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Universidad de Concepción
CHILE
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
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FACTORES DE RIESGO
• Hipertensión.
• Dislipidemias.
• Tabaquismo.
• Obesidad (>30 kg/m2)
• Inactividad Física
• Edad >55 años varones
• Edad >65 años mujeres
• Diabetes mellitus
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura
• Velocidad de filtración glomerular < 60 mL/min
• Microalbuminuria
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• PAM = Gc x Rv
• PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD)
Depende de:
• Gasto cardíaco
• Resistencia vascular total
• Volumen de sangre
• Rígidez/elasticidad de las arterias
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GASTO CARDÍACO
RESISTENCIA VASCULAR
8ηL
R =
π r4
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VOLUMEN DE SANGRE
Volumen sanguíneo
GC
Resistencia
venosa
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2. REGULACIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
• Barorreceptores (presión)
REFLEJO BARORRECEPTOR
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REGULACIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
• Mecanismos nerviosos.
• Ansiedad.
• Alerta.
• Mecanismos humorales
• Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina)
• Vasopresina (hormona antidiurética, ADH)
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Mecanismos de acción lenta
• Función renal
• Ingesta de líquidos
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Beta 2: Es el receptor
Beta 1: Es el receptor
adrenérgico predominante Beta 3: Es el receptor
predominante en el
en músculos lisos que que
corazón y produce
causan relajación visceral. predominantemente
efectos inotrópo y
Relajación de musculatura causa efectos
cronotrópo positivos.
lisa. Secreciones metabólicos. Induce
Aumenta GC (fx y
aumentadas. lipólisis.
Fc), Vol.
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HIPERTERSIÓN
HIPERTENSIÓN
Causas Daños
• Apnea del sueño. • Corazón.
• Provocada por fármacos. • Hipertrofia v. Izq.
• Enfermedad renal crónica. • Infarto o angina pectoris.
• Aldosterismo primario. • Insuficiencia cardíaca.
• Enfermedad reno-vascular • Cerebro.
• Cushing o terapia con • Enfermedad Crónica
esteroides. Renal.
• Feocromocitoma • Enfermedad vascular
• Coartación de la aorta. periférica.
• Enfermedad tiroídea o • Retinopatía.
paratiroídea.
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FÁRMACOS EN HIPERTENSIÓN
FÁRMACOS EN HIPERTENSIÓN
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CONCOMITANCIA EN
HIPERTENSIÓN
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DIURÉTICOS
18
DIURÉTICOS
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ACCIÓN DE DIURÉTICOS
Sitio I Osmóticos
H 2O
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DIURETICOS: TIAZIDAS
DIURETICOS RETENEDORES DE
POTASIO
• Amilorida, Triamterene
• Inhiben canales de Na+ del epitelio renal
• Antihipertensivos de segunda línea
• Se usan en combinación o para corregir hipokalemia
• Uso clínico
• En combinación con diuréticos que excretan K+
• Reacciones Adversas
• Hiperpotasemia
• Acidosis hiperclorémica
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Reacciones Adversas
ESPIROLACTONA
Mecanismo de acción:
Se une al receptor citoplasmático de la aldosterona (antag.
competitivo)
↓ reabsorción de Na+ y Cl- y ↓ excreción de K+
Usos clínicos
Hiperaldosteronismo
En combinación con diuréticos que excretan K+
Reacciones adversas
Hiperpotasemia
Ginecomastia y efecto androgénico por unión a otros
receptores esteroidales, donde actúa como agonista.
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EPLERONONA
• Indicaciones
• Reducción del riesgo de muerte cardiovascular en pacientes
con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda
dentro de los primeros 3-14 días posteriores a un infarto de
miocardio (en combinación con las terapias de rutina)
• Tratamiento de la hipertensión arterial.
Tiazidas ↑↑ ↑, - ↑ Alcalosis
Diuréticos ↑ - ↓ Acidosis
retenedores de K+
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INHIBIDORES DE LA ECA
Angiotensina II
1. Efectos no-hemodinámicos:
1. Vasoconstricción directa 1. Aumenta reaborción - Aumenta la expresión de
de sodio
proto-oncogenes
2. Aumento de la - Aumenta producción de
neurotransmisión NA 2. Libera aldosterona de la
corteza adrenal factores de crecimiento
periférica - Aumenta síntesis de
3. Altera la hemodinámica proteínas de la matriz
3. Aumento de la descarga extracelular
simpática central renal
- Vasoconstricción renal
- Aumento neurotransmisión 2. Efectos Hemodinámicos:
4. Liberación de - Aumenta postcarga
catecolaminas de en riñón
(cardíaco)
la médula adrenal - Aumento del tono
- Aumenta tensión de la
simpático renal (SNC)
pared (vascular)
Angiotensinógeno
Bradiquinina
Renina Vías
independientes
Angiotensina I de ECA, ej.
