Insuficiencia Cardíaca Por Francisca Ortiz

Síndrome clínico producido por un daño cardiaco que dificulta el transporte de la sangre
desde el territorio venoso hacia el arterial con disminución del gasto cardiaco y/o
aumento de la presión venosa. La consecuencia es un daño multiorgánico.

Clasificación American College of Cardiology (ACC) y la American Heart

Association (AHA)
ESTADIO A: Alto riesgo de IC, pero sin daño estructural del corazón y sin síntomas de IC.
El riesgo se refiere a condiciones que pueden conducir a un daño estructural del corazón
(Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Obesidad, Lesión arterial coronaria, Síndrome
metabólico.)
ESTADIO B: Daño estructural del corazón, pero sin síntomas ni signos de IC.
Existe una facilidad con que los síntomas de IC pasan desapercibidos, muchos pacientes
catalogados como con daño estructural del miocardio (Ej. hipertrofia ventricular) pueden
ser considerados sin síntomas de IC porque llevan una vida sedentaria o los síntomas son
atribuidos a otra causa. Dentro del Estadio B existen pacientes que presentan daño
funcional, del ventrículo izquierdo con alteración de su función sistólica (disminución de
la capacidad contráctil del ventrículo) o de su función diastólica (dificultad del llene
ventricular).
ESTADIO C: Daño estructural del corazón con síntomas de IC. En este estadio se
encuentran las Clases II, III y IV de la NYHA.
-Clase II: Leve limitación de la actividad física. Sin síntomas en reposo, pero síntomas de
IC con la actividad física ordinaria.
-Clase III: Limitación marcada de la actividad física. Sin síntomas en reposo, pero síntomas
de IC con actividad física menor que la ordinaria.
-Clase IV: Síntomas de IC con cualquier grado de actividad física e incluso en reposo.
ESTADIO D: IC refractaria, requiere intervenciones especializadas.

Disfunción Ventricular

Insuficiencia cardíaca: incapacidad del corazón de:

-Aumentar el flujo sanquíneo arterial hacia los tejidos de acuerdo a sus requerimientos
(forward failure)
-Evitar la acumulación de sangre en el territorio venoso (backward failure)
Disfunción ventricular sistólica: Incapacidad del ventrículo de aumentar el gasto
cardiaco y proveer flujo sanguíneo hacia los tejidos de acuerdo a sus requerimientos
metabólicos especialmente cuando estos están aumentados como es el caso del
ejercicio físico. Se la denomina también “insuficiencia hacia adelante”. Disminución de la
capacidad de eyección de sangre por el ventrículo, se debe a una disminución de la
cntractilidad del miocardio, también se puede deber a un impedimento mecánico
(postcarga).
Disfunción ventricular diastólica: Incapacidad del ventrículo de distenderse en forma
eficiente para mantener una presión ventricular diastólica baja que permita un llene
ventricular adecuado (drenaje) y evite la acumulación de sangre por detrás del ventrículo
afectado. Denominada también “insuficiencia hacia atrás”. Se debe a un aumento de la
rigidez del miocardio o del pericadio, o por un impedimento extracardíaco. Relajación
lenta e incompleta.

Por lo general, la disfunción ventricular sistólica se acompaña de algún grado de

disfunción diastólica debido a que la disminución de volumen expulsivo provoca un
aumento del residuo de sangre con aumento de la presión diastólica, lo que dificulta el
llene y provoca congestión venosa. Por otra parte, un paciente cuyo trastorno inicial es
una disminución de la distensibilidad de la pared ventricular con dificultad del llene
ventricular y congestión venosa, es decir, una disfunción ventricular diastólica (Ej.
Miocardiopatía hipertrófica), tendrá, simultáneamente, por la menor distensión diastólica
del ventrículo una limitación de la capacidad de incrementar el volumen expulsivo
debido a la ley de Starling, es decir se asocia una disfunción ventricular sistólica.

Causas de dinfunción ventricular

Sistólicas:
Disminución de la contractilidad del miocardio (capacidad intrínseca de producir fuerza
y acortamiento). Por daño secundario:
• Sobrecarga de presión (estenosis aórtica, HTA): dificultad al vaciamiento.
• Sobrecarga de volumen (insuficiencia aórtica): exceso de llene.
O por daño original que puede ser isquémico (IAM), inflamatorio, infeccioso,
inmunológico, químico (alcohol, quimioterapia) o genético:
• Miocarditis y miocardiopatías primarias
• Cardiopatía coronaria
Diastólicas:
• Disminución del lusitropismo: disminución de la velocidad de relajación y de la
distensibilidad.
-Relajación lenta e incompleta del sarcómero por alteración de la Titina o
isquemia del miocardio.
-Alteración de la constitución de la pared ventricular: hipertrofia, tejido fibrosos,
infiltración.
• Lesión del pericardio: constrictiva o con derrame que dificulta la expansión.
• Lesión extracardíaca : masas intratorácicas, derrames pleurales, presión
espiratoria positiva excesiva en ventilación mecánica.

Otras causas que disminuyen el llene ventricular y no se consideran como disfunción son
la estenosis de la válvula aurículo ventricular y la taquicardia exagerada que disminuye el
tiempo de diástole.
Fisiopatología de la disfunción ventricular

1. Contracción del miocardio:

Formación de puentes entre los filamentos de actina y miosina y el deslizamiento de estos

filamentos entre sí.
La magnitud de la fuerza es
función del número de
puentes enganchados. La
velocidad de acortamiento es
función del número de
puentes desenganchados y
listos para reengancharse
(velocidad de recambio, o
reciclaje, de los puentes).
Para un determinado número
de puentes activados,
mientras más puentes estén
enganchados desarrollando
fuerza, menor número de puentes quedan para el recambio y la velocidad de
acortamiento disminuye. El número de puentes y su velocidad de recambio depende de:

-Proceso intrínseco del sarcómero (contractilidad) que se inicia con la entrada de una
pequeña cantidad de ión calcio a la célula por los canales L de calcio del sarcolema
durante la despolarización celular, lo que hace que en el retículo sarcoplásmico se libere
calcio hacia el citosol, que al unirse a troponina C en el miofilamento delgado, activa la
formación de los puentes y su recambio.

-Acciones externas al sarcómero: Precarga (fuerza que distiende al sarcómero en reposo

o la longitud del sarcómero al inicio de la contracción) à aumenta la sensibilidad por el
Ca+2, formando más puentes y más velovidad de recambio, o sea, aumento de la
capacidad de desarrollar fuerza y VE. Corresponde al volumen ventricular después de
diástole. Postcarga (fuerza desarrollada por el sarcómero durante su acortamiento y
representa la dificultad de acortamiento del sarcómero ante un obstáculo que se opone
a ello) à Con el aumento de la postcarga, mayor es el número de puentes enganchados
desarrollando fuerza y menor es el número de puentes en reciclaje por lo cual menor es
la velocidad y la magnitud del acortamiento del sarcómero. Corresponde a mayor
desarrollo de fuerza y presión intraventricular por la pared ventricular pero menor
volumen expulsivo. Además, en un ventrículo dilatado, debido a que por ley de Laplace
la fuerza parietal aumenta al incrementar el volumen ventricular, la postcarga también
aumenta, reflejando una mayor resistencia a expulsar la sangre aun cuando no exista un
obstáculo mecánico a la salida del ventrículo. Este efecto explica el hecho de que un
aumento de la precarga siempre se acompaña a un aumento de la postcarga.
Corresponde a la presión ventricular durante la eyección que se mide por la magnitud e
la presión arterial sistólica.

2. Hemodinamia Ventricular

Ley de Laplace: la tensión sobre la pared de una esfera es proporcional al producto

de la presión intraluminal y el radio, y guarda relación inversa con el espesor de la
pared.

El estrés parietal: σ = PR / 2h, que es la ecuación de Laplace para el estrés tangencial

desarrollado por la pared de la esfera. Nótese que el estrés que desarrolla la pared del
ventrículo es directamente proporcional no solo a la presión (P) intraventricular sino
también al radio (R) ventricular de tal manera que un ventrículo dilatado desarrolla más
fuerza de su pared que un ventrículo de tamaño normal aun cuando la presión
intraventricular sea igual en ambos. Nótese también que un aumento del estrés de la
pared ventricular, secundario a un incremento de la presión (P) intraventricular o del radio
(R), se puede normalizar cuando simultáneamente aumenta el espesor (h) de la pared
ventricular (hipertrofia ventricular concéntrica)

