HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

NOMBRE Y APELLIDO: xxxxxxxxx

EDAD: 14 años
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: xxxxxxxx
LUGAR DE RESIDENCIA: Urbanización Villa xxxxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3er Grado de Secundaria (En curso)
CENTRO DE ESTUDIOS: I.E Nuestra señora de Lourdes (Surquillo -
Estatal)
OCUPACIÓN: Estudiante
NERO DE HERMANOS: xxxxxxxxxx
INFORMANTES: xxxxxxxxxxxxx
EVALUADOR: xxxxxxxx
LUGAR Y FECHA DE EVALUACIÓN:

II. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS

Tracy es una adolescente de tez trigueña, cabello negro ondulado, ojos negros,
estatura promedio (aprox 165 cm) contextura delgada y aparenta su edad
cronológica. Evidencia cuidada y aliño personal, vistiendo la indumentaria de
educación física del centro educativo en el cual estudia (buzo azul con líneas
amarillas, polo blanco y zapatillas blancas). Se presentó a consulta en buen
estado de conciencia, orientada en tiempo, espacio y persona con buen nivel de
atención, pero bajo nivel de concentración. Se observaron facies que denotan
tristeza, estableciendo en un inicio poco contacto visual, presentando asimismo
la ocurrencia de llanto durante la entrevista. Por otro lado, no se percibieron
ideación suicida ni tendencias hetero ni autoagresivas. Asimismo, se observó
postura encorvada e hipoactividad expresada en su marcha y motricidad, no
encontrándose conductas que indicaran desorganización motora. En otro
aspecto se percibió un lenguaje y discurso coherente, organizado, pero poco
fluido con tono de voz bajo y débil, de igual modo el lenguaje corporal estuvo
limitado pero acorde al estado de ánimo. Por otro lado, el curso de pensamiento
no presenta dificultades al igual que sus funciones intelectuales hallándose dentro
del rango de la normalidad. En otro aspecto no se hallaron dificultades en el
sueño, pero si se encontró una disminución del apetito, con poca satisfacción
al comer. Por otro lado, m o st r ó una actitud colaboradora durante toda la
evaluación demostrada en su puntualidad y en su compromiso para mejorar, así
mismo relató su malestar de manera amigable, respetuosa y un tanto tímida. Y
finalmente se encontró una c o m p r e n s i ó n de la
enfermedad por su parte presentando un grado moderado de disfuncionalidad.

