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AUTORIA E

COLABORAÇÃO

Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi-
leiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo,
onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de
Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular
do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da
Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora


Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista
em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-
tologia.

André Oliveira Paggiaro


Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-
rurgia Geral e em Cirurgia Plástica e doutor em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é médico
assistente.

Marcelo Simas de Lima


Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-
rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro
titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (SOBED).

Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-
versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São
Paulo.

Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e
em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

ATUALIZAÇÃO 2014

Eduardo Bertolli

José Américo Bacchi Hora


APRESENTAÇÃO

S e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o


primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!

Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao 4. Etiologia ....................................................................... 42


politraumatizado ............................................. 21 5. Avaliação inicial do paciente com choque
hemorrágico ................................................................ 43
Pontos essenciais............................................................. 21
6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 43
1. Introdução ................................................................... 21
7. Problemas no atendimento de doentes com choque ... 44
2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ........................ 21
8. Resumo ........................................................................ 44
3. Avaliação inicial ........................................................... 22
4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .... 22 Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................45
5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 24
Pontos essenciais............................................................. 45
6. Avaliação secundária ................................................... 24
1. Introdução ................................................................... 45
7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados
2. Mecanismos de trauma ............................................... 46
definitivos ................................................................... 25
3. Avaliação inicial ........................................................... 46
8. Resumo ........................................................................ 25
4. Exames diagnósticos .................................................... 46
Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............ 27 5. Indicações de cirurgia .................................................. 48
r Pontos essenciais............................................................. 27 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 49
s
1. Introdução ................................................................... 27 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o
O
2. Vias aéreas................................................................... 27 sítio da lesão ............................................................... 50
0
3. Etiologia ....................................................................... 28 8. Tratamento não operatório ......................................... 52

4. Tratamento .................................................................. 28 9. Resumo ........................................................................ 53

5. Resumo ........................................................................ 30 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............55


Capítulo 3 - Trauma torácico .......................... 31 Pontos essenciais............................................................. 55

Pontos essenciais............................................................. 31 1. Introdução ................................................................... 55


1. Introdução ................................................................... 31 2. Classificação ................................................................ 55
2. Avaliação inicial ........................................................... 31 3. Fisiopatologia ............................................................. 55
3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 32 4. Avaliação inicial ........................................................... 56
4. Lesões diagnosticadas no exame secundário .............. 35 5. Gravidade ................................................................... 57
5. Outras lesões torácicas ................................................ 39 6. Lesões específicas........................................................ 58
6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ... 39 7. Tratamento clínico ...................................................... 59
7. Resumo ........................................................................ 40 8. Tratamento cirúrgico ................................................... 60
9. Resumo ........................................................................ 60
Capítulo 4 - Choque ........................................ 41
Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................. 61
Pontos essenciais............................................................. 41
1. Definição...................................................................... 41 Pontos essenciais............................................................. 61
2. Fisiologia ...................................................................... 41 1. Introdução ................................................................... 61
3. Diagnóstico .................................................................. 41 2. Avaliação inicial ........................................................... 61

lugar!
3. Avaliação radiológica ................................................... 63 4. Tratamento .................................................................. 88
4. Conduta terapêutica .................................................... 63 5. Resumo ........................................................................ 90
5. Síndromes medulares .................................................. 64
Capítulo 12 - Trauma vascular ....................... 91
6. Lesões específicas........................................................ 65
7. Resumo ........................................................................ 66 Pontos essenciais............................................................. 91
1. Introdução ................................................................... 91
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ......67
2. Etiologia ....................................................................... 91
Pontos essenciais............................................................. 67 3. Avaliação inicial ........................................................... 91
1. Introdução ................................................................... 67 4. Conduta ....................................................................... 92
2. Avaliação inicial ........................................................... 67 5. Lesões vasculares específicas ...................................... 93
3. Princípios de tratamento ............................................. 68 6. Resumo ........................................................................ 95
4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ..... 68
Capítulo 13 - Trauma de face ......................... 97
5. Lesões associadas ........................................................ 71
6. Resumo ........................................................................ 71 Pontos essenciais............................................................. 97
1. Introdução ................................................................... 97
Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................73
2. Avaliação inicial ........................................................... 97
Pontos essenciais............................................................. 73 3. Exames de imagem ...................................................... 97
1. Introdução ................................................................... 73 4. Principais lesões .......................................................... 98
2. Diferença da criança em relação ao adulto ................. 73 5. Resumo ........................................................................ 99
3. Especificidades do atendimento inicial da criança ...... 74
4. Resumo ........................................................................ 78
Capítulo 14 - Trauma da transição
toracoabdominal ...........................................101
Capítulo 10 - Queimaduras ............................79
Pontos essenciais........................................................... 101
Pontos essenciais............................................................. 79 1. Introdução ................................................................. 101
1. Introdução ................................................................... 79 2. Limites anatômicos .................................................... 101
2. Classificação ................................................................ 79 3. Etiologia ..................................................................... 101
3. Fisiopatologia das lesões térmicas .............................. 80 4. Avaliação inicial ......................................................... 102
4. Avaliação inicial ........................................................... 81 5. Condutas ................................................................... 102
5. Tratamentos específicos .............................................. 84 6. Resumo ...................................................................... 104
6. Tipos específicos.......................................................... 85
7. Transferência para centro especializado em
Capítulo 15 - Trauma na gestante ...............105
queimados .................................................................. 85 Pontos essenciais........................................................... 105
8. Resumo ........................................................................ 85 1. Introdução ................................................................. 105
Capítulo 11 - Lesões cervicais ....................... 87 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez ...... 105
3. Mecanismo de trauma .............................................. 106
Pontos essenciais............................................................. 87
4. Atendimento à gestante traumatizada ...................... 106
1. Introdução ................................................................... 87
5. Resumo ...................................................................... 107
2. Anatomia ..................................................................... 87
3. Diagnóstico e avaliação inicial ..................................... 88 Casos Clínicos ...............................................109
QUESTÕES

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ......... 127


Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação ................................... 134
Cap. 3 - Trauma torácico................................................ 136
Cap. 4 - Choque ............................................................. 148
Cap. 5 - Trauma abdominal ........................................... 151
Cap. 6 - Trauma cranioencefálico .................................. 164
Cap. 7 - Trauma raquimedular ....................................... 169
Cap. 8 - Trauma musculoesquelético ............................ 170
Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................ 172
Cap. 10 - Queimaduras .................................................. 175
Cap. 11 - Lesões cervicais .............................................. 182
Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 183
Cap. 13 - Trauma de face ............................................... 185
Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal........... 186
Cap. 15 - Trauma na gestante ........................................ 187
Outros temas ................................................................ 188

COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ......... 193
Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação ................................... 197
Cap. 3 - Trauma torácico................................................ 198
Cap. 4 - Choque ............................................................. 207
Cap. 5 - Trauma abdominal ........................................... 210
Cap. 6 - Trauma cranioencefálico .................................. 219
Cap. 7 - Trauma raquimedular ....................................... 222
Cap. 8 - Trauma musculoesquelético ............................ 223
Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................ 224
Cap. 10 - Queimaduras .................................................. 226
Cap. 11 - Lesões cervicais .............................................. 233
Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 234
Cap. 13 - Trauma de face ............................................... 234
Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal........... 235
Cap. 15 - Trauma na gestante ........................................ 236
Outros temas ................................................................ 236

Referências bibliográficas ........................... 239


CIRURGIA DO TRAUMA
CAPÍTULO

1
Atendimento inicial ao
politraumatizado
José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o


atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Co-
- Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; légio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê
- Avaliação inicial e suas etapas. de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje se-
guida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avan-
1. Introdução çado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support
O trauma representa a principal causa de mortalida- – ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento
de entre os mais jovens, acarretando consequências eco- desses pacientes, com base no reconhecimento e no tra-
nômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, tamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos
estima-se que 140.000 pessoas morram por ano, e o triplo demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas
desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por no ATLS®.
esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, com
a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com me-
didas governamentais ou apenas comportamentais.
2. Triagem e atendimento
pré-hospitalar
O atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma mui-
tas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de
socorristas pode estar exposta a riscos químicos, físicos e
até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendi-
mento pré-hospitalar é garantir a segurança da cena antes
do início de qualquer procedimento.
Também são comuns desastres com múltiplas vítimas,
situações em que se torna necessária a triagem destas,
Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso
permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimi-
zação dos recursos humanos e estruturais para o atendi-
mento.
Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou
escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade.
Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid
Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de
Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de cons-
Trunkey ciência de acordo com um algoritmo (Figura 3).

