46

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Paparan Kasus

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. EH

Umur : 37 Tahun

Pemeriksaan : CT Scan Angio Abdomen 2 Phase

Permintaan CT-scan : Rabu, 5 Mei 2010

Dokter Pengirim : Dr. T

Dokter Pembaca : Dr.C

b. Riwayat Penyakit

Pada hari rabu tanggal 5 mei 2010 di Instalasi Radiologi RS

Pondok Indah ada permintaan pemeriksaan CT Scan angio abdomen 2

phase rujukan dari Rumah Sakit luar. Pasien datang dengan dua orang

perawat dan di dampingi oleh satu orang supir. Sebelum dilakukan

pemeriksaan salah satu dari pada pengantar pasien diharapkan untuk

mendaftarkan pasien supaya pemeriksaan dapat dilakukan. Setelah di

daftarkan pasien di masukan ke ruang MSCT 64 Slice dan pemeriksaan

pun di mulai. Sebelum itu pasien tidak ada keluhan apa-apa cuman

pasien melakukan pemeriksaan ini untuk mengevaluasi sebelum

dilakukan transplantasi hati.

 47

2. Prosedur Pemeriksaan

Sebelum dilakukannya pemeriksaan terhadap pasien, diperlukan

persiapan antara lain :

a. Persiapan Pasien

Pada dasarnya tidak ada persiapan pasien secara khusus hanya

saja pasien puasa 6 jam sebelum pemeriksaan dan hasil ureum kreatinin,

seperti penuturan responden 1 dan 2 berikut ini :

“Kalo persiapan pasiennya, ya kayak tadi puasa 6 jam sebelum

pemeriksaan, terus cek ureum dan creatininnya” (R1).

“Tadi kan sudah, puasa 6 jam sebelum pemeriksaan dan hasil

laboraturium urium dan creatininnya” (R2).

Pada pemeriksaan ini tidak ada pemberian kontras media per oral

karena kontras oral di berikan khusus untuk mengecek organ intra

abdominal seperti usus. Hal ini sesuai dengan pendapat responden 1

berikut ini :

“Ya nggak den, ni kan pemeriksaan untuk mengevaluasi

pembuluh darah arteri dan vena hepatic tidak bertujuan mengecek
organ intra abdominal seperti usus” (R1).

Sebelum pemeriksaan pasien diminta untuk mengisi informed

concent sebagai persetujuan dilakukannya pemeriksaan CT-Scan

dengan menggunakan media kontras.

Setelah itu pasien diminta untuk ganti baju dengan baju pasien

agar tidak ada benda-benda yang dapat menimbulkan artefak pada

bagian abdomen pasien. Pasien diberikan penjelasan singkat tentang

pemeriksaan yang akan dilakukan seperti pergerakan meja pemeriksaan,

 48

posisi badan tetap tenang dan mendengarkan instruksi untuk ekspirasi

penuh serta penyuntikan media kontras.

b. Persiapan Alat dan Bahan

Persiapan alat dan bahan yang digunakan untuk pemeriksaan CT-

Scan abdomen hepar pada pasien pre transplantasi hepar di Instalasi

Radiologi RS Pondok Indah Jakarta adalah sebagai berikut :

1) Pesawat CT Scan siap pakai dengan

spesifikasi data sebagai berikut:

Unit : LightSpeed VCT (Volume CT Scanner)

Jenis Alat : CT Scan

No. Model : 5124069

No. Seri : 5009 YC 6

Tahun Pemasangan : 2006

Sumber Radiasi : Sinar – X

Jumlah Sumber Radiasi : 1 (Satu)

Type Tabung : MX 240 MCT

Nama Pabrik : GE Healthcarer Technologies

No. Mode Housing : 2219500 – 3

No. Seri Housing : 21384 GM 3

NO. Model Tabung : 2291563 – 2

No. Seri Tabung : 134912 GI 5

kV Maksimum : 140 kV

mA/ mAs Maksimum : 700 mA pada 120 kV

 49

Ukuran Fokus Kecil : 0,7 mm (lebar) X 0,6 mm (panjang)

Ukuran Fokus Besar : 1,1 mm (lebar) X 1,0 mm (panjang)

Filter Inherent : 0 mm

Filter Tambahan : 3,25 mm pada 70 kV

Gambar 14. Pesawat CT-Scan 64 Slice merk GE LightSpeed VCT

(RS Pondok Indah Jakarta, 2010)

2) Selimut

3) Bantal

4) Injector otomatik

5) Iopamiro 370 mgI/ml, 100 ml untuk kontras intra

vena

6) NaCl 40 ml

7) Condector Tubing 150 mm, 300 psi

8) Vasofix 18 G

9) Spuit 10 cc
 50

10) Spuit 50 cc

11) Spuit 200 cc

12) Kapas alcohol dan plester

13) Hand Scoon

14) Masker

Sebelum dilakukan scanning pasien dipasang vasofix 18 G pada

pembuluh darah vena pasien kemudian menyuntikan 5 cc media kontras

dan NaCl untuk tes alergi pasien. Setelah itu masukkan iopamiro 100 cc

ke dalam spuit 200 cc dan NaCl 40 cc ke dalam spuit 50 cc kemudin spuit

di pasang pada injektor otomatik setelah itu memasang condector tubing

di spuit baik NaCl maupun media kontras. Posisi injektor diputar ke atas

hingga ujung dari tabung spuit injektor berada di atas. Keluarkan sedikit

media kontras agar udara di spuit dan condector tubing hilang. Posisi

injektor di putar kembali ke bawah agar posisi ujung dari tabung spuit

berada dibawah. Setting pada injector pump, volume media kontras 70/

80 dan NaCl 40/ 50 dengan flow rate yang sama yakni 4,5.
 51

Gambar 15. Posisi injektor setelah memasukkan media kontras dan NaCl
(RS Pondok Indah Jakarta, 2010)
c. Teknik pemeriksaan

1) Posisi pasien

a) Pasien diposisikan supine di atas meja pemeriksaan

b) Posisi pasien foot first dengan kedua tangan di atas kepala

2) Prosedur pemeriksaan

a) Posisi pasien diatur agar MSP tubuh simetris dengan

longitudinal light dan horisontal light pas pada MCP tubuh pasien.

Gambar 16. Horisontal light berada setinggi 5 inchi diatas

processus xipoideus (RS Pondok Indah Jakarta, 2010)

b) Data pasien dientry, meliputi : nomor register, nomor rekam

medis, nama, jenis kelamin, umur, berat, dokter pengirim,

radiolog, operator, diagnosa klinis, jenis pemeriksaan.

 52

Gambar 17. Pengisian data pasien (RS Pondok Indah Jakarta,

2010)

c) Pilih protokol : CTA Abdomen – Pelvis Smart Prep.

Gambar 18. Protocol pemeriksaan (RS Pondok Indah Jakarta,

2010)
 53

Untuk pemilihan parameter CT-scan antara scanning pre

kontras, Late Artery Phase dan Venous Phase pada pemeriksaan

ini sama.

d) Dilakukan scanning topogram dengan area scanning dari

diafragma sampai dengan symphysis phubis.

Gambar 19. Scanogram abdomen hepar (RS Pondok Indah

Jakarta, 2010)

Area scanning di ambil pada daerah keseluruhan

abdomen yaitu dari diafragma sampai symphysis phubis. Semua

bagian dari liver harus tercover dari ujung atas sampai dengan

ujung bawah. Bagian atasnya dibuat sampai sedikit diatas

diafragma jangan sampai bagian puncak liver yang berada di atas

diafragma ini tidak kelihatan. Jadi, sebagian kecil dari paru-paru

terlihat. Pada batas bawah area scanning dibuat sampai dengan

symphysis phubis.

e) Kemudian setelah scanogram selesai seperti terlihat pada

gambar 20, dilakukan scanning pre-kontras untuk melihat organ-

 54

organ abdomen secara umum dan untuk mengetahui star location

dan end location beserta penempatan ROI.

