PERMINTAAN PENYUSUNAN DOKUMEN POKJA UKM

No SK Kepala Puskesmas EP
1. Jenis Kegiatan UKM 4.1.1.4
2. Rencana Kegiatan UKM (Rencana Program, RUK, RPK) 4.1.1.7
2. Indikator dan target pencapaian kinerja UKM. 4.3.1.1
3. Pernyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM Puskesmas 5.1.1.1

4. Penetapan Penanggungjawab UKM Puskesmas beserta Uraian Tugas dan Tanggungjawab. 5.1.1.2

5. Program Orientasi. 5.1.2.1

6. Fasilitasi peran serta masyarakat. 5.1.6.1
7. Kajian ulang uraian tugas 5.3.3.1
8. Mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 5.4.2.1
9. Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.1.1
10. Monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.2.1
11. Evaluasi Kinerja UKM 5.5.3.1
12. Hak dan Kewajiban Sasaran 5.7.1.1
13. Peningkatan kinerja. 6.1.1.2

14. Aturan, tata nilai dan budaya dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM 6.1.1.3 - 5.7.2.1
Puskesmas
15. pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 6.1.5.1
No Standar Operasional Prosedur EP
1. SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 4.1.1.1
2. SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor 4.1.1.6
3. SOP Pembahasan Umpan Balik 4.1.2.3
4. SOP Pengaturan Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan 4.2.3.6
5. SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan 4.2.4.1 - 4.2.4.2
6. SOP Monitoring UKM Puskesmas 4.2.4.3
7. SOP Evaluasi Kegiatan UKM Puskesmas 4.2.4.4
8. SOP Orientasi Petugas 5.1.2.3
9. SOP Pelaksanaan Pembinaan 5.1.4.1
10. SOP Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6.2
11. SOP Pelaksanaan SMD 5.1.6.3
12. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.2.3.2

13. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 5.2.3.3

14. SOP Perubahan Rencana Kegiatan 5.2.3.4

15. SOP Kajian Ulang Uraian Tugas 5.3.3.1
16. SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program 5.4.2.1
17. SOP Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas 5.5.1.1
18. SOP Pengendalian Dokumen Eksternal 5.5.1.3

19. SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan UKM 5.5.1.4

20. SOP Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring 5.5.2.2

21. SOP Evaluasi Kinerja 5.5.3.2
22. SOP Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program Kegiatan UKM 5.6.1.1
23. SOP Pertemuan Penilaian Kinerja 5.6.3.2
24. SOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran 5.7.1.2
25. SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja 6.1.5.1
No Kerangka Acuan Kegiatan EP
1. Analisis Kebutuhan Masyarakat 4.1.1.2
2. Umpan Balik 4.1.2.1
3. Program Orientasi 5.1.2.2

4. KAK setiap Kegiatan UKM, dibawa oleh masing2 Petugas Pelaksana Program sesuai 5.1.3.1; 5.1.4.4; 5.1.4.6;
dengan SK Jenis Kegiatan 5.2.1.4; 5.4.1.4
5. Pembinaan Pelaksana UKM 5.1.4.2
6. Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6.2
7. Pertemuan Penilaian Kinerja 5.6.3.2
No Pedoman EP
1. Pedoman-pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes 4.1.1.4; 4.1.1.6; 5.1.1.1
2. Panduan Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP 5.5.1.2
No SK Kepala Puskesmas EP ADA Catatan

1. Jenis Kegiatan UKM 4.1.1.4

Rencana Kegiatan UKM (Rencana Program, RUK,

2. 4.1.1.7
RPK)

2. Indikator dan target pencapaian kinerja UKM. 4.3.1.1

Pernyaratan Kompetensi Penanggungjawab

3. 5.1.1.1
UKM Puskesmas

Penetapan Penanggungjawab UKM Puskesmas

4. 5.1.1.2
beserta Uraian Tugas dan Tanggungjawab.

5. Program Orientasi. 5.1.2.1

6. Fasilitasi peran serta masyarakat. 5.1.6.1

7. Kajian ulang uraian tugas 5.3.3.1

8. Mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 5.4.2.1

9. Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.1.1

Monitoring kesesuaian pengelolaan dan

10. 5.5.2.1
pelaksanaan UKM Puskesmas.

11. Evaluasi Kinerja UKM 5.5.3.1

12. Hak dan Kewajiban Sasaran 5.7.1.1

13. Peningkatan kinerja. 6.1.1.2

14. Aturan, tata nilai dan budaya dalam pengelolaan 6.1.1.3 - 5.7.2.1
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

15. Perbaikan kinerja. 6.1.5.1

No Standar Operasional Prosedur EP ADA Catatan

SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

1. 4.1.1.1
Masyarakat
SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas
2. 4.1.1.6
Program dan Lintas Sektor
3. SOP Pembahasan Umpan Balik 4.1.2.3
SOP Pengaturan Perubahan Waktu dan
4. 4.2.3.6
Tempat Pelaksanaan Kegiatan
SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat 4.2.4.1 -
5. pelibatan sasaran dan lintas sektor
Pelaksanaan Kegiatan 4.2.4.2
6. SOP Monitoring UKM Puskesmas 4.2.4.3
7. SOP Evaluasi Kegiatan UKM Puskesmas 4.2.4.4
8. SOP Orientasi Petugas 5.1.2.3
9. SOP Pelaksanaan Pembinaan 5.1.4.1
10. SOP Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6.2
11. SOP Pelaksanaan SMD 5.1.6.3
SOP Komunikasi dengan Masyarakat
12. 5.2.3.2
Sasaran UKM Puskesmas
13. SOP Monitoring Kegiatan UKM 5.2.3.3
14. SOP Perubahan Rencana Kegiatan 5.2.3.4
15. SOP Kajian Ulang Uraian Tugas 5.3.3.1
SOP Mekanisme Komunikasi dan
16. 5.4.2.1
Koordinasi Program
SOP Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
17. 5.5.1.1
Puskesmas
18. SOP Pengendalian Dokumen Eksternal 5.5.1.3

SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip

19. 5.5.1.4
Perencanaan dan Penyelenggaraan UKM

SOP Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan

20. 5.5.2.2
Monitoring
21. SOP Evaluasi Kinerja 5.5.3.2
SOP Monitoring Kesesuaian Proses
22. 5.6.1.1
Pelaksanaan Program Kegiatan UKM
23. SOP Pertemuan Penilaian Kinerja 5.6.3.2

24. SOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran 5.7.1.2

SOP Pendokumentasian Kegiatan

25. 6.1.5.1
Perbaikan Kinerja
No Kerangka Acuan Kegiatan EP ADA Catatan

1. Analisis Kebutuhan Masyarakat 4.1.1.2

2. Umpan Balik 4.1.2.1

3. Program Orientasi 5.1.2.2

5.1.3.1; 5.1.4.4; Lihat kegiatan dari SK kegiatan, Lihat Tujuan, sasaran,

4. KAK setiap Kegiatan UKM 5.1.4.6; 5.2.1.4; tata nilai (1.3.1) tahapan, jadwal (1.4.4) peran LP/LS
5.4.1.4 (1.4.6;4.1.4) utuh (2.1.4)

5. Pembinaan Pelaksana UKM 5.1.4.2

6. Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6.2

7. Pertemuan Penilaian Kinerja 5.6.3.2

No Pedoman EP ADA Catatan

Pedoman-pedoman Penyelenggaraan 4.1.1.4; 4.1.1.6;

1. UKM dari Kemenkes 5.1.1.1

Panduan Pengendalian Dokumen

2. 5.5.1.2
Kebijakan dan SOP
TELUSUR KEGIATAN DAN DOKUMEN BAB 4, 5 DAN 6

SASARAN Dokumen yg diharapkan

PERTANYAAN TELUSUR EP
KA PJ PK LP LS TM SK/P SOP KAK RE DOK LAIN
4. ORIENTASI SASARAN
1. ANALISIS KEBUTUHAN
4.1.1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
1. Bagaimana Proses Identifikasi Kebutuhan dilaksanakan? v v v v v
Metode : ____________________________________ 4.1.1.2; 5.2.2.1; 5.2.2.2 v
2. Bagaimana Analisis Kebutuhan dilaksanakan? v 4.1.1.3; 5.2.2.3
3. Bagaimana Sosialisasi Hasil dilakukan? v v v 4.1.1.5 v
4. Bagaimana dikomunikasikan ke LS/LP v v v

v 4.1.1.4; 4.1.1.6; 5.2.1.1; RUK/RPK JELAS TIAP

5. Bagaimana Rencana (RUK, RPK) dihasilkan dari analisis? 5.2.1.2; 5.2.2.4 PROG
4.1.2 PEMBAHASAN KONSULTATIF (UMPAN BALIK)
1. Bagaimana proses Umpan balik dilakukan? v v v
2. Bagaimana analisis umpan balik dilakukan? v v v 4.1.2.2 v Hasil
3. Bagaimana pembahasan umpan balik dilakukan? v v v v v v v Hasil, TL
4. Apakah ada perbaikan rencana dari umpan balik ? v 4.1.2.4 Bukti
5. Apakah perbaikan rencana dievaluasi dan TL v 4.1.2.5 Bukti
4.1.3 INOVASI
1. Apakah ada perubahan regulasi; pedoman program;
v v v 4.1.3.1 Hasil; Pedoman
perkembangan teknologi dalam pelaksanaan program
2. Apakah ada peluang inovasi & dibahas di forum2 v v v 4.1.3.2; 4.1.3.3 Hasil
3. Apakah ada perbaikan rencana dari inovasi? v v v v v 4.1.3.4 v
4. Apakah inovasi dilaksanakan, dievaluasi dan diTL v v v v v 4.1.3.4 Rencana, Ev & TL
5. Apakah ada sosialisasi keseluruhan inovasi v v 4.1.3.5 v
2. AKSES
4.2.1 PELAKSANAAN UKM (tiap program)
4.2.1.1; 4.2.1.2; 4.2.3.1; v Jadual
1. Apakah ada jadual & data pelaksana 5.2.2.5
2. Apakah jadual disosialisasikan 4.2.1.3 v Sosialisasi
3. Apakah kegiatan terlaksana 4.2.1.4 v Pelaksanaan
4. Apakah hasil kegiatan dievaluasi dan di TL 4.2.1.5 v Evaluasi
4.2.2 AKSES INFORMASI
1. Apakah informasi kegiatan disampaikan kpd toma? LP/LS v v v 4.2.2.1; 4.2.2.2; 4.2.2.3 v Telusur LP/LS, Toma
2. Apakah kejelasan informasi dievaluasi? TL? v v v 4.2.2.4; 4.2.2.5 v Telusur LP/LS, Toma
 SASARAN Dokumen yg diharapkan
PERTANYAAN TELUSUR EP
KA PJ PK LP LS TM SK/P SOP KAK RE DOK LAIN
4.2.3 PELAYANAN MUDAH
1. Metode apa yang digunakan? DiEv & di TL? v v 4.2.3.2
2. Alur Program UKM disosialisasikan? v v 4.2.3.3
3. Apakah Akses dievaluasi? TL? v v v 4.2.3.4; 4.2.3.5
4. Apakah ada aturan ttg Perubahan jadwal keg? v v v 4.2.3.6
4.2.4 KESEPAKATAN PELAKSANAAN
1. Apakah ada kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan keg? v v v 4.2.4.1; 4.2.4.2 v Telusur LP/LS, Toma
2. Apakah dilakukan Monev? TL? v v 4.2.4.3; 4.2.4.4; 4.2.4.5 v
4.2.5 KAJIAN PERMASALAHAN
1. Identifikasi dan analisis Masalah & Hambatan? TL? v v v 4.2.5.1; 4.2.5.2; 4.2.5.3 v Hasil & RTL
2. Pelaksanaan TL dan Ev dari TL v v 4.2.5.4; 4.2.5.5 v Hasil Ev
4.2.6 FEEDBACK DAN TINDAK LANJUT
1. Bagaimana menampung dan merespon keluhan masyarakat? v v v 4.2.6.1; 4.2.6.2 v v SK Media
2. Bagaimana keluhan dianalisis dan ditindaklanjuti? v v v 4.2.6.3; 4.2.6.4 v Register Keluhan
3. Apakah disosialisasikan hasilnya? v 4.2.6.5 v
3. EVALUASI
4.3.1 PERBAIKAN KINERJA MUTU
1. Bagaimana indikator kinerja dikumpulkan dan dianalisis? v v 4.3.1.2; 4.3.1.3 v Hasil
2. Bagaimana tindak lanjut dari analisis? v v 4.3.1.4 v
3. Apakah hasil perbaikan didokumentasikan? v 4.3.1.5 v

5. MANAJEMEN & KEPEMIMPINAN

1. TANGGUNGJAWAB
5.1.1 KOMPETENSI PETUGAS
1. Apakah kompetensi dianalisis v v 5.1.1.3
2. Apakah ada rencana peningkatan kompetensi v v 5.1.1.4
5.1.2 ORIENTASI PETUGAS
1. Apakah kegiatan orientasi Petugas dilaksanakan? Ev & TL v v 5.1.2.4 Hasil Ev & RTL
5.1.3 TUJUAN DAN TATA NILAI
1. Apakah setiap kegiatan dibuatkan KAK? v 5.1.3.1 (tiap program)
2. Apakah disosialisasikan? v v 5.1.3.2 v
3. Apakah penyampaian informasi dievaluasi? v 5.1.3.3
 SASARAN Dokumen yg diharapkan
PERTANYAAN TELUSUR EP
KA PJ PK LP LS TM SK/P SOP KAK RE DOK LAIN
5.1.4 PEMBINAAN
1. Apakah Pembinaan kepada Pelaksana dilakukan? v 5.1.4.3 v v v v
2. Apakah Pembinaan juga disosialisasikan pada LP/LS v v 5.1.4.4; 5.1.4.5 v v
3. Apakah peran LP/LS jelas? v v 5.1.4.6
4. Apakah ada evaluasi & TL komunikasi dengan LP/LS v 5.1.4.7
5.1.5 RISIKO LINGKUNGAN
1. Apakah Risiko thd Lingkungan diidentifikasi dan dianalisis v v 5.1.5.1; 5.1.5.2 v Hasil Ide&Ana
2. Apakah direncanakan pencegahan? v v 5.1.5.3 v Rencana
3. Apakah dilakukan pencegahan? Ev? v v 5.1.5.4; 5.1.5.5 v Bukti; Bukti Ev
4. Apakah KTD ditangani dan dilaporkan? v v 5.1.5.6 Pelaporan
5.1.6 FASILITASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Bagaimana ketetapan dan pelaksanaan Pemberdayaan Masy v 5.1.6.1;5.1.6.2 (tiap prog)
2. Bagaimana keterlibatan masy dalam SMD v 5.1.6.3 v v v v Telusur TOMA
3. Bagaimana komunikasi dilaksanakan? v v v 5.1.6.4 v v
4. Apakah ada swadaya masyarakat? Rencana dan Pelaksanaan v 5.1.6.5 v Rencana
2. PERENCANAAN
5.2.1 RENCANA TERINTEGRASI Lihat 4.1.1.6 & Telusur KAK
5.2.2 KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT Lihat 4.1.1
5.2.3 MONITORING
1.
v v v
Bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan? 5.2.3.1; 5.2.3.2; 5.2.3.6
2. Bagaimana analisis hasil monitoring? v 5.2.3.3; 5.2.3.7 v v
3. Perubahan rencana kegiatan dari hasil monitoring? v 5.2.3.4; 5.2.3.5 v v
3. PENGORGANISASIAN
5.3.1 URAIAN TUGAS
1. Apakah uraian tugas dibuat dan didistribusikan? v v 5.3.1.1-4; 5.3.1.6 v JOD & Bukti dis
2. Apakah uraian tugas disosialisasikan? v v v 5.3.1.5; 5.3.1.7 v
5.3.2 PELAKSANAAN TUGAS
1. Apakah pelaksanaan tugas dimonitor dan ditindaklanjut? v v v 5.3.2.1-2; 5.3.2.3-4 v
5.3.3 KAJI ULANG URAIAN TUGAS
1. Apakah Uraian Tugas ditinjau ulang regular? v v v 5.3.3.2; 5.3.3.3; 5.3.3.4 v v v JOD + JOD revisi
 SASARAN Dokumen yg diharapkan
PERTANYAAN TELUSUR EP
KA PJ PK LP LS TM SK/P SOP KAK RE DOK LAIN
4. KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
5.4.1 LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

v v v Pedoman, Hasil Ide,

1. Apakah dilakukan identifikasi pihak terkait? LS/LP 5.4.1.1; 5.4.1.2; 5.4.1.3 Uraian peran
2. Apakah pertemuan LS/LP reguler? v v 5.4.1.5; 5.4.2.2 v v Bukti
5.4.2 KOMUNIKASI DAN KOORDINASI YANG JELAS
1. Apakah Koordinasi dilaksanakan? v v v v 5.4.2.3 v
2. Apakah Pertemuan LS/LP di ev? TL? v 5.4.2.4 v
5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KELOLA
5.5.1 PENGENDALIAN DOKUMEN Lihat SOP
5.5.2 EVALUASI KEPATUHAN

v v v 5.5.2.1; 5.5.2.4; 5.6.1.2; v v

1. Apakah dilakukan Monitoring kesesuaian Pengelolaan UKM? 5.6.1.3
2. Bagaimana caranya? Apakah aturan dipahami ? v 5.5.2.2; 5.5.2.3; 5.6.1.1 v Pemahaman
3. Apakah dilakukan evaluasi terhadap monitoring kesesuaian? v 5.5.2.5 v Hasil Ev.
5.5.3 EVALUASI KINERJA
1. Apakah Evaluasi Kinerja dipahami dan dilaksanakan? v 5.5.3.3 Pemahaman
2. Apakah Evaluasi Kinerja dievaluasi? v 5.5.3.5 v
6. AKUNTABILITAS
5.6.1 MONITORING KEPATUHAN Lihat 5.5.2
5.6.2 KAJIAN PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Apakah Arahan tentang pelaksanaan Keg. UKM dilakukan? v 5.6.2.1 v
2. Apakah kajian pencapaian kinerja dilaksanakan? RTL? v v 5.6.2.2; 5.6.2.3; 5.6.2.4 v Kajian, RTL, Dok
3. Apakah pembahasan hasil kinerja dilaksanakan? v v 5.6.2.5 v
5.6.3 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Apakah penilaian Kinerja dilaksanakan? Pertemuan? v v 5.6.3.1; 5.6.3.2 v Hasil PKPus
2. Apakah ditindaklanjuti? v v 5.6.3.3 Laporan ke Dinkes
7. HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
5.7.1 SOSIALISASI HAK & KEWAJIBAN SASARAN
1. Apakah Hak & Kewajiban sasaran disosialisasikan? v v 5.7.1.2 v v
5.7.2 PERILAKU PETUGAS
Adakah aturan dan tatanilai budaya dalam pelaksanaan kegiatan v v v v
1. UKM? Apakah dipahami dan dilaksanakan? 5.7.2.2; 5.7.2.3
2. Apakah ada ketidaksesuaian? TL? v 5.7.2.4 v Bukti
 SASARAN Dokumen yg diharapkan
PERTANYAAN TELUSUR EP
KA PJ PK LP LS TM SK/P SOP KAK RE DOK LAIN
6. SASARAN KINERJA
1. PERBAIKAN KINERJA
6.1.1 KESEPAKATAN DAN DASAR
1. Apakah ada proses penggalangan komitmen? v 6.1.1.1; 6.1.1.2; 6.1.1.3 v v Bukti komitmen
2. Apakah tata nilai pelaksanaan kegiatan dipahami? v 6.1.1.4 v
3. Apakah ada proses penyusunan rencana perbaikan kinerja? v 6.1.1.5 v
4. Apakah ada inovasi program? v v v 6.1.1.6 v Bukti inovasi
6.1.2 PERBAIKAN DALAM PENGELOLAAN UKM
1. Adakah pertemuan pembahasan perbaikan kinerja? v v 6.1.2.1 v
2. Adakah indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja? v v 6.1.2.2 v Hasil penilaian ind
3. Apakah komitmen meningkatkan kinerja terbukti? v v 6.1.2.3 v Bukti
6.1.3 KETERLIBATAN LP/LS
1. Keterlibatan dalam pertemuan monev? Ada saran inovetif? v v v 6.1.3.1; 6.1.3.2 v
2. Keterlibatan menyusun rencana? Keterlibatan pelaksanaan? v v 6.1.3.3; 6.1.3.4 v
6.1.4 PEMBERDAYAAN SASARAN
1. Apakah dilakukan survei untuk memperbaiki kinerja? v v v 6.1.4.1 v
2. Apakah ada pertemuan untuk perbaikan kinerja dg masy? v 6.1.4.2 v
3. Keterlibatan menyusun rencana? Keterlibatan pelaksanaan? v 6.1.4.3; 6.1.4.4 v
6.1.5 PENDOKUMENTASIAN PERBAIKAN
1. Hasil dokumentasi disosialisasikan? v v 6.1.5.2; 6.1.5.3 v
6.1.6 KAJI BANDING
1. Apakah ada perencanaan Kaji Banding? v v v 6.1.6.1 v Rencana
2. Apakah ada penyusunan instrumen Kaji Banding? v v v 6.1.6.2 v Instrumen
3. Apakah kaji banding terlaksana? v v 6.1.6.3 v
4. Apakah ada identifikasi inovasi setelah kaji banding? v v 6.1.6.4 v Rencana
5. Apakah Pelaksanaan Perbaikan Kinerja berdasarkan kaji banding 6.1.6.5
v v v Laporan
dilaksanakan
6. Apakah sudah dilaksanakan evaluasi keg Kaji Banding? v v 6.1.6.6 v Ev
7. Apakah sudah dilaksanakan evaluasi keg Perbaikan dari Kaji v v 6.1.6.7 v Ev
Banding?