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libro Urgencias psiquiátricas -2011

Book · January 2011

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Carlos Cruz
Instituto Psiquiatrico Dr. Jose Horwitz
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1

URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS

DR. ENRIQUE ESCOBAR MIGUEL *


DR CARLOS CRUZ MARIN**
EDITORES

*Ex Jefe Servicio de Urgencia Instituto Psiquiátrico Dr José Horwitz Barak


Ex Profesor Asistente U.de Chile Docente invitado del Instituto Dr. J. Horwitz B.

**Psiquiatra de urgencia
Profesor Asociado Universidad Adolfo Ibáñez
Profesor Adjunto Universidad Andrés Bello
2

AUTORES
ENFA. EGLANTINA POZO P1 DRS CARLOS CRUZ M 1
ENFO. ENRIQUE URRA M. 2 “ ENRIQUE ESCOBAR M.2
DR. HERNÁN ALVAREZ 6 “ RICARDO GARCIA S 5
A.S. GABRIELA FARIAS T.1 “ FRANCISCO GIL 1
PSI. CLAUDIO MARTINEZ 3 “ JUAN F. LABRA 17

DR.VICTOR LERMANDA 4 “ MARIO QUIJADA 1


1
Servicio de Urgencia Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak
2
Docente invitado del Instituto Dr. José. Horwitz Barak
3
Psicólogo Académico U. Gabriela Mistral
4
U. Andrés Bello Viña del Mar
5
Psiquiatra Infantil Profesor Asociado U. de Chile
6
Psiquiatra Infantil Profesor Adjunto U. de Chile
7
Académico U. de Chile

A nuestros pacientes y colaboradores del Servicio de Urgencia sin cuya contribución


no hubiera sido posible este libro. También un reconocimiento especial a nuestras
familias que nos apoyaron y estimularon en nuestro trabajo.
3
4

PRESENTACIÓN A CARGO DEL DR.OTTO DÖOR


5

INDICE

SECCION I ASPECTOS BASICOS

1° ANTECEDENTES HISTORICOS
DR. E ESCOBAR
2° EPIDEMIOLOGIA Y PLANIFICACIÓN DE LA ATENCION
DR. E ESCOBAR
3° ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
DR. E ESCOBAR
4° ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
DR. E ESCOBAR
5° ATRIBUTOS DEL PSIQUIATRA DE URGENCIA
DR. E ESCOBAR
6° MALAPRACTICA EN URGENCIA
DR. E ESCOBAR
7° SEGURIDAD: ARQUITECTURA Y RIESGO
DR. E ESCOBAR
8° CONCEPTOS BASICOS
DR. E ESCOBAR
9° CONCEPTOS OPERATIVOS
DR. E ESCOBAR
10º GESTION EN URGENCIAS
DR.C.CRUZ
11º EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA DE URGENCIA
DR.C.CRUZ
12º EL SÍNDROME DE BURN - OUT
DR.E.ESCOBAR
13º LOS ATRIBUTOS DEL PERSONAL DE URGENCIAS
ENFAS EGLANTINA POZO Y DR C. CRUZ
6

SECCION II CLINICA DE URGENCIA

14º SINDROMES CONDUCTUALES


14.1 AGITACION PSICOMOTORA
14.2 ESTUPOR
14.3 INTENTO DE SUICIDIO
14.4 INTENTO DE HOMICIDIO
DR. E. ESCOBAR

15° SINDROMES CLINICOS EXOGENOS


DR. E. ESCOBAR
A) SINDROMES AGUDOS DE PERTURBACION DE LA CONCIENCIA
15.1 SINDROME OBNUBILATORIO
15.2 SINDROME CONFUSIONAL
15.3 SINDROME DELIRIOSO
15.4 SINDROME ALUSINOSICO
15.5 SINDROME CREPUSCULAR
B) SINDROMES CRONICO DE DAÑO CEREBRAL
15.6 SINDROME EPILEPTIFORME
15.7 SINDROME DEMENCIAL
16° SINDROMES CLINICOS ENDOGENOS
DR. E. ESCOBAR
16.1 SINDROME CATATONICO
16.2 SINDROME DEPRESIVO
16.3 SINDROME MANIACO
16.4 SINDROME ESQUIZOMORFO
16.5 SINDROME PARANOIDE
17° SINDROMES CLINICOS PSICÓGENOS
DR. E. ESCOBAR
7

17..1 SINDROME SOMATOMORFO


17.2 SINDROME OBSESIVO CONVULSIVO
17.3 SINDROME ANSIOSO FOBICO
17.4 SINDROME CONVERSIVO
17.5 SINDROME DISOCIATIVO
17.6 SINDROME PSICOPATICO

SECCION III EMERGENCIAS ESPECIALES

18° TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


18.1 ANOREXIA NERVIOSA
18.2 BULIMIA
DR E.ESCOBAR
19º ATENCION DE VICTIMAS DE DESASTRE
DR V. LERMANDA
20° ATENCION DE VICTIMAS DE VIOLENCIA POLITICA
DR E.ESCOBAR
21º EL ABUSO DOMESTICO
DR. E. ESCOBAR
22ª URGENCIAS PSICOSEXUALES
DR M. QUIJADA
23° EL PACIENTE REPETIDOR
DR E.ESCOBAR
24º URGENCIAS OBSTETRICAS
DR. E. ESCOBAR
25º URGENCIAS PSIQUIATRICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
DR. R.GARCIA DR .ALVAREZ
26º URGENCIAS PSICOGERIÁTRICAS
DR.E.ESCOBAR
8

27º URGENCIAS ALCOHOLICAS


DR M.QUIJADA
28º URGENCIAS EN ADICCION
DR. F.GIL
SECCION IV TRATAMIENTOS DE URGENCIA
29° ATENCION DE ENFERMERIA
ENFRO/AS E. POZO E. URRA
30° INTERVENCION SOCIAL
A. S. G. FARÍAS
31° EFECTOS FARMACOLOGICOS
SECUNDARIOS
DR. E. ESCOBAR
32° TERAPIAS COMPORTAMENTALES
DR. E. ESCOBAR
33° PSICOTERAPIA EN CRISIS Y DE URGENCIA
PSI. C. MARTINEZ
34° ELEMENTOS DE TERAPIA CONDUCTUAL
DIALÉCTICA EN LA URGENCIA PSIQUIATRCA
DR. J.F.LABRA
35º TERAPIAS BIOLOGICAS
DR E. ESCOBAR
36ª DESAFÍOS FUTUROS EN URGENCIAS
DR. C.CRUZ DR. M. QUIJADA

ANEXOS
1- PSICOFARMACOS DE URGENCIA
2-TENDENCIA DE LA DEMANDA EN URGENCIA Y
CONSULTORIO
3- PRESTACIONES DEL SERVICIO DE URGENCIA
DEL INSTITUTO PSIQUIATRICO DR. JOSE HORWITZ BARAK
9

PREFACIO A SEGUNDA EDICIÓN

Este libro que el lector tiene en sus manos es una ampliación de un texto escrito en el 2003
y que se agotó rápidamente. Agotado precozmente. Esta obra, donde colaboran
especialistas experimentados, le dará la oportunidad al médico de urgencia general, al
becado de psiquiatría, neurología y urgenciología, a las enfermera/os, asistentes sociales,
psicólogos, personal paramédico y estudiantes de las respectivas carreras, formarse como
lo diremos luego, una opinión realista de las urgencias y del modo de resolverlas. Como lo
advertirá el lector acá se trata de resolver una conducta o un vivenciar anormal y para eso
es suficiente, en muchos casos, utilizar el concepto del síndrome.
Sin embargo, queremos dejar claro que el diagnóstico sindromático es para urgencias,
especialmente ambulatorias y no para la etapa de pacientes hospitalizados en sectores de
agudos, donde se aclarará el diagnóstico y se hará el tratamiento correspondiente. Por otra
parte, en otros casos para el experto es evidente el diagnóstico nosológico y naturalmente
podrá afirmarlo en el protocolo respectivo siguiendo en Chile la nomenclatura del CIE-10.
Este manual, entre sus nuevos aportes consta de capítulos dedicados a urgencias obstétricas,
infanto-juveniles, psicosexuales, pacientes victimas de desastres, etc En cuanto a
tratamiento se actualizan las terapias farmacológicas, se agrega un capítulo de intervención
en crisis y otro de terapias conductuales adaptados para emergencia, esperando que el
capítulo respectivo sea la puerta de entrada a un conocimiento y a una praxis diferente a la
que actualmente vivimos. Un comentario especial merece el tema del agotamiento en el
trabajo de gran estrés, como el que se ejecuta atendiendo urgencias y que en este libro se
atiende especialmente. A lo expuesto vale agregar la coincidencia con que el profesor
Mario Vidal en su libro de tres años después del nuestro, que enfoca la atención psiquiátrica
en la Unidad de Corta Estadía con el concepto sindromático.
En fin, esperamos que este texto sea una ayuda para todos aquellos que se encuentran con
la responsabilidad de atender urgencias psiquiátricas en la sala de urgencia del hospital
general, en el COSAM y naturalmente en los servicios de urgencia especializados.

Edición 2010 Drs. Enrique Escobar y Carlos Cruz


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PREFACIO A PRIMERA EDICIÓN

Al momento actual del desarrollo de nuestra especialidad es indiscutible que


la atención de urgencia psiquiátrica se ha transformado en un cuerpo de
conocimientos que constituye una subespecialidad. Quienes la ejercen se
desenvuelven en distintos campos de la medicina, como la sala de urgencia, la
unidad de cuidados intensivo, el centro de salud mental donde atienden
diversas formas de emergencias. Sin embargo la implementación de la
atención de urgencia psiquiátrica en Chile, no obstante los avances en los
noventa, es precaria, tanto por que existen pocos sitios de atención
especializada como que por la elevada demanda predomina una atención de
choque (triage) mas que una intervención de la crisis. Si bien el Plan Nacional
de Salud Mental y Psiquiatría contempla una red de urgencia, de tal modo que
todos los servicios de urgencia médicos dispongan de psiquiatra y a su vez
estén conectadoS con un Centro de Salud Mental (COSAM) y un Servicio de
Atención Primaria de Urgencia (SAPU), aún falta bastante para consolidarla.
En efecto actualmente es el médico general quien en el consultorio municipal,
el servicio de urgencia de hospital general citadino o pueblerino atiende la
mayoría de las atenciones psiquiátricas de urgencia.
Ahora bien, este libro - resultado de una experiencia de treinta años en el
Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico Dr José Horwitz Barak - no
describe patologías nosológicas sino que sindromáticas. Efectivamente, hace
muchos años junto a otros colegas, nos dimos cuenta que en nuestro medio la
utilización de modelos diagnósticos nosológicos era impracticable; la enorme
demanda y la rapidez de la intervención junto con la necesidad de contar con
un modelo diagnóstico operativo fueron razones suficientes para optar por el
modelo sindromático. Acá importa distinguir el vivenciar principal que influye
11

y da cuenta del comportamiento perturbado. Más aún, así se limita el riesgo de


etiquetar tempranamente a un enfermo con un diagnóstico psiquiátrico que
podría estar equivocado. Por eso concluimos que el modelo sindromático es
un medio apropiado para esta intervención, pues como profundizamos en el
capítulo respectivo, nos entrega recursos útiles para la atención. Oportuno es
precisar que trabajar con ese modelo, al contrario de lo que pudiera creerse,
exige al médico habilidad fenomenológica, experiencia psicopatológica, y sin
duda un adecuado conocimiento psicofarmacológico. Este libro consta de
cuatro secciones: una, que revisa aspectos conceptuales sobre el tema, otra
clínica donde se describen los síndromes conductuales y clínicos de urgencia,
una tercera consagrada a emergencias especiales que si bien son poco
diagnosticadas en la sala de urgencia, sus características de evolucionar
subrepticiamente y presentarse con una sintomatología encubierta por propia
decisión o situación del paciente nos ha parecido importante destacar para no
dejar que se deslicen inadvertidamente y la última dedicada a los distintos
procedimientos terapéuticos. Por último añadimos en un Anexo un gráfico
sobre la demanda, unas tablas sobre medicamentos y un protocolo de atención
de urgencias.

Edición 2003 Dr. Enrique Escobar


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SECCION I ASPECTOS BASICOS

1.- ANTECEDENTES HISTORICOS

1.1 INTERNACIONALES

Probablemente la demanda de urgencia psiquiátrica ha existido desde siempre, si bien su


resolución en los términos que actualmente la conocemos es más bien reciente En efecto la
atención de urgencia como área especializada, tanto en sus aspectos asistenciales como
académicos, solo se inicia en los años cuarenta, no obstante que desde principios del siglo
pasado se ofrecía en Europa y E.E.U.U. aunque con escasas alternativas terapéuticas, a
cargo de los especialistas en formación. Durante la última conflagración mundial se ganó
experiencia en la resolución de episodios agudos, a lo que se agregó el desarrollo de los
modernos psicofármacos, disponiendo de recursos eficaces para atender patología aguda
ambulatoriamente. Por otra parte, el desarrollo de las escuelas psicodinámicas y el auge de
la teoría de la crisis, impulsó a los centros de salud mental, que ubicados en la comunidad,
ofrecieron dentro de sus prestaciones la atención de urgencia. A su vez, todo esto ha
facilitado la reestructuración de la asistencia psiquiátrica, la desinstitucionalización de los
enfermos crónicos y el énfasis en la prevención y rehabilitación, sin perjuicio que los
pacientes, por falta de recursos vayan a dar a los servicios de emergencia. De este modo se
fueron organizando fundamentalmente dos modelos de atención, el centralizado, donde un
equipo psiquiátrico urgencia de un hospital, responsable de una gran cobertura y el
descentralizado a cargo de un equipo multidisciplinario integrado en la comunidad y a
cargo de una pequeña población asignada. Una diferencia técnica importante es que el
sistema clásico trabaja con una evaluación rápida (“triage”) dirigido a aquellos casos con
mayor necesidad de ayuda y posibilidades de ser beneficiados rápidamente, mientras que el
otro atiende preferentemente con el modelo de la intervención en crisis que pretende
provocar cambios psicológicos mayores mediante una intervención psicosocial. Si bien
ambas formas hay que considerarlas complementarias dentro del espectro de la resolución
13

de la demanda, hay que tener presente que el desarrollo de ambas ha permitido diferenciar
diferentes setting o encuadres que incluyen al paciente individual como a la familia. Una
dificultad destacada en las unidades de urgencia es la escasez de camas, agravada por el
principio de atender correctamente, pero evacuar rápidamente. Por su parte, los centros de
salud mental, aún en países desarrollados sufren limitaciones por la reducida cobertura
asistencial, geográfica y horaria por razones presupuestarias. Otros procedimientos
auxiliares generados para atender han sido el teléfono de emergencia y el sistema de
emergencia móvil. En realidad el teléfono de emergencia se ha utilizado desde la década
del treinta para programas de prevención del suicidio y si bien su utilización ha estado mas
en mano de servicios voluntarios, es cierto que puede prestarse ayuda profesional en casos
que es imposible el contacto directo, por ejemplo en zonas rurales o áreas de la ciudad
peligrosas para una visita. Sin embargo el procedimiento tiene sus limitaciones, pues se
puede obtener poca información y las posibilidades de intervenir son restringidas a algunos
casos. El sistema de emergencia móvil, extendido en algunos países con la participación de
diferentes integrantes y por lo mismo costoso, tiene ventajas según sus seguidores pues
permite evaluar al paciente junto a su grupo familiar y social, evitando hospitalizaciones, a
pesar de que algunos lo miran con reserva pues son visto como una intromisión indebida al
atender en el hogar y no estar confirmada su ventaja. En fin, últimamente se trabaja en
mejorar la accesibilidad de los usuarios, los sistemas de enseñanza a los servidores de
oferta, el control de la calidad etc., si bien hay preocupación por las medidas económicas
restrictivas.

1.2 NACIONALES

En nuestro país la atención de urgencia existe rudimentariamente desde la apertura de la


Casa de Orates en 1852. En 1894 se crearon dentro del Manicomio, las Casas de
Observación, primero para hombres y más tarde para mujeres para atención “de los
detenidos y vagabundos que permanecían en comisarías sin atención por varios días”, antes
de ser enviados a la Casa de Orates. Esas salas fueron el antecedente del Servicio de
Urgencia y Residencia que funcionó, en el sitio que actualmente ocupa el Policlínico desde
1959, cuando se entregaron las obras nuevas del Hospital Psiquiátrico. Ahora bien, a
14

mediados de la década de los sesenta, apreciándose un marcado aumento de la demanda


espontánea, se optó en 1967 por instalar el Servicio de Urgencia, con una planta física
independiente, al interior del Hospital. Si bien disponía de especialistas que efectuaban la
atención abierta y cerrada, sólo en 1971 se creó la planta con cargos médicos de
Asistencia Pública. Al modificarse la organización sanitaria en 1980, el Servicio pasó a
constituirse en una Unidad de Apoyo, estructurándose con una planta profesional que
consta de Jefatura, Jefe de Turno, médico adjunto, enfermeras, asistente social y
paramédicos, siempre escasos. Con el fin de realizar un trabajo mas eficiente, pues el
hacinamiento era poco digno para los enfermos, se disminuyeron progresivamente a un
tercio la dotación de camas, recurso que hasta cierto punto ha sido compensado con la
marcada disminución de la estadía hospitalaria, lo que permitió una relación paciente-
personal mas adecuada. En cuanto al resto del país, ninguna ciudad, a excepción de
Putaendo donde existe el tercer Hospital Psiquiátrico, cuenta con un equipo especializado
para esta atención. Ahora bien, el escaso y lento desarrollo de los cuidados de urgencia
psiquiátrica en el país no es sino un reflejo de lo que acontece con el sistema de salud
mental. La escasez de recursos económicos asignados a salud, acentuado el último tiempo
por el modelo de gestión económica, el poco conocimiento del desarrollo científico
alcanzado por la psiquiatría de parte de variadas autoridades, la poca importancia dada a la
atención de los enfermos mentales explican entre otras razones esta situación. Así por
ejemplo, deben transcurrir setenta años desde la fundación de la Casa de Orates para que se
construya en 1928 el segundo hospital psiquiátrico, el Open Door en Puente Alto y más de
cien años para que se abra en Santiago el primer Servicio ambulatorio de psiquiatría en un
hospital general, el Hospital R. Barros Luco.(En realidad, en 1959 El Hospital Universitario
J. J. Aguirre inició la atención de enfermos agudos provenientes del antiguo Manicomio)
Sin embargo, al iniciarse la década de los noventa, gracias a una clara decisión política, se
impulsó una mejoría de la organización de salud mental y de la asistencia psiquiátrica que
incluyó la atención de urgencia continuada especializada en el Servicio de Urgencia en el
H.R. Barros Luco y la creación de los Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar
(COSAM) y los Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) que también ofrecen
atención psiquiátrica de urgencia a cargo del médico general. Estos centros han contado con
una preparación fluctuante, difícil de mantener dada la frecuente rotación, si bien tienen el
15

apoyo de los especialistas de los Servicios de Urgencia ya citados, a los que debe agregarse
el Hospital Félix Bulnes que inició en 1995 atención de urgencia de tiempo parcial.
Paralelamente en 1994 el Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico ganó un
proyecto que remodeló completamente su planta física, facilitando el acceso directamente
por la calle Olivos, mostrando dependencias mejor habilitadas para la atención de los
pacientes y el bienestar de los funcionarios y profesionales. Últimamente se ha remodelado
la sección de atención ambulatoria En caso de necesidad especial de internación
prolongada entra a funcionar la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Permanentes, entidad
virtual, que ocupa los mismo recursos del Servicio de Urgencia.
16

2.- EPIDEMIOLOGIA Y PLANIFICACION DE LA ATENCION

2.1 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

Desde el punto de vista administrativo, definimos la urgencia como toda la demanda que
acude al Servicio, por la sencilla razón que cualquiera sea su necesidad, siempre se
procederá a algún tipo de intervención, que ocupará algún recurso. Si bien el grado de uso
de un Servicio depende de variados factores, el conocimiento de la demanda permitirá
formarse una idea del estado de la situación de salud mental de esa comunidad. En todo
caso hay que tener presente algunos de aquellos factores, como por ejemplo: el nivel de
desarrollo sanitario general, el prestigio del servicio sanitario, la capacidad para reconocer
una necesidad, el lugar de residencia, etc. De ese modo puede explicarse las notables
diferencias de tasa de consultas de emergencias, que se encuentran, entre ciudades con
poblaciones parecidas como Madrid con 234 atenciones por 100.000 por año y Santiago
con 816/100.000 disponiendo en la década de los ochenta de 0.5 camas por 100.000
habitantes en Santiago y 9/100.000 en Madrid. Ahora bien, desde la década de los sesenta
aparecen publicaciones internacionales sobre la demanda de urgencia, que continúan hasta
la fecha. En cuanto a nuestro país aparecen desde la década de los ochenta estudios tanto
en servicios de urgencia médico como especializados, algunos de los cuales revisaremos
brevemente. Sin embargo antes dejo citado el primer trabajo chileno sobre emergencias
neuropsiquiátricas, estudio realizado en la Asistencia Pública por el psiquiatra Dr. Eduardo
Brücher y publicado en las Actas de las I Jornadas Neuropsiquiátricas del Pacífico,
realizadas en Santiago en 1937.

Investigación en servicios de urgencia médico nacionales

Gómez ha venido estudiando diversos aspectos de un grupo de mujeres que realizan


intentos de suicidio recientes, desde 1989. También Cárdenas en 1985 estudió el intento de
suicidio en los servicios médicos de Talca. En otro estudio Florenzano en 1987 encontró
entre un 10% y un 16.5% de consultantes con consumo de alcohol, cifra subestimada pues
solo se estudiaron los pacientes referidos al psiquiatra. Seguel en 1988 en una
17

investigación de las emergencias en el Hospital Clínico de la Universidad Católica


concluyó que el 10% de las consultas eran psiquiátricas. Escobar y cols., en 1989
estudiaron los cuatro más importantes servicios de urgencia médicos de Santiago
encontrando que el 6.10% de las consultas eran por enfermedad mental .La demanda crecía
a medida que transcurría el día y predominaban ligeramente las mujeres. Se diagnosticó un
44% de Neurosis, 33% de Bebedores Problemas, 11% de Intento Suicidio y solo 0.9 % de
Psicosis. Al respecto Monardes en 1996 encontró en el Hospital Barros Luco un 5.7% de
consultas psiquiátricas de las cuales un 28.6% eran por Neurosis, 22.1% Psicosis, 17.8%
Adicciones de Sustancias, lo que revela los cambios habidos últimamente al existir
especialista. Posteriormente está el trabajo de Cruz y cols. en 2007 que muestra
resultados parecidos de un estudio en el Hospital de Urgencias de Santiago y que revela a
los Trastornos por Alcohol y Drogas con el 58.2 % en los hombres y los Trastornos
Neuróticos con el 68.9% en las mujeres como los más frecuentes. Se constata la escasa
derivación a especialista, confirmándose los resultados de estudio previos.
Investigación en servicio especializado
Antes que comentar los trabajos, sugerimos ver en Anexos el gráfico con las cifras
anuales de la demanda desde 1969 a 2009, tanto del Servicio de Urgencia como del
Consultorio Adosado del Instituto Psiquiátrico de Santiago a fin de apreciar mejor los
resultados de aquellos trabajos.
Junto con observar la elevada magnitud de la presión asistencial se hace evidente que solo
a mediados de los ochenta la demanda en Urgencia comienza a ser menos que la del
Consultorio, tendencia que se consolida en los noventa, probablemente por las
modificaciones de la atención comentadas en el capítulo anterior.
Las investigaciones nacionales - descartada la mas antigua de Brucher ya mencionada
- realizadas casi todas en el Instituto Psiquiátrico de Santiago se inician con la de Schürch
quién demostró que si bien la psicosis tiene un porcentaje bajo en la población es la primera
causa de consulta (30%) y de hospitalización (65 %). En el último estudio de Escobar en
1997 encontró que al comparar la demanda de 1994 con una investigación previa de 1988,
no hubo diferencias con el sexo, si bien apareció una tendencia hacia el envejecimiento de
la población y un crecimiento de las consultas nocturnas. En cuanto a la estructura de la
demanda la Psicosis con el 26.2 % seguía siendo la morbilidad más frecuente, seguido
18

imprevistamente por los Trastornos Afectivos con el 15.8%,luego el Alcoholismo con el


12.4% y la Neurosis con 11.9%.Por primera vez se registró Abuso de Sustancias en la no
despreciable cifra de 5.5%. A esa fecha la Psicosis proveniente de cualquier lugar de la
Región Metropolitana seguía siendo la primera causa de hospitalización. En un estudio más
reciente Cruz revela cambios significativos en la estructura de la demanda ,de tal modo que
se reducen los síndromes esquizofrénicos y aumentan notoriamente los problemas del
alcohol y drogas.(Aquí vendrá el nuevo trabajo de Cruz si alcanza a salir publicado)
Resumiendo, sabemos que la mayoría de los pacientes que en Santiago, acuden a
servicios de urgencia generales diagnosticados como Neurosis, Bebedores Problemas e
Intentos de Suicidio, son frecuentemente atendidos, a excepción del H. Barros Luco, y el H.
Felix Bulnes por médicos no especialista desconociéndose el futuro inmediato de los
pacientes. Las Adicciones y las Demencias, en progresivo crecimiento están adquiriendo
marcada importancia últimamente. En cuanto a los enfermos con patología grave como las
Psicosis, Enfermedades Afectivas y Trastornos de Personalidad descompensados, si bien
disponen desde 1994 de otros servicio, sigue siendo el Servicio de Urgencia del Instituto
Psiquiátrico el lugar de mayor atracción para la hospitalización. De ahí que a los avances
realizados los últimos años, nos parece que se requiere disponer de psiquiatras en atención
continua en los otros servicio de urgencia de la Región Metropolitana.

2.2 PLANIFICACION DE LA ATENCION DE URGENCIA.

Los recursos y dependencias de los servicios dependen a menudo de circunstancias


históricas, políticas u otras, más que de las reales necesidades de la población. En todo caso
cualquiera sea el tipo de servicio que se ofrezca deberá considerar aspectos étnicos y
culturales del medio. KatschnIg afirma con razón que a menudo es imposible, aún en
manos de los expertos en emergencias, “resolver el puzzle que significa un paciente
agudo”, pues como es conocido se pueden entremezclar factores etiológicos de diversa
índole en la descompensación. Sin embargo, el mismo autor dice que sirve para aclarar la
organización de la atención, considerar al menos tres tipos diferentes de pacientes:
i.- portadores de una crisis psicosocial aguda, a menudo con una sobrecarga de problemas
y /o un desorden de personalidad.
19

ii.- pacientes psicóticos exógenos o endógenos nuevos en el servicio de urgencia.


iii.- enfermos mentales crónicos que viven fuera del hospital y ante las exigencias de la vida
social sufren descompensaciones. Este grupo a medida que disminuyen las camas viene
progresivamente aumentando y constituyendo una subpoblación, los conocidos “pacientes
repetidores”, de los cuales hablaremos más adelante, sin adhesión a los tratamientos ni un
apoyo comunitario continuado.
Por otra parte se consideran tres las funciones a cumplir por el servicio de urgencia:
Una asistencial de amplia cobertura, de tiempo parcial o completo, oportuna y eficiente.
ii .- Resolutiva en escenarios apropiados, disponiendo de alternativas distintas del hospital
con lo que se disminuye la presión sobre aquel.
iii.- Docente y de Investigación aspectos que facilitan la integración del equipo. Ahora
bien, existen algunos principios básicos para planificar la atención de urgencia, que
pasamos a describir a continuación.

a) Sectorización y Accesibilidad
La atención de urgencia psiquiátrica se concibe como una atención continua que cubre
necesidades psiquiátricas impostergables, de una población urbana entre 150.000 y 250.000
habitantes, a efectuarse en distintos sitios según el nivel de complejidad de la emergencia.
La ubicación de los sitios de atención, cercana a los lugares de residencia, a objeto de
facilitar la atención, es esencial, ya que una condición necesaria es la accesibilidad.

b) Recurso Humano y Material


El equipo a cargo de la atención formado por médicos generales en el nivel primario y
psiquiatras en los servicios de urgencia general y centros especializados, apoyados por
personal entrenado, dispondrá en el último caso de una cantidad de miembros, habilitados
para atender la patología de mayor complejidad y también del recurso para hospitalizar
inmediatamente, en lo posible en el mismo lugar.
20

c) Procedimientos Delimitados
La intervención de urgencia, limitada en tiempo y objetivos, requiere en ocasiones de más
de una consulta ambulatoria, pudiendo efectuarse un control dentro de las 24 a 72 horas
para completar el procedimiento. De este modo se podrá decidir si hay mejoría con las
medidas recomendadas o aparecen otros indicadores que decidan la internación. La calidad
de los servicios ofrecidos incluye varios componentes, como son una evaluación de la
persona y de los motivos de la consulta y una orientación o una intervención médica
psiquiátrica y social del paciente y su familia. En todo caso debe considerarse que algunos
pacientes buscarán continuar las visitas al mismo médico por motivos propios de su
personalidad.

d) Habilitación del Personal


Los integrantes del staff profesional y personal no especializado de un servicio de
urgencia, debieran disponer idealmente de los atributos y cualidades para trabajar en ese
medio, a fin de paliar en lo posible los efectos perniciosos descritos luego de un tiempo de
realizar esa actividad y que revisaremos en otro capítulo.

e) Organización de la Atención
En vista de la enorme demanda, en especial en las grandes urbes, hay ciudades como
Paris, donde funciona un Centro Psiquiátrico de Orientación y Acogida para toda la ciudad,
que regula y distribuye la demanda de acuerdo a su nivel de complejidad y lugar del evento.
Con ese sistema se pretende calificar el nivel de riesgo, aumentar la eficacia y la eficiencia.
Gracias a un regulador, un especialista, quien mediante una red telefónica o computacional
establece un contacto rápido con el personal que primero se vincule al enfermo y de
acuerdo con la situación y condición del paciente se lo envía a donde sea más conveniente.
La participación coordinada de agentes de la comunidad, la policía además del equipo de
salud se da por descontada.
En otros medios menos refinados, debe establecerse un sistema de red de atención para
cubrir las emergencias gradualmente, de modo que las emergencias menos complejas se
resuelvan en el nivel primario y las urgencias más graves en los centros secundarios, en
manos de los equipos de salud mental. En Santiago el nivel primario lo cumplen los
21

médicos de los Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) y los equipos de los
Centros de Salud Mental y Familiar (COSAM), los que a su vez derivan a los especialistas
de los Centros de Referencia en Salud (CRS), Servicio de Psiquiatría de Hospital o
Servicios de Urgencia Psiquiátrico según la necesidad. Sabemos que Santiago dispone
sólo de dos servicios de esa naturaleza: el Hospital General Ramón Barros Luco a cargo de
la población del Área Sur de la ciudad y el del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz
Barak., responsable del lado norte. También existe en el lado poniente en el Hospital Félix
Bulnes un servicio de atención parcial. En todo caso debe considerarse, que al
desconcentrarse más la atención, menos probable es que se pueda adquirir experiencia de
aquellos casos complejos, y poco frecuentes, raros de observar. Es por eso que hemos
pensado en que la Unidad de Urgencia se transforme progresivamente en un Centro de
Cuidados Psiquiátricos Permanente que permitirá al equipo adquirir habilidad cubriendo
las necesidades de los pacientes con elevada complejidad en la Región Metropolitana.
22

3.- ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

3.1 ASPECTOS ETICOS

La ética médica se preocupa de establecer las reglas y principios que rigen la conducta
moral y profesional de los médicos. Sin embargo, a consecuencia de los avances
tecnológicos de los últimos cincuenta años, apareció la Bioética que realiza un estudio
sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y en la atención de
la salud, en tanto que esa conducta es examinada a la luz de los principios y valores
morales.
Ahora bien, en psiquiatría y salud mental se distinguen al menos cinco principios éticos
que rigen la relación médico - paciente, a saber : la autonomía por la cual se postula que el
enfermo puede rechazar o aprobar la intervención médica, la obligación de no causar daño,
es decir la no-maleficencia; la intención de que se quiere causar un bien, deshacer o
prevenir un daño, es decir la beneficencia , la confidencialidad por lo que no se divulga los
hallazgos de la atención y la justicia que propone que las acciones profesionales se
extiendan a toda la población.
Atendiendo al campo de las emergencias discutiremos a continuación la aplicación especial
que aquellos principios tienen en urgencia. Con ese fin revisaremos diversas situaciones
de la relación médico - paciente, médico-familia y médico-hospital.

a) La Relación Médico - Paciente


La relación médico - paciente en urgencia tiene distintos matices, sea que se trate de
buscar una causa o comprender un motivo, mediante un examen o una entrevista. De
cualquier modo, dada la desigualdad de poder en la relación médico paciente, acentuada en
psiquiatría y especialmente en emergencia, hay que precaverse de una actitud paternalista
o sencillamente autoritaria. Saber utilizar los principios ya citados para aplicar -
especialmente la autonomía y la justicia - en el momento oportuno, requieren no sólo de
pericia y conocimiento, sino también de una postura ética madura.
Atención especial merece la relación transferencial en urgencia. No obstante la experiencia
y la neutralidad emocional que se espera del psiquiatra, este se ve involucrado en diversas
23

situaciones - piénsese en la presencia de los pacientes repetidores, drogadictos y


personalidades psicopáticas - que facilitan la irrupción de afectos e impulsos inadecuados e
irracionales. De ahí la importancia de un conocimiento previo de las formas de reacción
emocional del médico al enfrentar situaciones críticas en la sala de urgencia. Si
frecuentemente el psiquiatra responde con conductas inadecuadas, una consejería o
psicoterapia se hace necesaria.
La no-maleficencia se nos plantea sobretodo en aquellas situaciones que van acompañadas
de violencia de parte del paciente. Ante su presencia hay que saber controlarse y
conducirse con realismo para proteger a todos los participantes. Si eso incluye la adopción
de medidas de coerción y administración de psicofármacos sin la autorización del enfermo
se procederá cumpliendo con todas las medidas de beneficencia.
El principio de la confidencialidad tiene en nuestro quehacer algunas excepciones,
especialmente enfermos en donde la falta de lucidez o la pérdida del juicio de realidad le
impiden tener su propia opinión informada y debe recurrirse a los familiares. Cabe
recordar que también son eximentes las enfermedades infecciosas, venéreas, SIDA, el
abuso sexual, etc.
Medidas de fuerza como son el aislamiento, la restricción y la contención mecánica deben
realizarse con el debido respeto al paciente y sin descuidar el principio de no-
maleficencia. Por eso que todos esos procedimientos están regulados y deben contar con la
presencia de un profesional que dirija la intervención.
La internación involuntaria, opción que para el paciente es equívoca, ya que se le ofrece
ayuda mientras se actúa en contra de su voluntad, se decidirá en los casos que sea
menester con la autorización de un familiar.

b) La Relación Médica y la Familia


Los principios de confidencialidad y beneficencia, fundamentos de la relación médica,
son restringidos en urgencia. Surgen limitaciones por la falta de adhesividad al
tratamiento, la presencia de riesgos para el mismo paciente o terceros, la necesidad de
actuar con prontitud para evitar la cronicidad, etc. En esos casos se conversará con el
familiar los acuerdos apropiados. Así mismo en caso de riesgo significativo para una
persona precisa se avisará inmediatamente a la víctima o a la policía para su protección.
24

En ocasiones el familiar acompañante resulta estar incapacitado para actuar como co-
terapeuta por que sufre una patología mental, una deficiencia intelectual o un trastorno de
personalidad. En esos casos para satisfacer el principio de beneficencia se optará por
ubicar a un familiar apropiado.

c) La relación médica y el hospital


Se ha destacado en la literatura la importancia del papel que juega el hospital donde se
atiende. Éste no sólo entrega recursos sino que también sirve de respaldo, seguridad y
prestigio a la labor de urgencia.

