Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DI SUSUN OLEH:
PEMBIMBING :
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena
atas berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan makalah
refreshing ini tepat pada waktunya, Laporan kasus ini disusun dalam rangka
mengikuti kepanitraan Klinik di bagian/SMF Ilmu penyakit dalam Rumah Sakit
Umum Daerah Cianjur
1. Dr. Tety Suratika, Sp.PD selaku dokter pembimbing serta dokter spesialis
ilmu penyakit dalam rumah sakit umum daerah cianjur.
2. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yng telah
memberikan bantuan kepada penyusun
Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih
banyak kekurangan. Oleh akrena itu, semoga refreshing ini dapat memberikan
manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penyusun dan kepada
pembaca.terimakasih
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Usia : 64 tahun
Alamat : Cibogo RT 01 / RW 05 Mekargalih
Pekerjaan : Pedagang
Status : Menikah
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Pengobatan
- Pasien menggunakan obat yang pernah diberikan dokter dulu untuk keluhan sekarang
namun dirasakan tidak membaik. Pasien tidak mengetahui nama obatnya.
- Pasien tidak sedang dalam pengobatan jangka panjang apapun
Riwayat Alergi
- Disangkal
Riwayat Psikososial
- Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah. Pasien sudah tidak bekerja sejak keluhan
sesak dirasakan
- Pasien sudah berhenti merokok dan minum kopi sejak keluhan sesak dirasakan
- Pasien tidak mengkonsumsi alcohol
Keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran composmentis dan masih bisa
berkomunikasi dengan baik. TD 130/80 mmHg, nadi 84 kali/menit reguler isi cukup,
pernapasan 28 kali/menit, suhu 36.5°C.
- Pulmo :
Inspeksi : bentuk thoraks simetris, otot bantu napas tambahan (-), retraksi
dinding dada (-), bagian dada tertinggal (-)
Palpasi : vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paru, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar pekak alih setinggi IC V
dextra
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, jaringan parut (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullnes (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-),
hepatojugular reflux (-)
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
Inferior : akral hangat, CRT <2”, edema (+/+)
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Hematokrit 47.3 42 – 52 %
MCV 93.7 80 – 94 fL
MCH 30.1 27 – 31 pg
MCHC 32.1 33 – 37 %
RDW-SD 54.1 37 – 54 fL
PDW 15.9 9 – 14 fL
MPV 9.0 8 – 12 fL
Differential
LYM % 15.7 26 – 36 %
MXD % 11.1 0 – 11 %
NEU % 71.7 40 – 70 %
Absolut
KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid Sewaktu 125 < 180 mg/dL
ELEKTROLIT
V. RESUME
Laki-laki 64 tahun datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan sesak nafas sejak 1
hari sebelum masuk RS (±1 minggu yang lalu). Keluhan sesak dirasakan saat sedang istirahat
setelah melakukan aktivitas dan sering terbangun malam hari akibat sesak. Pasien merasa
lebih nyaman tidur menggunakan 3 bantal. Keluhan disertai bengkak menetap pada kedua
tungkai sejak ±1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak terutama
malam hari dan cepat lelah. Pasien sering memiliki keluhan sesak sejak 3 tahun yang lalu dan
sudah pernah berobat dan memiliki riwayat penyakit jantung. Terdapat riwayat DM dan
Hipertensi di keluarga. Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah dan sudah tidak bekerja
sejak keluhan sesak dirasakan, Pasien sudah berhenti merokok dan minum kopi sejak
keluhan sesak dirasakan.
Keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran composmentis dan masih bisa
berkomunikasi dengan baik. TD 130/80 mmHg, nadi 84 kali/menit reguler isi cukup,
pernapasan 28 kali/menit, suhu 36.5°C. Pemeriksaan fisik didapatkan JVP 5+3cm H2O,
rhonki (+/+), pembesaran jantung kea rah laterokaudal sinistra.
