COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PROFESIONAL TECNICA

CONALEP PLANTEL AZTAHUACAN

CLINICA DE OPTOMETRIA.

CONTACTOLOGÍA

FECHA:-_______________________

DATOS PERSONALES

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________EDAD:_______________
FECHA DE NACIMIENTO:_______________ SEXO:_____________
DOMICILIIO:____________________________________________________________________________________________________________
CP:__________TEL:__________________
OCUPACION Y HOBBIE:________________________________________RIESGOS:__________________________
E-MAIL:_____________________________________

HISTORIA OPTICA:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

PARAMETROS OCULARES:

CORNEA mm PUPILA mm HENDIDURA PALPEBRAL

O.D.
O.I.

QUERATOMETRIA ∆K PODER O RX ACTUAL A.V. D.V.

O.D.
O.I.

RX CON DISTANCIA DE VERTICE:

OJO DERECHO
RX CON DV
P L/F
P L/C

OJO IZQUIERDO
RX CON DV
P L/F
P L/C
LENTES DE CONTROL:
DIAGRAMAS FLUORESCEINA U
OBSERVACIÓN DE REFLEJOS QUERATOMETRICOS

O.D. O.I.

C.B ZO DIAM CZPI DZPI CZP DZP PODER

C.B ZO DIAM CZPI DZPI CZP DZP PODER

C.B ZO DIAM CZPI DZPI CZP DZP PODER

POSICION DEL LENTE DIRECCION DEL VELOCIDAD DEL

MOVIMIENTO MOVIMIENTO

GRADUACIÓN ADICIONAL SOBRE LOS LENTES DE CONTROL:

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

PARAMETROS FINALES:

CURVA BASE Z.O. DIAM CZPI DZPI CZP DZP PODER

TIPO DE LENTE: _____________________________________________ COLOR: ________________________________

_______________________ _________________________
OPTOMETRISTA EVALUADOR O PROFESOR.
(NOMBRE Y FIRMA) NOMBRE Y FIRMA

GRADO Y GRUPO:____________________ _________________________

SELLO