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FORMATO BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES

D.L. N° 22095 y D.S. N° 023-2001 SA – LISTA II A

Trimestre …………………….Año…………………

I. Clasificación Del Establecimiento


1) Oficina Farmacéutica: a) Botica b) Farmacia
2) Farmacia de establecimiento de Salud

II. Nombre Comercial Del Establecimiento……………………………………………….....................

Razón Social ………………………………………..……………….RUC……………………........

Dirección………………………………………………………………Distrito…………….……….

III. Representante Legal y/o propietario……………………………………..…….…………………….

Teléfonos ……………………………………… Email …….………………..……………………..

IV. Q.F. Director Técnico ……………………………………………………C.Q.F.P………………….

Teléfonos……………………………………. Email…………………………………………......
Dirección Fiscal………………………………………………………………………………………

NOMBRE DEL PRODUCTO SALDO TOTAL TOTAL EGRESOS SALDO


FARMACEUTICO EN DCI F.F.(3) ANTERIOR INGRESOS (VENTA, OTROS) ACTUAL
(1) (2) (4) (5) (6) (7)

venta* Otros*

Leyenda:
1. DCI 6. *Venta (Total recetas por producto farmacéutico);
2. Concentración. *otros (saldos descartables, Devolución al proveedor).
3. Tab, amp, parche, etc u otros). Anexar copia de documentos
4. Saldo del trimestre anterior sustentatorios: oficio autorizado por la autoridad,
5. Total de adquisiciones en el trimestre facturas y/o guías de remisión, u otros.
(Anexar copia de documento) 7. Saldo actual

……… …………..……………… ……………….. ……………………………… …………………………………………………………...


Q.F. DIRECTOR TECNICO SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO
FIRMA Y SELO ESTABLECIMIENTO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
N. C.Q.F.P…………………... N. DNI………………………...............

www.disalimasur.gob.pe Av. Saenz Peña N. 261- Barranco


Telefono: 2488035