Tatalaksana
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
09-04-16 Sesak (+) Kes : CM Dipsneu ec - IVFD D5%
Batuk (+) TD : 120/70 dekompensasi 100cc / 24
Bengkak kaki N : 88 x/m Cordis FC III Stage jam
kanan kiri S : 36,5 oC
- Furosemide
B
CAD Iskemi Lateral 3x40mg
RR : 24 x/m - Captopril
Susp. TB
Cor : BJ I dan II 3x6,25mg
- Ambroxol
normal, murmur(-),
3x1cdo
gallop(+)
Pulmo : VBS kanan =
kiri, wh -/-, rh +/+
Ekst : edema eks inf
+/+
11-04-16 Sesak (+) Kes : CM Dipsneu ec - IVFD D5%
Batuk (+) TD : 130/70 dekompensasi 100cc / 24
Bengkak kaki N : 88 x/m Cordis FC III Stage jam
kanan kiri S : 36,5 oC
- Furosemide
B
CAD Iskemi Lateral 3x40mg
RR : 22 x/m - Captopril
Susp. TB
Cor : BJ I dan II 3x6,25mg
- Ambroxol
normal, murmur(-),
3x1cdo
gallop(+)
Pulmo : VBS kanan =
kiri, wh -/-, rh +/+
Ekst : edema eks inf
+/+
11-04-16 Sesak (↓) Kes : CM Dipsneu ec - IVFD D5%
Batuk (+) TD : 110/70 dekompensasi 100cc / 24
Bengkak kaki N : 88 x/m Cordis FC III Stage jam
kanan kiri S : 36,5 oC
- Furosemide
B
CAD Iskemi Lateral 3x40mg
RR : 22 x/m - Captopril
Susp. TB
Cor : BJ I dan II 3x6,25mg
- Levofloxxacine
normal, murmur(-),
1x750mg
gallop(+) - Rantin 2x1
Pulmo : VBS kanan = - Nebu
combivent
kiri, wh -/-, rh +/+
3x1
Ekst : edema eks inf - Codein 2x1
+/+
BAB II
ANALISA KASUS
DAFTAR MASALAH :
Diagnosa gagal jantung didasarkan atas kriteria Framingham, yaitu 2 kriteria mayor atau 1
kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
Kriteria Mayor : Kriteria minor :
Paroxysmal nocturnal dyspnea or Edema ekstremitas
orthopnea
Distensi vena leher Batuk malam hari
Ronkhi paru Dispnea d’effort
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
Gallop S3 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Peninggian tekanan vena jugularis Takikardia
Refluks hepatojugular Pulmonary vascular engorgement on
chest x-ray.
Pulmonary edema, visceral congestion,
cardiomegaly pada autopsy
Weight loss on CHF Rx: 10 lbs./5days.
Gagal jantung kongestif ditegakkan jika terdapat dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor
dan dua kriteria minor
Analisis : Terdapat 5 kriteria mayor dan 4 kriteria minor dinyatakan (+) dekomp
cordis menurut kriteria Frammingham.
Gejala Tanda
Tipikal Spesifik
- Sesak nafas - Peningkatan JVP
- Ortopneu - Refluks hepatojugular
- Paroxysmal nocturnal dyspnoe - Suara jantung S3 (gallop)
- Toleransi aktifitas yang berkurang - Apex jantung bergeser ke lateral
- Cepat lelah - Bising jantung
- Bengkak di pergelangan kaki
Kurang tipikal Kurang tipikal
- Batuk di malam / dini hari - Edema perifer
- Mengi - Krepitasi pulmonal
- Berat badan bertambah > 2 kg/minggu - Sura pekak di basal paru pada perkusi
- Berat badan turun (gagal jantung - Takikardia
stadium lanjut) - Nadi ireguler
- Perasaan kembung/ begah - Nafas cepat
- Nafsu makan menurun - Heaptomegali
- Perasaan bingung (terutama pasien usia - Asites
lanjut) - Kaheksia
- Depresi
- Berdebar
- Pingsan
Analisis : Pada pasien memiliki 6 gejala tipikal, 1 gejala kurang tipikal, 2 tanda spesifik, dan
2 tanda kurang spesifik.
Gejala Tanda
- Penurunan kapasitas aktivitas - Kulit lembab
- Dispnea (mengi, orthopnea, - Tekanan darah (tinggi, rendah atau normal)
PND) - Denyut nadi (volume normal atau rendah)
- Batuk (hemoptisis) (alternans/takikardia/aritmia)
- Letargi dan kelelahan - Pergeseran apeks
- Penurunan nafsu makan dan berat - Regurgitasi mitral fungsional
badan - Krepitasi paru
- (± efusi pleura)
Gejala Tanda
- Pembengkakan pergelangan kaki - Denyut nadi (aritmia takikardia)
- Dispnea (namun bukan orthopnea - Peningkatan JVP
atau PND) - Edema
- Penurunan kapasitas aktivitas - Hepatomegali dan ascites
- Nyeri dada - Gerakan bergelombang parasternal
- S3 atau S4 RV
- Efusi pleura
Analisis : Pasien memiliki gejala dan tanda gagal jantung kanan dan kiri
Planning
- Diagnosis didapat dari hasil EKG : T inverted pada Lead I, aVL, V5, V6.
- Klinis pasien (-)
Terapi :
- Aspilet 1x81mg
- CPG 1x300mg
Suportif : istirahat, berhenti merokok, hindari polusi, cukup nutrisi dan vitamin
1. Kategori 1
Pasien baru yaitu pasien yang belum pernah mendapatkan terapi OAT atau pernah mendapatkan
OAT sebelumnya selama < 1 bulan, maka regimen terapinya adalah 2HRZE/4HR.
2. Kategori 2
Pasien yang sebelumnya pernah mendapat terapi OAT
-Kultur dan resistensi OAT atau drug susceptibility test (DST)
-Jika hasil DST belum ada
- Pasien yang gagal terapi (sputum BTA atau kultur tetap positif pada akhir bulan ke-5
pengobatan), pasien yang putus berobat selama > 2 bulan berturut – turut) atau kambuh,
berikan 2HRZES/1HRZE/5HRE
-Jika hasil DST sudah ada, sesuaikan terapi dengan antibiotic spesifik pathogen