21
4. Exame primário e reanimação – o
ABCDE do trauma
Durante o exame primário, o socorrista deve identificar
e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® pro-
põe um atendimento padronizado, cuja sequência adota o
método mnemônico do ABCDE do trauma.
Tabela 3 - ABCDE do trauma
A Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway)
B Respiração e ventilação (Breathing)
C Circulação com controle da hemorragia (Circulation)
D Incapacidade, estado neurológico (Disability)
Figura 3 - Escala START E Exposição com controle do ambiente (Exposure)
Também cabe à equipe do pré-hospitalar e de regulação Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simul-
médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. taneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendi-
Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria
mento deve ter em mente que a sequência deve ser respei-
tada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima
Epicentro do acidente, onde se deve evitar o exces-
Zona
so de pessoas e de recursos, pelo risco de novos
“letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao tér-
quente mino do atendimento, o doente deve ser reavaliado.
eventos adversos.
Região segura mais próxima do evento, onde se
Zona
deve montar o posto médico avançado para trata- A - Manutenção das vias aéreas com controle da
morna coluna cervical
mento inicial das vítimas mais graves.
Região mais segura, onde se deve concentrar a A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do aten-
Zona fria maior parte dos recursos humanos e materiais para
o atendimento.
dimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica
que a via aérea está pérvia naquele momento, pacientes
Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante ava- com respiração ruidosa ou roncos e os inconscientes apre-
liar se os recursos humanos e estruturais são suficientes sentam maior risco de comprometimento. Corpos estra-
para atender a todos. Quando o número de vítimas excede nhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas
a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chan- também podem comprometer a permeabilidade.
ces de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois A retirada de corpos estranhos e a realização de mano-
demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a
recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandí-
excede a capacidade de atendimento, os pacientes com bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre
maior risco e considerados mais graves são atendidos pri- com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em alguns ca-
meiramente. sos, essas medidas não são suficientes para uma via aérea
É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva,
apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade por meio de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricoti-
no atendimento em situações de múltiplas vítimas. reoidostomia.

3. Avaliação inicial
A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acor-
do com o ATLS®, é um processo dinâmico em que as lesões
são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-
neira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a in-
dicação do tratamento adequado.
Tabela 2 - Etapas
- Exame primário e reanimação;
- Medidas auxiliares ao exame primário;
- Exame secundário e história;
- Medidas auxiliares ao exame secundário;
- Reavaliação e monitorização contínua; Figura 4 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw
- Cuidados definitivos. thrust; em ambas, deve-se evitar a extensão cervical

22
CIRURGIA DO TRAUMA
CAPÍTULO

14
Trauma da transição toracoabdominal
Eduardo Bertolli

Pontos essenciais 3. Etiologia


- Limites anatômicos; Os traumas na TTA podem ser fechados ou penetrantes.
- Algoritmo de conduta. No tórax, as estruturas mais comumente acometidas são,
respectivamente, o pulmão, o coração e os grandes vasos,
1. Introdução e o esôfago. No abdome, o fígado, seguido do baço, o cólon
e os órgãos retroperitoneais são as estruturas mais acome-
O trauma na transição toracoabdominal (TTA) constitui
tidas.
um desafio diagnóstico e terapêutico para o cirurgião devi-
do à possibilidade de lesões de múltiplos órgãos e das vias Tabela 1 - Estruturas mais acometidas
de acesso para o seu tratamento. O socorrista deve valori-
zar dados da história e manter as prioridades do Advanced - Pulmão;
Trauma Life Support (ATLS®) durante o exame primário para - Coração;
a correta condução dos casos. Tórax
- Grandes vasos;
- Esôfago.
2. Limites anatômicos
- Fígado;
A 1ª dificuldade na condução dos casos está em estabe-
- Baço;
lecer os limites da TTA. Como o diafragma está em constan- Abdome
te movimentação, os órgãos comprometidos podem variar - Cólon;
se o trauma ocorreu durante a inspiração ou a expiração. - Órgãos retroperitoneais.
Didaticamente, considera-se a TTA como a região localizada
anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mamilos), No trauma contuso, a cinemática pode fornecer dados
lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormente, no
importantes na elaboração de hipóteses diagnósticas. Co-
rebordo costal (Figura 1).
lisões com grande força de impacto podem causar hérnias
diafragmáticas traumáticas (Figura 2). Ao contrário do que
muitos acreditam, a incidência dessas hérnias é igual à
esquerda e à direita, já que o fígado não realiza nenhum
tipo de proteção ao músculo diafragma. A razão pela qual a
maioria das hérnias diagnosticadas e tratadas nos serviços
de emergência é localizada à esquerda está no fato de que,
quando há lesão do diafragma à direita, com herniação do
fígado, normalmente os doentes não sobrevivem às primei-
ras horas após o trauma e acabam evoluindo a óbito no pré-
Figura 1 - Limites da TTA -hospitalar.