III. PROBLEMA ACTUAL

A. MOTIVO DE CONSULTA

Xxxxxx manifiesta que en mayo del presente año le detectaron a su madre cáncer
 de mama, situación que la desbordo y que según sus palabras “yo aguante ver a
mi papá llegar borracho, pegarle a mi mama, a mis hermanos y a mí, pero cuando
supe lo del cáncer fue d e m a s i a d o ” “Ósea se imagina ver a la única persona
que si quiera te brindaba algo de afecto enferma y ver como poco a poco se pone
peor y si se va me quedaría sola”. Xxxx a partir de esa fecha y progresivamente
se ha ido sintiendo triste, desganada, “bajoneada”, “sin ganas de estudiar ni de ir
al cole”, “con ganas de golpear cosas” y con ganas de encerrarse en su cuarto a
llorar, es en estos momentos cuando piensa: “Me quedare sola”, “Soy culpable
de lo que pasa en la familia”, “Después de mi madre nadie más querrá”, “Me
siento torpe e inútil”. Asimismo, mientras piensa va sintiéndose apenada,
acongojada expresando facies de tristeza e hipoactividad motora además de
llanto mezclado con momentos en los cuales siente frustración, la cual es
expresada por tensión muscular. Ante esto decide permanecer en su cuarto,
echarse en su cama boca abajo tapada con la almohada mientras escucha
música a bajo volumen en su celular, al tanto que abraza un peluche que le
obsequio su abuela. La sintomatología anteriormente referida es exteriorizada
por la paciente con una frecuencia inter diaria, siendo su duración, en los días
que se siente de la forma ya descrita, de 1 a 2 horas aproximadamente,
presentando una intensidad de 8/10.Asimismo según refiere la paciente, siente lo
mencionado cuando: ve a su madre ansiosa o apenada por su enfermedad,
cuando el padre le critica y agrede verbalmente, cuando nadie se acuerda de
alguna fecha importante para ella (cumpleaños o alguna actividad en el colegio),
cuando nadie le conversa dentro de casa, cuando ve a familias felices, cuando
recuerda que sus padres eran más afectuosos con ella en la infancia, cuando
recuerda momentos agradables en familia, cuando permanece en casa en los
momentos de discusión de sus padres, cuando tiene que acompañar a la madre
al hospital y cuando tiene que cuidar a su hermanita menor. Asimismo, esto
empeora cuando permanece en su cama escuchando música, cuando piensa
que no habrá nadie más para ella, cuando piensa que no podrá soportar el vivir
sin su madre y cuando piensa que todas las personas especiales de su vida se
van. Ante lo mencionado le consultamos a la madre de la menor quien
efectivamente nos confirmó todo lo que la paciente nos comentó, acotando que
la notaba apenada, que comía poco, y ya no colaboraba en las labores de la casa
y que por el contrario le gustaba estar encerrada en su cuarto y que sus notas
habían bajado y empeorado según lo observado en los reportes escolares,
asimismo tiene llamadas de atención por su baja motivación, concentración e
interés para trabajar en las actividades académicas. Por otro lado, la madre
reconocía plenamente varios factores que generaron el cambio de conducta en
su hija tales como su enfermedad, el maltrato y alcoholismo por parte del padre.
Situación que ha venido preocupando a la madre desde hace 5 meses lo que le
motivo a traerla a consulta en el mes de setiembre del presente año.

