You are on page 1of 1

KARTU PEMERIKSAAN 1R1J

RT :……………………………….…
KELURAHAN :……………………………….…
PUSKESMAS : …………………………………

NAMA KK:……………………………….…
JENTIK
NO BULAN MINGGU KETERANGAN TANDA TANGAN
ADA TIDAK
1 NOVEMBER 2017 I

PEMILIK RUMAH
II

III ……………………….

IV

2 DESEMBER 2017 I

KADER

II

……………………….
III

IV

II

III

IV