101
Figura 2 - Hérnias diafragmáticas: (A) raio x com perda do contorno do diafragma à direita, associado a hemotórax; (B) intraoperatório
confirmando a laceração diafragmática e (C) raio x com hérnia diafragmática esquerda confirmada em (D) tomografia evidenciando
estômago e baço herniados

No trauma penetrante por arma branca, é comum lesão os mesmos passos, sempre com a necessidade de avalia-
combinada do tórax e do abdome. A exploração digital com ção precoce. A avaliação neurológica pode estar alterada
técnicas de assepsia e antissepsia pode auxiliar no diagnóstico. na presença de outras lesões associadas. A exposição do
Nos ferimentos por projétil de arma de fogo, os orifícios de doente com avaliação completa do dorso é importante para
entrada e saída podem sugerir a lesão de diafragma. Quando evitar lesões despercebidas.
não há orifício de saída, radiografias com marcação do orifício
de entrada podem contribuir na determinação dos trajetos.
5. Condutas
4. Avaliação inicial A conduta a ser seguida dependerá, principalmente, da
O atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Pa-
as mesmas prioridades propostas pelo ATLS®. A via aérea cientes estáveis dos pontos de vista respiratório e hemodi-
deve estar livre, e, sempre que necessário, deve ser obtida nâmico permitem a realização de exames complementares
uma via aérea definitiva. A coluna cervical deve estar prote- antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia. Já
gida desde o início do tratamento. aos pacientes instáveis e com trauma penetrante está indi-
Na avaliação da ventilação, são possíveis hemo e/ou cada cirurgia, que pode acontecer por vias torácica, abdo-
pneumotórax, que devem ser tratados no exame primário. minal ou combinada.
É importante ressaltar que, quando há diminuição do mur-
múrio vesicular à esquerda, a hérnia diafragmática deve ser A - Paciente estável hemodinamicamente
excluída para evitar drenagem iatrogênica do tórax com es-
truturas abdominais herniadas. Como preconizado pelo ATLS®, o raio x de tórax deve ser
O doente pode apresentar-se instável hemodinamica- o 1º exame na avaliação. Já pelo raio x, associado ao quadro
mente por diversos motivos. A reposição volêmica segue clínico, é possível determinar a conduta (Figura 3).

102
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP E: escoriações e hematomas no hipocôndrio direito, dor à


palpação do quadrante superior direito sem irritação pe-
13. Um homem de 30 anos chega ao pronto-socorro ritoneal.
após ter sofrido acidente de motocicleta em alta veloci- Após a fase inicial, houve diminuição da FC para 92bpm e
dade. Exame físico: PA = 130x80mmHg, FC = 110bpm, FR melhora da PA para 120x80mmHg.
= 26irpm, consciente, orientado, descorado (1+/4+), com Durante o atendimento secundário, foi indicada tomogra-
escoriações nos braços e na face anterior do tórax, dor à fia de abdome.
palpação do hemitórax esquerdo com crepitação, diminui-
ção de murmúrio vesicular à esquerda e abdome sem al-
terações. Radiograma de tórax: fratura de 4 arcos costais à
esquerda, alargamento do mediastino e opacidade difusa
no hemitórax esquerdo.

a) Quais são as 2 prováveis lesões anatômicas?