B. DESARROLLO CRONOLOGICO DE LOS SINTOMAS

Según comento la madre de XXX desde que estuvo en el inicial era una niña tímida,
y poco comunicativa con sus compañeros de aula, jugaba de manera normal pero
no se relacionaba constantemente con ellos, a lo mucho tenía dos amiguitas con
las que intercambiaba una que otra palabra. Por otro lado, en el entorno familiar
había estabilidad y afecto entre la pareja, lo que les permitió brindarle adecuados
cuidados a sus hijos, sucediendo esto cuando XXXX tenía alrededor de 5 años.
Luego en la primaria a los 8 años siguió mostrándose reservada y tímida pero ya
conversaba y compartía con más compañeros en el horario del recreo, además
comenzaba a presentar buen nivel académico al punto que fue nombrada delegada
de su salón. Sin embargo es a partir del 4to grado a los 9 años que llega una
profesora nueva de matemáticas al colegio con una forma de disciplinar y enseñar
a los estudiantes más rígida e inflexible, generando en xxxx malestar emocional y
fisiológico ante esto xxxx relata que en las oportunidades que la profesora
entraba a dar su clase comenzaba a pensar: “ahora pedirá la tarea y encontrara
algún error en la mía”, “me va a sacar a la pizarra y no sé nada” , “ me va a gritar
delante de todos” , ante esto la paciente relataba “Me comenzaba a doler la cabeza
cada vez que la veía entrar al salón, además mi estómago comenzaba a sonar
extraño y me comenzaba a sudar las manos” ante lo cual xxxxx atinaba a no mirarla
a los ojos y a no hacer el mínimo ruido para no llamar la atención , esto se daba
cada vez que era la clase de matemática , la cual era 2 veces por semana , 2 horas
diarias. Además, por esa época los compañeros de aula comienzan a fastidiarle por
su aspecto físico llamándole “gordita”, situación que le molestaba, pero no lo
comunicaba a sus compañeros ni a autoridades del colegio. Sin embargo, lo más
importante en esta etapa fue que comenzaron sus padres a trabajar todo el día no
llegando hasta tarde y la s discusiones entre ellos haciéndose progresivamente más
fuertes. Dichas discusiones fueron generadas por problemas económicos y luego
por los hábitos nocivos por parte del padre, el cual comenzó a fumar y consumir
alcohol más seguido, situación que fue afectando a los hijos de la pareja y el nivel
académico de los mismos. Asimismo, comenzó a tener dificultades para defenderse
frente a los insultos de los compañeros y para exponer algún tema en frente del
salón. Ante esto la paciente pensaba: “Por culpa del trago mi papa esta diferente” y
“seguro volverán a pelear por mi culpa” esto le generaba aumento del ritmo
cardiaco y problemas estomacales. Esto le ocurría una vez por semana por
espacio de 2 horas generándole un malestar de 7/10. Sin embargo, a pesar de todo
lo mencionado finalizo la primaria de manera satisfactoria. Para los 11 años de edad
los problemas en casa se habían mantenido pero a mitad del año la madre
descubrió una infidelidad del esposo ante lo cual discutieron, y en palabras de xxxxx:
“Eso fue horrible” “pelearon delante de nosotros llegando ambos a amenazarse de
muerte, situación de la que hasta ahora me acuerdo” y fue que a partir de ahí se
fue sintiendo cada vez menos segura de sí misma. Esta situación le genero
preocupación y pena de una intensidad 8/10. Un año después entro a la secundaria
en un nuevo colegio (el actual) a los 12 años de edad, en donde se sintió mejor y
más segura por los profesores que encontró además de las amistades que iba poco
a poco haciendo. Al año siguiente cuando tenía 13 años en Setiembre del 2014
falleció de una complicación respiratoria la abuela materna, persona muy querida
por la paciente generándole pesar, tristeza y sentimiento de soledad, baja
motivación para hacer sus actividades, presentando una intensidad de 8/10
sintiéndose de esta manera aproximadamente 1 mes y pensando “ Y ahora sin ella
que será de mi ” y cada vez que iba al cementerio a dejarle flores se ponía mal una
semana entera con los síntomas e intensidad ya mencionados. Por otro lado, su
padre consiguió un mejor empleo en otra empresa lo que de una u otra manera
contribuyo a la reducción del consumo de alcohol, pero renuncio y
 al tiempo volvió a beber con mayor determinación y es aquí donde sucedieron
las agresiones físicas y verbales por parte del padre para con su esposa e hijos,
siendo Tracy la más perjudicada con agresiones verbales tales como “eres
torpe”, “eres inútil”, “eres una callejera malcriada”, “” no se para que te tuve,
hubieras sido varón”. Es aquí donde Tracy pensaba “Por qué me dice torpe hago
lo que puedo en la casa” sintiendo tensión muscular, así como también tristeza
por lo que sucedía, además se encerraba en su cuarto a escuchar música,
conducta que aprendió de su madre al verle hacer lo mismo cuando su padre
le agredía.

Todo lo mencionado ocurría cada vez que el padre llegaba ebrio a casa en
promedio unas 2 veces por semana, durando de 1 a 2 horas, generándole una
preocupación de 8/10, esto sucedía en noviembre de 2014. A f i n a l e s d e
ese año ocurrió un cambio de conducta en ella, comenzó a faltar
a l c o l e g i o encontrándosele una vez andando por la calle con unos amigos en
horario de clase a lo cual Tracy refirió “Prefería mil veces irme con mis patas a
latear que estar en el cole o en mi jato pensando en todo lo que me ha pasado”.
Sin embargo, xxxx al inicio del presente año tuvo una conversación con sus tías
y primas más cercanas quienes le dijeron que lo que estaba haciendo no era lo
correcto y que si quería apoyo estaban ellas y así a veces Tracy se quedaba en
sus casas para poder conversar, pasar un buen rato y sentirse mejor. Asimismo,
y por medio de una prima mayor conoció a un grupo parroquial que le ayudo a
manejar sus dificultades personales y familiares. Y así ya a los 14 años de edad
en el presente año y en el mes de mayo sobrevino la enfermedad de la madre
ante lo cual, según ella, ya no soporto y comenzó a expresar conductas cada
vez más desadaptativas generando la preocupación de la madre quien decidió
llevarle al servicio de psicología ubicado en el centro de salud de la comunidad.

C. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/ O PSIQUIÁTRICOS

RECIBIDOS ANTERIORMENTE.

Según el relato materno xxxx solamente recibió tratamiento en el área de lenguaje

a la edad de 5 años por presentar algunas dificultades en la expresión y fluidez
del mismo. No detallando tratamiento ni psiquiátrico ni psicológico por otra índole.

D. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL.

Xxxx cuenta con el apoyo de su madre quien le brinda la motivación para cambiar.
En la actualidad se encuentra con deseos de ser una mejor persona para poder
apoyar y devolver la confianza a su madre que a pesar de todo siempre estuvo
ahí.

IV. HISTORIA PERSONAL

l. Desarrollo Inicial: Condiciones de embarazo, parto, lactancia y destete

La madre de xxxx comenta que su embarazo fue a los 26 años en la maternidad

de Lima sin dificultades y a tiempo al igual que su hijo mayor e hija menor. El
entorno donde vivió su embarazo fue el adecuado, lleno de cuidados por parte
del padre y de sus familiares, llevando sus controles sin complicaciones. En tanto
que el parto fue de manera rápida ya que xxxxx y siguiendo sus palabras “salió
rapidita” pesando 3.200. En cuanto a la lactancia no hubo mayores dificultades
hasta el momento del destete que comento dolores en los pechos por
acumulación de leche teniendo deseos de seguir dándole leche a xxxxx pero su
madre le aconsejo que era momento de detenerse y así lo hizo y el dolor comenzó
a bajar progresivamente.

2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje y control de esfínteres

Según su madre xxxx empezó caminar a los 12 meses aproximadamente

comenzando a deambular por toda la sala de la casa y gustándole trepar a los
muebles y pararse en las sillas. Más adelante en el nido no presento problemas
para caminar ni para realizar simples movimientos con su cuerpo. En lo que
respecta al lenguaje este comenzó a notarse claramente a la edad de 2 años
aumentando su vocabulario y fluidez, aproximadamente a los 3 años ya manejaba
y controlaba la micción y la defecación procesos que fueron enseñados por la
madre y los abuelos, sobre todo, no presentándose retroceso en el manejo de
estas funciones.

3. Conductas Inadecuadas de la Infancia: rabietas, pataletas, temores

nocturnos, tartamudeo y hábitos
La madre comenta que a la edad de 2 años xxxx comenzó a morder a sus
primitos que jugaban con ella en la casa, asimismo esta conducta fue
demostrada por la paciente en el inicial donde estaba, aquí la madre recuerda
haber recibido algunas quejas por parte de las maestras del colegio donde
estaba y según la madre “xxxx era una niña tranquilita, no se quejaba de nada,
pero cuando se molestaba te mordía”. De igual forma comenta la madre que no
hacia muchas pataletas: “A veces me hacía escándalo y otras estaba tranquilita,
pero por lo general andaba calladita”. En tanto a los hábitos tuvo el de chuparse
el dedo hasta los 4 años situación que fue desapareciendo con el tiempo.
Asimismo, le encantaba pintar y dibujar y ahí invertía la mayor parte de su
tiempo cuando estaba jugando con sus primitas de la misma edad. No
presentando alguna otra conducta llamativa en este aspecto.

