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MPG. Martha Castañeda Rdz.

FACULTAD DE PSICOLOGIA HUMANISTA

ESPECIFICIDADES DEL EXPEDIENTE CLINICO.


DIAGNOSTICO CLINICO Y DIAGNOSTICO GESTALT

DOCENTE: MPG. Martha Elena Castañeda Rodríguez.


2015.

Expediente clinico Página 1


MPG. Martha Castañeda Rdz.

Sobre el texto:

El siguiente texto está diseñado pensando en los estudiantes de Psicología y de la Maestría en


Psicoterapia Gestalt de la Universidad Concordia en Aguascalientes México. Es un compendio de información
útil para el inicio de trabajo con pacientes, en específico de las materias de supervisión de casos clínicos.
Incluye posturas personales de la autora, artículos del diario oficial de la federación (NOM 004 y 046),
resúmenes de libros, y formato de historia clínica. Espero te sea de utilidad.

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Índice de temas

EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOLOGIA CLINICA Y PSICOTERAPIA GESTALT 4


EL EXPEDIENTE CLINICO 4
NOM 004 6
EL DIAGNOSTICO CLINICO 17
CARACTERÍSTICAS DEL CIE-10 17
CARACTERÍSTICAS DEL DSM 18
EVALUACIÓN MULTIAXIAL 18
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL DSM IV. 22
TERMINOLOGÍA PARA HACER DX EN EL DSM. 23
DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA CLINICA PSIQUIÁTRICA Y PSICOLOGICA 25
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO 26
HISTORIA CLINICA 30
EL DIAGNOSTICO EN LA GESTALT 35
LOS OBJETIVOS DEL PROCESO TERAPEUTICO 36
PACIENTES CON TEMA DE VIOLENCIA 37
NOM 046 37
CÓDIGO DE ÉTICA DEL PSICÓLOGO CLÍNICO 51
REFERENCIAS 60

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EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOLOGIA CLINICA Y PSICOTERAPIA


GESTALT

En la medicina, dar un diagnostico permite ofrecer un tratamiento a un paciente. Es por eso que se utilizan
diferentes recursos para asegurar el diagnostico, las evaluaciones van desde exámenes de sangre, tomografías
etc., y todo tipo de mediciones que les dé certeza a los médicos para asegurar tal situación. En la psicología
clínica se utiliza el mismo sistema por qué parte del modelo médico. Tener un consultorio y practicar la
psicoterapia conlleva a algunas implicaciones de la psicología clásica como conocer el código ético de
psicólogo y las normativas que describen como llevar esos expedientes, también incluye darse de alta en el
sistema de salud del estado y reunir los respectivos requisitos.

El diagnostico pues es el que nos señala hacia donde debemos ir en relación al paciente. Es una luz que
nos indica el camino.

Ahora, entramos en una contradicción en este campo de la maestría. La psicoterapia Gestalt, al


pertenecer a tercera fuerza en psicología llamada humanista, basa sus conceptos en, justamente, saber que
los pacientes no son pacientes, son clientes, que no están enfermos, solo buscan su desarrollo personal y no
buscan consejo, ni que les digan que hacer, sino que les permitan conocer sus potencialidades para resolver
por sí mismos sus propios problemas. La complejidad aquí es que: toda psicoterapia, pertenece a la psicología
clínica, aunque sea Gestalt y por lo tanto humanista. Esto nos obliga a reunir toda la estructura de la psicología
y sumarla a la psicoterapia Gestalt.

Entonces comenzare por hablar de cómo se formula el dx en la psicología clínica y después en la


psicoterapia Gestalt, para en casos clínicos II formular el expediente completo de un paciente que tendrán. Ahí
ofrecerán un proceso completo de acompañamiento de los mismos.

EL EXPEDIENTE CLINICO
En la psicología clínica se usa un expediente clínico valga la redundancia. Pero qué es? :

El expediente clínico es el documento en el que se encuentra toda la historia de los pacientes, desde
que toman su primera sesión hasta que se dan de alta o bien son dados de baja; éste documento ayuda a
conocer y administrar los recursos con los que contamos, además de permitir una vista integral del trabajo, las
herramientas y las técnicas que se utilizan para resolver las necesidades de nuestros usuarios.

El expediente clínico se compone de:

1. Hoja de datos generales. Es en la que el usuario comparte sus datos, los cuáles están protegidos y se
utilizan sólo con fines estadísticos.
2. Primera entrevista. En esta se delimitan los motivos de consulta tanto implícitos como explícitos del
usuario de nuestros servicios, así como un panorama general del inicio del problema, las soluciones
que se han presentado para resolverlo y el esquema biopsicosocial de la persona.

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3. Historia Clínica. Nos da un amplio panorama de la historia del crecimiento del paciente, nos permite
conocer estilos de crianza, ideas, características familiares, sistemas de pensamiento, etc.
4. Pruebas Psicométricas y sus resultados. Son las hojas de respuesta, los resultados y la interpretación
de dichos resultado.
5. Exámenes físicos o diagnóstico médico. Aquí se incluyen los resultados de análisis físicos o
diagnósticos médicos que pudieran tener
6. Diagnóstico y Diagnóstico diferencial. Se presentan las bases para llevar a cabo un diagnóstico
basados en la interpretación de las pruebas anteriormente aplicadas, así como de los datos que se
obtuvieron durante las sesiones iniciales.
7. Plan de trabajo, es donde se especifican los objetivos a cubrir, además de las técnicas y estrategias que
se tomaran en cuenta para lograrlo
8. Notas de evolución. Son en las que se detallan las sesiones y el avance de cada una de ellas, así como
el trabajo realizado por el paciente.
9. Anexos de actividades realizadas por el paciente. las tareas entregables se anexan al expediente
clínico.
10. Hoja de baja o de alta con los motivos.
11. Contrato terapéutico, es el documento en el que se detallan las condiciones, así como los derechos y
obligaciones a las que están sujetos tanto el psicoterapeuta como el usuario de los servicios.

En algunos casos el expediente clínico puede contener un carnet para el paciente y un control de sesiones y
pagos, para permitir una mejor administración de las entradas y salidas, así como de la continuidad de las
sesiones.

Desde mi punto de vista, la creación y conservación del expediente clínico es fundamental, ya que permite
conocer datos básicos para una mejora del paciente y no nos da pie a “dar vueltas sobre nuestros propios
pasos”, dándonos la oportunidad de brindar una atención adecuada y de calidad, además de ética y
confidencial

Es importante conocer que el expediente es propiedad del terapeuta y él es el encargado del manejo de los
datos personales. En instituciones públicas, dicha institución es la responsable del manejo de los datos, sin
embargo un juez podría pedirnos la información perteneciente a un cliente nuestro (tema propio de la
psicología forense). Habrá que hacerle firmar que sus datos son privados y confidenciales, y que solo podrían
usarse si un juez lo solicitara o en caso de que la vida de la persona corra peligro.

(tuxtepec, 2013)

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Porque es importante para la psicología clínica y la psicoterapia en general llevar un expediente del
caso de los pacientes? Porque hacerlo le da seriedad, ética y legalidad a la profesión. Además de ser una
obligación para toda persona que trabaja en México en el tema de salud, la nuestra es pues: la salud mental.

El diario oficial de la federación, en el año 2009 cambio la NOM 168 por la 004 para hablar del
contenido del expediente clínico que se desarrolla a continuación:

NOM 004

DOF: 05/10/2010

Metrología y Normalización, la Manifestación de Impacto


PROYECTO de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-
Regulatorio del presente proyecto de modificación de norma,
168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROY-
estará a disposición del público, para su consulta, en el domicilio
NOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico.
del Comité, así como, en el portal electrónico de Manifestaciones
de Impacto Regulatorio www.cofemermir.gob.mx.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados
PREFACIO
Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
En la elaboración del presente Proyecto de norma participaron
MAKI ESTHER ORTIZ DOMINGUEZ, Subsecretaria de
las siguientes dependencias e instituciones:
Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité
Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo SECRETARIA DE SALUD
dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la
Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XI, 38 fracción II, 40 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
fracciones III y XI, 41, 43, 44 primer párrafo, 47 fracción I y 51
párrafos primero, tercero y cuarto de la Ley Federal sobre Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Metrología y Normalización; 3o. fracciones I, II y IX, 13 apartado A Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
fracciones I, II y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 y 33 Hospitales de Alta Especialidad
del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y
Normalización; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, Instituto Nacional de Rehabilitación
29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en Instituto Nacional de Cancerología
materia de prestación de servicios de atención médica; 2o.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
apartado A fracción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bis del
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío
la publicación, en el Diario Oficial de la Federación, del: Villegas
PROYECTO DE MODIFICACION DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
NOM-168-SSA1-1998, DEL Zubirán
EXPEDIENTE CLINICO, PARA QUEDAR COMO PROY-NOM-004-
Instituto Nacional de Pediatría
SSA3-2009, DEL EXPEDIENTE CLINICO
El presente Proyecto de modificación de norma, se publica a
efecto de que los interesados, dentro de los siguientes 60 días Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz
naturales contados a partir de la fecha de su publicación, Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez
presenten sus comentarios por escrito y en medio magnético, en
idioma español ante el Comité Consultivo Nacional de Hospital General Dr. Manuel Gea González
Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Hospital Infantil de México Federico Gómez
Información en Salud, sito en Lieja número 7, 1er. piso, colonia
Juárez, Delegación Cuauhtémoc, código postal 06696, México, D.F., Dirección General de Epidemiología
teléfonos (55) 55 53 69 30 y 52 86 17 20, fax 52 86 17 26, correo Dirección General de Información en Salud
electrónico maki.ortiz@salud.gob.mx.
Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales
Durante el lapso mencionado y de conformidad con lo de Referencia
dispuesto en los artículos 45 y 47 fracción I de la Ley Federal sobre
Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las

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Adicciones HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V.


Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios INDICE
Comisión Nacional de Arbitraje Médico 0. Introducción
Instituto de Salud del Estado de Aguascalientes 1. Objetivo
Servicios de Salud en Coahuila 2. Campo de aplicación
Servicios de Salud de Chihuahua
3. Referencias
Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal
4. Definiciones
Secretaría de Salud de los Servicios de Salud en Hidalgo
5. Generalidades
Secretaría de Salud en Jalisco
6. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Secretaría de Salud de los Servicios de Salud de Nuevo León
7. De las notas médicas en urgencias
Secretaría de Salud Pública de los Servicios de Salud de Sonora
8. De las notas médicas en hospitalización
Secretaría de Salud en Tabasco
Hospital de Alta Especialidad Dr. Graham Casasus, Tabasco, 9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
Tabasco 10. Otros documentos
Secretaría de Salud y Asistencia de los Servicios de Salud de 11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Veracruz
12. Bibliografía
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
13. Vigilancia
Dirección de Prestaciones Médicas
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 14. Vigencia
TRABAJADORES DEL ESTADO 0. Introducción
Dirección Médica El expediente clínico es un documento técnico médico y legal
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre fundamental para la atención médica a los pacientes y de
organización a los usuarios, ya que constituye un instrumento
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA indispensable, como factor de calidad, que permite registrar
FAMILIA sistemáticamente la información del proceso de atención médica,
Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social en donde se documenta la evolución clínica que refleja los
distintos momentos y formas en que intervienen y participan
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO profesionales de la salud, técnicos y auxiliares en la atención
Facultad de Medicina médica de un paciente.
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL El presente ordenamiento, está dirigido a sistematizar,
homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico, mismo
Escuela Superior de Medicina que contiene los registros de elementos técnicos relacionados con
UNIVERSIDAD ANAHUAC las acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias que llevan a
cabo los prestadores de servicios de atención médica de los
Escuela de Medicina
sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud,
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE por lo que se constituye en un instrumento de uso obligatorio.
MEDICINA, A.C.
Esta norma, constituye el instrumento para la regulación del
ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C. expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la
calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza,
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C.
investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C.
HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.
Es importante señalar que, para la correcta interpretación de
HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. la presente norma, invariablemente se tomarán en cuenta los
principios científicos y éticos que orientan la práctica médica,

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especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal visto que desde el punto de vista estadístico, la gran mayoría de
médico, a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares los actos de atención médica están a cargo de instituciones y
de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su entidades de naturaleza federal, de tal suerte que la propiedad
leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las recaería en la Nación, toda vez que el artículo 3 de la Ley General
circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presten dichos de Bienes Nacionales señala a la letra:
servicios.
Son bienes nacionales:
III.- Los bienes muebles e inmuebles de la Federación;
Asimismo, han escrito Manuel Aulló Claves y Santiago Pelayo Pardos lo siguiente:
"La naturaleza jurídica y por ella, la propiedad de la historia clínica (en México el
expediente clínico), ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su
determinación derivan aspectos tales como: su eficacia probatoria, el acceso a sus IV.- Los bienes muebles e inmuebles propiedad de las
datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto entidades;
profesional y los límites que, por razones de interés público, pueden oponerse a su
estricta observancia. V.- Los bienes muebles e inmuebles propiedad de las
Quiere decirse que, en la historia clínica confluyen derechos e instituciones de carácter federal con personalidad jurídica y
intereses jurídicamente protegidos del médico, del paciente, de la patrimonio propios a las que la Constitución Política de los Estados
institución sanitaria, incluso públicos, que es preciso determinar y Unidos Mexicanos les otorga autonomía;
contrapesar para dar respuesta a los problemas planteados en la En igual sentido, señala el artículo 6 del ordenamiento
práctica". invocado:
En esos términos, a lo largo de la historia del Derecho Están sujetos al régimen de dominio público de la Federación:
Sanitario, la legislación iberoamericana ha oscilado, primero en un
vacío normativo y ulteriormente en el reconocimiento de diversas XVIII.- Los muebles de la Federación que por su naturaleza no
teorías: la teoría de la propiedad del paciente; teoría de la sean normalmente sustituibles, como los documentos y
propiedad del médico; teoría de la propiedad del centro sanitario, expedientes de las oficinas, los manuscritos, incunables, ediciones,
para finalizar en teorías eclécticas o integradoras. libros, documentos, publicaciones periódicas, mapas, planos,
folletos y grabados importantes o raros, así como las colecciones
Vistos los intereses y derechos en juego y, específicamente las de estos bienes; las piezas etnológicas y paleontológicas; los
necesidades de orden público, no puede tenerse como aplicable al especímenes tipo de la flora y de la fauna; las colecciones
derecho mexicano ninguna de las tres primeras teorías, pues de científicas o técnicas, de armas, numismáticas y filatélicas; los
hacerlo se generaría un estado de indefensión e injusticia para los archivos, las fonograbaciones, películas, archivos fotográficos,
elementos de la relación jurídica médico-paciente, que dicho sea magnéticos o informáticos, cintas magnetofónicas y cualquier otro
de paso, se ha tornado cada vez más compleja (toda vez que, objeto que contenga imágenes y sonido y las piezas artísticas o
concurren además del médico y el paciente, las instituciones, las históricas de los museos.
compañías aseguradoras o administradoras de servicios, diversas
personas físicas y morales, etc. y todas ellas, asumen derechos y Luego entonces, la posibilidad de propiedad a favor del
obligaciones en la relación jurídica médico-paciente). paciente, estaría limitada a la documentación generada en el
sector médico privado y esto, siempre que el régimen de
En esos términos y como reconoce la doctrina jus-sanitaria contratación específica entre las partes lo permitiese.
iberoamericana generalmente aceptada, el debate no puede
reducirse al mero concepto de propiedad (esto sería tanto como Merced a lo anterior, se observa que esta teoría no tiene
soslayar los más importantes aspectos y necesidades del derecho sustento legal en el derecho mexicano, a mayor señalamiento,
sanitario y lo que seria más grave, regresar a los caducos entre las de doctrina más ameritadas en el ámbito del Derecho
conceptos patrimonialistas del siglo XIX, que oscilaban en el Sanitario, como de la Medicina Forense (M. Castellano Arroyo y
derecho de propiedad y sus facultades derivadas de derechos de J.A. Gisbert Calabuig), se ha establecido que, siendo el paciente la
uso, disfrute y disposición). fuente de toda la información contenida en ella, puesto que aporta
información y su propia persona para su elaboración, él es el titular
De esta suerte, concurren en torno al expediente clínico, del expediente clínico (nótese se habla de titularidad, no de
referentes e instituciones jurídicas que, en conjunto, aportan los propiedad).
principios rectores en esta materia: orden público, libertad
prescriptiva, libertad terapéutica, secreto profesional, derecho a la Luego entonces, lo que sería necesario rescatar de la teoría
protección de la salud, acceso a datos personales, derechos de expuesta, es el concepto de titularidad, el cual debe ser expresado
confidencialidad, etc., de donde se desprende que, la mera visión en sus justos términos y no bajo el insuficiente criterio de
al derecho de propiedad, es no sólo reduccionista e insuficiente, propiedad, pues bajo ese criterio, el paciente podría retirar el
sino injusta. expediente clínico de los establecimientos médicos a su riesgo y
con ello se correría el riesgo de perder información necesaria, que
A fin de explicitar la no admisibilidad, en el derecho mexicano, redundaría en peligro para su salud, así como en la posibilidad de
de los criterios insuficientes, arriba señalados, es necesario perjudicar los derechos del resto de los partícipes en la relación
referirse al contenido de cada teoría en lo particular, así como a los jurídica médico-paciente.
problemas inherentes a cada una.
Bajo la teoría de la propiedad del médico, se ha destacado
Así tenemos que, la primera, la teoría de la propiedad del esencialmente el carácter de propiedad intelectual y científica del
paciente, resulta inaplicable en razón de contrariar la Ley, pues, facultativo, de manera que todo expediente clínico se entendería