b) Qual é o principal exame complementar indicado a este


paciente?
a) Qual é a conduta na fase inicial?

c) Qual(is) é(são) o(s) tratamento(s) para a lesão com


maior risco de vida?
b) Qual é o diagnóstico sindrômico?

c) Qual é o diagnóstico específico?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)


14. Um jovem de 17 anos, hígido, é trazido ao serviço de
emergência 30 minutos após colidir com seu triciclo con-
tra um poste, sendo atingido no lado direito do tronco. À
avaliação inicial: d) Qual é o melhor tratamento?
A: vias aéreas pérvias, sem colar e sem dor cervical.
B: eupneia, murmúrio vesicular presente bilateralmente,
sem ruídos adventícios, SatO2 = 98%.
C: PA = 100x60mmHg e FC = 120bpm, sem hemorragia.
D: ECG 15, sem déficits, pupilas isocóricas e fotorrea-
gentes.

118
CASOS CLÍNICOS

Caso 7 Caso 11
a) - Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison); a) O quadro descrito de dor associada a movimentação
- Espaço esplenorrenal; dos dedos, empastamento muscular e diminuição de
- Saco pericárdico (acesso subxifoide); pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do
- Fundo de saco. antebraço, é fortemente sugestivo de síndrome com-
partimental. A conduta terapêutica imediata envolve
b) Como a paciente está estável hemodinamicamente, fasciotomia no antebraço acometido para a liberação
sem sinais de irritação peritoneal, é possível realizar o do compartimento muscular e do fluxo sanguíneo.
tratamento não operatório após a confirmação de lesão
de víscera oca por tomografia. A paciente deve ser in- b) A conduta terapêutica, neste momento, é iniciar trata-
ternada e monitorizada preferencialmente em ambien- mento não operatório da lesão hepática, internando o
te de terapia intensiva para controles hemodinâmico e paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do
hematimétrico e avaliação seriada da dor abdominal. ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em
esquema de avaliação seriada pelos mesmos examina-
Caso 8 dores.

a) Inicialmente, deve-se realizar a ultrassonografia na sala de c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vís-
emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal. ceras parenquimatosas depende de condições clínicas
Não havendo sangramento, os próximos exames são as ra- e estruturais da instituição onde será realizado. Está in-
diografias de coluna cervical e bacia. Após esses exames, dicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com
se o paciente está estável hemodinamicamente e ainda nível de consciência preservado, sem evidências clínicas
sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografia de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde se-
computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível, jam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico,
acrescentam-se tomografia de crânio e abdome total. controle laboratorial de índices hematimétricos e centro
cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo
b) Hipertensão arterial secundária a hipertensão intracra- enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas
niana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se
acidente. deduz que haja as condições estruturais mencionadas.
Logo, é possível instituir o tratamento não operatório.
Caso 9
Caso 12
a) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada
pela acidose e pela hipotermia (tríade letal). a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volê-
mica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de
b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões
cristaloide x porcentagem de superfície corpórea com
mais graves (damage control), fechamento temporário e
queimaduras de 2º e 3º graus x peso em kg, metade
encaminhamento do paciente para cuidados intensivos,
desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a
com reoperação programada entre 48 e 72 horas.
queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes,
c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à monitorizando o débito urinário para avaliar se a repo-
transfusão maciça). sição está adequada. Para estimar a porcentagem de
superfície corpórea queimada, utiliza-se a regra dos 9,
Caso 10 conforme a Tabela a seguir:

a) Oferecer oxigênio complementar e realizar drenagem Superfície corpórea


Áreas anatômicas
torácica à esquerda. (adulto/crianças)
Cabeça 9%/18%
b) Como a hipótese é ferimento transfixante do mediasti- Tronco anterior 18%/18%
no, o principal exame a ser realizado, persistindo a esta-
Tronco posterior 18%/18%
bilidade hemodinâmica, é a tomografia computadoriza-
da de tórax com contraste. Membro inferior direito 18%/18%
Membro inferior esquerdo 18%/18%
c) Outros exames que podem auxiliar são endoscopia di- Membro superior direito 9%/4,5%
gestiva alta e broncoscopia. Caso a tomografia seja in-
Membro superior esquerdo 9%/4,5%
conclusiva, é possível complementar a investigação com
arteriografia. Períneo 1%/1%