4. Actitudes de la familia
frente a la niña
Xxxx era esperada por toda su familia en especial por su hermano mayor y
obviamente por sus padres quienes querían por fin tener “la parejita” y que por
motivos económicos no se puso realizar con anterioridad. Al llegar recibió el
afecto de su familia por parte materna y paterna, así como de primos mayores
y abuelos y en palabras de la madre llego en épocas donde “Todo iba bien y era
más tranquilo para nosotros” lo único que queríamos era cuidarle mucho y amarla
a xxx cuando llego.

5. Educación
A los dos años xxxxxx fue matriculada en el colegio inicial virgen del Carmen
en turno mañana que se encuentra cerca a su domicilio, según relata la madre
al momento de iniciar entro muy calladita y tímida pero ya al finalizar ese año
salió un poco más habladora y astuta aquí fue donde presento ciertas dificultades
con algunos compañeritos mientras jugaban llegándoles a morder. Y así fue
 avanzando no presentando dificultades hasta que llego a los 4 años donde
comenzó a estar más inquieta de lo normal. En tanto a su avance académico
este ocurrió sin dificultades, jugaba sin problemas con sus compañeritos,
compartía y participaba. Al finalizar el inicial ya conocía bastantes cosas y su
lenguaje y comportamiento eran adecuados según la madre. Así entro a primaria
a los 6 años en el colegio Romeo Luna Victoria de San Borja en turno mañana y
en donde tuvo en los primeros años dificultades en la lectoescritura y luego en
matemáticas , así mismo poco a poco fue teniendo dificultades al momento de
exponer algún tema que en ese momento tenía que presentar , hasta que llego
al 4to grado y en donde comenzó a temerle a una profesora ya mencionada en
la historia , y es también aquí donde comenzó a sufrir las burlas de alguno de
compañeritos por su contextura corporal, situación ante la cual xxx no atinaba a
reaccionar ni contestar . Sin embargo, tenía su grupo de amigas con las cuales
jugaba en el recreo y comía algo. Su nivel académico al finalizar la primaria fue
regular no destacando en ninguna materia, comentando que le gustaba más las
letras que los números. Y actualmente cursa la secundaria en el colegio nuestra
señora de Lourdes de Surquillo empezando la secundaria con notas regulares
también comentando que le “choco un poco el cambio de la primaria a la
secundaria “pero que finalmente se adaptó a sus nuevos compañeros, colegio y
profesores. Así empezó la secundaria y actualmente cuenta con algunos amigos
en su salón teniendo una mejor amiga llamaba Carla y que según ella es su
confidente, pero a partir de los problemas ya mencionados comenzó a decaer en
su nivel académico estando en la actualidad con peligro de repetir el año. Por
otro lado, durante la niñez fue matriculada en clases de inglés, computación y
hasta llevo clase de natación.

6. Historia de Trabajo
Paciente aun no presenta experiencia laboral.

7. Historia Sexual
Xxxx relata que aún no ha tenido actividad sexual. Pero si menciono haberse
masturbado en alguna ocasión mientras estaba en la ducha, pero nada más. Por
otro lado, comento que llego a ver pornografía por medio de uno de sus amigos que
por fastidiarla le envió un video pero que de ahí no ha vuelto a ver nada. Considera
que no es nada malo ver, hablar o conocer acerca de la sexualidad mostrando
por otro lado interés en conocer en el tema.
8. Educación religiosa
Se declara católica y creyente en los santos sobretodo en Santa Rosa comenta
que por su abuelita materna se volvió creyente ya que comenta que hubo
momentos en los cuales le hacía rezar el rosario con ella así mismo comenta
que es bautizada, que hizo la primera comunión y que tiene planeado en algún
momento hacer la confirmación y le gustaría ser catequista de su parroquia.

