Actualización de Evaluación del recién nacido y la terapia para el hipotiroidismo congénito

Pediatría, Susan R. Rose, Asociación Americana de la Tiroides,

Rosalind S. Brown y Lawson Wilkins Pediatric Sociedad de Endocrinología Academia Americana de
Pediatría 2006; 117; 2290
DOI: 10.1542 / peds.2006-0915

La versión en línea de este artículo, junto con la información y los servicios actualizada, es
ubicada en la World Wide Web en:
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Academia Americana de Pediatría, 141 Northwest Point publicación, se ha publicado continuamente desde 1948. es
Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2006 por la Academia Americana publicó, y una marca registrada por la
de Pediatría. Todos los derechos reservados. Imprimir ISSN: 0031-4005. ISSN en línea: 1098-4275. Boulevard, Elk

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 INFORME CLÍNICO

Actualización de Evaluación del recién nacido y la

Orientación para el clínico en la prestación de

atención pediátrica

terapia para el hipotiroidismo congénito

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA

Susan R. Rose, MD, y la Sección de Endocrinología y Comité de Genética

American Thyroid ASOCIACIÓN

Rosalind S. Brown, MD, y el Comité de Salud Pública

LAWSONWILKINS PEDIÁTRICA Sociedad de Endocrinología

ABSTRACTO

hipotiroidismo congénito no reconocido conduce a retraso mental. evaluación del recién nacido y la terapia de
tiroides comenzaron dentro de 2 semanas de edad puede normalizar el desarrollo cognitivo. La detección de la
hormona estimulante de la tiroides primaria se ha convertido en estándar en muchas partes del mundo. Sin
embargo, la detección de tiroides recién nacido todavía no es universal en algunos países. La dosis inicial de 10 a
15 g / kg se recomienda levotiroxina. Los objetivos de la terapia de la hormona tiroidea debe ser mantener las
evaluaciones frecuentes de la tiroxina total o tiroxina libre en la mitad superior del rango de referencia durante los www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/ peds.2006-0915

primeros 3 años de vida y para normalizar la concentración de la hormona estimulante de la tiroides de suero para doi: 10.1542 / peds.2006-0915 Todos los informes

clínicos de la American Academy of Pediatrics expiran

asegurarse de dosificación de la hormona tiroidea óptima y conformidad.
automáticamente 5 años después de la publicación a

menos que rea fi rma, revisadas o retiradas en o por

Antes de ese tiempo. La orientación en este informe no

Las mejoras en la detección y terapia han llevado a mejorar los resultados del desarrollo en adultos con indica un curso exclusivo de tratamiento o servir como

un estándar de atención médica. Variaciones, teniendo

hipotiroidismo congénito que ahora están en sus 20s y 30s. Los regímenes de hormona tiroidea utilizados en la
en cuenta las circunstancias individuales, pueden ser
actualidad son más agresivos en la orientación de la corrección temprana de la hormona estimulante de la
apropiadas.
tiroides que fueron utilizados hace esos 20 o incluso 10 años. Por lo tanto, los recién nacidos con hipotiroidismo
congénito hoy pueden tener un mejor pronóstico neurológico e intelectual. Se están haciendo esfuerzos para
establecer el tratamiento óptimo que lleva a su máximo potencial para el desarrollo normal de los niños con
Palabras clave
hipotiroidismo congénito.
hipotiroidismo congénito, la hormona tiroidea,
hormona estimulante de la tiroides, el cribado

Restante controversia se centra en los bebés cuyos anormalidad en la función tiroidea neonatal es neonatal

transitoria o leve y el cuidado óptimo del peso al nacer prematuros o lactantes con muy bajo. De la nota, la abreviaturas
CH-congénita hipotiroidismo TH-hormona tiroidea
hormona estimulante de la tiroides no está elevada en el hipotiroidismo central. Se propone un algoritmo para T 4 tiroxina T 3 -triiodothyronine receptor de
el diagnóstico y manejo. TSH-R-tirotropina TRBAb-tirotropina
receptor-anticuerpo de bloqueo FT 4 hormona
Los médicos no deben renunciar a su juicio clínico y experiencia en la cara de los resultados normales de la
tiroxina exento de TSH-estimulante de la tiroides
prueba de tiroides recién nacidos. El hipotiroidismo puede ser adquirida después de la evaluación del recién nacido. TBG-tiroides globulina de unión LBW-bajo peso al

Cuando los síntomas y signos clínicos sugieren hipotiroidismo, independientemente de los resultados de cribado nacer VLBW-muy bajo peso al nacer LT 4 -levothyroxine
TRH hormona liberadora de tirotropina Pediatría
neonatal, tiroxina libre en suero y determinaciones hormonales thyroidstimulating se debe realizar. (ISSNNumbers: Imprimir, 0031 hasta 4005; en línea,

1098-4275). Copyright © 2006 por la Academia

Americana de Pediatría

INTRODUCCIÓN
hipotiroidismo congénito (HC) es una de las causas prevenibles más comunes de retraso mental. En la
mayoría de casos, el trastorno es permanente y resulta de una

