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Universidad de Buenos Aires Cama:

FACULTAD DE MEDICINA H.C.Nº
HOSPITAL DE CLINICAS Obra Social ___________________________
“JOSE DE SAN MARTÍN” ___________________________

HISTORIA CLINICA DE PEDIATRIA

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre completo: ______________________________________________________________________
Nacimiento: Fecha: Día: ______________ Mes: _____________________ Año: __________________
Lugar: Ciudad: _____________ Provincia: ______________ País: __________________
Nacionalidad: ______________________________________________________________
Fecha de ingreso: Día _______________ Mes _______________________ Año ________________
Edad: Años ______________ Meses _____________________ Días ________________
Domicilio: Calle: _________________________ Nº: ________ CP: _________ Tel: ______________
Ciudad: ________________ Provincia: _________________ País: ____________________
Grupo sanguíneo: ___________ Factor Rh: ___________________________________________________
Informante: Nombre: ___________________________________ Parentesco: _____________________
Domicilio: ______________________________________________ Tel: ______________
Obra Social: ____________________________________ Afiliado Nº: _____________________________
ANAMNESIS
MOTIVO DE LA INTERNACION:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

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HOSPITAL DE CLINICAS H.C.Nº.:
"JOSE DE SAN MARTIN" Cama:

ANTECEDENTES PERINATOLOGICOS:
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Embarazo: Nº de gestación: __________ Duración: ______________ Internaciones: ___________________

Embarazos anteriores: C: ________ P: ________ A: _________ Causa: ____________________________
Control del embarazo: ______ Cantidad: ______Lugar: _________________________________________
Vacunas: _____________ Vitaminas: ____________ Medicaciones: ____________ Radiografias: _________
Patología del embarazo: ____________________________________________________________________
NACIMIENTO:
Parto: Institucional: _____ Lugar: ____________________________________________________________
Duraci6n del trabajo de parto: ________________________ Espontáneo / inducido:
Presentación: _______________________________________ Eutocico / Distocico:
RECIEN NACIDO: Peso: _____________ grs. Talla: _____________ cms. PC.: ______________ cms.
Edad gestacional: Por F.U.M.: ________________ Semanas Por Capurro: _______________ Semanas
Clasificaci6n: _____________________________________________ APGAR: 1':_________ 5': _________
Reanimaci6n al nacer: Oxigeno: Si No Intubación: Si
No
Internación en Neonatología SI NO DIAS:
Incubadora DIAS:
Oxigenoterapia DIAS:
A.R.M DIAS: Setting Máximo:
Ictericia Incopatibilidad NO Rh ABO
LMT DIAS:
Exsanguineotransfusiones Nº:
Otras:

Alta conjunta: _____ Días: _____ Caída del cordón: _____ Días. F.E.I.: ___________________________

ANTECEDENTES NUTRICIONALES:
Lactancia materna: Pecho exclusivo _________________ meses. Edad al destete: ______________________
Complemento: _______________ meses. Fórmula alimenticia _____________________________________
Suplemento: _________________ meses. Fórmula alimenticia _____________________________________
Jugos: ______________ meses. Papillas: _______________ meses. Sólidos: ___________________ meses.
Alimentaci6n general: Comienzo: _______________ meses. Tipo: __________________________________
Dieta actual: Tipo:___________________________ Frecuencia: ________________________________
Intolerancia alimenticias: ___________________ Vitaminas y minerales: ______________

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ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:
BCG (con / sin Cicatriz)
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SABIN / SALK
D.P.T.
Anti Haemophilus
Antisarampionosa
M.M.R.
Antitetánica

Valoración inmunológica: P.P.D.: Fecha: / / Resultado: ................ mm.

Reacciones séricas o medicamentosas:_________________________________________
DESARROLLO Y MADURACION:
Fecha Edad Peso % Talla % P.C. %

Dentición: _______ meses. Oclusión fontanelar: _______ meses. Sonrisa: _______ meses.
Cabeza erecta: ______ Sentado: ______ Parado: _______ Marcha: ______ Palabra: ______
Frases: _____ Lenguaje: _____ Control esfinteriano: Vesical: ________ Rectal: _________
Sueño: Horas: _____ Ritmo: _________ Trastornos: _______________________________
Características emocionales: __________________________________________________
Escolaridad: Grado: _________ Problemas: ______________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Si No
(Infecciosos, traumáticos, quirúrgicos, parasitológicos, tóxicos, otras, medicaciones especiales anteriores, etc.)

