PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPERNA
Jl. Jend. Sudirman Km.08 Desa Ciperna Kec. Talun Kab. Cirebon
pHP T Phone (0231)8303650 Email : puskesmasciperna@yahoo.co.id Kode Pos: 45171

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala UPT Puskesmas Ciperna

2 Nama pegawai yang diperintahkan : dr. Retno. Nursanty

mengadakan perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/ Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7 a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut
1. Santi. Hikmawati, Amd.Kep
: Penata Tk. 1 / III d
: Dokter / UPT Puskesmas Ciperna
:
: Deteksi Dini KESWA SMP / MTS Kelas 1
: Umum
: UPT Puskesmas Ciperna
: MTS Al anwar, MTS mahareshi shiddiq,SMP N 1 Atap talun
: 3 (tiga hari)
: 17, 18, 19 April 2018
: 17, 18, 19 April 2018
Tanggal Lahir Keterangan
: 05-02-1983

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan : di Ciperna
Pada Tanggal : 2 April 2018
Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : Puskesmas Ciperna
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 17, 18, 19 April 2018

Ke : MTS Al anwar, MTS mahareshi shiddiq,

SMP N 1 Atap talun

Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

II. Tiba di : MTS al anwar Berangkat dari : MTS al anwar

Pada tanggal : 17 April 2018 Pada tanggal : 17 April 2018

III. Tiba di : MTS maharesi shiddiq Berangkat dari : MTS mahareshi shidiq

Pada tanggal : 18 April 2018 Pada tanggal : 18 April 2018

IV. Tiba di : SMP N 1 Atap Talun Berangkat dari : SMP N Atap Talun

Pada tanggal : 19 April 2018 Pada tanggal : 19 April 2018

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Ciperna Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 19 April 2018

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :

PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Surat Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Ciperna no : 800/PKM/
/2018. Tanggal 2 Aprilt 2018 untuk melaksanakan perjalanan
dinas dalam daerah dalam rangka Deteksi Dini KESWA SMP /
MTS Kelas 1

2 Maksud dan tujuan : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Deteksi Dini
KESWA SMP / MTS Kelas 1

3 Waktu Pelaksanaan : Waktu pelaksanaan Deteksi Dini KESWA SMP / MTS Kelas 1
dilaksanakan selama 3 (tiga) hari kerja tanggal 17, 18, 19 April
2018.

4 Nama (Pegawai yang diberi Perintah) : Pegawai yang diberi perintah

Nama : dr. Retno Nursanty

NIP : 19801130201001 2 004
Pangkat/gol : Penata Tk. 1 / III d
Jabatan : Dokter Muda / UPT Puskesmas Ciperna

Nama : Santi Hikmawati

NIP : 19830205 200801 2 004
Pangkat/gol : Penata muda / III a
Jabatan : Perawat pelaksana

5 Daerah Tujuan/Instansi yang dikunjungi : MTS Al anwar/ MTS mahareshi shidiq / SLTP N 1 Atap talun

6 Lain-lain :

Cirebon, 4 April 2016

Yang Melapor

Santi Hikmawati
NIP. 19830205 200801 2 004