BORRADOR 1

CARTERA DE SERVICIOS

ENFERMERIA EN EL C.S.M. GASTEIZ-CENTRO

1. CONSULTA DE ACOGIDA.
1.1. EN UN TIEMPO.
1.2. EN VARIOS TIEMPOS.

2. SEGUIMIENTOS.
2.1. TRAS CONSULTA DE ACOGIDA.
2.2. OTROS SEGUIMIENTOS.
2.3. COTERAPIAS.

3. ENTREVISTAS FAMILIARES.

4. OTRAS VALORACIONES.
4.1. GRUPOS.
4.2. DIAGNÓSTICAS Y DE EVALUACIÓN.

5. CONTACTOS TELEFONICOS
5.1. DE SEGUIMIENTO.
5.2. INTERCONSULTAS.

6. TRATAMIENTOS ORALES.

7. TRATAMIENTOS INYECTABLES.

8. VISITAS DOMICILIARIAS.
8.1. CONSULTAS DE ACOGIDA.
8.2. SEGUIMIENTO.
8.3. OTRAS.
8.4. VISITAS A RESIDENCIAS.

9. ATENCION URGENTE.

10. ACTIVIDADES GRUPALES.

10.1. GRUPO DE PSICOTERAPIA.
10.2. GRUPO DE APOYO ANSIEDAD/DEPRESIÓN.
10.3. GRUPO DE APOYO A FAMILIARES CON DEMENCIA.

11. TRABAJO COMUNITARIO.

11.1.REUNIONES.
11.2.COORDINACIONES.

12. ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS (clínicas u otras).

12.1. ANÁLISIS CLÍNICOS Y PRUEBAS.
12.2. PROTOCOLO CLOZAPINA.
12.3. PROTOCOLO LITIO.
12.4. INFORMES DIVERSOS.

13. PROGRAMA DEMENCIAS.

ANEXOS.
 BORRADOR 2
1. CONSULTA DE ACOGIDA.

La consulta de acogida se presenta como un proceso -en este caso- de enfermería, en el

que se recoge, se ofrece información y se aportan cuidados. Presenta las vertientes
siguientes:
 Explicitación de la "hoja informativa" del c.s.m. en la que se explica el funcionamiento
en general y la composición del equipo. Esta hoja es suministrada al usuario en el
momento de solicitar consulta; si la consulta es solicitada por tfno., la hoja es facilitada
en la propia consulta de acogida, comentándose la información. (Ver anexo 1)
 Diagnóstico situacional del usuario en tanto primer contacto con la red de salud mental.
 Recogida de información a ser transmitida y evaluada en una reunión de equipo
definida al respecto:
- Modo de acceso al c.s.m.
- Motivo de consulta.
- Tratamientos psiquiátricos/psicológicos previos.
- Antecedentes personales/familiares.
- Patología somática/tratamientos.
- Situación social/laboral.
- Situación familiar/contexto residencial.
- Medicaciones psicótropas previas y actuales.
 Aplicación de cuidados a ser realizados durante la propia consulta de acogida (más o
menos independientemente del tratamiento futuro).

1.1. EN UN TIEMPO.

Es la consulta que se realiza de una sola vez pasando posteriormente, a través de la

reunión de equipo, a ser adjudicado el paciente para su seguimiento a uno o varios de
los profesionales.

1.2. EN VARIOS TIEMPOS.

Es la acogida que se realiza en dos o tres consultas sucesivas cuando en la reunión así
se decide; los fines principales perseguidos corresponden a:
- Ampliación de la información, aclaración de modalidades de envío
(médicos de atención primaria, trabajadores sociales, otro tipo de
profesionales e instituciones, etc.).
- Interés de que acuda algún familiar para aclarar la demanda, ampliar
información, etc.
- Espera de resultados de laboratorios, pruebas etc.

2. SEGUIMIENTOS.

Intervenciones realizadas por la enfermería centradas en los cuidados practicados durante

el seguimiento, de los pacientes a corto, medio o largo plazo en el c.s.m.