Internaciones previas: Si No
Fecha Diagnostico

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1 TBC
2 SÍFILIS
ANTECEDENTES FAMILIARES: (Edad, enfermedades, hábitos, 3 ASMA
4 REUMATISMO
ocupación)
5 PARASITOSIS
6 TABACO
7 ALCOHOLISMO
8 DROGADICCION
9 TRANSFUSIONES
10 CIRUGÍAS
11 CARDIOVASCUL.
12 HEMATOLOGICAS
13 ONCOLÓGICAS
14 DIGESTIVAS
15 ENDOCRINAS
16 HEPATICAS
17 NEUROLÓGICAS
18 PSIQUIATRICAS
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Hermanos: Nº: Edad: Sexo: Salud:

Otros: ____________________________________________________________________
Enfermos actualmente convivientes, vecinos o amigos: _____________________________
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Relación jurídica de los padres:__________________ Convivientes: _________________
Vivienda: Depto. Casa de material Precaria Nº de habitaciones: ___________
Agua corriente: Si No Servicios sanitarios: Cloaca Pozo ciego
Animales domésticos: _______________________________________________________
EXAMEN FISICO
Edad:
Peso: Percentilo: Talla: Percentilo:
Perímetro cefálico: Percentilo: Peso/Talla: Temperatura:
Frec. Respiratoria: Frec. Cardíaca: T. A.: / / Percentilo: /

ESTADO ACTUAL:
P.H.E.N.:
ANEXOS:
Tejido celular subcutáneo Eutrófico Hipotrófico Hipertrófico
Tejido linfático Eutrófico Hipotrófico Hipertrófico
Masas musculares Eutróficas Hipotróficas Hipertróficas

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CABEZA Y CUELLO:
N A N A Comentario
1- Cráneo: 10- Dientes:
2- Fontanela: 11- Faringe:
3- Nariz: 12- Pabellón auricular:
4- Boca: 13- Otoscopía:
5- Mucosas: 14- Pupilas:
6- Labios: 15- Cuello inspección:
7- Lengua: 16- Adenopatías:
8- Encias: 17- Tiroides:
9- Paladar 18- Auscultación:
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TORAX:
Respiratorio: Frecuencia Respiratoria:_______ Tipo: _____________________________
No Si N A Comentario
1- Simetrico 12-Expansión B. y V.
2- Rosario costal 13-Vibr. vocales
3- Tirajes 14-Excursión bases
4- Rinorrea Anterior 15-Percusión
5- Rinorrea Posterior 16-Auscultación
6- Tos 17-Saturación
7- Expectoración 18-Otros
8- Espiración prol.
9- Dolor
10-Disnea
11-Apneas
Cardiovascular: Frecuencia cardíaca: ______ T.A.: ____/____/____ Perc: _____/_____
N A N A Comentario
1- Inspección 5- Pulsos periféricos
2- Choque de punta 6- Relleno capilar
3- Ruidos cardíacos 7- Temperatura distal
4- Silencios 8- Otros

Aclaración: N significa Normal y A significa Alterado

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ABDOMEN: (Digestivo y genitourinario)

N A N A Comentario
1- Inspección 7- Auscultación
2- Palpación 8- Puño percusión
3- Bazo 9- Diuresis
4- Hígado 10- Catarsis
5- Riñon 11- Genitales
6- Percusión 12- Otros

OSTEOARTICULAR:
N A Si No
1- Raquis 4- Ortolani
2- Extremidades sup. 5- Dolor
3- Extremidades inf. 6- Otros

NEUROMUSCULAR: Glasgow:
N A Si No Comentario
1- Sensorio 8- Signos Meníngeos
2- Orientación 9- Signos de foco
3- Marcha 10- Otros
4- Motricidad activa
5- Motricidad pasiva
6- Reflejos superfic.
7- Reflejos profundos
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DATOS POSITIVOS A LA ANAMNESIS:

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

PLAN DE ESTUDIO:

CONDUCTA AL INGRESO: