Investigación de Accidentes e

Incidentes SSOMA

Blgo. Eddie Ajalcriña

Maestría en Biocomercio y Desarrollo Sostenible
PUCP
 Investigación de
Accidentes e
Incidentes

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 Contenido

Parte 1
 Objetivo
 Definiciones
 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783
 Responsabilidades
 Metodología de Investigación

Parte 2
 Presentación de Informes de Investigación de
Accidentes del Caso Propuesto
 Evaluación y Recomendaciones finales

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 Dinámica de Grupo

1. Formar 3 grupos y sentarse en un círculo

2. Cerrar los ojos
3. Contar hasta 32, pero:
1. De forma aleatoria
2. Sin hablar, ni hacer sonidos
3. Sin tocarse
4. Si se equivocan vuelven desde cero

¿Cómo lo lograron?
¿Qué sintieron?

Tiempo: 30 min

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 ¿Por qué investigar?

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 Objetivo

La razón primaria para

investigar los incidentes es
prevenir la recurrencia de
incidentes similares

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 ¿Cuáles son los principales
problemas de las
investigaciones de accidentes?

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 Situación Actual
El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas
dificultades para poder realizarlo en profundidad. Así por ejemplo, se
observa que en el análisis de causas, por una parte, suelen
predominar las causas inmediatas, frente a las
causas básicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas
se suelen centrar principalmente en factores técnicos y humanos
hay poca atención en los
fundamentalmente y

fallos del sistema.

¿Qué otros problemas existen?

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 Juego de los ¿Por qué?

 Dar vueltas por el salón hasta la cuenta de 10

 Buscar una pareja de inmediato
 Preguntar:
 ¿Qué carrera estudió?
 ¿Qué pasatiempo es su favorito?
 ¿Qué familiar es su favorito?

Preguntemos al menos 3 ¿por qué?

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 Ley de Seguridad 29783
CAPÍTULO IV
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES
OCUPACIONALES E INCIDENTES PELIGROSOS

Art 92 Investigación de accidentes de trabajo, enfermedades

ocupacionales e incidentes peligrosos
Empresa + Sindicatos --- > Comunicar a la “Autoridad” las acciones preventivas
Empresa + Sindicatos + Autoridad --- > Investigación de accidentes mortales

Art 93 Finalidad de investigaciones

Comprobar la eficacia de las medidas de control existentes
Determinar la necesidad de modificar los controles
Comprobar eficacia del registro

Art 94 Publicación de la información

La autoridad puede publicar informes que considere de interés público

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 Incidente vs
Suceso acaecido en el curso
del trabajo o en relación al
trabajo, en el que la persona
afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas
solo requiere cuidados de
primeros auxilios
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Accidente
Todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una
perturbación funcional, una
invalidez o la muerte.
Es también accidente de
trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de
órdenes del empleador, o la
ejecución de una labor bajo su
autoridad, y aun fuera del
lugar y horas de trabajo
 Accidente leve vs Accidente incapacitante
Suceso cuya lesión, resulta de
la evaluación médica, que
genera en el accidentado un
descanso breve con retorno
máximo al día siguiente a sus
labores habituales
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Suceso cuya lesión, resultado
de la evaluación médica, da
lugar a descanso, ausencia
justificada al trabajo y
tratamiento. Para fines
estadísticos, no se tomará en
cuenta el día ocurrido el
accidente.
 Incidente vs Incidente peligroso

Suceso acaecido en el curso

del trabajo o en relación al
trabajo, en el que la persona
afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas
solo requiere cuidados de
primeros auxilios
Todo suceso potencialmente
riesgoso que pudiera causar
lesiones o enfermedades a las
personas en su trabajo o a la
población

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 ¿Qué son?
Acción
Inmediata

Acción
Correctiva

Acción
Preventiva
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 Responsabilidades

Comité Paritario (SSO)

Equipo de Investigación

Responsable de SSO

Responsable del Proceso / Área

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 Taller: Mapa Mental

Elabore un mapa mental relacionando

los siguientes elementos:
Definiciones
Requisitos de la Ley 29783 (CAP IV)
Responsables