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teñido de juicios personales y que en tanto conjunto, es objeto de regulación de archivonomía, se trata de un instrumento
tutela por las disposiciones de propiedad intelectual. indispensable para un proceso continuado de servicios de salud.
Empero y junto con lo anterior, inciden asimismo, reglas Bajo tales premisas, es necesario mantener el principio de
inherentes a la confidencialidad de información que limiten ese propiedad compartida, en términos de las disposiciones jurídicas
derecho, pues según reza la regla jus-sanitaria (ampliamente aplicables en vigor, pero en razón de ser materia de orden público
aceptada por la ética médica), el secreto médico se ha instaurado y del necesario cumplimiento constitucional, se reconocen los
en interés del paciente. Luego entonces, también los derechos de derechos de titularidad del paciente, la aportación intelectual del
propiedad intelectual han de ser garantizados a favor de quienes médico, el secreto profesional, la protección de datos personales,
participen en la atención correspondiente (es decir, los integrantes la libertad prescriptiva, la libertad terapéutica y los derechos de los
del equipo sanitario y las instituciones o establecimientos terceros insertos en la relación jurídica médico-paciente.
correspondientes).
Bajo ese tenor se reconocen y diferencian para efectos de
Por su parte, la tercera teoría que se refiere a la propiedad del información, los siguientes rubros dentro del expediente clínico:
centro sanitario, parte de la hipótesis de que, al estar a cargo de
a.) Datos proporcionados por el enfermo o terceros al personal
este soporte médico, la infraestructura, el equipamiento y, en
de salud y en tanto datos personales, motivo de confidencialidad
suma, la coordinación de la atención médica, la propiedad debe
en términos del secreto médico.
ser a su favor. Lo cual se refuerza con la entronización de la
obligación de conservación, en razón de orden público y para b.) Datos procedentes de la exploración del paciente y
beneficio del paciente, la comunidad, el equipo de salud, así como exámenes complementarios solicitados o realizados por el
para el esclarecimiento probatorio en los casos de controversia. personal de salud, que en unión a los datos acerca de la evolución
y tratamiento del paciente integran las notas objetivas de la
Lo anterior, confirma la inaplicabilidad del mero criterio de
atención médica y denotan su estado de salud y también son
propiedad del expediente clínico, para regular el régimen de la
motivo de confidencialidad.
atención médica (sin dejar de reconocer, por supuesto, el impacto
que el derecho de propiedad tiene en la legislación nacional), el c.) Discusiones e hipótesis médicas para llegar a un diagnóstico
cual está orientado por diversos valores como: y tratamiento, es decir, notas subjetivas de apreciación médica.
Por ende se establece que siendo derecho del paciente el de
acceso a información médica sobre su estado de salud y ante la
El orden público.
imposibilidad de trasladar el expediente clínico del lugar de origen,
El derecho a la protección de la salud. es decir, el establecimiento donde se produjo la información
médica, en lo sucesivo los resúmenes clínicos a los que el paciente
El derecho de libertad prescriptiva (corolario de la libertad de
tiene derecho en tanto titular de la atención, deberán referirse
trabajo).
exclusivamente a los datos objetivos contenidos en el expediente y
El derecho de libertad terapéutica (nacido del principio de por cuanto a las notas subjetivas, éstas sólo podrán ser divulgadas
autonomía del paciente). a petición de otro facultativo expresamente autorizado por el
El respeto a la libertad de conciencia. paciente.

Los derechos de propiedad intelectual. Tal criterio deriva de postulados eminentemente científicos y
deontológicos, pues resulta de sobra sabido en el ámbito clínico,
El secreto profesional. que no toda hipótesis diagnóstica se confirma y resultaría
El principio de titularidad de la información. profundamente peligroso y comprometedor para la salud del
paciente hacerlo sabedor de meras hipótesis o discusiones
La protección de datos personales y la posibilidad de acceso a especializadas, en razón de la innecesaria angustia que podrían
la información. generarle y no sólo esto, es también un hecho generalmente
Es por ello que, bajo los principios anteriores, ya en la Norma aceptado en la lex artis, que para la notificación de información
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, el médica es obligación del facultativo adoptar precauciones
criterio nacional no se atuvo al mero derecho de propiedad y por especiales, pues de otra suerte, incluso se podría generar un
ello se establecieron derechos a favor del paciente, del personal de agravamiento iatrógeno y por tanto fruto de mala praxis.
salud y de los establecimientos médicos. Sin embargo, las Así, uno de los referentes generalmente aceptados, el Código
necesidades normativas y la complejidad de la relación jurídica deontológico francés, faculta al profesional de la salud incluso para
médico-paciente, hace necesario avanzar en los criterios mantener rigurosa reserva con el paciente, si con ello se pueden
sistemáticos que tutelen los derechos y obligaciones de las partes y generar daños a su salud. Merced a lo anterior y en razón del
especialmente, que redunden en proteger la salud de la población riguroso cumplimiento al derecho a la protección de la salud, por
que es, en suma, el cometido constitucional del Sistema Nacional razón de orden público y atendiendo a los principios científicos y
de Salud. éticos generalmente aceptados, en la presente norma se ha
A dicho propósito es necesario dejar en claro la naturaleza del adoptado por regular los justos límites de la información contenida
expediente clínico y con ello, su carácter instrumental, en tanto en los resúmenes clínicos y de esta suerte tutelar los derechos del
herramienta esencial del trabajo médico y así también, de su paciente.
finalidad primordial dejar constancia de la información clínica. De 1. Objetivo
lo anterior se sigue que la presente norma, no es una mera

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Esta norma establece los criterios científicos, éticos, práctica de anestesiología.


tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
3.16. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
2. Campo de aplicación establecimientos de atención médica.
Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del 4. Definiciones
área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de
Para los efectos de esta norma, se entenderá por:
atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos
los consultorios. 4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y
3. Referencias
restaurar su salud.
Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es
4.2. Cartas de consentimiento informado, a los documentos
necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas:
escritos, signados por el paciente o su representante legal o
3.1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un
disposición de sangre humana y sus componentes con fines procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos,
terapéuticos. terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez
que se ha recibido información de los riesgos y beneficios
3.2. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los
esperados para el paciente.
servicios de planificación familiar.
4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél,
3.3. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la
fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de
prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la
atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de
salud.
pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los
3.4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de consultorios.
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
4.4. Expediente clínico, al conjunto único de información y
nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo
3.5. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la tipo de establecimiento de atención médica, ya sea público, social
prevención y control de la infección por Virus de la o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos,
Inmunodeficiencia Humana. imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
3.6. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales,
prevención y control de enfermedades bucales. el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
3.7. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y disposiciones jurídicas aplicables.
vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes
3.8. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para
prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la los cuidados paliativos.
atención primaria.
4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación
3.9. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a
vigilancia epidemiológica. solicitud del médico tratante.
3.10. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la 4.7. Lex artis, conjunto de reglas y conocimientos generados
prestación de servicios de salud en unidades de atención integral para el ejercicio de la medicina, contenidos en distintos medios de
hospitalaria médico-psiquiátrica. almacenamiento, conservación y consulta, acerca de técnicas y
procedimientos que han sido universalmente aceptados, que se
basan en los principios científicos y éticos que orientan la práctica
3.11. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la médica.
prevención, tratamiento y control de las adicciones.
4.8. Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la
3.12. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención médica.
atención a la salud del niño.
4.9. Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas
3.13. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y
materia de información en salud. secuelas de una enfermedad.
3.14. Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia 4.10. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-
familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y administrativo entre establecimientos de atención médica de los
atención. tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso
3.15. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la de pacientes, con el propósito de brindar atención médica

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oportuna, integral y de calidad. reconocen y diferencian los siguientes rubros:


4.11. Resumen clínico, al documento elaborado por un 5.5.1. Datos proporcionados al personal de salud, por el
médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos
atención médica de un paciente, contenidos en el expediente personales son motivo de confidencialidad, en términos del
clínico. secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual,
terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor o
diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de
representante legal o de un médico debidamente autorizado por el
laboratorio y gabinete.
paciente, el tutor o representante legal;
4.12. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que
ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera
atención inmediata. 5.5.2. Notas objetivas sobre la atención médica, que se
integran con los datos procedentes de la exploración física y clínica
4.13. Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga
del paciente, así como de los exámenes complementarios
la prestación de servicios de atención médica.
solicitados o realizados por el personal de salud, que en unión a los
5. Generalidades datos inherentes a la evolución y tratamiento, denotan su estado
5.1. Los prestadores de servicios de atención médica de los de salud;
establecimientos de carácter público, social y privado, estarán 5.5.2.1. Las notas objetivas de la atención médica, serán
obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los motivo de información obligatoria al paciente, a quien ejerza la
términos previstos en el Reglamento de la Ley General de Salud en patria potestad, la tutela, representante legal o familiares, así
materia de prestación de servicios de atención médica y demás como, materia de resumen clínico en los términos del numeral 5.6.
disposiciones jurídicas que resulten aplicables; los de la presente norma y de conformidad con el artículo 29 del
establecimientos serán solidariamente responsables respecto del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación
cumplimiento de esta obligación, por cuanto hace al personal que de servicios de atención médica.
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la
5.5.2.2. Para la publicación o divulgación de notas objetivas,
forma en que fuere contratado dicho personal.
con motivo de literatura médica, docencia o investigación, se
5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos requerirá previamente, autorización escrita del paciente, tutor o su
generales: representante legal.
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su 5.5.2.3. En el caso de publicación o divulgación, en términos de
caso, nombre de la institución a la que pertenece; las reglas que orientan el secreto médico, de ninguna manera
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del serán dados a conocer los datos personales del paciente y cuando
propietario o concesionario; sea necesaria la divulgación de fotografías, se requerirá la
autorización expresa del paciente y se tomarán las medidas
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y necesarias para que el paciente no pueda ser identificado.
5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. 5.5.3. Notas subjetivas de apreciación médica, se integran
5.3. El médico, así como otros profesionales o personal técnico mediante discusiones e hipótesis médicas para llegar a un
y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la diagnóstico y tratamiento.
obligación de cumplir las disposiciones de la presente norma, en 5.5.3.1. Las notas subjetivas se manejarán con rigurosa
forma ética y profesional. discrecionalidad médica, en términos de la libertad prescriptiva y
5.4. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o sólo podrán ser materia de reserva hacia el paciente y su familia,
del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no cuando esta medida sea necesaria para proteger su salud;
dependa de una institución. En caso de instituciones del sector 5.5.3.2. Tales notas podrán hacerse del conocimiento de los
público, además de lo establecido en la presente norma, deberán profesionales de la salud, expresamente autorizados por el
observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin paciente, para continuar su atención. En este supuesto, el personal
perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la que acceda a la información, deberá adoptar las medidas
información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos necesarias para no generar molestias innecesarias al paciente y
de titularidad sobre la información para la protección de su salud, proteger su salud.
así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en
los términos de la presente norma y demás disposiciones jurídicas 5.6. Los profesionales de la salud están obligados a
que resulten aplicables. proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la
patria potestad, la tutela, representante legal o familiares o
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico,
interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes
periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales,
acto médico. órganos de procuración de justicia, autoridades administrativas y
5.5. Para efectos de manejo de información, bajo los principios autoridades sanitarias.
señalados en el numeral anterior, dentro del expediente clínico se 5.7. En los establecimientos para la atención médica, la

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información contenida en el expediente clínico será manejada con 5.16. Para el caso de los expedientes de atención psicológica,
discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento
científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las de atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un
disposiciones contenidas en la NOM-040-SSA2-2004, señalada en establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las
el numeral 3.13. de la presente norma y demás disposiciones notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios
jurídicas aplicables. prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica.
Sólo podrá ser dada a conocer a las autoridades judiciales,
administrativas, sanitarias o a la Comisión Nacional de Arbitraje 5.17. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de
Médico o su instancia equivalente en las entidades federativas, sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con lo
para el ejercicio de sus atribuciones, cuando así lo soliciten. establecido en la NOM-003-SSA2-1993, señalada en el numeral
3.1. de la presente norma.
5.8. Las notas médicas, reportes y otros documentos que
surjan como consecuencia de la aplicación de la presente norma, 5.18. Además de los documentos especificados en la presente
deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta,
aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención hoja frontal, notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los
médica, cuando sea el caso. que se consideren necesarios para complementar la información
sobre la atención del paciente.
5.9. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente
norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, 5.19. En los casos en que medie un contrato suscrito por las
sexo y en su caso, número de cama o expediente. partes para la prestación de servicios de atención médica,
invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el
5.10. Todas las notas en el expediente clínico deberán
expediente clínico.
contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así
como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; 5.20. Los establecimientos que proporcionan servicios de
estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones específicas que se atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público,
establezcan y a las disposiciones jurídicas aplicables. social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la
conformidad respecto de la presente norma, ante los organismos
autorizados para dicho propósito.
5.11. Las notas en el expediente deberán expresarse en
6. Del expediente clínico en consulta general y de
lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
especialidad
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Deberá contar con:
5.12. De manera optativa, se podrán utilizar medios
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto- 6.1. Historia Clínica.
ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del
expediente clínico, en los términos de las disposiciones normativas
área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de
aplicables.
información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el
5.13. Los establecimientos podrán elaborar formatos para el orden señalado, los apartados siguientes:
expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de
establecidos en la presente norma.
identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo
5.14. El expediente clínico se integrará atendiendo a los familiares, antecedentes personales patológicos (incluido abuso y
servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la NOM-028-
mínimos señalados en la presente norma, los especificados en las SSA2-2009 señalada en el numeral 3.11. de la presente norma) y
siguientes normas: NOM-005-SSA2-1993, NOM-006-SSA2-1993, no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de
NOM-007-SSA2-1993, NOM-010-SSA2-1993, NOM-014-SSA2-1994, tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
NOM-015-SSA2-1994, NOM-025-SSA2-1994, NOM-031-SSA2-1999, tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
NOM-040-SSA2-2004, NOM-046-SSA2-2005, NOM-170-SSA1-1998,
6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus
NOM-206-SSA1-2002, referidas en los numerales 3.2., 3.3., 3.4.,
exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial,
3.5., 3.7., 3.8., 3.10., 3.12, 3.13., 3.14., 3.15. y 3.16. de la presente
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de
norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento se
la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o
proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo
específicamente la información que corresponda a la materia del
expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la
cada uno de los documentos generados por el personal que
salud;
intervenga en su atención.
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
5.15. El expediente odontológico que se integre en un
gabinete y otros;
establecimiento de atención médica ambulatoria independiente o
no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo 6.1.4. Diagnósticos o problemas clínicos;
establecido en la NOM-013-SSA2-1994, señalada en el numeral 6.1.5. Pronóstico;
3.6. de la presente norma.

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6.1.6. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. diagnóstico y tratamiento;


6.2. Nota de evolución. 7.1.6. Diagnósticos o problemas clínicos;
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona 7.1.7. Tratamiento y pronóstico.
atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico
7.2. Nota de evolución.
del paciente. Describirá lo siguiente:
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido
atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo
abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
previsto en el numeral 6.2., de la presente norma;
psicoactivas);
7.2.1. En los casos en que el paciente requiera interconsulta
6.2.2. Signos vitales;
por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota
diagnóstico y tratamiento; de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
6.2.4. Diagnósticos o problemas clínicos; 7.3. De referencia/traslado.
6.2.5. Pronóstico; Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.4., de la presente norma.
6.2.6. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de 8. De las notas médicas en hospitalización
administración y periodicidad.
8.1. De ingreso.
6.3. Nota de Interconsulta.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y contener como mínimo los datos siguientes:
quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá
8.1.1. Signos vitales;
elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
6.3.1. Criterios diagnósticos;
mental, en su caso;
6.3.2. Plan de estudios;
8.1.3. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y diagnóstico y tratamiento;
6.3.4. Los demás que marca el numeral 7.1. de esta norma. 8.1.4. Tratamiento y pronóstico.
6.4. Nota de referencia/traslado. 8.2. Historia clínica.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del 8.3. Nota de evolución.
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente
que se envía al paciente, constará de:
cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto
6.4.1. Establecimiento que envía; conforme a lo previsto en el numeral 6.2., de la presente norma.
6.4.2. Establecimiento receptor; 8.4. Nota de referencia/traslado.
6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.4., de la presente norma.
6.4.3.1. Motivo de envío;
8.5. Nota Preoperatoria.
6.4.3.2. Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente,
incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7. para
6.4.3.3. Terapéutica empleada, si la hubo.
estos últimos) y deberá contener como mínimo:
8.5.1. Fecha de la cirugía;
7. De las notas médicas en urgencias
8.5.2. Diagnóstico;
7.1. Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
8.5.3. Plan quirúrgico;
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;
7.1.2. Signos vitales;
8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido abuso y dependencia del
7.1.3. Motivo de la atención; tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado 8.5.6. Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y
mental, en su caso;
8.5.7. Pronóstico.
7.1.5. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de

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8.6. Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico 8.8.10. Pronóstico;


Se elaborará de conformidad con lo establecido en la NOM- 8.8.11. En caso de defunción, señalar las causas de la muerte
170-SSA1-1998 señalada en el numeral 3.15., de la presente norma acorde a la información contenida en el certificado de defunción y
y demás disposiciones aplicables. en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia
hospitalaria.
8.7. Nota postoperatoria.
9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al
término de la cirugía, constituye un resumen de la operación 9.1. Hoja de enfermería.
practicada y deberá contener como mínimo:
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
8.7.1. Diagnóstico preoperatorio; frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las
órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
8.7.2. Operación planeada;
9.1.1. Habitus exterior;
8.7.3. Operación realizada;
9.1.2. Gráfica de signos vitales;
8.7.4. Diagnóstico postoperatorio;
9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y
8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica;
vía prescrita;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
9.1.4. Procedimientos realizados; y
8.7.7. Reporte del conteo de gasas y compresas;
9.1.5. Observaciones.
8.7.8. Incidentes y accidentes;
9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá
transfusiones;
contener como mínimo:
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y
9.2.1. Fecha y hora del estudio;
tratamiento transoperatorios;
9.2.2. Identificación del solicitante;
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
9.2.3. Estudio solicitado;
8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;
9.2.4. Problema clínico en estudio;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio
inmediato; 9.2.5. Resultados del estudio;
8.7.14. Pronóstico; 9.2.6. Incidentes y accidentes, si los hubo;
8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen 9.2.7. Identificación del personal que realizó el estudio;
macroscópico e histopatológico;
9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente,
10. Otros documentos
relacionados con el quehacer médico;
Además de los documentos mencionados, debido a que
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito
8.8. Nota de egreso. ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal
médico, técnico, auxiliar o administrativo, obligatoriamente deben
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
formar parte del expediente clínico:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
10.1. Cartas de consentimiento informado.
8.8.2. Motivo del egreso;
10.1.1. Deberán contener como mínimo:
8.8.3. Diagnósticos finales;
10.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el
8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual; establecimiento, en su caso;
10.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria; establecimiento;

