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La relación terapéutica
Este capítulo discute la relación terapéutica en el CBT basado en la formulación
de casos. Yo describir el papel de la relación en la terapia y ofrecer estrategias
para usar la relación enviar en terapia y trabajar terapéuticamente con problemas
en la relación.
El papel de la relación terapéutica en CBT
La relación terapéutica en caso de CBT impulsada por formulación es una
síntesis de dos puntos de vista:
la visión tradicional en CBT de que la relación es "necesaria pero no suficiente"
para cambio y la visión más nueva (al menos en CBT) de la relación misma
como una evaluación herramienta de intervención e intervención.
La vista necesaria pero no suficiente
En la vista necesaria pero no suficiente (NBNS), se necesita una buena relación
terapéutica Es necesario pero no suficiente para lograr un buen resultado (AT
Beck et al., 1979). En esta vista, la función principal de la relación
paciente-terapeuta es facilitar la interacción técnica intervenciones de la
terapia. Las intervenciones técnicas se consideran los principales impulsores de
la cambio peutic. La consigna de la vista de NBNS de la relación es la
colaboración.
La tarea de relación del terapeuta en esta visión es construir colaboración para
que el paciente y terapeuta están trabajando como un equipo eficaz para llevar a
cabo las intervenciones técnicas de la terapia.
Para descomprimir un poco esta noción, la idea es que un ambiente cálido, de
confianza, respetuoso y la relación de trabajo ayudará al paciente a aceptar la
opinión del terapeuta, de acuerdo con el terapeuta sobre los objetivos y tareas de
la terapia, trabaje duro para cumplir con intervenciones del tratamiento, y discutir
con el terapeuta cualquier problema que surja en la terapia La vista de NBNS es
consistente con la relación como conceptualizada por Bordin (1979). Propuso
que la alianza terapéutica tiene tres elementos: el vínculo (el gusto, confianza y
apego entre el paciente y el terapeuta), acuerdo sobre las tareas de la terapia (qué
intervenciones del terapeuta y actividades del paciente son necesarias), y acuerdo
sobre los objetivos de la terapia.

EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE

COMPORTAMIENTO COGNITIVO
El terapeuta puede usar la formulación del caso para determinar qué tipo de
relación será más útil y cómodo para cada paciente (Turkat y Brantley, 1981). A
Beck (1983) discute este problema para pacientes con depresión. Él describe
deprimido pacientes con esquemas centrales de ser no amables (los tipos
dependientes) que desean más apoyo interpersonal y calidez del terapeuta que los
pacientes con esquemas básicos de ser inadecuado y obligado al fracaso (los tipos
autónomos). Los tipos autónomos sentirse cómodo con una relación más distante
en la que el terapeuta enfatiza la aspecto de habilidades de enseñanza de la
terapia. Del mismo modo, Karno y Longabaugh (2005) mostraron que los
pacientes reactivos (aquellos que perciben las solicitudes directas para cambiar el
comportamiento como infracción de su autonomía) que estaban siendo tratados
por abuso de alcohol tenían mejor resultados cuando los terapeutas eran menos
directivos que cuando eran más directivos.
La vista NBNS predice que se obtienen buenos resultados cuando el terapeuta y
el paciente llevar a cabo las intervenciones técnicas de la terapia en el contexto
de una buena relación.
Los estudios de la vista NBNS han producido un soporte mixto para el
modelo. En soporte de la vista NBNS, Morris y Suckerman (1974) mostraron que
la desensibilización sistemática fue más efectivo cuando fue llevado a cabo por
un terapeuta cálido que por un terapeuta distante y tor, Zuroff y Segal (1999)
mostraron que los cambios en las actitudes disfuncionales predijeron resultado
solo en presencia de un fuerte vínculo terapéutico. Pruebas adicionales La vista
de NBNS fue obtenida por Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue y Hayes (1996),
que demostró que los resultados pobres se producen cuando el terapeuta persiste
en avanzar con las intervenciones técnicas de la terapia a pesar de la relación
fallas La evidencia que confirma la opinión de NBNS fue reportada por los
investigadores Burns y Nolen-Hoeksema (1992); Personas y quemaduras
(1985); y Santiago et al. (2005), quien mostró que las intervenciones técnicas y la
calidad de la relación cada una contribuciones pendientes al resultado.
La vista NBNS es clínicamente útil. Le recuerda al terapeuta que cuando
no funciona bien, tomándose el tiempo para repararlo antes de seguir adelante
con las intervenciones técnicas pueden producir mejores resultados que
simplemente lanzarse hacia adelante (Huppert, Barlow, Gorman, Shear y Woods,
2006). La vista NBNS es especialmente útil cuando los pacientes tienen buenas
habilidades interpersonales y la relación terapéutica va sin problemas o se repara
fácilmente. En este tipo de situaciones, el terapeuta puede enfocarse en la
mayoría de su energía en las intervenciones técnicas de la terapia.
Sin embargo, la noción NBNS de la relación es a veces inadecuada. Esto es
el caso cuando los problemas de los pacientes -a menudo los mismos para los que
buscan tratamiento- dificultar que el terapeuta establezca una terapia terapéutica
cálida, confiable y colaborativa relación. Por ejemplo, Rector et al. (1999) mostró
que altos niveles de pensamiento distorsionado interfirió con la capacidad de los
pacientes deprimidos para formar un vínculo fuerte con sus cognitivos terapeuta
al comienzo del tratamiento. En este tipo de casos, el requisito de que terapeuta
establecer una relación de trabajo de colaboración positiva para llevar a cabo
las intervenciones técnicas de la terapia parecen colocar al terapeuta en un
"Catch-22" dilema en el que debe curar al paciente antes de poder llevar a cabo el
tratamiento. Los La vista de NBNS se queda corta en estos casos. Otra vista es
necesaria.
La relación como vista de tratamiento
Una visión alternativa es que la relación en sí es una evaluación e intervención
herramienta. Esta es la visión de la relación terapéutica en relación con el
tratamiento. Los La vista de relación-como-tratamiento de la TCC se basa en la
noción de que los comportamientos del paciente La relación terapéutica en la
sesión hay muestras de comportamientos que también ocurren fuera de la
sesión. Como resultado, la presencia de estos comportamientos en la sesión
proporciona oportunidades para la evaluación, conceptualización en la
intervención. Además, en algunas terapias guiadas por este modelo (por ejemplo,
psicoterapia analítica funcional [FAP, Kohlenberg y Tsai, 1991] y CBASP;
McCullough, 2000), el terapeuta trabaja activamente para obtener
comportamientos problemáticos del paciente que podría no aparecer en la
sesión. En una terapia basada exclusivamente en este modelo, no hay
intervenciones técnicas aparte de las utilizadas para abordar la relación
transacciones entre paciente y terapeuta.
La vista de relación-como-tratamiento resuelve el dilema de Catch-22
mencionado anteriormente. De hecho, en la vista de relación-como-tratamiento,
paciente interpersonal problemático- las interacciones con el terapeuta no son un
obstáculo para la terapia (como en la vista de NBNS), pero de hecho son
esenciales para la terapia porque brindan oportunidades para conceptualizar y
intervenir con comportamientos problemáticos.
La vista de la relación terapéutica como herramienta de evaluación e intervención
tiene orígenes en la teoría psicodinámica, especialmente la propuesta de que la
terapia exitosa implica experiencias correctivas que ocurren en el contexto de la
relación terapéutica (Alexander y francés, 1946). Muchos tratamientos
cognitivo-conductuales aprovechan esta noción. Es una de las ideas que sustentan
la intervención de los "días de cuidado" (Stuart, 1980) que comienza terapia
marital, que se basa en principios de aprendizaje social. Durante los "días de
cuidado", ples actúan "como si" se preocupan el uno por el otro para promover
emociones positivas que pueden servir como incentivos para que la pareja trabaje
en la reparación de la relación. Del mismo modo, Bar- El tratamiento de Kley y
Benton (1998) para niños opositores aconseja a los padres comenzar intervenir
elogiando y premiando los comportamientos adaptativos de sus hijos, sin
importar cuán pequeño. Al hacer esto, los padres se vuelven reforzadores para el
niño, lo que permite para provocar un cambio de comportamiento del niño en las
siguientes partes del tratamiento. Línea- La DBT de Han (1993a) también utiliza
nociones similares. En las palabras de Linehan (1993a), "el terapeuta primero
desarrolla una fuerte relación positiva y luego la usa para 'chantajear' al paciente
a hacer cambios específicos, pero terriblemente difíciles, en su comportamiento
"(p.296).
La FAP de Kohlenberg y Tsai (1991) se basa en el modelo de relación como
tratamiento. En FAP: el terapeuta usa principios de condicionamiento operante
para cambiar el comportamiento del cliente en la sesión El terapeuta trabaja para
aumentar los comportamientos adaptativos del paciente mediante ofreciéndoles
recompensas interpersonales inmediatas y genuinas (mayor atención, ejemplo) y
para disminuir los comportamientos inadaptados extinguiéndolos o
castigándolos,
nuevamente con las consecuencias interpersonales que el terapeuta brinda en la
sesión.
CBASP depende en gran medida de las respuestas de la sesión del terapeuta a la
depresión crónica comportamiento desadaptativo del paciente (McCullough,
2006). El apoyo empírico para los efectos curativos de la vista de
relación-como-tratamiento es Difícil de encontrar. No hay datos de resultados
para FAP disponibles. (Algunos datos de resultados están disponibles capaz de
mejorar la TCC con FAP para la depresión, que describo un poco más adelante).
Aunque la eficacia los datos están disponibles para CBASP (Keller et al., 2000) y
DBT (revisado por Scheel, 2000, y Koerner y Dimeff, 2000), la contribución de
la relación terapéutica a la efectividad ness de estas terapias aún no se
conoce. Algo de apoyo para el papel curativo de la teoría relación técnica se
puede ver en las revisiones de Lambert y Barley (2002) y Wampold (2001)
demostrando que la alianza contribuye más al resultado de la terapia que la
técnica intervenciones. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son de terapias
que implican tanto y las intervenciones de relación. Una excepción es la revisión
de Elliott (2002) que muestra que la terapia centrada en el cliente desarrollada
por Carl Rogers, que consiste principalmente en la la efectividad del terapeuta al
proporcionar empatía al paciente en la sesión.

EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE

COMPORTAMIENTO COGNITIVO
Aunque tiene puntos fuertes (en particular, resuelve el dilema de Catch-22), la
relación como vista de tratamiento (al menos la versión descrita en FAP) también
se queda corto. Si el Los comportamientos problemáticos del paciente no ocurren
en la sesión de FAP, el terapeuta no puede ify ellos. Por ejemplo, si el problema
del paciente surge solo en el contexto de las relaciones con subordinados o en
una relación sexual, no aparecerá en la sesión de terapia.
Otro problema es que el cambio de comportamiento logrado de esta manera
ocurre lentamente y no se generaliza fácilmente a situaciones fuera de la relación
terapéutica.

una síntesis de los Dos puntos de vista

La CBT basada en la formulación de casos se basa tanto en el NBNS como en la
relación como tratamiento puntos de vista de la relación. Una síntesis de estos
puntos de vista puede capitalizar las fortalezas y compensar las debilidades de
cada uno. En la vista sintetizada, el terapeuta usa el bien habilidades
interpersonales y de otro tipo (p. ej., entrevistas motivacionales) para establecer y
mantener una relación sólida para facilitar las intervenciones técnicas de la
terapia (NBNS).
El terapeuta también usa las interacciones paciente-terapeuta como oportunidades
para evaluación, conceptualización e intervención
(relación-como-tratamiento). Intervención Estas incluyen los comportamientos
de ambos terapeutas (p. ej., el terapeuta se inclina y es cálido y servicial portive
para recompensar el comportamiento mejorado del paciente) y las intervenciones
técnicas (p. ej., un Thought Record se centró en las interacciones entre el
paciente y el terapeuta). En un ejemplo, Alberto buscó tratamiento para la
depresión y problemas en el trabajo. Él había recibido recientemente una mala
evaluación del desempeño de su supervisor, quien señaló
Choques interpersonales de Alberto con sus subordinados. Alberto era gerente y
se encontró a sí mismo chocando con sus empleados, quienes lo describieron
como insensible tivo, rígido y poco apreciativo de sus logros y contribuciones. Su
trabajo el rendimiento fue extremadamente importante para Alberto y su pobre
evaluación del desempeño había precipitado síntomas de depresión y
sentimientos de inutilidad e inadecuación.
Además, estaba desconcertado sobre lo que estaba pasando, ya que sentía que
trabajó duro para ser justo e imparcial con sus subordinados.
Empecé a evaluar la depresión de Alberto y otros problemas. Parecíamos tener
el comienzo de una buena relación de trabajo. Estaba monitoreando su actividad
y escribiendo por algunos de sus pensamientos en situaciones molestas. Todavía
no entendía lo que era pasando en el trabajo y le pedí que controle algunas
interacciones allí para darnos más información. Aquí estoy usando la vista NBNS
de la relación.
También observé el comportamiento de Alberto cuando interactuó conmigo y mi
emocional reacciones a su comportamiento. Estas observaciones contribuyeron a
mi conceptualización de su caso. Aquí estoy usando la vista de relación de
relación de la relación. Después una sesión temprana que pensé que había ido
muy bien, establecimos la próxima cita. Que hacer eso, había estado de acuerdo
(y le había hecho saber a Alberto que lo estaba haciendo) a conocerlo en un
momento que era no muy conveniente para mí, pero que funcionó bien para
él. Al día siguiente me dieron un brusco mensaje telefónico de Alberto en el que
decía: "La hora de la cita que establecimos sí- Terday no funciona para mí. Por
favor llámame para reprogramar ". Noté que mi reacción emocional al correo
electrónico de Alberto era sentirme un poco descontado
y molesto Revisé los detalles de su mensaje para ver dónde surgieron mis
sentimientos. Él no se disculpó por molestarme pidiéndome reprogramar, no lo
hizo agradecer o agradecerme por ofrecerle inicialmente un tiempo que era
conveniente para él, pero no para mí, él no me ofreció una razón para
reprogramarme eso me haría sentir mejor al respecto ("Vaya, olvidé que tenía
una cita médica programada que hice hace muchos meses "), y su tono era frío y
antipático. Estos detalles del comportamiento de Alberto conmigo y mi reacción
emocional hacia él produjeron algunas hipótesis sobre las causas de las
dificultades laborales de Alberto. Yo especulé Alberto podría tener un sentido de
derecho (si las personas están trabajando para mí deberían hacer lo que quiero y
no debería tener que atender sus sentimientos), poca conciencia de su
comportamiento propio (p. ej., tal vez no sabía que su tono era frío), y / o poca
conciencia de cómo su comportamiento afecta a los demás. Para recopilar
información para determinar cuál de estos las hipótesis eran más precisas, podría
usar un juego de roles o un registro de pensamiento para completar los detalles de
la situación en la que Alberto me llamó para reprogramar su cita.
Por lo tanto, mi conceptualización del comportamiento de Alberto en esta
situación se basó en una visión de la relación que combina el NBNS y las vistas
de relación como tratamiento.
La visión combinada de la relación también ayuda a la intervención. Hice un plan
para tomar el intercambio de programación telefónica la próxima vez que me
encuentre con Alberto. Podría usar un Registro de Pensamiento o un ejercicio de
ventajas y desventajas para abordar cualquier derecho creencias que surgieron o
podría usar el juego de roles para ayudar a Alberto a aumentar su conciencia
ness de su comportamiento y sus efectos en otros si la evaluación indica que esto
fue parte del problema. Podría usar el cuestionamiento socrático para explorar si
nuestra cita:
la interacción de programación estaba relacionada con algunas de sus
experiencias en el trabajo. También podría usar mi propio comportamiento para
intervenir con la solicitud de reprogramación de Alberto. Consideré la
imposición de una aversiva consecuencia natural de su solicitud poco hábil por
retraso- Devolviendo su llamada, ofreciéndole solo uno o dos horarios de citas,
incluso si supiera Serían difíciles para él o estar un poco chidos. Sin embargo,
porque era temprano en la terapia y no confiaba en que Alberto todavía estuviera
apegado a mí, temía que estos comportamientos Por mi parte, esto puede impedir
que desarrollemos un vínculo de confianza. Entonces decidí, cuando Le devolví
la llamada, para usar un tono cálido y agradable que promoviera un vínculo
positivo entre nosotros que facilitaría una discusión productiva sobre la difícil
reprogramación tema cuando estábamos sentados juntos en una sesión de
terapia. Este tono también proporcionaría un modelo del tono que necesitaba usar
al telefonearme. Una manera práctica y elegante de pensar sobre el hecho de que
el terapeuta puede usar ambos las interacciones interpersonales técnicas e ​in
vivo​ para promover el cambio se centran en la mecanismos de cambio (Goldfried
y Davila, 2005). Por lo tanto, como terapeuta de Alberto, me estaba esforzando
para enseñarle, a través de intervenciones técnicas e interacciones
interpersonales, que su comportamiento y las creencias que lo sustentaban le
causaban problemas y que él podría querer cambiarlos para tener relaciones más
exitosas.
Esta vista combinada de NBNS y relación como tratamiento propone que la
terapia sucede en dos canales: las intervenciones técnicas y las interacciones
interpersonales entre el paciente y el terapeuta. Esta noción abre la posibilidad de
que una intervención podría ser terapéutico en un canal pero no en el otro. Por
ejemplo, un terapeuta podría enseñar habilidades de resolución de problemas a un
paciente pasivo de una manera demasiado activa que refuerza la pasividad del
paciente O podría enseñarle a Alberto habilidades sociales para mejorar su
comportamiento en trabajar y ser infinitamente cálido y receptivo a él, incluso
cuando su comportamiento conmigo era inhábil y probablemente alienaría a otros
con quienes interactuaba. Esta estrategia Es probable que sea menos efectivo y
útil para Alberto que si me esforcé por transmitir ambos canales el mismo
mensaje sobre cuáles de sus comportamientos fueron efectivos y cuáles
no eran.
EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE
COMPORTAMIENTO COGNITIVO
Por lo tanto, en la vista combinada de la relación, el terapeuta utiliza la vista
NBNS de la relación para construir y mantener una relación sólida con el fin de
apoyar el intervenciones técnicas. El terapeuta también usa la vista de
relación-como-tratamiento del relación, ver las interacciones paciente-terapeuta
en la terapia como muestras del paciente comportamiento. Y el terapeuta se
esfuerza por transmitir el mismo mensaje en ambos canales. Muchos pacientes
tienen habilidades interpersonales y de relación tan excelentes que se necesita
una pequeña parte de la relación como tratamiento del modelo y el modelo
NBNS recorre un largo camino o incluso hasta completar el tratamiento. Estos
son los más fáciles casos.
El de Angela fue uno de estos casos fáciles. Sin embargo, incluso en su caso el
combinado vista fue útil. Una de las formas en que los problemas de Angela se
jugaron en la terapia fue que su tendencia a minimizar sus dificultades le impidió
buscar ayuda con problemas que necesitaban atención. Por ejemplo, en una
ocasión solo aprendí de paso sobre una reunión con su jefe en la que estaba
bastante claro para mí que no estaba siendo apoyo de ella. Sin embargo, ella no
se dio cuenta de esto y se reafirmó a sí misma para obtener el apoyo ella
necesitaba de él. Y porque ella no se dio cuenta de su falta de apoyo, no lo hizo
¡Pídeme ayuda con eso! Vista inicial de Angela (y afortunadamente de corta
duración) de mí como poco probable que sea útil para ella es otro ejemplo de la
forma en que sus dificultades interpersonales vínculos (sus esquemas de otros
como poco confiables e inútiles) jugados en su relación conmigo. Entonces,
aunque la vista de relación como tratamiento es menos importante, es más fácil
casos, siempre es útil tenerlo en cuenta.
La visión combinada está respaldada por los hallazgos de los investigadores
(Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Personas y quemaduras, 1985; Santiago et al.,
2005) que demostró que la tecnología intervenciones individuales y la calidad de
la relación que cada uno hizo con el resultado de la terapia cognitiva para la
depresión. Alguna ayuda empírica para la utilidad de una relación terapéutica que
se basa tanto en la vista NBNS y el vista de la relación como herramienta de
evaluación e intervención es proporcionada por la eficacia datos que apoyan las
terapias de comportamiento cognitivo que usan este tipo de relación (SC
Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004), incluido DBT (Linehan,
1993a), TFC mejorado con FAP (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker y Tsai,
2002) y CBASP (McCullough, 2000). Para resumir: en la vista combinada de la
relación, el terapeuta usa la NBNS para construir y mantener una relación de
colaboración con el fin de apoyar la tecnología intervenciones clínicas de
terapia. La formulación de caso individualizado es útil en este proceso. El
terapeuta también ve el comportamiento del paciente con el terapeuta como
muestras del comportamiento del paciente que ofrece oportunidades para evaluar,
conceptualizar e intervenir con esos comportamientos. El terapeuta utiliza tanto
sus propios comportamientos como la interrelación técnica venciones para
evaluar e intervenir. En el resto del capítulo, y, de hecho, a lo largo de este
libro, cuando estoy discutiendo la relación terapéutica me refiero a este
combinado vista de la relación.