2.1. TRAS CONSULTA DE ACOGIDA.

Pacientes que en la reunión de equipo se decide, dadas sus características, que sean
asumidos por enfermería. Problemas más frecuentes:
- Ansiedad leve/moderada, ansiedad/depresión reactiva (duelos), malestares
físicos, temores, educación sanitaria/higiene...
- Se realiza una valoración y una planificación de cuidados en relación a las
dificultades presentadas.

2.2. OTROS SEGUIMIENTOS.

Pacientes usuarios crónicos con diagnósticos de psicosis (valoración de enfermería

áreas deficitarias, planificación de cuidados). La orientación se dirige en general al
aprendizaje y desarrollo de habilidades sociales, así como a la correcta utilización del
tratamiento psicofarmacológico. Otro aspecto importante es el de situar a la enfermería
como elemento de referencia para este tipo de pacientes.
 BORRADOR 3
2.3. COTERAPIAS.

Seguimientos que realiza enfermería en colaboración con otro profesional (psiquiatra,

psicólogo, trabajadora social, monitor).

- Con el psiquiatra; a menudo como apoyo en torno a la instauración del tratamiento

farmacológico, (latencia de los efectos deseados) o bien en los cuidados con
respecto a las áreas psíquicas/físicas comportamentales definidas.
- Con la trabajadora social; valoración y seguimiento de pacientes en los que se
añaden problemas sociales particularmente relevantes.

*Los seguimientos que realiza enfermería son supervisados por el psiquiatra sea en
forma quincenal (reunión específica) sea en la reunión de equipo.

3. ENTREVISTAS FAMILIARES.

Consultas programadas tanto para recoger o proporcionar información como para evaluar
situaciones conflictivas, intentando en ocasiones disminuir ciertas tensiones significativas.

4. OTRAS VALORACIONES.

4.1. GRUPOS.

Entrevistas para la posible incorporación a alguno de los grupos que son llevados por
enfermería (de dos a cuatro entrevistas, según los casos).

4.2. DIAGNÓSTICAS Y DE EVALUACIÓN. .

5. CONTACTOS TELEFONICOS.

5.1. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO.

Pueden ser programadas o no programadas con frecuencia se trata de consultas como

apoyo al tratamiento psicofarmacológico instaurado (valoración de posibles efectos
secundarios, etc.). Cuando el usuario tiene alguna duda ó surge una situación
imprevista, se valora si se considera oportuno el adelantar la cita u otros aspectos
novedosos.

5.2. INTERCONSULTAS.

Contactos que realiza enfermería tanto con miembros del equipo de atención primaria o
con terapeutas, trabajadores sociales u otros profesionales (servicios sanitarios otros,
educación, consultas privadas, etc.); En general orientadas a recoger información,
comentar dudas, solicitar pruebas, etc. para la presentación adecuada del caso en la
reunión de equipo o para el seguimiento del paciente en el c.s.m.

6. TRATAMIENTOS ORALES.

Administración medicamentosa oral en el c.s.m.; la frecuencia varía (diariamente,

semanalmente, quincenalmente) según los casos. Los motivos de administración más
frecuentes son:
- Interrupción del tratamiento farmacológico en usarios crónicos, descompensaciones
frecuentes).
- Incapacidad tanto individual como familiar para una correcta administración.
- Peligro de ingesta abusiva de psicofármacos.
- Situación de crisis/descompensaciones en un intento de evitar el ingreso
hospitalario.

Se trabajan los aspectos específicos que han motivado este tipo de abordaje. Se planifican
los cuidados al respecto para que los usuarios asuman el máximo de responsabilidades en
este campo, (solicitud de recetas, compra en la farmacia, gestión del tratamiento
supervisado en el domicilio...).
 BORRADOR 4

7. TRATAMIENTOS INYECTABLES.

Los fármacos más frecuentemente utilizados son los neurolépticos de acción prolongada
(N.A.P.).
Contamos con un protocolo definido al respecto en el que se consideran:
- Dosis/frecuencia/peso/T/A.
- Clínica.
- Efectos secundarios.
- Analítica.
- E.C.G.
La valoración es semestral en los usuarios crónicos y mensual en los usuarios con
nueva instauración del tratamiento.
(Ver anexo 2).