Tiempo: 15 min
Presentación de casos: 5 min c/
grupo

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 Gestión de Accidentes
Accident
e
Acciones Acciones
Aprendid Inmediata
as s

Investiga
Verificaci ción
ón de la (Recopilar
Eficacia Evidencia
)

Informe
de Identificar
Investiga Definir las Causas
ción Acciones
Correctiv
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as
 Gestión de Accidentes

Accidente

Acciones Acciones
Aprendidas Inmediatas

Investigación
Verificación
(Recopilar
de la Eficacia
Evidencia)

Informe de Identificar
Investigación Causas
Definir las
Acciones
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 Formatos de Investigación de
Accidentes Accidentes
Accidentes
Incidente Accidentes
Incidentes Sin Lesión Incapacitant
Leves Peligroso Fatales
e

•No exigido por ley

Informe de
•Objetivo: Reportar información médica relevante
Atención Médica
•Reporte: 24 horas
(IAM)
•Responsable: Médico Ocupacional

•No exigido por ley

Reporte de •Objetivo: Reportar el accidente inmediatamente
Ocurrencia •Reporte: 24 horas
•Responsable: Jefe de área

•No exigido por ley

Entrevista de •Objetivo: Testimonio del Accidentado o testigos
Accidente •Reporte: 5 días
•Responsable: Jefe de área

•Exigido por ley

Informe de •Objetivo: Investigación, análisis de causa y acciones
Investigación de correctivas
Accidente •Reporte: 5 días
•Responsable: Jefe de área Dentro de las 24 horas
Accidentes Mortales /
•No exigido por Ley Incidentes peligrosos
•Objetivo: Prevenir futuros accidentes
Lección Aprendida
•Reporte: Dentro del mes
•Obs: No llega a todo el personal de TASA

SAC
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•Formato para análisis de causas y planteamiento de
acciones correctivas

Puede ser reemplazado por las

Investigaciones de Accidentes
 Acciones Inmediatas
Requisitos:
- Personal capacitado para
atención primaria
- Brigada de primeros auxilios
capacitada
- Botiquín debidamente
aprovisionado
- Tópico con materiales y
personal para atención
primaria
- Movilidad para trasladar al
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accidentado
 Gestión de Accidentes

Accidente

Acciones Acciones
Aprendidas Inmediatas

Verificación Investigació
de la n (Recopilar
Eficacia Evidencia)

Informe de
Identificar
Investigació
Causas
n
Definir las
www.cietsiperu.com Acciones
Correctivas
 Etapas de Análisis de Causas

Definir las Causas

(Comité SSO)

Evaluación de las Posibles Causas

(Responsable SSO / Jefe de Área)

Identificación de Posibles Causas

(Responsable SSO / Jefe de Área)

Investigación
(Responsable SSO / Jefe de Área)

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 Recopilar
Evidencias

Identificar y redactar una lista

de evidencias que se
necesitan

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 Recomendaciones
Evitar enfatizar la búsqueda de Tomar los testimonios de forma
responsabilidades y responsables individual para evitar la influencia del
grupo

Aceptar solamente hechos

“probados”. Se debe recoger hecho En fases más avanzadas del proceso es
concretos y objetivos, nunca posible confrontar testimonios entre
suposiciones, ni interpretaciones varios entrevistados

Evitar efectuar juicios de valor durante la Concluir con un relato cronológico

toma de datos confiable

Recopilar los datos y entrevistas lo más Si debe contar de ser posible con
inmediatamente posible después del registro fotográfico o fílmico del lugar y
accidente circunstancias, tratando de efectuar
una reconstrucción

Verificar si el método de trabajo en el

momento del accidente era habitual o También se puede requerir muestras
www.cietsiperu.com era “no rutinaria” para análisis y peritajes posteriores
 Taller: Entrevistas

Lea el resumen del accidente y en

grupo realice la entrevista a los
personajes:

Tiempo: 10 min x grupo

Todos los grupos deberán tomar
nota de las preguntas y las
respuestas del caso

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 Pauta para las entrevistas
• Destacar los beneficios de •Obtener la versión “personal” del
la investigación de entrevistado (No lo que dicen otros)
1 accidentes 6
• Enfatizar el enfoque
“preventivo” de la •Efectuar preguntas abiertas y
“resumir” lo que se escucha
2 investigación (No
buscamos culpables)
7

• Entrevistar individualmente y en privado •Tomar notas breves y repasarlas con

• Entrevistar lo más pronto posible y en el el entrevistado
3 lugar adecuado 8

• Lograr que el entrevistado •Dejar la comunicación abierta para

se sienta tranquilo y entrevistas posteriores
4 cómodo 9

• Reaccionar siempre de •Agradecer la colaboración y

despedirse amablemente
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5 forma positiva 10
 Información necesaria para la
Investigación
Agente material causante de accidente y
condición de éste
Puesto de trabajo y sus condiciones
Circunstancias en las que se produjo el
accidente
Formación y experiencia del accidentado
Elaboración del análisis y control de
riesgos en relación con el trabajo que
originó el accidente
Implementación de medidas de control
de riesgos establecidas
Existencia de directivas o estándares de
seguridad y salud relacionadas con el acto
que originó el accidente
Elaboración de un análisis de seguridad
en el trabajo (AST/ATS) antes de efectuar la
labor que originó el accidente
Estado psicosomático del accidentado al
momento del accidente
Datos complementarios que se juzguen
de interés para describir secuencialmente el
accidente y explicar cómo se
desencadenó.

Método de trabajo utilizado por el

trabajador

Existencia de un procedimiento o
www.cietsiperu.com instructivo de trabajo
 Fuentes de Evidencias
Método de las 4P
HERRAMIENTAS

•Entrevista a los Accidentados

P1: Evidencia de •Entrevista a los Testigos
Personas •Informe Médico

P2: Evidencias de •Tomar fotos y/o videos de la escena del accidente

Posición •Recreación de los hechos

•Revisar elementos del proceso: Herramientas, Equipos,

P3: Evidencia de Materiales e Instalaciones (involucrados en el Accidente)
Partes •Ejemplo: Elementos adecuados, Daños, Desgaste, Protecciones,
Señales y Marcas

•Identificar los registros que pueden utilizarse para identificar las

causas básicas del accidente
www.cietsiperu.com P4: Evidencia de Papel •Ejemplo: Registros de Capacitación y entrenamiento, AST y PTS,
Programa y reg. de mantenimiento, Proc. de Trabajo, Permisos y
licencias, Certificados, Actas de reuniones, Declaraciones.
 Evidencias de Personas

Evidencias de Posición

Evidencias de las Partes

Evidencias de Papel

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 Para Accidentes Fatales

Mantener inalterable el lugar

de ocurrencia mientras se
realizan los actos de
investigación interno, así como
policial, fiscal y judicial

En caso se disponga alguna

modificación del lugar de
ocurrencia, debe ser
previamente coordinado con
la policía, fiscalía y el área legal
de la empresa
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 Identificación de Causas

Identificar las Causas

Inmediatas y Causas Básicas

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 Factores Causales de Accidentes

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS FALTA DE CONTROL

ACTOS FACTORES FALLAS, AUSENCIAS

ACCIDENTES SUBESTÁNDAR PERSONALES O DEBILIDADES EN
EL SISTEMA DE
GESTIÓN DE
SEGURIDAD Y
CONDICIONES FACTORES DE SALUD
SUBESTÁNDAR TRABAJO OCUPACIONAL

Lista de Ayuda para

Análisis de Causas

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 “Al final la
mayoría de
condiciones
sub estándar,
provienen de
un acto sub
estándar en su
origen”

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 Causas Inmediatas

• Es toda acción o práctica incorrecta

ejecutada por el trabajador que
Actos Sub-estándar puede causar un accidente
• Ejemplo:

• Es toda condición en el entorno de

Condiciones Sub- trabajo que puede causar un
estándar accidente
• Ejemplo:

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 Causas Básicas

•Referidos a limitaciones en experiencias,

Factores Personales fobias y tensiones presentes en el trabajador

•Referidos al trabajo, las condiciones y medio

ambiente de trabajo: organización, métodos,
ritmos de trabajo, maquinaria, equipos,
Factores de Trabajo materiales, dispositivos de seguridad, sistemas
de mantenimiento, ambiente,
procedimientos, comunicación, entre otros.
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 Técnica de Análisis Sistemático de
Causas - TASC

Fallas de Control Causas Básicas Causas Accidentes / Pérdida

Inmediatas Incidente

•Sistemas •Factores •Actos sub •Contacto con •Daños

Inadecuados personales estándar energía o personales
•Estándar •Factores de •Condición sub sustancia •Pérdidas de
inadecuado trabajo estándar propiedad
•Cumplimiento
inadecuado

Es necesario contrastar
con un estándar o
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normativa
 Técnica de Análisis Sistemático
de Causas - TASC
Fallas de Causas Básicas Causas Accidentes / Pérdida
Control Inmediatas Indicente

•No se cuenta con •Falta de •Desenchufar un •Contacto con •Quemadura en los

un programa de capacitación del taladro que tenía su energía eléctrica dedos pulgar e
capacitación para accidentado (no cable de índice
garantizar la sabe) en alimentación con
competencia del prevención de aislamiento
personal en materia riesgos eléctricos, deteriorado
de seguridad y específicamente en (condición insegura)
salud en el trabajo, lo que respecta a la jalando de dicho
ni tampoco con un forma adecuada cable (acto
programa de de desconectar inseguro), en lugar
inspecciones de equipos eléctricos de desconectar el
equipos de (factor personal) y equipo tirando del
accionamiento al uso del taladro enchufe del mismo
eléctrico que con cable
asegure su deteriorado (factor
idoneidad antes de de trabajo) por no
utilizarlos haberse detectado
el desgaste antes
de usarse

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 Identificación de Causas
Método 6M

MEDICIÓN O
MATERIALES MÉTODOS
INSPECCIÓN

ACCIDENTES

www.cietsiperu.com MEDIO AMBIENTE MAQUINAS MANO DE OBRA

 Identificación de Causas
Inmediatas y Básicas

MATERIALES

Causas Básicas 1

Causas
Metodología
Inmediatas
5 Por qué?

Causas Básicas

ACCIDENTES
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 Tabla de Causas

CLASIFICACI CLASIFICACI
CAUSAS CAUSAS
6M ÓN DE CAUSA ÓN DE CAUSA
INMEDIATAS BÁSICAS
INMEDIATA BÁSICA

MANO DE El personal no ACTO SUB Falta de FACTOR DE

OBRA usa ESTÁNDAR inducción en TRABAJO
adecuadam el uso
ente los correcto de
guantes guantes y
aditamentos
(manga de
plástico)
Personal no FACTORES
concientizad PERSONALES
o (nuevos)
en el uso de
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guantes y
aditamentos
 Taller: Recopilación de
Evidencias y Análisis de Causas

P1: Evidencia de •Entrevista a los Accidentados

•Entrevista a los Testigos
Personas •Informe Médico

P2: Evidencias de •Tomar fotos y/o videos de la escena del accidente

Posición •Recreación de los hechos

P3: Evidencia de •Revisar elementos del proceso: Herramientas, Equipos, Materiales e Instalaciones
(involucrados en el Accidente)
Partes •Ejemplo: Elementos adecuados, Daños, Desgaste, Protecciones, Señales y Marcas

•Identificar los registros que pueden utilizarse para identificar las causas básicas del
P4: Evidencia de accidente
•Ejemplo: Registros de Capacitación y entrenamiento, AST y PTS, Programa y reg. de
www.cietsiperu.com Papel mantenimiento, Proc. de Trabajo, Permisos y licencias, Certificados, Actas de
reuniones, Declaraciones.
 Taller: Recopilación de
Evidencias y Análisis de
Causas
CLASIFICACI CLASIFICACI
CAUSAS CAUSAS
6M ÓN DE CAUSA ÓN DE CAUSA
INMEDIATAS BÁSICAS
INMEDIATA BÁSICA

Del accidente del taller anterior recopilar las evidencias e identificar las
causas inmediatas y básicas con la metodología propuesta
Tiempo: 30 min
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  Caso: Corte con maquina sierra cinta
 A las 10:30 am el Trabajador se encontraba en la Zona de
empaque Manual realizando el corte de bloque congelado de
pota (Medida: aprox 50cm x30 cmx10 cm) en la maquina
cortadora sierra cinta (sierra dentada). En ese momento se
encontraba empujando con la mano derecha el bloque cuando
resbalo su mano derecha y entro en contacto con la sierra Cinta lo
que produjo un Corte.