usando la relación en Terapia

La relación terapéutica ayuda en la evaluación y la conceptualización y también
en la interacción Vention. Discuto ambos aquí. También discuto el potencial de
la relación para causar daño.

Para ayudar a la evaluación y la conceptualización

Adele no estaba progresando en el tratamiento. Perder su trabajo la había
desestabilizado y ella había vuelto a su patrón de sacudidas de crisis en
crisis. Habíamos discutido sobre ella retroceso y estuvo de acuerdo en que ella
necesitaba un tratamiento más intensivo. Ella había aceptado comenzar
reunión dos veces por semana. Una razón por la que necesitaba tanto tratamiento
era porque no tenía Red de soporte. Adele no pudo cumplir con nuestro plan de
reunirse más a menudo. En la primera semana del nuevo plan, llamó después de
la primera sesión para cancelar su segunda sesión del semana. Cuando llamé para
instarla a reprogramarse, ella estuvo de acuerdo en que era una buena idea pero
dijo se sentía tan abrumada por sus problemas que estaba teniendo problemas
para programar el cita. Sin embargo, ella acordó tratar de ordenar la hora en que
podría venir y dijo que me llamaría para avisarme si ella podría encontrarse. Ella
no.
Me sentí frustrado y decepcionado. Al pensar en la situación, me di cuenta de que
Adele el comportamiento conmigo se ajustaba a un patrón que ocurría fuera de la
terapia también. Porque ella tenía crecido en un ambiente abusivo, Adele había
aprendido a decir lo que fuera necesario para aplacar a otros poderosos de los que
ella dependía cuando querían que ella hiciera cosas que ella No quería hacer o
sentirme capaz de hacer. Ella había aprendido a darle a esta gente suficiente de lo
que querían (intentaré resolverlo) para aplacarlos al mismo tiempo obtener lo que
Ella quería. Había aprendido a no pedir directamente lo que quería porque
cuando ella ella fue a menudo atacada o abandonada o ambas cosas. Por lo tanto,
su comportamiento conmigo había sido reforzado en el ambiente abusivo en el
que ella creció. Sin embargo, en su corriente
medio ambiente, su comportamiento fue desadaptativo. De hecho, causó lo que
temía. Es decir, su comportamiento me estaba alienando a pesar de que yo era
una de las pocas personas de apoyo en su vida. Al aprender los términos de la
teoría, el comportamiento de Adele estaba extinguiendo mis esfuerzos por
ayudarla. Aunque mi interacción con Adele fue frustrante (las malas noticias), las
buenas noticias es que me ayudó a desarrollar mi conceptualización de su
caso. En particular, ayudó ¡Entiendo por qué Adele no tenía una red de
apoyo! Además, conceptualizando su comportamiento como consecuencia de su
historia de aprendizaje y un ejemplo de sus problemas más generalizado, no solo
conmigo, redujo mi frustración con él.

Intervenir
Mi conceptualización del comportamiento de Adele también guió mi
intervención. El conceptual- La información me dio cierta información sobre las
ideas (distinción entre personas abusivas y otros) y habilidades (asertividad y
refuerzo de aquellos que ofrecieron ayuda) que necesitaba para enseñarle a Adele
a ayudarla a construir una red de apoyo. Además de usar esos conocimientos
técnicos intervenciones, también podría usar mis interacciones con ella para
intervenir. Una forma de hacer esto es verbalizar las consecuencias de su
comportamiento en el momento en que ocurre. Yo podría decir para ella, "cuando
haces esto, realmente me da una buena sensación y quiero ayudarte más"
o "Cuando haces eso me desmoraliza y me da menos energía para ayudarte".
Otro cliente, Sandra, llamó para dejar el mensaje "Tengo que llevar a mi hijo
Greg a San Francisco a una cita médica en el momento de nuestra
cita. Podríamos reunirse en el teléfono? Podría hablar contigo de camino a la
ciudad ". Este comportamiento es ejemplo de los problemas de Sandra. De hecho,
su principal queja fue "Mi vida no es mía nunca más. Estoy viviendo la vida de
Greg, no la mía. Consideré señalarla con luz ¡Tono que su problema estaba
presente en la escena y exigía atención!

EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE

COMPORTAMIENTO COGNITIVO
Sin embargo, como sonaba nerviosa y estresada, decidí que no era probable que
pudiera para recibir esa información sin sentirse apoyado por mí.
Así que decidí intervenir a través de mi propio comportamiento para ofrecer
algunas consecuencias naturales quences. Llamé a Sandra y le dejé el mensaje de
que no creía que pudiera ser útil por teléfono. (Esto era cierto.) Le recomendé
que reprogramáramos en su lugar de reunión en el teléfono. Esta intervención
proporcionó una consecuencia natural (elegir llevar a Greg a su cita causó que
Sandra perdiera su sesión de terapia ese día). Eso También sirvió como modelo
para Sandra del tipo de asertividad que necesitaría para comienza a practicar para
alcanzar sus objetivos de tratamiento. Sandra respondió! Ella llamó volver para
dejar el mensaje de que ella manejaría la situación de Greg de otra manera y
vendría a la sesión aunque podría llegar tarde. Ella llegó cinco minutos tarde y
tuvimos una sesión muy productiva en la que pude poner sobre la mesa todo el
ideas que presenté aquí. En el caso de Sandra usé mi propio comportamiento
(negándome a aceptar una sesión telefónica) como una intervención para abordar
ambos problemas en nuestra relación y los problemas de Sandra en su vida. Las
intervenciones técnicas también se pueden utilizar en este tipo de
situaciones. Cuando uno de mis pacientes se enfurecieron cuando llegué 5
minutos tarde a la sesión, respondí primero pidiendo disculpas y haciéndole saber
que extendería la sesión si pudiera, compensar el tiempo. Luego usé un Registro
de Pensamiento para ayudarlo a identificar y abordar el pensamientos
automáticos que hicieron furor. Estaba bastante dispuesto a hacer este ejercicio
conmigo y resultó ser muy útil.