3.2 ASPECTOS LEGALES

Hasta hace poco la internación y tratamiento de los enfermos mentales se regía por el
Decreto Supremo N° 68 de 1927 del Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social.
En efecto, aunque muchos de sus artículos habían dejado de cumplirse, persistió como
norma legal hasta la puesta en vigencia en el año 2001 del actual Reglamento para la
Internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la
proporcionan. Acá revisaremos algunos artículos que competen a la atención e internación
de urgencia.
Esta corresponde efectuarla a médicos preparados para tal efecto en los lugares que la
ley autorice. La decisión de internación se justifica para efectuar un diagnóstico y
tratamiento imposible de realizar ambulatoriamente y en todos los casos que las
condiciones psíquicas y conductuales del enfermo representen un riesgo de daño físico,
psíquico o psicosocial inminente. Al respecto cabe señalar que a pesar del mejoramiento
de los recursos, aún seguimos limitados en la disponibilidad de vacantes, la que se subsana
en parte ingresando pacientes en camas de permiso, derivando al paciente a otro lugar con
disponibilidad o en su defecto recurriendo a la vieja práctica de “internación en domicilio”
. De acuerdo con el grado de aceptación de la internación se conocen dos modalidades: la
internación voluntaria y la obligatoria o no voluntaria, diferenciando dentro de esta última
la de urgencia, la administrativa y la judicial. Atendiendo aquí a la que más nos compete, la
de urgencia no voluntaria, definida como la decidida por un médico ante la necesidad de
25

resolver una situación de crisis y sin conseguir el consentimiento del paciente ni disponer
del tiempo necesario para conseguir la autorización administrativa, se realiza sin
consentimiento del enfermo en un lugar disponible. Esta condición tiene un plazo de 72 hrs,
prorrogables si el enfermo persiste en su falta de cooperación y su condición médica aún
no mejora, siempre que la autoridad sanitaria correspondiente resuelva en un plazo de 72
hrs. su internación administrativa o si la deniega se proceda a su alta con las
recomendaciones apropiadas al familiar responsable para continuar tratamiento donde
pertenezca. El traslado y la internación administrativa es determinada por la autoridad
sanitaria a solicitud de la policía, la familia o el médico tratante, en todo caso de sospecha
de enfermedad mental y cuya conducta pone en riesgo su integridad o de los demás, o bien
altera el orden o la tranquilidad de la comunidad. Es oportuno destacar que el nuevo
reglamento confirma la participación de la fuerza pública en el cumplimiento de ese
cometido. Cabe señalar que en realidad son pocos los pacientes que luego de las 72 hrs. se
niegan a tratamiento, si bien hay un pequeño grupo de enfermos que necesita resguardo
especial por la alta complejidad de su enfermedad o la repetición de fugas. Debe tenerse
presente que, si bien el paciente puede negarse a colaborar, el médico de urgencia puede
aplicar un tratamiento, siempre que no sea irreversible en las siguientes circunstancias: en
caso de menor o mayor de edad incapacitado, una vez autorizado por su apoderado legal; si
está inconsciente o requiere tratamiento inmediato para preservar la salud o la vida, y en
casos de internación judicial. Por último un tratamiento sin el consentimiento del paciente
ni del apoderado puede continuarse hasta por un mes siempre que esté de acuerdo otro
médico interconsultor y el director de establecimiento.
26

4.- LA EDUCACIÓN Y LA INVESTIGACION

4.1 INTRODUCCION

Ambos temas, sea por las dificultades que trae consigo investigar en ese medio, como por
el carácter tan especializado, corrientemente no aparecen en los libros y están poco tratados
en la literatura. Decidimos dedicar un capítulo tanto a la enseñanza como a la investigación
para clarificar algunos aspectos de este complejo asunto y así facilitar su aproximación al
interesado. En otro lugar dijimos que los miembros de un equipo de urgencia necesitan
entre otras cosas conocimiento psicopatológico y clínico, destreza para una rápida
evaluación, habilidades psicoterapéuticas, etc., condiciones que se adquieren
progresivamente. Ahora bien, la lenta consolidación de la Psiquiatría en el campo de la
Medicina, impidió entre otras cosas, el reconocimiento académico de las emergencias. Al
respecto, valga recordar lo dicho por Puryear en 1992, sobre su práctica de urgencia:
“consistía en diferenciar a los psicóticos para ingresarlos, a los neuróticos para derivarlos al
policlínico y a los psicópatas para sacarlos de la sala de urgencia”. En nuestro medio la
situación no era nada diferente, pues sabemos que hasta mas allá de los sesenta los becados
lo hacían por iniciativa propia, pues aún no existía una estadía formativa oficial de
urgencia, si bien ya se había señalado la utilidad y ventajas de su inclusión en la docencia.
El gran avance que significó el conocimiento psicofarmacológico y las técnicas
psicoterapéuticas breves incidió en la presencia del psiquiatra en un rol más protagónico
ante las emergencias. La enseñanza de esta materia como parte del currículo de los
especialistas se hace realidad en Santiago a mediados de los setenta, una vez formado y
desarrollado el equipo docente. En cuanto a la duración misma de la estadía, en algunos
lugares sólo se exige asistir a turnos acompañando a los profesionales, mientras que en
otros, entre los que nos incluimos, consideramos que la formación es mucho más que
atender pacientes recién llegados. Como dice Katsching, se requiere una especialización, ya
que no se trata sólo de la atención de pacientes agudos, sino de realizar una atención en
condiciones especiales y con objetivos precisos. Ahora bien, sin perjuicio del tiempo de
dedicación y cualquiera sea la condición curricular del discípulo, creemos que se requiere la
integración a todas las actividades de la Unidad de Urgencia para embeberse en la
27

atmósfera, tan especial de un servicio de esa naturaleza. De este modo el interesado no sólo
conocerá la presentación de aparición de una forma sindromática, sino también las rápidas
modificaciones, tan propias y características de ese momento observables en los pacientes
una vez iniciado el tratamiento.

4.2 LOS OBJETIVOS DE LA DOCENCIA

Distinguimos los siguientes:

a) Conocer el papel que cumple la atención de urgencia dentro de su desarrollo


actual en los programas de salud mental.
Sabemos que el Servicio de Urgencia Psiquiátrico se ha transformado en una de las
principales puerta de entrada al sistema de salud mental pública. Además ha venido a
constituirse en el recurso de más fácil acceso para los enfermos crónicos que
frecuentemente no consiguen atención oportuna, dando pié a considerarlo como el
servicio psiquiátrico de los pobres. Por estas razones, es muy importante que quien esté en
formación disponga de un claro conocimiento de las organizaciones de salud mental y
apoyo social disponibles en la comunidad.

b) Capacitar en el diagnóstico y tratamiento de las emergencias, estimulando la


adquisición y desarrollo de habilidades y destreza apropiadas.
El aprendizaje de los procedimientos se realizará especialmente en la sala de urgencia,
lugar donde se apreciarán, como en ninguna otra parte, los rápidos cambios que siguen a
los primeros tratamientos y que atenuando la aguda sintomatología modificarán los cuadros
de estado. El discípulo se ejercitará en una práctica rápida, viviendo el albur del encuentro,
el clima emocional del proceso de la consulta y de las vicisitudes de la decisión. A
propósito de la decisión, un aspecto especial que no puede excluirse es el análisis y
resolución de las reacciones contratransferenciales.
En el caso de efectuar su estadía en un hospital general tendrá la oportunidad de trabajar en
unidades de cuidados intensivos médicos, estudiando las complicaciones psiquiátricas de la
patología somática grave.
28

c) Contribuir a adquirir conocimientos para planificar, organizar e investigar en este tipo


de atención.
Durante la estadía junto con efectuar actividades teóricas como talleres bibliográficos y
seminarios clínicos está la oportunidad de integrar conocimientos que le permitirán al
becado cumplir esos objetivos. Con ese fin participará en las actividades prácticas de los
otros miembros del equipo, aprendiendo las diversas formas de prevención y resolución
(contención mecánica, aislamiento, restricción, farmacoterapia), los distintos cuidados de
enfermería, la intervención de la asistente social, etc., sin olvidar la parte administrativa que
incluye los aspectos operativos de la gestión, (que serán revisados más adelante)
educadores, registro y financiamiento de la atención.

4.3 LOS CONTENIDOS DE LA DOCENCIA

Si bien su profundidad dependerá del nivel académico del discípulo y por lo tanto de los
objetivos de su pasada, pueden considerarse los siguientes como los más importantes:

a) Aspectos Administrativos y Epidemiológicos


Es recomendable revisar la gestión en este campo, en especial aquellos tópicos que
implican conocer los sitios y los procedimientos para relacionarse con otras instituciones
como las agencias estatales y privadas de apoyo social, la policía, los otros centros de
urgencia, etc. De igual modo un conocimiento sobre el nivel epidemiológico y la
estructura de la morbilidad del lugar es esencial para habilitarse, en especial en patologías
poco frecuentes.

b) Objetivos y Procedimientos
Un conocimiento claro de los propósitos que se pretenden cumplir en la atención de
urgencia, facilitará el mejor desempeño y evitará la mal praxis. Los medios para alcanzar
esos objetivos será uno de los principales contenidos de la estadía.
c) Síndromes Conductuales y Clínicos
29

Como veremos mas adelante tenemos organizada la materia desde la perspectiva


sindromática, lo que en nuestra opinión permite mejor cumplir con los objetivos, en la
atención de urgencia.

c) Alternativas Terapéuticas de Urgencia.


Se revisan diferentes tratamientos que se emplean en urgencia, permitiendo que el
estudiante tenga la posibilidad de utilizarlos y observar sus beneficios.
c) Proceso de Decisión.
En esa parte califica los elementos que influyen en la decisión delante del paciente
considerando la situación local familiar y naturalmente clínica.

d) Ética, Ley y Mal praxis en Urgencia.


Se pretende que exista información sobre esos aspectos, tan poco revisados en la práctica
habitual.

e) Riesgo Laboral en Emergencias.