8.8.6. Problemas clínicos pendientes;


8.8.7. Plan de manejo y tratamiento; 10.1.1.3. Título del documento;

8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 10.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;

8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido abuso y 10.1.1.5. Acto autorizado;


dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias 10.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados
psicoactivas); del acto médico autorizado;

Expediente clinico Página 14


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10.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, solicita el egreso;
atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.2.3.4. Resumen clínico que se emitirá conforme a lo
10.1.1.8. Nombre completo y firma del paciente, si su estado previsto en el apartado 6.4.3. de la presente norma;
de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le
10.2.3.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud
permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el
del paciente y para la atención de factores de riesgo;
nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que
se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.2.3.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que
otorgue la responsiva;
10.1.1.9. Nombre completo y firma del médico que llevará a
cabo el procedimiento para el que fue otorgado el consentimiento; 10.2.3.7. Nombre completo y firma del médico que emite la
hoja; y
10.1.1.10. Nombre completo y firma de dos testigos.
10.2.3.8. Nombre completo y firma de dos testigos.
10.1.2. Los eventos mínimos que requieren de cartas de
consentimiento informado serán: 10.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
10.1.2.1. Ingreso hospitalario; En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de
procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:
10.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;
10.3.1. Nombre, razón o denominación social del
10.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
establecimiento notificador;
10.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;
10.3.2. Fecha de elaboración;
10.1.2.5. Donación de órganos, tejidos y trasplantes;
10.3.3. Identificación del paciente;
10.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;
10.3.4. Acto notificado;
10.1.2.7. Necropsia hospitalaria;
10.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
10.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
10.3.6. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
considerados por el médico como de alto riesgo;
10.3.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la
10.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
notificación.
10.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de
10.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
consentimiento informado adicionales a las previstas en el
epidemiológica.
numeral 10.1.2., cuando lo estime pertinente, sin que, para ello
sea obligatorio el empleo de formatos impresos. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la
NOM-017-SSA2-1994 señalada en el numeral 3.9., de la presente
10.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el
norma.
artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención médica. 10.5. Notas de defunción y de muerte fetal.
10.2. Hoja de egreso voluntario. Deberá elaborarla el médico facultado para ello.
10.2.1. Documento por medio del cual el paciente, el familiar 10.6. Todas las notas a que se refiere el presente apartado
más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con deberán contener:
pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera 10.6.1. Un encabezado con fecha y hora;
originar;
10.6.2. El nombre completo y firma de quien la elabora.
10.2.2. Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la
recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo 11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de La presente norma no tiene concordancia con ninguna norma
Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y internacional ni mexicana.
excluirá de responsabilidad al establecimiento y al médico
tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el 12. Bibliografía
tratamiento médico en otro establecimiento, la hoja deberá tener 12.1. Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica.
el nombre y firma del médico que lo autoriza. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997.
10.2.3. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como 12.2. Carta de los Derechos Generales de los Pacientes.
mínimo los siguientes datos: Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
10.2.3.1. Nombre y domicilio del establecimiento; 12.3. Consentimiento Válidamente Informado, Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004.

10.2.3.2. Fecha y hora del egreso;


10.2.3.3. Nombre completo del paciente o del representante 12.4. Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of

Expediente clinico Página 15


MPG. Martha Castañeda Rdz.

patient entry rates and physician documentation errors in dictated


and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg.
Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.
12.5. Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de
Medicina Universidad Nacional Autónoma de México, 1997.
12.6. La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del
Profesional Sanitario. Asociación Española de Derecho Sanitario.
Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s
12.7. Ley General de Salud.
12.8. Manual de Procedimientos para la Referencia y
Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General de Regulación
de Servicios de Salud, 1995.
12.9. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica.
12.10. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
12.11. Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects
of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-
4): 275-82.
13. Vigilancia
La vigilancia de la aplicación de esta norma corresponde a la
Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas
en el ámbito de sus respectivas competencias.
14. Vigencia
Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a
partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la
Federación.
TRANSITORIO.- La entrada en vigor de la presente norma,
cancela la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico, publicada el 30 de septiembre de 1999 en el
Diario Oficial de la Federación y su modificación publicada el 22 de
agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 20 de julio de 2010.- La Subsecretaria de
Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité
Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo,
Tecnologías e Información en Salud, Maki Esther Ortiz
Domínguez.- Rúbrica.
(salud, 2015)

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formato HTML, por lo que le recomendamos tomar siempre como
referencia la imagen digitalizada del DOF o el archivo PDF de la
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Expediente clinico Página 16


MPG. Martha Castañeda Rdz.

EL DIAGNOSTICO CLINICO

El diagnóstico clínico implica un diagnóstico inicial en la primera consulta, y un diagnóstico diferencial en las
subsecuentes, basándose en dos manuales de clasificación de enfermedades mentales, el CIE-11 y el DSM 5,
ambos textos tiene una actual publicación en 2014 y 2015 por lo que me referiré al CIE-10 y DSM IV que son
sus anteriores versiones.

CARACTERÍSTICAS DEL CIE-10

10ª revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y problemas relacionados con la


salud (OMS). Contiene 21 secciones una de las cuales corresponde a los trastornos mentales y a su
clasificación diagnóstica.

Incluye un código alfanumérico significativo para cada nivel, compuesto por una letra y varios dígitos. La
sección correspondiente a la letra F. contiene tres capítulos:

El primero destinado a trastornos mentales.


El segundo asignado un número indica los días grandes grupos de síndromes psiquiátricos:

 F0 son trastornos mentales orgánicos,


 F1 trastornos debidos al consumo de sustancias sicotrópicas,
 F2 esquizofrenia trastornos esquizofrénicos y delirantes,
 F3 trastornos de ánimo y afectivos,
 F4 trastornos neuróticos relacionados con el estrés y somatoformes,
 F5 síndromes del comportamiento con algunas disfunciones fisiológicas y
factores físicos,
 F6 trastornos de personalidad del comportamiento de la edad adulta,
 F7 retraso mental,
 F8 trastornos del desarrollo psicológico ,
 F9 trastornos del comportamiento y de las emociones en infancia y
adolescencia.

El tercer capítulo también, sirve para identificar hasta un total de 100 categorías.

Por lo que respecta la clasificación multiaxial comprende los siguientes ejes:

A Diagnósticos clínicos mentales y no mentales.

B Incapacidades y se situaciones psico emocionales anormales, normas ambientales y transitorios.

Expediente clinico Página 17


MPG. Martha Castañeda Rdz.
(El CIE 10 está en el blog psiquemc.wordpress.com ) (CIE-10)

CARACTERÍSTICAS DEL DSM

 DSM-I: (1952)

 DSM-I Special Supplement: (1965)

 DSM-II: (1968)

 DSM-II 6th printing change: Elimination of Homosexuality as a mental disorder and substitution of the new

category Sexual Orientation Disturbance (1973)


 DSM-III: 3rd Edition (1980)

 DSM-III-R: 3rd Edition—Revised (1987)

 DSM-IV: 4th Edition (1994)

 DSM-IV-TR: 4th.Edicion - revisado (2000)


 DSM – 5 : publicada el 18 de mayo de 2013 (Estados Unidos; para otros países como España, traducción no
disponible hasta octubre 2014)

DSM IV:
Es el manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, publicada por la asociación americana
de psiquiatría (APA) en 1994 en él se encuentran sistematizados los temas:
 Criterios diagnósticos específicos,
 Clasificación de trastornos con criterios diagnósticos descriptivos,
 Establecimiento de jerarquías diagnósticas,
 Evaluación multiaxial con sus cinco ejes.

La evaluación multaxial promueve la aplicación del modelo bio psico social en clínica, enseñanza e
investigación.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Los cinco ejes de la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR


Eje I Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

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Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información
clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los
individuos que presentan el mismo diagnóstico.

Eje I: Trastornos clínicos


Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la
personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II).

Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos. Cuando se
presenta más de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal o el
motivo de consulta. Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá
que el diagnóstico principal o el motivo de consulta corresponde al Eje I, a menos que el diagnóstico
del Eje II vaya seguido de la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)». En el caso de no
presentarse ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que
aplazar un diagnóstico del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificará
como R69 [799.9].

Eje II: Trastornos de la personalidad


Retraso mental

Eje III: Enfermedades médicas


El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Las enfermedades médicas pueden
relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la
enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de
síntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiológicos.

Las enfermedades a clasificar podrían ser:


infecciosas y parasitarias, de la sangre, endocrinas, nutricionales y metabólicas, del sistema
nervioso, del ojo, del oído, del sistema circulatorio, del sistema respiratorio, del aparato
digestivo, de la piel, del sistema musculo esquelético, del sistema genitourinario, Embarazo,
parto y puerperio, Patología perinatal, Malformaciones, deformaciones y anomalías
cromosómicas congénitas, Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados
en otros apartados, Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales


En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, el
tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II).

Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, o estresantes


positivos.

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En general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que
hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual.

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un


miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por
separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los
padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño,
disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano.
• Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un
amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura,
discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la
jubilación).
• Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas
académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar
inadecuado.
• Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo
estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo,
conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.
• Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad
insaludable, conflictos con vecinos o propietarios.
• Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas
socioeconómicas insuficientes.
• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios
médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro
médico inadecuado.
• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por ejemplo,
arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.
• Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres,
guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros,
asistentes sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.

Eje V: Evaluación de la actividad global


Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil
para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución. La EEAG se hace
constar en el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido por la puntuación de la EEAG de 1 a 100,
anotando a continuación entre paréntesis el período de tiempo reflejado en la evaluación, por
ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta)».

EEAG:

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 100 - 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado
por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin síntomas.
 90 - 81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades,
socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas
que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
 80 - 71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar);
sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).
 70 – 61 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad
en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
 60 – 51 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej.,
pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
 50 – 41 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de
mantenerse en un empleo).
 40 - 31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje
es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej.,
un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño
golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la
escuela).
 30 - 21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa
de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi
todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
 20 - 11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de
excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mudo).
 10 - 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia
recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
 0 Información inadecuada.

Ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial según el DSM-IV
Ejemplo 1:
Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos
[296.23]

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F10.1 Abuso de alcohol [305.00]
Eje II F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
Frecuente uso de la negación
Eje III Ninguno
Eje IV Amenaza de pérdida de empleo
Eje V EEAG = 35 (actual)

Ejemplo 2:
Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4]
F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]
Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]
Eje IV Víctima de abandono infantil
Eje V EEAG = 53 (actual)

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL DSM IV.

1. Tr. De la infancia
(a) Retardo mental
(b) Tr de aprendizaje:calculo, lectura y escritura.
(c) Tr. motores
(d) Tr de comunicación: tartamudez.
(e) Tr generativos del Desarrollo: autismo, asperger y desintegrativo infatil.
(f) Tr de atención: tda con hiperactividad, disocial y negativista desafiante.
(g) Tr. de alimentación: ingesta, pica, y rumiacion
(h) Tr. de los tics: tourrette y tics motores.
(i) Tr. de eliminación: enuresis y encopresis.
(j) Otros trastornos de la infancia: ansiedad por separación, mutismo selectivo y reactivo de la
vinculación.
2. Tr. Por consumo de sustancias: alcohol, cocaína, marihuana, anfetaminas, metanfetaminas, inhalables,
café, nicotina y heroína.
3. Tr. De la alimentación: bulimia y anorexia nerviosa.
4. Tr. De la esquizofrenia
5. Tr. Del estado de animo: episodios de mania, depresión y mixtos, depresión mayor, distimia,
bipolaridad I y II.
6. Tr. De ansiedad: ataque de pánico, fobias, tr obsesivo compulsivo, estres postraumático, ansiedad
generalizada
7. Tr. Somatomorfos: conversión, por dolor, somatización. dismorfico corporal e hipocondría.
8. Tr. Facticios y tr de simulación.

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9. Tr. Sexuales: disfunciones, parafilias y de identidad sexual.
10. Tr, del sueño: disomnias (insomnio, narcolepsia, apnea del sueño) y parasomnias (terrores nocturnos y
pesadillas, sonambulismo).
11. Tr, de control de impulsos: explosivo, piromanía, tricotilomania, cleptomanía y juego patológico.
12. Tr. De personalidad: paranoide, esquizoide, esquizotipico, antisocial, limite, narcisista, histriónico,
dependiente, antisocial, limite, histriónico, narcisista, dependiente, evitativo y obsesivo compulsivo.
13. Otros tr. De atención clínica: problemas laborales, escolares, familiares, de pareja, de padres e hijos,
entre hermanos, problemas de violencia física y sexual, duelo, problemas biográficos.
14. VARIOS: Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos
mentales debidos a una enfermedad médica. Trastornos disociativos. Trastornos adaptativos. (no se
verán en los programas de la materia)

La mayoría de los trastornos del DSM IV están incluidos en el DSM 5, solo clasificados en diferente sitio. Se han
agregado algunos otros trastornos.

TERMINOLOGÍA PARA HACER DX EN EL DSM.

 Síntoma: Información subjetiva, relativa o experiencias del paciente. (lo que el paciente explica)
(manifestaciones percibidas subjetivamente por el paciente y de las que informa al especialista)
 Signo: Observación y registro clínico de las conductas del paciente (lo que el clínico ve del px)
(manifestaciones comprobables por el especialista
 Síndromes: Conjunto de síntomas y características que definen una enfermedad
 Rasgos: Hábitos psicológicos inferiores. Son atributos de los tr de personalidad.
 Signo patognomónico: El adjetivo patognomónico, del griego παθογνωμονικόν, derivado de πάθος
(enfermedad) y γνώμη (juicio, decisión), se utiliza en el diagnóstico médico o psicológico para calificar a
aquellos signos clínicos o síntomas que, si están presentes, aseguran que el sujeto padece un
determinado trastorno.

De igual modo, en psiquiatría, los signos patognomónicos son escasos o discutibles. Así por ejemplo, no
se puede decir que una determinada alteración perceptiva o cognitivo-lingüística asegure la presencia
de la esquizofrenia. Los pretendidos signos patognomónicos no cumplen siempre su rol en el
diagnóstico diferencial para la identificación correcta de la enfermedad o trastorno mental y la
consecuente elección e implementación de una terapia que llevaría al éxito del tratamiento.

 Diagnóstico diferencial: Las obras clásicas de patología y técnicas de diagnóstico diferencial


establecen una distinción entre «signos patognomónicos» y «signos característicos» de una
enfermedad: Pueden faltar algunos de estos últimos, mientras que la ausencia de un signo
patognomónico implica que debe descartarse la presencia de la enfermedad.

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El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad,
mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el
paciente padece. Existe una serie de factores necesarios previos a la emisión de un diagnóstico
diferencial. En primer lugar, el proceso que se inicia no es unilateral, y requiere sensibilidad y
responsabilidades de ambas partes (profesional y paciente). El psicólogo deberá aportar la máxima
pericia clínica posible, la cual es la conjunción de la experiencia clínica para: definir la problemática y
buscar y ejecutar las mejores soluciones posibles. Se deben generar hipótesis para hacer este
diagnóstico. Para que las hipótesis iniciales sean válidas, éstas deberán tener consistencia lógica y
fundamentación científica y tener la posibilidad de ser contrastadas empíricamente.

 Características clínicamente significativas: características que impactan negativamente el signo o el


síntoma del individuo en sus diferentes esferas de la vida como lo son la familia, amigos, labores
escolares o laborales, etc.

 Categorías no especificadas o indiferenciadas: Cada clase de diagnóstico cuenta por lo menos con una
categoría no especificada y se utilizan en cuatro situaciones.

1. Cuando la sintomatología no cumple los criterios de los trastornos específicos.


2. Cuando no hay una clasificación pero hay un deterioro clínicamente significativo y podría
estudiarse de forma posterior.
3. El origen es incierto.
4. No hay oportunidad de recoger completamente los datos, por ejemplo una urgencia, o la
información es incoherente o contradictoria pero existe suficiente información para incluirla en
un diagnóstico.