Loop σ-volumen

La curva inferior comienza en el punto “a” en que se abre la válvula mitral y comienza el
llene ventricular (primero rápido, luego lento y finalmente rápido nuevamente por la
contracción auricular) con aumento de la presión y del radio de la cavidad ventricular
desarrollándose así un incremento del estrés (σ) diastólico de la pared de acuerdo a la
ley de Laplace, σ = P × R/2h. En forma rigurosa se define precarga ventricular como el
estrés parietal al final de la diástole (punto “b” en la figura). Corresponde a la fuerza que
distiende el miocardio al final de la diástole en forma análoga a la definición de precarga
que distiende el sarcómero antes de la contracción.
La forma de la curva de llene ventricular (“a” – “b”) depende de la magnitud de sangre
que entra al ventrículo por el retorno venoso y la contracción auricular y de la capacidad
del ventrículo de relajarse y distenderse o “lusitropismo”. El proceso de relajación que
permite el llene precoz y rápido del ventrículo es función de la velocidad con que el
retículo sarcoplásmico retira el ión calcio del citosol, la velocidad con que se deprende
el ión calcio de la troponina (afinidad de la troponina por el ión calcio) y de la magnitud
en que los filamentos contráctiles se disocian después de la remoción del ión calcio
(depende del contenido de ATP celular). La distensión de la pared ventricular también
depende de la característica elástica de la proteína titin que une el filamento de miosina
a la banda Z, del espesor de la pared ventricular, de la densidad y tipo de tejido colágeno
de la matriz extracelular y del pericardio. Cuando por alteración de uno o más de estos
factores la distensibilidad de la pared ventricular disminuye (se vuelve más rígida) la curva
de lusitropismo asciende (mayor estrés para un determinado volumen ventricular) y se
habla de lusitropismo negativo. En este caso el llene ventricular disminuye y por ende el
volumen de fin de diástole y con ello la precarga y el volumen expulsivo. Por el contrario,
si la distensibilidad de la pared ventricular aumenta la curva de lusitropismo desciende
(menor estrés para un determinado volumen ventricular) y se habla de lusitropismo
positivo. En este caso el llene ventricular aumenta y por ende el volumen de fin de
diástole, la precarga y el volumen expulsivo (ley de Starling).

En el punto “b” comienza la contracción del miocardio con rápido desarrollo de estrés
sistólico que aumenta rápidamente la presión ventricular lo cual cierra la válvula mitral y
termina el llene ventricular. El estrés sistólico aumenta pero sin expulsión de sangre
porque el aumento de la presión intraventricular, (consecutivo al aumento del estrés
parietal), no es aún suficiente para sobrepasar la presión en la raíz aórtica y abrir las velos
semilunares de la válvula aórtica (contracción isovolúmica). Cuando el estrés
desarrollado produce una presión ventricular superior a la aórtica se abre la válvula
aórtica (punto “c”) y se inicia la eyección de sangre (contracción expulsiva) y el volumen
ventricular disminuye hasta el punto “d” que representa el máximo acortamiento que la
pared ventricular puede efectuar de acuerdo a la dificultad de salida de la sangre del
ventrículo izquierdo. Esta dificultad de salida, o impedancia aórtica, aumenta con el
incremento de la presión arterial y la rigidez de la pared aórtica y por lo tanto varía
durante la eyección. Durante la expulsión, si bien la presión intraventricular sigue
aumentando, el estrés disminuye porque el radio (R) del ventrículo disminuye más rápido
de lo que aumenta la presión (P) y porque el espesor (h) de la pared aumenta (se
engruesa la pared ventricular), y ambos efectos disminuyen el estrés. El estrés parietal
desarrollado durante la expulsión (“c”- “d”,) se denomina Postcarga ventricular y es una
expresión de la dificultad al vaciamiento ventricular (impedancia de salida del ventrículo).
Como la magnitud de la postcarga varía durante la eyección generalmente se elige el
valor inicial (punto “c) o el valor final (punto “d”).

Terminada la contracción del miocardio el estrés disminuye rápidamente y la pared

ventricular se relaja con disminución de la presión intraventricular, pero el volumen
ventricular no incrementa porque la presión intraventricular aún no desciende por debajo
de la presión auricular para permitir la apertura de la válvula mitral y la entrada de sangre
al ventrículo (relajación isovolúmica). Cuando el estrés desciende hasta el punto “a” se
abre la válvula mitral y se inicia el llene ventricular con un nuevo ciclo cardiaco.

Diversos “loops” obtenidos por

aumento o disminución de la
postcarga, es decir por diferentes
grados de dificultad de
vaciamiento del ventrículo. El”
loop” con la postcarga “c-d” es el
de la figura anterior y representa un
ciclo normal. Si se estenosa
parcialmente la aorta (o se aumenta
la presión aórtica), se dificulta la
salida de sangre del ventrículo y el
miocardio desarrolla ahora mayor
estrés (y presión intraventricular)
hasta el punto “c’ ” con el cual logra
abrir la válvula aórtica para expulsar la sangre. Sin embargo, debido a que el
acortamiento de la pared ventricular se realiza ahora desarrollando mayor estrés (mayor
postcarga), la velocidad de acortamiento es menor que lo normal y el volumen de fin de
sístole alcanzado es menor, solo hasta el punto “d’ ” que es el punto que representa el
máximo acortamiento que puede desarrollar la pared ventricular para el nuevo estrés.
Nótese que el aumento de la postcarga disminuye el volumen expulsivo. Por el contrario,
si se disminuye la dificultad al vaciamiento del ventrículo mediante una disminución de
la presión arterial (Ej. con un vasodilatador), el miocardio desarrolla menor estrés (y
menor presión intraventricular), hasta el punto “c’’ ”, para abrir la válvula aórtica y expulsar
la sangre. Debido a que el acortamiento de la pared ventricular se produce ahora
desarrollando menor estrés (menor postcarga), la velocidad de acortamiento es mayor
que lo normal y el volumen de fin de sístole alcanzado es también mayor que lo normal,
hasta el punto “d’’ ”.

La línea que une estos puntos, es una recta y su pendiente (dσ / dvolumen) representa el
cambio de estrés inducido por cada cambio de volumen de fin de sístole. Corresponde
a la capacidad contráctil y es independiente de la postcarga puesto que la línea se
obtiene en base a diferentes postcargas. Además, es independiente de la precarga o
volumen de fin de diástole desde la cual se inicia la contracción. Por estos motivos la
pendiente de la curva-volumen de fin de sístole es considerada un buen índice de la
contractilidad o capacidad intrínseca del ventrículo. Si se administra una droga que
aumenta la capacidad contractil, la curva se desplazará hacia la izquierda ya rriba (efecto
inotropo positivo).

Por otra parte, la magnitud

del volumen expulsivo
también depende del
volumen de fin de diástole
desde el cual se inicia la
contracción o precarga, por
ley de Starling. Al aumentar
el volumen ventricular
aumenta el radio del
ventrículo, R, lo cual según la
ley de Laplace significa un
aumento de σ durante el acortamiento es decir incrementa la postcarga y, por lo tanto,
la magnitud del acortamiento es menor a lo esperado, y se malogra parcialmente el
incremento del volumen expulsivo inducido por el efecto Starling. Esto demuestra que
los aumentos de la precarga se acompañan siempre de un aumento de la postcarga.
En resumen:
1. El σ al final de la diástole es la precarga que distiende el ventrículo. Y que se
manifiesta en el volumen de fin de diástole.
2. El σ durante la eyección es la postcarga. Es un índice de la resistencia a la
eyección
3. La curva σ-volumen de fin de sístole, es un buen índice de contractilidad o
estado contráctil del ventrículo independiente de la precarga y de la postcarga.
4. La curva σ-volumen durante el llene ventricular es un índice de la distensibilidad
(o su recíproco, la rigidez) del miocardio o lusitropismo.
5. La distancia horizontal entre el volumen de fin de diástole (índice de la precarga)
y el volumen de fin de sístole equivale al volumen expulsivo.

Loop Presión Volumen

La curva superior representa la relación Presión-Volumen de fin de sístole y corresponde

a la presión máxima que desarrolla el ventrículo al final de la sístole. La pendiente de esta
curva (dP/dV), que representa el cambio de la presión de fin de sístole para el cambio
del volumen ventricular, se denomina Elastancia Ventricular Máxima. Es la rigidez
alcanzada por el miocardio al final del acortamiento y es un buen índice de la
contractilidad ventricular. La curva inferior representa la relación Presión-Volumen de fin
de diástole. Es un índice del lusitropismo o distensibilidad del ventrículo, dV/dP, (o su
recíproco la rigidez, dP/dV). Si existe mayor dificultad para distender la pared ventricular
y la curva de lusitropismo se desplaza hacia arriba e izquierda y significa que para un
determinado volumen de fin de diástole la presión de fin de diástole aumenta sobre lo
normal con lo cual se dificulta el llene ventricular y hablamos de lusitropismo negativo. Si
la curva se desplaza hacia abajo significa que la distensibilidad del ventrículo aumenta y
para un determinado volumen de fin de diástole la presión de fin de diástole disminuye
lo cual facilita el llene ventricular y hablamos de lusitropismo positivo. Se denomina
postcarga a la presión durante la eyección y precarga a la presión ventricular de fin de
diástole. Además en este “loop” se puede describir la elastancia arterial como la
pendiente de la curva que une el volumen de fin de diástole con el de fin de sístole y
equivale entonces al cambio de presión ventricular durante la eyección y es un índice de
la resistencia arterial.

