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Universidad Técnica De Manabí

Faculta De Ciencias De La Salud


Carrera De Medicina

Cátedra:
Pediatría.

Docente:
Dra. Melania Alcívar.

Estudiante:
Sheila Estefanía Loor Valencia.

Octavo “B”

Portoviejo 2018
Meningitis.

Es el nombre que damos a la inflamación de las meninges, es una enfermedad


potencialmente grave, causada generalmente por agentes infecciosos como bacterias,
virus y hongos.

Algunos bebés pueden contraer meningitis durante el nacimiento si la madre está


infectada con la bacteria estreptococo grupo B. Es por eso que se les hace un análisis a
las embarazadas para ver si tienen esta bacteria. Si la mamá tiene un resultado positivo,
se le administran antibióticos al bebé al nacer y se le mantiene en el hospital durante los
primeros días de vida.

Si el bebé tiene meningitis, solo aquellos que tengan contacto muy directo con él necesitan
actuar con suma prudencia evitando, por ejemplo, besarlo y compartir los utensilios de
comida o los vasos.

El diagnóstico de meningitis se confirma mediante el examen del LCR y la identificación


de una bacteria, un virus o un hongo mediante cultivo, mediante la detección de un
antígeno o mediante análisis molecular.

La importancia de la punción lumbar como parte del diagnóstico del neonato con
sospecha de sepsis ha sido tema de debate y su utilización clínica es variable. En los recién
nacidos a término con sospecha de sepsis de comienzo precoz, muchos médicos empiezan
por un hemocultivo y el hemograma completo, porque los resultados del primero son
positivos en el 70-85% de los recién nacidos a término con meningitis bacteriana. En los
neonatos a término con síntomas o bacteriemia, o ambos, habría que realizar
posteriormente el estudio y cultivo del LCR.

Muchos médicos retrasan la punción lumbar en casos muy graves con sospecha de
infección de comienzo precoz por miedo a poner en peligro la situación respiratoria y/o
cardiovascular del niño por la posición necesaria para realizar el procedimiento. En tales
situaciones, habría que realizar el hemocultivo e instaurar el tratamiento de una supuesta
meningitis hasta que la punción pueda llevarse a cabo sin peligro. En algunas situaciones,
el tratamiento previo con antibióticos dificulta la interpretación de los resultados de la
punción lumbar y algunos expertos tratan empíricamente a los recién nacidos con una
supuesta meningitis, administrando dosis altas de antimicrobianos durante bastante
tiempo basándose en el microorganismo sospechoso. (Nelson, 2016)
Meningitis bacteriana.

El proceso patológico corresponde a una localización e inflamación de las leptomeninges


y espacio subaracnoideo por agentes patógenos bacterianos. Estos agentes colonizan e
invaden las mucosas de la vía aérea superior.

Pueden existir portadores asintomáticos. La portación y la contagiosidad aumentan en los


brotes epidémicos. Se producen bacteriemias y la posterior localización en el SNC,
atravesando la barrera hematoencefálica. También se describió un mecanismo en el que
participan fagocitos infectados que atraviesan la barrera, denominado caballo de Troya.

El crecimiento bacteriano en el LCR del huésped desencadena una cascada inflamatoria


por efecto de los productos liberados por estos agentes. Los macrófagos, microglia y
células endoteliales liberan Interleucina 1 y factor de necrosis tumoral. Los neutrófilos
liberan prostaglandinas y metaloproteinasas, que aumentan la permeabilidad vascular, se
aumenta el flujo sanguíneo cerebral y se produce edema. (Meneguello, 2013)

Agentes etiológicos probables de la meningitis bacteriana


según edad e inmunización.