(DSM-IV-TR)

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DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA CLINICA PSIQUIÁTRICA Y PSICOLOGICA

Algunos autores consideran diferencias en la forma de entrevistar. La diferencia de las entrevistas radica en el
tipo de pacientes que se atienden. Los neuróticos (problemas cotidianos), psicóticos (son desorganizados y
tienen alucinaciones, están divididos en la realidad y la irrealidad). La psicología trabaja mayormente con las
neurosis y la psiquiatría con las psicosis ya que el uso de medicamentos será necesario y no así en todas las
neurosis, aunque algunos psicólogos hacen trabajo terapéutico y de organización con las psicosis.
En la entrevista psiquiátrica se observan las siguientes características de la persona:

Apariencia : Pensamiento :
 aseado  observar la calidad de pensamiento o
 viste apropiado o no alucinaciones
 peinado
 uñas limpias
Memoria :
Conducta :
 como camina  reciente: horas, días, semanas
 si tiene movimientos estereotipados  remota: lejanas
o repetitivos, por ejemplo se rasca la  inmediata: recordar la fecha
cabeza.
Afecto : Inteligencia: capacidad de usar la lógica.
 ríe
 llora Orientación: si sabe dónde está, que hora
 habla mucho es, que día y que año.
Habla :
 se entiende lo que dice Juicio: capacidad para apreciar una
 dice cosas sin sentido situación y actuar apropiadamente.
 habla de religión o con groserías en
exceso

En el anexo dos del CIE 10 se describe el mini-examen cognoscitivo (Lobo y cols. 1979)
que se utiliza de forma rápida para evaluar la función intelectual de un paciente aquí la explicación del
minitest

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MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO

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En la entrevista de la psicología clínica, la psiquiátrica y la psicoterapia se utilizan las historias clínicas


para la recabar datos generales. La observación es la herramienta básica de las entrevistas. Un ejemplo:

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HISTORIA CLINICA

FECHA: DIA MES AÑO ENTREVISTADOR(A) INICIAL: PACIENTE: # EXPEDIENTE


TERAPEUTA:

DATOS GENERALES

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOMICILIO:

TELÉFONO CASA: TELÉFONO CEL:

EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:

ESTADO CIVIL: NOMBRE DE LA PAREJA: SITUACION DE PAREJA:

OCUPACION: RELIGION: LUGAR DE ORIGEN:

ANTES HA ESTADO EN TERAPIA?

DATOS MEDICOS

PADECIMIENTOS MÉDICOS ACTUALES: MEDICAMENTOS QUE TOMA:

COMSUMO DE SUSTANCIAS: FRECUENCIA:

REQUIERE TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO: QUIEN:

MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE (TEXTUAL):

DETECTADO POR EL CLINICO (IMPLICITO):

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DATOS FAMILIARES

CONDUCTA DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA (DATOS FENOMENOLOGICOS):

RECURSOS DEL PACIENTE. (FAMILIARES, INTELECTUALES, SOCIALES, ESPIRITUALES, INTRAPERSONALES, FISICOS)

CREENCIAS DEL PACIENTE:

DATOS DE SISTEMA DE PENSAMIENTO

ESTILO DE ATENCIÓN: UTILIZA MAS: RELACIÓN SOCIAL:


Razón:_____ Sensación___ Ambas _____
Interno ____ Externo _____ Mayor ________ Medio:_______ Menor ____
Difusa _____ Focalizada _____ SISTEMA SENSORIAL PREFERIDO: Rural _________ Urbano _______
Lineal ______ Mosaico _______ Visual _____ Intrapunitivo ___ Extrapunitivo ____
Reductor ____ Amplificador ____ Auditivo _____ Absorbedor ____ Emisor _________
Táctil _____ Explorador _____ Retractor ______
Uno Arriba _____ Uno Abajo ________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

TEMAS DE LOS CUALES HABLO

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CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DE ZEIG


La Dra. Ma. Teresa Robles que durante años se ha dedicado a trabajar con hipnosis Ericksoniana, entrevisto al Dr. J.Zeig,
sobre cómo se puede cortar a la medida del paciente el proceso. Este es un breve resumen de la entrevista.

El diagnostico nos permite tomar decisiones de adonde ir con el paciente. Sirve para tomar medidas, el
diagnóstico: debe ser un plan de tratamiento, un plan de acción. Es como un señalamiento en la carretera. Es términos
tradicionales es un diagnóstico médico.

Estructurar el diagnóstico sirve para cortar a la medida la terapia. Nuestras intervenciones con cada uno de ellos
tienen que ser distintas porque tienen estilos psicológicos y de relaciones interpersonales diferentes.

El trabajo que va a realizar el terapeuta es escuchar para hacer un diagnóstico No es intervenir… del paciente va
a contar una historia, una historia verdadera. El paciente llega y nos cuenta una historia de su pasado. Nuestro papel
como terapeuta es diagnosticar la estructura actual, los patrones que existen ahora en el paciente ¿qué cosa valora?,
¿qué posiciones toma?
Es importante que no conozca a la persona a fin de que no tenga ideas preconcebidas.

Las categorías diagnósticas son categorías intrapsíquicas... preceptúales. Es la forma en que cada persona
percibe al mundo inmediata e incoscientemente.

Estilo de atención: persona externa: atención en el medio ambiente…interesada por todo lo que sucede
alrededor…pendiente del afuera de su vista, su oído y su tacto. persona interna está más pendiente de los sucesos
internos: fantasías, sueños, sentimientos, lo interno. La persona externa parece un gato observando. La interna parece
una tortuga, está adentro. Lo importante no es estar balanceado ni encontrarse en el centro, sino tener flexibilidad para
moverse de un lado a otro de acuerdo con los requerimientos de la tarea que se tenga en el momento.
¿Cómo ven a ustedes esta persona? ¿Muy interna? ¿Un poco interna? ¿Un poco externa? ¿Muy externa?

La segunda categoría…estilo de atención focalizada o difusa. Una persona focalizada sólo mira una cosa a la vez,
muy intensamente, como un rayo láser. Una persona difusa mira alrededor, recorre con la mirada, toma unas cosas de
aquí, otras de allá, de más acá, un poco de todos lados.
Cuando se encuentran con distintas personas, pueden darse cuenta de que algunas tienen la atención muy enfocada en
ustedes y otras parecen muy distraídas. Yo utilizo esas categorías para utilizar mi terapia…para descubrir cómo la
persona fabrica el problema.

Sistema sensorial que el paciente emplea con mayor frecuencia. ¿Con cuál de sus sentidos prefiere esta persona
obtener información acerca del mundo? … de qué manera visual, auditiva o con el tacto? ¿qué cosas de lo que
escucharon les hace pensar que esa persona es visual…es interna?...es focalizada?

Categorías sobre el proceso de elaboración…La percepción es un poco más inconsciente. La elaboración es, una
vez que ya percibimos algo, ¿qué hacemos con esa percepción? ¿cómo la modificamos? La elaboración puede ser lineal

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o en mosaico…persona lineal procesa las cosas secuencialmente una persona en mosaico procesa las cosas un poquito
por aquí, otro poquito por allá…En esta categoría tenemos lineal versus en mosaico.

La otra categoría es amplificador versus reductor. Un amplificador mira un ratón y ve a un elefante…amplifica


todo lo que percibe…Un reductor mira in elefante y ve un ratón.

Lo más fácil es acercarse al paciente desde su propio marco de referencia. Esta es una ley fundamental de la
terapia ericksoniana. Iniciar la terapia en el polo interno y poco empezar a moverse hacia lo externo.
En la depresión el paciente está orientado a lo interior, para ayudarlo habrá que llevarlo a lo externo. Y es muy difícil
permanecer deprimido si está orientado al exterior. Los pacientes deprimidos, psicosomáticos y que sufren de dolor,
están muy orientados al interior. Tenemos que pensar qué forma de comunicación vamos a utilizar.

Orientado al exterior? sociópata, paranoicos, obsesivos, fóbicos y algunos histéricos. La técnica en ellos es que
viva sensaciones placenteras. Gran parte la defensa de la paranoia es ser externo…moverse muy lentamente, aprender
algo sobre la comodidad interior y sentirse bien.

Si es externo, las cosas externas son motivadores para él. Si es interno, las cosas internas lo motivan. Eso tiene
que ver con la palabra porque. Porque es una de las palabras más importantes en el lenguaje de la influencia. En un
experimento de psicología social que se basa en el engaño: era casi como si la palabra porque fuera mágica. En la
medida en que las personas sientan que había una razón, aceptaban, pero si sentían que no había una razón, no
aceptaban.

Si ustedes cortan a la medida la motivación tienen más probabilidades de que la persona acepte sus sugestiones.
Si dicen “Esta persona es interna y difusa”, la meta puede ser que sea externa y focalizada.

Sistema sensorial: en PNL o programación neurolingüística,


Los visuales: yo veo esto, mi punto de vista, mi perspectiva es.
Auditivos: me suena, yo escucho
Táctiles: siento, mi sentido, yo tomo, me cayó el 20, me late.

Lo importante es que Zeig cambiaba sus patrones para acoplarse al estilo de la persona con quien estaba
trabajando. Si estamos trabajando con alguien lineal, le danos una comprensión lineal. Amplificador, reductor, le hablo
al amplificador con calificativos amplificadores, enorme, lo máximo, con grandes gestos y ademanes, al reductor utilizo
calificativos reductores, de alguna manera, un poquito, más o menos, hago los ademanes y gestos pequeños, hablando a
la persona en su propio lenguaje experiencial. Nuestro diagnóstico se basa en el ahora.

Categorías sociales e interpersonales, relacionales, fuerzas intrapsíquicas como las interpersonales, de


procesamiento y de relación, cuál es la estructura familiar.

Intrapunitivas y extrapunitivas Una persona intrapunitiva “mea culpa”, extrapunitiva dice: “Es tu culpa”.
Absorbedor o emisor: absorbedoras, tomadoras, o emisoras, dadoras, absorben energía en las relaciones
interpersonales, dan energía, son dadoras, transmitir energía. Buscador-explorador, versus retractor: Un buscador se
mueve hacia, una persona retractora, tiende a retirarse, a hacerse hacia atrás, a evitar encuentros sociales. Uno arriba

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versus uno abajo: las personas uno arriba controla y define la relación. La persona uno abajo simplemente responde a
las demandas del otro, uno arriba “Yo voy a ser terapeuta”, ”Tú vas a ser terapeuta”, uno abajo. El paciente no
necesariamente, sabe la verdad acerca de sí mismo.

Estructura familiar: Los hijos mayores o únicos son los que mandan, están acostumbrados a hacerse cargo, a
cuidar. Aprenden a cuidar a los otros, a los hermanos menores, y a veces incluso a cuidar a los padres. Los hijos mayores
o únicos tienden a ser más intelectuales, más tímidos, más cuidadores de los demás, los hijos intermedios, más rebeldes,
más amistosos, más gregarios, más artísticos. Los hijos menores tienden a ser más conciliadores, a dividir las diferencias,
a ser más complacientes. Paul Watzlawick, ”Las estadísticas son como los bikinis, lo que enseñan es revelador, pero lo
que ocultan es lo crucial”.
La persona rural, persona urbana: metáforas rurales, expresiones del campo. La gente del campo, tiende a estar
orientada al futuro. La gente de la ciudad, tiende estar orientada al ahora, las cosas se desarrollan a través del tiempo,
en el futuro, los terapeutas urbanos poder pensar con esta orientación rural.

La primera Ley de Zeig es: conduce la terapia hasta el nivel de experiencia en donde se genera el problema. Si
problema se produce en niveles no verbales, utiliza tareas. Si el problema se produce en niveles verbales, habla sobre él,
pero lleva la terapia al nivel de experiencia en donde de genera el problema.

¿cómo la persona fabrica el problema? Si el problema es X ¿cómo produce X? Convertir el problema en un


proceso, los procesos pueden cambiar y las cosas no cambian.
No tengo que decirle al paciente qué hacer. Yo sólo divido la solución en una serie de pasos que se convierten en mis
metas. Mark Twain…”Sí el único instrumento que tienes es un martillo, un montón de cosas van a parecer clavos”,
permítanle descubrir nuevas posibilidades por su propio mérito. Es importante que los terapeutas conozcan su propia
postura.
Sabemos que toda persona tiene una solución adentro. Toda persona fóbica sabe cómo relajarse. La solución
existe dentro del paciente y lo que hacen con su diagnóstico es ayudarlo a encontrar esta historia constructiva.
No hablen del problema, hablen de las soluciones. Busquen ejemplos paralelos de solución. Observen con qué quiere ser
alimentado ese paciente. Esa es una información muy valiosa. Buscar analogías, ¿a qué se parece el problema?, la
solución, ¿cómo puedo lograr lo opuesto al Problema?.
(Robles, 1991)

En este mismo blog psiquemc.wordpress.com encontraras el CIE-10, test de ansiedad y de depresión.

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EL DIAGNOSTICO EN LA GESTALT

Como ya lo había desarrollado antes, la psicoterapia Gestalt pertenece a la tercera fuerza en psicología llamada
HUMANISTA. Los conceptos centrales del humanismo se basan en que la psicoterapia no es para enfermos, por lo tanto
no se hace un diagnóstico, y por lo tanto no hay un tratamiento para “ese” problema. Existe una debate interesante
sobre cómo hacemos pues el diagnostico en Gestalt. G. Yontef explica que en el encuentro terapéutico:

“El diagnóstico permite al terapeuta ser más preciso, discriminativo y coherente en la comprensión de la realidad
particular y diferente de cada paciente individual y de cada tipo de paciente. Le permite hacer mejores conjeturas
acerca de lo que el paciente esté experimentando, cómo reaccionaría frente a una intervención particular, qué otra
conducta podría acompañar a aquella presentada al terapeuta en la sesión, reconocer eventos evolutivos claves que
deben ser resueltos, etc.… El proceso diagnóstico es una búsqueda de significado. En la teoría de la terapia
gestáltica, el significado es la relación entre figura y fondo” (Yontef, 2008)
Así pues, tenemos varios elementos que nos permiten tener una guía de trabajo sobre las sesiones con los pacientes.
Algunas de ellas serian:

 El uso de la relación Yo-Tu.


 La expresión de su corporalidad con su historia de vida.
 El trabajo en el presente.
 El ciclo de la experiencia: donde está bloqueado el proceso del paciente.
 Las polaridades.
 Sus recursos y/o ajustes creativos.
 Los mecanismos neuróticos: introyección, proyección, deflexión, retroflexión, confluencia.
 Parafraseando a Fritz ser un espejo amplificador de sus pensamientos, acciones y discurso para llevarlo a su
darse cuenta.

Más aun el Test de Héctor Salama y de Celedonio Castanedo son dos herramientas más para formarnos un criterio sobre
el proceso del paciente que acude a pedir el servicio de la psicoterapia.

Todos estos temas han sido desarrollados durante todo el proceso de la maestría y en algunos casos en la licenciatura,
existen varios autores que hacen referencia a la información.

En este mismo blog psiquemc.wordpress.com encontraras el libro digital del enfoque gestáltico de Fritz Perls, notas del
libro de las resistencias en Gestalt de Norman Shub, un libro de técnicas de PNL y una tabla resumen de las
caracterologías de Lowen.

En este artículo www.euskalnet.net/zimentarri/numero3/art03.pdf aparece una visión mucho más desarrollada de


alguno de los temas planteados aquí.

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MPG. Martha Castañeda Rdz.

LOS OBJETIVOS DEL PROCESO TERAPEUTICO


La psicoterapia en general ofrece mover al paciente a un espacio de más responsabilidad, autoconciencia, bienestar y
congruencia en su persona. Para el logro del mismo nos planteamos objetivos en el proceso en general,
independientemente del número de sesiones. Cada sesión cuenta con un raport, un trabajo intermedio y un cierre. El
proceso completo también, solo que a diferencia de lo que pasa sesión tras sesión en el proceso observamos las
condiciones que rodean al paciente, en qué fase del ciclo de la experiencia se encuentra, cuáles son sus resistencias, sus
recursos, (hacemos un diagnóstico y un objetivo inicial), etc., y nos formamos una idea de a donde lo llevaremos y que
técnicas podríamos utilizar para ir ayudándole a esa toma de conciencia y a responsabilizarle, (hacemos un tratamiento
y hacemos objetivos intermedios). Al final se hace muy poco diagnóstico y mucho más tratamiento. Se pueden abrir
nuevas gestalts y abrir nuevos procesos, habrá que respetar las necesidades del paciente quien necesita de la ayuda del
proceso es el paciente, no el terapeuta.

SESIONES
1 2 3 4 5 6 7 8
RAPORT

DX
TRABAJOCENTRAL

TX
CIERRE

RAPORT TRABAJO CENTRAL CIERRE

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MPG. Martha Castañeda Rdz.

PACIENTES CON TEMA DE VIOLENCIA

Quienes buscan ayuda psicológica para asistir a un consultorio, traen consigo diversas temáticas: duelos, malas
relaciones con la familia, pareja, hijos, crisis existenciales, infidelidades, miedos, heridas de la infancia, ansiedades,
somatizaciones, problemáticas sexuales, etc… pero sin duda un tema actual en nuestro contexto mexicano es la
violencia. Ésta es otra NOM que habrá de respetarse independientemente del enfoque psicoterapéutico que
manejemos, por que busca a nivel legal el bienestar del paciente en caso de violencia, ya que todxs somos prestadores
de servicios de salud.

NOM 046

VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES

Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1- NOM-190-SSA1-1999. Prestación de Servicios de Salud.