2290 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA

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anormalidad en desarrollo de la glándula tiroides (disgenesia o agenesia) o
un defecto en hormonogénesis tiroides. Con menos frecuencia, la función
de la tiroides neonatal alterado es transitoria, atribuible al paso
transplacentaria de medicación materna, los anticuerpos de bloqueo
maternos, o deficiencia de yodo o exceso. En casos raros, CH puede
resultar de una pituitaria o anormalidad hipotalámico (hipotiroidismo central
o secundario / terciario). Los avances recientes en biología celular y
molecular han conducido a una mejor comprensión de la fisiología normal
de la tiroides y de los genes implicados en el desarrollo de la glándula
tiroides y la enfermedad. Además, están siendo dilucidado el mecanismo y
la secuencia temporal preciso de la hormona tiroidea (TH) modulación de la
expresión del gen diana. 1-8
La Academia Americana de Pediatría recomendación inicial para el
cribado neonatal de CH se publicó en 1993. 9 La detección de CH es una de
de las pruebas de detección para recién nacidos llevado a cabo docenas.
Los rápidos avances en nuestro conocimiento en la década desde la
publicación 1993 han llevado a la reevaluación del problema y la
identificación de nuevas preguntas y preocupaciones.
TH concentraciones son bajas en el feto durante la primera mitad del
embarazo. Durante este tiempo, el feto es totalmente dependiente de TH
materna; su suministro para el feto es controlada por la placenta y el estado
de la tiroides de la madre. El eje hipotálamo-pituitaria-tiroides fetal
comienza a funcionar por mitad de la gestación y es madura en el recién
nacido a término en el parto. A pesar de la importancia crítica de la TH en
múltiples sistemas de órganos, especialmente el cerebro, la mayoría de los
bebés con CH parecen normales al nacer. El feto hipotiroidismo parece
estar protegidos al menos en parte por la transferencia placentaria de TH
materna. Esto se ilustra mejor con la demostración de que la sangre del
cordón tiroxina (T 4) concentración al nacer en bebés que no pueden
sintetizar T 4 fue sin embargo un tercio y la mitad de la de los niños
normales. 10 Además, hay un aumento de la conversión intracerebral de T 4 a
triyodotironina (T 3), resultando en una mayor disponibilidad local de T 3 a
pesar de las bajas concentraciones de suero. 11-13 De hecho, el resultado
cognitivo normal o casi normal es posible, incluso en los bebés más
severamente afectados con CH. Esto es cierto siempre y cuando la terapia
postnatal temprana es adecuada y la función tiroidea materna y es normal.
En contraste, cuando ambos hipotiroidismo materno y fetal están presentes,
ya sea atribuible a severa deficiencia de yodo, receptor de tirotropina
potente (TSH-R) bloqueante anticuerpos (TRBAbs) (o inmunoglobulinas de
TSH-bloqueo), o materno-fetal ciencia Pit1 de fi, hay un deterioro
significativo en el desarrollo neurointellectual pesar de la terapia adecuada
poco después del nacimiento. 6,14,15 hipotiroidismo materno durante la
gestación temprana solo puede conducir a fi cativo deterioro cognitivo leve,
pero significante de la descendencia. 6,15-19 En este informe, la atención se
centra en el problema de la sola CH; identi fi cación y tratamiento del
hipotiroidismo materno ha sido objeto de varias revisiones recientes. 20,21
los programas de cribado piloto para CH fueron desarrollados en
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Quebec, Canadá, y Pittsburgh, Pennsylvania, en 1974 y ahora se han
establecido en Europa Occidental, América del Norte, Japón, Australia y
partes de Europa del Este, Asia, América del Sur y América Central. 22-24
En América del Norte, más de 5 millones de recién nacidos son
examinados y aproximadamente 1.400 bebés con CH se detectan
anualmente. Ciertamente, la erradicación de retraso mental después CH,
se ha logrado el principal objetivo de la detección. Además de la profunda
beneficio clínico, se ha estimado que el costo de la detección de CH es
mucho menor que el costo de diagnóstico de CH a una edad mayor. Esta
estimación no incluye la pérdida de ingresos fiscales como resultado de
alteración de la capacidad intelectual de la persona sin tratar, pero no en
instituciones. el cribado neonatal también ha puesto de manifiesto la
prevalencia de las diversas causas de CH, incluyendo una serie de
trastornos transitorios se encuentran predominantemente en los bebés
prematuros. La incidencia de CH se ha encontrado para ser de 4 a 5
veces más común que la fenilcetonuria, para las que fueron originalmente
desarrollados programas de cribado. 15,25 La incidencia de la CH es mayor
en individuos hispanos y menor en individuos negros. 25
Existe una relación 2: 1 incidencia en las mujeres en comparación con los
hombres, y hay un mayor riesgo en niños con síndrome de Down.
Deficiencia de yodo sigue siendo la causa tratable más común de retraso
mental en todo el mundo. Asociado deficiencias nutricionales en el selenio y
el hierro puede tener un efecto sobre el desarrollo neurológico y en la
respuesta a la terapia tiroidea de yodo. 26 Muchos países han iniciado
yodación de la sal. 25-28 A pesar de que América del Norte es generalmente
considerado como un área fi ciente yodo-bastar, la evidencia epidemiológica
reciente sugiere que un número de mujeres embarazadas puede ser yodo de
fi ciente. 29 También hay cierta preocupación de que la madre deficiencia de
yodo puede volver a aparecer en los países desarrollados a pesar de
yodación de la sal, porque las mujeres jóvenes con la dieta consciente
pueden evitar la sal y el yodo panes suplementados. 30,31 Los suplementos de
yodo antes o durante el embarazo será normalizar la función tiroidea en la
madre y el recién nacido. 31,32
El eje hipotálamo-pituitaria-tiroides está finamente sintonizado para
mantener una concentración relativamente estable de tiroxina libre (FT 4) dentro
de cualquier individuo. 33 La divergencia de este óptimo “punto de ajuste”
individuo a causa de subfunción de los resultados de la glándula tiroides en
un aumento de la hormona estimulante de la tiroides / tirotropina (TSH) de
concentración. La excepción a esto es cuando el hipotálamo o la glándula
pituitaria es incapaz de responder (en el hipotiroidismo central, rara
resistencia hipofisaria a FT 4 retroalimentación, o en un niño ocasional con
síndrome de Down).
Por lo tanto, la TSH es elevado si la función de la glándula tiroides se
deteriora y FT 4 disminuye desde su punto de ajuste óptimo individual, aunque la
concentración de TSH no está elevada en el hipotiroidismo central.
Aunque se ha aprendido mucho, algunas preguntas
PEDIATRÍA Volumen 117, Número 6, junio de 2006 2291
en Nicaragua: AAP Patrocinados el 10 de mayo 2013
permanecer. Estos problemas incluyen el enfoque de detección óptima y el
seguimiento de recién nacidos con bajo T 4 y concentraciones normales de
TSH. Por último, los continuos esfuerzos en curso para establecer el
tratamiento óptimo que lleva a su máximo potencial para el desarrollo normal
de los niños con CH.
SCREENINGMETHOD
Dos estrategias de cribado para la detección de CH han evolucionado: a TSH
primaria / backup T 4 método y una primaria T 4 / método de TSH de copia de
seguridad (Fig 1). Además, un número creciente de programas utilizan una
TSH primaria combinada más T 4 enfoque.
Backup primario TSHWith T 4 Mediciones
La mayoría de los programas en Europa, Japón, Canadá, México, y la
pantalla de Estados Unidos mediante el uso de mediciones de TSH primarias,
complementados por T 4 determinaciones para lactantes con valores elevados
de TSH. Con este enfoque, retraso en la elevación de TSH en recién nacidos
con la globulina fijadora de tiroides (TBG) de fi ciencia, hipotiroidismo central,
y será echado de menos hipotiroxinemia. elevación TSH retardada es
particularmente común en los lactantes con bajo peso al nacer (BPN [ 2500 g])
y muy bajo peso al nacer (VLBW [1500g]). En el estudio de Quebec, 2 casos
de CH permanente (de 93 000 niños tamizados) se habrían perdido por el
enfoque de TSH primaria y detectada por el primario T 4
enfoque. 34 El índice de repetición (notificación de un médico para ponerse en contacto con
la familia del niño para organizar una prueba de sangre) con un enfoque de detección de
TSH primaria es de aproximadamente
0,05%. A este ritmo, 2 infantes serán retirados del mercado por las pruebas de todos los
casos detectados.
Las técnicas actuales de ensayo TSH (inmunoensayos ligados a
enzimas, ensayos quimioluminiscentes y uoroimmunoassays fl) utilizan
marcadores no radiactivos y han mejorado la sensibilidad con el potencial
para una mejor separación entre las concentraciones normales y
anormales de TSH. Por lo tanto, muchos programas de selección están
considerando cambiar a un enfoque de TSH primaria. Sin embargo, la
tendencia hacia la alta temprana de madres y recién nacidos (antes de las
48 horas de vida) presenta un problema con el cambio a un enfoque de
TSH primaria debido a la aumento normal de TSH después del
nacimiento. Con alta precoz, el espécimen de detección primeros
comúnmente se obtiene antes de 48 horas de edad. 35,36 Una reducción del
50% en los valores anormales ocurrió cuando se utilizaron los puntos de
corte de TSH ajustadas por edad. 37 Por lo tanto, la experiencia actual
usando ensayos nuevas en un enfoque de detección TSH primaria en una
población de lactantes dados de alta después de 24 horas de edad
muestra las tasas de retirada de pacientes más bajas con resultados de la
prueba falsos negativos insignificantes.
2292 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
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T primaria 4 Con TSHMeasurements de copia de seguridad
Una inicial de filtro papel de sangre in situ T 4 medición es seguido por una
medición de TSH para los especímenes de filtro de papel fi con baja T 4 valores.
9,25 El principal T 4 enfoque detectará hipotiroidismo primario en recién nacidos
con bajo o normal-bajo T 4 con concentraciones de TSH elevadas (prevalencia
que van desde 1 en el año 3000 a 1 en 4000 recién nacidos). Además de
detectar el hipotiroidismo primario, el principal T 4 / enfoque de TSH copia de
seguridad también se puede identificar a los niños con deficiencia de TBG
(prevalencia varía de 1 en 5000 a 10 000 recién nacidos) y el hipotiroidismo
central (baja o normal-bajo T 4 con la concentración normal de TSH;
prevalencia: l en 50 000 recién nacidos). Programas que cuantifican alta T 4 valores
también tienen el potencial de identificar a los bebés con hipertiroxinemia (1
en 20 000 a L en 40 000 recién nacidos). Este enfoque, sin embargo, se
perderá la condición de un bebé con una camiseta normal al inicio 4 la
concentración y el aumento retrasado en la TSH. Para asegurar la identi fi
cación de los bebés con CH que tienen niveles bajos de lo normal T 4 los
valores, la mayoría de los programas de cribado usan una camiseta 4 corte
concentración de percentil 10 para el ensayo de los días. Comparación de la
primaria T 4
frente al enfoque de detección de TSH primaria se llevó a cabo en Quebec
(1983). 34 Uno de los casos (de 93 000 niños tamizados) habría pasado por
alto por el principal T 4
acercarse y detectados por el enfoque de TSH primaria. 34
Los programas que utilizan una T primaria 4 con el enfoque de TSH secundaria
será el seguimiento de los recién nacidos con una T baja 4 y el resultado de detección
elevada TSH. El índice de repetición para el hipotiroidismo primario en estos
programas de detección es de aproximadamente 0,05%, similar a la de los programas
de detección de TSH primaria. 38 Sin embargo, algunos primaria T 4 los programas de
cribado también informan de baja T 4 resultados por debajo de un punto de corte
absoluto (por ejemplo, 3,0 g / dl [39 nmol / L]) en lactantes incluso si la TSH fue normal.
El índice de repetición (y por lo tanto la tasa de falsepositive) serán más altas (se
acerca a 0,30%) con esta práctica. Por ejemplo, en un estudio realizado en 1990 en
California, que no informó de baja T 4 resultados, el índice de repetición era
0,08%. En contraste, un estudio realizado en Oregon, que informó de los
bebés con bajo T 2 4 resulta percentil 3, la tasa de recuperación fue de 0,30%. 39
Esto significa que hasta 12 niños normales que pueden ser llamadas para las
pruebas por cada 1 caso de hipotiroidismo.
Primario combinado de TSH Plus T 4 Mediciones
Los métodos para la medición simultánea de T 4 y TSH están disponibles (datos
DELFIA). Esto representa el enfoque de detección ideal, especialmente una vez
que es posible que FT 4 para ser medida con precisión y de manera rentable en
los eluidos de fi manchas de sangre filtro de papel. hasta que T 4 y las
determinaciones de TSH se pueden realizar prácticamente para todos los
lactantes, los médicos deben ser conscientes de las limitaciones potenciales de
cada procedimiento de selección de CH.
en Nicaragua: AAP Patrocinados el 10 de mayo 2013
 examen de recién nacidos para CH. un Gestión de CH se resume en la Tabla 1.
FIGURA 1

PEDIATRÍA Volumen 117, Número 6, junio de 2006 2293

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EL ESPECIMEN
Cada niño debe ser probado antes de salir del cuarto de niños, de manera óptima por
48 horas a 4 días de edad. Como se señaló anteriormente, las muestras recogidas en
los primeros 24 a 48 horas de vida pueden conducir a elevaciones de TSH falsos
positivos cuando se utiliza cualquier enfoque prueba de detección. Sin embargo, la
detección antes del alta hospitalaria o antes de la transfusión es preferible falta el
diagnóstico de hipotiroidismo. Los resultados falsos negativos pueden producirse
mediante el cribado de un recién nacido muy enfermo o después de la transfusión.
Debido a que las muestras de sangre de recién nacidos se utilizan para una variedad
de pruebas de detección y compartidos entre diferentes laboratorios, debe hacerse
todo lo posible para recoger la sangre adecuada y su fi ciente de la manera
recomendada. 39
Es altamente deseable que se recogió la sangre cuando el bebé está
entre 2 y 4 días de edad, pero hay situaciones en las que esto es
prácticamente imposible. En los lactantes dados de alta del vivero antes
de las 48 horas de edad, la sangre se debe obtener antes de la descarga.
En casos como los partos en casa o en el caso de un neonato enfermo o
prematuro críticamente, la sangre debe ser obtenido por 7 días de edad,
reconociendo que las muestras obtenidas después de 4 días de edad son
finales para el cribado de la hiperplasia adrenal congénita o enfermedad
metabólica. Especial cuidado se debe tomar con los niños en las UCIN. En
tales casos, los problemas médicos más urgentes pueden resultar en el
cribado neonatal perdido. Cuando un niño es trasladado a otro hospital, el
primer hospital de fi debe indicar si la muestra se ha recogido.
Algunos programas de detección del estado, poniendo a prueba el 10% de los
recién nacidos en los Estados Unidos, realizan el cribado neonatal en especímenes
recolectados en forma rutinaria a los 2 períodos de tiempo. Estos programas
informan que CH se detecta en aproximadamente el 10% de los lactantes afectados
sólo como resultado de la recogida de una segunda muestra. La incidencia adicional
de CH basado en un segundo cribado a las 2 semanas de edad es de
aproximadamente 1 en 30 000. 38,40 Los bebés con CH detectados en el momento de
detección más tarde tienden a ser de bajo peso al nacer o VLBW, con elevaciones
de TSH leves o retardadas. 41 Si estos casos representan los casos transitorios o
permanentes es desconocido. Algunos tienen disgenesia tiroidea (ectopia, aplasia,
hipoplasia o) en la exploración de la tiroides. Otros parecen tener una mayor
captación y una gran glándula tiroides, lo que sugiere dishormonogénesis. 8 Cualquiera
de estos niños tienen una enfermedad transitoria o su enfermedad es diagnosticada
hasta una edad más avanzada, cuando parece que tienen hipotiroidismo adquirido.
resultados de la prueba exactos dependen de las manchas de sangre de
buena calidad. El papel de filtro diseñado para los osos de cribado neonatal
impreso círculos. muestras de sangre capilar se colocan en estas áreas circulares
para llenar y saturar ellos. Manchas de sangre sobre una mancha de sangre
anterior, o doble manchado, provoca resultados no válidos, y estas manchas de
sangre no deben ser utilizados. El retiro del mercado de un bebé para la prueba
debido a un filtro de papel insatisfactoria fi speci-
2294 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
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hombres causa el retraso innecesario en el diagnóstico y tratamiento de un
recién nacido con CH. Las muestras que son técnicamente insatisfactorio o
contienen cantidades insu fi ciente de sangre no deben someterse a ensayo.
Las muestras de sangre se deben recoger en formas de filtro de papel fi
aprobados, se secaron a temperatura ambiente, y no sometido a un calor
excesivo. La sangre debe saturar por completo el papel de filtro y se aplica sólo
a 1 lado. manchas de papel de filtro no debe ser manejado, colocado sobre
superficies mojadas, o contaminados por café, leche, u otras sustancias.
Cualquiera de estos tienen el potencial para invalidar los resultados,
independientemente del método utilizado. Prueba de un espécimen
insatisfactorio (a causa de la sangre insu fi ciente) puede resultar en un valor
falso negativo TSH. valores falsos negativos también pueden resultar de un
error humano en el procesamiento de especímenes satisfactorios o en la
información errónea de los resultados.
RESULTADOS DE LA PRUEBA
Transmisión de los resultados y las pruebas de seguimiento
resultados de las pruebas de cribado neonatal deben comunicarse
rápidamente de vuelta al médico o al hospital identi fi ed en la tarjeta de filtro
de papel de cribado fi. La responsabilidad de la transmisión de estos
resultados recae en la autoridad o agencia que realiza el examen. En
general, cuando se encontró un resultado anormal, el médico responsable
es noti fi inmediatamente para que él o ella puede programar las pruebas de
seguimiento. Revisión resultados de las pruebas deben ser introducidos en
el registro del paciente. Si el médico informado ya no está cuidando o no
puede localizar al niño, él o ella debe notificar al laboratorio de cribado
neonatal inmediato. En tales situaciones, el departamento de salud local es
a menudo muy útil en la localización de estos niños para asegurarse de que
no se pierden durante el seguimiento.
T baja 4 y valores elevados de TSH
Cualquier bebé con una baja T 4 la concentración y la concentración de TSH
mayor que 40 mU / L * se considera que tiene hipotiroidismo primario. Estos
niños deberán ser examinados de inmediato y tienen pruebas de suero fi
rmación con lleva a cabo para verificar el diagnóstico. El tratamiento con
levotiroxina de reemplazo (LT 4) debe iniciarse tan pronto como las pruebas
con fi rmar el diagnóstico se han elaborado y antes de los resultados de la
con fi rmar el diagnóstico pruebas están disponibles. (Gestión clínica de los
bebés con hipotiroidismo se describe en la sección siguiente.) Para los casos
en los que la concentración de cribado TSH está sólo ligeramente elevado,
pero menos de 40 mU / L, otro espécimen de filtro de papel fi debe ser
obtenida para una segunda evaluación del recién nacido. El diez por ciento
de los lactantes con confirmaron CH tienen valores de TSH entre 20 y 40 mU
/ L. Es importante que se utilicen ageappropriate valores normativos. La
referencia
* Todo el filtro de papel-TSH [y T 4] niveles aquí se presentan como equivalentes de suero. Algunos laboratorios reportan los
resultados del cribado por unidad de sangre, un valor que es aproximadamente la mitad de la concentración en el suero. Se
recomienda que todos los laboratorios comunican los resultados por unidad de suero, debido a la TSH y T 4 se distribuyen
preferentemente en el suero.
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rango para TSH por el tiempo más común de TSH reevaluación (entre 2 y
6 semanas de edad) es de 1.7 a 9.1 mU / L. 42
T normales 4 y valores elevados de TSH
Hipertirotropinemia se caracteriza por concentraciones elevadas de TSH
en suero durante el período neonatal a pesar de T normales 4 y FT 4 concentraciones.
hipotiroxinemia transitoria se ve en cierta medida, en muchos recién
La etiología es probablemente heterogéneo y puede ser un transitorio o
permanente alteración tiroidea 43-46 o retraso en la maduración del eje
hipotálamo-hipofisario. mutaciones de inactivación en el TSH-R causar
compensados, leve (subclínica) hipotiroidismo primario en el período
neonatal. La incidencia de ambas hipertirotropinemia transitoria y
persistente y CH parece ser mayor en los niños con síndrome de Down.
En algunos casos, hipertirotropinemia neonatal transitoria persiste hasta
10 años de edad o más tarde.
Existe controversia en cuanto a la necesidad de terapia TH en este
entorno. No se han realizado estudios a largo plazo para evaluar el
desarrollo cognitivo en este grupo de pacientes. la concentración de TSH
es el indicador más sensible que el eje hipotálamo-pituitaria está
