Status Hormon Tiroid pada Anak dengan Kekurangan Energi Protein,

sebuah Penelitian Kontrol Kasus Berbasis Rumah Sakit

Gurdeep S. Dhanjal, Mrigind Singh

ABSTRAK
Latar Belakang : WHO memperkirakan bahwa setengah kematian yang terjadi
pada anak usia kurang dari 5 tahun di Negara berkembang, dapat disebabkan
malnutrisi. Pada anak dengan malnutrisi ditemukan beberapa perubahan hormon
endokrin. Terdapat reduksi sintesis protein plasma yang mempengaruhi sekresi
dan metabolieme hormon tiroid. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti pengaruh
kekurangan energi protein (KEP) pada kadar hormon tiroid dan protein plasma;
dan untuk menemukan hubungan antara kadar hormon tiroid dan protein plasma
pada anak dengan KEP.
Metode : sebuah penelitian kontrol kasus berbasis rumah sakit dengan potong
lintang dilakukan di rumah sakit tersier di India Utara. Lima puluh anak dengan
KEP dan 50 anak dengan usia dan jenis kelamin sesuai yang sehat (1-5 tahun)
diikutsertakan dalam penelitian. Pemeriksaan klinis terperinci untuk status nutrisi
diikuti dengan pengukuran antropometri direkam dalam sebuah tampilan desain.
Kasus dikategorikan kedalam malnutrisi sedang dan berat sesuai klasifikasi WHO
(BB/TB). Free Triiodothyronine (fT3), free Thyroxine (fT4), thyroid stimulating
hormon (TSH), protein total serum dan albumin serum dihitung. Parameternya
dibandingkan antara kasus dan kontrol menggunakan alat statistik yang sesuai.
Hasil : Rata-rata hemoglobin, protein serum, albumin serum, fT3, fT4 dan kadar
TSH tampak rendah pada kelompok kasus dibandingkan dengan grup kontrol
(p<0.001). Kadar variabel biokimia menurun sejalan dengan meningkatnya derajat
malnutrisi. Perbedaan antara kasus ( malnutrisi ringan dan berat ) juga signifikan
secara statistik (p <0.001).
Kesimpulan : KEP berhubungan dengan penurunah kadar hormon tiroid dan
berhubungan dengan total protein serum serta albumin. Penurunan kadar hormon
tiroid dapat berperan dalam keterlambatan tumbuh kembang.
Kata Kunci : Free triiodothyronine, Free thyroxine, Kekurangan Energi
Protein, Thyroid stimulating hormon

PENDAHULUAN
Secara global, KEP terus menjadi beban kesehatan mayor pada Negara
berkembang. WHO memperkirakan bahwa hampir setengah dari kematian yang
terjadi pada anak-anak kurang dari 5 tahun pada Negara berkembang disebabkan
oleh malnutrisi.1 Sebagaimana NFHS-3 melaporkan prevalensi berat badan
kurang, pendek dan gizi kurang pada anak usia < 5 tahun di India adalah 43%,
48% dan 20%.2
Pada KEP, tercatat beberapa perubahan hormon endokrin seperti
penurunan hormon pertumbuhan, aktivitas abrenokortikal normal atau meningkat,
dan penurunan hormon tiroid. Perubahan ini berhubungan dengan rendahnya
sintesis protein plasma yang mempengaruhi sekresi dan metabolisme hormon.
Manifestasi dari KEP termasuk pertumbuhan terlambat dan terbatasnya
peningkatan berat badan dengan pematangan tulang terlambat yang dapat
dimediasi oleh penurunan status hormon tiroid. Kebanyakan penelitian yang telah
dilakukan, membandingkan total triiodothyronine (TT3), total thyroxine (TT4)
dan TSH pada anak KEP dan anak sehat.
Terdapat keterbatasan data dan penelitian yang tersedia sehubungan
dengan FT3 dan FT4 pada anak dengan KEP (Klasifikasi WHO) dibandingkan
dengan anak yang sehat. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti efek KEP pada
status hormon tiroid dan untuk melihat hubungannya dengan protein serum total
dan albumin.