1999, Prestación de servicios de salud. Criterios para la Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar,
atención médica de la violencia familiar, para quedar como para quedar como NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar,
NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y
mujeres. Criterios para la prevención y atención. atención.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Considerando


Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
Que el 29 de noviembre de 2007, en cumplimiento de lo
MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-190- previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre
SSA1-1999, PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. CRITERIOS Metrología y Normalización, el Centro Nacional de Equidad
PARA LA ATENCION MEDICA DE LA VIOLENCIA FAMILIAR, de Género y Salud Reproductiva en su carácter de
PARA QUEDAR COMO NOM-046-SSA2-2005. VIOLENCIA Coordinador del Subcomité de Salud Reproductiva, órgano
FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES. CRITERIOS PARA colegiado donde participaron representantes de los sectores
LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN. público, social y privado, presentó al Comité Consultivo
Nacional de Normalización de Prevención y Control de
Mauricio Hernández Avila, Subsecretario de Prevención y Enfermedades, el Anteproyecto de la presente Norma Oficial
Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud y Presidente Mexicana.
del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en Que con fecha 3 de marzo de 2008, en cumplimiento del
lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I,
Administración Pública Federal; 4° de la Ley Federal de de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se
Procedimiento Administrativo; 3° fracción XVIII, 13 Apartado publicó en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de
A fracción I, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; Norma, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días
46 fracciones II, III, VII, VIII, X, XI y XII de la Ley General de naturales posteriores a dicha publicación, los interesados
Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia; 38 presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional
fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracción I y 51 de la de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades.
Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28 del
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Que con fecha previa, fueron publicados en el Diario Oficial
Normalización; y 8 fracción V, 10 fracciones VII y XVI y 40 de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos
fracción II del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, por el mencionado Comité, en los términos del artículo 47
he tenido a bien ordenar la publicación en el Diario Oficial de fracción III, de la Ley Federal sobre Metrología y
la Federación de la Modificación a la Norma Oficial Mexicana

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MPG. Martha Castañeda Rdz.
Normalización. Petróleos Mexicanos

Que en atención a las anteriores consideraciones, y contando Secretaría de Salud del Distrito Federal
con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de
Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, se Universidad Nacional Autónoma de México
expide la siguiente:
Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación
NOM-046-SSA2-2005. VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y
CONTRA LAS MUJERES. CRITERIOS PARA LA PREVENCION Y Instituto Nacional de las Mujeres
ATENCION
Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores
PREFACIO
Consejo Nacional de Población
En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana
participaron las siguientes unidades administrativas e
Comisión Nacional de los Derechos Humanos
instituciones:
Instituto Nacional de Desarrollo Social
Secretaría de Salud
Centros de Integración Juvenil, A.C.
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Procuraduría General de la República. Dirección General de
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Atención a Víctimas del Delito

Dirección General de Información en Salud


Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas

Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA


Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia


Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal

Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y


Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer
Hospitales de Alta Especialidad
Federación Nacional de Asociaciones de Padres de Familia
Hospital de la Mujer
Equidad de Género, Ciudadanía, Trabajo y Familia, A.C.
Hospital General Dr. Manuel Gea González
Fundación Mexicana para la Planeación Familiar, A.C.
Hospital Infantil de México Federico Gómez
IPAS México, A.C.
Instituto Nacional de Pediatría
Centro Integral de Atención a las Mujeres, A.C.
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los
Reyes
INDICE
Instituto Nacional de Salud Pública
0. Introducción
Instituto Mexicano del Seguro Social
1. Objetivo
Coordinación General del Programa IMSS-Oportunidades
2. Campo de aplicación
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
3. Referencias
del Estado

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MPG. Martha Castañeda Rdz.
4. Definiciones poder que dañan la integridad del ser humano.

5. Generalidades Si bien cualquier persona puede ser susceptible de sufrir


agresiones por parte del otro, las estadísticas apuntan hacia
6. Criterios Específicos niños, niñas y mujeres como sujetos que mayoritariamente
viven situaciones de violencia familiar y sexual . En el caso de
7. Registros de Información niños y niñas, ésta es una manifestación del abuso de poder
en función de la edad, principalmente, mientras que en el
caso de las mujeres, el trasfondo está en la inequidad y el
8. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
abuso de poder en las relaciones de género. La violencia
contra la mujer, tanto la familiar como la ejercida por
9. Bibliografía extraños, está basada en el valor inferior que la cultura
otorga al género femenino en relación con el masculino y la
10. Observancia de la Norma consecuente subordinación de la mujer al hombre.

11. Vigencia El reto es coadyuvar a la prevención, detección, atención,


disminución y erradicación de la violencia familiar y sexual.
0. Introducción
Para combatir la violencia y promover la convivencia pacífica,
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos es necesario fomentar relaciones de equidad entre las
tutela garantías y derechos específicos que se refieren a la personas, mediante la construcción de una cultura basada en
igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres y al el reconocimiento y respeto de los derechos humanos.
establecimiento de condiciones para el desarrollo y
desenvolvimiento de los individuos, las familias, las Asimismo, se requiere realizar nuevas investigaciones en el
comunidades y los pueblos indígenas. tema que permitan profundizar en el conocimiento de las
características del problema para estar en condiciones de
De este contexto se establece el derecho a la protección a la afrontarlo mejor, de diseñar o reforzar políticas públicas y
salud y la plena igualdad jurídica de los hombres y las tomar decisiones para la prevención y atención integral de las
mujeres. No obstante, subsisten aún profundas inequidades y los involucrados.
entre ellos, que propician situaciones de maltrato y violencia
hacia los grupos en condición de vulnerabilidad en función Con la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana, el
del género, la edad, la condición física o mental, la Gobierno de México da cumplimiento a los compromisos
orientación sexual u otros factores, que se manifiestan adquiridos en los foros internacionales en materia de la
cotidianamente. eliminación de todas las formas de violencia, especialmente
la que ocurre en el seno de la familia y contra la mujer, que se
Por su alta prevalencia, efectos nocivos e incluso fatales, la encuentran plasmados en la Convención para la Eliminación
violencia familiar y sexual es un problema de salud pública de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer
que representa un obstáculo fundamental para la (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979);
consolidación efectiva de formas de convivencia social, Convención sobre los Derechos del Niño (Asamblea General
democrática y con pleno ejercicio de los derechos humanos. de las Naciones Unidas, 1989); Convención de Viena sobre el
Derecho de los Tratados (23-mayo-1969); Declaración sobre
Su magnitud y repercusiones, documentados a través de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer (Asamblea
encuestas e investigaciones, no deben minimizarse. El General de las Naciones Unidas, 1993); Convención
espectro de daños a la salud se da tanto en lo biológico - Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la
desde retraso en el crecimiento de origen no orgánico, Violencia contra la Mujer "Convención de Belem do Pará"
lesiones que causan discapacidad parcial o total, pérdida de (OEA, 1994); Convención Americana sobre Derechos
años de vida saludable, ITS/VIH/SIDA, hasta la muerte-, como Humanos (San José de Costa Rica, 1969); y Pacto
en lo psicológico y en lo social, pues existe un alto riesgo de Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Asamblea
perpetuación de conductas lesivas, desintegración familiar, General de las Naciones Unidas, 1966).
violencia social e improductividad.
1. Objetivo
La violencia familiar se ejerce tanto en el ámbito privado
como público, a través de manifestaciones del abuso de La presente Norma Oficial Mexicana tiene por objeto
establecer los criterios a observar en la detección,

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MPG. Martha Castañeda Rdz.
prevención, atención médica y la orientación que se salud.
proporciona a las y los usuarios de los servicios de salud en
general y en particular a quienes se encuentren involucradas 4. Definiciones
en situaciones de violencia familiar o sexual, así como en la
notificación de los casos. Para los fines de esta norma se entenderá por:

2. Campo de aplicación 4.1. Aborto médico, terminación del embarazo realizada por
personal médico, en los términos y plazos permitidos de
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria acuerdo con la legislación local aplicable y previo
para las instituciones del Sistema Nacional de Salud, así como cumplimiento de los requisitos específicos establecidos en
para los y las prestadoras de servicios de salud de los sectores ésta.
público, social y privado que componen el Sistema Nacional
de Salud. Su incumplimiento dará origen a sanción penal, civil 4.2. Albergue, establecimiento que proporciona resguardo,
o administrativa que corresponda, conforme a las alojamiento y comida a personas que lo requieran por
disposiciones legales aplicables. múltiples y diversos motivos, no sólo por violencia.

3. Referencias 4.3. Atención médica de violencia familiar o sexual, al


conjunto de servicios de salud que se proporcionan con el fin
Para la correcta aplicación de esta Norma, es conveniente de promover, proteger y procurar restaurar al grado máximo
consultar: posible la salud física y mental, de las y los usuarios
involucrados en situación de violencia familiar y/o sexual.
3.1 NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación Incluye la promoción de relaciones no violentas, la
familiar. prevención, la detección y el diagnóstico de las personas que
viven esa situación, la evaluación del riesgo en que se
3.2 NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el encuentran, la promoción, protección y procurar restaurar al
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y grado máximo posible su salud física y mental a través del
procedimientos para la prestación del servicio. tratamiento o referencia a instancias especializadas y
vigilancia epidemiológica.
3.3 NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la
infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 4.3.1. Atención integral, al manejo médico y psicológico de
las consecuencias para la salud de la violencia familiar o
3.4 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. sexual, así como los servicios de consejería y
acompañamiento.
3.5 NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de
salud en unidades de atención integral hospitalaria médico- 4.4. Anexos médicos, al conjunto de evidencias materiales,
psiquiátrica. físicas, psicológicas o fisiológicas, encontradas durante el
proceso de atención médica, que pueden servir para
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en
3.6 NOM-031-SSA2-1999, Para la atención de la salud del
casos de violencia. Estas deberán registrarse y acompañar al
niño.
expediente clínico como instrumentos de apoyo para integrar
un diagnóstico médico.
3.7 NOM-167-SSA1-1997, Para la prestación de servicios de
asistencia social a menores y adultos mayores.
4.5. Consejería y acompañamiento, al proceso de análisis
mediante el cual la o el prestador de servicios de salud, con
3.8 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.
los elementos que se desprenden de la información
recabada, ofrece alternativas o apoyo a la o el usuario
3.9 NOM-173-SSA1-1998, Para la atención integral a personas respecto de su situación, para que éste pueda tomar una
con discapacidad. decisión de manera libre e informada.

3.10 NOM-028-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y 4.6. Detección de probables casos, a las actividades que en
control de las adicciones. materia de salud están dirigidas a identificar a las o los
usuarios que se encuentran involucrados en situación de
3.11 NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en

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violencia familiar o sexual, entre la población en general. personalidad; abuso o dependencia a sustancias; ideación o
intento suicida, entre otros.
4.7. Educación para la salud, al proceso de enseñanza-
aprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis 4.15 . Indicadores de violencia sexual* , a los síntomas y
de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes signos físicos -lesiones o infecciones genitales, anales, del
encaminadas a modificar comportamientos para cuidar la tracto urinario u orales- o psicológicos -baja autoestima, ideas
salud individual, familiar y colectiva y fomentar estilos de vida y actos autodestructivos, trastornos sexuales, del estado de
sanos. ánimo, de ansiedad, de la conducta alimenticia, por estrés
postraumático; abuso o dependencia a sustancias, entre
4.8 Estilos de vida saludables, se define como los patrones de otros-, alteraciones en el funcionamiento social e incapacidad
comportamiento, valores y forma de vida que caracterizan a para ejercer la autonomía reproductiva y sexual.
un individuo o grupo, que pueden afectar la salud del
individuo. *Debidos a violencia familiar, sexual y contra las mujeres.

4.9. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, 4.16. Participación social, al proceso que promueve y facilita
gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los el involucramiento de la población y las autoridades de los
cuales el personal de salud deberá hacer los registros, sectores público, social y privado en la planeación,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su programación, ejecución y evaluación de programas y
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor
impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
4.10. Evento más reciente de violencia, al suceso que reporte
la o el usuario de los servicios de salud al momento de la 4.17. Persona con discapacidad, toda persona que presenta
consulta o que diagnostique la o el médico como la última una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza
ocasión en que fue objeto de violencia física, psicológica o permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer
sexual. una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede
ser causada o agravada por el entorno económico y social.
4.11. Grupos en condición de vulnerabilidad, a los grupos
que señala como tales la Comisión Nacional de los Derechos 4.18. Perspectiva de género, a la definida por la ley aplicable.
Humanos.
4.19. Prestadores de servicios de salud , a las y los
4.12. Indicadores de abandono*, a los signos y síntomas, profesionales, técnicos y auxiliares que proporcionan
físicos o psicológicos debidos al incumplimiento de servicios de salud en los términos de la legislación sanitaria
obligaciones entre quien lo sufre y quien está obligado a su vigente y que son componentes del Sistema Nacional de
cuidado y protección que pueden manifestarse en la Salud.
alimentación y en la higiene, en el control o cuidados
rutinarios, en la atención emocional y el desarrollo 4.20 Promoción de la salud, estrategia fundamental para
psicológico o por necesidades médicas atendidas tardíamente proteger y mejorar la salud de la población. Acción política,
o no atendidas. educativa y social que incrementa la conciencia pública sobre
la salud. Promueve estilos de vida saludables y acciones
4.13. Indicadores de violencia física*, a los signos y síntomas comunitarias a favor de la salud. Brinda oportunidades para
-hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, que la gente ejerza sus derechos y responsabilidades, y
luxaciones, lesiones musculares, traumatismos participe en la creación de ambientes, sistemas y políticas
craneoencefálicos, trauma ocular, entre otros-, congruentes o favorables al bienestar. Promover la salud supone
incongruentes con la descripción del mecanismo de la lesión, instrumentar acciones no sólo para modificar las condiciones
recientes o antiguos, con y sin evidencia clínica o mediante sociales, ambientales y económicas, sino también para
auxiliares diagnósticos, en ausencia de patologías desarrollar un proceso que permita controlar más los
condicionantes. determinantes de salud.

4.14. Indicadores de violencia psicológica* , a los síntomas y 4.21. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento


signos indicativos de alteraciones a nivel del área psicológica - médico-administrativo entre unidades operativas de los tres
autoestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de niveles de atención y otros espacios tales como refugios o
vulnerabilidad, de tristeza, de humillación, de desesperación, albergues para facilitar el envío-recepción-regreso de
entre otros- o de trastornos psiquiátricos como del estado de pacientes, con el propósito de brindar atención médica
ánimo, de ansiedad, por estrés postraumático, de oportuna, integral y de calidad, así como otros servicios que

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MPG. Martha Castañeda Rdz.
pudieran requerir las personas afectadas. trastornos psiquiátricos .

4.22. Refugio, al espacio temporal multidisciplinario y seguro 4.27.4. Maltrato sexual, a la acción mediante la cual se
para mujeres, sus hijas e hijos en situación de violencia induce o se impone la realización de prácticas sexuales no
familiar o sexual, que facilita a las personas usuarias la deseadas o respecto de las cuales se tiene la imposibilidad
recuperación de su autonomía y definir su plan de vida libre para consentir.
de violencia y que ofrece servicios de protección y atención
con un enfoque sistémico integral y con perspectiva de 4.27.5. Maltrato económico, al acto de control o negación de
género. El domicilio no es del dominio público. injerencia al ingreso o patrimonio familiar, mediante el cual
se induce, impone y somete a una persona de cualquier edad
4.23. Resumen clínico, al documento elaborado por un y sexo, a prácticas que vulneran su libertad e integridad física,
médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de emocional o social.
un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberán
contener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, 4.28. Violencia sexual, a todo acto sexual, la tentativa de
tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones
gabinete. sexuales no deseados o las acciones para comercializar o
utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona
4.24. Usuaria o usuario, a toda aquella persona que requiera mediante coacción por otra persona, independientemente de
y obtenga la prestación de servicios de atención médica. la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito,
incluidos el hogar y el lugar de trabajo.
4.25. Violación, al delito que se tipifica con esa denominación
en los códigos penales federal y local. 5. Generalidades

4 .26. Violencia contra las mujeres , cualquier acción u 5.1. Todas las instituciones, dependencias y organizaciones
omisión , basada en su género, que les cause daño o del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud
sufrimiento psicológico, físico, patrimonial, económico, sexual deberán otorgar atención médica a las personas involucradas
o la muerte tanto en el ámbito privado como en el público; en situación de violencia familiar o sexual, las cuales pueden
ser identificadas desde el punto de vista médico, como la o el
a) que tenga lugar al interior de la familia o en cualquier otra usuario afectado; al agresor, y a quienes resulten afectados
relación interpersonal, ya sea o no que el agresor comparta el en este tipo de situaciones.
mismo domicilio que la mujer.
5.2 . Esta atención médica incluye la promoción, protección y
b) que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por procurar restaurar al grado máximo posible la salud física y
cualquier persona. mental a través del tratamiento, rehabilitación o referencia a
instancias especializadas, información de medidas médicas
4.27. Violencia familiar, el acto u omisión , único o repetitivo, alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las
cometido por un miembro de la familia en contra de otro u condiciones lo permitan, la promoción y restauración de la
otros integrantes de la misma, sin importar si la relación se da salud de los probables agresores.
por parentesco consanguíneo, de afinidad, o civil mediante
matrimonio, concubinato u otras relaciones de hecho, 5.3. La atención médica se proporcionará con perspectiva de
independientemente del espacio físico donde ocurra. La género que permita comprender de manera integral el
violencia familiar comprende: problema de la violencia.

4.27.1. Abandono, al acto de desamparo injustificado, hacia 5.4. Las instituciones de salud deberán participar en el
uno o varios miembros de la familia con los que se tienen diseño, aplicación y evaluación de los programas de
obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que promoción de la salud - educación para la salud, participación
ponen en peligro la salud. social y participación operativa.

4.27.2. Maltrato físico, al acto de agresión que causa daño 5.5. Las instituciones de salud deberán propiciar la
físico. coordinación o concertación con otras instituciones,
dependencias y organizaciones del sector público, social y
4.27.3. Maltrato psicológico , a la acción u omisión que privado, para realizar una oportuna canalización de las
provoca en quien lo recibe alteraciones psicológicas o personas involucradas en violencia familiar o sexual, a fin de
que, en el ámbito de sus respectivas competencias, se
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MPG. Martha Castañeda Rdz.
proporcione atención médica, psicológica , legal, de 5.12. Las instituciones del sector público, social y privado que
asistencia social u otras. otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en
situación de violencia familiar o sexual, deberán capacitar a
5.6. La o el prestador de servicios de salud proporcionará la sus directivos y al personal operativo de manera continua en
atención médica, orientación y consejería a las personas la materia, de conformidad con las disposiciones aplicables y
involucrados en situaciones de violencia familiar o sexual, los contenidos de esta NOM y apoyar, en caso de solicitud,
debiendo referirlos, cuando se requiera, a otros servicios, acciones similares que se desarrollen en otros sectores.
unidades médicas, instituciones y organismos con mayor
capacidad resolutiva (en caso de requerirlo, a un refugio), a 6. Criterios específicos
fin de lograr precisión diagnóstica, continuidad del
tratamiento, rehabilitación o seguridad y protección, así Las y los prestadores de servicios de atención médica
como apoyo legal y psicológico para los cuales estén deberán observar los criterios que a continuación se indican:
facultados.
6.1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN.
5.7. Las instituciones del sector público, social y privado que
otorguen atención médica, deberán proveer los mecanismos 6.1.1. En materia de educación para la salud:
internos necesarios y contar con un manual de
procedimientos apropiado, a efecto de aplicar de manera
6.1.1.1. Las y los prestadores de servicios del sector público
adecuada la ruta crítica de la o el usuario involucrado en
deberán participar en el diseño y ejecución de programas
violencia familiar o sexual, que garantice la correcta
educativos para la prevención y detección temprana de la
aplicación de la presente Norma.
violencia familiar o sexual, dirigidos a la población en general.