Gambar 20. Hasil Recontruksi 1,25 mm Scanning Abdomen

Hepar Non Kontras (RS Pondok Indah Jakarta, 2010)
 55

f) Kontras yang telah disiapkan tadi dimasukkan secara

intravena melalui vasofix.

g) Kemudian masuk ke menu program smart prep Rx untuk fase

arteri dan vena.

Gambar 21. Menu program smart prep Rx (RS Pondok Indah

Jakarta, 2010)

h) Setelah itu diatur monitor location (pergerakan meja) untuk

penempatan ROI sekitar arteri hapatikus tetapi pada aorta.

Gambar 22. Pengaturan monitor location (RS Pondok Indah

Jakarta, 2010)

i) Di isi star location dan end location sama dengan pre kontras

yakni mulai dari diafragma sampai dengan symphysis phubis

 56

Gambar 23. Pengaturan Star Location dan end Location (RS

Pondok Indah Jakarta, 2010)

j) Isi pemakaian media kontras.

Gambar 24. Pengisian pemakaian media kontras (RS Pondok

Indah Jakarta, 2010)

k) Selanjutnya gentry akan berputar dan tekan star, akan

muncul 1 gambar monitor location dan tempatkan ROI sekitar

arteri hepatikus tapi pada aorta.

 57

Gambar 25. Gambar monitor location (RS Pondok Indah Jakarta,

2010)

l) Star scan diklik bersamaan dengan star injector maka gambar

akan muncul berulang, lihat pada daerah yang di tempatkan ROI

tadi yaitu sekitar arteri hepatikus pada aorta mulai dari non

kontras sampai dengan enhancement maximal, selain itu lihat

juga grafik ROI vs time apabila grafik menunjukan enhancement

paling tinggi maka harus memberikan instruksi pada pasien tarik

napas keluarkan tahan, scan untuk phase arteri selesai baru

napas biasa.

Gambar 26. Gambar enhancement maximal pada aorta dan grafik

ROI vs time (RS Pondok Indah Jakarta, 2010)
 58

m) Selanjutnya diambil gambar untuk phase vena yakni dengan

repeat series dan jangan lupa instruksi tarik napas keluarkan

tahan pada pasien.

Gambar 27. Pengambilan phase vena dengan repeat series (RS

Pondok Indah Jakarta, 2010)

Untuk metode smart prep ini tidak menggunakan scan delay

setelah pengambilan gambar phase arteri langsung repeat series

untuk phase vena. Hal ini seperti yang dikemukakan oleh

responden 1 dan 2 sebagai berikut :

“Karena menggunakan smart prep teknik, tidak ada delay

karena setelah phase artery langsung repeat series untuk
phase vena. Namun jika menggunakan timing bolus,
umumnya delay scan untuk phase artery 30-35 detik dan
delay scan dari artery ke phase vena 20 detik” (R1).

“Karena menggunakan teknik smart prep maka tidak ada

pengaturan delay time, setelah pengambilan gambar
phase arteri langsung repeat series untuk phase
vena”(R2).
 59

Gambar 28. Hasil Reformat 10 mm Scanning Abdomen Biphase

Hepar Contrast Late Artery Phase (RS Pondok Indah Jakarta,
2010)

Pada hasil radiograf fase arteri (gambar 28), pembuluh

darah arteri sudah terisi kontras. Pada fase arteri ini diharapkan
 60

kontras mengisi arteri hepatika sebelum pembuluh lain terisi

kontras.

