Formulir D

PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Alamat :
Jalan : ……………………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kabupaten/Kodya : ……………………………… Kode Pos : ………………….
Propinsi : …………………………………………………………….....

Menyatakan bahwa semua dokumen yang saya sertakan dalam lamaran sebagai calon
mahasiswa Program Pascasarjana UHO adalah benar dan sah menurut hukum yang
berlaku. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah, maka
otomatis saya mengundurkan diri / bersedia dikeluarkan dari Program Pascasarjana
UHO.

……………, ……………………………
Hormat saya,

Materai Rp.6.000,-

( ……………...……………………….. )

Formulir Pendaftaran PPs-UHO 2018