Inhibidores ECA quimasa
ECA
Enfermedad Cardiovascular
Reacciones Adversas
• Tos (¿acum. de bradikinina, subst. P o PGs en pulmón?)
• Hipotensión
BLOQUEADORES BETA
BLOQUEADORES BETA
Mecanismo y Sitios de acción
_____________________________
➛ ↓ del gasto cardíaco
➛ ↓ r e t o r n o v e n o s o y
Efectos cronótropo e volumen plasmático
inótropo negativo (β1) (predominio α)
➛ Efectos SNC
______________________________
Clasificación Bloqueadores Beta
Bloqueo receptores β y α
- Carvedilol, labetalol (agonistas parciales β2)
Bloqueadores beta de uso en hipertensión
Propranolol
ü Absorción casi completa per os → alto Vd (4 L/kg) .
ü Biodisp. oral ∼ 25%, puede aumentar con las comidas y la adm.
prolongada.
ü Existen amplias variaciones inter individuales.
ü Alta variab. en el Cl hepático pre-sistémico → amplio rango de dosis
para eficacia clínica.
ü La extracción hepática dism. con el aumento de dosis.
ü Su Cl puede variar con el flujo hepático, enf. hepática y con la co-
administración de fcos. que afecten el metab. hepático.
ü T ½ corta (∼ 4 h), pero su efecto antihipertensivo es suficientemente
prolongado → bid.
ü Formulac. de lib. lenta (INDERAL LA) → mantiene cp. terapéuticas por
24 h.
Metoprolol
ü Efecto de 1er paso → ∼40% biodisponibilidad
ü Altamente metab. en el hígado → sólo 10% excretado sin cambios
en la orina
ü Dif. genéticas en veloc. de metab. → variaciones de hasta 17x en
cp
ü Vida media de 3-4 h
Moderadamente lipofílicos
Carvedilol
ü Rápidamente absorbido per os → cp máx en 1-2 h
ü Muy liposoluble → amplia distribución
ü Metab. hepática extensa (biodisp. 25-30%; insuf. hepática →
hasta 50%)
ü Vida media ∼ 7-10 h.
ü No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal moderada a
severa
Bisoprolol
ü Su biodisponibilidad es del 80%; los alimentos no la afectan.
ü Per os se obtienen cp máx. a las 2-4 horas
ü El t1/2 de eliminación es de 9-12 horas y es algo mayor en los
pacientes ancianos. En sujetos con una Cl Cr < 40 mL/min, la t1/2
eliminación es ~ 3x mayor que en los sujetos sanos.
Nebivolol
ü Per os se obtienen cp máx. ~ de las 6 h.
ü Su absorción no es afectada por la ingesta de alimento.
ü Es metabolizado en el hígado por hidroxilación aromática; en
algunas personas se metaboliza de forma intensiva, mientras que
en otras, sufre una metabolización escasa.
ü La vida media es de unas 8 y 27 horas, respectivamente en unos y
otros pacientes.
ü La eliminación urinaria del nebivolol sin alterar es inferior al 0.5% de
la dosis. En pacientes con insuficiencia renal se han observado
concentraciones aumentadas del fármaco y de sus metabolitos
hidroxilados→ se requiere un reajuste de la dosis.
Hidrofílicos
Atenolol
ü Se absorbe en forma incompleta (∼ 50%), pero bajo efecto de
primer paso hepático.
ü Poca variación en cp entre individuos
ü Vida media eliminación 5-8 h
ü Se acumula en pctes con insuf. renal; ajuste de dosis en pctes.
con Cl creatinina < 35 mL/min.
Nadolol
ü Es el bloq. β que se absorbe en < proporción; su biodisp. es 35 %.
ü Se metaboliza escasamente.
ü T iene la t1/2 más prolongada → 10-20 h; se administra una vez al
día.
ü Se excreta parcialmente inalterado por orina
Esmolol
ü Tiene una t1/2 ~ 8 min. y un Vd ~ 2 L/kg.