Edad Patógeno
< 1 mes Streptococcus Agalactie (B)
Escherichia Coli Listeria
monocytogenes Otras
bacterias gramnegativas
Staphylococcus aureus
1-3 meses Agentes neonatales previos
Streptococcus pneumoniae
Neisseria Meningitidis Hib
3-6 meses Streptococcus neumoniae
Neisseria Meningitidis Hib No
inmunizados
7 meses - 5 años No Streptococcus pneumoniae
inmunizados Neisseria Meningitidis Hib
7 meses - 5 años Inmunizados Streptococcus pneumoniae
Neisseria Meningitidis
(serotipos no VNC-7v)
> 6 años - Adultos Streptococcus pneumoniae
Neisseria Meningitidis
Meningitis Viral.

Curso habitualmente benigno. Tratamiento sintomático con analgesia y antitérmicos,


manteniendo una correcta hidratación. Se recomienda una elevación de 30 grados de la
cabecera de la cama. (Fdez, 2017)

Agentes patógenos:

 Virus de las paperas


 Los herpesvirus, incluidos los virus del herpes simple y los virus de la varicela
zóster
 Virus del sarampión
 Virus de la influenza
 Los arbovirus,
 Virus de la coriomeningitis linfocítica
 Criterios de alta en meningitis vírica:
 Edad >2 años
 No antibioterapia previa
 Buen estado general y ausencia de clínica neurológica
 Sintomatología > 12 horas
 Ausencia de gérmenes en la tinción de Gram
 Pleocitosis moderada (<1000/mm3) con predominio de mononucleares o pleocitosis
discreta (<100/mm3), aunque exita predominio de PMN.
 Glucorraquia normal.
 Buenas condiciones sociofamiliares
 Fácil acceso al hospital.

Test de Boyer
0 1 2
Fiebre <39,5°C >39,5°C -
Petequias No - Si
Complicaciones No Si -
neurológicas
Células/mm3 LCR <1000 1000- >4000
4000
PMN en LCR >2 años <60% >60% -
PMN en LCR <2 años <60% - >60%
Proteínas mg/dl LCR <90 90-140 >140
Glucosa mg/dl LCR >35 20-35 <20
Leucocitos mm3 sangre <15000 >15000 -
Cayados en sangre % <6 6-15 >15
PCR mg/L (<12 h evolución) <40 40-90 >90
0-2 puntos: No antibiótico/vigilar 3-4 puntos: dudoso. Ingresar
al paciente. Valorar según evolución antibióticos u observación
5 o > puntos: Instaurar tratamiento antibiótico inmediato.

*Se excluyen de este test lactantes <3 meses y casos que hayan
recibido tratmiento antibiótico previo **Complicaciones
neurológicas: convulsiones, alteraciones del sensorio,
hemiparesia

Meningitis fúngica

Es muy rara y por lo general se produce por la diseminación de un hongo a la médula


espinal a través de la sangre.

La causa más común de la meningitis micótica en personas con sistemas inmunitarios


débiles, es el hongo criptococo (Cryptococcus).

Manifestaciones clínicas:

 Síndrome febril.
 Síndrome de irritación meníngea.
 Síndrome de hipertensión intacraneal.
 Fiebre
 Irritabilidad
 No comer bien
 Somnolencia o dificultad para despertarse
 Letargo (falta de energía)

Complicaciones y secuelas:

 Inmediatas:
 Shock endotóxico (coagulación intravascular diseminada)
 Edema cerebral.
 Convulsiones. Por más de 4 días indican mayor porcentahe de secuelas, en
especial si son focales provocan secreción inapropiada de hormona antidiurética.
 Mediatas:
 Colección subdural.
 Empiema.
 Obstrucción de la circulación de LCR.
 Lesiones ulcero gangrenosas.

Es una enfermedad que deja gran cantidad de secuelas.