Dado que el procedimiento no es

invasivo no se mide la presión
intraventricular y por ende no se
puede obtener la curva de P-V
ventricular diastólica para estimar
el lusitropismo. Nótese la
disminución de la contractilidad
(disminución de la elastancia
máxima ventricular o Elastancia de
fin de sístole Efs), debido a la
disminución de los valores de
presión de fin de sístole (Pfs) para
cada valor de presión de fin de
diástole (Pfd) , el aumento de los
volúmenes de fin de diástole, Vfd y fin de sístole, Vfs (dilatación ventricular), la
disminución del volumen expulsivo y el aumento de la elastancia arterial (Ea) (aumento
de la resistencia arterial) en el paciente con insuficiencia cardiaca.
Disfunción ventricular sistólica por sobrecarga crónica de presión

En A en trazo continuo, el “loop” del ventrículo izquierdo normal y en trazo discontinuo

la sobrecarga de presión en la estenosis aórtica. La dificultad a la expulsión de sangre
por la estenosis valvular aumenta la presión intraventricular (sobrecarga de presión) y con
ello, según la ecuación de Laplace, aumenta el estrés parietal (σ) durante la eyección, es
decir aumenta la postcarga y como consecuencia disminuye el volumen expulsivo. Sin
embargo, si el desarrollo de la estenosis es lento, se va produciendo,
concomitantemente, una multiplicación en paralelo (hipertrofia en paralelo) de los
miofilamentos contráctiles y por ende de los sarcómeros que se manifiesta con un
aumento del espesor (h) de la pared ventricular (hipertrofia concéntrica del ventrículo en
que aumenta el espesor de la pared pero sin dilatación del ventrículo). Según la ecuación
de Laplace al aumentar “h” disminuye el estrés y aún puede normalizarse con lo cual
también se normaliza el volumen expulsivo como se muestra en B.
A pesar de parecer un buen mecanismo de compensación, la mantención crónica de la
sobrecarga induce lentamente alteraciones moleculares de las proteínas contráctiles del
miocardio, de las proteínas de sostén, de enzimas y alteraciones metabólicas que
producen una disminución de la capacidad de desarrollar fuerza y velocidad de
acortamiento de la pared ventricular, disminuye la contractilidad que es el sello de la
disfunción sistólica del ventrículo. Esto se manifiesta en el “loop” como una disminución
de la pendiente (desplazamiento hacia abajo y la derecha) de la curva de contractilidad
para el estrés desarrollado, es decir, disminución del volumen expulsivo significa un
incremento del volumen de fin de sístole (mayor residuo de sangre en el ventrículo al
final de la sístole y el ventrículo queda más grande) lo que sumado al retorno venoso
distiende el ventrículo en diástole, en un comienzo a través de una curva σ-V normal
aumentando el estrés (y la presión) de fin de diástole, pero posteriormente, debido a una
menor distensibilidad del miocardio por trastornos moleculares y morfológicos de la
remodelación ventricular, la dilatación del ventrículo se efectúa por una curva de
lusitropismo negativo (no se muestra en la figura), desplazada hacia arriba y la izquierda
con mayor estrés de fin de diástole para un determinado volumen, es decir se asocia a la
disfunción sistólica una disfunción diastólica con dificultad al llene ventricular.

El acortamiento parte ahora desde un volumen de fin de diástole mayor es decir con
mayor precarga y gracias a la ley de Starling, que aumenta la velocidad de acortamiento
del miocardio, el acortamiento continúa hasta la nueva línea de contractilidad y
compensa el menor achicamiento del ventrículo con un vaciamiento desde un volumen
de fin de diástole mayor con lo cual el volumen expulsivo puede mantenerse en un valor
cercano a lo normal. Nótese como un aumento de la precarga al compensar el
volumen expulsivo encubre la disminución de la contractilidad. Este proceso se
repite en el tiempo a medida que va disminuyendo la contractilidad con la consecuente
dilatación progresiva del ventrículo. La cronicidad del proceso se facilita por el aumento
de la volemia consecuente a la retención hidrosalina, lo que aumenta aún más la
precarga, y a una vasoconstricción arteriolar periférica consecuente a una hiperactividad
simpática lo que aumenta la postcarga. La dilatación ventricular crónica se produce en
base a la multiplicación en serie de los sarcómeros (hipertrofia en serie con elongación
de la fibra cardiaca o hipertrofia excéntrica) y no por sobredistención de estos más allá
de su longitud máxima que produzca desacoplamiento de los filamentos de actina y
miosina. Debido a que la hipertrofia en serie evita el sobrestiramiento de los sarcómeros
se atenúa parcialmente el incremento de la presión ventricular diastólica, Sin embargo,
con el tiempo, la necrosis de los cardiomiocitos con el concomitante desarrollo de tejido
colágeno de reemplazo, sigue disminuyendo la distensibilidad de la pared ventricular
(mayor rigidez) con efecto lusitrópico negativo y disfunción diastólica cada vez mayor
(remodelación).

Además, el hecho de que el acortamiento se realiza con un mayor radio ventricular

(mayor volumen) el estrés parietal durante el acortamiento, o postcarga, aumenta (según
la ley de Laplace) lo que tiende a malograr la compensación del volumen expulsivo. El
efecto a largo plazo es un ventrículo dilatado con adelgazamiento de su pared (necrosis,
apoptosis y fibrosis), un volumen expulsivo que disminuye progresivamente (disfunción
sistólica) y una dificultad de llene ventricular (disfunción diastólica) todo lo cual se
denomina miocardiopatía de sobrecarga.

Sintomatología

1. Un primer período de síntomas derivados de la disfunción sistólica es decir,

fatigabilidad por incapacidad de aumentar en forma adecuada el volumen
expulsivo durante la actividad física, con mayor o menor grado de disfunción
diastólica es decir congestión pulmonar y disnea por incapacidad de mantener
un drenaje venoso adecuado en el ventrículo izquierdo.
2. Un período de compensación por hipertrofia y dilatación ventricular que
disminuye los síntomas
3. Una descompensación con reaparición de los síntomas.
Evolución de la estenosis valvular aórtica

En línea punteada el loop normal y en línea continua el aumento de la postcarga

consecuente a la estenosis (aumento de la presión ventricular), con lo que se reduce el
acortamiento hasta el punto b en lugar del a, con lo que se reduce el volumen expulsivo.
Sin embargo, se estimula el desarrollo de hipertrofia concéntrica, lo que se expresa con
un desplazamiento hacia la izquierda y arriba de la curva de elastancia, que significa un
aumento de la capacidad de acortamiento por el mayor número de miofilamentos
contráctiles en paralelo, lo que normaliza el volumen expulsivo hasta el punto c, a pesar
de que la postcarga permanece elevada por la estenosis valvular, este efecto
compensador sobre el volumen corresponde a la normalización del estrés parietal por
aumento del grosor con la hipertrofia.
Se observa también una disminución del lusitropismo (lusitropismo negativo), por la
presencia de hipertrofia, con desplazamiento hacia la izquierda y arriba de la curva P-
volumen de fin de diástole y el consecuente incremento de la presión ventricular de fin
de diástole que dificulta el llene ventricular (disfunción diastólica). Al aumentar la
dificultad de la estenosis se exacerba el lusitropismo negativo, lo que disminuye el
volumen de fin de diastole y disminuye aún más el volumen expulsivo. Posteriormente si
se mantiene la estenosis, y por ende el aumento de la postcarga, se manifiesta la
remodelación del miocardio con disminución de la contractilidad, es decir, desviación
hacia la derecha y abajo de la curva de elastancia máxima lo que disminuye el VE y que a
su vez dilata el ventrículo con aumento de la precarga que tiende a compensar el VE. Esto
a expensas de un aumento de la presión de fin de diástole con mayor disfunción
diastólica. Este ciclo se repite conduciendo a un ventrículo cada vez más dilatado con
menor VE (disfunción sistólica) y lusitropismo cada vez más negativo (disfunción
diastólica).
Disfunción ventricular sistólica por sobrecarga crónica de volumen

La sobrecarga de volumen se produce cuando el ventrículo debe expulsar un exceso de

volumen en la unidad de tiempo y/o en cada sístole. Esto último se observa en la
insuficiencia de la válvula aórtica y en la insuficiencia de la válvula mitral en el caso del
ventrículo izquierdo y en forma análoga en la insuficiencia de las válvulas pulmonar y
tricúspide en el caso del ventrículo derecho. En el caso de la insuficiencia mitral el
ventrículo recibe durante la diástole un volumen de sangre excesivo por la sangre que
regurgita hacia la aurícula izquierda desde el ventrículo izquierdo durante la sístole previa
debido al cierre defectuoso.

Se produce una devolución de sangre al ventrículo izquierdo desde la raíz aórtica,

durante la diástole, debido a una incompetencia de la válvula aórtica (Ej. enfermedad
reumática) lo cual tendería a disminuir el volumen de sangre que circula hacia los tejidos
periféricos o volumen efectivo. Sin embargo, el volumen de sangre regurgitante sumado
al volumen de sangre que normalmente llega al ventrículo izquierdo desde el ventrículo
derecho dilata el ventrículo izquierdo aumentando su precarga y poniendo en juego la
ley de Starling. Esto le permite al ventrículo izquierdo aumentar la eyección sobre lo
normal de tal manera de mantener un volumen expulsivo total igual a la suma del
volumen regurgitante más un volumen expulsivo efectivo de igual magnitud que un
volumen expulsivo normal, que circula hacia la periferia.