El potencial de daño
Si la relación terapéutica tiene el potencial de ser útil, debe, lógicamente, también
tener el potencial de ser dañino. El caso de Alan ilustra el potencial del bien
intencionado terapia para el daño Alan buscó ayuda para superar su prolongada
postergación. Mi la formulación del caso propuso que tenía la creencia central
"Si tomo una decisión y me mudo para tomar medidas, haré lo incorrecto y
sucederán cosas malas que no haré ser capaz de manejar ". Alan logró evitar el
miedo y la ansiedad que esta creencia producía. La pasividad, la postergación y
la depresión fueron sus principales problemas. Estaba usando la actividad
programación, Thought Records, análisis de decisiones (examinando ventajas y
desventajas) tages), y la división de tareas en partes para ayudarlo a identificar y
abordar causas de su pasividad.
Una manifestación en la sesión de la pasividad de Alan fue su renuencia a
establecer una terapia agenda de la sesión Cuando le pregunté por los ítems de la
agenda, tendía a volverse pasivo y indeciso. Sin embargo, estaba tan concentrado
en las intervenciones técnicas de la terapia que durante muchas semanas fallé en
notar que Alan no contribuyó a la sesión de terapia agenda. En cambio, me
adelanté para establecer una agenda y asegurarme de que teníamos una
Sesión "productiva".
Afortunadamente, finalmente noté que Alan no participó en la configuración de
agenda. De hecho, me di cuenta de que la pasividad de su agenda era un ejemplo
de su ¡problema de comportamiento de pasividad y evitación! En ese punto dejé
de saltar para hacer una agenda. En lugar de eso, utilicé mi propio
comportamiento (de esperar que actuara) y algunas intervenciones técnicas. Este
último incluyó un Registro del Pensamiento centrado en la situación "Jackie
acaba de pedirme que sugiera elementos de la agenda para la sesión de terapia".
Mi fracaso inicial para identificar el hecho de que Alan evitó el establecimiento
de la agenda significaba que echaba de menos una oportunidad de ayudarlo a
aprender a manejar un comportamiento problemático importante. Peor aún,
Reforcé​ su conducta problema mediante la intensificación en forma activa para
establecer la agenda para él. yo cayó en la trampa de volverse demasiado activo
al tratar la pasividad, como McCullough (2000) lo describe muy bien Por lo
tanto, mi terapia realmente dañó a Alan. McCullough (2006) utilizó la palabra
"letal" para describir el efecto de este tipo de error en personas crónicamente
deprimidas pacientes.
Incluso una terapia que no sea activamente dañina puede ser inerte. Una
psicoterapia ineficaz La ayuda daña al paciente al costarle tiempo y dinero que de
lo contrario podría gastar en otro tipo de terapia que podría ser más
útil. Psicoterapeutas que han estado en la práctica por cualquier período de
tiempo puede apuntar a más de un paciente que no está dispuesto a renunciar a la
relación con el terapeuta a pesar de no beneficiarse de la terapia.
Estos casos son algunos de los más desafiantes para los terapeutas. Ofrezco
algunas sugerencias para administrándolas en mi discusión sobre el fracaso del
tratamiento en el Capítulo 11.

manejo de problemas
en The relaTionship TherapeuTiCally
Los problemas en la relación incluyen la percepción del paciente de que el
terapeuta no está competente o no se preocupa por el paciente, la falta de
adherencia del paciente al tratamiento plan de salud, no utilizar la sesión de
manera productiva, el comportamiento de "sí, pero sí" y la la frustración o la
desmoralización de la pistola. Describo aquí cómo estos problemas en la relación
barco puede ser conceptualizado y tratado utilizando la vista combinada de la
relación descrito arriba. Además, analizo la falta de adherencia en detalle en el
Capítulo 11.
Los problemas en la relación terapéutica son a la vez una bendición y una
maldición. Son una maldición porque interfieren con las intervenciones técnicas
que la teoría pist quiere llevar a cabo para ayudar a los pacientes a resolver sus
problemas y lograr sus objetivos. Son una bendición porque, como se discutió
anteriormente, la presencia de un comportamiento problemático
en la sesión de terapia ofrece una oportunidad de intervención invaluable. Los
principios de la teoría del aprendizaje operante nos dice que los reforzadores que
son inmediatos y naturales son los más poderoso. Cuando el comportamiento está
presente en la oficina, el terapeuta puede entregar una ​inme-comieron​ reforzador
que es una ​consecuencia natural​ de un comportamiento adaptativo (inclinándose
hacia adelante en la silla y exhibir calidez) o un castigo (por ejemplo, inclinarse
hacia atrás en la silla y siendo un poco genial) para uno desadaptativo. La teoría
de la emoción también nos dice que la presencia de el comportamiento en la
sesión es un activo, porque si el comportamiento es parte de una emoción
Como lo describieron Lang, Foa y Kozak, es probable que la red esté activada.
La activación es una condición previa necesaria para el cambio (Foa y Kozak,
1986).

identificando y conceptualizando problemas en la relación

Puede ser difícil identificar que un comportamiento problemático está en la
escena. En cambio, la teoría pist se ve obligado a hacer el baile con el paciente y
coludirse inadvertidamente con las conductas desadaptativas del paciente. La
teoría de la emoción nos dice que esto es fácil de hacer. Emo- reacciones
emocionales en el paciente evocan reacciones emocionales similares o
complementarias en el terapeuta (Keltner & Kring, 1998). Esto es parte de lo que
sucedió con Alan. Cedí

EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE

COMPORTAMIENTO COGNITIVO
al impulso de intervenir y establecer la agenda para él y lo hice sin ser al
principio consciente de que lo estaba haciendo.
Por lo tanto, el primer paso para trabajar terapéuticamente con problemas de
relación es identificarlos. Una estrategia general útil es hacer coincidir ejemplos
de comportamiento del problema del paciente ior en la sesión a los
comportamientos problemáticos identificados en la formulación del
caso. Atención a las reacciones emocionales del terapeuta ante el
comportamiento del paciente y la interferencia de la terapia el comportamiento
también puede ayudar a identificar problemas en la relación. Discuto todas estas
estrategias
gies aquí. Otra pista para los problemas en la relación y parte de lo que me alertó
para el problema de relación en el caso de Alan es la falta de progreso, que
discuto en el último capítulo del libro.
Identificar ejemplos de comportamiento problemático del paciente en la sesión
Para identificar comportamientos problemáticos en la sesión, el terapeuta puede
usar la fórmula del caso:
ción, especialmente la Lista de problemas y los objetivos de tratamiento
identificados por el caso para- mulación. El terapeuta observa constantemente el
comportamiento del paciente para identificar comportamientos del paciente en la
sesión que coincidan con los comportamientos problemáticos del paciente fuera
del sesión. El terapeuta busca ejemplos de problemas que están en la Lista de
problemas. Por ejemplo, es el comportamiento que el paciente está exhibiendo en
este momento un ejemplo del asertividad que está en su lista de problemas? El
terapeuta también busca mecanismos y objetivos de tratamiento que se describen
en la parte del mecanismo de la formulación. por ejemplo, es el comportamiento
un ejemplo de la autocrítica o el pensamiento distorsionado que es una causa
importante de la depresión del paciente? Esta estrategia me ayudó a identificar
los aspectos de mala adaptación del comportamiento de Peter cuando vino a su
sesión diciendo de una manera agradable y tranquila: "No hice mi casa- trabajo
pero está bien porque hice muchas otras cosas buenas ". Su tono era tan
despreocupado ¡y se burló de que me atrajera a su punto de vista y casi estuve de
acuerdo con él! Cómo- alguna vez, después de un momento de confusión, pude
resistir este impulso porque reconocí El comportamiento de Peter en ese
momento como un ejemplo de conductas problemáticas que fueron identificadas
fied en su formulación del caso. Un comportamiento problemático importante
para Peter fue cometer un compromiso para sí mismo o para otra persona y luego
no seguirlo. Como resultado, su la vida se estancó y él no avanzaba vocacional o
personalmente. Tenía 37 años y desempleados, apoyados por una herencia. Él no
estaba saliendo a pesar de su deseo de un relación. Uno de los mecanismos que
impulsaron el fracaso de Peter en el seguimiento de problemas Lem era su
tendencia a caer en estados de desconexión casi en trance. Él gasta largas horas
durmiendo o "zoned out" buscando en Internet. La declaración de Peter para mí
fue un ejemplo de su problema de incumplimiento de compromisos. También fue
un ejemplo de Mecanismo de "zonificación". Pude ver por su tono suave que
Peter no tenía conciencia de que un comportamiento problemático estaba en la
escena. Con esta información a mano, respondí diciendo: "Me alegra oír que
tienes muchas cosas buenas hechas Y es posible que tengas toda la razón de que
no hacer la tarea está bien Pero no estoy seguro de eso. Me pregunto si este
podría ser un ejemplo de problema de continuación de la que hablamos la última
vez. Estarías dispuesto a pensar ¿sobre esto? Si lo miramos juntos,
probablemente podamos resolverlo. Peter era bastante receptivo a mi aporte y
tuvimos una buena discusión que salió a la mesa que de hecho
realmente ​no ​estaba bien que no hubiera hecho su tarea. También acordó que su
zonificación La falta de reconocimiento de esto fue una pieza clave del problema.

Asistir a las reacciones emocionales del terapeuta

Las reacciones emocionales del terapeuta pueden indicar la presencia de un
comportamiento problemático del paciente ior. Por ejemplo, Ruth, un procesador
de datos, tendía a ser excesivamente servicial con las necesidades de los demás,
lo que hizo que se sintiera resentida y se alejara de las personas, dejando ella
aislada. Para comenzar a abordar el aislamiento, ella había aceptado como una
tarea asignada para almorzar con sus colegas en el comedor en lugar de estar sola
en su oficina. Ella vino a la próxima sesión informando que no había hecho esta
tarea asignada y declarando categóricamente que su antiguo patrón de
comportamiento en realidad funcionó bien para su. Mi respuesta emocional fue
de sorpresa, consternación y una sensación de ser empujado lejos. Esta activación
emocional me alertó sobre la probabilidad de que un comportamiento
problemático estaba en la escena Después de pensarlo por un momento, fue fácil
atar mis sentimientos alejado del problema del aislamiento social de Ruth. Es
decir, reconocí que Ruth comportamiento conmigo fue probablemente un
ejemplo del comportamiento problemático principal por el que ella buscado
tratamiento. Respondí como lo hice con Peter (descrito anteriormente),
proponiendo que nos detenemos y echamos un vistazo cuidadoso a la interacción
entre nosotros que se estaba desarrollando en ese momento. Utilicé
cuidadosamente la autorrevelación para darle a Ruth información sobre mi
reacción.
a su declaración. Esta información fue una sorpresa para ella y condujo a una
ganancia una discusión capaz de cómo es probable que también haya empujado
involuntariamente a otros.

Identificar Terapia- Comportamiento Interferente

Las violaciones de la estructura típica de la sesión de TCC pueden revelar
pacientes inadaptados interacciones interpersonales terapeuta. Varios de los
ejemplos ya dados, incluyendo Al no haber contribuido Alan a la agenda de la
sesión de terapia, Sandra canceló su terapia La sesión de Apple, y el
incumplimiento de las tareas de Peter y Ruth, ilustran este fenómeno Enon. Estos
problemas son como la toalla blanca que mi peluquera sostiene detrás de mi
oscuridad pelo que revela defectos en el corte de pelo. La tarea es una parte
particularmente poderosa de CBT porque implica una transacción entre paciente
y terapeuta. Mal proceso o resultado puede señalar que algo anda mal en la
relación paciente-terapeuta.
La falta de receptividad del paciente a las sugerencias de intervención del
terapeuta también puede señalar un problema en la relación. Un enfoque en ese
problema, guiado por el conceptualización del caso, puede proporcionar detalles
importantes sobre el problema y ayuda repararlo Helen buscó ayuda para el dolor
de cadera que no había respondido a ninguna intervención médica.
ciones. Sugerí que los ejercicios de relajación podrían aliviar el dolor un
poco. Helen chasqueó Irritado hacia mí: "¡Tengo dolor! ¡No necesito relajarme!
"La irritación y la resistencia de Helen para mi intervención fueron señales de
que teníamos un problema en nuestra relación de trabajo. yo consulta
solicitada Mi consultor Gary Emery (gracias, Gary!) Sugirió que mi la
conceptualización del caso de Helen carecía de un elemento clave. Como
resultado, mi intervención estaban fuera de base y esto explicaba la irritabilidad
de Helen. Sugirió que Helen El principal problema no fue el dolor. En cambio,
sus principales problemas fueron su negativa a aceptar el dolor, su enojo al
respecto y su creencia "No debería tener este dolor". Sugirió que me dirijo a la ira
de Helen sobre su dolor, no sobre el dolor en sí mismo. Él formuló la hipótesis de
que hasta ella superó su punto de vista de que "no debería tener que lidiar con el
dolor", Helen no ser receptivo a las estrategias de aprendizaje para manejar el
dolor y vería mis esfuerzos para proporciónalos como evidencia de que no
entendí su difícil situación.

EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE

COMPORTAMIENTO COGNITIVO
Cuando ajusté mi formulación a lo largo de las líneas, Gary sugirió y cambió mi
línea de intervención para proporcionar más empatía y validación para la ira y el
sufrimiento de Helen fering, se sintió escuchada y nuestra relación mejoró. Ella
pudo unirse conmigo en el ver que su enojo por su dolor era un problema clave y
receptivo al aprendizaje las herramientas lo reducen Varias semanas más tarde,
Helen vino a su sesión informando que tenía encontró, en una librería, una cinta
de relajación que fue realmente útil para reducir su dolor. La resistencia de Helen
a mis intervenciones puso de relieve un problema en nuestra relación que
resultó de un error de conceptualización que, cuando se reparó, mejoró nuestra
relación el barco y el resultado del tratamiento de Helen.

superando problemas en la relación

Jeremy Safran (Safran, Muran, Samstag y Stevens, 2002) ha escrito en detalle
sobre la forma de superar las rupturas de la alianza puede contribuir a un
resultado positivo de la terapia. La evidencia que respalda esta propuesta incluye
el estudio de Strauss et al. (2006) que muestra que los episodios de reparación de
la ruptura en la terapia cognitiva se asociaron con la mejora en síntomas de
depresión y trastornos de la personalidad. A continuación, presento estrategias
para problemas venideros en la relación terapéutica. Pueden surgir problemas en
la relación de los errores del terapeuta Describo cómo intervenir para abordar
estos problemas utilizando el los mismos métodos que para otros
problemas. También destaco la importancia de dar prioridad a los
comportamientos que interfieren con la terapia.

Identificar y reparar errores de terapeuta

Los problemas en la relación pueden surgir de los errores del terapeuta. Por
ejemplo, un paciente el incumplimiento de la tarea puede ser el resultado directo
de la falla del terapeuta para trabajar en colaboración orativamente con el
paciente para acordar una asignación clara (Tompkins, 2004). Una excelente
El primer paso cuando ocurre un problema paciente-terapeuta es buscar un error
del ​terapeuta​ y haga cualquier disculpa o reparación que sea necesaria.
Los errores del terapeuta a menudo pueden llevar a interacciones terapéuticas
útiles. Una tarde en 4:20 De repente me di cuenta de que había perdido la noción
del tiempo y de que Janice, que tenía un nombramiento, conmigo a las 4 p​ ​ . m​ ​ .,
estaba en la sala de espera. Volé en pánico, corrí hacia la espera espacio para
atraparla, y se sorprendió al descubrir que no se inmutó e incluso se alegró
sobre mi error ¿Por qué? Mi error le pareció a ella si lo relevaba de la carga de
ser perfecto en sus interacciones conmigo! También proporcionó evidencia
poderosa de que los errores fueron no catástrofes o señales de inutilidad. Janice
creció en una familia donde ella tenía aprendió que cualquier error que ella hizo
indicaba que no valía nada y que sería abandonado Cuando Janice cometió un
error, su madre frecuentemente se retiraba de ella por dias.
Incluso cuando el paciente no está satisfecho con el error del terapeuta, la
atención al el error puede llevar a una terapia útil. Los terapeutas no son
perfectos. Como otros en el paciente vida, cometen errores. Sin embargo, lo que
el terapeuta puede hacer es diferente de algunos otros individuos en la vida del
paciente deben reconocer y disculparse por los errores y hacer reparaciones para
ellos. El terapeuta y el paciente también pueden tratar los errores como un
aprendizaje ejercicio de ing. El terapeuta puede ayudar a los pacientes a
comprender que las relaciones se componen de errores y reparaciones y puede
enseñar a los pacientes a tolerar errores y hacer y aceptar refacción.
Debido a la naturaleza dinámica de las interacciones paciente-terapeuta, un error
del terapeuta puede ser una respuesta a un comportamiento del paciente
inadaptado. El error del terapeuta puede traer comportamiento desadaptativo del
paciente y la dinámica interpersonal desadaptativa para el apist la atención. Por
ejemplo, mi excesiva actividad al establecer la agenda con Alan fue una
respuesta a su pasividad. Notar mi error y trabajar para entenderlo y abordarlo me
ayudó a aumentar mi conciencia de la pasividad de Alan y mejorar mi
conceptualización
ción de su caso y el tratamiento que le proporcioné.
El elemento de monitoreo del CBT basado en la formulación de casos (discutido
en detalle en próximo capítulo) puede ayudar a prevenir errores del terapeuta o
identificarlos temprano para que puedan ser corregido rápidamente. La
colaboración y la consulta con otros terapeutas también pueden ayudar en estas
tareas. En Linehan (1993a) DBT y Henggeler (Henggeler et al., 1998) terapia
tisistémica, una función del equipo de tratamiento es ayudar al terapeuta a
identificar y errores de dirección

Intervenir como con otros comportamientos problemáticos

El terapeuta aborda los problemas de relación paciente-terapeuta de la misma
manera que él o ella aborda otros problemas. El terapeuta trabaja para obtener
una conceptualización del problema, haciendo esto colaborativamente con el
paciente si es posible, y luego usa técnicas intervenciones y la relación misma
para abordarlos. Por ejemplo, Sheila buscó tratamiento para la ansiedad,
depresión, estrés constante, irritabilidad síndrome del intestino delgado,
problemas comerciales y una tendencia general a sacudirse de una crisis
a otro. Mi formulación de su caso propuso que todos estos problemas resultaran
de su tendencia persistente a ignorar sus propias necesidades y responder a las
necesidades y demandas de otros. Estuvimos discutiendo este tema en detalle
cuando ella llegó 30 minutos tarde a su sesión de terapia porque ella había
intervenido para proporcionar calma y comodidad a uno de sus empleados que
estaba angustiado por la ruptura de su matrimonio. Usé una luz Tone para
señalar: "Bueno, oye, la buena noticia es que ahora tenemos un ejemplo de tu
¡problema de comportamiento aquí mismo en frente de nosotros! "Luego pasé a
un análisis de cadena detallado y análisis de solución para ayudarla a pensar
cómo ella había manejado mal esta situación y lo que ella necesitaría hacer de
manera diferente para manejar este tipo de situación con más éxito
con éxito en el futuro.
El comportamiento de Sheila de llegar tarde a su sesión porque eligió acomodar
otra persona en su vida ocurrió repetidamente. Encontré que tenía que intervenir
repetidamente con ella en este tema. Usé intervenciones técnicas e intervenciones
de relación. Utilizando mi relación, señalé de manera no crítica mis reacciones
emocionales de desilusión y preocupación porque parecía estar más
comprometida con su salud que ella estaba. Utilicé una postura práctica, curiosa
y directa: "¿Cómo es que decidiste hacer algo que lo haga llegar tarde a su sesión
en lugar de averiguar cómo apoye a su empleado sin renunciar a usted mismo?
"También utilicé técnico intervenciones. Utilicé el análisis de la cadena de
comportamiento, como describí anteriormente, y también trabajé a través de un
Registro de Pensamiento en el que Sheila listó y examinó los pensamientos que
tenían hizo que se acomodara a otra persona incluso cuando al hacerlo la
socavaría propia salud y objetivos.
Muy ocasionalmente encuentro un paciente que no me gusta. Cuando esto
sucede, trabajo para iden- determinar qué comportamientos me están
desanimando y comprender los mecanismos que los causan comportamientos Por
lo general, una buena comprensión de por qué el paciente se comporta como es.