METODE
Sebuah penelitian kontrol kasus berbasis rumah sakit dengan potong
lintang dilakukan di departemen pediatrik dan biokimia pada 800 pasien anak
rawat inap di Rumah Sakit tersier MMIMSR Haryana selama periode November
2014 - September 2016. Persetujuan didapatkan dari komite etik kampus . Lima
puluh anak dengan KEP sesuai klasifikasi WHO dengan usia dan jenis kelamin
yang disesuaikan dengan kontrol dimasukan ke dalam penelitian. Anak-anak
tersebut dilibatkan dalam penelitian setelah persetujuan tertulis dari orangtuanya.
Pemeriksaan klinis terperinci untuk status nutrisi diikuti dengan pengukuran
antropometri (BB, TB/PB, lingkar lengan atas, dan lingkar kepala) yang direkam
dalam tampilan desain. Kasus dikategorikan menjadi malnutrisi sedang (z-score
antara -2SD dan -3SD) dan malnutrisi berat (z-score <-3 SD) sesuai
klasifikasi WHO (BB/TB).
Kriteria Inklusi
 Anak usia 1-5 tahun dengan KEP sesuai klasifikasi WHO (BB/TB)
Kriteria Eksklusi
 Anak yang baru sembuh dari gangguan endokrin dan metabolik
 Anak yang baru sembuh dari infeksi kronik seperti tuberkulosis dan ISK
 Anak yang baru sembuh dari sindrom malabsorbsi (penyakit celiac),
enteropati kehilangan protein, sindroma nefrotik
 Anak dengan anomali kongenital mayor
 Anak dengan penyakit hepar dan ginjal kronis
 Anak yang sedang menjalani pengobatan kronis

Dalam keadaan aseptik, 3 ml darah diambil kedalam 2 tabung yang

mengandung EDTA dan tabung kosong. Darah pada tabung EDTA digunakan
untuk pemeriksaan hemoglobin. Darah pada tabung kosong disentrifuse dan
serumnya digunakan untuk memeriksa fT3, fT4, TSH, total protein dan
albumin. Calbiotech, Inc. (CBI) fT3, fT4 dan TSH Streptavidin ELISA
digunakan untuk pengukuran kuantitatif fT3, fT4 dan TSH pada serum. Kadar
protein serum total diukur dengan metode Biuret. Albumin serum diukur dengan
metode Bromocrisol green dye (BCG). Hemogram lengkap diselesaikan dengan
analisa otomatis. Data dianalisa dalam bentuk frekuensi, koefesien kontingensi,
uji koefesien (cross tab), uji student T , uji Chi - Square , uji one way ANOVA
dan uji korelasi Pearsons. Semua metode statistik ditampilkan dalam SPSS untuk
windows versi 16, p-value < 0.05 dinilai signifikan. Microsoft word and Excel
(2007) digunakan untuk gambar dan tabel.
HASIL
Sebanyak 100 anak usia 1-5 tahun dimasukkan ke dalam penelitian. Lima
puluh anak malnutrisi (kasus) dan sisanya sehat (kontrol). Distribusi kasus sesuai
klasifikasi WHO (Gambar 1). Pada penelitian ini, kebanyakan kasus merupakan
malnutrisi berat. Diantara 32 kasus (64%) dan 28 (56%) kelompok kontrol
berjenis kelamin laki-laki.

Gambar 1. Distribusi kasus (n = 50) berdasarkan klasifikasi KEP WHO (BB/TB)

Rata-rata usia kasus 31.1 bulan dan rata-rata usia pada kontrol 33.1 bulan.
Rata-rata berat badan pada kasus 7.98 kg sedangkan pada kontrol 13.96 kg, rata-
rata panjang badan/tinggi badan pada kasus 80.5 cm sedangkan pada kasus 93.6
cm, rata-rata MAC kasus 11.6 cm sedangkan pada kontrol 13.9 cm (Tabel 1).
Rata-rata parameter antropometri seperti berat badan, tinggi badan atau panjang
badan, LLA dan lingkar kepala pada kasus lebih kecil dibandingkan kontrol.
Klinis pucat tampak pada 76% kasus dan hanya 28% pada kontrol. Rata-rata Hb
pada kasus 8.8 ± 2.2 gm/dl dan control 10.7 ± 1.6 gm/d. Perbedaan kadar Hb
antara kasus dan kontrol signifikan (p<0.001).
Rata-rata nilai fT3, fT4 dan TSH pada kelompok malnutrisi 2.1 pg/ml,
1.2 ng/dl dan 1.3 mIU/ml , sedangkan pada kelompok kontrol 4.9 pg/ml, 1.9
ng/dl dan 4.5 mIU/ml . Rata-rata nilai fT3, fT4 dan TSH pada kasus lebih rendah
dibandingkan kontrol dengan p<0.001. Rata- rata protein serum total dan albumin
pada kasus 5.9 gm/dl dan 3.4 gm/dl sedangkan pada kontrol 6.9 gm/dl dan 4.6
gm/dl . Perbedaan pada 2 kelompok ini (kasus dan kontrol) signifikan secara
statistik (Tabel 2).
Tabel 1. Usia dan parameter antropometri pada kasus dan kontrol