En línea punteada el “loop” normal

y en línea continua el “loop” de la
sobrecarga. La dilatación ventricular
significa aumento de la precarga
con el efecto Starling que permite la
eyección de un aumento sobre lo
normal del VE (el regurgitante más
el efectivo) pero a expensas de un
aumento de la presión de fin de
diástole ya no a través de la curva
normal de la relación_PV diastólica
sino a través de una curva
desplazada hacia la izquierda y
arriba es decir una curva de lusitropismo negativo. Esto debido a que la distensión
crónica del ventrículo induce desarrollo de tejido fibroso en la pared ventricular
disminuyendo su distensibilidad. El aumento de la postcarga que se observa en la figura
se produce en estos casos por el incremento del volumen expulsivo que aumenta la
presión en la aorta además del incremento de la postcarga inherente a la dilatación
ventricular (ley de Laplace). Este aumento de la postcarga, que tiende a disminuir el
volumen expulsivo, puede compensarse sin embargo con un moderado grado de
hipertrofia en paralelo con engrosamiento de la pared ventricular que desplaza la curva
de elastancia máxima hacia la izquierda.

Cuando la insuficiencia valvar se instala de forma rápida como en la insuficiencia aórtica

aguda por rotura de los velos aórticos en la endocarditis infecciosa), la distención
ventriculares es brusca y produce un incremento de la presión ventricular diastólica a
través de la curva de distensión normal (no ha habido tiempo para producir lusitropismo
negativo por desarrollo de tejido fibroso) que dificulta el llene desde la aurícula con
disfunción diastólica aguda del ventrículo izquierdo (disnea). En cambio, si la insuficiencia
valvular se instala lentamente, la dilatación del ventrículo se produce progresivamente
en el período de meses y años, lo que se denomina hipertrofia excéntrica del ventrículo
en que aumenta la longitud de la célula gracias a una multiplicación en serie de los
sarcómeros. La hipertrofia en serie de los sarcómeros evita por largo tiempo que la
distensión del ventrículo aumente su rigidez (que disminuya su lusitropismo) lo cual sería
de esperar si la dilatación se obtuviera solo por estiramiento de los sarcómeros en lugar
de su multiplicación en serie. Además, la multiplicación en serie de los sarcómeros
permite la elongación adecuada de cada uno de ellos para producir el efecto Starling. En
consecuencia se aminora el incremento de la presión ventricular diastólica evitando una
excesiva disfunción diastólica y se mantiene un volumen expulsivo aumentado como lo
requiere la regurgitación.
Luego debido a la remodelación la contractilidad del miocardio disminuye
(desplazamiento hacia la derecha y abajo de la curva de contractilidad en el “loop” PV)
con lo cual tiende a disminuir el volumen expulsivo el que se compensa cada vez menos
con mayor dilatación ventricular (por el daño de los cardiomiocitos), y paralelamente se
produce mayor disfunción diastólica por el aumento del lusitropismo negativo debido a
la fibrosis miocárdica. En realidad, una vez que comienza a disminuir la contractilidad del
miocardio la evolución es muy semejante e independiente de si el proceso se inició por
una sobrecarga de presión o una sobrecarga de volumen.
Disfunción ventricular sistólica del ventriculo por disminución original
de la contractilidad del miocardio

La contractilidad puede disminuir por pérdida de tejido miocárdico en una región

determinada de la pared ventricular, como ocurre en el infarto del miocardio, o por
disminución progresiva de la contractilidad
de los cardiomiocitos en forma difusa en
toda la pared ventricular como ocurre en
las miocarditis y en las miocardiopatías. A
continuación el “loop” PV de la evolución
hemodinámica natural del ventrículo
izquierdo durante un infarto agudo del
miocardio que compromete una región de
magnitud importante de la pared del
ventrículo izquierdo. En línea punteada se
muestra el “loop” normal y en línea
continua el “loop” durante la evolución del
infarto.

La disfunción ventricular se inicia por el

desplazamiento de la curva de
contractilidad hacia la derecha y abajo con
disminución del volumen expulsivo
(disfunción sistólica) (A). Esto produce un
mayor residuo sistólico que sumado al retorno venoso normal desde el ventrículo
derecho produce un mayor volumen de fin de diástole en el ventrículo izquierdo
(sobrecarga de volumen aguda del ventrículo izquierdo) con aumento de su precarga lo
cual por ley de Starling corrige total o parcialmente el volumen expulsivo (B). Esto a
expensas de un aumento de la presión de fin de diástole a través de la curva normal de
la relación PV diastólica y que tiende a dificultar el llene ventricular (disfunción diastólica).

El infarto se desencadena una respuesta neurohumoral con activación simpática y del

sistema renina-angiotensina, (entre otras respuestas), que produce diferentes efectos
sobre la evolución de la hemodinamia ventricular. Así la activación simpática produce
vasoconstricción arteriolar periférica (activación de receptores ɑ1) con aumento de la
postcarga ventricular lo cual tiende a malograr la recuperación del volumen expulsivo
producido por el efecto Starling (C). Si el gasto cardiaco disminuye en forma apreciable,
disminuye la filtración glomerular lo que unido a una mayor reabsorción de sodio y agua
a nivel renal ( activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona y secreción de
vasopresina), en los días siguientes a la producción del infarto, induce un aumento de la
volemia y por ende de la precarga que tiende a aumentar el volumen expulsivo
(dilatación del ventrículo y efecto Starling) pero a la vez mayor disfunción diastólica al
aumentar la presión diastólica a través de la curva normal de lusitropismo (D). Finalmente,
la activación de los receptores adrenérgicos β1 del miocardio aumentan la contractilidad
del miocardio de la pared no comprometida por el infarto lo que tiende a recuperar la
curva de contractilidad hacia la izquierda y arriba es decir a recuperar el volumen
expulsivo. (E). Conjuntamente la activación de estos receptores aumenta el lusitropismo
del miocardio indemne (acelera la relajación) lo que tiende a mejorar el llene ventricular.

Remodelación Ventricular

Cambios estructurales, moleculares y funcionales del miocardio que se inicial con la

sobrecarga y cuya evolución depende de la vía molecular activada. La hipertrofia per se
no es la causa, sino es parte de la remodelación.

1. Hipertrofia Ventricular

Ya sea concéntrica o excéntrica, ha sido el mecanismo compensatorio de una

sobrecarga ventricular en el sentido de mantener el volumen expulsivo o evitar su rápida
disminución. Diferentes estímulos pueden inducir hipertrofia ventricular, especialmente
en paralelo, mediante la activación en el sarcolema de diferentes receptores que a través
de diferentes vías moleculares, preferentemente proteinokinasas, fosforilan diversos
factores de translocación al núcleo en donde inducen la transcripción de proto-
oncogenes (c-fos, c-jun, c-mic) con la síntesis de proteínas contráctiles. Sin embargo,
algunas vías moleculares pueden inducir la síntesis de proteínas de un fenotipo fetal con
una actividad diferente de la proteína normal y además inducir los otros componentes
de la remodelación como son el desarrollo de tejido fibroso y la apoptosis que llevan a
la dilatación ventricular. Estímulos:

1. Aumento de la tensión (estrés) desarrollada por la pared ventricular el cual es un

factor común en las miocardiopatías de sobrecarga. El aumento de la tensión
desarrollada actuaría por:

• Deformación del citoesqueleto especialmente de proteínas de la matriz

(proteoglicanos, fibronectina, laminina y otras) las cuales están conectadas
mediante complejos proteicos (distrofinas e integrinas), que se extienden
a través del sarcolema, con diferentes factores del citoplasma (vinculina,
talina, paxilina, Rho, Rac, Ras y otros) que inician la señal intracelular de
hipertrofia con la activación de proteinoquinasas.
• Activación de mecanorreceptores en el sarcolema favoreciendo la entrada
de ión calcio a la célula el cual activaría una vía de proteinoquinasas.
 2. Activación de receptores del sarcolema mediante agonistas asociados a:

• Gq: Angiotensina II (producida por el cardiomiocito debido al incremento

de la tensión parietal), catecolaminas (aumentadas en IC) y endotelina.
Que activan PKC y MAPK
• Receptores Tirosina y Serina-Treonina Kinasas: IGF y TFG-B
• Receptores de citoquinas: TNF-a

Experimento: Se ha demostrado que la activación de la hipertrofia concéntrica en el

animal silvestre a través de la vía: angiotensina II > proteína reguladora Gq > MAP kinasas,
induce una hipertrofia concéntrica suficiente para normalizar el estrés parietal, pero con
una contractilidad disminuida que no permite una función ventricular adecuada y que
lleva a la remodelación del miocardio (necrosis, apoptosis, fibrosis y dilatación). En
cambio en el animal transgénico con “knock out” de Gq, si bien la hipertrofia no normaliza
el estrés parietal, mantiene una mejor función ventricular y sin desarrollo de
remodelación. Además, en el animal con sobreexpresión de ERK y Akt se produce una
hipertrofia que, no solo normaliza el estrés, sino que además mantiene una buena función
ventricular durante la sobrecarga. Este último caso simula la hipertrofia fisiológica del
atleta que se acompaña de una buena respuesta al ejercicio (aumento de la
contractilidad) y no evoluciona a la remodelación. Estos experimentos sugieren que la
hipertrofia no es indispensable para mantener una función ventricular normal en la
sobrecarga.
 Sugieren también que la eficiencia
de la hipertrofia depende de la vía
molecular que induce la hipertrofia y
que algunas vías pueden ser
dañinas, o hipertrofia patológica,
constituyendo la primera expresión
de la remodelación, a diferencia de
otras vías que conducen a una
hipertrofia fisiológica. Así, por
ejemplo, la activación de la vía
Proteinokinasa C > MAPquinasas
puede ser beneficiosa o dañina
según se active ERK o JNK
respectivamente. La activación de
receptores asociados a tirosina y
serina-treonina kinasas como IGF
pueden producir una hipertrofia beneficiosa y la activación de receptores a citoquinas
con TNF-ɑ pueden producir hipertrofia beneficiosa o dañina según la magnitud de la
activación del receptor.

