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ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Seminario Fisiopatología
INTEGRANTES:
Reyes Huertas Indira
Riojas Pérez Deysi
Rojas Rioja Oscar
Sánchez Garcés Melisa
Sempertegui Delgado Joseph
DOCENTE:
Dr. Carpio Chaname Cesar
SECCION:
07A
Chiclayo- Perú
INTRODUCCIÓN
Un accidente cerebrovascular es una afección grave que ocurre cuando se reduce el aporte
de sangre al cerebro. Si el aporte de sangre es insuficiente o nulo, las células cerebrales
comienzan a morir. Esto puede provocar daños cerebrales y posiblemente la muerte.
Existe también una afección relacionada con esto que se denomina accidente isquémico
transitorio (AIT), que es la interrupción temporal del aporte sanguíneo al cerebro, lo que
provoca un “pequeño accidente cerebrovascular”. Los AIT deben tomarse en serio porque
a menudo son un aviso de que un accidente cerebrovascular más grave está por llegar. Los
accidentes cerebrovasculares se pueden tratar combinando cirugía y medicamentos.
CASO CLINICO
Una paciente de 56 años ingresa por pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. Refiere
comenzar 3 días antes de la consulta con cefalea holocraneana, mareos ortostáticos,
pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, sin pérdida del conocimiento ni liberación de
esfínteres, persistiendo luego con disartria, agregándose sensación de alza térmica, En
servicio de Emergencias le realizan tomografía computada (TC) de cerebro, donde se
constata lesión hipodensa frontoparietal derecha compatible con isquemia siendo internada
en Clínica Médica. Como antecedente personal presenta como hábitos tóxicos: Alcohol
ocasional; Fumador desde los 22 años .Hipertenso desde los 35 años sin tratamiento
regular. Operado de tumor renal derecho a los 37 años, con controles posteriores normales
de la afección renal.
Examen Físico:
Exámenes Auxiliares:
Radiografía de tórax: Campos pulmonares libres, hilios congestivos, cardiomegalia con
índice cardiaco 0.6; Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 80/min., eje -45º. Índice de
Sokolov 39mm. Laboratorio de ingreso: Hematocrito 38%, GB: 10900/mm3, Glucemia 1,07
mg/dl, Urea 33 mg/dl, Na+ 136 meq/l, K+ 3,7 meq/l.
Edad:
El ataque cerebral se produce en todos los grupos de edades. Estudios muestran que el
riesgo de tener un ataque cerebral se duplica por cada década entre los 55 y 85 años. Pero
los accidentes cerebrovasculares también pueden producirse en la niñez o la adolescencia.
Aunque el ataque cerebral a menudo se considera una enfermedad del envejecimiento, el
riesgo de tener un ataque cerebral en la niñez es realmente más alto durante el período
perinatal.
Sexo:
Los hombres tienen mayor riesgo de tener un ataque cerebral, pero más mujeres mueren
del mismo. Generalmente los hombres no viven tanto como las mujeres, así que los
hombres son más jóvenes cuando sufren sus accidentes cerebrovasculares y por ello tienen
una tasa más alta de supervivencia.
Hemiparesia (izquierda):
Se refiere a la disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una
pierna del mismo lado del cuerpo. Es la consecuencia de una lesión cerebral, normalmente
producida por una falta de oxígeno en el cerebro.
La sintomatología producida por el ACV isquémico depende del territorio cerebral irrigado
por el vaso o los vasos afectados, dicen; en general, cuanto más anterior es la lesión, los
síntomas más probablemente se asocian con alteraciones motoras o del habla, en tanto
que las lesiones posteriores suelen acompañarse de alteraciones sensitivas y de la función
visual.
La isquemia transitoria del área irrigada por las arterias vertebral y basilar, pueden
manifestarse por mareos, cefaleas, diplopía, disartria y síntomas hemisensoriales; los
autores destacan que estos síntomas pueden ser el anuncio de un cuadro clínico más
grave, porque la oclusión de la arteria basilar puede conducir al coma y cuadriplejía por
infarto pontino y medio cerebral. Estos cuadros también pueden evidenciarse por la falla en
la perfusión de oxígeno.
Disartria:
Dificultad para articular sonidos y palabras causada por una parálisis o una ataxia de los
centros nerviosos que rigen los órganos fonatorios.
De acuerdo con su curso natural la disartria puede seguir varios patrones evolutivos,
incluyendo desarrollo (como en la parálisis cerebral de un niño), regresivo (primeras etapas
post traumatismo encéfalo craneano (TEC) o accidente cerebro vascular (ACV), estable
(como la parálisis cerebral en un adulto), progresivo (como en las enfermedades
degenerativas, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), Parkinson, etc.) o fluctuante como en
algunos casos de esclerosis múltiple (EM). Aproximadamente el 60% de los pacientes
afectados por un ACV presenta alguna alteración del habla y el lenguaje.
Sensación de alza térmica:
Las lesiones hipodensas denotan un cuadro isquémico, mientras que las lesiones
hiperdensas señalan un cuadro hemorrágico, ahora dependiendo del lugar donde se
encuentra la afección, se puede deducir que las afecciones serán mayormente motoras y
del habla al encontrarse en una región encefálica anterior.
Alcohol ocasional:
Es uno de los factores causantes del 70% de los casos de ACV. Aunque según los datos
encontrados nos dice que el consumo de alcohol tiene un efecto beneficioso sobre el
sistema cardiovascular, la realidad es otra cuando se encuentra asociado a hipertensión, la
asociación entre el hábito tóxico y la lesión isquémica o hemorrágica cerebral es elevado
en el hipertenso.
Ictus: Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen una incidencia aumentada de
ictus isquémicos y hemorrágicos por la elevada frecuencia y el sinergismo de múltiples
factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, malnutrición, disfunción
plaquetaria, tratamiento con eritropoyetina). La incidencia es máxima en las fases
avanzadas en programa de hemodiálisis (hasta 13 ictus / 1.000 pacientes – año), con
aumento relativo de la proporción de hemorragias cerebrales.
EXAMEN FÍSICO
PA: 170/95 mmHg, se encuentra en HTA II, considerando además sus factores de
riesgo, se encuentra en un riesgo muy alto.
Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados, es decir,
presenta una buena ventilación.
EXÁMENES AUXILIARES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Campos pulmonares libres, hilios congestivos normal
cardiomegalia con índice cardiaco 0.6
Normal: es > o igual a 0,5. Mayor a esto valores como el 0,6 se dice que se tiene
cardiomegalia leve
Las principales causas son el BRD, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfisema pulmonar,
síndrome de Wolff-Parkinson-White e INFARTO PREVIO.
LABORATORIO DE INGRESO:
Conocer y explicar los hallazgos del examen físico del compromiso neurológico.
Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguíneo cerebral (FSC)
sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido,
pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción que sufra el
vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulación se
establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC
cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duración, se
desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen
básicamente dos fenómenos fisiopatológicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la
obstrucción vascular y el otro son las alteraciones metabólicas de las neuronas debido a la
abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la
membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la célula, seguido del ingreso de
Ca++ y la salida en forma rápida del K+ al medio extracelular. El resultado final es el edema
celular irreversible. Los factores que interfieren en la producción del infarto cerebral y en su
extensión, modificando el tiempo de aparición de la isquemia son:
1. La rapidez con que se produce la obstrucción (si es gradual da tiempo para que se abran
las colaterales).
2. La hipotensión arterial la cual actúa negativamente para que se abran las colaterales
Es el término preferido por los epidemiólogos para referirse a la ECV como problema de
salud o de los clínicos para hablar del comportamiento de la enfermedad en un paciente en
particular a lo largo del tiempo.
3. ¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS ECV?
La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes
insípida. Incluyen también trastornos vasculares que afectan a los ojos y los oídos.
ACV estable: el déficit neurológico persiste sin modificaciones por 24 horas (en
los casos de origen carotídeo) o 72 horas (en los casos de origen
vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV
establecido.
Lo más frecuente es dividirlos en dos grupos según el mecanismo, así suele ser de tipo
isquémico, o sea por falta de sangre y se denomina enfermedad cerebrovascular
isquémica o hemorrágico (derrame cerebral):
También pueden ser clasificados en función del área en el cerebro donde ocurre el mayor
daño o por el territorio vascular afectado y el curso clínico del trastorno. (2)
Sexo. Los hombres tienen un riesgo más alto de desarrollar cardiopatía que las
mujeres, excepto en los adultos mayores.
También puede suceder debido a un defecto cardíaco con el cual usted nació. Otras causas
de coágulos de sangre son un corazón muy débil y algunos latidos cardíacos anormales.
Elija productos lácteos bajos en grasa, tales como leche al 1% y otros artículos con
bajo contenido de grasa
Evite el sodio (la sal) y las grasas que se encuentran en los alimentos fritos, los
alimentos procesados y los productos horneados.
Limitar la cantidad de alcohol que bebe. Esto significa un trago al día para las
mujeres y dos para los hombres.
Hablar con el médico acerca del riesgo de las píldoras anticonceptivas. Éstas
pueden elevar el riesgo de coágulos de sangre, lo cual puede llevar a un accidente
cerebrovascular. Los coágulos son más probables en mujeres que también fumen y
que tengan más de 35 años.
El afectado por disartria puede producir sonidos inexistentes en su lengua habitual puesto
que no articula correctamente. Entre los síntomas que presenta destaca: emisiones más
automáticas, contexto conversacional, voz forzada, respiración irregular y poco coordinada,
articulación de las palabras defectuosa, ritmo lento, y alteración del tono y volumen del
habla.
Para este paciente los factores de riesgo tratables que presenta son:
Factores contribuyentes
Un signo típico del ACV es la súbita debilidad asimétrica de los miembros. Generalmente
la falta de fuerza acomete un brazo, una pierna o un brazo y una pierna en solamente un
lado del cuerpo. La pérdida de fuerza motora puede variar desde una debilidad muy blanda
hasta la parálisis total. Una discapacidad motora súbita y unilateral es típica. No es común
en el ACV ambas piernas o ambos brazos ser acometidos al mismo tiempo, con la misma
intensidad. Adormecimiento, hormigueo o una sensación de leves pinchazos de agujas
también pueden estar presentes.
La parálisis, o una casi parálisis, es fácilmente identificable por el paciente y sus familiares.
La dificultad surge cuando la pérdida de fuerza es discreta. En este caso, se puede hacer
una prueba simple. Levanta los brazos y los mantenga durante algunos segundos alineados
a los hombros (posición de momia o sonámbulo). Si uno de los brazos empezar a caer
involuntariamente, existe un gran indicio de debilidad motora. Se puede hacer la misma
prueba con las piernas; basta sentar y levantar las piernas, dejando las rodillas estiradas.
La parálisis de los miembros suele surgir rápidamente, pero puede empezar solamente con
hormigueos y ligera debilidad, evolucionando para una evidente pérdida de fuerza
solamente después de algunas horas. (6)
Asimetría facial
La parálisis facial unilateral es otro signo típico del ACV. La desviación de la boca en
dirección opuesta al lado paralizado es el signo más común y perceptible. Repara en la
figura al lado. Este paciente presenta una parálisis facial del lado izquierdo. Nota que la
boca se desvía hacia el lado derecho y la comisura labial (vulgo bigote chino) desaparece
a la izquierda, quedando más prominente a la derecha. En el ACV, la parálisis suele
preservar la mitad superior de la cara, siendo el paciente capaz de ceñir la frente y levantar
las cejas. En algunos casos la parálisis facial es más discreta y puede pasar desapercibida
por los familiares. Una pista para ver si la boca está desviada es pedir para el paciente
sonreír o silbar. Si hay parálisis, esta será fácilmente notada con dichas maniobras. (6)
Otro signo típico del ACV es la alteración del habla y discurso. El paciente con ACV puede
presentar una gama de disturbios que, al final, se caracterizan por una dificultad en hablar.
Las dos alteraciones más comunes son la afasia y la disartria. (6)
La disartria es otro disturbio del habla y se presenta como una dificultad en articular las
palabras. El paciente entiende todo, pero falta habilidad motora para mover los músculos
del habla de modo a articular correctamente las palabras. El paciente consigue nombrar
cosas, pero lo hace de modo enrollado, a veces incomprensible para quien está oyendo.
Confusión mental
Una alteración del discurso también puede ocurrir por desorientación y confusión mental.
El paciente puede perder la noción del tiempo, no sabiendo decir el año ni el mes que
estamos. También puede quedarse desorientado espacialmente, no reconociendo el local
donde está. Estas alteraciones son comunes en pequeños ACV en ancianos. Múltiples
pequeños ACV pueden llevar a la demencia. (6)
Alteraciones en la marcha
El paciente con ACV puede tener dificultad en andar. Esta alteración de la marcha puede
ser causada por desequilibrios, por disminución de la fuerza en una de las piernas o
inclusive por alteraciones en la coordinación motora responsables del acto de andar. En
este último caso el paciente mantiene la fuerza preservada en los miembros inferiores, pero
anda de modo descoordinado y tiene dificultad en dar pasos.
Hay casos en que el ACV puede causar vértigos, haciendo con que el paciente no consiga
andar por estar tonto. No obstante, lo más común es el paciente no sentirse mareado, pero
todavía no tiene equilibrio al andar. En la realidad el paciente puede no conseguir ni
mantenerse de pie parado, cayendo para los lados si no tiene apoyo. (6)
Crisis convulsiva
Algunos casos de ACV se manifiestan como crisis convulsiva, que son temblores motores
generalizados asociados a la pérdida de consciencia. La crisis convulsiva puede ser uno de
los síntomas del ACV, pero también puede ser una secuela. Algunos pacientes se vuelven
epilépticos después de un ACV. Para saber más sobre epilepsia y crisis convulsiva.
Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del área
cerebral afectada. Desde los exclusivamente sensoriales a los puramente motores,
pasando por los sensitivo-motores. Los síntomas de inicio más frecuentes son:
La espasticidad constituye una secuela motora importante y está presente en la mayor parte
de los pacientes que han sufrido algún tipo de ictus y se han recuperado, fue definida por
Lance como un trastorno motor caracterizado por el incremento de los reflejos tónicos con
aumento del tono muscular, velocidad dependiente en la resistencia al estiramiento pasivo.
Es considerada componente del síndrome de la motoneurona superior, uno de sus
síntomas clínicos positivos es los reflejos osteotendinosos vivos.
El receptor que se activa en este reflejo se denomina el "huso muscular”, cuya elongación
produce un impulso (dado por un potencial de acción) que es transmitido a la médula espinal
a través de una fibras aferentes denominadas Ia.
En la médula estas fibras hacen sinapsis con una motoneurona alfa, que su vez genera una
señal excitatoria que es transmitida al músculo que se contrae.
El huso muscular se encuentra ubicado dentro del músculo, es decir que el receptor y el
órgano efector se encuentran en el mismo sitio. Esta serie de eventos se denominan Arco
Reflejo.
La exploración adecuada de
los reflejos miotáticos y su
registro utilizando un sencillo
esquema se constituye en
una parte muy importante de
un buen examen clínico. Por
esta razón es importante
conocer la técnica correcta de
exploración y las
convenciones que existen
para su registro.
Los reflejos monosinápticos son explorados clínicamente, percutiendo con un martillo en
sitios determinados que producen un estiramiento del músculo suficiente para desencadenar
los eventos que llevarán a la contracción refleja del músculo extensor o flexor elongado.
Componentes del Reflejo OsteotendinosoSiguiendo el esquema enunciado en la
introducción de la guía podemos decir que los componentes de un reflejo monosináptico
son:
En este caso estamos frente un accidente cerebrovascular en la cual está afectada la parte
superior de la vía corticoespinal y los reflejos vivos están relacionados con la médula es por
eso que el paciente si presenta estos reflejos por que la medula en el accidente cerebro
vascular no se encuentra dañada.
11. ¿Cuál es la relación de la hipertensión arterial y el cuadro clínico?
Se ha comprobado que existe una relación lineal entre la presión arterial y la mortalidad a
causa de un ACV. Por cada 1 mm Hg que se incrementa la presión arterial sistólica, el riesgo
de mortalidad por ACV aumenta 2%. La presión arterial alta es una de las causas más
comunes del ACV porque ejerce tensión innecesaria sobre las paredes de los vasos
sanguíneos, lo que hace que se engrosen y deterioren, y que, en consecuencia, se produzca
un ACV.
Cuando las paredes de los vasos sanguíneos se engrosan con el aumento de la presión
arterial, el colesterol u otras sustancias similares a las grasas se pueden despegar de las
paredes de las arterias y obstruir una arteria cerebral. En otros casos, el aumento de tensión
puede debilitar las paredes de los vasos sanguíneos, produciendo una rotura del vaso y una
hemorragia cerebral. A su vez, la HTA es un probado factor de riesgo de la enfermedad de
Alzheimer, la causa de demencia más observada entre sujetos mayores.
La HTA genera alteraciones estructurales en los vasos del cerebro, promoviendo la formación
de plaquetas ateromatosas, lo cual produce una oclusión progresiva con la consiguiente
lesión por isquemia. También provoca una necrosis fibrinoide de las arterias penetrantes que
irrigan la sustancia blanca del encéfalo, causando pequeños infartos lacunares y
hemorragias.
(2) Zamora Cabrera Jose Luis. Factores de riesgo y enfermedad cerebrovascular. Instituto
Nacional de Angiologia y Cirugia Vascular. Citado el 8 de Agosto 2018. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revcubangcirvas/cac-2014/cac142c.pdf
(8) Pare JR, Kahn JH. Basic neuroanatomy and stroke syndromes.Emerg Med Clin Nort
Am. 2012; 30(3): 601-615
(10) Guerrero López F, Valverde L, La CM de, Pino Sánchez FI. Manejo general en
Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontánea. Medicina
Intensiva. octubre de 2008;32(7):342–53.
(11) Lorenzo R. El electrocardiograma en el infarto agudo de miocardio. Revista
Uruguaya de Cardiología. diciembre de 2013;28(3):419–29.