Gambar 29. Hasil Reformat 10 mm Scanning Abdomen Biphase

Hepar Contrast Venous Phase (RS Pondok Indah Jakarta, 2010)
 61

Pada fase vena diharapkan kontras sudah mengisi vena

porta dan vena hepatika. Dari hasil radiograf sudah ada

peningkatan enhancement pada liver, aorta, limpa, ginjal, dan

sistem vaskularisasi sehingga apabila ada kelainan pada daerah

sekitar hepar dapat terdeteksi.

d. Hasil Pembacaan Radiograf

CT Angiografi arteri hepatica dilakukan dengan tiga dimensi (3D)

rekontruksi dengan kontras agent 80 cc dengan hasil sebagai berikut :

CT Angiografi pada aorta abdominalis, tak tampak tanda-tanda

calcified plaque atau tanda-tanda lumen stenosis atau AVM, juga pada

rteri hepatica communis dan arteri hepatica dextra dan sinistra tak

tampak tanda-tanda lumen stenosis atau AVM, pada phase vena tampak

vena portae baik, tak tampak lumen stenosis, juga vena hepatic kanan

dan kiri baik, tak tampak tanda-tanda lumen stenosis.

Kesan : CT Angiografi hepatic dalam batas normal tak tampak

tanda-tanda lumen stenosis atau tanda-tanda AVM.

3. Alasan area scanning di perlebar mulai dari crista illiaca

sampai dengan symphysis phubis pada pemeriksaan CT Scan abdomen

hepar pada pasien pre transplantasi hepar di Instalasi Radiologi RS Pondok

Indah Jakarta.

Area scanning di ambil pada daerah keseluruhan dari pada abdomen

yaitu dari diafragma sampai dengan symphysis phubis. Semua bagian dari

abdomen harus tercover dari ujung atas sampai dengan ujung bawah.
 62

Scanning diambil sedikit diatas diafragma agar bagian atas dari pada hepar

tidak terpotong sampai dengan simphysis phubis. Area scanning di perlebar

karena permintaan dari dokter pengirim dikarenakan dokter yang

bersangkutan ingin mengevaluasi keseluruhan dari pada abdomen , tidak

terfokus pada organ hepar dan pembuluh darahnya saja. Akan tetapi

biasanya untuk pre contras full abdomen, terus untuk phase artery mulai dari

diaphragma sampai L3/ SIAS dan phase vena full abdomen. Hal ini sesuai

dengan pernyataan responden 1 dan 2 :

“ Karena request dari dokter pengirim, biasanya untuk pre contras full
abdomen, terus untuk phase artery mulai dari diaphragma sampai L3/
SIAS dan phase vena full abdomen” (R1).

“Area scan di perlebar berdasarkan instruksi dari dokter pengirim di

karenakan dokter yang bersangkutan ingin evaluasi keseluruhan,
tidak hanya focus pada organ hepar saja beserta pembuluh darahnya
(R2)”.

Area scanning diperlebar akan mengakibatkan waktu scanning

menjadi lebih lama. Pada pesawat helical tabung mengeluarkan sinar-x

secara kontinyu dan tanpa jeda sehingga tabung lebih cepat panas. Pada

pemeriksaan CT-Scan Abdomen hepar scanning dilakukan berkali-kali dan

jeda antara scanning satu dengan scanning berikutnya hanya beberapa detik

saja. Yang pertama scanning pre kontras dilanjutkan dengan scanning fase

arteri lalu scanning fase vena. Keadaan ini membuat tabung lebih cepat

panas.

Pada fase arteri harus tampak arteri hepatika terisi kontras sebelum

pembuluh darah lain. Sedangkan untuk fase vena, kontras harus sudah

mengisi vena porta dan vena hepatika.

 63

4. Keuntungan dan kerugian area scanning di perlebar mulai dari

crista illiaca sampai dengan symphysis phubis pada pasien pre transplantasi

hepar di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta.

a. Keuntungan

Keuntungan area scanning di perlebar mulai dari crista illiaca

sampai dengan symphysis phubis pada pasien pre transplantasi hepar

adalah bisa mendiagnosa atau mengevaluasi daerah abdomen secara

keseluruhan bukan hanya mengevaluasi ada atau tidaknya calsified

plaque pada dinding pembuluh darah, lumen stenosis, trombus, AVM

(arrteri vena malformasi) pada pembuluh arteri dan vena pada organ

hepar saja.