ü Contiene una unión éster y es hidrolizada rápidamente por
esterasas en los eritrocitos. )
INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS
BLOQUEADORES DE CALCIO
Bloqueadores de Calcio
Mecanismo y Sitio de Acción
Bloquean las corrientes iónicas del calcio a través de los canales
lentos (L) de la memb. celular e impiden la entrada de este ión al
citoplasma del músculo liso arteriolar y a los miocitos cardíacos
inhibiendo el acoplamiento excitación-contracción.
Efectos inótropos y
Vasorelajación de arteriolas cronótropos negativos
Canales de Ca tipo L
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Dihidropiridinas 5 1 1 0
Diltiazem 3 2 5 4
Verapamil 4 4 5 5
Grandes oscilaciones Cp
Liberación sostenida
Felodipino 14 h
Amlodipino 39 h
EFECTOS CARDIACOS
Interacciones
• Jugo de pomelo
• Fcos. metab. por CYP3A4→ verap. y diltiazem lo inhiben.
§ Inductores CYP3A4.
§ Verapamilo ↑ Cp de digoxina por inhib. glicoproteína P.
(La glicoprot-P es una prot. transportadora de memb. asoc. al fenómeno de
resistencia a múltiples fcos. Se localiza en tej. como hígado, intestino, BHE, riñones,
entre otros, donde a través de un mecanismo dependiente de ATP, actúa
secretando una gran variedad de sust. endógenas y xenobióticos desde el interior
de la célula hacia el espacio extracelular).
Bloqueadores de Calcio
Nifedipino, Amlodipino, Nitrendipino
No usar en:
§ Pacientes con insuficiencia
cardíaca
§ Pacientes con bloqueo cardíaco
§ Pacientes que usan bloqueadores beta
Activación de receptores
Disminuye la salida de pre- sinápticos Alfa-2
impulsosDiminished
simpáticos CNS
del SNC reduce la liberación de NA
y Adre sináptica
Agonista Alfa-2
Efector post-
sináptico
Bulbo
Ventrolateral
Rostral
Neurona pre-sináptica Receptor Beta
Receptor Alfa-1
Receptor Alfa-2
NA & Adre
Metil dopa
Es el antihipertensivo de primera elección en el embarazo (500 a 2000
mg/día) :
• es el único antihipertensivo para el cual existe seguimiento
prolongado (7 años) de los niños expuestos a ella in útero, seguimiento
que demuestra inocuidad del medicamento, y
• los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con
otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros
medicamentos.
• la alfametildopa atraviesa la barrera placentaria, aparece en la
sangre del cordón umbilical, y aparece en la leche materna. Se ha
reportado una reducción de la presión arterial los bebés nacidos de
madres que recibieron el fármaco
Inhibición de Vasoconstricción
Inducida por Catecolaminas endógenas en
Arteriolas y Venas
Efectos Adversos:
Ø Antihipertensivos de 2a o 3a línea
Ø Inducen taquicardia refleja, retención de fluido y sodio
Ø Deben ser combinados con antihipertensivos de 1a línea → bloq.
beta y diuréticos
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CRISIS HIPERTENSIVA
Crisis hipertensiva:
Se define en forma arbitraria como una
elevación severa de la presión arterial, que si
no es tratada en forma rápida resulta en
alta morbilidad y mortalidad.
Urgencia Hipertensiva:
• Nitroprusiato de sodio
• Nitroglicerina
• Nicardipina (bloq. de Ca++) → 100x más soluble en
agua que nifedipino →e.v Ventaja: anti-isquémica
cerebral y coronaria)
• Labetalol (bloq. α y β)
• Esmolol (bloq. β1 de acción corta) Fenoldopam
(agon. selectivo D1)
• Diazóxido (vasodilatador arteriolar)
Nitroprusiato de Na: Mecanismo de Acción
Venulas
NO
Arteriolas
Nitroprus.Na Cianuro
OXIDO NÍTRICO (NO)
§ El NO es producido en las céls. endoteliales y de allí migra hacia
las céls. del músculo liso vascular adyacente donde, a través de
segundos mensajeros, produce la relajación de la vasculatura.
GTP → GMPc
Efectos adversos de Nitroprusiato de Na
NTG NO Venulas
Arteriolas
Mayor
concentración
Nitroglicerina endovenosa (cont.)