detectando menos T 4
que los “percibe” como cuerpo óptimo. La mayoría de los médicos
considerarían un persistente concentración de TSH basal mayor que 10
mU / L (después de la primera 2 semanas de edad) a ser anormales. 42 Por
lo tanto, si la elevación de TSH persiste, el bebé debe ser tratada. Si estos
niños no son tratados, la medición de FT 4 y TSH debe repetirse en 2 y 4
semanas, y el tratamiento debe iniciarse de inmediato si el FT 4 y las
concentraciones de TSH no han normalizado.
El manejo de lactantes con elevaciones de TSH entre 6 y 10 mU / L que
persisten después del primer mes de vida es aún más controvertida. Las
concentraciones de TSH son ligeramente superiores en los primeros meses
de vida. Una gama TSH de 1.7 a 9.1 mU / L ha sido reportado para niños de 2
a 20 semanas de edad (valores de referencia Quest Diagnostics, Lyndhurst,
NJ). Por lo tanto, utilizando el intervalo de referencia de adultos para TSH
resultará en el tratamiento de muchos niños eutiroideos. En consecuencia, si
se toma la decisión de tratar a estos niños, un ensayo de la terapia a los 3
años de edad se debe realizar.
T baja 4 y valores normales de TSH
Los bebés con TSH normal pero baja T 4 valores (definida como 2 DE por debajo
de la media para el intervalo de referencia para la edad, por lo general por debajo
de 10 g / dl en el recién nacido) puede tener tiroides insu fi ciencia. La baja T 4 con
TSH normal per fi l se ve en 3% a 5% de los recién nacidos. Este patrón puede
ser el resultado de la inmadurez hipotalámico (particularmente en niños
prematuros, el 12% de todos los recién nacidos). T baja 4
pero los resultados normales de TSH también se observan durante la
enfermedad, con alteraciones de unión a proteínas tales como TBG de fi
ciencia (1 en 5000), en el hipotiroidismo central (l en 25 000 a L en 50 000
recién nacidos; ver 3 párrafos siguientes), 47 o con hipotiroidismo primario y
el retraso
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elevación TSH (l en 100 000 recién nacidos). Recién nacidos prematuros o
enfermos se encuentran con una frecuencia desproporcionada entre las
personas con este conjunto de valores de laboratorio. 48 En los recién nacidos /
bebés, la inhibición de TSH (causando baja T 4 concentraciones) pueden resultar
de constantes infusiones de dopamina o altas dosis de glucocorticoides.
nacidos prematuros. 36,48 La inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario puede
ser fisiológicamente normal para la edad gestacional del bebé. suero
prematuro T 4 y FT 4
las concentraciones son más bajos que los de los recién nacidos a término, pero las
concentraciones de TSH son comparables a recién nacidos a término. 49,50 Las
concentraciones séricas de TBG son sólo ligeramente baja en recién nacidos
prematuros y no tienen en cuenta el grado de hipotiroxinemia. En consecuencia, el
FT 4 rara vez es tan bajo como el T totales 4. inhibidores séricos de T 4 unión, presente
en muchos pacientes con enfermedades no tiroideas, puede ser un colaborador
adicional a la disminución de la T 4 valores.
En contraste con hipotiroxinemia transitoria, la presencia de anomalías
de la línea media facial, hipoglucemia, microfalo, o anormalidades visuales
debe sugerir la posibilidad de una anomalía hipotálamo-hipófisis. displasia
septo-óptica, a menudo asociada con la hormona pituitaria deficiencias,
puede manifestarse hipotiroidismo como central. 51,52 mutación genética en
HESX-1 ha sido descrita en la displasia septo-óptica. Los síntomas
clínicos de hipopituitarismo, tales como la hipoglucemia neonatal (de
hormona del crecimiento y hormona adrenocorticotrópica de fi ciencias),
poliuria (de hormona antidiurética de fi ciencia), o pequeña falo en los
varones (de gonadotropina de fi ciencias), junto con la presencia de la
ceguera, nistagmo congénito, o línea media defectos del cerebro, debe
alertar al médico a sospechar el diagnóstico de la displasia septo-óptica.
Alternativamente, múltiples hormona pituitaria deficiencias de fi sugieren
un defecto genético en la cascada que conduce a la formación de la
hipófisis fetal, tales como PROP1, LHX3, y POU1F1. 4,53 detección de ADN
para estas anormalidades moleculares podría ser beneficioso en el futuro
para la detección rápida y precisa de estos lactantes afectados durante la
primera semana de vida, pero todavía no está disponible clínicamente.
Aislado TSH liberadora de tirotropina (TRH) deficiencia puede causar
baja de lo normal T 4 y concentraciones bajas o normales de TSH.
Secundaria (o central) hypothyroidismmay sospecharse en niños con bajo T 4
y FT 4 y bajas concentraciones de TSH. 32,43 Las mutaciones han sido
identificados en el
subunidad de TSH, gen de TRH, y el gen del receptor de TRH. 54,55 Por
último, congénita TSH y hormona del crecimiento deficiencias puede ocurrir como
resultado de un nacimiento de culto di fi o anoxia. 56
En los programas que reportar T baja 4 con resultados normales de TSH, no
hay un consenso claro respecto seguimiento óptimo. Tales programas han
elegido para hacer nada más, para dar seguimiento a las pruebas de detección
de serie fi ltro de papel hasta que el T 4 valor se convierte en normal, o para
solicitar una segunda muestra de sangre para la medición de FT 4 y TSH
PEDIATRÍA Volumen 117, Número 6, junio de 2006 2295
en Nicaragua: AAP Patrocinados el 10 de mayo 2013
concentraciones. La mayoría de los niños con bajo T 4 y TSH tienen FT
normales 4 valores, y los resultados subsiguientes pruebas de la función
tiroidea son normales. Los programas que optan por proseguir con las
pruebas de laboratorio deben sopesar el beneficio de la detección de TBG
deficiencia o el raro caso de hipofisario-hipotiroidismo o el aumento de
TSH retardada contra el costo y el efecto psicológico en la familia. La
responsabilidad de decidir qué curso de acción a seguir recae sobre el
médico que proporciona el cuidado del bebé. El tratamiento de estos niños
(con la excepción de aquellos con hipotiroidismo central o aumento de TSH
retardada) con LT 4 todavía no se ha demostrado que es beneficioso. 48,57-59
T baja 4 Aumentar y Delayed TSH
Muchos bebés con bajo T 4 concentraciones y valores normales de TSH sobre el
cribado inicial (l en 100 000 recién nacidos) que se encuentran posteriormente a
tener una concentración de TSH elevada son LBW, VLBW, o los recién nacidos
prematuros y de término críticamente enfermos. los valores de TSH en suero en
estos recién nacidos aumentan durante la primeras semanas de vida a
concentraciones característicos del hipotiroidismo primario. No está claro si los
lactantes con esta elevación TSH retardada tienen una anomalía de la
regulación hipófisis-tiroides retroalimentación, hipotiroidismo transitorio (por
ejemplo, inducida por yodo), o una forma leve de CH permanente. A largo plazo
de seguimiento de estos niños no ha sido reportado. Es importante, por tanto,
de TSH en la confirmatoria con fi (seguimiento a la detección) pruebas de
que el suero FT 4 y TSH ser probado en los lactantes con bajo T abiertamente 4 concentraciones
o en cualquier lactante con signos sugestivos de hipotiroidismo. Los bebés con
bajo T 4 y un retraso en la elevación de los valores de TSH y aquellos con T
normales 4 concentraciones y valores de TSH elevados podrían perderse en el
cribado inicial. Ni una T primaria 4 / TSH copia de seguridad ni de TSH primaria /
T copia de seguridad 4
estrategia de detección detectará el infante rara con una T normales 4 al nacer,
pero aumento de TSH retrasado. Incluso en la ausencia de errores técnicos y
humanos, 5% a 10% de los recién nacidos con bajo peso y VLBW con CH puede
tener concentraciones normales de la hormona de detección independientemente
de la metodología utilizados.
Algunos programas de detección obtienen rutinariamente un segundo
espécimen en 2 a 6 semanas de edad y / u obtener una muestra de suero de
cualquier lactante con 2 sucesiva T 4 valores por debajo de un punto de corte
absoluto ( Percentil 3). Sea cual sea la estrategia que se utilice, las pruebas
posteriores se debe realizar en el suero durante la infancia cada vez que hay un