9. Relaciones Interpersonales
Actualmente tiene una reducida cantidad de amigos en el colegio donde estudia
relacionándose por lo general solamente con ellos, no sintiendo deseos de
conocer a más gente porque según comenta “no necesita mucha gente para
estar bien” desde hace unos meses ya no sale mucho, no se comunica
verbalmente con alguno de sus amigos y por lo general conversa más por la red
social con la gente a quien conoce. En un inicio le costó conversar con chicos,
pero en la actualidad conversa con ellos, pero no con muchos. Tiene una buena
amiga y paraba más tiempo con ella, conversaban y paraban juntas, pero
últimamente ya no lo hacen por la falta de ganas de xxxx, tiene algunos amigos
del barrio con los cuales eventualmente conversaba, pero al igual con sus
amigos del colegio ya no los frecuenta mucho, antes le gustaba salir a pasear y
a comprar y hubo veces que iba a pasar la tarde en casa de sus amigos, pero
ya dejo de realizar esas actividades asimismo gustaba de practicar deporte,
pero lo dejo. En sus palabras menciona que llevaba una vida con amigos
necesarios, pero solo lo justo, reconociéndose no muy amiguera, pero valora
los amigos que tiene y tiene el temor a perderlo pues piensa: “pensarán que
soy sobrada o botada” “que me puse engreída o aniñada y ya no querrán salir
conmigo” generándole pena con una intensidad de 6/10 presentándose
interdiario. Así es como en la actualidad ha disminuido su entorno social, pero
reconoce que en un tiempo si ha tenido buena comunicación con sus pocos
amigos, ahora opta solo escribirle a unos cuantos por las redes sociales y nada
más.

10. Historia Marital

Paciente aun no presenta antecedentes en esta área.

11. Enfermedades y accidentes

Relata que a la edad de 7 años tuvo una caída de una escalera ante lo cual los
padres le llevaron a la posta generándole golpes sobre todo en los brazos y
sin ningún daño a nivel de la cabeza, luego de eso no presento mayores
problemas ni accidentes. Por otro lado, comenta que en la niñez solía caerse
con frecuencia refiriendo que le pasaba por distraída situación que se le fue
pasando con el tiempo. Finalmente, a los 13 años en 2014 tuvo lo que se podría
considerar un episodio depresivo según la sintomatología referida por paciente
y madre, evento desencadenado por el fallecimiento de la abuela. Este cuadro
 sin embargo no fue tratado y remitió al tiempo.

V. HISTORIA FAMILIAR
1. PADRES: PADRE
xxxxxxx de 45, natural de Lima, instrucción técnica.
Características
personales
En palabras de xxxx ella lo describe como alguien que piensa en el mismo, que
solo le importa el trago y no su familia, es muy crítico y quiere que todo lo
hagamos bien cuando él ni siquiera puede hacerlo.
Relación con el Paciente: Es inexistente. “Desde que comenzó a tomar
alcohol las cosas empeoraron al punto que ni quiero verlo” es alguien que la
verdad no vale la pena ni mencionar.
2. MADRE:
xxxxxx de 42 años natural de Lambayeque,
instrucción técnica.
Características personales
En palabras de xxxx ella la describe como una persona que siempre ha sido
comprensible con ella cuidadosa, cariñosa, comunicativa, afectuosa, tolerante,
en resumen, una persona importante para ella quien siempre estuvo a su lado.
Relación con el Paciente: Buena, “ella es un ejemplo para mí a pesar de
que tolere a un hombre como mi papa, pero más de ello aprecio todo lo que
hace e hizo por nosotros. Si llega a fallecer me sentiría muy mal.”

3. HERMANOS
1. xxxxxx de 22ª natural de Lima, Estudiante de Gastronomía en SISE, soltero.
Características personales
Es chévere pero no para en la casa sino está en el instituto esta con unos
amigos y llega tarde, no hablamos mucho pero cuando podemos compartimos
tiempo y vemos algo de tele o una película en DVD, lo malo es que a veces
llega ebrio y todo el baño huele mal pero felizmente no lo hace tan seguido
como mi papa. Relación con el Paciente: Regular, la verdad me gustaría
que pasásemos más tiempo juntos como antes, pero sé que tiene cosas que
hacer.

2. xxxxx de 5ª natural de Lima, asiste al nido alegría de Jesús en Surquillo.