Junto con reconocer los riesgos tiene por finalidad conocer una faceta importante como
es la seguridad para el equipo de urgencia, estudiando la prevención del daño físico y
emocional.

4.4 El PROCESO FORMATIVO

Pueden distinguirse las siguientes etapas:

a) El Encuentro con la Realidad


Alude a la necesidad de que el principiante corrija una equivocada visión sobre el clima en
la unidad de urgencia, adquiriendo una perspectiva realista sobre las necesidades más
inmediatas de los pacientes y sus familiares. Aprendiendo a evaluar el riesgo, controlará
mejor el temor al daño físico y a la opinión de terceros por sus decisiones disminuyendo el
error por su inexperiencia.
30

b) El Aprendizaje por la Experiencia


Considera aspectos propiamente formativos que incluye actividades con y sin pacientes.
De las últimas anotamos las lecturas seleccionadas, los seminarios, las revisiones
bibliográficas, en fin que facilitaran organizar los conocimientos y asentar las bases para
una práctica consistente en la observación participativa, la asistencia supervisada, el
aprendizaje por imitación, la revisión de casos complejos, etc.

c) La Consolidación de las Habilidades y Destrezas


Y por último, el tercer punto donde se reduce la ansiedad, se focaliza y se adapta, guiado
por los conocimientos adquiridos, un estilo adecuado al caso. A medida que transcurre la
estadía el aprendiz focalizará mejor, distinguiendo un examen de una entrevista, mostrando
más serenidad, y por lo tanto mas eficacia, sin perjuicio de que siempre habrán pacientes
que lo dejen preocupado o claramente frustrado por las dificultades del caso.

4.5 INVESTIGACION

En cuanto a la investigación en urgencia, hay acuerdo para considerar que es un campo


difícil, ya que existen condiciones poco apropiadas como son la presión asistencial, el clima
emocional, la dificultad de mantener esquemas terapéuticos constantes, la necesidad de
derivar rápido a los pacientes, etc. Sin perjuicio de lo afirmado y considerando que en el
plano teórico las posibilidades de investigación son iguales que en otra parte, en el plano
práctico, existen áreas que sin duda son más accesibles a la investigación, como por
ejemplo las relacionadas con la epidemiología, la investigación de la agresividad mórbida,
el estudio de patología infrecuente, la docencia de emergencias, la satisfacción del usuario,
etc. En nuestro medio, disponiendo de pocas facilidades, la investigación se ha orientado
preferentemente a desarrollar concepto básicos, estudiar el uso del servicio y profundizar en
algunas patologías y su presentación de urgencia. Pensamos que hay campos aún no
explorados, como por ejemplo el paciente repetidor, el enfermo de alta complejidad, el
clima laboral, etc. que debieran ser objeto de la investigación en el futuro.
31

5.- ATRIBUTOS DEL PSIQUIATRA DE URGENCIA

5.1 INTRODUCCION

A medida que crece el conocimiento dentro de una especialidad, van surgiendo diferentes
áreas de trabajo que poco a poco dan origen a subespecialidades clínicas.
Se adquiere ese carácter cuando se combinan al menos los siguientes componentes:
necesidades asistenciales más o menos específicas, recursos terapéuticos disponibles,
cuerpo teórico que sustenta el ejercicio en ese ámbito y naturalmente interesados - tanto
para la práctica clínica como para la investigación -en esa actividad. Las necesidades y
recursos por sí mismo no generan una subespecialidad, pues para eso es indispensable que
exista un sustento teórico y un mínimo de profesionales que se dediquen a esa materia.
También en psiquiatría han aparecido áreas del conocimiento y la investigación que
alrededor de una práctica clínica se han consolidado como subespecialidad. Es el caso de
las Emergencias Psiquiátricas, que si bien conocidas desde la aparición del asilo su
concepción y praxis moderna se remonta sólo a comienzos de este siglo.
Sin embargo, fue tan escaso su desarrollo, que debió esperarse el avance de la
psicofarmacología y el desenvolvimiento de las psicoterapias breves en la segunda mitad
del siglo, para disponer de recursos que permitieran, sino resolver, al menos aliviar
rápidamente el dolor psíquico - la angustia - y limitar comportamientos peligrosos del
paciente. Más aún, a consecuencia del papel que se le asigna dentro de la psiquiatría y la
salud mental y el interés que su práctica genera, permite la aparición de investigación de
variada temática que al fin van a dar el sustento teórico a la nueva subespecialidad. Visto
así el impulso de las Emergencias Psiquiátricas, puede al igual que en otras áreas,
considerarse que ciertos atributos del especialista favorecerán el mejor desempeño laboral.
De este modo, en este ensayo proponemos - avalados por la experiencia de muchos años
trabajando en emergencias psiquiátricas - algunas características, preferentemente de
naturaleza técnica del psiquiatra de urgencia - materia poco citada en la literatura- que
reconocemos como apropiadas para este trabajo y con lo cual esperamos enriquecer el
cuerpo teórico de la subespecialidad.
32

Para facilitar la exposición, decidimos antes de entrar en su descripción, destacar las


cualidades más típicas de esa atención.

5.2 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION EN URGENCIA PSIQUIATRICA

a) Excesiva e Imprevisible Naturaleza de la Demanda


Una variada y abundante demanda, al menos en nuestro medio, caracteriza este tipo de
atención. Como se sabe la atención en este campo de la especialidad no es electiva ni
menos selectiva. Ni el médico, ni el paciente, ni su acompañante hacen corrientemente
un acuerdo previo para encontrarse. Tampoco existe algún ánimo concertado
relacionado con la naturaleza de la patología, la elección del especialista o el momento
de la consulta. Quien está ahí, debe estar dispuesto a la aparición imprevisible de
sucesivos pacientes que en ocasiones copan los espacios y los recursos de personal.
Si bien, un técnico paramédico selecciona quien requiere con más rapidez la
atención, el médico debe estar preparado a un clima azaroso y lleno de incertidumbre.
Sin embargo, no es solo la sucesión imprevista de cuadros variopintos lo mas
destacado, sino que la necesidad de adiestrarse para recibir tan variadísimas formas de
presentación Así por ejemplo, mientras estamos atendiendo un paciente con el cual se
ha generado un clima que permita la catarsis o al menos la ventilación inicial,
repentinamente invade el servicio un enfermo violento que requiere inmediata
dedicación por lo que postergaremos o finalizaremos más pronto la atención. Por eso se
necesita, como veremos más adelante, disponer de flexibilidad y habilidad para
adaptarse a esas circunstancias.

b) Limitada Disponibilidad de Tiempo


En este tipo de atención los médicos se ven asediados por un sin fin de demandas y
solicitudes provenientes de las mas variadas fuentes. Hay que hacer un esfuerzo
para contrarrestar esa ola de peticiones, que envueltas en el sufrimiento puede inducirnos a
actuar precipitadamente. Si bien en cualquier emergencia hay que actuar con rapidez, en
psiquiatría la presión del tiempo adquiere un cariz particular. En efecto, cuando aparecen
las verdaderas emergencias, es decir aquellas que necesitan de una decisión diligente, la
33

presión del tiempo puede entorpecer la relación médico-paciente y por lo tanto el proceso
de la decisión. Asimismo en los casos en que acuden varios pacientes graves a la vez, la
presión no solo del tiempo sino del espacio puede constreñir lo que también apura al
examinador para evacuar la unidad.
Ahora bien, aunque en nuestro campo, a diferencia de la cirugía, no se corre habitualmente
para evitar la muerte del paciente, durante la consulta se vive un complicado problema
con el tiempo vivencial del enfermo. Se sabe que en una entrevista hay que sintonizar de
acuerdo a los objetivos previstos de la consulta y al estilo del paciente, hecho que en la
emergencia se hace particularmente complejo. En esta situación, el acercamiento inicial,
el modo de interrogar, la forma de focalizar en fin, van a depender de la necesidad mas
inmediata, de la forma sindromática de urgencia así como del tiempo y la energía
disponible. De ahí que trabajar cómodamente en esas condiciones requiere de aptitudes
especiales como veremos mas adelante.

c) Mayor Exposición al Riesgo de Agresión Física


De acuerdo con varios estudios, Tardiff dice que“aproximadamente el 40% de los
psiquiatras afirman haber sido atacado por pacientes una o más veces cualquiera sea el
sitio de trabajo”. La sala de urgencia es uno de los lugares con alta exposición al riesgo
por la peligrosidad de los enfermos. La violencia en la sala de urgencia de acuerdo con la
literatura es de un 5% a un 30% .Su manifestación va desde una beligerancia ligera hasta el
intento de matar con un arma a mansalva. Si bien es habitual encontrarse con pacientes
agresivos, solo un pequeño grupo puede intentar terminar con la vida de los que están a su
alrededor. A pesar de disponer de indicadores de peligrosidad que permiten aplicar
procedimientos de seguridad para bajar el riesgo y de medicamentos que lo han
disminuido, aunque no eliminado, continúa con razón considerándosela como un lugar de
riesgo y por lo tanto no tan atractiva como campo laboral. Probablemente que eso influyó a
nivel académico para postergar la participación formativa docente argumentando la falta de
interés académico, aunque tácitamente se reconocía el peligro existente. En todo caso, es
conocido que las manifestaciones de agresividad van a depender del modo como sean
atendidas las primeras señales de su aparición, de tal manera que su magnitud y frecuencia
van ciertamente ligadas al clima emocional que exista en el sitio de su presentación.
34

d) Preocupación por el Riesgo de Suicidio


La suicidalidad es una de las condiciones de mayor ansiedad con que se encuentra un
psiquiatra en urgencia, especialmente si revisados los indicadores de riesgo que permitan
descubrir los pacientes con más posibilidad de cometer suicidio, se decide la derivación a
su casa de un enfermo que no cumple con aquellos criterios. Sabemos que ninguno de esos
principios son infalibles - por lo que a veces se correrá algún tipo de riesgo - que se
contrapone con los eventuales perjuicios de hospitalizaciones apresuradas. Al respecto, hay
que considerar nuestros prejuicios culturales, quedando fichado de “loco”el paciente o
fomentando la protección indebida mediante la hospitalización. Tampoco puede descartarse
la posibilidad de suicidio al interior del hospital, que si bien mínima, siempre está presente,
por lo que en ciertas circunstancias un familiar responsable cuidará mejor al paciente. En
todo caso, en controles precoces en el mismo servicio, podrá reevaluarse la decisión.

e) Colaboración del Paciente y acompañante


Si bien la colaboración de los pacientes psiquiátricos a lo largo de su enfermedad es
fluctuante, es en el momento de la emergencia cuando se aprecia la gran diferencia con
otros enfermos, pues un porcentaje de nuestra clientela constituida por enfermos psicóticos
y psicopáticos presenta escasa o nula colaboración durante la intervención. Pero no sólo
ellos contribuyen escasamente sino que también los mismos familiares, agotados por el
esfuerzo realizado hasta ese momento, participan limitadamente esperando que la
Institución Hospitalaria se haga cargo del enfermo. Sin duda que en estos comportamientos
se deja ver la influencia de la enfermedad que no solo daña al enfermo, sino también a su
red de apoyo. Como quiera que sea, ante la oposición a medidas de tratamiento y
protección hay que arriesgarse ante el paciente y actuar en contra de los deseos del mismo
enfermo para evitar una desgracia y terminar con la perturbación conductual.

