Вы находитесь на странице: 1из 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000765
Tgl.SEP : 2018-04-27 Peserta : PNS PUSAT
No.Kartu : 0000036220004 ( MR. 020914 ) COB :-
Nama Peserta : MARYANY Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1983-05-11 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 087770595314 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : KEMUNING
Diagnosa Awal : Z48.8 - Other specified surgical follow-up ca
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 27-04-2018 08:41:56 wib

Вам также может понравиться