5.8. La atención médica otorgada a las y los usuarios


6.1.1.2. Deberán promover estilos de vida saludables que
involucrados en situación de violencia familiar o sexual
incluyan el desarrollo de las responsabilidades compartidas al
deberá ser proporcionada por prestadores de servicios de
interior de las familias, como se desprende desde las
atención médica sensibilizados y capacitados, conforme a la
perspectivas de equidad de género, con el fin de lograr un
capacidad resolutiva de la unidad, para lo cual podrán, en
desarrollo integral y mantener un ambiente familiar armónico
caso de estimarlo conveniente, tomar en cuenta las
y libre de violencia.
aportaciones que puedan brindar o prestar organismos de la
sociedad civil especializados en el tema, siempre y cuando no
6.1.2. En materia de participación social, las y los prestadores
contravengan la presente Norma y las demás disposiciones
de servicios de salud del sector público deberán:
jurídicas aplicables.

6.1.2.1. Promover la integración de grupos de promotores


5.9. En la atención de las o los usuarios involucrados en
comunitarios y de redes sociales en materia de violencia
situación de violencia familiar o sexual, las y los prestadores
familiar y sexual para informar, orientar, detectar y canalizar
de servicios de salud deberán apegarse a los criterios de
casos de violencia familiar o sexual, y promover el derecho a
oportunidad, calidad técnica e interpersonal,
una vida sin violencia y la resolución pacífica de los conflictos,
confidencialidad, honestidad, respeto a su dignidad y a sus
en coordinación con las dependencias competentes.
derechos humanos.

6.1.2.2. Promover acciones conjuntas para la prevención de


5.10. Las instituciones del sector público, social y privado que
la violencia familiar o sexual con autoridades comunitarias y
otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en
municipales, así como con la sociedad civil organizada, el
situación de violencia familiar o sexual, deberán dar aviso al
sector privado, especialistas en violencia familiar y sexual,
Ministerio Público con el formato que se anexa en el
entre otros, en coordinación con las dependencias
Apéndice Informativo 1 de esta Norma, para los efectos de
competentes, siempre y cuando no contravengan la presente
procuración de justicia a que haya lugar.
Norma.
5.11. Las instituciones del sector público, social y privado que
6.1.3. En materia de comunicación educativa, las y los
otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en
prestadores de servicios de salud del sector público deberán:
situación de violencia familiar o sexual, deberán registrar
cada caso y notificarlo a la Secretaría de Salud, conforme a lo
establecido en el numeral 7 de esta norma y las demás 6.1.3.1. Participar en el diseño, ejecución y evaluación de
disposiciones aplicables. campañas educativas para orientar, motivar e informar a la
población sobre las formas en que se puede prevenir y

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combatir la violencia familiar o sexual, en coordinación con incluyendo: nombre de la o el usuario afectado, el tiempo
las dependencias competentes. que refiere de vivir en situación de violencia, el estado físico y
mental que se deriva del examen y la entrevista, la
6.1.3.2. Promover la participación activa de la población y descripción minuciosa de lesiones o daños relacionados con
realizar acciones en las comunidades, tendientes a prevenir la el maltrato, causas probables que las originaron, los
violencia familiar o sexual. procedimientos diagnósticos efectuados, diagnóstico,
tratamiento médico y la orientación que se proporcionó y en
6.1.3.3. Apoyar la coordinación con otras dependencias e su caso, los datos de la o las personas que menciona como los
instituciones, con el fin de reforzar procesos educativos para probables responsables. Todo ello a fin de establecer la
la prevención de la violencia familiar o sexual. relación causal de la violencia familiar o sexual de la o el
usuario involucrado, considerando los posibles diagnósticos
diferenciales.
6.2. PARA LA DETECCIÓN DE PROBABLES CASOS Y
DIAGNOSTICO.
6.2.1.5. Establecer, en su defecto, la impresión diagnóstica o
los problemas clínicos debidos a violencia familiar o sexual en
6.2.1. Identificar a las o los usuarios afectados por violencia
cualquiera de sus variedades. (Consultar la NOM-168-SSA1-
familiar o sexual y valorar el grado de riesgo durante el
1998, Del expediente clínico.)
desarrollo de las actividades cotidianas en la comunidad, en
la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios y en
otros servicios de salud. 6.2.1.6. En el caso de maltrato en mujeres embarazadas,
valorar lo siguiente: la falta o el retraso en los cuidados
prenatales; la historia previa de embarazos no deseados,
6.2.1.1. Para la detección de los casos en pacientes
amenazas de aborto, abortos, partos prematuros y bebés de
ambulatorios u hospitalarios, las y los prestadores de
bajo peso al nacer; lesiones ocasionadas durante el
servicios de salud realizarán el procedimiento de tamizaje de
embarazo, dolor pélvico crónico e infecciones genitales
manera rutinaria y en los casos probables, llevarán a cabo
recurrentes durante la gestación. El diagnóstico estará
procedimientos necesarios para su confirmación, todo ello de
apoyado, cuando sea posible, en exámenes de laboratorio y
conformidad con lo que establece la presente Norma.
gabinete, estudios especiales y estudios de trabajo social,
para lo cual podrán, en caso de estimarlo conveniente,
6.2.1.2. Realizar entrevista dirigida a la o el usuario afectado
utilizar los recursos disponibles que puedan brindar otras
por violencia familiar o sexual, en un clima de confianza, sin instituciones de salud así como organismos de la sociedad
juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad,
civil especializados en el tema, que contribuyan y faciliten
garantizando confidencialidad. Debe considerar las
dicho diagnóstico, siempre que no contravengan la presente
manifestaciones del maltrato físico, psicológico, sexual,
Norma.
económico o abandono, los posibles factores
desencadenantes del mismo y una valoración del grado de
6.2.1.7. Forma parte de la detección y diagnóstico de la
riesgo en que viven las o los usuarios afectados por esta
violencia familiar o sexual la valoración del grado de riesgo de
situación. Debe determinar si los signos y síntomas que se
la o el usuario. Para determinarlo, el personal de salud se
presentan -incluido el embarazo- son consecuencia de
apoyará en las herramientas y los procedimientos
posibles actos derivados de violencia familiar o sexual y
estandarizados para este fin.
permitir la búsqueda de indicadores de maltrato físico,
psicológico, sexual, económico o de abandono, como actos
únicos o repetitivos, simples o combinados, para constatar o 6.2.1.8. En los casos en que se sospeche la comisión de
descartar su presencia. delitos, se aplicarán los procedimientos establecidos en la
normatividad aplicable vigente.
6.2.1.3. En caso de que la o el usuario no esté en condiciones
de responder durante la entrevista, la o el prestador de 6.3. PARA EL TRATAMIENTO Y LA REHABILITACIÓN.
servicios de salud se dirigirá, en su caso, a su acompañante,
sin perder de vista que pudiera ser el probable agresor. 6.3.1. Brindar a las y los usuarios involucrados en situación de
Cuando la imposibilidad de la o el usuario se deba al violencia familiar o sexual una atención integral a los daños
desconocimiento o manejo deficiente del español, deberá tanto psicológicos como físicos así como a las secuelas
contar con el apoyo de un traductor. específicas , refiriéndolos, en caso de ser necesario, a otros
servicios, unidades médicas, instituciones y organismos con
6.2.1.4. Registrar la entrevista y el examen físico de la o el mayor capacidad resolutiva, para proporcionar los servicios
usuario afectado por violencia familiar o sexual, en el necesarios para los cuales estén facultados, conforme lo
expediente clínico en forma detallada, clara y precisa, establezcan las disposiciones aplicables y los lineamientos

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técnicos que al efecto emita la Secretaría de Salud, de través de evaluación y tratamiento de lesiones físicas.
conformidad con la presente Norma.
6.4.2.2. Promover la estabilidad emocional de la persona
6.3.2. Referir a las y los usuarios involucrados en situación de garantizando la intervención en crisis y posterior atención
violencia familiar o sexual a servicios de atención psicológica.
especializada en atención a la misma de las instituciones de
salud, a los servicios de salud mental o a otros servicios de 6.4.2.3. En caso de violación, las instituciones prestadoras de
especialidades incluidos los refugios, de acuerdo al tipo de servicios de atención médica, deberán, de acuerdo a la norma
daños a la salud física y mental o emocional presentes, el oficial mexicana aplicable, ofrecer de inmediato y hasta en un
nivel de riesgo estimado, así como la capacidad resolutiva. máximo de 120 horas después de ocurrido el evento, la
anticoncepción de emergencia, previa información completa
6.3.3. En los casos de urgencia médica, la exploración clínica sobre la utilización de este método, a fin de que la persona
instrumentada del área genital podrá hacerla el o la médica tome una decisión libre e informada.
del primer contacto, previo consentimiento explícito
informado de la o el usuario afectado, en presencia de un 6.4.2.4. Informar de los riesgos de posibles infecciones de
testigo no familiar, cuidando de obtener y preservar las transmisión sexual y de la prevención a través de la
evidencias médico legales. quimioprofilaxis y de acuerdo a la evaluación de riesgo,
prescribir la profilaxis contra VIH/SIDA conforme a la norma
6.3.4. En todos los casos se deberá ofrecer atención oficial mexicana aplicable, tomando en cuenta la percepción
psicológica a las personas que viven o han vivido en de riesgo de la usuaria o el usuario.
situaciones de violencia familiar o sexual, de acuerdo al nivel
de la misma. 6.4.2.5. Registrar las evidencias médicas de la violación,
cuando sea posible y previo consentimiento de la persona
6.3.5. Establecer procedimientos específicos para la atención afectada.
médica de las o los usuarios involucrados en violencia familiar
o sexual en los servicios de salud mental o de otras 6.4.2.6. Proporcionar consejería, seguimiento y orientación a
especialidades de acuerdo con los lineamientos de cada la persona afectada sobre las instituciones públicas, sociales o
institución, apegados a la normatividad vigente. privadas a las que puede acudir para recibir otros servicios.

6.3.6. Proporcionar rehabilitación para mejorar la capacidad 6.4.2.7. En caso de embarazo por violación, y previa
de la o el usuario para su desempeño físico, mental y social. autorización de la autoridad competente, en los términos de
la legislación aplicable, las instituciones públicas prestadoras
6.3.7. Impartir consejería en los servicios médicos, con de servicios de atención médica, deberán prestar servicios de
personal capacitado, que facilite un proceso de comunicación aborto médico a solicitud de la víctima interesada, en caso de
y análisis y brinde elementos para que la o el usuario tome ser menor de edad, a solicitud de su padre y/o su madre, o a
decisiones voluntarias, conscientes e informadas sobre las falta de éstos, de su tutor o conforme a las disposiciones
alternativas para la prevención y atención de la violencia jurídicas aplicables.
familiar o sexual.
En todos los casos se deberá brindar a la víctima, en forma
6.3.8. Considerar en el plan terapéutico de las o los usuarios previa a la intervención médica, información completa sobre
involucrados en situación de violencia familiar o sexual, el los posibles riesgos y consecuencias del aborto, a efecto de
seguimiento periódico. garantizar que la decisión de la víctima sea una decisión
informada conforme a las disposiciones aplicables.
6.4. PARA EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA VIOLACIÓN
SEXUAL. Se deberá respetar la objeción de conciencia del personal
médico y de enfermería encargados del procedimiento.
6.4.1. Los casos de violación sexual son urgencias médicas y
requieren atención inmediata. Las instituciones públicas prestadoras de servicios de
atención médica federales deberán sujetarse a las
6.4.2. Los objetivos de la atención a personas violadas son: disposiciones federales aplicables.

6.4.2.1. Estabilizar, reparar daños y evitar complicaciones a 6.4.2.8. Para los efectos establecidos en el numeral 6.4.2.7,
las instituciones públicasde atención médica, deberán contar

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con médicos y enfermeras capacitados en procedimientos de 6.6.1. Corresponde a las y los prestadores de servicios de
aborto médico no objetores de conciencia. Si en el momento salud informar a la persona afectada sobre su derecho a
de la solicitud de atención no se pudiera prestar el servicio de denunciar los hechos de violencia que se presenten, la
manera oportuna y adecuada, se deberá referir de inmediato existencia de centros de apoyo disponibles, así como los
a la usuaria, a una unidad de salud que cuente con este tipo pasos a seguir para acceder a los servicios de atención,
de personal y con infraestructura de atención con calidad. protección y defensa para quienes sufren de violencia familiar
o sexual, facilitando y respetando la autonomía en sus
6.5. PARA DAR AVISO AL MINISTERIO PUBLICO: decisiones e invitando a continuar el seguimiento médico,
psicológico y de trabajo social.
6.5.1. Elaborar el aviso al Ministerio Público mediante el
formato establecido en el Apéndice Informativo 1, en los 6.7. PARA LA SENSIBILIZACIÓN, CAPACITACIÓN Y
casos donde las lesiones u otros signos sean ACTUALIZACIÓN.
presumiblemente vinculados a la violencia familiar o sexual.
6.7.1. Las y los prestadores de servicios de salud que
6.5.2. En el caso de que la o el usuario afectado presente otorguen atención médica a las o los usuarios involucrados en
discapacidad mental para decidir, este hecho se asentará en situación de violencia familiar o sexual, deberán recibir
el aviso al Ministerio Público; corresponde al responsable del periódicamente sensibilización, capacitación y actualización
establecimiento de salud dar aviso al Ministerio Público y no en la materia previamente mencionada.
al médico tratante. La copia del aviso quedará en el
expediente de la o el usuario. 6.7.2. Los contenidos indispensables de abordar en el proceso
de sensibilización, capacitación y actualización de las y los
6.5.3. Ante lesiones que en un momento dado pongan en prestadores de servicios de salud son los siguientes:
peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal,
incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia 6.7.2.1. Marco conceptual: género, violencia, violencia
familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se familiar y sexual, violencia contra las mujeres, derechos
dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. humanos (incluidos los sexuales y reproductivos), efectos de
violencia en la salud, entre otros.
6.5.4. Informar a la o el usuario afectado por violencia
familiar o sexual o en caso de que por su estado de salud no 6.7.2.2. Marco jurídico: Elementos básicos del derecho civil,
sea materialmente posible, a su representante legal, siempre penal y legislación aplicable en materia de violencia familiar,
y cuando no sea el probable agresor o alguna persona que sexual y de violencia contra las mujeres.
tuviera conflicto de intereses, que la información contenida
en el registro de aviso y el expediente pueden ser utilizados 6.7.2.3. El análisis de factores asociados a la violencia
en el proceso penal por el Ministerio Público o por quien familiar, sexual y contra las mujeres.
asista a la víctima en procesos jurídicos, de conformidad con
la legislación aplicable en cada entidad federativa. 6.7.2.4. Detección sistemática en las y los usuarios de
servicios de salud para el reconocimiento de indicadores de
6.5.5. Cuando él o la persona afectada sea menor de edad o maltrato físico, sexual y psicológico en los casos de violencia
incapaz legalmente de decidir por sí misma, además se familiar o sexual.
notificará a la instancia de procuración de justicia que
corresponda. 6.7.2.5. Atención oportuna con calidad.

6.5.6. En los casos en los cuales las lesiones que presente la 6.7.2.6. Evaluación de niveles de riesgo y elaboración de plan
persona no constituyan un delito que se siga por oficio, el de seguridad.
médico tratante informará a la o el usuario afectado por
violencia familiar o sexual o en caso de que por su estado de
6.7.2.7. Criterios y procedimientos para referencia y
salud no sea materialmente posible, a su representante legal,
contrarreferencia, incluyendo el reconocimiento de las
sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante la agencia
instancias que en su contexto prestan servicios, según niveles
del Ministerio Público correspondiente siempre y cuando no
de atención.
sea el probable agresor, o alguna persona que pudiera tener
conflicto de intereses.
6.7.2.8. Intervención en crisis, alternativas de atención
psicológica especializada en función de nivel de violencia
6.6. PARA LA CONSEJERÍA Y EL SEGUIMIENTO.