 Sordera (20-30%)
 Alteraciones del lenguaje (15%)
 Retraso mental (10-11%)
 Secuelas visuales (2-4%)
 Paresias (2-4%)
 Convulsiones (1-8%)

Diagnóstico Diferencial según características de LCR


Leucocitos/mm3 Tipo células Proteínas (mg/dl) glucosa (mg/dl)
LCR normal > 1 mes <10 Linfocitos <45 35-130
M. Bacteriana >1000 Polimorfonuclear. Altas Baja
M. Vírica <300 PMN o MN Normal o altas Normal
M. Tuberculosa <1000 Mononuclear. Muy altas Baja
M. Bacteriana <1000 PMN Normal o bajas Normal o baja
parcialmente tratada

Diagnóstico.

Estudio de LCR.

 Tinción positiva de Gram.


 Glucorraquia < 40 mg % con relación glucorraquia/gucemia <0.40
 Proteinorraquia > 200mg %
 Recuento de Leucocitos < 1000/ml con predominio de polimorfonucleares.
 Leucocitos >10/mm3

Vía venosa y analítica:

 Hemograma: recuento de leucocitos elevado con desviación de la fórmula hacia la


izquierda.
 Proteína C reactiva: eficaz para diferenciar entre infección viral o bacteriana.
 Hemocultivos: aumentan el rendimiento del rescate microbiano. Particular valor en
pacientes con una punción lumbar diferida antes del inicio de la antibioterapia
empírica.
 Otros cultivos: lesiones de la piel y mucosas, derrames pericárdicos, articulares, según
la presentación clínica del paciente. (Meneguello, 2013)

Los recién nacidos a término sanos en la primera semana de vida pueden tener los datos
siguientes en el LCR:

 Concentraciones de proteínas de 84 ± 45 mg/dl


 Glucosa de 46 ± 10 mg/dl
 Leucocitos de 11 ± 10/mm3, estando el percentil 90 en 22/mm3. La proporción de
leucocitos polimorfonucleares es de 2,2 ± 3,8% y el percentil 90 está en 6. (Fdez,
2017)

En un estudio transversal de recién nacidos de 56 días de edad o menos (15% de


prematuros) durante el período 2005-2007 que se sometieron a una punción lumbar como
parte de un examen de sepsis sin un motivo anatómico o de otro tipo para la aparición de
pleocitosis en el LCR, y con una PCR negativa para enterovirus en el LCR se observaba
una media superior de leucocitos en el LCR en lactantes de 28 días de vida o menos
(3/mm3, percentil 95: 19/mm3) que en lactantes de 29-56 días (2/mm3, percentil 95:
9/mm3).

La elevación de los valores de proteínas y de la cifra de leucocitos en el LCR, junto con


la hipoglucorraquia, puede aparecer en los prematuros tras una hemorragia
intraventricular. Muchas infecciones congénitas no piógenas (toxoplasmosis, CMV,
VHS, sífilis que producen meningitis aséptica) también pueden originar alteraciones en
las cifras de proteínas del LCR y en los leucocitos. (Nelson, 2016)

La tinción de Gram del LCR da un resultado positivo en la mayoría de pacientes con


meningitis bacteriana. El recuento de leucocitos suele ser alto, con predominio de los
neutrófilos (>70-90%); su cifra muchas veces es superior a 1.000, pero puede estar por
debajo de 100 en los recién nacidos con neutropenia o al comienzo de la enfermedad. En
la mayoría de los pacientes que no han recibido un tratamiento previo con antibióticos se
consigue demostrar la presencia de microorganismos. También se han aislado bacterias a
partir de un LCR sin un número de leucocitos anormal (<25) o una concentración de
proteínas anormal (<200 mg/dl), lo que subraya la importancia de efectuar un cultivo y
una tinción de Gram en todas las muestras de LCR. Éste raras veces se contamina por una
bacteriemia tras una punción lumbar traumática. En ocasiones se aprecia meningitis con
cultivos negativos tras un tratamiento previo con antibióticos, un absceso cerebral o una
infección por Mycobacterium hominis, U. urealyticum, Bacteroides fragilis, enterovirus
o VHS. La aplicación de la PCR ha mejorado la capacidad de detección de virus en el
LCR, sobre todo de enterovirus y VHS. La ecografía o, más a menudo, la TC cerebral
con contraste, pueden ser útiles para diagnosticar una ventriculitis y un absceso cerebral.