Tabel 2. Parameter Laboratorium pada kasus dan kontrol

Rata-rata nilai fT3, fT4 dan TSH pada anak dengan malnutrisi sedang
adalah 2.6 pg/ml, 1.4 ng/dl dan 1.6 mIU/ml, sedangkan pada anak dengan
malnutrisi berat adalah 1.8 pg/ml, 1.1 ng/dl dan 1.1 mIU/ml. Rata-rata nilainya
lebih rendah pada malnutrisi berat (p<0.001). Rata-rata Hb, protein total, protein
serum, fT3, fT4 dan TSH tampak menurun secara signifikan seiring dengan
meningkatnya derajat malnutrisi (p value < 0.05) (Tabel 3).
Dalam mengaplikasikan koefesien korelasi Pearson untuk
mengidentifikasi hubungan antara hormon tiroid dengan protein serum total dan
albumin serum; diobservasi sebagai rata-rata dari fT3, fT4 dan TSH, memiliki
korelasi positif signifikan dengan protein serum total dan albumin (Tabel 4).
Tabel 3. Parameter Laboratorium pada anak dengan malnutrisi berat dan sedang

Tabel 4. Hubungan antara hormon tiroid (fT3, fT4 dan TSH) dan protein serum
dan albumin pada kasus

PEMBAHASAN
Secara global, KEP terus menjadi beban kesehatan mayor pada Negara
berkembang. KEP merupakan penyakit multisistem dan melibatkan hampir
seluruh organ tubuh. KEP berhubungan dengan penurunan sintesis protein serum
yang berefek langsung atau tidak langsung terhadap kadar hormon. Penelitian ini
dilakukan untuk mengetahui status tiroid anak dengan malnutrisi sedang dan berat
dan hubungannya dengan protein serum total dan albumin.
Sebanyak 100 anak usia 1-5 tahun diikutsertakan dalam penelitian. Lima
puluh anak malnutrisi (kasus) dan 50 anak sehat (kontrol). Rasio laki-laki
perempuan pada penelitian adalah 3:2. Pada kasus maupun kontrol, usia dan jenis
kelamin anak sesuai. Pada penelitian kami kebanyakan anak berada dalam status
sosial ekonomi kelas 3 dan 4 sesuai skala Kuppuswamy.
Rata-rata Hb pada kasus lebih rendah dibandingkan kontrol sesuai dengan
penelitian oleh Adegbusi HS dkk dan Sandeep dkk.3,4 Rendahnya nilai Hb pada
anak KEP kemungkinan karena defisiensi Fe, vitamin dan mikronutrisi.
Pada penelitian ini diobervasi bahwa rata-rata nilai fT3 serum lebih rendah
(p value <0.001) pada kasus dibanding kontrol (Tabel 1). Diantara kasus, rata-
rata fT3 pada anak dengan malnutrisi berat lebih rendah dibanding pada anak
dengan malnutrisi sedang (p<0.001) (Tabel 2). Hasil penelitian kami mirip dengan
penelitian lainnya. Pada penelitian oleh Shaheen B dkk, rata-rata nilai fT3 pada
kasus 1.5 pg/ml±0.3 dan pada kontrol 2.3 pg/ml±0.5 (one -way ANOVA;
p<0.0001) sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Shahjadi S dkk rata-
rata nilai fT3 pada kasus dibagi menjadi 2 kelompok yaitu marasmus dan
kwashiorkor, 3.16±0.30 pmol/L dan 3.10±0.26 pmol/L dan pada kelompok
kontrol 6.46±0.76 pmol/L (Student ‘t’ test tak berpasangan; p<0.001).5,6
Terdapat penurunan signifikan nilai rata-rata fT3 pada pasien KEP yang diteliti
oleh Shahjadi S dkk jika dibandingkan dengan kelompok kontrol tetapi tidak
berbeda secara signifikan pada sub kelompok kasus. 6
Pada penelitian ini, terlihat bahwa nilai rata-rata fT4 serum lebih rendah
(p<0.001) pada kasus dibanding kontrol (Tabel 1). Diantara kasus, nilai rata-rata
fT4 pada anak dengan malnutrisi berat lebih rendah dibanding malnutrisi sedang
(Tabel 2). Perbedaan antara kedua kelompok kasus signifikan secara statistik
(p<0.001). Pada penelitian yang dilakukan oleh Shaheen B dkk, rata-rata nilai fT4
1.42ng/ml ± 0.31 dan pada kontrol 1.66ng/dl ± 0.39 (one–way ANOVA;
p<0.0001).5
Rendahnya kadar fT3 pada anak dengan KEP dikarenakan rendahnya
ikatan protein, lemahnya monodeiodinisasi tiroksin di hepar yang menyebabkan