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vivido por el o la usuaria, y grupos de ayuda mutua. de violencia familiar o sexual fallezcan a causa de la misma,
inscribir esta situación en el certificado de defunción,
6.7.2.9. Anticoncepción de emergencia y aborto médico incluyendo dentro del apartado de circunstancias que dieron
conforme a la legislación correspondiente. origen a la lesión la leyenda “atribuible a violencia familiar o
sexual”, especificando, en caso de homicidio, si éste involucró
6.7.2.10. Procedimientos para el registro de casos y aviso al la violencia familiar o sexual y, en lo posible, lo relativo a la
Ministerio Público. relación de la o el usuario con el probable agresor. Esto, para
codificar la posible causa de muerte a partir de la Décima
Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
6.7.2.11. Información a las y los usuarios involucrados en
(Y06 y Y07).
situación de violencia familiar o sexual sobre centros
especializados para el tratamiento, consejería y asistencia
social. 7.4. Con el fin de contribuir al mejor conocimiento de estos
eventos podrán realizarse investigaciones especiales a través
de encuestas, entrevistas a profundidad con familiares o
6.8. PARA LA INVESTIGACIÓN.
personas cercanas al individuo fallecido, revisión de
expedientes clínicos y seguimiento de unidades centinela. Lo
6.8.1. Promover y realizar, en las instituciones públicas del
anterior en el contexto del diseño del Sistema de Vigilancia
Sistema Nacional de Salud, investigaciones clínicas,
Epidemiológica para Accidentes y Lesiones (SIVEPAL).
epidemiológicas y de salud pública sobre violencia familiar o
sexual que permitan tanto la cuantificación como la
7.5. Toda usuaria o usuario involucrado en situación de
identificación de sus causas y determinantes sociales,
violencia familiar o sexual que acuda en primera instancia a
culturales y económicas, los factores asociados, así como sus
alguna institución de procuración de justicia, será remitido en
repercusiones en la salud individual y colectiva.
su oportunidad lo más pronto posible o de manera inmediata
si peligra su vida a una unidad médica del Sistema Nacional
6.8.2. Promover entre las instituciones públicas del Sistema
de Salud para su atención y registro. Será responsabilidad de
Nacional de Salud y otros sectores, convenios para realizar
dicha unidad médica el llenado de los formatos que menciona
investigaciones interdisciplinarias e interinstitucionales, que
esta Norma.
permitan mejorar la calidad de la detección, prevención,
atención y rehabilitación de las personas que viven o han
7.6. Las categorías, variables y clasificaciones de la
vivido en situación de violencia familiar o sexual.
información captadas por las diversas unidades médicas
deberán responder a un marco conceptual único, a criterios
7. Registro de información.
comunes preestablecidos, nacionales, estatales y locales, por
institución y tipo de actividad y servicio, a fin de asegurar la
7.1. Para las unidades médicas de atención ambulatoria del integración y concentración de la información generada en
Sistema Nacional de Salud, los probables casos nuevos de distintas instituciones, así como la posibilidad de
violencia familiar o sexual son de notificación obligatoria en el comparación y complemento e intercambio de información a
formato de vigilancia epidemiológica SUIVE-1-2000. A través nivel nacional.
de este registro se conocerá la frecuencia de probables casos
por grupos de edad, institución notificante y entidad
7.7. La autoridad sanitaria local es responsable de la
federativa.
recopilación inicial de la información y del envío de los
resultados hacia el nivel estatal y nacional de acuerdo a los
7.2. Para cada probable caso de violencia familiar, sexual y flujos y procedimientos definidos por los sistemas
contra las mujeres atendido por las instituciones del Sistema institucionales de información. La periodicidad de la
Nacional de Salud deberá llenarse además el formato información será continua para el registro, mensual para su
estadístico denominado Registro de Atención en Casos de concentración institucional y anual para la integración y
Violencia Familiar o Sexual, el cual contiene variables sobre difusión nacional.
las y los usuarios involucrados en situación de violencia
familiar o sexual, el evento más reciente para cada caso
7.8. Es competencia de cada institución entregar a la
detectado y la atención proporcionada conforme al Apéndice
Secretaría de Salud, a través de los canales ya establecidos
Informativo 2. Las instituciones podrán diseñar su propio
para tal efecto, los reportes de concentración y la base de
formato, el cual deberá contener las variables señaladas en
datos, correspondientes a los numerales 7.1 y 7.2
dicho Apéndice.
respectivamente. La Secretaría de Salud será responsable de
la integración y difusión de la información que apoye el
7.3 En caso que las o los usuarios involucrados en situación diagnóstico, el diseño de políticas y la toma de decisiones en

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MPG. Martha Castañeda Rdz.
materia de violencia familiar y sexual. México. 2a. Ed., Editorial Talleres Gráficos de la Cámara de
Diputados, Abril 1997.
8. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas
9.11. Oficina de las Naciones Unidas en Viena, Centro de
Esta Norma Oficial Mexicana no tiene concordancia con Desarrollo Social y Asuntos Humanitarios. Manual Estrategias
lineamientos o recomendaciones mexicanas e para luchar contra la Violencia Doméstica: un Manual de
internacionales. Recursos. Naciones Unidas, Sociedad Mexicana de
Criminología, Cruz Roja Mexicana, PNUD. Traducción inglés a
9. Bibliografía español, 1997.

9.1. Casa Madrid Mata, O R. Intervención Jurídica de las 9.12. Human Rights: A compilation of International
Instituciones Públicas en México. En: Loredo Abdalá, A. Instruments, vol. II: Regional Instruments (publicación de las
Maltrato al menor. México, D.F., Nva. Editorial Naciones Unidas, No. de venta: E.97.XIV.1), secc. A.7.
Interamericana; 1994, p. 127-129.
10. Observancia de la Norma
9.2. CONMUJER, UNICEF, MILENIO FEMINISTA. Informe de la
Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, Beijing, 4 al 15 de La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la
septiembre de 1995. Declaración y Plataforma de Acción. Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades
Objetivos estratégicos y medidas: C. La Mujer y la Salud; federativas en el ámbito de su competencia.
párrafos 89-111; páginas 75 a 102.
11. Vigencia
9.3. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF):
Convención sobre los Derechos del Niño. México, 1a. Ed., Esta Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al día siguiente
Mayo 1990. de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

9.4. Loredo Abdalá, A. Diversas formas de maltrato. En: Sufragio Efectivo. No Reelección.
Loredo Abdalá, A. Maltrato al menor. México, D.F. Nva.
Editorial Interamericana; 1994, p. 9-10. México, D.F., a 27 de febrero de 2009.- El Subsecretario de
Prevención y Promoción de la Salud y Presidente del Comité
9.5. México, Poder Legislativo, Asamblea Legislativa del Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y
Distrito Federal I Legislatura: Ley de Asistencia y Prevención Control de Enfermedades, Mauricio Hernández Avila.-
de la Violencia Familiar y Marco Jurídico Internacional; Rúbrica.
Colección Ordenamientos Jurídicos, diciembre de 1998.

9.6. OPS (PALTEX). Desjarlais, R., Eisenberg, L., Good, B. y


Kleinman, A. Salud Mental en el Mundo. Problemas y
prioridades en poblaciones de bajos ingresos. Capítulo 8
Mujeres, p. 283-328.

9.7. OPS. Serie de Publicaciones: Comunicación para la Salud


No. 10, 1996. La Violencia en las Américas: La pandemia
social del Siglo XX. 1a. reimpresión, 1997, 32 p.

9.8. OPS/OMS. División de Salud y Desarrollo Humano,


Programa Mujer, Salud y Desarrollo. Shrader, E. y Sagot, M.
La ruta crítica que siguen las mujeres afectadas por la
Violencia Intrafamiliar. Protocolo de investigación.
Washington, DC: OPS, c 1998, 144 p.

9.9. Secretaría de Gobernación, CONMUJER. Programa


Nacional de Violencia Familiar 1999-2000. 1a. Ed. 1999.

9.10. Lima Malvido, M. L. Modelo de Atención a Víctimas en

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MPG. Martha Castañeda Rdz.

OBTENIDO DE: (México, 2015)

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MPG. Martha Castañeda Rdz.

El siguiente apartado es sobre el código ético del psicólogo clínico en Colombia. El código ético Del psicólogo mexicano
surge de un análisis de homologar otros códigos éticos como este, es decir, se parecen. En México se han considerado
149 artículos que rigen a todas las personas dedicadas al servicio de la psicoterapia y psicología en general. Lo edita
trillas y vale alrededor de 100 pesos mexicanos. Aquí dejo pues, una aproximación.

CÓDIGO DE ÉTICA DEL PSICÓLOGO CLÍNICO

CAPÍTULO 1 FUNDAMENTOS

1.1. El psicólogo en el ejercicio de su profesión actúa dentro de una sociedad que posee normas éticas explícitas e implícitas, hacia
las cuales muestra respeto y aprecio, y reconoce que cualquier violación de la moral y normas existentes en la comunidad puede
involucrar a sus consultantes, colegas, estudiantes y/o al público en general.

1.2. La ciencia de la psicología busca desarrollar un cuerpo de conocimien¬tos que sea válido y confiable, con base en la
investigación. Los psicólogos aplican dichos conocimientos al comportamiento humano en muchos contextos. Al hacerlo llevan a
cabo actividades muy variadas, como la de investigador, educador, psicoterapeuta, evaluador, supervisor, consultor. La meta del
psicó¬logo es aumentar los conocimientos científicos y aplicarlos adecuadamente con el fin de mejorar las condiciones del individuo
y de la sociedad, con miras a lograr una mejor calidad de vida para todos.

1.3. El Código Ético del Psicólogo tiene como finalidad proporcionar principios generales que ayuden a tomar decisiones informadas
en la mayor parte de las situaciones con las cuales se enfrentan los psicólogos. Su objetivo es la protección y el bienestar del
individuo y de los grupos con los cuales trabaja el psicólogo y guiar y proteger a éste en el ejercicio de su profesión. Es
responsa¬bilidad personal de cada psicólogo el logro de los estándares de conducta profesional más altos, en el estado actual de
nuestros conocimientos. Para el logro de dichos objetivos es preciso que el profesional desarrolle un compromiso a lo largo de toda
su vida a actuar éticamente, que aliente la conducta ética en estudiantes, colegas y en el público con el cual trabaja y que mantenga
una actitud abierta al cambio y a los nuevos conocimientos.

1.4. Los psicólogos se comprometen a respetar y adherir a los principios establecidos en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos. Buscan que su actividad profesional se caracterice por la responsabilidad, la compe¬tencia, la integridad y la
imparcialidad. Los psicólogos respetan las diferencias individuales, culturales, de género, orientación sexual, condición
socioeconó¬mica, etnia, ideología y no deben incurrir en prácticas discriminatorias de ningún tipo.

CAPÍTULO 2 DISPOSICIONES GENERALES

2.1. El presente Código de Ética se refiere a todas las áreas de ejercicio profesional del psicólogo, investigación y docencia.

2.2. Para fines del presente Código se considera psicólogo toda persona que posea un título que lo acredite como tal, expedido por
una universidad colom¬biana cuyo programa de psicología esté reconocido por las leyes del país, o por una universidad extranjera
después de haber sido legalizado el título ante las autoridades colombianas respectivas.

2.3. Estas normas éticas se aplican tanto a psicólogos graduados como a estudiantes de psicología.

2.4. Para ejercer la profesión de psicología en Colombia se requiere: (1) poseer el título de psicólogo expedido por una universidad
cuyo programa de psicología esté debidamente aprobado, y (2) poseer tarjeta profesional o su equivalente expedida por el
Ministerio de Salud.

CAPÍTULO 3 COMPETENCIAS PROFESIONALES

3.1. Corresponde al psicólogo poseer un alto nivel de competencia profesio¬nal. Para ello debe mantenerse debidamente informado
de los desarrollos más recientes de la ciencia psicológica. Debe reconocer los límites de sus conoci¬mientos y habilidades específicas

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y proporcionar servicios únicamente en aquellas áreas en las cuales posea adecuada formación profesional, justificada por su
entrenamiento y educación.

3.2. El psicólogo no debe utilizar técnicas ni procedimientos que no tengan suficiente validez y confiabilidad y que no estén
justificados con bases científicas.

3.3. En las áreas en las cuales no existen todavía conocimientos probados ni normas explícitas de conducta profesional, el psicólogo
debe ejercer un juicio cuidadoso, establecer redes de interconsulta y tomar las precauciones adecuadas para proteger el bienestar
de los individuos y grupos con los cuales trabaja.

CAPÍTULO 4 INTEGRIDAD

4.1. Al actuar dentro de una sociedad que posee normas éticas y jurídicas, el psicólogo debe cumplir dichas normas. El psicólogo
debe además ser honesto, justo y respetuoso de las demás personas. El psicólogo debe conocer sus sistemas de creencias, sus
valores, necesidades y limitaciones y la forma como ellos influyen en su actividad profesional.

4.2. En el ejercicio de su profesión, el psicólogo asume la responsabilidad plena de sus actos y las consecuencias de los mismos, para
con las personas o instituciones con las cuales actúa. Debe asegurar la prestación adecuada de sus servicios de acuerdo con las más
altas exigencias de la profesión.

4.3. Es responsabilidad del psicólogo evitar presiones de tipo personal, social, organizacional, económico o político que puedan
llevar a una utilización indebida de sus servicios profesionales o de su influencia como agente de cambio social.

4.4. El psicólogo tiene la obligación de informar a los usuarios de sus servicios acerca del tipo de contribución que va a prestar, las
expectativas, los costos, los alcances y limitaciones del trabajo, lo mismo que la utilización que se dará a los resultados del mismo.

CAPÍTULO 5 RESPONSABILIDAD CIENTÍFICA Y PROFESIONAL

5.1. Los psicólogos al adherirse al Código de Ética profesional se compro¬meten a:

Promover la psicología como disciplina científica.

Llevar a cabo una práctica profesional con base en los estándares aquí acordados.

Contribuir a lograr una mejor calidad de vida para todas las personas, con ayuda de los conocimientos y técnicas de la psicología
científica.

Cuando sea necesario, consultar con otros psicólogos o con otros profesio¬nales, a fin de lograr los objetivos del trabajo psicológico
en la mejor forma posible.

CAPÍTULO 6 RESPONSABILIDAD SOCIAL

6.1. El psicólogo debe actuar con base en el respeto por los derechos fundamentales, la dignidad y el valor de las personas y de la
sociedad.

6.2. Su compromiso social se refiere a aportar conocimientos, técnicas y procedimientos para crear condiciones que contribuyan al
bienestar de los individuos y al desarrollo de la comunidad.

CAPÍTULO 7 RESPETO POR LOS OTROS

7.1. Los psicólogos están en la obligación de respetar el derecho de las demás personas a poseer valores, actitudes y pautas de
comportamiento que sean diferentes de las propias. Su ejercicio profesional debe tener presente el respeto mutuo en las relaciones
humanas. Por lo tanto no deben participar en prácticas contrarias a la integridad física y/o psicológica de las personas con las cuales
actúan profesionalmente.

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7.2. No deben involucrarse en acciones que impliquen relaciones de explo¬tación, abuso ni relaciones de incompatibilidades
múltiples. No deben entrar en relaciones personales, profesionales, financieras ni de otra índole que puedan debilitar su objetividad,
interferir en el desempeño efectivo de sus funciones como psicólogo, o dañar o explotar a la otra parte (consultantes, clientes,
asesorados, etc.).

CAPÍTULO 8 SECRETO PROFESIONAL

8.1. El psicólogo está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya
recibido información.

8.2. La información confidencial obtenida por el psicólogo no puede revelarse a otros, excepto en los siguientes casos:

a. Puede revelarse al consultante, en aquello que estrictamente le concierne y cuando sea estrictamente necesario.

b. Puede revelarse información a los familiares u a otras personas interesadas, con el consentimiento escrito del consultante o de su
representante legal (en caso de menores de edad o personas que no puedan dar su consentimiento informado). Se exceptúan
aquellos casos en los cuales no revelar la informa¬ción conlleva un peligro evidente para el consultante, su familia o la sociedad.

c. Puede revelarse información a los responsables del consultante cuando se trate de menores de edad o de personas
psicológicamente incapaci¬tadas, tomando siempre los cuidados necesarios para proteger los derechos de estos últimos. La
incapacidad psicológica debe haber sido demostrada claramente mediante evaluación realizada por profesiona¬les competentes.

d. Puede revelarse la parte de información que sea requerida por las autoridades legales, en aquellos casos previstos por la ley.

8.3. Los informes escritos, la descripción de casos clínicos, etc., deben incluir únicamente los datos necesarios para propósitos de
evaluación. Debe hacerse el máximo esfuerzo para evitar invadir la vida privada de las personas involucradas. Al describir casos
públicamente (por ejemplo, en los medios masivos de comunicación) se deben proteger los nombres de las personas involucradas y
evitar divulgar aquella información que pueda llevar a la identificación de los participantes. Los materiales clínicos sólo podrán
utili¬zarse con fines didácticos previo consentimiento escrito de las personas involucradas.

8.4. La confidencialidad de los documentos se debe garantizar, inclu¬yendo informes de tests, evaluaciones diagnósticas,
documentos de asesoría y consejería, sesiones de terapia, etc. Estos documentos deben conservarse en las condiciones adecuadas
de seguridad y confidencialidad. El psicólogo velará siempre para que sus colaboradores y/o asistentes guarden el secreto
profesional.

8.5. El psicólogo no será responsable de las revelaciones del secreto profesional que hagan sus auxiliares o cualquier otra persona de
su equipo de trabajo, a menos que el hecho sea imputable al psicólogo.

CAPÍTULO 9 EVITACIÓN DE DAÑO

9.1. Los juicios del psicólogo y sus acciones profesionales pueden afectar la vida de otras personas, y por lo tanto es preciso dar los
pasos necesarios para evitar el daño a pacientes o consultantes, a participantes en investigaciones, a estudiantes, a organizaciones, a
comunidades, etc.

9.2. Si el daño es previsible o evitable se deben tomar las precauciones para reducirlo al mínimo posible. El psicólogo debe evitar que
se haga mal uso de su trabajo profesional debido a factores institucionales, políticos, sociales o perso¬nales: Los psicólogos no
deben participar en actividades en las cuales es probable que sus capacidades o la información producida sean usadas
indebidamente por otras personas. Si esto ha ocurrido, el psicólogo debe dar los pasos necesarios, para informar, corregir o atenuar
esta situación.

CAPÍTULO 10
INTERFERENCIAS EN LA ACTIVIDAD PROFESIONAL

10.1. El psicólogo conoce que los problemas personales pueden afectar sus relaciones profesionales. Por lo tanto no realiza
actividades profesionales si éstas pueden perjudicar a un consultante, colega, estudiante, participante en una investigación o a

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cualquier otra persona. Si se presentan estas interferencias debido a problemas personales, el psicólogo debe suspender su
actividad profesional, terminar la relación que es causa del problema, derivar (remitir) el consultante o paciente a otro profesional, o
llevar a cabo cualquier acción que ayude a solucionar el problema existente.