2. Déficit Energético

Hay una disminución de la concentración de ATP y de fosfocreatina en el miocardio en

la IC, debido a:

-Aumento del consumo de ATP: en las sobrecargas de presión y volumen, debido al

aumento de estrés parietal y a la hipertrofia ventricular, se require proveer de ATP a
mayor número de miofilamentos
-Menor producción de ATP: debido a una alteración del aporte de O2 a la célula
hipertrófica debido a su mayor tamaño en que los miofilamentos centrales reciben
menos O2 por la mayor distancia de difusión, además de la menor densidad de capilares
(porque son más células pero los capilares no aumentan, incluso algunos se obliteran por
la fibrosis). La causa más importante es la alteración de la función mitocondrial por la
sobrecarga de ión calcio, con disminución de la fosforilación oxidativa debido a
alteración en la función de las enzimas oxidativas. Disminuye la expresión de la creatina
fosfoquinasa mitocondrial, lo que conlleva a un menor transporte de fosfatos de alta
energía desde la mitocondria hacia el citosol, donde son necesarios porque refosforilan
el ADP. El daño mitocondrial produce liberación de radicales libres de oxígeno y
citocromos (necrosis y apoptosis). La disfunción mitocondrial también disminuye la
oxidación de ácidos grasos, que son el principal sustrato para la generación de ATP en
el corazón, éstos se acumulan y dañan membranas produciendo necrosis.
El aumento en la concentración de calcio se debe a:

a) La disminución de la fosforilación oxidativa también dificulta la entrada del

ácido pirúvico al ciclo de Krebs con aumento en la producción de lactato y
acidosis celular. Los protones generados son transportados fuera del citosol en
intercambio por sodio mediante el intercambiador Na-H lo que aumenta del
sodio intracelular. El aumento del sodio intracelular induce su intercambio por
calcio mediante el intercambiador Na-Ca en la membrana celular con lo que se
produce una sobrecarga de calcio en el citosol.
b) Disminución del efecto alostérico del ATP que produce un enlentecimiento de
la bomba SERCA2 del retículo sarcoplásmico, del intercambiador Na/Ca (que
permite sacar calcio del citosol cuando está aumentado) y de la bomba de Na+
(con lo que se acumula Na intracelular que se intercambia mediante Na/Ca,
acumulandose el calcio). También disminuye la entrada por los canales de calcio
tipo L, disminuyendo la liberación de calcio por el retículo y la contractilidad.

La sobrecarga de Ca+2 produce daño mitocondrial con disminución de la

fosforilación oxidativa, también retarda la disociación de actina-miosina (debido a
que se requiere ATP) enlenteciendo la relajación, es decir, efecto lusitrópico negativo

Recordar que la reducción inicial de la contractilidad y el lusitropismo por

sobrecarga se deben a:

• Reducción del efecto alostérico de ATP sobre diferentes enzimas e

intercambiadores y que ocurre con una disminución moderada de ATP.
• Alteración de la expresión y función de diversas proteínas contráctiles y de sostén.
• Disminución de la energía libre liberada en la hidrólisis de ATP cuando la razón
ATP/ADP disminuye. Esta razón disminuye tanto por la menor síntesis de ATP
como por el aumento de la concentración de ADP consecuente a la disminución
de su refosforilación por la marcada inactivación y disminución de la enzima
creatinfosfoquinasa.

3. Cambios moleculares

àCambios en las proteínas contráctiles:

• Regresión fetal de la cadena pesada de la miosina y disminucion de su
actividad ATPásica: disminución de la velocidad de recambio de los
puentes actina miosina, con disminución de la velocidad de acortamiento
(contractilidad)
• Regresión fetal de las cadenas livianas de miosina, de la actina y la
troponina T.
àCambios en las proteínas del citoesqueleto: diferentes isoformas de titina, que
participa en la resistencia a la distensión del sarcómero durante el llene ventricular
mediante un componente elástico, como también en la relajación precoz y rápida del
ventrículo durante la primera parte de la relajación (por distensión inversa o fuerza
restauradora). Ésta presenta un componente elástico más rígido en la disfunción
diastólica y un componente elástico menos rígido en la dilatación ventricular.

àCambios en las proteínas del retículo sarcoplásmico:

• Regresión fetal y disminución del contenido de proteína de la bomba SERCA
y del fosfolambano con alteración de su función y acumulación de calcio en el
citosol.
• Disminución y alteración de la función del receptor-canal ryanodine con
filtración de calcio hacia el citosol en diástole.

àCambios en proteínas de la membrana celular

• Regresión fetal y aumento de la expresión del intercambiador Na:Ca Esto

unido a la sobrecarga de calcio en el citosol favorece su intercambio por sodio
produciéndose una corriente de entrada de sodio con generación de
potenciales gatillados, “torsades de pointes” y fibrilación ventricular.
• Disminución de la expresión de canales de potasio de la corriente Ito, lo que
retarda el ciclo de los canales de calcio y de los canales de potasio
rectificadores tardíos favoreciendo la entrada de calcio a la célula y
prolongando el potencial de acción y con ello el período refractario. La
prolongación del período refractario de la célula es uno de los dos factores
claves en la producción de arritmias por mecanismo de reentrada. El otro
factor clave se describe a continuación.
• Reducción de la expresión de los canales de potasio rectificadores anómalos
(rectificación hacia el interior) iK1. Esto reduce el potencial de reposo de la
célula (lo hace menos negativo) lo que inactiva la apertura de los canales de
sodio disminuyendo la velocidad de despolarización, y la amplitud del
potencial de acción lo que a su vez disminuye la velocidad de conducción del
impulso. La disminución de la velocidad de conducción del impulso es el otro
factor clave en la producción de arritmias por mecanismo de reentrada.
• Regresión fetal y disminución de la expresión de la bomba de sodio. Esto
significa una acumulación de sodio en la célula lo que conduce a una mayor
entrada de calcio por el transportador Na:Ca.
• Disminución de la expresión de receptores adrenérgicos 1. Este efecto es en
parte secundario a la sobre activación de estos receptores por la
hiperactividad simpática y el exceso de catecolaminas que se produce en la
insuficiencia cardiaca.
 4. Necrosis y apoptosis de los cardiomiocitos

Debido a la sobrecarga citosólica de calcio y la acumulación de ac. grasos en la

membrana celular. Se liberan citocromos y radicales libres de ocígeno desde la
mitocondria.

5. Fibrosis miocárdica

ACE: enzima convertidora de

angiotensina
Ao: angiotensinógeno
Cat: catepsina
MyoFb: miofibroblastos
MMP: metaloproteinasas
(degradan colágeno)
Disfunción ventricular diastólica

(etapas)

Dificultad del llene del ventrículo con aumento de la presión de fin de diástile.

El llene ventricular es un proceso activo: el primer periódo de llene es rápido y está

determinado por la desactivación de los miofilamentos contráctiles por el desenganche
de los puentes de atina y miosina, lo que permite la distensión brusca del miocardio con
restauración de la forma por fueszas elásticas originadas durante la contracción
denominada fuerza restauradora elástica o de succión. Similar a un resorte que se
comprime y luego se suelta la compresión. En la generación de la fuerza participan 3
mecanismos:

1. El achicamiento del ventrículo en sístole que produce una distorsión del

tejido colágeno
2. La torsión de ventrículo durante la eyección que distorsiona el miocardio
(estruje)
3. La distensión inversa del segmento elástico de titina

La desactivación de los miofilamentos ocurre por la disminución de ión calcio en el

citosol, gracias a su succión desde el citosol hacia el retículo sarcoplásmico por la
fosforilación de la bomba SERCA2 y por la disociación del ión calcio de la troponina por
la fosforilación de la troponina I. Ambas fosforilaciones se obtienen por la acción de ATP,
lo cual define a la diástole como un proceso activo. Una vez que se desactiva la
contracción, las fuerzas elásticas se manifiestan distendiendo y relajando bruscamente el
ventrículo. Se han descrito diferentes isoformas de titina debido a variaciones de splicing,
ademñas fosforilaciónes en diferentes sitios de la molécula modifican su distensibilidad,
lo que puede ser causa de disfunción.
De lo dicho anteriormente se desprende que en el caso de una disminución de la
contractilidad del miocardio con disminución de la magnitud del acortamiento de la
pared ventricular, como ocurre en la disfunción ventricular por sobrecarga o por
isquemia, la fuerza restauradora disminuirá porque disminuye la generación de la fuerza
elástica (por el colágeno y por titin) y se retarda la separación de los filamentos de actina
de los de miosina por la acumulación de ión calcio en el citosol (se retarda la
desactivación de la contracción). La relajación de la pared ventricular será más lenta e
incompleta, es decir, habrá un lusitropismo negativo y la presión intraventricular al final
de la diástole permanecerá elevada por sobre lo normal. Se habla en estos casos de
disfunción diastólica por disminución de la velocidad de relajación, pero nótese que es
una disfunción diastólica que acompaña a una disfunción sistólica secundaria a
sobrecarga o isquemia miocárdica.