122
QUESTÕES
2009 - UEL 2008 - UFRJ
249. Uma mulher de 27 anos sofre uma queda de cavalo Enunciado para as próximas 2 questões:
com trauma de crânio, mas sem outras lesões. Chega ao Severino, 45 anos, funcionário da construção civil, etilista de
pronto atendimento letárgica e logo fica comatosa, não longa data, foi atendido em via pública após queda de laje,
mexe o lado direito, e a pupila esquerda dilata e fica pouco com lesão traumática de crânio. No hospital, seus amigos
responsiva. Diante desse quadro clínico, suspeita-se de hi- disseram que, depois da queda, ele perdeu a consciência
pertensão craniana. Qual é a conduta imediata mais eficaz por 3 minutos, e, ao recobrá-la, permaneceu levemente
enquanto se define a conduta definitiva? confuso. Não se lembrava da queda e referia muita cefaleia.
a) corticoide e punção intracraniana para monitorizar a O exame físico era normal. Os sinais vitais estavam estáveis,
pressão a escala de coma de Glasgow era 15, e não havia sinais focais.
b) hiperventilação, corticoide e manitol
c) manitol e punção intracraniana para monitorizar a pressão 2008 - UFRJ
d) furosemida intravenosa e corticoide 252. A conduta adequada, nesse momento, é:
e) máscara de oxigênio, furosemida e corticoide a) marcar retorno à Emergência em 24 horas para reavalia-
ção, prescrever analgésico e colocar-se disponível para
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
atendê-lo a qualquer momento
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
b) manter em observação na Emergência, repetir o exame
neurológico em algumas horas, avaliar Glasgow periodi-
2009 - PUC-RS camente e medicar com analgésico
250. Qual é a medida mais rápida e efetiva, na sala de emer- c) admitir na enfermaria para observação prolongada e ini-
gência, para a redução inicial da pressão intracraniana em ciar fenitoína intravenosa
paciente com TCE grave e grau 5 na escala de Glasgow? d) admitir na UTI, monitorizar a pressão intracraniana e ini-
a) manitol intravenoso ciar manitol intravenoso
b) furosemida intravenosa  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
c) dexametasona intravenosa  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
d) hipotermia e diuréticos tiazídicos
e) hiperventilação controlada 2008 - UFRJ
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão 253. Quatro meses depois, Severino foi atropelado. Aten-
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder dido em via pública, chegou à Emergência com colar cer-
vical. Havia fratura de costelas à esquerda com hemop-
2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO neumotórax, fratura do fêmur direito e escoriações no
251. Um paciente de 15 anos chega à sala de emergência braço direito e na parede anterior do tórax. O escore de
após acidente automobilístico, apresentando-se torpo- Glasgow para o coma era 10 (2 - 4 - 4). Sinais vitais: PA =
roso, com dificuldade respiratória, pulso fino e hipotenso, e 115x90mmHg, FC = 98bpm, FR = 18irpm. Foi realizada res-
com diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à es- sonância nuclear magnética, demonstrada a seguir:
querda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial,
verificou-se que o paciente apresentava turvação da visão.
Observaram-se trauma na região cefálica à esquerda, assi-
metria facial e paralisia completa dos músculos da mímica,
além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão,
com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao ilu-
minar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar
o estímulo luminoso para o olho esquerdo, sua pupila se di-
latava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em
relação ao exame oftalmológico, pode-se concluir que:
a) trata-se de defeito pupilar eferente por lesão do 3º ner-
vo esquerdo
b) há um defeito pupilar aferente com lesão das fibras pu-
pilomotoras direitas
c) o nervo óptico direito não está conduzindo adequada-
mente os estímulos luminosos
d) trata-se de defeito pupilar aferente com lesão de nervo
óptico esquerdo
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