b. Kerugian

Kerugian dari area scanning di perlebar mulai dari crista illiaca

sampai dengan symphysis phubis pada pasien pre transplantasi hepar

adalah waktu pemeriksaan menjadi lebih lama. Jika dilihat dari segi alat,

pada teknik bifase pesawat CT Scan bekerja lebih banyak dari pada

pemeriksaan abdomen rutin sehingga mempengaruhi panjang umur

tabung. Seperti penuturan responden 3 dan responden 1 berikut :

”Keuntungannya ya bisa bisa mendiagnosa atau mengevaluasi

daerah abdomen secara keseluruhan bukan hanya mengevaluasi
ada atau tidaknya calsified plaque pada dinding pembuluh darah,
lumen stenosis, trombus, AVM pada pembuluh arteri dan vena
pada organ hepar.” (R3).

”.... waktu pemeriksaan menjadi lebih lama. Jika dilihat dari segi
alat, pada teknik bifase pesawat CT Scan bekerja lebih banyak dari
pada pemeriksaan abdomen rutin sehingga mempengaruhi
panjang umur tabung.” (R1).
 64

B. Pembahasan

Berdasarkan hasil wawancara mendalam dengan berbagai pihak yang

terkait dengan permasalahan yang penulis ambil dan membaca dari beberapa

literature maka penulis akan membahas permasalahan tersebut, yaitu :

1. Prosedur pemeriksaan CT Scan abdomen hepar pada pasien

pre transplantasi hepar di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta.

Prosedur pemeriksaan Abdomen Hepar yang dilaksanakan di

Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta berbeda dengan prosedur

pemeriksaan secara teori Nesseth (2000), Saini S (2006) dan Zeman (1995).

Perbedaan tersebut antara lain :

a. Pemberian Kontras Oral

Menurut Nesseth (2000) untuk upper abdomen pasien harus

mengkonsumsi ± 400 ml kontras oral minimal 15-30 menit sebelum

pemeriksaan dimulai dan kontras yang diberikan berupa barium sulfat.

Di RS Pondok Indah Jakarta tidak ada pemberian kontras oral dari

pasien. Pasien hanya puasa 6 jam sebelum pemeriksaan serta hasil

ureum creatinin. Hal ini sesuai dengan prosedur tetap yang ada. Kontras

oral tidak digunakan karena untuk CT angiografi seperti ini tidak perlu di

lakukan kontras oral kecuali pada organ intra abdomen baru diberi oral

kontras.

Kontras oral perlu digunakan untuk membedakan organ-organ

trakctus digestivus dengan organ lain. Bagian anatomis dari saluran

digestivus yang terdekat dengan liver adalah gaster dan duodenum.

 65

Sehingga dengan pemberian kontras oral sudah dapat membedakan liver

dengan gaster dan duodenum.

b. Pemberian Kontras Intra Vena dan Flow Rate

Menurut Saini S (2006) volume media kontras yang disuntikkan

bervariasi tergantung pada kosentrasi iodium pada media kontras.

Biasanya pada MDCT kasus hepar, pemberian media kontras non ionik

120-150 cc untuk kosentrasi 300 mgI/ml dengan flow rate 4 cc/s. Pada

sisi lain, jika kosentrasi media kontras 370 mgI/ml maka volume media

kontras yang diperlukan hanya 80-100 cc, tetapi ini perlu diimbangi

dengan flow rate sedikit lebih tinggi yaitu 4-5 cc/s.

Di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta media kontras

yang digunakan adalah 80 cc Iopamiro dengan kosentrasi 370 mgI/ml.

Volume media kontras yang digunakan dinilai sudah cukup untuk

melakukan pemeriksaan CT Scan abdomen hepar pada pasien

transplantasi hepar karena sudah sesuai dengan ukuran orang

Indonesia. Sedangkan Flow rate yang digunakan 4,5 ml/sec.

Penggunaan flow rate oleh semua radiografer sama dan tidak ada

pengaturan scan delay. Tetapi pada prosedur tetap pemeriksaan hal

tersebut belum di cantumkan.