El llene ventricular también puede retardarse por una disminución de la distensibilidad

(o mayor rigidez) de la pared ventricular, como ocurre cuando la pared ventricular está
hipertrófica (hipertrofia ventricular en paralelo) o infiltrada por sustancias extrañas a la
normal constitución de ella, como exceso de colágeno, fierro (hemocromatosis), amiloide
o células (eosinófilos).
Nótese que cuando se retarda la relajación se compromete fundamentalmente el llene
rápido y el llene total tiende a compensarse aumentando el llene durante la contracción
auricular, gracias a un aumento de la contractilidad auricular, lo cual es consecuente a su
distensión (análogo a la ley de Starling en el ventrículo) causada por la dificultad del llene
del ventrículo. En cambio, cuando está aumentada la rigidez se dificulta el llene durante
la diástasis y durante la contracción auricular, debido a que la pared del ventrículo resiste
la distensión.

Situaciones que alteran el llene ventricular: un aumento rápido de la postcarga porque

retarda la desactivación de la contracción y además, porque disminuye la magnitud del
acortamiento con lo cual disminuye la fuerza restauradora con una distensión más lenta.
Por otra parte, en un corazón normal un aumento rápido de la precarga, por distensión
rápida del ventrículo, produce un incremento de la presión de fin de diástole, debido a
la forma parabólica de la porción ascendente de la curva de presión-volumen durante el
llene ventricular. Mientras mayor es el volumen ventricular, mayor es la presión producida
por un determinado incremento de volumen, es decir, la distensibilidad, dv/dp, va
disminuyendo normalmente durante la diástole o dicho en forma recíproca, la rigidez,
dp/dv, va aumentando (esto en presencia de un lusitropismo normal).
Existen causas extramiocárdicas que pueden disminuir la distensibilidad del ventrículo
como son el derrame pericárdico en una pericarditis aguda y la fibrosis y calcificación
pericárdica en la pericarditis crónica. Además, causas extracardiacas como el exceso de
presión intratorácica en la ventilación pulmomar mecánica (PIP) o la presencia de líquido
pleural o de alguna masa intratorácica. Otra causa es la interacción ventricular como el
ventrículo izquierdo cuando existe un aumento de la presión diastólica en el ventrículo
derecho que impide la normal expansión diastólica del septum interventricular hacia el
ventrículo derecho, disminuyendo la distensibilidad del ventrículo izquierdo y
aumentando su presión de fin de diástole. Esto ocurre en la insuficiencia tricuspídea
severa en que la presión diastólica del ventrículo derecho puede alcanzar valores muy
altos.

Causas de disfunción diastólica

• Miocárdicas: aumento de la postcarga, hipertrofia ventricular, dilatación

ventricular, isquemia miocárdica, infiltración del miocardio.
• Pericárdicas: derrame pericárdico, pericarditis constrictiva.
• Extra cardíacas: aumento de presión intratorácica.
• Interacción ventricular.
Alteraciones neurohumorales en la IC

• Activación del Sistema Simpático

En la insuficiencia cardiaca, por mecanismos no dilucidados pero probablemente en

parte por la disminución del gasto cardiaco (o la imposibilidad de incrementarlo en forma
adecuada durante la actividad física) disminuye el volumen sanguíneo arterial efectivo y
con ello disminuye la aferencia de los presoreceptores y mecanoreceptores y aumenta la
de los quimiorreceptores con el consecuente incremento de la actividad simpática y
disminución de la parasimpática. La mayor actividad simpática al activar los receptores
adrenérgicos β1 produce 4 efectos importantes a) aumenta la contractilidad del
miocardio (contrarrestando el desplazamiento hacia la derecha de la curva de
contractilidad en el “loop” PV) lo que tiende a mantener el volumen expulsivo b) aumenta
la frecuencia cardiaca lo que sumado al incremento del volumen expulsivo recupera el
gasto cardiaco. c) aumenta el lusitropismo con lo que tiende a disminuir la presión de
final de diástole d) estimula la síntesis proteica, crecimiento celular y proliferación con lo
que participa en la remodelación. La actividad simpática a través de la activación de
receptores β2 produce: aumento de la contractilidad, vasodilatación arteriolar y acción
antiapoptótica. Por otra parte la mayor activación de receptores adrenérgicos ɑ1 que
produce la hiperactividad simpática induce: a) vasoconstricción arteriolar
preferentemente de la piel, riñón y territorio esplácnico, lo que incrementa o evita la
disminución de la presión arterial evitando un déficit en la perfusión coronaria. Sin
embargo la vasoconstricción arteriolar aumenta la impedancia a la expulsión por el
ventrículo izquierdo, es decir, aumenta la postcarga y puede malograr la recuperación
del volumen expulsivo. b) retención renal de sodio y agua. El inconveniente de los efectos
arriba señalados, de la activación β1 y ɑ1 con aumento de la contractilidad, frecuencia
cardiaca y postcarga es el aumento del consumo de O2 del miocardio y la activación de
vías moleculares que favorecen su remodelación.
Un efecto interesante de la mayor actividad simpática es la desensibilización de los
receptores β1 en el miocardio, es decir, la pérdida de eficacia de la acción de la
noradrenalina por disminución del número de receptores disponibles para unirse al
ligando. Este fenómeno ocurre como consecuencia de la exposición prolongada del
receptor al agonista y se conoce también con el nombre de taquifilaxia o tolerancia y
consta de tres etapas:
1. Desacoplamiento, en que el terminal C del receptor-ligando se fosforila por la
acción de una proteinokinasa llamada βARK (quinasa del receptor adrenérgico β)
y que es mediada por el cofactor llamado arrestina el cual se une al terminal C
fosforilado. La fosforilación impide que el receptor active su proteína G, es decir
desacopla el receptor de la proteína G, y por lo tanto inactiva el receptor. Este
proceso puede ser revertido por la acción de una fosfatasa.
2. Internalización (secuestro), en que el receptor fosforilado se separa de la
membrana celular y se une a estructuras membranosas internas. Este proceso
también es reversible siempre que no sea muy prolongado
 3. Digestión, en que el receptor que ha permanecido largo tiempo internalizado es
digerido por enzimas proteolíticas. Este proceso es irreversible.

Receptores adrenérgicos β1 Aumento de la contractilidad, cronotropismo y lusitropismo

Receptores adrenérgicos β2
Receptores adrenérgicos ɑ1
Receptores adrenérgicos ɑ2
Aumento del consumo de oxígeno del miocardio
Estimulación de la síntesis proteica, crecimiento celular y proliferación
Activación de la remodelación cuando la acción es prolongada
Aumento de la contractilidad
Vasodilatación
Antiapoptosis
Aumento (leve) de la contractilidad
Vasoconstricción
Retención renal de sodio y agua
Estimulación de la síntesis proteica, crecimiento celular y proliferación
Inhibición a nivel central y cardiaco de la actividad simpática,
disminuyendo la liberación de noradrenalina.

• Activación SRAA

El sistema SRA circulante tiene más importancia en la regulación del tono vasomotor y se
activa con el aumento de la secreción de renina por el riñón. El riñón aumenta la
producción de renina en las células yuxtaglomerulares cuando disminuye su perfusión o
llega menos ión sodio a la mácula densa o cuando aumenta la actividad simpática. La
renina hidroliza, en la sangre, el polipéptido angiotensinógeno producido en el hígado,
convirtiéndolo en angiotensina I, la cual es inactiva, y que a su v ez es hidrolizada por la
enzima convertidora de angiotensina (ECA), (producida en el endotelio de la circulación
pulmonar), en angiotensina II (AT2) circulante la cual es activa. El sistema tisular del SRA
tiene más importancia como señal proliferativa. La activación ocurre por la acción de una
ECA tisular sobre AT1 y por la acción de una quimasa sobre AT1.

La angiotensina 2 actúa a través de dos receptores (RAT1 y RAT2) que median respuestas
opuestas . Los RAT1 median la vasoconstricción, la hipertrofia del miocardio y aumentan
levemente la contractilidad miocárdica. Los RAT2 median la vasodilatación y la inhibición
de la hipertrofia. La activación de los RAT1 en la membrana celular del cardiomiocito, por
el exceso de AT2, inician la señal de hipertrofia patológica del miocardio. Además AT2
produce vasoconstricción arteriolar por activación de RAT1 en el músculo liso arteriolar
aumentando la presión arterial y la postcarga ventricular con mayor limitación del
volumen expulsivo y estimulación de la remodelación ventricular. Además, AT2 estimula
la liberación de aldosterona en la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal.
Aldosterona induce retención de sodio, con lo cual aumenta la volemia, la precarga
ventricular y por ende produce dilatación ventricular lo que, por ley de Starling, permitiría
sostener el volumen expulsivo.
 • Activación de la liberación arginina-vasopresina

La mayor actividad simpática y producción de AT2 estimulan la producción de arginina

vasopresina (hormona antidiurética) por la glándula hipófisis en forma independiente de
la osmolaridad del plasma. Con efectos de vasoconstrictor arteriolar (aumento de
postcarga) y retención de agua en el riñón (aumento de volemia y precarga).

