ANTES DE INICIAR EL TRABAJO PREGÚNTESE:

¿ESTE TRABAJO SE PUEDE EVITAR O HACER DE FORMA MÁS SEGURA?

Se requiere el uso de este permiso de Trabajo con Riesgo de Incendio para cualquier operación temporal que involucre flamas
abiertas o que produzca calor y/o chispas. Esto incluye, pero no se limita a: Corte, Esmerilado, Soldadura, Uso de Sopletes o flamas
abiertas para impermeabilizado o soldadura.

PARTE 1 Puntos a Revisar

Instrucciones Rociadores Automáticos, mangueras contra incendio y
Supervisor de Seguridad: extintores portátiles en servicio.
A. Verificar todas las precauciones listadas Equipo de trabajo en buen estado
a la derecha (o cancelar el trabajo) Extintor portátil extra en el lugar de trabajo
B. Completar y retener la Parte 1. Requisitos en un radio de 10 m (35 ft) del área de trabajo
C. Dar la Parte 2 a quien hace el trabajo Se removieron/limpiaron líquidos inflamables, polvos,
pelusas, y depósitos de aceite.
Este Trabajo es realizado por Se eliminaron atmósferas explosivas en el área.
Pisos limpios y libres de materiales combustibles.
EMPLEADO CONTRATISTA
Pisos combustibles mojados, cubiertos con arena o
FECHA: No. DE FOLIO materiales incombustibles.
Remover otros combustibles si es posible. De lo contrario
protegerlos con mamparas de materiales incombustibles.
UBICACIÓN / EDIFICIO Y PISO Se cubrieron aberturas en muros y piso.
Mamparas resistentes al fuego bajo el trabajo.
Proteger/apagar ductos y bandas que puedan llevar chispas
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO hasta otros materiales.
Trabajo en muros, techos falsos y azoteas
La construcción es incombustible y sin cubiertas o aislantes
combustibles.
NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL TRABAJO Los combustibles al otro lado de muros, techos falsos y
azoteas fueron retirados.
Trabajo en equipos/espacios cerrados
El equipo/espacio cerrado fue limpiado.
Por este medio manifiesto que el área donde se realizará este
trabajo ha sido examinada, y que se han tomado las Purga a tanques con líquidos/vapores inflamables
precauciones marcadas en este permiso para prevenir un Se sacaron de servicio, aislaron y ventilaron recipientes a
Incendio, por lo que el trabajo queda autorizado
presión, tuberías, etc.
Supervisión/Monitoreo del área de trabajo
FIRMA (Supervisor de Seguridad / Supervisor de Operaciones) Ayudante para vigilar que no se inicie un incendio durante el
trabajo
El ayudante sabe usar el equipo contra incendio y activar la
HORA DE INICIO HORA DE TERMINACIÓN
alarma de emergencia.
Se necesita vigilancia adicional en áreas inferiores
ESTE PERMISO ES VÁLIDO HASTA superiores y contiguas al área de trabajo.
FECHA HORA
Comentarios:
VIGENCIA MÁXIMA DEL PERMISO UN (1) TURNO
Dé el uso apropiado para su Planta.

La firma de este documento no elimina o reduce en ningún aspecto la responsabilidad del contratista que realiza los
trabajos !
 FIRMAR AL FINAL DE LA SUPERVISIÓN
Permiso válido por un (1) turno
El área de trabajo y las áreas adyacentes a las que las chispas pudieran haberse
expandido fueron revisadas durante el periodo de monitoreo y se encontraron sin
¡ALERTA! conatos. Firmado por :

HORA

REVISIÓN FINAL: El área de trabajo fue monitoreada 30 minutos después del

trabajo y se encontró sin conatos. Firmado por: :
HORA
PARTE 2
Persona que Realiza el Trabajo:
1. Escriba la hora de inicio y coloque este permiso en el área de Puntos a Revisar
trabajo. Al terminar, escriba la hora en el permiso. Rociadores Automáticos, mangueras contra incendio y
2. Realice una revisión final del área, firme el permiso y notifique extintores portátiles en servicio.
al Supervisor de Seguridad. Deje el permiso en el área de trabajo. Equipo de trabajo en buen estado
Extintor portátil extra en el lugar de trabajo
Supervisor de Seguridad: Requisitos en un radio de 10 m (35 ft) del área de trabajo
3. Después de 30 minutos, realice una inspección final, firme y Se removieron/limpiaron líquidos inflamables, polvos,
archive las partes 1 y 2 pelusas, y depósitos de aceite.
Este Trabajo es realizado por Se eliminaron atmósferas explosivas en el área.
Pisos limpios y libres de materiales combustibles.
EMPLEADO CONTRATISTA
Pisos combustibles mojados, cubiertos con arena o
FECHA: No. DE FOLIO materiales incombustibles.
Remover otros combustibles si es posible. De lo contrario
protegerlos con mamparas de materiales incombustibles.
UBICACIÓN / EDIFICIO Y PISO Se cubrieron aberturas en muros y piso.
Mamparas resistentes al fuego bajo el trabajo.
Proteger/apagar ductos y bandas que puedan llevar chispas
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO hasta otros materiales.
Trabajo en muros, techos falsos y azoteas
La construcción es incombustible y sin cubiertas o aislantes
combustibles.
NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL TRABAJO Los combustibles al otro lado de muros, techos falsos y
azoteas fueron retirados.
Trabajo en equipos/espacios cerrados
El equipo/espacio cerrado fue limpiado.
Por este medio manifiesto que el área donde se realizará este
trabajo ha sido examinada, y que se han tomado las Purga a tanques con líquidos/vapores inflamables
precauciones marcadas en este permiso para prevenir un Se sacaron de servicio, aislaron y ventilaron recipientes a
Incendio, por lo que el trabajo queda autorizado
presión, tuberías, etc.
Supervisión/Monitoreo del área de trabajo
FIRMA (Supervisor de Seguridad / Supervisor de Operaciones) Ayudante para vigilar que no se inicie un incendio durante el
trabajo
El ayudante sabe usar el equipo contra incendio y activar la
HORA DE INICIO HORA DE TERMINACIÓN
alarma de emergencia.
Se necesita vigilancia adicional en áreas inferiores
ESTE PERMISO ES VÁLIDO HASTA superiores y contiguas al área de trabajo.
FECHA HORA
Comentarios:
VIGENCIA MÁXIMA DEL PERMISO UN (1) TURNO
Dé el uso apropiado para su Planta.

La firma de este documento no elimina o reduce en ningún aspecto la responsabilidad del contratista que realiza los
trabajos !