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COMENTÁRIOS
CIRURGIA DO TRAUMA - COMENTÁRIOS

Atendimento inicial ao cada a tomografia de crânio, mesmo que o paciente esteja


com Glasgow = 15 durante a avaliação inicial.
politraumatizado Gabarito = A
Questão 1. Os parâmetros avaliados na escala de coma de
Questão 4. Pelas prioridades do ATLS®, o paciente apresenta
Glasgow e a respectiva pontuação estão resumidos a seguir:
trauma de crânio com rebaixamento do nível de consciência
Espontânea 4 e escala de coma de Glasgow = 7 (O: 2, V: 1, M: 4), logo está
Ao estímulo verbal 3 indicada via aérea definitiva como 1ª conduta nesse caso.
Abertura ocular (O) Além disso, o doente está instável hemodinamicamente,
Ao estímulo doloroso 2
com ferimento penetrante abdominal. Até que se prove o
Sem resposta 1
contrário, essa é a origem do choque, com indicação formal
Orientado 5
de laparotomia exploradora, sem a necessidade de exames
Confuso 4 complementares. Está correta apenas a assertiva II.
Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 Gabarito = B
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1 Questão 5. A sequência de atendimento sempre segue a
Obediência a comandos 6 padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS®).
Localização da dor 5 Assim, a paciente deve receber oxigênio suplementar en-
Flexão normal (retirada) 4 quanto mantém a imobilização da coluna cervical, receber
Melhor resposta motora (M) expansão volêmica por 2 acessos periféricos calibrosos e,
Flexão anormal (decorticação) 3
pela possibilidade de hemoperitônio em doente instável,
Extensão (descerebração) 2
lavado peritoneal diagnóstico ou ultrassonografia tipo FAST.
Sem resposta (flacidez) 1
Nesse caso, não se deve indicar a cirurgia antes do FAST,
Gabarito = B pois não há nenhuma indicação formal de laparotomia ex-
ploradora, e também não está indicada tomografia a um
Questão 2. O tratamento inicial de todo doente politrauma- doente instável.
tizado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta Gabarito = B
pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via
aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, Questão 6. Como todo paciente politraumatizado, a priori-
a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea dade no atendimento é garantir a permeabilidade das vias
não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricotireoidosto- aéreas com a proteção da coluna cervical.
mia. Após essa medida, e garantida a ventilação adequa-
Gabarito = C
da, deve-se controlar o sangramento e promover reposição
volêmica. Tanto a fratura exposta de tíbia quanto as lesões
Questão 7. Todo paciente com estigmas de lesão térmica de
abdominais sugerem fontes importantes de hemorragia.
vias aéreas, como o indivíduo do enunciado, deve ser con-
O paciente deve ser conduzido ao centro cirúrgico para la-
duzido com via aérea definitiva precoce; preferencialmen-
parotomia exploradora e fixação da fratura. Pelos dados,
te por intubação orotraqueal. As demais medidas seguem
pressupõe-se que o paciente esteja instável hemodinami-
a mesma prioridade do atendimento ao politraumatizado
camente, logo está contraindicada tomografia computado-
preconizado pelo ATLS®.
rizada neste momento da avaliação.
Gabarito = A
Gabarito = B
Questão 8. Com os dados do enunciado é possível fazer o
Questão 3. A prioridade no atendimento é estabelecer via
diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. A conduta nes-
aérea pérvia com proteção da coluna cervical, medida que
se caso é a toracocentese descompressiva no 2º espaço
deve ser iniciada no atendimento pré-hospitalar. A repo-
intercostal, na linha hemiclavicular; seguido da drenagem
sição volêmica deve ser realizada por 2 acessos venosos
periféricos, preferencialmente nas fossas cubitais. No caso pleural.
Gabarito = B
COMENTÁRIOS

de hipotensão refratária, ao paciente com dor abdominal e


estigmas de trauma nessa região, a conduta é a laparotomia
exploradora, estando contraindicados exames de tomogra- Questão 9. Segundo Trunkey, 50% dos óbitos por trauma
fia. Os chamados exames auxiliares durante a avaliação ini- ocorrem imediatamente após o evento traumático, pela
cial são as radiografias cervical anteroposterior + posterior, presença de lesões graves e incompatíveis com a vida. A di-
tórax anteroposterior e bacia anteroposterior. E, na ocor- minuição desses óbitos depende de estratégias de preven-
rência de trauma de crânio com amnésia lacunar, deve-se ção e controle do trauma, evitando o evento traumático.
excluir a existência de hematoma extradural, estando indi- Gabarito = B

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