• Activación de loberación de péptidos natriuréticos

ANP es producido por distensión aguda de las aurículas y BNP es producido por
distensión crónica de aurículas y ventrículos. CNP es producido en el endotelio vascular.
ANP y BNP actúan a través de guanilciclasa y PKG induciendo vasodilatación arteriolar
con lo que disminuye la postcarga, inducen natriuresis que disminuye la precarga,
inhiben la hipertrofia y aumentan la distensibilidad miocárdica por fosforilación de Titina.

• Activación de liberación de endotelina

Es un potente vasoconstrictor que aumenta la postcarga ventricular y si bien aumenta la

contractilidad promueve la sobrecarga de calcio en el miocardio e induce hipertrofia.

Vasoconstricción Si bien puede mantener una presión arterial normal,

Retención de Na y H2O
Aumento de la contractilidad
Aumento de la frecuencia cardíaca
significa una postcarga elevada para un ventrículo dañado
lo que tiende a disminuir el volumen expulsivo y facilita la
remodelación.
Aumenta la volemia lo que aumenta la precarga y dilata
más el ventrículo. Esto si bien tiende a aumentar el volumen
expulsivo lo hace aumentando la remodelación.
Por aumento de la actividad β1 adrenérgica lo que tiende a
contrarrestar la disminución de contractilidad del proceso
de remodelación
Tiende a mantener el gasto cardiaco contrarrestando la
disminución o falta de incremento del volumen expulsivo
especialmente durante la actividad física. Esto expensas de
un incremento del consumo de oxígeno del corazón.

Aumento del lusitropismo Por la activación β1, tiende a contrarrestar el lusitropismo

negativo de la remodelación.
Síntomas y signos de la IC

• Fatigabilidad: Incapacidad del ventrículo de incrementar el volumen expulsivo

(disfunción sistólica) y por ende el gasto cardiaco en forma adecuada a la
demanda de oxígeno del organismo especialmente del músculo esquelético
durante el ejercicio o actividad física común. Esto, si el aumento de la frecuencia
cardiaca no es capaz de compensar el gasto cardiaco. Debido a que el síntoma es
consecuencia de la incapacidad del ventrículo de proveer sangre hacia adelante.
• Disnea de esfuerzo: Incapacidad del ventrículo de mantener una presión de fin de
diástole baja que favorezca un drenaje venoso adecuado (disfunción diastólica) y
evite la congestión de sangre e hipertensión en las venas y capilares que drenan
en el ventrículo afectado y en los órganos que drenan en estas venas con el
consecuente edema en estos órganos. En el caso del ventrículo izquierdo el
órgano que sufre este efecto es el pulmón y el síntoma fundamental es la disnea
de esfuerzo. IC hacia atrás.
 Insuficiencia Cardíaca Izquierda

Por detrás del ventrículo izquierdo se encuentra la circulación pulmonar que contiene
alrededor de 1/3 del volumen sanguíneo vascular (1.7 L). Los otros dos tercios de la
volemia están contenidos en la circulación sistémica (3.3 L). Normalmente ambos
ventrículos tienen el mismo volumen expulsivo y se dice que existe una isodinamia
ventricular.

Supongamos que el volumen expulsivo es normalmente 60.00 ml y que por efecto de un

infarto del miocardio la contractilidad del ventrículo izquierdo disminuye (disfunción
sistólica), y que, en un primer estadio, el volumen expulsivo del ventrículo izquierdo
disminuye a 59.90 ml en circunstancias que se mantiene el volumen expulsivo del
ventrículo derecho en 60.00 ml. Se establece así una heterodinamia ventricular. Queda
un residuo de 0.1 ml en la cavidad del ventrículo izquierdo durante el diástole que deberá
acomodarse en todo el territorio vascular pulmonar entre la cavidad del ventrículo
izquierdo y la válvula sigmoidea de la arteria pulmonar puesto que este territorio
constituye una sola cámara durante la diástole. Este aumento de volumen se denomina
congestión pero obviamente es mínima y difícilmente provocará una hipertensión en los
vasos pulmonares o de la presión diastólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo luego
de varios ciclos se va a acomodar una cantidad de sangre significativa. Este exceso de
volumen (congestión) en el pulmón produce hipertensión en todo el territorio vascular
pulmonar y ventrículo izquierdo en diástole. El aumento de la presión en el capilar
provoca edema en el intersticio pulmonar e incluso puede llegar al edema alveolar,
denominado edema pulmonar agudo, con grave trastorno de la difusión de oxígeno e
hipoxemia. Debido a que el sistema circulatorio es un circuito cerrado al disminuir el
volumen expulsivo del ventrículo izquierdo en 0.1 ml en cada ciclo, el retorno venoso al
ventrículo derecho tendría que disminuir en esa misma cantidad y, por lo tanto, no podría
establecerse una diferencia en la expulsión de ambos ventrículos (no habría
heterodinamia) y no habría congestión ni hipertensión pulmonar. Sin embargo, el
territorio venoso sistémico es un gran reservorio de sangre que puede mantener el
retorno venoso al ventrículo derecho por largo tiempo sobre todo ayudado por una
constricción venosa consecuente a un incremento de la actividad simpática, como ocurre
en estas circunstancias. En consecuencia la heterodinamia puede mantenerse por un
cierto tiempo. Existe, sin embargo cierta acomodación de los ventrículos a la
heterodinamia. Así, el incremento de la presión diastólica en el ventrículo izquierdo,
producido por la congestión, dilata este ventrículo lo cual por ley de Starling incrementa
su volumen expulsivo por ejemplo a 59.90 a 59.95 ml . A su vez, el incremento de la
presión en la arteria pulmonar significa un aumento de la postcarga para el ventrículo
derecho lo que reduce su volumen expulsivo de 60.00 a, por ejemplo, a 59.95 (Es obvio
que debe llegarse al equilibrio si ambas variables son interdependientes) y ambos
ventrículos quedan expulsando un mismo volumen aunque menor que el normal, es
decir desaparece la heterodinamia. Sin embargo, queda una redistribución del volumen
sanguíneo, (que provocó la heterodinamia) con mayor volumen en el territorio pulmonar
y menor en el territorio sistémico o, dicho en otra forma, se desplazó un volumen de
sangre desde el territorio venoso sistémico al territorio vascular pulmonar (lo que
mantiene y empeora la disnea).

Aumento de la
Incremento de la contractilidad > en
Ejercicio
act. simpática uno de los ventriculos
(remodelación)
Hipertensión y
congestión Heterodinamia
Disnea de
vascular durante el
esfuerzo
pulmonar ejercicio

La explicación de la disnea reside en el aumento de la rigidez pulmonar consecuente con

la congestión de los vasos pulmonares y el edema intersticial. La rigidez es sensada por
los receptores J perivasculares con información aferente al centro respiratorio. El edema
de la mucosa de los bronquios produce obstrucción de estos, especialmente de los más
pequeños, pudiendo producir hipoxemia y participando en el origen de la disnea.
Además, una disminución de relación Ventilación/Perfusión facilita la hipoxemia. Por otra
parte, cuando el paciente adopta la posición de decúbito aumenta el retorno venoso
hacia el ventrículo derecho debido a que desaparece el efecto hidrostático gravitacional
que, en posición erecta, mantiene un mayor volumen de sangre en el territorio venoso
de las extremidades inferiores por distensión de las venas. El aumento del retorno venoso
al ventrículo derecho dilata este ventrículo lo que por ley de Starling aumenta su volumen
expulsivo y consecuentemente aumenta el retorno venoso hacia el ventrículo izquierdo.
Este ventrículo, sin embargo, que tiene su contractilidad disminuida no podrá
incrementar su volumen expulsivo en la misma magnitud que lo hizo el ventrículo
derecho y se producirá heterodinamia ventricular con aumento de la hipertensión y
cogestión vascular pulmonar que se manifestará por disnea llamada, en este caso, disnea
de decúbito u ortopnea.

Disnea paroxística nocturnaà es de gran magnitud debido no solo a la redistribución del

volumen de sangre acumulado en la distención de las venas de extremidades inferiores
sino además por la reabsorción del edema acumulado en el tejido subcutáneo. La
hipertensión en el capilar pulmonar puede alcanzar valores muy altos produciendo
inundación de transudado al alvéolo (edema pulmonar agudo) lo que sumado a
obstrucción bronquial por el edema de la mucosa bronquial produce hipoxemia
marcada con cianosis central.

En resumen las alteraciones de la función pulonar consecuentes a la congestión e

hipertensión del capilar pulmonar:

-Aumento de la rigidez del tejido pulmonar producido por la congestión, que estimula
los receptores J e induce disnea.