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Posición de Trabajo Posición de las Manos
 FOTOS DESPUES DEL ACCIDENTE

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 FOTOS DESPUES DEL ACCIDENTE

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 FOTOS DESPUES DEL ACCIDENTE

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 Nota: Guantes que utilizaba el accidentado.

  Caso: Dermatitis en muñecas
 Los trabajadores se encontraban realizando labores de limpieza con
hipoclorito de sodio en la planta, luego se fueron presentando
diversos casos en los cuales las personas presentaron enrojecimiento y
picazón en su muñecas y manos.

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 Fotos de Accidentados

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 Fotos del trabajo

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 Break

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 Gestión de Accidentes
Accidente

Acciones Acciones
Aprendid Inmediata
as s

Verificaci Investigación
ón de la (Recopilar
Evidencia)
Eficacia

Informe
de Identificar
Investigac Definir las
Causas
ión Acciones
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Correctiv
as
 Acciones Correctivas

Definir las acciones correctivas,

responsables y plazos de
ejecución para eliminar las
causas básicas

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 Niveles de control de riesgos
OHSAS 18001
EPP

Control
Administrativo

Control de
Ingeniería

Sustitución

Eliminación

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 Impacto de los riesgos en el Ciclo
de vida de un proyecto

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 Tabla de Acciones
Correctivas
6M CAUSAS CLASIFICACI CAUSAS CLASIFICACIÓ ACCIONES RESPONSABL PLAZO DE
INMEDIATAS ÓN DE CAUSA BÁSICAS N DE CAUSA CORRECTIVAS E EJECUCIÓ
INMEDIATA BÁSICA N

MANO DE El personal ACTO SUB Falta de FACTOR DE 1 Elaborar Jefe de La

OBRA no usa ESTÁNDAR inducción en TRABAJO programa de Producción próxima
adecuada el uso inducción producció
mente los correcto de para el n
guantes guantes y personal
aditamentos 2 Incluir en la
(manga de Inducción el
plástico) uso adecuado
de guantes

Personal no FACTORES
concientizado PERSONALES
(nuevos) en el
uso de
guantes y
www.cietsiperu.com aditamentos
 Taller: Planteamiento de
Acciones Correctivas
6M CAUSAS CLASIFICACI CAUSAS CLASIFICACI ACCIONES RESPONSABLE PLAZO DE
INMEDIATAS ÓN DE BÁSICAS ÓN DE CORRECTIVA EJECUCIÓ
CAUSA CAUSA S N
INMEDIATA BÁSICA

Luego de identificar las causas inmediatas y causas básicas del

accidente, proponga las acciones correctivas para evitar que vuelva
a ocurrir.
Tiempo: 20 min
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 Verificación de la Eficacia
Seguimiento de las acciones para asegurar su eficacia para la
eliminación de las causas identificadas

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 Lecciones Aprendidas

Difundir el caso del accidente con la

finalidad de que no se vuelva a repetir (en
la misma área, en otra área o en otra
unidad)

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 Trabajo Final
Caso “Intoxicación”
Con la siguiente información elaborar
un informe de accidente y presentarlo
grupalmente.
Utilizar la siguiente información de
referencia:
1. Resumen del Caso
2. Antecedentes del Accidente

Elemento de la presentación:
Equipo Investigador
Presentación del Accidente
Análisis de Causas (Gráfico)
Acciones Correctivas
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 Muchas Gracias

Eddie Ajalcriña Bocangel

Jefe de Gestión Ambiental
Tecnológica de Alimentos S.A.
Email: eajalcrina@gmail.com
Celular: 989338401

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