PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Kloset
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Ember / Bak air

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 KebersihanLangit-langit

7 Ketersediaan Tissu Roll

8 Ketersediaan Air

9 Ketersediaan Hand Soap

10 Cek Bau Toilet

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 6 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
C :Cukup
K : Kotor

Untuk Isi kolom no : 7 - 9

A : Ada
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
K :Kurang
NIP. 19740414 19912 2 001
Untuk isi kolom no : 10
B :Bau
T :Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG ADMINISTRASI DAN KEPEGAWAIAN

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN AULA

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolomno : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN UMUM

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Bed Pasien
11 Kebersihan Wastafel
12 Ketersediaan Tissu Roll
13 Ketersediaan Air
14 Ketersediaan Hand Soap

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolom no :12-14
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG FARMASI

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Wastafel
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 9 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Dental Unit
11 Kebersihan Wastafel
12 Ketersediaan Tissu Roll
13 Ketersediaan Air
14 Ketersediaan Hand Soap

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolomno :12-14
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN GUDANG FARMASI

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Ventilasi/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Stok Obat

10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 9 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN GUDANG PERALATAN

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Ventilasi/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Peralatan
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 9 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN HALAMAN

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Halaman Depan
2 Kebersihan Halaman Samping
3 Kebersihan Halaman Belakang
4
5

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 3 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG Ka. UPTD

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG KANTOR PARAMEDIS

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN KIA KB

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Bed Pasien
11 Kebersihan Wastafel
12 Ketersediaan Tissu Roll
13 Ketersediaan Air
14 Ketersediaan Hand Soap

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolom no :12-14
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG KONSELING

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN LABORATORIUM

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Bed Pasien
11 Kebersihan Wastafel
12 Ketersediaan Tissu Roll
13 Ketersediaan Air
14 Ketersediaan Hand Soap

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolom no :12-14
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA (TPS) LIMBAH B3

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Pintu
4 Kebersihan Langit-langit

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 4 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG LOGISTIK

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG MTBS

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Bed Pasien
11 Kebersihan Wastafel
12 Ketersediaan Tissu Roll
13 Ketersediaan Air
14 Ketersediaan Hand Soap

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolom no :12-14
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN MUSHOLA

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Perlengkapan Sholat
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Jendela/Pintu

5 Kebersihan Langit-langit

6 Kebersihan Lemari

7 Kebersihan Gorden

8
9
10

Catatan: carapengisian
kolomsebagaiberikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 7 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja Pendaftaran
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Jendela/Pintu

5 Kebersihan Langit-langit

6 Kebersihan Lemari RM

7 Kebersihan Gorden

8 Kebersihan Kotak Sampah

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PROMOSI KESEHATAN

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Jendela/Pintu

5 Kebersihan Langit-langit

6 Kebersihan Lemari

7 Kebersihan Gorden

8 Kebersihan Kotak Sampah

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG GENERATOR

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Dinding
3 Kebersihan Pintu
4 Kebersihan Langit-langit

5 Kebersihan Ventilasi/Jendela

6 Kebersihan Mesin Generator

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 6 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG HASTINA PURA (KELAS III)

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 8

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG NAKULA SADEWA (KELAS II)

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 8

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PASCA PERSALINAN

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 8

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG RAMA (KELAS I)

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 8

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PERSALINAN

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Peralatan Medis

10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 9

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG SRIKANDI

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 8

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG YUDISTIRA

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Bed Pasien
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 8

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG LAKTASI

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Jendela/Pintu

5 Kebersihan Langit-langit

6 Kebersihan Lemari

7 Kebersihan Gorden

8 Kebersihan Kotak Sampah

9 Kebersihan Lemari Es
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 9 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG PENYELENGGARAAN MAKANAN (DAPUR)

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Peralatan Masak
Kebersihan Peralatan Makan
3 Kebersihan Lantai
4 Kebersihan Dinding
5 Kebersihan Jendela/Pintu

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Kotak Sampah

10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN UGD

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Kaca/Jendela/Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Gorden

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Bed Pasien
11 Kebersihan Wastafel
12 Ketersediaan Tissu Roll
13 Ketersediaan Air
14 Ketersediaan Hand Soap

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolom no :12-14
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG STERILISATOR

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Pintu

5 Kebersihan Kotak Sampah

6 Kebersihan Langit-langit

7 Kebersihan Lemari

8 Kebersihan Sterilisator

9 Kebersihan Alat Pemeriksaan

10 Kebersihan Wastafel
11 Ketersediaan Tissu Roll
12 Ketersediaan Air
13 Ketersediaan Hand Soap
14

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab

Untuk Isi kolom no : 1 - 11

B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup
Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.
Untuk Isi kolom no :11-13
A : Ada
C :Cukup
NIP. 19740414 19912 2 001
K :Kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANG TUNGGU

BULAN : 2018
TANGGAL
No MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Meja/Kursi
2 Kebersihan Lantai
3 Kebersihan Dinding
4 Kebersihan Jendela/Pintu

5 Kebersihan Langit-langit

6 Kebersihan Lemari

7 Kebersihan Gorden

8 Kebersihan Kotak Sampah

9
10

Catatan: cara pengisian

Kolom sebagai berikut:

Untuk Isi kolom no : 1 - 8 Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rejo Katon Penanggung Jawab
B :Bersih
K : Kotor
C :Cukup

Sri Umiyani, SKM Ketut Tri Oktaria, Amd.KL.

NIP. 19740414 19912 2 001