EL ENFOQUE DE FORMULACIÓN DE CASOS PARA LA TERAPIA DE

COMPORTAMIENTO COGNITIVO
Me siento más aceptado y me gusta más el paciente. Además, si los
comportamientos son realmente desagradable, trato de comenzar a trabajar de
inmediato para hacer que esos comportamientos cambien para que no minar mi
deseo de trabajar con el paciente.

Dar prioridad a la terapia- Interferir y terapia- Destruir el comportamiento

Graves dificultades de interacción paciente-terapeuta, como el comportamiento
de cancelación de Adele en su sesión repetidamente, puede socavar o incluso
destruir la terapia. Otros comportamientos que interfieren con la terapia y pueden
destruirla incluyen llegar constantemente tarde, no hacer tarea, hacer explotar al
terapeuta repetidamente, mentirle al terapeuta, llamar al terapeuta
incesantemente, y no tomar los medicamentos según lo prescrito. Estos
comportamientos interferir directamente con el cumplimiento de los objetivos
terapéuticos de los pacientes. Algunos también contribuyen a problemas fuera de
la terapia (por ejemplo, el paciente que llega tarde a todas las citas, no solo
sesiones de terapia). Algunos comportamientos interfieren con la terapia al
causar que el terapeuta quemarse, sentirse desmoralizado o querer despedir al
paciente. Linehan (1993a) argumenta que estos los problemas deben ser una alta
prioridad para la intervención porque si no se resuelven, la terapia fracasará y el
paciente no recibirá ayuda con ​ninguno​ de sus problemas. Thera- los pists que se
dirigen a un comportamiento que destruye la terapia pueden enfrentar el castigo
del paciente quien no quiere enfocarse en el problema Por lo tanto, puede ser útil
recordar que el ​El terapeuta​ debe asumir la responsabilidad de hacer lo que se
necesita para proteger la terapia. relación. El terapeuta no puede dejar que el
paciente continúe haciendo conductas que destruirán la relación. Al tratar estos
comportamientos, el terapeuta puede usar el mismo modelo que para
todos los comportamientos problemáticos del paciente: identificar, conceptualizar
y usar la formulación para guiar intervención.
June buscó tratamiento para TEPT y trastorno bipolar. Ella estaba muy apegada a
mí e informó que la terapia fue bastante útil para ella. Al mismo tiempo, ella era
bastante volátil azulejo y reactivo. Cuando me comporté de una manera que la
hizo sentir descontenta o rechazada, El enojo y el miedo de June se
recrudecieron, y ella frecuentemente respondía impulsivamente renunciando
terapia. Luego, unas horas o días más tarde, entró en pánico y me llamó para
confirmarme que Todavía me preocupaba por ella y quería trabajar con ella, y
programamos otra cita. y se reanudó trabajando juntos. Unas semanas más tarde
repetimos el ciclo. Me di cuenta que estaba empezando a estar agotado por este
ciclo y junio también lo estaba.
El retiro impulsivo de junio de las relaciones fue un tratamiento de alta prioridad
apuntar a ambos porque tenía el potencial de destruir su terapia y porque esto
llevó al caos en todas sus relaciones, no solo en la que está conmigo. Por lo tanto,
apunté a este comportamiento para un tratamiento agresivo Comencé con la
evaluación. Junio ​fue resistente a mirar este comportamiento, pero yo
insistió. Era mi responsabilidad proteger nuestra relación y salvarla de su
finalización, como Le expliqué eso varias veces hasta que aceptó examinar este
tema. Insistí en que no podríamos ignorar este comportamiento. Estaba más firme
con June en esto de lo que nunca había estado con alguien en mi vida sobre
cualquier tema. Para aumentar su motivación para examinar el comportamiento
ior, expliqué cómo su comportamiento conmigo parecía estar relacionado con las
dificultades para que buscó tratamiento y, por lo tanto, cómo abordar este
problema en su interacción conmigo podría tener una recompensa en otras áreas
también. Finalmente accedió a examinarla comportamiento. En el momento en
que lo hizo, le dije calurosamente cuánto la aprecio disposición a hacer eso.
Llevamos a cabo una evaluación detallada de su ciclo y aprendimos que junio
tendió para dejar la terapia cuando algo en la terapia provocó un gran temor por
ella. Ella entonces se deslizó a un modo relacionado con el TEPT de percibir que
estaba en gran peligro y debe huye o ella podría morir. Ella literalmente creyó
esta idea a veces. Acordamos que junio sería comenzar a monitorear estos
estados de miedo y trabajar conmigo para identificar señales tempranas de que
ella era vulnerable por lo que podría pedir ayuda antes de que el miedo se
activara. Si esto falló, ella acordó usar habilidades de atención plena para notar y
pedir ayuda con este estado en lugar de dejar que esto impulsa su
comportamiento. Ella estuvo de acuerdo en que cuando tenía ganas de dejar la
terapia lo haría llámame para discutirlo y obtener ayuda con él en lugar de solo
actuar en consecuencia. Y ella estuvo de acuerdo si realmente decidió abandonar
la terapia, podría, pero antes de hacerlo, se sentaría en mi oficina y discutir en
colaboración su decisión conmigo. Estas intervenciones no eliminaron
inmediatamente el comportamiento de abandono de junio. Cómo- alguna vez,
condujeron a una mejora inmediata y también prepararon el escenario para
trabajar en el comportamiento que finalmente lo eliminó por completo.
Me recuerdo a mí mismo de esta experiencia difícil cuando experimento una
terapia que interfiere comportamientos con otros pacientes. Estos
comportamientos son de oro. Ofrecen oportunidades invaluables tunidades para
la conceptualización y la intervención que pueden mejorar tanto el relación y la
vida del paciente.

***
Este capítulo describe la relación terapéutica en caso de CBT impulsada por la
formulación. Como se señaló anteriormente, para mantener una buena relación,
el terapeuta debe pagar constante y atención cuidadosa a los comportamientos del
paciente y terapeuta dentro y fuera de la sesión, a las respuestas emocionales del
terapeuta, y el cumplimiento y progreso del paciente. Así, el monitoreo es
esencial para mantener una buena relación. Describo las estrategias para la
relación y otros aspectos del proceso, así como el resultado del tratamiento
en el próximo capítulo.