e) Participación Activa con los Familiares


35

Corrientemente en el ejercicio de la especialidad la comunicación con los familiares


depende de la calidad de la morbilidad, de modo que mientras se la fomenta en el
tratamiento de un esquizofrénico, se la evita especialmente cuando se trabaja
psicoterapéuticamente en el caso de un neurótico. En urgencia, no solo es corriente sino
que es necesario solicitar la participación activa de los familiares o acompañantes,
cualquiera sea la naturaleza de la patología, para diversos menesteres: recopilar
antecedentes, evaluar la capacidad de una cooperación futura, entregar recomendaciones,
etc. Sin embargo, hay que tener presente que los familiares, sea por la ansiedad de la
situación, sea por motivos personales, intentaran influir en la decisión, distrayendo con sus
asuntos personales con el consiguiente perjuicio de la atención. Si además hay familiares
negligentes o incapaces de colaborar deben ser descartados para los fines de la atención.

f) Condiciones del Tipo de Trabajo


Ciertas peculiaridades del trabajo en emergencias influyen en la sensibilidad y el
entusiasmo del equipo laboral, llegando incluso a describirse el síndrome del agotamiento
en donde se trabaja descuidando las normas, sin compromiso real con los pacientes y la
institución. Predisponen a esa situación un trabajo sin estímulo académico, sin conexiones
con otros centros de derivación, la aparición de los pacientes repetidores que acuden
reiteradamente al servicio, donde se aprecia que no hay mucho que ofrecer, la presencia de
personas sin hogar, la falta de sueño que puede ejercer una influencia sobre la capacidad
de decisión, las incomprensiones de otros colegas del hospital, las disposiciones
reglamentarias que restringen atribuciones y generan malos entendidos (por ej. ingresos en
camas de permiso),el plazo dilatado para la continuación de la terapia en policlínico, los
aspectos económicos que limitan la decisión, etc.

g) Poca Tolerancia Social al Paciente Mental


No es desconocido en la historia de la locura, los altibajos en el trato que han sufrido los
enfermos de parte de la sociedad-recuérdense las recomendaciones de los filósofos griegos
y romanos, compáresela con la hechicería medieval fomentada por una hegemonía
religiosa (con excepción del Islamismo árabe) y apréciese los progresivos, aunque
fluctuantes cambios en favor de los enfermos que se inician con la Ilustración, y que
36

incluso llegan exageradamente a negar la enfermedad mental o pregonar el derecho de los


propios pacientes a rechazar los tratamientos. Con todo persiste en la población e incluso
en el ambiente médico un rechazo hacia los enfermos mentales. A pesar de las mejorías
conseguidas con las terapias actuales, la discriminación es particularmente clara con los
pacientes psicóticos en donde el temor ancestral a la locura reforzado con noticias
periodísticas sensacionalistas, fomentan el desembozado rechazo del enfermo mental. En
urgencia se percibe aquel rechazo, especialmente en el momento de la derivación, cuando
se ha decidido no ingresar a un enfermo.

h) El Hospital y la Atención de Urgencia


El servicio de urgencia es el receptáculo donde el paciente, agotadas otras medidas, viene a
depositar su angustia mórbida. Gillet y Elchardus afirman que la tarea del Servicio de
Urgencia “es monstruosa tanto en su concepción como en su realización”, por eso que
recuerdan la cita de Quenard: “No hay urgencia sino en el hospital”.
La institución hospitalaria sirve de respaldo físico y psicológico a todos los participantes
de una atención de urgencia. Un sistema de atención que no disponga de los recursos
disponibles en un hospital, estará siempre a punto de ser sobrepasado o desechado por parte
de la comunidad. Sin embargo, no solo basta que se trabaje al interior del hospital, sino que
exista de parte de las autoridades y del resto de sus integrantes de una voluntad ágil y
flexible para respaldar al equipo de urgencia.

5.3 ATRIBUTOS DEL PSIQUIATRA EN SU PRÁCTICA EN URGENCIA


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a) Atracción por este Tipo de Trabajo


Ayudar a las personas en crisis, especialmente en su culminación, es la tarea del psiquiatra
de urgencia. El paciente y su familia vienen portando sucesivas dificultades, hasta que algo
los incita a venir, mejor decir los empuja. Empujar, da una más clara idea de que fueron
exigidos por una situación insoportable, generalmente la angustia descontrolada y la
violencia consumada. Es oportuno entonces identificar la verdadera necesidad que
apremia, aclarar si por su naturaleza nos corresponde atenderla y solo entonces intervenir.
Aunque las condiciones de la atención de urgencia, que acabamos de revisar, pudieran
hacer pensar que aliviar a los enfermos en esos momentos es poco interesante, nos parece
tan atractivo como para compensar los sinsabores que trae consigo trabajar en esta
subespecialidad.
Descartada alguna inconsciente tendencia masoquista - por la elección de trabajo -descubrir
después de un tiempo que a pesar del esfuerzo desplegado, continúa apareciendo curiosidad
intelectual, interés y compromiso con el enfermo demostrado por el agrado y comodidad
en el quehacer cotidiano, parecen buenas señales de disposición para este trabajo.
Probablemente que los rápidos y satisfactorios resultados, el menor costo emocional en
comparación con otras intervenciones más prolongadas, la participación transitoria con
ciertos enfermos, el estímulo económico, etc., favorezcan la atracción por este trabajo.

b) Competencia para Realizar una Evaluación Rápida y Abreviada


En Medicina, si bien la terapia sintomática es corrientemente utilizada, se recomienda
previo a cualquier tratamiento emitir alguna hipótesis diagnóstica. Esto es particularmente
cierto en urgencia, donde la prontitud por calmar el síntoma más molesto exige una pronta
decisión. Ahora bien, en psiquiatría, a pesar de los esfuerzos recientes por homologar los
criterios nosológicos, sabemos la dificultad que existe con los diversos niveles
diagnósticos. Por lo demás, en urgencia donde se necesita actuar rápidamente, no es posible
la aplicación de esos modelos que requieren, entre otras cosas, de tiempo y de colaboración
del paciente. De ahí que hemos propuesto un procedimiento de evaluación y un modelo
diagnóstico que facilitan la intervención de urgencia. Sin embargo, para esta tarea es
indispensable disponer de habilidad para orientarse precozmente en la fuente
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etiopatogénica más influyente, experiencia para efectuar con astucia una exploración
abreviada y focalizada - sopesando el riesgo para el paciente y el peligro para terceros -
destreza para proponer un diagnóstico sindromático, obrando oportuna y
consecuentemente. Por eso que en contra de lo que pudiera creerse, quien trabaje en esta
actividad requiere de una formación reconocida, así como un adiestramiento en la atención
de urgencia.

c) Capacidad para Soportar Emociones y Conductas Desbordadas sin Paralogizarse


Junto con los centros psiquiátricos de alta seguridad es en el box de urgencia donde se
observan los comportamientos mórbidos mas violentos y se arriesga habitualmente de ser
agredido e incluso dañado con riesgo de muerte. De acuerdo con la literatura americana,
los médicos son las víctimas más frecuentes en la atención ambulatoria, mientras que en la
atención hospitalizada lo son las enfermeras y paramédicos. Para ambientes laborales tan
expuestos a la agresividad de los pacientes se han elaborado medidas psicológicas y
materiales de seguridad. En todo caso, dado que no es el momento de identificarse con el
paciente, habrá que aprender a neutralizar las reacciones contratransferenciales negativas
y descubrir las vivencias relevantes del enfermo, reconociendo las propias. De cualquier
modo, una actitud temerosa es incompatible con un oficio de este tenor, aunque tampoco
se espera una conducta osada y atrevida. Más bien se desea una disposición que
controlando sus emociones sin paralogizarse, irradie tranquilidad que calme al enfermo y
cuide de la seguridad de todos. Propician esa aptitud la experiencia clínica, el
conocimiento de sí mismo, la información de los dispositivos de seguridad disponibles, la
confianza del apoyo administrativo, etc.

d) Destreza para Discernir y Fijar el Nivel en que se Desarrollara la Intervención


Como dice Quenard, "uno de los riesgos de la Psiquiatría de Urgencia es la urgencia por
hacer". En este trabajo es imprescindible aprender a descubrir el momento apropiado
para hacer precisamente lo que hay que hacer. Es imperativo reconocer la necesidad que
apremia, es decir aquella que impulsa a pedir ayuda, distinguiendo las necesidades
manifiestas y las encubiertas pues mientras que las primeras están directamente causadas
por la enfermedad, las encubiertas se relacionan con otros problemas del paciente
39

(económicos, sociales, legales, etc). De ahí que desde el recibimiento hasta el término de
la consulta se requiere de habilidad para conectarse con el paciente, especialmente de
aquellos con perturbación del juicio, donde será necesario un esfuerzo particular. Habrá
que flanquear esa barrera invisible que impide el contacto, -dándose el tiempo apropiado,
aún sin palabras, a través de la mirada y los gestos, ofrecimientos sencillos u órdenes
simples que puedan incitar al encuentro. La habilidad para jerarquizar el tipo de
participación, adoptando el comportamiento más adecuado en cada caso, es una cualidad
que se adquiere con la práctica. En verdad el nivel de compromiso dependerá del objetivo
terapéutico, de modo que cuanto más necesidad del otro, de su sí mismo para cumplir con
los objetivos de la intervención mayor profundidad y compromiso psicológico. De
cualquier manera la disposición y energía personal, el tiempo disponible, la naturaleza del
apoyo familiar, etc, son variables que influyen en el grado de participación.

e) Preparado para Intervenciones Inhabituales en otros Sitios


Efectuar un examen médico en circunstancias poco apropiadas y naturalmente involucrarse
en la contención, al menos para medicalizarla, son de rutina. También le tocará
ineludiblemente interactuar - cara a cara o a través del teléfono para diversos menesteres-
con instancias tan variadas como pacientes, familiares, profesionales de otros lugares,
dirigentes comunitarios, miembros de la policía y gendarmería, integrantes del poder
judicial y gobernativo, periodistas, etc. donde con prudencia se dejará establecido los
límites de su quehacer y la importancia de los criterios técnicos como fundamento de su
decisión.

f) Talento para Proceder en Intervención de Crisis


Aunque la evaluación rápida (triage) y derivación es usual, a veces descubrimos
condiciones apropiadas,-incluso impostergables-, para proceder a una intervención en
crisis. Personalidad previa estable, conflicto delimitado ligado a capacidad psicológica,
deseo de mejorar, vulnerabilidad transitoria de las defensas, disposición a algún sacrificio,
etc. de parte del paciente y disponibilidad y destreza del psiquiatra, son requisitos para que
en no más de cuatro sesiones, hospitalización a veces incluida, puedan resolverse
afecciones que podrían cronificarse. En todo caso, será prudente reevaluar la oportunidad
40

de esa intervención en el servicio. Por otra parte puede aprovecharse la fragilidad de las
defensas de un paciente, para que en medio de una catarsis, aparezcan aspectos poco
conocidos del paciente, que pueden ser revisados en otro lugar.

g) Disposición para Desvincularse del Paciente


Aunque la relación con el paciente en urgencia es por su naturaleza transitoria, la necesidad
de control precoz en el mismo servicio es a veces imprescindible. En realidad hay
necesidades que requieren más de una consulta, en lo posible por el mismo médico. Por
eso mismo, a veces no será fácil desligarse del paciente, pues surgirán tendencias de
variada índole que inciten a prolongar la relación sin motivo justificado. Especial cuidado
deben tener los médicos inexpertos, pues acuciados por su interés de ayudar y por el temor
de “abandonar” al paciente continúan citando al enfermo a urgencias. Aunque pudiera
creerse que si se están logrando beneficios para el paciente no habría reparos en su
continuación, es obvio que se desnaturaliza la finalidad de la intervención, se acumulan
pacientes en el servicio y sobretodo se fatiga el médico, inutilizándose para otras
atenciones. En consecuencia resuelta la necesidad de urgencia el médico dará por
terminada su participación en ese medio.

