MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

(SOLO UTILIZADO PARA FINES DIDACTICOS)

Nombre: JOSÉ MARIA RUGELES GUERRERO

Edad 10.04.22.
Sexo Masculino
Fecha de Nacimiento 10 de Mayo de 2006
Lugar de Nacimiento Barinitas – Estado Barinas
Grado de Instrucción Primaria incompleta
Ocupación Estudiante.
Informante La madre, la docente y el evaluado
Dirección: Barrio Las Gardenias, Calle 1 # 4-78, Valencia – Estado Carabobo
Lugar de Evaluación Instituto Educativo
Fecha de la Observación 12 de Junio de 2016
Fechas de las Entrevistas 16 de Junio y 01 de Julio de 2016
Fechas de las Evaluaciones 05 de Mayo, 18 de Junio, 06 de Julio y 02 de Octubre de 2016
Examinador Luis E. Fajón R.
MOTIVO DE CONSULTA
El menor es referido por la profesora quien indica que “el niño no obedece en clases, no cumple con sus
tareas, molesta, agrede a sus compañeros y de manera especial a los que están en años inferiores a él”.
TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS
 Observación
 Entrevista Psicológica
 Pruebas Psicométricas:
-Test Guestáltico Visomotor para niños Bender
-Test Inteligencia de Raven.
-Test Proyectivo de la Familia.
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
Es un niño nacido a término, fruto de segunda gestación controlada, planificada, deseada. Diez meses
antes de su nacimiento fallece el hermano mayor con 5 meses de edad, que había permanecido en la UCI
neonatal de San Bernardo desde su nacimiento (a las 25 semanas de gestación con un peso de 700 grs.)
por inmadurez orgánica. La evolución psicológica del embarazo no fue adecuada dados los antecedentes
situacionales citados. Alto grado de estrés por temor a otro embarazo prematuro. Parto a término en la Clínica
Robinsson, de tipo distócico mediante cesárea. Sin sufrimiento fetal. Peso al nacer 4200 gr. y talla 53 cm,
respiró y lloró al nacer.
Se conoció que en su desarrollo psicomotor: logró control cefálico a los 2 meses, adopción de 4 puntos a
los seis, sedestación a los ocho y marcha independiente a los trece meses. Articulación de primera palabras
a los once meses y presentó enuresis hasta la edad de 9 años. Desde muy pequeño el niño se caracterizó
por presentar conductas de berrinche, caprichosas, impulsivas e irritables. Estas conductas se van
acentuando al inicio de la etapa escolar, por lo cual refiere la maestra se ha convertido en un “alumno
problemático”.
Como antecedentes patológicos personales presenta: intervención quirúrgica de fimosis y ensanchamiento
del ano a los 2 años de edad; diagnóstico y tratamiento de acidosis tubular renal a los 3 ½ años y de pie
valgo; sinusitis desde los 6 años. Ha sufrido de varicela, rubeola, sarampión, chikungunya y dengue clásico.
Es controlado por las especialidades de: Pediatría, Traumatología y Endocrinología.
En la Escuela Josefa Camejo presentaba malas relaciones interpersonales con sus compañeros los
golpeaba, no obedecía a la maestra y era bastante explosivo, violento. Debido a su comportamiento repitió
el Tercer Grado de Educación Primaria; fue cambiado de institución educativa. Actualmente cursa el Cuarto
Grado de Primaria en un centro educativo privado (Colegio Don Sixto Prada).
Actualmente el menor, no obedece a la maestra, grita en el salón, empuja su carpeta, interrumpe el dictado
de clases, pega y amenaza a sus compañeros en especial a los niños de años inferiores, es violento e
impulsivo, empuja a sus compañeros en la hora de recreo, no cumple con sus tareas y su rendimiento
académico se ha visto afectado.
 En casa el menor manifiesta las mismas conductas pelea frecuentemente con sus hermanos, miente para
salir a jugar, no obedece a sus padres, y en algunas ocasiones saca dinero para comprar golosinas o ir a las
cabinas de internet a jugar sin que sus padres se den cuenta.
El menor vive con sus padres y hermanos y las relaciones entre los padres son violentas, existiendo
agresiones por parte del padre, son de condición socioeconómica baja de vivienda propia con pocas
habitaciones, sus ingresos económicos son condicionados por su situación laboral.
OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA
El menor que aparenta su edad cronológica de tez trigueña, cabellos lacios, ojos negros de contextura
delgada, estatura normal a su edad, presenta descuido en su arreglo y aseo personal , postura encorvada,
denotando una expresión facial de desconfianza frente al entrevistador, poco colaborador frente a preguntas
de su comportamiento y referencia familiar, de lenguaje coherente, con variabilidad en la fluidez de rápida a
callada utiliza un lenguaje coprolálico, posee rotacismo por lo cual tiene dificultad para pronunciar la letra “r”,
mostrando poca predisposición durante la entrevista. Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona;
su memoria se encuentra conservada; su percepción es adecuada, de pensamiento rígido con contenido
hostil frente a las personas y animales; de afecto de ánimo alterado presentado arrebatos de cólera,
impulsivo, violento, con falta de espontaneidad de sus emociones mal empleo de su funcionamiento
intelectual.
En cuanto a la administración de las pruebas, se muestra curioso dando respuestas rápidas irreflexivas al
resolver ítems con mayor dificultad, con poca perseverancia a ellos.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
El menor presenta una capacidad intelectual dentro del promedio pero no hace uso de sus potencialidades,
por lo que su rendimiento escolar no es adecuado. Es un niño inestable emocionalmente, predomina en un
tipo de sistema nervioso fuertemente desequilibrado por lo que, manifiesta agresividad e impulsividad en su
comportamiento, posee baja autoestima y baja tolerancia a la frustración, con falta de espontaneidad de sus
emociones manifiesta sentimientos de inconformidad y resentimiento para con sus padres.
Sus relaciones interpersonales se han visto afectadas a consecuencia de los problemas familiares,
frecuentemente tiene problemas para obedecer reglas y ordenes de los adultos, hurta dinero para ir a jugar
a las cabinas de Internet o comprarse golosinas, lastima a los animales con el fin de descargar su ira por
haber sido castigado.
Proviene de un hogar disfuncional donde es golpeado con frecuencia por el padre (de 43 años, funcionario
público) manteniendo una mala relación con todos los miembros de la familia aunque sin embargo, da mayor
valor a la madre (de 40 años, manicurista) y se muestra molesto e indiferente hacia el padre, la mayor parte
del tiempo; prefiere estar fuera de casa para no presenciar las peleas entre sus padres o para evitar hacerse
cargo de sus hermanos menores.
Como estudiante es despreocupado en sus deberes, interesado cuando desea obtener algún beneficio,
no es consciente de que sus conductas le acarrean problemas.
DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO
El paciente no presenta signos de lesión y disfunción cerebral, tiene una capacidad intelectual dentro del
promedio, es un niño inestable emocionalmente, con un tipo de sistema nervioso fuerte – desequilibrado, por
ello es impulsivo, agresivo violento, posee baja autoestima es inseguro y hermético frente a su
comportamiento, no mantiene buenas relaciones interpersonales, es despreocupado en sus deberes de la
escuela.
El menor presenta una relación conflictiva con la figura paterna, frecuentemente se opone a las reglas de
la escuela, es desafiante con los adultos en especial con los padres.
Desde su concepción el menor se ha desarrollado en ambiente familiar disfuncional, con presencia de
violencia entre los padres, carencia afectiva paterna y una inadecuada formación correctiva.
Considerando el criterio diagnóstico del DSM V, concluimos que el menor presenta un trastorno disocial
de la niñez.
PRONOSTICO
Se estima un pronóstico reservado debido a un ambiente familiar disfuncional y a la poca colaboración
del padre.
RECOMENDACIONES
* Psicoterapia individual
– Terapia de relajación
– Modificación de la conducta
– Terapia lúdica
– Incrementar hábitos de estudio, mediante un programa para optimizar el rendimiento académico.
 Evaluación Foniátrica
* Psicoterapia familiar
* Psicopedagogía de apoyo
 Incorporarlo a una actividad deportiva rutinaria