penurunan konversi T4 menjadi T3 di perifer dan peningkatan kadar
kortikosteroid yang kebanyakan terlihat pada anak dengan malnutrisi dan steroid
cenderung untuk menghambat sistem deiodinisasi 5 dan rendahnya kadar fT4
dikarenakan sekresi tiroid rendah, deplesi cadangan dan kegagalan mekanisme
6,7
adaptasi. Setelah ikatan protein hormon tiroid menurun, kadar tiroksin bebas
juga menurun dan hal ini menjelaskan penurunan fT3 dan fT4 pada kasus KEP.8
Pada penelitian ini, rata-rata TSH pada kasus dan kontrol dalam batas
normal, meskipun lebih rendah pada kasus. Kadarnya menurun seiring dengan
beratnya derajat malnutrisi dan perbedaan antara TSH pada kasus sedang dan
berat signifikan secara statistik (p<0.001). Hasil ini seperti yang terlihat pada
penelitian oleh Shaheen B dkk, dimana pada penelitiannya nilai rata-rata TSH
kasus 1.30±0.41mIU/L dan pada kontrol 1.69±0.062 mIU/L (one–way ANOVA;
p<0.05).6 Kebalikan dari penelitian kami, penelitian Kumar S dkk menunjukkan
peningkatan positif kadar TSH seiring meningkatnya derajat KEP dengan
peningkatan maksimal pada grade III (One-way ANOVA; p=0.015).9
Pada penelitian oleh Shahjadi S dkk, rata-rata TSH serum
6
2.97±0.21µIU/L, 4.98±0.32µIU/l, 5.02±0.29µIU/l pada kelompok A (kontrol),
B1 (kelompok marasmus), B2 (kwashiorkor) ; rata-rata ± SD serum TSH pada
kelompok B1 dan B2 lebih tinggi (p<0.001) dibanding kontrol. Abrol dkk. dan
Turkay S dkk pada penelitiannya tidak menemukan perbedaan signifikan kadar
TSH antara anak yang KEP dan yang sehat. 10,11
Kadar TSH normal pada anak dengan KEP kemungkinan karena
monodeiodinisasi intraseluler T4 menjadi T3 pada tingkat pituitary menyebabkan
feedback negatif inhibisi sekresi TSH, tidak responnya sentral untuk menurunkan
T3 karena rendahnya kapasitas reseptor intraseluler. 4
Dalam bentuk ringan KEP, terlihat bahwa perubahan terbatas pada sistem
transport hormon tiroid dan respon feedback sesuai yang membiarkan tetap
terjaganya eutiroid. Tetapi pada bentuk KEP kronik dan berat, cadangannya
berkurang menyebabkan turunnya sekresi tiroid dan adaptasi tiroid menjadi
gagal.9
Pada penelitian ini, rata-rata protein total dan albumin lebih rendah pada
kasus dibanding kontrol dan penurunannya siginifikan secara statistik (p<0.001).
Penurunan ini lebih terlihat pada anak dengan malnutrisi berat. Hasil ini mirip
dengan penelitian yang dilakukan oleh Adegbusi dkk, Sandeep dkk, Shaheen B
dkk,(Tabel 5).3-5 Penurunan kadar protein serum total dan albumin pada KEP
dapat disebabkan pada dasar penurunan ambilan protein dan reduksi biosintesis.

Tabel 5: Perbandingan protein serum total dan albumin pada beberapa penelitian
 Pada penelitian kami, fT3, fT4 dan TSH memiliki hubungan positif
yang signifikan dengan protein serum total dan albumin pada kasus yang juga
seperti pada penelitian Shaheen B dkk.6
Terdapat beberapa keterbatasan penelitian yakni perubahan profil tiroid
akan bermanifestasi lebih baik bila ukuran sampel lebih besar. Kadar Thyroxine -
binding globulin (TBG), thyroxine binding prealbumin (TBPA) tidak diukur
pada penelitian ini yang mana sebenarnya dapat lebih informatif.

KESIMPULAN
Kadar hormon tiroid serum (fT3, fT4, TSH) menurun seiring dengan
meningkatnya derajat malnutrisi. Penurunan kadar hormon tiroid pada anak
dengan malnutrisi dengan keterbatasan cadangan kalori, membantu mereka untuk
melalui keadaan kurang baik dan kematian dini. Penelitian ini juga memfokuskan
bahwa anak-anak dengan malnutrisi berada pada keadaan hipotiroid subklinis
yang dapat menyebabkan kemunduran pertumbuhan dan perkembangan.