h) Aptitud para Tolerar Frustraciones


Descontando aquellas condicionadas por la escasez de recursos, como la falta de personal
y camas que impiden hospitalizar de inmediato, la carencia y limitación de medicamentos,
etc., quisiéramos recordar otras más relacionadas con la naturaleza de la intervención.
Durante el proceso de la consulta pueden surgir variadas frustraciones. Desde luego que
cierta insatisfacción por las dificultades para hacer un examen mas completo y emitir un
diagnóstico más fino, son especialmente frecuentes al comienzo de la práctica. El
desconocimiento del futuro del paciente, las fantasías de riesgo y abandono del enfermo,
así como las amenazas de pacientes y familiares son aspectos que pueden desalentar a los
jóvenes especialistas. Por otra parte, es incómodo no satisfacer las expectativas respecto
del pronóstico ante demandas del paciente o sus familiares. De igual modo, es ingrato
percibir críticas e incomprensiones de parte de otros colegas u otras personas, incluidas los
acompañantes del paciente por las decisiones efectuadas en la sala de urgencias. En fin, el
41

psiquiatra tendrá que aceptar las reiteradas visitas de pacientes repetidores, cuyo manejo
es generalmente agotador.

i) Nivel de Confianza en sus Recursos Terapéuticos


Quien ejerza en urgencia debe adquirir un razonable sentimiento de confianza en sus
conocimientos y habilidades. Ésta se manifestará, entre otras condiciones, por la
serenidad y oportunidad para intervenir en la consulta, sin perjuicio de revisar y modificar
decisiones si las circunstancias así lo aconsejan. Al mismo tiempo que confianza en sus
propios medios, deberá poseer resistencia y fuerza en sí mismo para "recuperarse de las
heridas narcisísticas” que los vaivenes de esta actividad puedan generar. De todos modos,
siempre que sea necesario y posible el psiquiatra buscará la opinión de otros, a fin de
neutralizar ciertos focos de omnipotencia posibles de desarrollarse en un trabajo de esta

naturaleza.

6.- MALA PRÁCTICA EN EMERGENCIA PSIQUIATRICA

6.1 INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas la calidad de la relación médico paciente ha sufrido un deterioro,


una despersonalización por la aparición de la masiva atención institucional, el exagerado
culto a la tecnología, la aparición de una medicina defensiva ,en fin, condiciones que
terminan por socavar la confianza mutua. También se admite que la gente parece no
querer aceptar las limitaciones de la medicina, desplazando su molestia hacia los
profesionales a quienes acusa de incompetentes ante cualquier resultado adverso. Se
define la mala práctica (malpractice) como el ejercicio indebido de la medicina que
ocasiona daños, incapacidad o muerte del enfermo. Como dice Alonso, “la ley no castiga
el fracaso de la medicina, sino el proceder indebido de un médico que genera un daño con
lesiones o muerte en un determinado enfermo a su cargo” Para calificar así a un acto u
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omisión médica y reclamar responsabilidad penal y / o civil debe probarse que se actuó,
sin dolo ni mala fe, en forma negligente o imprudente.
Se considera que para hablar de mala práctica deben cumplirse cuatro condiciones
conocidas como las cuatro “d”: deber de cuidar, desviación de las normas habituales, daño
al enfermo y directa relación de la desviación con el daño. Un elemento esencial en la
calificación de la mala práctica es una adecuada comparación con intervenciones
semejantes en la misma comunidad profesional.
De acuerdo con Simon, en psiquiatría el foco de la mala práctica está supeditado al
afianzamiento de la alianza médico-paciente, de modo que demandas de mala práctica no
deberían ser valederas si no hay previamente una relación médico paciente que obligue al
profesional con un contrato que cumpla las cuatro condiciones citadas. Dicho de otro
modo, es especialmente importante saber que la mejor defensa contra querellas de mala
práctica es el desarrollo de una apropiada relación médico paciente. Esta se apoya ,entre
otras cosas, en la confianza mutua del enfermo y del profesional , en segundo lugar en las
cualidades éticas de este último, sobre todo en lo que se refiere a los derechos de los
enfermos, tercero en el buen conocimiento del psiquiatra y por último en la presencia, en
urgencia, de atributos apropiados para ese tipo de atención.
Investigaciones sobre los motivos de las denuncias en la práctica psiquiátrica, revelan que
el tratamiento incorrecto, los suicidios consumados y el diagnóstico equivocado son las
causas mas frecuentes de pleitos por mala práctica.
Ahora bien, en urgencia donde es habitual un débil vínculo médico paciente, puede haber
errores y comportamientos susceptibles de ser denunciados como mala práctica. Por eso,
aunque las acusaciones sean poco habituales, este ensayo busca reconocer los errores
frecuentes en emergencias psiquiátricas y discutir la posibilidad de denuncias por mala
práctica.

6.2 LA MALA PRÁCTICA EN LA ATENCIÓN DE URGENCIA

Antes de revisar las fuentes de errores - algunos, motivo de querellas - es oportuno recordar
los principales principios éticos que regulan la relación médico paciente y sus restricciones
en urgencia. La beneficencia, por la que se busca hacer el bien y la no-maleficencia, es
43

decir la precaución de evitar el daño hasta donde sea posible, pueden omitirse en urgencia
cuando es necesario medicar, aislar y / o contener físicamente a un enfermo, cumpliendo
con las reglas de registro, control y duración.
El consentimiento informado, puede eludirse en ciertos casos como por ejemplo, la
presencia de riesgo para sí o terceros, la necesidad de iniciar un inmediato tratamiento, la
presencia de incompetencia mental, etc. sin perjuicio de pedir la autorización por escrito al
representante legal. Por último, la confidencialidad, es decir que “el médico no puede
divulgar a terceras personas cualquier información de lo aseverado por el paciente o
referentes a su condición sin previo consentimiento”, con excepción de ciertas
condiciones, como por ejemplo en caso de enfermedades venéreas, abuso sexual, violencia
o suicidalidad. En fin, a pesar de una apropiada preparación, el psiquiatra no está libre de
cometer errores que deben analizarse a la luz de la ética y de las normas legales para
evaluar si hubo o no responsabilidad penal y civil.
Ahora bien, para estudiar posibles causantes de mala práctica, podemos distinguir en
medicina cuatro fuentes de error, que son: durante la recolección de antecedentes
subjetivos y objetivos, en la solicitud de exámenes, en la interpretación de los resultados de
los exámenes y por último en la síntesis diagnóstica. En cuanto a psiquiatría y
específicamente en urgencia, creo que los momentos con mayor riesgo de cometer errores
son durante la evaluación, el proceso de elaboración del diagnóstico y por último en la
etapa de decisión y tratamiento. A continuación revisaremos, sin pretender agotar el tema,
los errores más frecuentes.

a) Errores en la Evaluación
Nos parece que al inicio de la atención se pueden omitir o efectuar acciones que dañen la
mínima relación necesaria para intervenir, cometiendo faltas de urbanidad, apresuramiento
e impaciencia, perjudicando el curso de acción y el éxito de la intervención. En efecto, una
evaluación precipitada, descuidada o insuficiente donde se pase por alto una alteración
física o psicopatológica, puede derivar en una equivocación de consecuencias
imprevisibles.
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Otro asunto ligado a lo mencionado es la necesidad de efectuar revisión física en


búsqueda de lesiones desapercibidas y de la posibilidad de portar armas que lleven
perjuicios para el equipo tratante y otros pacientes.
Así también, la llegada de un paciente violento puede - sobre todo en las horas nocturnas -
poner en jaque al equipo de urgencia, pues el riesgo de peligrosidad, la escasez de personal
y el cansancio natural aumentan la posibilidad de desencadenar maniobras represivas más
que terapéuticas. De ahí la importancia de la presencia de un profesional que cautele los
derechos de los pacientes y evite conductas susceptibles de acusación de mala práctica. De
cualquier modo la seguridad del paciente, el equipo médico y otros debiera ser una
preocupación constante del psiquiatra de turno.
Además, en vulnerable situación puede quedar el médico si durante la anamnesis no realiza
los esfuerzos apropiados para averiguar los antecedentes correspondientes. Si esos son
incompletos la probabilidad de hacer un diagnóstico equivocado son altas.
También, en gente que utiliza diversos medicamentos debe considerarse la posibilidad de
sobredosis o interacciones indeseadas, pudiendo ayudar la medición de niveles
plasmáticos o el descubrimiento en la orina de productos tóxicos.
Así mismo, la presencia de un enfermo que ha intentado suicidarse exige una cuidadosa
revisión de la posibilidad de repetición del intento, de modo que deben conocerse las
variables que aumentan el riesgo de repetición del intento suicidio. Sin embargo, se ha
afirmado que a pesar del cuidado que se ponga, habrá una cuota de albur en esa
emergencia. De cualquier modo, lo importante es aplicar el procedimiento apropiado para
disminuir ese riesgo al mínimo. Al respecto, siempre existe la posibilidad de acusaciones
de negligencia por un suicidio intrahospitalario o secundario a un alta. En todo caso, las
distintas etapas del examen se llevaran a cabo de acuerdo con las condiciones del paciente,
sin perjuicio de reevaluar en cuanto sea necesario.

b) Errores en el Proceso Diagnóstico


Hasta ahora hemos estudiado algunos elementos de la primera etapa que requieren especial
atención durante la consulta. A continuación discutiremos aspectos del diagnóstico que
pueden ser los fundamentos de una acusación de equivocación. Si bien cualquier atención
médica requiere para su tratamiento de un diagnóstico, es también cierto que la utilización
45

de las nosologías psiquiátricas vigentes son bastante complejas para atender en urgencias.
En efecto, en este medio se requiere de un modelo diagnóstico sencillo, práctico y de
utilidad para el proceso de la decisión. Es por eso que proponemos más adelante trabajar
con el modelo sindromático conductual y clínico. La detección y la reflexión de la
jerarquía del síntoma principal son imprescindibles para elaborar un síndrome. Esa
modalidad nos permite generar un proceso de decisión más seguro y confiable, lo que sin
duda nos evitará lamentar un error y ser objeto de una querella. De cualquier modo la
puesta en práctica de ese modelo contribuirá a disminuir el riesgo de etiquetar a los
enfermos - sin una observación más prolongada - con enfermedades de serio pronóstico.

c) Errores en la Decisión y el Tratamiento


Este proceso tiene por finalidad efectuar la elaboración reflexiva de la evaluación que
concluye en un diagnóstico y permite decidir el tipo de tratamiento. Una cuestión
fundamental se refiere a la opción de tratamiento bajo un régimen de internación o
ambulatorio en algún lugar de la red de salud mental. En término general, se indica
hospitalización para un estudio diagnóstico y en perturbaciones mentales que se acompañen
de riesgo moderado o severo de violencia suicida u homicida, agitación psicomotora
rebelde, reagudización de reacciones psicopáticas, estado crepuscular, etc. Para proceder,
en lo posible con el consentimiento informado del paciente, se recomendará administrar,
con las precauciones que correspondan, la clase de tratamiento que se decida. Si el
enfermo está impedido de decidir, la autorización de los familiares o acompañantes es
imprescindible, así como el registro riguroso de los pasos seguido y los comentarios
apropiados a cada caso. Como vemos este último momento es particularmente sensible sea
por una falta de internación, un errado diagnóstico o equivocada naturaleza y dosis del
medicamento. En todo caso, para una acusación por omisión de hospitalización se requiere
que la decisión tomada se compare con la norma estándar, es decir el criterio promedio de
ingreso utilizado en esa comunidad. Así mismo, si no se dispone del recurso de camas en
una localidad, la responsabilidad puede corresponder a la Institución de Salud más que al
médico. Por otra parte, también pueden presentarse juicios por hospitalización indebida y
tratamiento equivocado. Otro aspecto que tiene que considerarse alude a la necesidad ética
y moral de avisar a posibles víctimas de la violencia de un paciente. Si bien esa conducta
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puede romper el principio de confidencialidad, hay acuerdo en poner en conocimiento del


afectado la amenaza sobre su vida. Por último, en urgencia, si bien el trabajo
psicoterapéutico está restringido a intervenciones de la crisis, pueden presentarse querellas
por mala práctica psicoterapéutica, que si bien son difíciles de comprobar, pueden
generarle un problema al tratante

