LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM S
REVIEW 144 DIA
Nama FKTP : KOTO KAMPAR HULU
Alamat : DESA SIBIRUANG
Jenis FKTP : PUSKESMAS
Waktu Assessment : 28/03/2017 tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :

Kode ICD Clinical Pathway

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
X halaman --)

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707

complete, without
complication

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66

food

3 Anemia defisiensi besi Iron deficiency anaemia D50 693

pada kehamilan
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, T15.9 209

part unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610

unspecified

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555

recalcitrant)
 recalcitrant)

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537

capitis
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5
tahun 2014 hal.
423
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635
diabetes mellitus

30 Disentri basiler dan Acute amoebic dysentery A06.0 144

amuba

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

33 Exanthematous drug Generalized skin eruption due L27.0 604

eruption to drugs and medicament
33 Exanthematous drug Generalized skin eruption due L27.0 604
eruption to drugs and medicament

34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9 411

35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485

carbuncle of nose

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and gastroenteritis A09 133

kolera, giardiasis) of presumed infection origin

39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763

unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517
komplikasi unspecified

43 Herpes zoster tanpa Zoster without complication B02.9 514

komplikasi

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280

hypertension
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92

Immunodeficiency Virus (HIV)
infection status

49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198

inflammation of eyelid
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49
or without mild haemorrhage

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666

not specified

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408

53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396

psikiatri
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120
intolerance

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678

unspecified

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63

plant(s))
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63
plant(s))

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53

62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39

komplikasi)
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39
komplikasi)

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613
region unspecified

66 Malaria Unspecified malaria B54 35

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662
malnutrition

68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742

breast

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193

gland

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication B05.9 29

(Measles NOS).
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531

humanus capitis

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180

82 Perdarahan Other specified disorders of H57.8 207

subkonjungtiva eye and adnexa

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

86 Pneumonia, Bronchopneumonia, J18.0 457

bronkopneumonia unspecified

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74

unspecified

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114

disease without oesophagitis

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487

(common cold)
 (common cold)

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

94 Ruptur perineum tingkat First degree perineal O70.0 733

1-2 laceration during delivery

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13

komplikasi bacteriologically and
histologically confirmed
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication B01.9 32

(Varicella NOS)

107 Vertigo (Benign Dizziness and giddiness R42 319

paroxysmal positional
vertigo)

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229

eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, Stomatitis and related lesions K12 108
herpes)

115 Pielonefritis tanpa Acute tubulo-interstitial N10 669

komplikasi nephritis (applicable to: acute
pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh (discharge) Complication associated with N98.9 751

genital (gonore dan artificial fertilization,
nongonore) unspecified

119 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666
bagian bawah not specified

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan

kelenjar sebasea Klinis di KMK

123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748

with the
puerperium; Cracked nipple O9213
associated with lactation

124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745

with the O92.03
puerperium; Retracted nipple
associated with
lactation
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; L97 618
extremities with ulcer; Ulcer
of lower limb, notelsewhere
classified
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544

and carbuncle
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544
and carbuncle

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587

subcutaneous tissue

137 Kandidosis mukokutan Candidiasis unspecified B37.9 52

ringan
137 Kandidosis mukokutan Candidiasis unspecified B37.9 52
ringan

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, Open wound of unspecified T14.1 303
punctum body region

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK
 FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Kendala

Saudara (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
√
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√

- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
-Tidak tersedia insulin
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
√
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√

- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
√
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√

- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
-Tidak ada lap
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
√
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√

- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
√
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√

- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
√
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
V 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
-Memerlukan Pemeriksaan LAB
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√

- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
√ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 Kendala
dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu a
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu a
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Tergantung kedalaman benda asing
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

tergantung letak benda asing
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
o
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- Jika Ada Gejala syok
- perlu pemeriksaan trobosit
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- A DA KOMPLIKASI PENYAKIT LAIN
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
a□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- Lokasi Yang terkrna membahayakan
- Memerlukan RO
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu v
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- Lokasi Luka Membahayakan
- Memerlukan Pemeriksaan RO
- ……………………………………….
ddddddddddd