riesgo percibido de hipotiroidismo, como en dishormonogénesis familiar o en
niños con sospecha clínica de hipotiroidismo. Además, un segundo espécimen se
deben a las 2 semanas de edad en los gemelos monocigóticos, porque la mezcla
de sangre fetal puede enmascarar los resultados de las pruebas de cribado. 60
Sin embargo, una segunda pantalla no se ha convertido en rutina debido a (1) el
aumento de coste, (2) rendimiento relativamente bajo de los casos, (3) la desviación y
dilución de personal clave, (4) la incapacidad para implementar nuevos programas, y
(5) la ausencia de estos casos se perdió en los programas de detección de TSH
primarios.
2296 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
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Por último, el pronóstico del desarrollo cognitivo y de esta cohorte es incierto
debido a la etiología en la mayoría de los casos es desconocida y no hay
definitivo de seguimiento de datos de.
Como una estrategia alternativa, otros programas han intentado identificar
los grupos de pacientes de alto riesgo para que rescreening rutina puede
dirigirse a estos niños. Existe una incidencia desproporcionada de aumento de
TSH retraso en VLBW lactantes (incidencia del CH: 1 en 250), los bebés con
bajo peso (incidencia del CH: 1 en 1589), y los recién nacidos en los entornos
de cuidados intensivos o con alteraciones cardiovasculares. 61
Por lo tanto, algunos programas de detección rutinaria pantalla de nuevo a las 2
semanas y 6 semanas de edad todos muy bajo peso y todos los bebés con bajo
peso en la NICU, especialmente en recién nacidos se sabe que tienen una
enfermedad cardiaca. Es probable que la mayoría de estos niños no tienen CH
permanente. Si persiste hipertirotropinemia a las 6 semanas de edad, la sustitución
TH debe iniciarse, en consonancia con la terapia de otras formas de CH transitoria, y
el niño debe ser analizado de nuevo después de 3 años de edad (después de
suspender el tratamiento durante 4-6 semanas) (ver “Evaluación de la permanencia
del hipotiroidismo”).
La elevación transitoria de TSH
Un pequeño número de bebés con valores anormales de hipotiroidismo
transitorio tendrá como lo demuestra T suero normal 4 y las concentraciones
laboratorio. hipotiroidismo transitorio es relativamente poco común en
América del Norte (estimado en 1 de cada 50 000), en contraste con las
zonas deficiente de yodo-de del mundo; es mucho más común en bebés
prematuros, pero puede ocurrir en bebés aparentemente sanos plazo.
hipotiroidismo transitoria puede resultar de la exposición intrauterina a drogas
maternas antitiroideos, TRBAbs maternas, heterocigotos tiroides oxidasa 2 de
fi ciencia, las mutaciones de línea germinal en la TSH-R, endémica
deficiencia de yodo, o prenatal o la exposición postnatal al exceso de yoduros
(povidona yodada, materiales de contraste yodados ). 31,32,43,62,63 Transient CH
inducido por yodo generalmente no es evidente en el nacimiento y, por lo
tanto, no se puede detectar si el cribado neonatal se realiza en la primera
pocos días después del nacimiento.
pasaje transplacentaria de TRBAbs maternas potentes (incidencia: 1 en
180 000) es una causa mucho menos común de CH transitoria pero se debe
sospechar si hay una historia materna de enfermedad tiroidea autoinmune o si
hay una historia de la descendencia afectada anterior. En esta configuración,
suero de cordón puede ser recogido y probado rápidamente por anormalidades
de la tiroides. La vida media de la inmunoglobulina G en el recién nacido es de
aproximadamente 3 a 4 semanas, 64
y TRBAbs generalmente desaparecen a partir de suero de los niños afectados
por 3 a 6 meses de edad, dependiendo de la potencia del anticuerpo.
Debido a la naturaleza transitoria de la hipotiroidismo no será
reconocido clínicamente o por medio de pruebas de laboratorio en algunos
niños, el tratamiento inicial será similar a la de cualquier lactante con CH
permanente. En estos casos,
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Es importante determinar en algún momento posterior si el hipotiroidismo es
permanente y si el recién nacido, de hecho, requiere tratamiento de por vida
(véase “Evaluación de la permanencia del hipotiroidismo”). Sin embargo, en
el recién nacido con hipotiroidismo transitorio cuya madre está recibiendo
fármacos antitiroideos, el T 4 y los valores de TSH tienden a volver a la
normalidad dentro de 1 a 3 semanas después del nacimiento sin
tratamiento.
Manejo clínico de INFANTSWITH NACIDO BAJO T 4 Y VALORES
elevados de TSH
Los bebés con bajo T 4 y las concentraciones de TSH elevados tienen CH hasta
que se demuestre lo contrario. La administración debe incluir lo siguiente (Tabla
1):
1. El niño debe ser visto por su médico sin demora. Se recomienda
consultar con un endocrinólogo pediátrico para facilitar la evaluación
de diagnóstico y gestión óptima.
2. Una historia completa, incluyendo el estado prenatal de la tiroides
(medicamentos maternos y medicamentos) y los antecedentes familiares
se debe obtener, y el examen físico debe ser realizada.
3. El suero debe ser obtenido para las mediciones con fi rmar el diagnóstico
de TSH y FT 4. Una concentración de tiroglobulina elevado puede sugerir
dishormonogénesis. Se debe tener cuidado al comparar los resultados
de suero a una concentración normal para la edad TH. Cuando hay
antecedentes de un trastorno autoinmune de la tiroides materna o de un
bebé afectado previamente, la medición de TRBAbs en el niño y / o la
madre pueden identificar una forma transitoria de hipotiroidismo
neonatal.
4. La educación de los padres por personal entrenado utilizando folletos o ayudas
visuales es altamente deseable. La educación debe centrarse en ( un) la
etiología de CH, ( segundo) la falta de
TABLA 1 Gestión de CH
estudio inicial
historia detallada y Referencia examen físico para
endocrinólogo pediátrico Volver a revisar los valores de
TSH y FT 4
La ecografía tiroidea y / o gammagrafía de la tiroides (véase el texto para recomendaciones) Los
medicamentos LT 4: 10-15 g / kg por vía oral una vez al día Monitoring
Volver a revisar T 4, TSH
2-4 semanas después del tratamiento inicial se
comienza cada 1-2 mo en el mo primera 6
Cada 3-4 mo entre 6 meses y 3 y de la edad cada 6-12 mo de 3 y
de la edad a extremo de meta de crecimiento de la terapia
Normalizar la TSH y mantener T 4 y FT 4 en un medio superior de referencia de rango Evaluar
permanencia de CH
Si exploración inicial tiroides muestra glándula ectópica / ausente, CH es permanente Si TSH inicial es 50
mU / L y no hay aumento en TSH después del período de recién nacido,
a continuación, el juicio fuera de la terapia a 3 años y de edad
Si TSH aumenta fuera de la terapia, considere permanente CH
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correlación de estilo de vida de los padres durante el embarazo con las
causas de la enfermedad, ( do) el beneficio del diagnóstico precoz para
prevenir el retraso mental, ( re) la forma apropiada en la que TH se
administra y las sustancias (por ejemplo, soja, hierro, calcio, y fi BER)
que puede interferir con la absorción de TH, ( mi) la importancia de la
adherencia al plan de tratamiento, y ( F) la importancia de la atención de
seguimiento periódico.
5. Estudios de diagnóstico opcionales incluyen la ecografía de tiroides o yodo
123 ( 123 I) o pertecnetato de tecnecio 99m de sodio ( 99m Tc) captación tiroidea
y / o escanear para identificar el tejido tiroideo funcional. A pesar de que 123 Me
tiende a dar una captación más precisa y una imagen de escaneado, puede
no estar disponible en todos los hospitales. 99m Tc es generalmente más
fácilmente disponibles y un radioisótopo mucho menos costoso. La vida
media de 123 I es de 13,3 horas, en comparación con 8 días para el yodo 131 ( 131
YO). 123 I expone al bebé a dosis mucho más bajas de radiación ionizante en
comparación con 131 I (probablemente una centésima de la 131 I la dosis [H.-M.
Park, MD, Profesor Emérito de Radiología de la Universidad de Indiana,
comunicación personal, 16 de Septiembre, 2004]). Sigue habiendo cierta
controversia en cuanto a la relación de fi cio riskbene de la exploración
