UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
SEDE DOCENE: HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA IRIGOYEN
CURSO: MEDICINA INTERNA - CAPITULO: REUMATOLOGIA
PRESENTACIÓN DE CASOS

MANEJO DE AR

CASO 1:
Mujer de 29 años soltera, auxiliar de contabilidad. Refiere dolor y aumento de volumen de
pequeñas articulaciones de las manos y muñecas desde hace aproximadamente 6 meses. Hay
rigidez matutina de aproximadamente 2 horas con signos inflamatorios desde que despierta. Ha
notado también aumento de volumen reciente de rodilla derecha. Hacia las 3 p.m. se siente
agotada y acusa “dolor de pies”. Antecedentes; no contributorios URN. Hace 2 semanas. Ha
venido tomando Ibuprofeno 800 a 1200 mg/día por autoprescripción con alivio parcial de los
síntomas. Ha perdido 2 kg. en los últimos 2 meses y ha empezado a presentar dispepsia y
pirosis.
Al examen: afebril, PA: normal. Corazón: ritmo sinusal; no frote o soplos.
Pulmones: no esteriores bronquiales o alveolares. Abdomen; blando, no doloroso. No
visceromegalia.
Articulaciones: dolor (Ritchie 1) y aumento de volumen de muñecas, IFP’s MCF’s, rodilla
derecha y MTFs. Hay un pequeño nódulo subcutáneo en cara extensora de antebrazo derecho,
no rash; no ulceras orales. Dandy (-). No dolor sacroiliaco. Ex. Neurológico. Normal.Conducta a
seguir.

CASO 2:
Mujer de 22 años casada, GOP000. Tiene Dx. de AR. Desde hace 1 año y medio con
compromiso de radiocarpianas, MCFs, IFPs y MTFs. Actualmente en remisión parcial utilizando
hidrocloroquina 400 mg/d+prednisona 5mg/d+naproxeno 275 bid. + antiácidos. El recuento
articular es 4/28 articulaciones dolorosas y 2/28 tumefactas (solo hay sinovitis leve de
muñecas). Desea gestar.

CASO 3:

Paciente mujer de 35 años que inicia su enfermedad con fiebre y escalofríos hace 3 semanas;
concomitantemente acusa artralgias, mialgias y faringitis. Recibe antibióticos sin alivio. Hace
una semana aparece rash papuloeritematoso en tronco y extremidades inferiores.
A los 9 años un episodio de fiebre y artralgias que se controlò con medicación al parecer sólo
sintomática. No otros antecedentes contributorios.
Se hospitaliza en MEG, FV: Tº 40C, p: 120/m. PA 80/60, FR 26/m. Ex. Clínico: crepitantes
diseminados en ambos campos pulmonares, hepatomegalia con borde hepatico doloroso
palpable 3 cm. d.r.c.d.l.m.c. Sinovitis MCFs e IFPs bilateral.
Radiografía de tórax : infiltrado alveolear bilateral compatible con SDRA.
Hemograma 16,500 leucocitos, abastonados 3%. Hemoglobina 10gm/dl. Plaquetas 510,000
mm3, VSG: 100mm/h. DHL 508, TGO:56 ,TGP: 114. pO2: 80mmHg con máscara. AAN .ANCA
y FR :negativos ¿Diagnóstico?
MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Para cada caso señale la actitud y conducta terapéutica orientada por problemas

Caso 1
NH, sexo femenino,23 años.Absolutamente sana hasta 1 semana antes cuando aparecen
mialgias+malestar general.Tres dìas después eritema malar y rash eritemato-macular en
tronco,brazos y piernas seguidas de poliartralgias severas,mialgias y febrícula(37.7ºC).Se
objetiva el rash malar y sinovitis simétrica de IFPs y MTFsAl momento del examen el rash
troncal y en miembros se ha resuelto.
Lab:Leucocitos 2500/mm3 con recuento diferencial normal.Hto:33% y recuento de plaquetas
98,000xmm3.VSG 45mm/h,CPK:160UI/L(Normal=0-130) Antic.antinucleares 1:80 patrón
homogèneo-Anti DNA y FR:negativos. ¿Se trata de un lupus eritematoso sistémico?

Caso 2
MK.,paciente mujer que inicia enfermedad en enero-02 con cuadro de edema generalizado,
poliartralgias, disnea a medianos esfuerzos, orinas espumosas, alopecía, hiporexia, rash malar,
fotosensibilidad por lo cual es hospitalizada en HAL (enero-abril-02). En los exámenes: orina:
leucocituria (10-15/c), hematuria (3-5/c)Urocultivo +: Proteus mirabilis100 mil colonias)
Hemograma: leucopenia (2430), anemia (Hb: 5.32), abast.2%, linfopenia (16%),leve retención
nitrogenada (creat.1.4mg%), C3 28,9(N=90-180mg/dl); C4 4(N=10-40mg/dl) anti ANA-IFA:
1/640 p.homogéneo, , antiDNA ds 322.52 VSG 118,PCR 12 mg/dl(N hasta 5);se Dx LES y se
realiza Bx renal (23-01-02): 10 glomérulos, ninguno esclerosado. Todos muestran acentuación
del patrón lobulillar, con incremento de la matriz y celularidad mesangial(+++), presencia de
escasos polinucleares (+), engrosamiento segmentario de asas capilares (+) y presencia de
asas de alambre (+), así como ocasionales trombos hialinos, no crecientes epiteliales, no
necrosis fibrinoide, cariorrexis ni fibrina. Túbulos con degeneración turbia, vasos sanguíneos e
intersticio dentro de límites normales. Inmunofluorescencia: IgG: 2/2glomérulos.con depósitos
granulares en segmento de asas capilares (+/-) y mesangio (+/-): IgM: 2/2gl. con depósitos
granulares en segmento de asas capilares (+) y mesangio (+), IgA: 2 gl-negativos, C3: 1 gl. con
depósitos granulares en segmento de asas capilares (+/-) y mesangio (+/-). GMN
MEMBRANOPROLIFERATIVA. IA = 6, IC= 2.. Venía recibiendo PDN 10mg/d e
Hidroxicloroquina 400mg/d

Caso 3
J G, paciente mujer de 29 años, que ingresa en nuestro Hospital por un cuadro de cefalea,
fiebre alta y deterioro neurológico
Antecedentes personales: no alergias. Cefalea tipo migraña : frecuentes. Refiere probable
trombosis venosa hace 2 años. Dx.de LES AAN(-)Ro(+)hace 18 meses con compromiso
cutäneo,articular y de serosas por lo que recibe hidroxicloroquina 400 mg/d+prednisona
10mg/d+AAS 81mg/d.
Enfermedad actual: acude a Emergencia por cuadro de 20 días de evolución de cefalea y fiebre
hasta 39ºC, sin respuesta a tratamiento sintomático y antibiótico. El día del ingreso se
acompaña de desorientación y cuadro de agitación.
Laboratorio: leucocitos 2.000/µL, anemia con una Hb de 9.1 g/dL, Plaquetas 50.000/µL, VSG
33 mm, PCR 7.4 mg/dL . Resto de parámetros dentro de los valores de referencia. 3
hemocultivos:negativos.
LCR: leucocitos 60/µL (20% polimorfonucleares), glucosa 58 mg/dL, proteinas:131 mg/dL, ADA
8,8 UI/L. Cultivo negativo.Tinta china:negativo
TPTTA prolongado hasta 61”
RX PA TORAX: sin hallazgos significativos
RMN cerebral: al ingreso, sin hallazgos patológicos, aunque durante la evolución se apreció
imagen compatible con infarto isquémico parietal izquierdo.