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Ficha de Identificación.
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
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Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual, es de mencionar que de cada uno
de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes,
atenuantes y acompañantes.)
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DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S. _________________________________________________
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Exploración física.
Cabeza y Cuello__________________________________________
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Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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