Alteraciones del LCR en la meningitis de acuerdo con la etiología


Normal Meningitis Bacteriana Meningitis Viral Meningitis
Tuberculosa
Aspecto Claro Turbio y purulento Claro Claro
3
Presión 9-12 cm Aumentada Aumentada Aumentada
Células <10mm3 Preocistosis Preocistosis Preocistosis
Neutrófilos 0% 60-100% 0-40% 0-50%
Linfocitos 100% 0-40% 60-100% 60-100%
Proteínas 0,10 a 0,30 g% > 0,80 a 1 g > 0,50-0,80 g > 1g
Glucosa 50% de la glucemia < glucemia normal 0,50-0,60g% < glucemia
normal
Diagnóstico Diferencial.

Se debe realizar en el recién nacido de:

 Septicemia neonatal: La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general


bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples,
inespecíficos e incluyen disminución de la actividad espontánea, succión menos
enérgica, apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, dificultad respiratoria, vómitos y
diarrea.
 Síndrome convulsivo: Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal
súbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o
patológica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su
vez, por una hiperexcitación de la misma o por un déficit de los mecanismos
inhibidores normales. (Meneguello, 2013)

Tratamiento.

 Manejo general:
 Control estricto para diagnosticar y tratar oportunamente el shock séptico,
convulsiones y edema cerebral.
 Aporte criterioso de líquidos.
 Evitar hipotensión.
 Administrar anticonvulsivantes y agentes vasoactivos.
 Ventilación mecánica.
 Criterios de Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
 Hipotensión.
 Oliguria
 Hipoperfusión capilar
 Taquicardia
 Acidosis metabólica
 Toxicidad neurológica.
 Signos de aumento de presión Intracraneal (bradicardia, hipertensión, cefalea intensa)
 Coma
 Hiponatremia severa (Na+ <120 mEq/L)

Esquema antibiótico (RN hasta 3 meses)


Empírico Antibióticos Esquema
Cefotaxima+Ampicilina <7 días <2000 gr, 150mg/kg/día, cada 12 h
>7 días 200 mg/kg/dia, cada 6 horas
>14 días 400 mg/kg/día cada 6 horas
Etiológico
Estreptococo A o B Penicilina G o ampicilina >7 días 5000000 UI/kg/día, cada 6 horas
Listeria Continuar con ampicilina
Bacilo Continuar con
gramnegativo ampicilina+Cefotaxima
Esquema antibiótico en niños mayores de 3 meses.
Empírico Antibióticos Esquema
Ceftriaxona* 100-300 mg/kh (max: 4g) cada
12 horas, primeras 24 a 48
horas, luego continuar cada 24
horas
Etiológico
Neumococo Continuar con
Ceftriaxona
Meningococo Penicilina+Ceftriaxona 500 Ul/kg/día, cada 6 horas
Haemophilus Influenzae B Continuar con
Ceftriaxona
Tratamiento empírico.

La duración del tratamiento de los recién nacidos con sospecha de infección bacteriana
viene condicionada por la edad del recién nacido, el entorno prenatal y posnatal y por la
epidemiología. Una vez obtenidas las muestras para los cultivos correspondientes hay que
poner en marcha de inmediato un tratamiento antibiótico intravenoso o, con menor
frecuencia, intramuscular. Aunque sería preferible obtener muestras antes de instaurar el
tratamiento antimicrobiano para optimizar la recuperación de microorganismos
bacterianos, no debería retrasarse su instauración para la recogida de las muestras en los
recién nacidos en estado crítico. (Nelson, 2016)

Tratamiento empírico inicial de las infecciones bacterianas:

 Ampicilina y un aminoglucósido:
 Gentamicina
 Cefotaxima.