temprana de la tiroides de los niños con sospecha de hipotiroidismo. Para
los médicos que optan por la formación de imágenes, los beneficios se
pueden resumir de la siguiente manera:
1. Si se demuestra una glándula ectópico, se ha establecido una forma
permanente de enfermedad de la tiroides y CH.
2. La ausencia de absorción de la glándula tiroides se asocia más con aplasia
o hipoplasia tiroidea. Cuando la captación de yodo radiactivo está
ausente pero el examen ultrasonográfico revela una glándula normal, un
defecto TSH-R, defecto yodo-transporte, o la transferencia materna de
TRBAbs puede estar presente.
3. hallazgos exploración fi normal (o un bocio) indican una glándula tiroides
que funciona con respecto a la absorción de yodo y alertar al médico a
un defecto hereditario probable en T 4 síntesis. La medición de la
tiroglobulina de suero ayudará a separar defectos sintéticos tiroglobulina
de otras causas de hipotiroidismo. sesenta y cinco La exposición a un bociógeno
exógeno distinto de yodo, tales como fármacos antitiroideos, producirá
una imagen similar. Por último, algunos bebés expuestos a TRBAbs
maternas pueden tener una exploración normal si su hipotiroidismo se
compensa parcialmente. La identificación de un defecto de la enzima
sintética de tiroides mediada genéticamente es especialmente importante
para las familias que planean en tener hijos adicionales. En tales casos,
la exploración permite al médico hacer arreglos para el asesoramiento
genético.
4. Algunos bebés con hallazgos de exploración normales al nacer, que no caen dentro
de una de las categorías anteriores pueden tener una forma transitoria de
hipotiroidismo. Estos bebés deben someterse a una cuidadosa evaluación de
seguimiento después de 3
PEDIATRÍA Volumen 117, Número 6, junio de 2006 2297
en Nicaragua: AAP Patrocinados el 10 de mayo 2013
 años de edad, cuando es seguro para suspender temporalmente el
tratamiento en las condiciones descritas en “Evaluación de la permanencia de
hipotiroidismo.” El tratamiento no tiene por qué ser retrasado para llevar a cabo la
exploración. Una exploración de la tiroides se puede realizar dentro de los
primeros días de tratamiento, debido a que la TSH elevada encontrado en
pacientes con CH permanente rara vez normaliza dentro de este período de
tiempo. Una medida de TSH en suero debe obtenerse en el momento de la
exploración. Si LT 4 terapia ha causado la concentración de TSH para ser 30 mU /
L, la ecografía todavía se puede realizar. Una exploración se puede realizar
después de que el niño tiene 3 años de edad, cuando el tratamiento TH se puede
interrumpir sin peligro para el sistema nervioso central en desarrollo.
La dosis habitual de 123 I, el isótopo preferido, es 0,925
MBq (25 Ci). Esto representa una pequeña cantidad de exposición a la
radiación, equivalente a la cantidad de exposición de 2 a 3 radiografías de
tórax. Sin embargo, la exposición a la radiación es potencialmente 100
veces mayor si 131 I o grandes dosis de isótopo se administran. Por esta
razón, el procedimiento debe ser realizado por personal experimentado
con el equipo óptimo, utilizando la dosis de trazador mínimamente
recomendada.
Para evitar la radiación innecesaria, algunos investigadores prefieren
ecografía como el procedimiento de imagen inicial para identificar la
presencia y localización del tejido de la tiroides. 66-68 Sin embargo, la ecografía
de escala de grises es mucho menos sensible que la gammagrafía en la
detección de la presencia de tejido tiroideo ectópico, la causa más común de
CH. Estudios recientes han indicado claramente mejorada sensibilidad del
color de la ecografía Doppler en el diagnóstico de tejido tiroideo ectópico. 69 Si
estos estudios son con rma fi, color ultrasonografía Doppler puede
convertirse en el procedimiento de imagen óptima para la investigación inicial
de sospecha de CH.
TRATAMIENTO
Todos los recién nacidos con hipotiroidismo, con o sin bocio, deben ser
prestados eutiroideo tan pronto como sea posible mediante la terapia de
reemplazo con TH. 21,70-72 Un resultado cognitivo óptimo depende tanto de la
adecuación y el momento de la terapia postnatal, en particular en los casos
graves de CH (T 4
5 g / dL). Sin embargo, lo que constituye una terapia óptima TH no
está todavía determinado. El objetivo del tratamiento es normalizar T 4 dentro
de 2 semanas y TSH dentro de 1 mes. Una dosis inicial de 10 a 15 por g /
kg de LT 4 ( dependiendo de la gravedad del hipotiroidismo inicial) ha sido
recomendado. Cuando una dosis inicial más alta de LT 4 ( 50 g [es decir,
12-17 g / kg]) se utiliza, el suero T 4 normaliza en 3 días y la TSH vuelve a la
zona de destino por 2 semanas de tratamiento. 72 A la larga, la evaluación
del resultado cognitivo es importante después del uso de este aumento de
la dosis. Actualmente la base de evidencia no indica cognitiva se benefician
de la terapia tiroidea de hipotiroxinemia del prematuro en ausencia de
elevación de la TSH. 48-50,57-59
2298 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
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La administración de LT 4 es el tratamiento de elección. Aunque T 3 es la TH
más biológicamente activa, la mayor parte del cerebro T 3 se deriva de
monodeyodinación local del T 4, por lo que T 3 No debería ser usado. La píldora
debe ser aplastado y se suspende en unos pocos mililitros de fórmula, leche
materna o agua. Se debe tener cuidado para evitar la administración
concomitante de soja, fibra, o hierro. La lactancia materna puede continuar.
Sólo T 4 comprimidos deben ser utilizados; Actualmente no existen
formulaciones líquidas autorizadas por la Administración de Alimentos y
Fármacos de Estados Unidos. T 4 suspensiones que se pueden preparar por
los farmacéuticos individuales pueden conducir a dosis poco fiable. T 4 se
espera que aumente a más de 10 g / dl, FT 4 se espera que aumente a más de
2 ng / dl a las 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y TSH debe
normalizar por 1 mes. 73 PIE 4 medición a 1 semana de terapia puede con fi
rmwhether la concentración en suero está aumentando de manera apropiada.
el LT 4 dosis debe ajustarse según la respuesta clínica del bebé y FT suero 4
y las concentraciones de TSH.
Durante la terapia, el suero T totales 4 o FT 4 debe y puede ser en la
mitad superior del rango de referencia (valores objetivo dependen del
método de ensayo utilizado [T 4: 10-16 g / dl (130 a 206 nmol / L); PIE 4: 1.4 a
2.3 ng / dL (18-30 pmol / L)]) durante los primeros 3 años de vida con una
TSH en suero lownormal. Este último puede a veces ser retrasada debido
a la resistencia pituitaria relativa. En tales casos, se caracteriza por una T
en suero normal o aumentada 4
y una concentración inapropiadamente alta TSH, el T 4
valor se utiliza para valorar la dosis. La falta de adherencia al tratamiento es la
causa más común de elevación de la TSH persistente y debe ser excluida.
Aquellos niños con bajas concentraciones séricas de T 4 concentraciones (por
debajo de 10 g / dl [129 nmol / L]) y una concentración de TSH mayor que 15
mU / L durante el primer año de vida tienen valores de CI más bajos que los
pacientes cuyos T 4 las concentraciones se mantuvieron constantes a
concentraciones más altas. 35 A partir de entonces, los valores de las pruebas de
función tiroidea deben mantenerse en concentraciones apropiadas para la edad,
que en niños difieren de las de los adultos. 74 En la terapia THreplacement, los
niveles de TSH debe mantenerse entre 0,5 y 2,0 mU / l durante los primeros 3
años de vida. 75 Evaluación clínica del bebé por el practicante debe llevarse a
cabo a intervalos frecuentes durante los primeros 3 años de edad (ver
“Seguimiento”). Debido a que el mal cumplimiento y el incumplimiento tienen
importantes secuelas, el asesoramiento inicial y permanente de los padres es de
gran importancia.
organizaciones internacionales actuales, tales como la Asociación
Americana del Laboratorio Clínico recomiendan que el FT 4, en lugar de
total de la T 4, medirse para evaluar la concentración de la forma