Características personales
Es muy graciosa y divertida también inquieta, fastidiosa y a veces llora por todo
y no hay quien la calme hasta que le den lo que pide.
Relación con el Paciente: Buena, a pesar que a veces me hace renegar y no
me deja tranquila me llevo bien
con ella.

2. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA

 La madre de xxxxx comenta que por parte de su familia ni la del padre
existieron antecedentes psiquiátricos familiares.

3. OTRAS PERSONAS INTEGRADAS A LA FAMILIA.

En el hogar viven la paciente, su madre, padre y hermanos vivían con la
abuela paterna, pero esta falleció hace un año. En la actualidad todos sus
demás abuelos han fallecido. Por otro lado, los tíos y primos viven en otros
distritos a los cuales visitaba frecuentemente ahora producto de su situación ha
disminuido su visita.

Dado el caso planteado:

1. ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo? (Argumentar su respuesta).

Episodio depresivo moderado (F:32.1) según el clasificador de síntomas

CIE-10.
Diagnóstico presuntivo a partir de los síntomas descritos: La disminución de
la atención y concentración, la pérdida de la confianza en sí misma, las ideas
de culpa y ser inútil, la pérdida del apetito.

En el episodio depresivo que la paciente padece sufre un humor depresivo,

una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una
disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad
(hipoactividad referida en la historia clínica) y a un cansancio (que hace
que se encierre en su cuarto).
También se considera un episodio moderado por las conductas cada vez más
desadaptativas y porque se encontró una comprensión de la enfermedad
por su parte presentando un grado moderado de disfuncionalidad.

2. ¿Qué pruebas aplicaría para confirmar su diagnóstico? (Argumentar

su respuesta).

 Inventario de depresión de Beck.

 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresión Rating Scale (HDRS)
 Test de la persona bajo la lluvia.
 Los dos primeros test mencionados son test autoaplicables más
comunes para medir la gravedad de los síntomas de la depresión.
Ofrecen una medida cuantitativa de la intensidad del trastorno
depresivo y permiten cuantificar la evolución de los síntomas bajo el
efecto de un tratamiento.

Respecto al tercer test mencionado, es un test proyectivo: El test de

la persona bajo la lluvia que tiene como fin: evaluar las ansiedades,
temores, aspectos conductuales que se activan ante una situación de
presión ambiental. Diagnostica modalidad defensiva predominante. y
su modalidad adaptativa, o patológico nivel de ansiedad, rasgos
depresivos y ayuda a inferir estructura psicopatológica subyacente y
su característica de organización-desorganización.

3. ¿Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada fase y

argumentado cada procedimiento a tomar en el protocolo).

En la intervención de este caso se va a utilizar las técnicas del enfoque cognitivo,

que detallaré a continuación: para esto vamos a plantearnos metas para la
recuperación de la paciente.
Principales metas de resultados
finales/objetivos del tratamiento:
• Disminuir el pensamiento disfuncional.
• Optimizar la capacidad de resolución de problemas.
• Incrementar las habilidades de autocontrol.
• Aumentar las habilidades sociales/interpersonales.

De acuerdo a las metas mencionadas pasaremos a usar las técnicas potenciales

para cada una de ellas.

Meta 1: Disminuir el pensamiento disfuncional: A continuación, teorizaremos el

problema de la paciente:
La triada cognitiva consiste en tres patrones de ideas y actitudes negativas que
caracterizan a los individuos deprimidos, y abarca opiniones negativas de sí
mismos, del mundo y del futuro. Los esquemas son patrones de pensamiento
estables y duraderos que representan las generalizaciones de una persona acerca
de experiencias pasadas. Operan para organizar la información pertinente para una
situación en curso a partir de experiencias pasadas y determinar la manera como
se percibe, almacena y después se recuerda la información. Los individuos
propensos a la depresión tienden a responder a su ambiente de una manera rígida
y negativa y, desde una perspectiva lógica, interpretan las experiencias nuevas de
forma inexacta. Los errores cognitivos abarcan la inferencia arbitraria, abstracción
selectiva, sobregeneralización, magnificación/minimización, personalización y
pensamiento dicotómico.
Intervenciones potenciales específicas para la meta
1) Reestructuración cognitiva:

Como conceptos, las variables cognitivas relacionadas con el trastorno se

clasifican en tres niveles: pensamientos automáticos negativos, “Me siento
torpe e inútil”, suposiciones distorsionadas o desadaptativas “Después de
mi madre nadie más querrá”, y autoesquemas disfuncionales “Soy
culpable de lo que pasa en la familia”. Las estrategias de intervención que
contribuyen a disminuir estos factores cognitivos disfuncionales se basan en
principios cognitivos reestructuradores. Desde un punto de vista conceptual,
 puede decirse que la reestructuración cognitiva es un término que abarca
varias estrategias específicas de terapia:
Técnicas: Flecha descendente: La utilización de la técnica de la flecha
descendente es útil para identificar cómo a través de un pensamiento
automático que se dispara en una situación de ansiedad, van aumentando
las cogniciones distorsionadas hasta llegar a un núcleo central del
pensamiento patógeno.
La terapia cognitiva (TC) de Beck es tal vez la forma más reconocible y
popular de tratamiento psicosocial para la depresión. Durante las décadas
pasadas se ha aplicado una gran cantidad de estudios de resultados
controlados que apoyan la eficacia de la TC.

Meta 2: Optimizar la capacidad de resolución de problemas.

Técnica de resolución de problemas

La terapia de resolución de problemas (TRP) tiene cuatro metas generales: a)

ayudar a los individuos deprimidos a identificar situaciones cotidianas previas y
actuales que constituyan antecedentes de un episodio depresivo; b) minimizar el
grado en el que los síntomas depresivos afectan de manera negativa los intentos
de afrontamiento presentes y futuros; c) aumentar la eficacia de sus esfuerzos de
resolución de problemas al afrontar problemas presentes en ese momento; y d)
enseñar habilidades generales que les permitan abordar de modo más eficaz
problemas futuros con el fin de evitar más episodios depresivos.

Meta 3: Incrementar las habilidades de autocontrol.

Es semejante a otros protocolos de orientación conductual, estructurada y cuenta
con un tiempo límite; se centra en vencer los siguientes tres déficits: automonitoreo,
autoevalución y autorefuerzo. Por ejemplo, se enseña a la paciente a:
a) mantener un registro diario de experiencias positivas y su estado de ánimo
asociado; b) establecer metas específicas, explícitas y asequibles relacionadas con
actividades positivas; y c) identificar reforzadores, así como a administrarse estas
recompensas tras alcanzar una meta.
Los estudios de Rehm y otros investigadores basados en este modelo de
tratamiento demuestran la eficacia de la terapia de autocontrol para la depresión.

Meta 4: Aumentar las habilidades sociales/interpersonales.

Esta concepción de la depresión identifica a las habilidades sociales deficientes o
desadaptativas como un factor relacionado, desde el punto de vista etiológico, con
la depresión. En esencia, las habilidades sociales insuficientes o inadecuadas dan
como resultado una capacidad limitada para obtener refuerzo positivo del ambiente
social. La persona deprimida comienza el ciclo con quejas, lo que en un inicio
genera un aumento del refuerzo social (palabras tranquilizadoras, empatía,
atención). Sin embargo, las quejas continuas y el hecho de centrarse en sí misma
hacen que los demás en el ambiente social de la persona la rechacen, lo que da por
resultado una reducción del refuerzo y apoyo sociales, así como a una confirmación
del Autoconcepto negativo. Conforme aumentan las quejas, también crece la
naturaleza aversiva de este comportamiento, lo que genera mayor rechazo por parte
de quienes rodean a la persona deprimida.