Penggunaan yang lebih tinggi atau lebih rendah konsentrasi

iodium media kontras harus disesuaikan dengan flow rate dan volume

media kontras yang diberikan.

 66

c. Penggunaan Scan Delay

Menurut Seeram (2001) pada penggunaan media kontras intra

vena scanning dilakukan pada fase arteri, fase vena dan fase nefrogram.

Pada scanning fase arteri scan delay yang digunakan 20-30 s,

sedangkan scenning fase vena menggunakan scan delay 60-80 s. Untuk

fase nefrogram scan delay yang digunakan adalah 40-60 s.

Di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta untuk scanning

Late Artery Phase dan Venous Phase tidak menggunakan scan delay.

Menurut responden tidak ada penggunaan scan delay karena teknik yang

di gunakan adalah smart prep rx berbeda dengan teori secara umum.

Teknik yang digunakan lebih mudah dan simple tinggal kita

mengatur monitor location dan penempatan ROI saja. Untuk phase arteri

star scan dan star injector bersamaan pada waktu enhancement maximal

pada daerah penempatan ROI segera untuk menginstruksikan pada

pasien tarik napas keluarkan tahan, scan slesai baru napas biasa.

Sedangkan untuk phase vena tinggal di repeat series dari phase arteri.

2. Area scanning di perlebar mulai dari crista illiaca sampai

dengan symphysis phubis pada pemeriksaan CT Scan abdomen hepar pada

pasien pre transplantasi hepar di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah

Jakarta.

Menurut Zeman (1995), area scanning CT Scan liver diambil dari

diafragma sampai dengan crista illiaka.

 67

Di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta area scanning yang

digunakan pada pemeriksaan yaitu dari diafragma sampai dengan symphysis

phubis. Area scanning diperluas karena permintaan dari dokter pengirim

ingin mengevaluasi abdomen secara keseluruhan tidak hanya terfokus pada

organ heparnya saja. Pada prosedur tetap yang ada tidak ada penjelasan

untuk batas lebar lapangan scanning, akan tetapi pengambilan teknik

gambaran disesuaikan dengan organ yang akan diperiksa.

Area scanning diperlebar akan mengakibatkan waktu scanning

menjadi lebih lama. Pada pesawat helical tabung mengeluarkan sinar-x

secara kontinyu dan tanpa jeda sehingga tabung lebih cepat panas. Pada

pemeriksaan CT-Scan Abdomen hepar scanning dilakukan berkali-kali dan

jeda antara scanning satu dengan scanning berikutnya hanya beberapa detik

saja. Yang pertama scanning pre kontras dilanjutkan dengan scanning fase

arteri lalu scanning fase vena. Keadaan ini membuat tabung lebih cepat

panas.

3. Keuntungan dan kerugian area scanning di perlebar mulai dari

crista illiaca sampai dengan symphysis phubis pada pasien pre transplantasi

hepar di Instalasi Radiologi RS Pondok Indah Jakarta.

a. Keuntungan

Keuntungan area scanning di perlebar mulai dari crista illiaca

sampai dengan symphysis phubis pada pasien pre transplantasi hepar

adalah bisa mendiagnosa atau mengevaluasi daerah abdomen secara

keseluruhan bukan hanya mengevaluasi ada atau tidaknya calsified

 68

plaque pada dinding pembuluh darah, lumen stenosis, trombus, AVM

(arrteri vena malformasi) pada pembuluh arteri dan vena pada organ

hepar saja.

Pada vase vena terjadi peningkatan enhancement pada daerah

liver, aorta, limpa, ginjal dan system vaskularisasi sehingga kelainan yang

ada pada daerah selain liver dapat terdeteksi.

b. Kerugian

Kerugian dari area scanning di perlebar mulai dari crista illiaca

sampai dengan symphysis phubis pada pasien pre transplantasi hepar

adalah waktu pemeriksaan menjadi lebih lama. Jika dilihat dari segi alat,

pada teknik bifase pesawat CT Scan bekerja lebih banyak dari pada

pemeriksaan abdomen rutin sehingga mempengaruhi panjang umur

tabung.