biológicamente relevante, no unido o libre de circular T 4.75 El costo del total
T4
más TBG o T 3 captación de resina, en comparación con el FT 4 por la mayoría de los
métodos (con exclusión de los métodos de filtración dializable o ultra directos más
costosas), debe ser comparable. Sin embargo, aunque total de la T 4 es una medida
robusta, se debe reconocer que la mayor parte directa FT 4 ensayos son
influenciados,
en Nicaragua: AAP Patrocinados el 10 de mayo 2013
en cierta medida, por la proteína de unión. En consecuencia, el FT 4 valores
obtenidos varían entre ensayos.
Durante la terapia de TH, 4 o más episodios de insu cientemente fi
suprimidos TSH ( 5 mU / L) después de la edad de 6 meses fueron las variables
más importantes asociados con el retraso de la escuela. 75 Por lo general, estos
episodios son causados ​por un mal cumplimiento de los padres o el deterioro de
la T 4 biodisponibilidad. Este último puede ser causada por la inhibición de la T 4 absorción
intestinal por los alimentos mercantiles (soja, fi BER) y medicamentos (hierro,
calcio), la mala absorción, o aumento de la degradación (anticonvulsivos;
grandes hemangiomas con alta actividad deiodinase). La Administración de
Drogas y Alimentos ha considerado varias LT genérica 4 productos sean
equivalentes a algunas preparaciones actualmente marca. Cualquier cambio en
la fuente de la LT 4, especialmente si no una marca estándar, exige retitulación de
la dosis.
SEGUIR
El examen clínico, incluyendo la evaluación del crecimiento y desarrollo,
se debe realizar cada pocos meses durante los primeros 3 años de vida.
Los bebés con CH parecen estar en mayor riesgo de otras anomalías
congénitas (aproximadamente 10% de los lactantes con CH, en
comparación con 3% en la población general). anomalías
cardiovasculares, incluyendo la estenosis pulmonar, defecto septal atrial, y
defecto septal ventricular, son los más comunes.
Los bebés necesitan someterse laboratorio frecuentes y evaluaciones
clínicas de la función tiroidea, el crecimiento y el desarrollo para asegurar
una óptima T 4 dosificación y la adhesión a su régimen de terapia. T sérica 4 y
TSHmeasurements deben ser realizadas:
1. a las 2 y 4 semanas después de la iniciación de LT 4 tratamiento;
2. cada 1 a 2 meses durante los primeros 6 meses de vida;
3. cada 3 a 4 meses de 6 meses a 3 años;
4. cada 6 a 12 meses hasta que se completa el crecimiento; y
5. a intervalos más frecuentes cuando se cuestiona el cumplimiento, se
obtienen valores anormales, o la dosis o la fuente de la medicación ha
sido cambiado; PIE 4 y mediciones de TSH deben repetirse 4 semanas
después de cualquier cambio en LT 4 dosificación.
El objetivo de la terapia es para asegurar el crecimiento y desarrollo
normal manteniendo el suero total T 4 o FT 4
concentración en la mitad superior del intervalo de referencia en el primer año de
vida, con un TSH en suero en el intervalo de referencia (de manera óptima 0,5-2,0
mU / L).
Algunos bebés tendrán concentraciones de TSH en suero en el intervalo
de 10 a 20 mU / L a pesar de T 4 concentraciones en la mitad superior del rango
de referencia. En raras ocasiones, el elevado TSH respecto al FT 4 valor se
planteó la hipótesis de que el resultado de hipotiroidismo en el útero,
produciendo una puesta a cero del umbral de retroalimentación
pituitario-tiroides. Un fallo del suero FT 4 concentración para aumentar en el
descargado de pediatrics.aappublications.org
mitad superior del rango de referencia por 2 semanas y / o insuficiencia de
la concentración de TSH para disminuir a menos de 20 mU / L dentro de las
4 semanas después de la iniciación de LT 4 administración debe alertar al
médico que el niño no puede estar recibiendo LT adecuada 4 regularmente.
En este punto, una cuidadosa investigación debe hacerse en relación con el
cumplimiento, dosis de medicación, y forma de administración. Al intentar
alcanzar la concentración óptima de circulación FT 4, médicos siempre deben
tener en cuenta los efectos adversos de la medicación excesiva y por lo
tanto estar preparados para controlar las concentraciones en sangre de FT 4 a
intervalos cortos. hipertiroidismo prolongado se ha asociado con
craneosinostosis prematura.
el resultado del desarrollo
tasa de crecimiento y la estatura adulta son normales en niños con CH en los
cuales se mantiene constantemente la terapia TH. 68,76,77 El mejor resultado se
produjo con la terapia TH iniciado por 2 semanas de edad en 9,5 g / kg o más
por día, en comparación con dosis más bajas o más tarde inicio de la terapia. 71
Sólo hay pequeñas diferencias en la inteligencia, el rendimiento escolar y las
pruebas neuropsicológicas en adultos con CH que se trata a tiempo con TH
comparación con los grupos de control de los compañeros y hermanos. 78-82 defectos
residuales, pueden incluir deterioro de procesamiento visoespacial y defectos de
memoria y sensoriomotoras selectivos. Si estas diferencias de menor importancia
se pueden prevenir mediante la optimización de la terapia adicional después del
parto sigue siendo controvertido.
En contraste con el excelente resultado en niños con CH que se trata a
tiempo, el pronóstico para el rendimiento mental y neurológica normal, es
menos seguro para los bebés con CH que no se detecta a tiempo mediante el
cribado neonatal. Aunque la recuperación física es buena y la estatura es
normal, 77 cuando la terapia de reemplazo se comienza más tarde, pero dentro
de los primeros 2 meses de vida, los bebés con hipotiroidismo severo al nacer
y el hipotiroidismo intrauterino (maduración esquelética retraso en el
nacimiento) todavía pueden tener un CI más bajo a normal. 18 De manera
similar, aunque más del 80% de los lactantes que recibieron terapia de
reemplazo antes de los 3 meses de edad tienen un CI mayor que 85, el 77%
de estos lactantes mostrar algunos signos de daño cerebral mínima,
incluyendo deterioro de la capacidad aritmética, el habla, o la coordinación fi
ne motor en vida posterior. Incluso en pacientes tratados precozmente con CH,
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral fueron anormales en el 25%
de los 27 niños estudiados. La razón de esto no se conoce pero podría sugerir
que prenatal T materna 4 la producción no proporciona protección completa
para el sistema nervioso central en desarrollo. 84 En otro estudio, el
procesamiento de las relaciones visuoespaciales quedó afectada en los
adolescentes con CH. 85 El efecto de la gravedad subyacente de CH se
combina con los efectos de la dosis TH y de la edad de inicio de la terapia TH. 35
De lo contrario, neurológicos y el resultado intelectual no se correlacionan bien
con el grado de T 4 deficiencia encontrada en el cribado neonatal.
la transferencia transplacentaria de T materna 4 en el primero
PEDIATRÍA Volumen 117, Número 6, junio de 2006 2299
en Nicaragua: AAP Patrocinados el 10 de mayo 2013
trimestre puede proteger el cerebro durante el desarrollo temprano. 15 Por la
misma razón, el hipotiroidismo materno durante el desarrollo fetal puede
tener efectos persistentes del desarrollo neurológico en el niño. 15,16,19 T
sérica 4 concentraciones a término en lactantes athyreotic son 25% a 50%
de los de los recién nacidos normales. Estas concentraciones, aunque baja,
pueden contribuir al desarrollo del cerebro fetal. Se cree que la inteligencia
de bajo a normal de los pacientes con CH tratados de forma temprana en la
vida resulta más comúnmente a un tratamiento inadecuado o mal
cumplimiento.
resultados de la prueba de tiroides recién nacidos. La falta de desarrollo normal puede
resultar fromhypothyroidism en los bebés que tenían T normales 4 y TSH resultados del
cribado neonatal. El hipotiroidismo puede manifestarse o ser adquirida después de la
evaluación del recién nacido. En raras ocasiones, los resultados de las pruebas de
cribado recién nacido puede ser por error, o error humano puede dar lugar a la falta de
notificación del médico de los resultados anormales de la prueba del bebé. 87 Cuando los
síntomas y signos clínicos sugieren hipotiroidismo, independientemente de los
resultados de cribado neonatal, FT suero 4 y determinaciones de TSH se deben realizar.