10.2. El psicólogo debe abstenerse de participar en relaciones personales, afectivas, sexuales, profesionales, financieras, científicas o
de cualquier otra índole que puedan interferir con la efectividad y la objetividad de su labor profesional, o deteriorarla.

10.3. No debe establecer relaciones afectivas y/o de pareja con un(a) consultante, hasta dos años después de haber terminado la
relación terapéutica.

10.4. Es conveniente abstenerse de establecer relaciones profesionales con miembros cercanos de la familia (cónyuge o pareja,
hijos, padres, hermanos y otros miembros cercanos de la familia). Lo mismo se aplica para amigos íntimos, no es conveniente que
sean pacientes ni clientes del psicó¬logo.

10.5. El psicólogo no debe explotar a las personas con las cuales posee una relación de autoridad, de supervisión o evaluación, tal
como es el caso con consultantes, supervisados, empleados, estudiantes, participantes en una inves¬tigación y otros.

10.6. Es conveniente que el psicólogo evite aceptar regalos, servicios u otra remuneración no monetaria por parte de pacientes o
clientes. Esto puede crear conflictos potenciales, explotación y distorsión de las relaciones profesionales.

CAPÍTULO 11 DELEGACIÓN Y SUPERVISIÓN

11.1. El psicólogo está en posibilidad de delegar (remitir) a otros aquellas responsabilidades que esos otros profesionales puedan
realizar en forma compe¬tente, teniendo en cuenta su capacitación, formación y experiencia.

11.2. Se delegan (derivan) consultantes con base en el mejor interés de dichos consultantes y con su consentimiento informado,
teniendo además en cuenta las leyes respectivas y las obligaciones contractuales.

11.3. Cuando es profesionalmente adecuado, el psicólogo debe cooperar con otros profesionales para servir mejor a los
consultantes o clientes.

11.4. Si el psicólogo acepta proporcionar servicios profesionales a otra persona o entidad por solicitud de una tercera instancia, es
necesario aclarar la naturaleza de la relación con cada una de las partes implicadas. Esto incluye los roles del psicólogo, como
psicoterapeuta, como evaluador, como consultor, como investigador, etc. Si esa relación puede ser fuente de conflictos, es preciso
que aclare la naturaleza y dirección de su responsabilidad y que se mantenga a todas las partes informadas de la forma como se va
desarrollando el trabajo profesional.

11.5. No se deben delegar a personas que no sean psicólogos actividades propias de la profesión, tal como psicoterapia, evaluación
diagnóstica, asesoría, supervisión, etc.

11.6. El psicólogo solamente puede delegar a sus empleados, supervisados, estudiantes y asistentes de investigación aquellas
responsabilidades que puede razonablemente esperar que lleven a cabo en forma competente, con base en su entrenamiento,
educación y experiencia, bien sea de manera independiente o con la supervisión del profesional. En esos casos el psicólogo debe dar
el entrena¬miento adecuado, supervisar el trabajo y dar los pasos razonables para garantizar que tales personas lleven a cabo su
trabajo con responsabilidad, éticamente y de manera competente.

CAPÍTULO 12 HONORARIOS Y ACUERDOS FINANCIEROS

12.1. Los honorarios son parte de la relación contractual y el psicólogo está en su derecho a cobrar por el trabajo profesional que
realiza. El monto de dichos honorarios y la forma de pago se deben definir desde el comienzo de la relación profesional.

12.2. La cantidad de dinero que se acuerda como honorarios se basa en las costumbres del país y de la región, en las funciones a
realizar, en la duración del trabajo, en las exigencias relacionadas con la dificultad de las actividades, en la formación profesional y
en la capacitación del psicólogo, etc. También puede tenerse en cuenta la capacidad económica del cliente o consultante y hacer los
ajustes respectivos.

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12.3. Es preciso evitar la explotación económica del consultante. El pago de honorarios no debe ser fuente de conflictos en la
relación profesional. Es conveniente evitar recibir regalos o servicios por parte del consultante, como parte de pago.

12.4. En algunas situaciones es posible que el psicólogo comparta honora¬rios con otro profesional, por ejemplo, un psicólogo de
una especialidad diferente a la suya. En ese caso la proporción de honorarios que recibe cada uno debe ser proporcional a los
servicios prestados.

12.5. El psicólogo no debe recibir pago alguno por remitir (derivar) pacientes. Tampoco debe pagar a quien se los remitió en primer
término.

CAPÍTULO 13 PRESENTACIÓN Y PROMOCIÓN PROFESIONAL

13.1. El psicólogo debe ser objetivo y veraz en la promoción de sus servicios. Debe evitar la exageración, el sensacionalismo y la
superficialidad. Al anunciar sus servicios profesionales en directorios telefónicos, tarjetas persona¬les, redes, páginas web en
intemet, periódicos y otros medios de publicidad, debe presentar información veraz sobre los títulos académicos' obtenidos,
especiali¬zaciones, formación, habilidades, procedimientos que maneja, destrezas espe¬ciales que posee, etc.

13.2. El psicólogo no debe participar con fines de lucro en anuncios comerciales que promocionen productos o servicios. Podría
hacerlo a nivel individual, pero no como psicólogo, o sea, que no debe presentarse como tal en el anuncio comercial.

13.3. Al publicitar una clínica, un instituto, un centro de actividad profesio¬nal o cualquier otro servicio, la información debe ser
veraz y objetiva. Es preciso especificar las destrezas concretas de los profesionales que trabajan en dicha institución.

13.4. Al promocionar cursos, seminarios, talleres o conferencias, la publi¬cidad debe describir claramente los temas a tratar, los
objetivos, la metodología, el público al cual se dirige, los costos, y el entrenamiento y experiencia de los psicólogos que dictan dichos
cursos.

13.5. En las presentaciones en los medios masivos de comunicación (periódicos, radio, televisión, Internet, revistas de consumo
masivo, promo¬ción por correo, etc.), el psicólogo debe evitar el sensacionalismo y las afirmaciones carentes de fundamentación
científica. Debe asegurarse de que: (1) sus afirmaciones se basen en conocimientos científicos de psicolo¬gía, (2) se respete el
presente Código Ético, (3) se indiquen las limitaciones de estas presentaciones de divulgación.

13.6. En ningún caso podrá realizarse psicoterapia por teléfono, por correo, por Internet
ni por otro medio semejante. Se podrá dar información a las personas interesadas, pero no terapia.

CAPÍTULO 14 RELACIÓN TERAPÉUTICA

14.1. El psicólogo debe respetar la integridad física y moral de consultante y cuidar el bienestar de las personas, grupos e
instituciones con los cuales trabaja. La relación terapéutica se basa en la libre elección del psicólogo por parte del paciente o
consultante. En las instituciones psicoterapéuticas se debe respetar en lo posible ese derecho.

14.2. Lo más pronto posible se deben discutir con el paciente o cliente todos los aspectos relevantes de la relación terapéutica a
saber: el probable curso de la terapia, los honorarios, la confidencialidad, los resultados esperables, las tareas a cumplir, y otros
temas similares.

14.3. Cuando el psicólogo que va a hacerse cargo del caso trabaja bajo la supervisión de otra persona, debe comunicárselo al
paciente. Lo mismo en el caso de estudiantes en proceso de entrenamiento clínico. El paciente debe conocer el nombre del
supervisor.

14.4. El psicólogo debe tratar de contestar todas las preguntas razonables del consultante, utilizando el lenguaje apropiado y con el
mínimo de tecnicismos que sea posible.

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14.5. El psicólogo debe elegir los métodos y procedimientos terapéuticos que hayan demostrado su efectividad para esa
problemática particular. Tales métodos y técnicas se deben elegir teniendo en cuenta el bienestar del consultante y la eficacia
esperable del tratamiento.

14.6. El paciente debe dar un consentimiento informado para la terapia, después de conocer en detalle los procedimientos y
técnicas que se van a utilizar. Para mayor información, el psicólogo le puede proporcionar materiales escritos y/o descripciones
orales de las técnicas y procedimientos. Cuando el paciente no esté en condiciones de dar dicho consentimiento informado, lo debe
dar el representante legal del paciente.

14.7. El psicólogo debe evitar tratar miembros de su familia y amigos cercanos. No debe tener relaciones no profesionales con los
pacientes que puedan alterar su juicio profesional o que sean incompatibles con su rol como psicólogo clínico. En ningún caso podrá
tener relaciones sexuales con sus pacientes, ni propiciar el acoso sexual ni de otra índole.

14.8. El psicólogo debe conocer la influencia que ejerce sobre sus consultantes y evitar explotar dicha confianza y dependencia. Bajo
ninguna circunstancia debe propiciar la obtención de beneficios personales con excep¬ción de los honorarios previamente pactados.

14.9. Cuando el psicólogo se da cuenta de que el paciente no se está beneficiando de la psicoterapia, debe terminar la terapia y
remitir el paciente a otro profesional.

14.10. En los casos de terapia de pareja y/o de familia, el psicólogo debe definir desde el comienzo del proceso terapéutico quién es
el paciente o los pacientes, y la relación que el psicólogo va a tener con cada uno de ellos. Es preciso evitar conflictos y alianzas
inapropiadas con uno de los miem¬bros de la familia y/o pareja. Esto es especialmente importante en los casos de divorcio, abuso
infantil o conyugal, problemas jurídicos o económicos, etc.

CAPÍTULO 15 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

15.1. Únicamente los psicólogos se encuentran debidamente entrenados para ejercer funciones de evaluación y diagnóstico
psicológico. Por lo tanto no deben delegar dichas funciones a otros profesionales ni a estudiantes o personal para-profesional.

15.2. Cuando el psicólogo construye y estandariza tests psicológicos, inventarios, lista de chequeo, etc. debe utilizar los
procedimientos científicos debidamente comprobados. Dichos tests deben cumplir con las normas propias para la construcción de
instrumentos, estandarización, validez y confiabi1idad.

15.3. El psicólogo considera que aunque los instrumentos de evaluación (tests psicológicos, entrevistas, observaciones de campo,
registro de conductas) son herramientas básicas para su trabajo profesional, por sí solos no son suficien¬tes para formular un
diagnóstico o hacer una evaluación psicológica integral.

15.4. Es preciso que el psicólogo se asegure de que los resultados de la evaluación y diagnóstico psicológico sean conocidos
únicamente por el personal que pueda utilizarlos adecuadamente. Tales resultados sólo tienen sentido dentro de un contexto
profesional y fuera de ese contexto carecen de validez. El mal uso de los resultados de una evaluación puede perjudicar al cliente y a
su entorno.

15.5. Los tests psicológicos que se encuentran en su fase experimental deben utilizarse con las debidas precauciones. Es preciso
hacer conocer a los usuarios los alcances y limitaciones de esos tests.

CAPÍTULO 16 INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

16.1. El psicólogo al planear y llevar a cabo investigación científica con participantes humanos o no humanos, debe basarse en los
principios éticos de respeto y dignidad, y resguardar el bienestar y los derechos de los participantes.

16.2. Las leyes y los códigos éticos deben respetarse. En último término el investigador es el juez definitivo de su propia conducta. La
responsabilidad recae siempre sobre el investigador.

16.3. Es preciso ser honestos. Esto incluye describir los hallazgos científi¬cos tal como se encontraron. Evitar el fraude, la descripción
sesgada de los hallazgos y ocultar información científica que contradiga los resultados.

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16.4. Hay que reconocer la fuente y el origen de las ideas. Se toman de otros investigadores, de estudiantes y/o de colegas y se debe
reconocer dicho origen. No se debe proclamar prioridad sobre una idea científica que no le pertenece al investigador. A los
coautores, colaboradores y asistentes se les debe dar el debido reconocimiento.

16.5. El plagio y la copia de resultados científicos se deben evitar a toda costa.

16.6. Al trabajar con participantes humanos, es necesario que ellos estén informados del propósito de la investigación. Se debe
respetar su privacidad. Los participantes tienen derecho a ser protegidos de daño físico y psicológico y a ser tratados con respeto y
dignidad.

16.7. El participante humano puede elegir si participa o no en la investiga¬ción o si se retira en cualquier momento, sin recibir
ninguna consecuencia negativa por negarse a participar o por retirarse de la investigación.

16.8. El participante humano tiene derecho al anonimato cuando se repor¬ten los resultados y a que se protejan los registros
obtenidos.

16.9. El consentimiento informado deben firmado los participantes en la investigación. Se les debe decir en qué consiste la
investigación, porqué se les seleccionó para participar en ella, cuánto tiempo y esfuerzo requerirá su participación. Se les
especificará claramente que su participación es comple¬tamente voluntaria, que pueden negarse a participar o retirarse de la
investiga¬ción en cualquier momento sin recibir castigo alguno. Especificar si se va a filmar, grabar o si se les va a observar
indirectamente (por ejemplo, a través de una ventana con visión unidireccional).

16. 10. En el caso de niños pequeños o de personas con limitaciones severas, el consentimiento informado lo firmará el
representante legal del participante.

16.11. Un comité de ética debe evaluar los proyectos de investigación científica que puedan implicar riesgo para los participantes.

16.12. Es preciso evitar en lo posible el uso del engaño. Éste sólo se usará cuando se cumplan estas tres condiciones: (1) que el
problema a investigar sea importante, (2) que sólo pueda investigarse utilizando el engaño, y (3) que se garantice que al terminar la
investigación se va a brindar a los participantes la información correcta sobre las variables utilizadas y los objetivos de la
investi¬gación.

16.13. Al trabajar con sujetos no humanos (animales) se debe garanti¬zar su bienestar. Se debe minimizar el dolor, el trauma, los
riesgos de infección, el malestar de los animales, los métodos aversivos. Usar anes¬tesia y analgésicos para tratamientos
experimentales que los requieran. A los animales se les debe tratar en la mejor forma posible y con el máximo respeto y
consideración.

16.14. Los datos originales (protocolos de investigación) se deben conser¬var por lo menos durante dos años.

CAPÍTULO 17 APLICACIONES Y CONTEXTO SOCIAL

17.1. El psicólogo trabaja generalmente en un contexto social, en el cual conviven otras personas. Debe siempre procurar el
bienestar de los demás y la mejor calidad de vida de los individuos y grupos.

17.2. Al trabajar con díadas, pequeños grupos, familias, industrias, empre¬sas, instituciones, organizaciones, en el mundo del
trabajo, en el contexto de la comunidad, el psicólogo velará siempre por el respeto a las personas y a su contexto cultural.

17.3. El psicólogo debe respetar las diferencias de cultura, género, etnia, orientación sexual, edad, ideología, etc. No impondrá sus
propias ideas a las personas o grupos con los cuales trabaja. Evitará imponer directa o indirectamen¬te sus sistemas de valor en los
otros individuos o colectividades.
CAPÍTULO 18
RELACIONES CON COLEGAS Y OTROS PROFESIONALES

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18.1. Debe procurar tener relaciones armónicas con otros colegas y con profesionales de otras disciplinas. Debe comportarse
responsablemente en sus actividades profesionales. Es preciso que evite comportamientos que afecten adversamente a sus colegas.

18.2. En los equipos interdisciplinarios, el psicólogo debe hacer valer su disciplina y colocarla en el contexto adecuado. Debe tener
en cuenta las tradiciones y prácticas de otros profesionales con los cuales trabaja. El trabajo en equipo requiere un acuerdo explícito
de roles, funciones y responsabilidades.

18.3. En las relaciones entre psicólogos deben basarse en principios de respeto mutuo, lealtad y honestidad. El psicólogo debe evitar
la calumnia, la injuria y abstenerse de emitir juicios que descalifiquen a otros colegas.

18.4. El psicólogo no debe desaprobar verbalmente ni en otra forma las actuaciones de sus colegas o de otros profesionales delante
de los consultantes.

18.5. Si detecta una falla ética por parte de un colega, debe hacérsela notar de manera personal y confidencial. Si la falla persiste,
debe recurrir a las autoridades competentes.

CAPÍTULO 19
RELACIONES CON LA SOCIEDAD Y EL ESTADO

19.1. El psicólogo como ciudadano debe comportarse conforme a los principios, leyes y normas de la sociedad en la cual vive. Debe
someterse a las disposiciones legales vigentes del país.

19.2. Cuando exista conflicto entre las costumbres y tradiciones del país o región y las normas éticas, debe basar su conducta en
dichas normas éticas.

CAPÍTULO 20 RÉGIMEN DISCIPLINARIO

20.1. El psicólogo como ciudadano está sujeto a las acciones jurídicas que determinan las leyes de la República.

20.2. En el caso de faltas contra la ética, además de las sanciones determi¬nadas por las leyes del país, el psicólogo estará sujeto a
las siguientes sanciones, en orden creciente según la gravedad de la falta disciplinaria:

a. Amonestación privada.
b. Amonestación pública.
c. Suspensión temporal de la licencia para ejercer la psicología.
d. Cancelación definitiva de la licencia para ejercer la psicología.

20.3. La sanción aplicable en cada caso se determinará teniendo en cuenta la naturaleza de la falta, las consecuencias de la misma, el
carácter de reinciden¬cia del infractor, las obligaciones especiales que su cargo o estatus profesional conllevan, y las condiciones de
invalidez o de necesidad de las personas perjudicadas por la falta cometida.

20.4. La iniciación de un proceso por falta contra la ética puede estar a cargo de cualquier ciudadano. Debe basarse en hechos
debidamente documentados y probados, y presentarse por escrito ante el Comité Ético organizado para tal fin por la Comunidad
Psicológica.

20.5. El Comité Ético estará formado por cinco (5) miembros, que serán personas que no hayan sido sancionados disciplinaria ni
penalmente. El comité los nombrará la Comunidad Psicológica y debe incluir tanto psicólogos acadé¬micos como profesionales. Este
Comité Ético puede tener carácter permanente o ser un comité ad hoc para un caso particular.

20.6. La Comunidad Psicológica puede nombrar comités éticos regionales cuando lo juzgue conveniente.

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