8. VISITAS DOMICILIARIAS.

8.1. CONSULTAS DE ACOGIDA.

Usuarios con impedimentos físicos para ser trasladados al c.s.m. o bien pacientes con
patología grave que se niegan a acudir al c.s.m. pero aceptan la visita en el domicilio;
Siempre las acogidas son precedidas de su planificación con los pacientes y/o
familiares.

8.2. SEGUIMIENTOS.

Visitas al domicilio con el consentimiento (en ocasiones con la solicitud) del paciente y
de su familia para la valoración de las condiciones de vida, de las cualidades de la
vivienda y de las relaciones que mantienen los miembros que conviven.

8.3. OTRAS

Visitas a pensiones en las que conviven usuarios del c.s.m. para apoyar a la "patrona",
para valorar los problemas de convivencia, solicitar mejoras, contribuir a la aceptación
de normas, etc.

8.4. VISITAS A RESIDENCIAS

*Estas actividades, cuando así es aconsejable, se realizan con la trabajadora social del
c.s.m. (valoración de situaciones sociales, estudio de posibles alternativas, etc.)

9. ATENCION URGENTE.

Consultas de enfermería a petición del usuario o de los familiares ante una situación de
crisis/descompensación. Se lleva a cabo una valoración inicial y se solicita la intervención
del psiquiatra cuando ello es preciso. En otras ocasiones se presentan como apoyo al
psiquiatra para la realización de intervenciones de enfermería de carácter inmediato.

10. ACTIVIDADES GRUPALES.

10.1. GRUPO DE PSICOTERAPIA.

Actividad grupal de inspiración psicoanalítica, dirigida a pacientes de aproximadamente

20 a 40 años con diagnóstico de neurosis y ciertos trastornos de personalidad. Las
sesiones son semanales (1h.30´) en una duración que va de un año y medio a los dos
años.
 BORRADOR 5

10.2. GRUPO DE APOYO ANSIEDAD/DEPRESION.

Dirigido a mujeres por encima de los 50 años con patologías ansioso-depresivas de

larga evolución. El enfoque es dirigido hacia el apoyo, la escucha y la modificación de
la conducta (particularmente manejo de habilidades de la vida cotidiana). La
periodicidad es de una vez al mes con una hora de duración; el número de
participantes es de 6 a 8 personas.

10.3. GRUPO DE APOYO A FAMILIARES CON DEMENCIA.

11. TRABAJO COMUNITARIO.

A las visitas domiciliarias, así como a las relaciones telefónicas con las diversas personas y
organismos de la comunidad se añaden:

11.1.REUNIONES CON ATENCION PRIMARIA.

Enfermería como miembro del equipo del c.s.m. participa quincenalmente en las
reuniones con los 3 centros de salud correspondientes a la zona de referencia.
Las reuniones tienen como finalidad la mutua información de los envíos de casos, así
como -en su caso- el manejo en el centro de salud de los pacientes con alteraciones
psicopatológicas.

11.2.COORDINACIONES.

12. ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS.

12.1. ANALISIS CLINICOS Y PRUEBAS.

Solicitud y constancia de las diversas pruebas (particularmente analíticas) requeridas

por los psiquiatras del c.s.m.

12.2. PROTOCOLO CLOZAPINA.

Programa específico para el cumplimiento de la normativa con un mínimo de

incomodidades para el paciente. Se registran los resultados en los protocolos y se
realiza el volante para las peticiones de análisis (fórmula y recuento leucocitario).
Mensualmente programamos y reservamos el día y hora de la extracción.
(Ver anexo 3)

12.3. PROTOCOLO LITIO.

Dadas las características de este tratamiento (niveles mínimos en sangre y previsión de

posibles efectos secundarios). Se llevan a cabo los controles siguientes:
- litemia, hemograma,
v.s.g., glucosa, perfil renal, hormonas tiroideas, orina, sedimento, E.C.G.
(Ver anexo 4)

12.4. INFORMES DIVERSOS.

Cuando un usuario necesite un informe, siempre que haya participado enfermería en el

seguimiento, elabora la parcela del informe correspondiente y firma los documentos
con el terapeuta responsable.

13. PROGRAMA DEMENCIAS.

BORRADOR 6