-Aumento de presión en el capilar pulmonar que produce edema de la mucosa,

estrechando el lumen de los bronquios, produciendo difcultad de la espiración y
sibilancias. (asma cardíaca). El edema puede transudar al alvéolo aumentando la
secreción bronquial produciendo tos. Si el incremento de la presión capilar es de gran
magnitud, algunos capilares se rompen produciendo desgarro hemoptoico.

-La hipertensión en los capilares con dilatación de ellos en las paredes del alvéolo
produce edema de estas estructuras que disminuye la superficie alveolar lo que
sumado a extravasación de líquido a la cavidad alveolar (edema alveolar y aumento de
grosor) dificulta el intercambio gaseoso que se puede manifestar en hipoxemia y cianosis
central.

Insuficiencia Cardíaca Derecha

Causas de sobrecarga de presión:

Grupo 1: Hipertensión arterial pulmonar por un daño de la vasculatura arteriolar, e

incluso capilares (angiomatosis capilar) o venas pulmonares (oclusión), que produce
aumento de la resistencia al flujo. Y en ausencia de un aumento de la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo (o sea decartando que se deba a la transmisión de
presión elevada desde las cavidades isquierdas). Puede ser idiopática, hereditaria,
secuandaria a drogas/toxinas (drogas anorexígenas), enfermedaes del tejido conectivo
(esclerodermia), SIDA, hipertensión portal, cardiopatías congenitas con cortocircuito
sistémico-pulmonar (lo que lleva a aumento de la presión en el ventrículo derecho que
logra revertir el cortocircuito pasando sangre de derecha a izquierda con aparición de
cianosis, Sd de Eisenmenger).
Grupo 2: HTP por transmisión de la hipertensíon del ventrículo y aurícula izquierda hacia
la arteria pulmonar, sin un aumento primario de la resistencia vascular pulmonar.

Grupo 3: por enfermedades crónicas del parénquima pulmonar e hipoxia.

Grupo 4: secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico.

Grupo 5: secundaria a mecanismos múltiples y poco claros.

Un aumento de la postcarga para el ventrículo derecho la cual induce la hipertrofia

concéntrica y en el largo plazo disminución de su contractilidad (disfunción sistólica con
insuficiencia hacia adelante del ventrículo derecho) y remodelación con dilatación
ventricular que involucra lusitropismo negativo con aumento de su presión de fin de
diástole y dificultad del vaciamiento del flujo venoso sistémico (disfunción diastólica con
insuficiencia hacia atrás del ventrículo derecho). La disfunción sistólica del ventrículo
derecho con disminución de su volumen expulsivo implica heterodinamia pero ahora con
una disminución del volumen expulsivo del ventrículo derecho por debajo del ventrículo
izquierdo y redistribución de volumen sanguíneo desde el circuito vascular pulmonar
hacia el sistémico que explica la hipertensión y congestión venosa sistémica La
isodinamia se restablece con un menor volumen expulsivo para ambos ventrículos
gracias al aumento de la precarga del ventrículo derecho que tiende a aumentar su
eyección (efecto Starling) y a una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo.
Esta redistribución del volumen sanguíneo produce un cierto grado de disminución de
la hipertensión y congestión pulmonar y de la disnea. Sin embargo debido a que el
compartimento venoso pulmonar es mucho menor que el sistémico esta redistribución
de volemia no significa necesariamente un aumento importante de presión y volumen en
la circulación sistémica. La hipertensión venosa se transmite a los capilares sistémicos lo
que produce edema intersticial y distensión de los diferentes órganos que puede llegar
a dañar la función de estos (disfunción hepática). Además la hipertensión capilar puede
producir transudado en el peritoneo (ascitis), pericardio (hidropericardio) y en la pleura
(hidrotorax). La hipertensión en los capilares subcutáneos produce edema subcutáneo
especialmente en las extremidades inferiores durante la posición erecta o en la región
lumbar en posición de decúbito dorsal.

Insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica

En el caso de un trastorno cardiaco que se manifiesta fundamentalmente por disfunción

diastólica del ventrículo izquierdo (miocardiopatía hipertrófica) los síntomas iniciales son
también por hipertensión y congestión pulmonar. Esta se inicia por la disminución de la
velocidad de relajación y/o distensibilidad del ventrículo izquierdo (lusitropismo
negativo) debido a la hipertrofia lo cual dificulta el llene ventricular y tiende a disminuir
su volumen diastólico y su volumen expulsivo (ley de Starling). Pero simultáneamente
aumenta la presión de final de diástole con lo cual se mantiene el volumen ventricular y
el volumen expulsivo. El resultado es un ventrículo izquierdo de tamaño normal pero con
hipertensión ventricular diastólica la cual disminuye el drenaje de la aurícula izquierda y
del territorio vascular pulmonar en el ventrículo izquierdo con hipertensión y congestión
de estos territorios. Se mantiene así la isodinamia ventricular pero a expensas de la
hipertensión diastólica del ventrículo izquierdo y del territorio vascular pulmonar. Esta
congestión e hipertensión del territorio vascular pulmonar pueden aumentar durante el
ejercicio físico al incrementar el retorno de sangre desde el ventrículo derecho dado que
el ventrículo izquierdo no puede responder con una distención adecuada a la activación
simpática por su lusitropismo negativo y se produce heterodinamia ventricular con
disnea de esfuerzo y fatigabilidad precoz. Un mecanismo importante que amortigua la
hipertensión vascular pulmonar y por lo tanto la sintomatología, es la distensión de la
aurícula izquierda producida por el aumento depresión. La distensión de la aurícula
izquierda induce su hipertrofia con aumento de su fuerza de contracción lo que le
permite incrementar la velocidad y magnitud de su vaciamiento en el ventrículo con lo
cual descarga la acumulación de sangre en el territorio vascular pulmonar y disminuye la
presión en este territorio.

Insuficiencia cardíaca y fracción de eyección

La insuficiencia cardiaca que evoluciona hacia la remodelación ventricular con dilatación

del ventrículo izquierdo se presenta con reducción de la fracción de eyección (FE). La FE
es el cociente entre el volumen expulsivo (VE) y el volumen de fin de diástole (VFD)
ventricular, FE =VE/VFD. Durante la remodelación disminuye el VE y aumenta el VFD,
denominada IC con FE reducida. También existe la IC con FE preservada pero sus causas
y patología son poco conocidas. En ésta última los pacientes se caracterizan por tener
un corazón de tamaño normal con signos de disfunción diastólica, hipertrofia ventricular
izquierda leve a moderada y sin alteraciones cardiovasculares que provoquen
disminucion de la FE con la excepción de HTA. El hecho de que este síndrome presente
una FE normal sin dilatación ventricular induce a pensar que el VE está conservado
(puesto que si la FE está normal y no hay aumento del denominador (no hay dilatación),
es de suponer que el numerador está también normal). En consecuencia se supone
también que la contractilidad ventricular está normal. Sin embargo, esta deducción es
falaz porque la Fracción de Eyección tiene muy baja sensibilidad para detectar
alteración de la contractilidad y, además, se han detectado alteraciones de la función
sistólica con ECO-Doppler-T como es una disminución del “strain ” ventricular que
guarda una buena correlación con la contractilidad.
La hipótesis sobre la patogenia se basa en una disfunción endotelial de la
microcirculación coronaria consecuente a un procesos inflamatorio sistémico originado
por el aumento de citoquinas (consecuente a la polimorbilidad), las que incrementan la
producción de radicales libres de O2 que desacoplan a la NO sintetasa con disminución
de la producción de NO y aumento de la producción de peróxido de nitrito, que inhible
a la guanilatociclasa solubre en el miocardio, disminuyendo el GMPc con inactivación de
la PKG que condice a una hiperfosforilación de titina (lo que la rigidiza) y al desarrollo
de hipertrofia, ambos efectos producen lusitropismo negativo y disfunción diastólica.
Las citoquinas además estimulan la producción de colágeno. Dejando a la disfunción
diastólica como mecanismo central de la patogenia, a diferencia de la IC con FE reducida,
en la que el mecanismo central es la necrosis del cardiomiocito inducida por la
producción de radicales libres de O2, y que lleva al adelgazamiento de la pared
ventricular.
Una observación frecuente en los
pacientes con ICpFE es una” rigidez
vascular” en el sentido de a una
disminución de la capacidad de
vasodilatación arteriolar sistémica y
pulmonar por disfunción endotelial. En
consecuencia, en presencia de una
vasodilatación deficiente durante el
ejercicio, un determinado incremento del
volumen expulsivo produce un aumento
excesivo de la presión sistólica en la aorta
y en la arteria pulmonar, es decir, de la
postcarga a ambos ventrículos lo que
dificulta el aumento del volumen
expulsivo (desacoplamiento ventrículo-
arterial) y del gasto cardiaco con la
consiguiente disnea de esfuerzo y
fatigabilidad.
Recapitulando: en la IcpFE existe rigidez ventricular sistólica, rigidez ventricular diastólica
y rigidez vascular que alteran la función ventricular sistólica y diastólica, y el acoplamiento
Ventrículo-Arterial, que se hace evidente durante el ejercicio por cambios excesivos de
la PA ante pequeños cambios de la precarga o postcarga con una incapacidad de
aumentar el VE.
Anexos