Pokja

No Elemen Regulasi Bukti Implementasi Laporan Keterangan Terkait

.form triase sedang di
.Bukti pelaksanaan triase
1 Ark 1.1 cetak
.Sertfikat pelatihan triase .proses

.Bukti proses scrining dlm menentukan .form triase blom ada yg

pelayanan/tindakan kpd pasien terisi
2 Ark 1.2
.belum ada dicatat
.bukti penetapan prioritas pelayanan distatus pasien
.bukti pelaksanaan semua proses ep 1-ep .Proses,ada distatus
5 dan 7 pasien
3 Ark 2
.bukti pelaksanaan pendaftaran online .sistem buana
rajal dan ranap
.Bukti pelaksanaan evaluasi dan upaya
4 Ark 2.2 perbaikan pengaturan alur pasien secara .belum ada dari unit
berkala
.Bukti dlm RM tentang masuk dan keluar
5 Ark 2.3 Proses ,ada di catatan RM
icu sesuai kriteria
Belum ada catatan di
6 Ark 3 Bukti pelaksanaan p3/DP Rekam Medis
Belum ada SK
Bukti tentang penetapan MPP di lengkapi
7 Ark 3.1 pengangkatan Br.
dengan uraian tugas Fakhrudin
Belum ada RKK semua
8 Ark 3.2 Bukti SPK dan RKK yg masih berlaku KKS
dokter
Status pasien yg sudah di
Bukti penetapan DPJP Utama isi
Bukti tentang kelengkapan pengisian form Lihat di satus form yg
9 Ark 3.3 transfer pasien sudah di isi
 Bukti tentang pemulangan pasien yg Belum ada Form
10 Ark 4.1 rencana pemulangan nya kompleks Discharge Planning yg
(discharge planning) telah diisi

Bukti Pelaksanaan pencatatan informasi Belum ada form PRMRJ

11 Ark 4.3 penting yg dimasukkan dalam PRMRJ yg yg diisi
diidentifikasi oleh DPJP

Bukti pelaksanaan tentang evaluasi Belum ada form PRMRJ

pengisian PRMRJ oleh DPJP yg sudah di evaluasi

Bukti tentang pemberian edukasi pada

12 Ark 4.4 pasien ttg resiko medis akibat asuhan Belum ada form edukasi MKE
medis yg belum lengkap

Bukti Pelaksanaan evaluasi alasan pasien Belum ada bukti evaluasi

keluar rumah sakit atas permintaan sendiri PAPS

Bukti Pelaksanaan rujukan pasien sesuai

13 Ark 5 dgn kebutuhan kesinambungan asuhan Belum ada form dan isi
pasien

Bukti ttg fasilitas kesehatan yg menerima Belum ada form rujukan

dapat memnuhi kebutuhan pasien yg di dan isi
rujuk

Bukti pelaksanaan staf yg kompeten sesuai Belum ada form observasi

14 Ark 5.1 kondisi pasien yg selalu memonitor dan yg di isi
mencatatnya dalam rekam medis

Bukti Pelaksanaan ttg serah terima pasien Belum ada form rujukan
antara staf pengantar dan yg menerima dan isi
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi Belum ada isi form
apabila rujukan yg dibutuhkan tidak dapt edukasi
dilaksanakan

Bukti form rujukan memuat nama dari

fasilitas pelayanan kesehatan yg menerima Belum ada isi dan form
15 Ark 5.2 dan nama org yg menyetujui menerima rujukan
pasien

Bukti form rujukan memuat alas an pasien Belum ada Bukti form
dirujuk, memuat kondisi pasien dan rujukan dan isi
kebutuhan pelayanan lebih lanjut

Bukti form rujukan memuat prosedur dan Belum ada Bukti form
intervensi yg sudah dilakukan rujukan dan isi
Belum ada Bukti form
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan rujukan dan isi.
dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien Belum ada bukti evaluasi
mutu

Belum ada bukti

Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat dekontaminasi proses
16 Ark 6 PPI
transportasi dekontaminasi alat
transportasi