Tratamiento empírico en la meningitis bacteriana por


edad y según la sensibilidad del neumococo
Edad Antibióticos
< 1 mes Ampicilina 50/100 mg/kg, cada 6 horas más
Cefotacima 50mg/kg, cada 8 horas
1-3 meses Ampicilina 50/100 mg/kg, cada 6 horas más
Ceftriaxona 50mg/kg, cada 12 horas más
vancomicina 15mg/kg cada 6 horas
3 meses a Ceftriaxona 50mg/kg, cada 12 horas (max 4
21 años gr/día) más vancomicina 15mg/kg cada 6
horas (max 1 gr/dosis) *Rifampicina 10
mg/kg cada 12 horas (max 600mg/dia)

Es más fácil que las infecciones intrahospitalarias adquiridas en una UCIN se deban a
estafilococos, diversas enterobacterias y a los géneros Pseudomonas o Candida. Por tanto,
la ampicilina debería ser sustituida por un antiestafilocócico, como la oxacilina o la
nafcilina para S. aureus, o la vancomicina para estafilococos coagulasa-negativos o para
S. aureus resistentes a meticilina en los recién nacidos previamente hospitalizados. Los
antecedentes de un tratamiento antibiótico reciente o la presencia de infecciones
resistentes a ellos en la UCIN sugieren la necesidad de aplicar un fármaco diferente.
Cuando la historia clínica o la existencia de lesiones necróticas en la piel hagan pensar en
una infección por Pseudomonas, el tratamiento inicial debería consistir en piperacilina,
ticarcilina, meropenem o ceftazidima y un aminoglucósido.

Las infecciones micóticas, como la candidiasis o la aspergilosis, deberían considerarse


cuando se observen lesiones cutáneas necróticas en focos previos de esparadrapo. Estas
lesiones exigen instaurar un tratamiento quirúrgico inmediato junto con tratamiento
antimicótico. La colaboración de un farmacólogo experto en infecciones neonatales y las
guías de dosificación neonatales en función del peso y de la edad gestacional pueden
optimizar la utilización de los antimicrobianos.

Las determinaciones de las concentraciones máxima y de mantenimiento de los


antimicrobianos puede ser de gran ayuda para garantizar unas concentraciones
terapéuticas y una toxicidad mínima si se administra el fármaco más de 2-3 días y está
indicado para ciertas infecciones, como la meningitis, en la que deben vigilarse la
penetrancia y las concentraciones en el LCR. Las determinaciones de las concentraciones
de mantenimiento podrían estar indicadas en los lactantes con una función renal o
hepática comprometida y que reciben fármacos potencialmente nefrotóxicos o
hepatotóxicos.

El tratamiento de los recién nacidos cuyas madres han recibido antibióticos durante el
trabajo de parto debe individualizarse. Ante la probabilidad de una sepsis de comienzo
precoz, el tratamiento del lactante debe mantenerse hasta que deje de mostrar síntomas
durante 24-72 horas y sean obvias las mejoras clínicas y analíticas de recuperación.
Además, en el contexto de antibioterapia intraparto, es importante tener en cuenta que el
microorganismo que provoca la infección puede ser resistente al tratamiento intraparto,
influyendo de este modo en la selección de la antibioterapia empírica. (Nelson, 2016)

Tratamiento dirigido.

Una vez identificado el patógeno y determinado su antibiograma hay que escoger el


fármaco o fármacos más adecuados.

 Mayoría de las bacterias intestinales gramnegativas:


 Ampicilina y un aminoglucósido
 Cefalosporina de tercera generación: cefotaxima o ceftazidima.

Para tratar a los enterococos se recurre a una penicilina y un aminoglucósido si el


enterococo es sensible a gentamicina.
La combinación de gentamicina y penicilina proporciona efectos postantibióticos y
bactericidas sinérgicos, ya que es necesaria la sinergia de ambos fármacos. La ampicilina,
sin otros fármacos asociados, es adecuada para L. monocytogenes, y la penicilina para
los EGB. La clindamicina o el metronidazol son apropiados para las infecciones por
anaerobios; el metronidazol es el fármaco de elección para las infecciones por anaerobios
que afectan al SNC, ya que su capacidad de penetración en el LCR es mejor que la de la
clindamicina.

Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima, constituyen un


complemento valioso para tratar casos de sepsis neonatal confirmada y de meningitis:

1) sus concentraciones mínimas inhibitorias necesarias para el tratamiento de los bacilos


intestinales gramnegativos son mucho menores que las de los aminoglucósidos.

2) su penetración en el LCR es excelente.

3) se pueden administrar dosis muchas más altas y con menos toxicidades.

El resultado final son unas concentraciones bactericidas muy superiores en el suero y en


el LCR que las que se pueden alcanzar con las combinaciones de ampicilina y
aminoglucósidos.

Sin embargo, la administración de rutina de cefalosporinas de tercera generación ante la


sospecha de una sepsis en recién nacidos es una práctica inadecuada sin una prueba clara
para un tratamiento empírico de amplio espectro. La administración de rutina de
cefalosporinas de tercera generación se ha asociado a la aparición de microorganismos
resistentes, a una posible relación con la sepsis por Candida y a diarrea de los recién
nacidos asociada a antibióticos. (Nelson, 2016)

Resistencia antimicrobiana.

La aparición de resistencias a los antibióticos entre los patógenos que infectan a los recién
nacidos constituye un gran problema. Los enterococos resistentes a vancomicina y el S.
aureus insensible a este fármaco son patógenos emergentes derivados del empleo
generalizado de vancomicina. Aunque la administración de este fármaco no se puede
evitar en las unidades neonatales donde el S. aureus resistente a meticilina es endémico,
su empleo se puede reducir restringiendo el tratamiento empírico a los pacientes con una
posibilidad elevada de infección grave por estafilococos coagulasa-negativos (un recién
nacido muy enfermo con un catéter intravascular permanente) y suspender su uso tras 2-
3 días cuando los hemocultivos sean negativos.

Cuando estén disponibles los resultados del antibiograma y no haya signos de afectación
endovascular o del SNC, la clindamicina podría ser una alternativa idónea para el
tratamiento de la bacteriemia no complicada y de las infecciones cutáneas y de partes
blandas en el recién nacido. (Nelson, 2016)

Bacteriemia.

Si el estado del recién nacido lo permite, lo ideal sería repetir el hemocultivo del mismo
foco donde fue positivo en el momento de identificar al microorganismo. Este segundo
hemocultivo puede ser de gran ayuda, sobre todo en situaciones en las que el
microorganismo aislado no es sensible al tratamiento empírico o dirigido que está
recibiendo el neonato.

El tratamiento de la mayoría de las infecciones hematógenas debería mantenerse un total


de 7-10 días, o al menos entre 5 y 7 después de que se haya producido la respuesta clínica.
La duración del tratamiento se calcula mejor a partir de la fecha del primer hemocultivo
negativo. Si el resultado del hemocultivo sigue siendo positivo hay que pensar en la
posibilidad de un catéter permanente infectado, una endocarditis, un trombo infectado, un
absceso oculto, concentraciones antibióticas por debajo de los límites terapéuticos o la
presencia de microorganismos resistentes.

El cambio de antibióticos puede ser oportuno, así como la prolongación del tratamiento
o la extracción del catéter. También estaría indicado consultar con un especialista en
enfermedades infecciosas. (Nelson, 2016)

Bibliografía
Fdez, J. G. (2017). Manual de Diagnóstico y Terapeútica en Pediatría. En A. C.-A.-J.-J.
Dominguez, Libro Verde (págs. 1431-1441). Bolivia: Panamericana.
Meneguello. (2013). Pediatría. En Meneguello, Pediatría (págs. 671-677-873-880).
Buenos Aires-Argentina: Panamericana.
Nelson. (2016). Tratado de Pediatría. En B. S. Robert M. Kliegman. España: Elsevier.

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