Debe tenerse en cuenta que los regímenes de tratamiento TH utilizados en la

actualidad son más agresivos en la orientación de la corrección temprana de la TSH
PANEL DE ESCRITURA
que eran los regímenes utilizados hace 20 o incluso 10 años. Por lo tanto, los recién
Susan R. Rose, MD, Presidente Rosalind S.
nacidos con CH actual pueden tener un mejor pronóstico neurológico e intelectual
Brown, MD Thomas Foley, MD Paul B.
que los adultos con CH que fueron evaluados en los informes mencionados
Kaplowitz, MD Celia I. Kaye, MD, PhD
anteriormente.
Sumana Sundararajan, MD Surendra K.
Varma, MD

EVALUACIÓN de la permanencia de hipotiroidismo

CH es permanente si el escáner de la tiroides revela una glándula ectópico o
tejido tiroideo ausente (confirmada por el examen ecográfico) o si se ve la
TSH en suero a aumentar por encima de 10 mU / L después de que el primer AAP SECCIÓN EN ENDOCRINOLOGÍA, 2005-2006

año de vida, presumiblemente a causa de insuficientes T 4 reemplazo. Surendra K. Varma, MD, Presidente Stuart J.
Brink, MD William L. Clarke, MD Paul B. Kaplowitz,
Si no causa permanente de CH fue encontrado por exploración o no hubo MD Susan R. Rose, MD Janet Silverstein, MD
un aumento TSH después del período de recién nacido, a continuación, LT 4 la
administración debe suspenderse durante 30 días en algún momento después
de que el niño tiene 3 años de edad. 86 Después de 30 días, el suero debe ser
obtenido para la medición de FT 4 y los valores de TSH. Es fundamental que
puede obtener esta evaluación de seguimiento de laboratorio de una manera
ENLACE
oportuna y que no haya pérdida de seguimiento. Si el FT 4 es baja y se eleva el
Romero Scales, MS, RN
valor TSH, hipotiroidismo permanente se confirma y la terapia de TH se debe
Nursing Society Endocrinología Pediátrica
reiniciar. Si el FT 4 y las concentraciones de TSH permanecen en el rango de
referencia, eutiroidismo se asume y un diagnóstico de hipotiroidismo
transitorio grabado. Es importante que el niño no se pierda el seguimiento. El PERSONAL

médico debe controlar cuidadosamente al niño y repetir las pruebas de la Laura Laskosz, MPH
función tiroidea a la más mínima sospecha de recurrencia de los síntomas de
hipotiroidismo. Si los resultados no son concluyentes, será necesario un
AAP Comisión sobre Genética, 2005-2006
seguimiento cuidadoso y posterior ensayo.
G. Bradley Schaefer, MD, Presidente Marilyn J.
Bull, MD Gregory M. Enns, MD Jeffrey R. Gruen,
MD Joseph H. Hersh, MD Nancy J. Mendelsohn,
MD Howard M. Saal, MD
Más severamente afectados los niños pueden llegar a ser clínicamente
hipotiroidismo cuando se interrumpe el tratamiento durante 30 días. Una
opción alternativa es reducir la dosis TH-sustitución por medio. Si después de
30 días la TSH está elevada por encima de 20 mU / L, la permanencia de
hipotiroidismo es con rma fi y la terapia de reemplazo completo deben
reanudarse. Si el valor de TSH en suero no ha aumentado, entonces el LIAISONS

tratamiento TH debe interrumpirse por otros 30 días con suero repetido FT 4 y
la determinación de TSH como se describe anteriormente.
AMONESTACIÓN
Por último, los médicos no pueden y no deben renunciar a su juicio clínico
y experiencia en la cara de la normalidad
James D. Goldberg, MD
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología James W. Hanson,
MD
American College of Medical Genetics Michele A.
Lloyd-Puryear, MD, PhD
Recursos y Servicios de Salud Sonja A. Rasmussen, MD, MS
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