Вы находитесь на странице: 1из 16

Rencana Pelaksanaan Ronde Keperawatan Pada Pasien Ny.

N Dengan Masalah
Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Pada Diagnosis CHF Di Ruang Zam-
Zam RS Ibnu Sina Padang
Topik : Asuhan keperawatan pada pasien dengan Masalah Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efetif berhubungan dengan Penumpukan
Sekret di Jalan Nafas
Sasaran : Pasien Ny. N

Hari/tanggal : Minggu, 10 Mei 2015

Waktu : 60 menit (Pukul 09.00-10.00)

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu masalah keperawatan
yang muncul pada klien dengan kasus CHF.
2. Tujuan Khusus
- Menjastifikasi masalah yang belum teratasi yaitu dengan kasus CHF
- Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan
lain yang ada di ruang Zam – Zam RSI Ibnu Sina Padang
- Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
- Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien
B. Sasaran
Pasien Ny. N umur 60 th yang dirawat di kelas II no tempat tidur 2 Ruang Zam-Zam
RS Ibnu Sina Padang
C. Materi
1. Teori asuhan keperawatan pasien dengan CHF
2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan gastritis dan intervensi
keperawatan pasien dengan
D. Metode
Diskusi
E. Media
1. Dokumentasi/status pasien
2. Sarana diskusi : kertas, bulpen
3. Materi yang disampaikan secara lisan
F. Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat


Pasien
1 hari Pra-ronde Praronde Ruang
sebelum 1. Menentukan kasus
ronde dan topik
2. Menentukan tim
ronde
3. Menentukan literatur
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan
pasien
6. Diskusi pelaksanaan
5 menit ronde Pembukaan Kepala Konter
1. Salam pembuka Ruangan Perawat
2. Memperkenalkan (Karu)
tim ronde
3. Menyampaikan
identitas dan
masalah pasien
4. Menjelaskan tujuan
ronde
30 menit Penyajian masalah Perawat Mendengarkan Konter
1. Memberi salam dan pelaksana perawat
memperkenalkan
pasien dan keluarga
kepada tim ronde
2. Menjelaskan riwayat
penyakit dan
keperawatan pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien dan
rencana tindakan
yang telah
dilaksanakan dan
serta menerapkan
prioritas yang perlu
didiskusikan
Validasi data Karu, PP, Memberikan Ruang
4. Mencocokkan dan Perawat respon dan perawatan
menjelaskan kembali Konselor menjawab
data yang telah pertanyaan
disampaikan Karu, PP,
5. Diskusi antar Perawat
anggota tim dan Konselor
pasien tentang
masalah
keperawatan tersebut

6. Pemberian justifikasi
oleh perawat primer
atau konselor atau
kepala ruang tentang
masalah pasien serta
rencana tindakan
yang akan dilakukan
7. Menentukan
tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas
yang telah
ditetapkan.
10 menit Pasca- 1. Evaluasi dan Karu, Konter
ronde rekomendasi supervisor, perawat
intervensi perawat
keperawatan konselor,
2. penutup pembimbing

G. Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang
b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan di awal hingga akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat mampu :
- Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
- Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
- Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah pasien
- Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
- Meningkatkan kemampuan justifikasi
- Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
H. Pengorganisasian
1. Kepala ruangan : Imalisa Anatri
2. PP I : Nola Febrida Putri
3. PP II : Dhea Savira
4. PA I : Ulman Riantara
5. PA II : Sri Indah
6. Konselor : Megi Surya Despratama
7. Pembimbing : Jamaluddin
8. Supervisor :SuciRamadhani
Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurdiana

Umur : 60 tahun

Alamat : Jln.Lapai I Blok G No. 8 Padang

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:

Nama : Sudirman

Umur : 62 tahun

Alamat : Jln.Lapai I Blok G No. 8 Padang

Ruang : Zam-Zam

No RM : 1208

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan

Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

Ns. Imalisa Anatri, S.Kep ……………………

Saksi-saksi Tanda Tangan

1. Nurdin MZ ............................

2. Muardi ............................
Lampiran 1

RONDE KEPERAWATAN

A. Pengertian
Suatu kegiatan yang bertujuan unruk mengatasi masalah keperawatan klien yang
dilaksanakan oleh perawat, disamping pasien dilibatkan untuk membahas dan
melaksanakan asuhan keperawatan, akan tetapi pada kasus tertentu harus dilakukan
oleh perawat, yang melibatkan seluruh anggota tim.
B. Karakteristik

- Klien dilibatkan secara langsung


- Klien merupakan fokus kegiatan
- Perawat associate, perawat primer dan konsuler melakukan diskusi bersama
- Konsuler memfasilitasi kreatifitas
- Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat associate perawat
primer untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah

C. Tujuan
- Menumbuhkan cara berfikir secara khas
- Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari
masalah klien
- Meningkatkan validitas data klien
- Menilai kemampuan justifikasi
- Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja
- Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan
D. Peran
1. Perawat Primer dan perawat associate
Dalam menjalankan pekerjaan perlu adanya sebuah peranan yang bisa untuk
memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain :
- Menjelaskan keadaan dan data demografi klien
- Menjelaskan masalah keperawatan utama
- Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan
- Menjelaskan tindakan selanjutnya
- Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang diambil
2. Peran perawat Primer lain dan atau Konsuler
- Memberikan justifikasi
- Memberikan reinforcement
- Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan
yang rasional
- Mengarahkan dan koreksi
- Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
Lampiran 2
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya
kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). Gagal
jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh
sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole
kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan
sirkulasi, suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh
kondisi jantung tambahan, seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan
ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin.
Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan
oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau
terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan.
2. Klasifikasi
Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan
berdasarkan manifestasi klinisnya.
a. Gagal Jantung Kiri
Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung
mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari
keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan
bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama
terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan
dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula
peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di
paru, karena ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium
dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam
kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan
terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.
Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis,
terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara
menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi
lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal
jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin
bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan
limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan
dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli
sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan
makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik
diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi
menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung yang
berakibat kematian.
b. Gagal Jantung Kanan
Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa
melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat
membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena
dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier).
Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan
tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan
vena kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema
perifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan
darah yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu
mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel
kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium
meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava
inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah terjadinya
bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi hepatomegali, vena
lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada vena-vena perifer.
Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui
takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer.
3. Etiologi
Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab:
a. Stroke volume : isi sekuncup
b. Kontraksi kardiak
c. Preload dan afterload
Meliputi :
- Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi),
infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular
- Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle
- Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri
pulmonal, hipertensi pulmonari
- Keterbatasan pengisian sistolik ventricular
- Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang
tinggi,tamponade, mitra; stenosis
- Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek
seftum ventricalar
4. Manifestasi Klinis
a. Gagal jantung kiri
- Dispnea
- Ortopnea
- Dispnea nokturial paroksimal
- Asma jantung
- Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas
berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan
keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk disertai
dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum berdarah).
- Bunyi jantung S3

b. Gagal jantung Kanan


- Edema ekstermitas - Splenomegali
bawah (edema - Asites
dependen) yang
biasanya merupakan - Distensi vena jugularis
pitting edema - Anoreksia
- Peningkatan berat - Mual
badan - Nokturia
- Hepatomegali - Kelemahan
5. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut :
- Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung
- Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan baham-
bahan farmakologis
- Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi
deuretik, diet dan istirahat.
Terapi Farmakologis
- Digitalis
Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung danmemperlambat
frekuensi jantung
- Terapi diuretik
Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
- Terapi vasodilatasi
Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada
penatalakasanaan gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan
pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan
pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis
kongesti paru dengan cepat.
Dukungan diet
Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan
ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai
dengan selera dan pola makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk
mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau
gagal jantung.

Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan
Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).
2. Sirkulasi
- Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah
tinggi, diabetes melitus.
- Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau
terlambatnya capilary refill time, disritmia.
- Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan
terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.
- Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus
papilaris yang tidak berfungsi.
- Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi
cardia).
- Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.
- Edema : Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga
timbul dengan gagal jantung.
- Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.
3. Eliminasi
Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
4. Nutrisi
Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak,
muntah dan perubahan berat badan.
5. Hygiene perseorangan
Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.
6. Neoru sensori
Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.
7. Kenyamanan
- Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau
dengan nitrogliserin.
- Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke
lengan, rahang dan wajah.
- Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah
di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang
menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata,
perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta
tingkat kesadaran.
8. Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan
penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan
respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga
vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.
9. Interaksi Sosial
Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol
10. Pengetahuan
Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke,
hipertensi, perokok.

Pemeriksaan Penunjang
- ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang
T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang
mencerminkan adanya nekrosis.
- Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan
mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai
puncak pada 36 jam.
- Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi
jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.
- Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.
- Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang
kronis atau akut.
- Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan
terjadinya arteriosklerosis.
- Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma
ventrikuler.
- Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau
kapasitas masing-masing ruang pada jantung.
- Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu
stress/ aktivitas.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret dijalan nafas.
2. Gangguan pola nafas b/d ekspansi paru yang kurang.
3. Konstipasi b/d Kurangnya Intake Cairan dan Serat.
4. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan,
kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi
5. Curah jantung menurun b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan
ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural
(mis., kelainan katup, aneurisma ventricular)
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
7. Kerusakan intergritas kulit b/d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi
jaringan.
TUGAS MANAJEMEN KEPERAWATAN
PRE PLANNING RONDE KEPERAWATAN

IMALISA ANATRI
12121713

DOSEN PEMBIMBING :
ISESRENI, SKP., M.KEP.

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG


2015