Ficha de Evaluación

 Antecedentes personales

Nombre:………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………
Edad: Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:……………………………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………………………………………………………….
Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:

Peso Talla IMC

 Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
……………………………………………………………………...................................................
.....................……………………………………………………………………..............................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..................................................................
Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):

¿Siente dolor? Sí…….. No…….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:
 Zona del dolor:………………………………………………………………………….
 Frecuencia:
 Intensidad
Escala de EVA
Hábitos
Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….
Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………

Examen Físico
Inspeccion
Piel….
Color
Volumen (edema?)
Aspecto general (fina/gruesa)
Secreciones: sudor/grasa
Faneras: uñas quebradizas/pelo quebradizo

Palpacion
Temperatura
Trofismo muscular
ROM
1.- Activo
2.- Pasivo
Fuerza
Según Medical Research Council
M5 Fuerza normal contra resistencia completa
M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula
o descompone la gravedad
M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento
articular).
M0 Ausencia Contracción muscular
EESS M0 M1 M2 M3 M4 M5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
Hombro
Ext
Hombro
Abd
Hombro
Add
Hombro
Rot Int
Hombro
Rot Ext
Hombro
Flex Codo
Ext Codo
Pronacion
Supinacion
Flex
Muñeca
Ext
muñeca

EEII 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx
rodilla
Ext
rodilla
Flx
dorsal
pie
Flx
plantar
pie

Otros Examenes