7.- SEGURIDAD: ARQUITECTURA Y RIESGO LABORAL EN


URGENCIA PSIQUIATRICA

7.1 INTRODUCCION

En la atención psiquiátrica de urgencia es habitual encontrarse con circunstancias y


situaciones de riesgo que hacen de esta labor una subespecialidad peligrosa. En efecto, la
violencia de algunos pacientes puede terminar en agresiones, heridas e incluso, aunque
muy ocasionalmente, la pérdida de la vida. Por otra parte, el marcado estrés habitual que
significa recibir a enfermos y familiares agitados, angustiados, desesperados, suicidas, etc.,
puede concluir con el agotamiento y la aparición del síndrome del desgaste o Síndrome de
Burn-out.
La seguridad en servicios psiquiátricos de urgencia se refiere a todos los medios que
protejan a los enfermos y al personal de ser dañados, tanto de forma física como
psicológica. En algunos lugares se contratan seguros y se les asigna al personal un estímulo
económico como compensación.
Al reflexionar respecto de que condiciones depende el riesgo surgen inmediatamente tres
cuestiones principales: la estructura física, el recurso humano y las disposiciones
reglamentarias y la gestión de la autoridad.
47

7.2 ESTRUCTURA FÍSICA

El proyecto arquitectónico para esta unidad debe considerar la naturaleza de los pacientes
junto a las medidas de protección. Aspectos como la accesibilidad, la zona de tránsito y
evacuación, la iluminación y el color, el diseño y material usados, las dependencias de
enfermo y personal, la ubicación en relación a otros servicios y el público deben estar
supeditados a las normas de seguridad

a) Salas de Internación
Entendiendo que es parte de un hospital, se optará por una ubicación en lo posible en planta
baja y cerca del sitio de atención abierta. La construcción de la unidad será de material
sólido, muros con bordes protegidos por perfiles para evitar los cantos, salas para no más de
cuatro camas separadas por tabiquería resistente a media altura con camas clínicas con
barandas y veladores fijos al piso. Se dispondrá de aislamientos con paredes, en lo posible
cubiertas con una protección de material amortiguador, como espuma forrada con tevinil
lavable, al menos de 2 metros de altura, techo sin reborde, ventanas altas con vidrios
plásticos protegidos por rejilla interior y puerta maciza con visor y sistema de cierre con
pasador metálico por fuera. Otros sitios como comedores, baños y sala de estar para los
pacientes seguirán los mismos criterios de diseño, incluido que deben tener puertas con
chapas de seguridad. En los baños se recomienda que sus puertas sean batientes sin
pestillos, que los sistemas de evacuación de silenciosos, los surtidores de agua de lavatorio
y las duchas sean automáticos y empotrados, de modo que queden pocas posibilidades de
arrancarlos. Asimismo los desagües deben estar protegidos con rejillas fijas y el del
personal tenemos que considerar que la estación de enfermería debe tener una ubicación
que le permita tener una adecuada visibilidad, en lo posible inmersa en la sala de pacientes
o en su defecto, cerca y con una visión y acceso directo a la sala de hospitalización, y otras
dependencias utilizadas por los enfermos. Los sitios de reposo para el personal serán
restringidos para los enfermos. Algunas unidades de urgencia se han implementado con
sistemas de vigilancia de circuito cerrado de T.V. que se ubican en los lugares de riesgos
como baños, dormitorios y sitios ciegos. Si bien su presencia apoya el trabajo del personal,
se ha advertido que esos equipos pueden sobreestimar la seguridad. También se han
48

recomendado sistemas de alarma luminosos, piso confeccionado de un material que cubra


todo tipo de cañerías e instrumentos acústicos para avisar al personal preparado para
situaciones de seguridad. Llegará un día en que se utilicen medios electrónicos para tal fin.

b) Salas de Atención Externa


Habitualmente en el diseño de los hospitales generales no se ha considerado la atención
psiquiátrica en el sector de urgencia. Naturalmente que los nuevos hospitales tienen que
disponer de un sitio apropiado con las siguientes condiciones: oficinas de entrevistas con
dos puertas batientes, imposibles de cerrar por dentro, timbre de alarma, luces altas,
ventana protegida y con vidrios plásticos, habilitadas con una mesa y sillas livianas y
ningún objeto que sirva de arma. También hay que considerar sala de aislamiento y sala
de enfermería cercanas a las oficinas de atención y con las mismas características
arquitectónicas ya señaladas.

7.3 RECURSO HUMANO

En relación al recurso humano distinguimos la dotación de personal, su preparación y


personalidad, la supervisión y organización del trabajo.
La cuestión de dotación de personal es un asunto en que puede haber desencuentros con
la administración. La condición básica será disponer de al menos una cantidad de
funcionarios en el sitio de atención que permitan una contención.
También a través de alarmas se conectará con personal de seguridad para apoyar en casos
que lo requieran. A decir verdad, muchas situaciones de agitación se deshacen cuando el
paciente aprecia la cantidad de personas con que se enfrenta.
La enseñanza y adiestramiento de todos los funcionarios involucrados en urgencia es la
principal componente de la seguridad. La preparación del recurso humano requiere que sea
continua, más aún si como sucede en estos servicios hay un recambio más frecuente.
Un estudio de la personalidad nos parece cada vez más necesario; pues como veremos
luego hay ciertos rasgos que pueden ser favorecedores del síndrome de Burn-out. Además
serán descartados personas impulsivas, sin un control apropiado, explosivas y violentas.
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La regulación y el papel del líder, el rol de la jefatura directa y de la autoridad superior son
importantes de considerar pues su conocimiento, entusiasmo pero más aún su capacidad de
realismo y tino permitirán al equipo evitar sinsabores por fracasos terapéuticos.

7.4 RIESGO LABORAL

A pesar de las medidas de seguridad revisadas hay un asunto poco conocido que puede
perjudicar la eficiencia laboral. En 1974 se describió la aparición de un grupo de síntomas
en quienes trabajan con personas en un medio estresante, sometido a un rendimiento
elevado y continuo descrito como Síndrome de desgaste profesional o de Burnt-out. Éste
alude a un conjunto de síntomas como fatiga, sentimientos de despersonalización,
desinterés, irritabilidad, desapego por los enfermos y sentimientos de culpabilidad por lo
mismo, ocasionados por un trabajo con importante gasto emocional.
“La atención al paciente conduce a situaciones de alto grado de estrés, a veces ocasionado
por una identificación con la angustia del paciente o de sus familiares, y por las
experiencias personales de pretendido fracaso terapéutico”. Se ha señalado que son más
propensos a contraer esa complicación personas con altas exigencias, sentimientos de
omnipotencia, y de indispensabilidad. Aunque no es fácil el diagnóstico, debe
sospechárselo cuando aparece un comportamiento no comprometido junto a
somatizaciones, inasistencias y atrasos inhabituales. En el trabajo de urgencia donde
frecuentemente deben controlarse sentimientos negativos surgidos de las conductas
mórbidas, se ha recomendado discutir y elaborar las reacciones contratransferenciales
vividas por los miembros del equipo de urgencias. Para eso se aconseja tener reuniones
periódicas para discutir los procedimientos y revisar las distintas emociones que surgen en
la atención. En ocasiones se recomienda terapia individual e incluso cambio de funciones a
otro lugar. (ver capítulo sobre el tema ).
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8.- CONCEPTOS BASICOS

8.1 DEFINICION DE URGENCIA PSIQUIATRICA

En medicina la urgencia está bien definida por el riesgo vital o la necesidad de actuar
rápidamente para evitar graves secuelas. En psiquiatría su definición es más imprecisa,
pues si bien el riesgo vital existe, tanto para el paciente como para terceros, es más
corriente actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la perturbación conductual
que corrientemente la acompaña. En la revisión de Munizza y cols. se discuten términos
afines como urgencia, emergencia y crisis, los que si bien algunos argumentan que sus
diferencias son sólo académicas, otros entre los que nos incluimos, consideran interesante
distinguir.
Se ha definido la urgencia como cualquier necesidad mórbida que, dadas ciertas
condiciones, requiere intervención médica inmediata. Aquí, el peso del proceso
psicopatológico es evidente, de tal modo que el papel del médico es decisivo. Por el
contrario, en la emergencia, a pesar de recurrir apresuradamente al contacto médico, éste
aprecia que son factores psicosociales, culturales o económicos los que facilitan o provocan
la necesidad , siendo en consecuencia prioritario la orientación psicológica, el manejo
ambiental, la ayuda social, etc., más que la intervención médica. En cuanto a la crisis,
término que alude a un período de cambios adaptativos, adecuados o no ante obstáculos
inhabituales, en donde se recomienda un proceso técnico conocido como la intervención en
crisis. De este modo se entenderá que en ocasiones la culminación de una patología de la
crisis, termine, según el factor desencadenante, en una urgencia o una emergencia. Ahora
bien, sabemos lo difícil que es para las personas identificar una necesidad real. Así
encontraremos dramáticos casos en donde la gente no reconoce lo urgente y otros donde el
propio especialista desechará participar dado el carácter no urgente de la demanda.
Ejemplo del primer caso es la consulta de una familia con su hijo adolescente, quién desde
hace varios meses muestra un cambio de comportamiento, aislándose, descuidándose en
sus intereses habituales y solo recientemente aprecia que podría estar enfermo cuando
comienza a decir “locuras” y tornarse violento. Por el contrario consulta no urgente es la de
un adicto que acude para conseguir benzodiacepinas. Otro aspecto a considerar en la
51

conceptualización de lo urgente es el tiempo de espera. Desde ese punto de vista se


distinguen necesidades que no pueden esperar, que son las verdaderas urgencias y las
postergables que también se las denomina falsas urgencias. De cualquier modo se
entiende que es al momento del contacto con el agente de salud, cuando se clarifica la
calificación de una petición de ayuda. A su vez , la calificación implica una competencia
técnica, un criterio conceptual y al menos un profesional preparado para la primera
intervención.
En todo caso, al especialista puede serle en ocasiones difícil calificar el nivel de la
urgencia, y con mayor razón al médico no especialista quien sin embargo tiene su papel en
la red asistencial. Ahora bien, a fin de facilitar la tarea asistencial propusimos algunas
condiciones que ayudan a definir lo urgente.

a) Alteraciones de la Psicomotricidad
Transitan desde la hipo a la hiperactividad posibilitando riesgo vital para sí mismo o
terceros. A decir verdad, para muchos las más serias y verdaderas urgencias estarían
incluidas casi en su totalidad en este grupo. Más adelante veremos, que son la combinación
de dos condiciones, la psicomotricidad y la agresividad, combinadas o no con perturbación
de la conciencia, las que generan las más riesgosas alteraciones conductuales.

b) Cambios Recientes del Vivenciar


Pensamos en pacientes que en relación con un evento reciente, por ejemplo evento
aflictivo o conflictivo, enfermedad intercurrente, etc., presentan una intensificación o
aparición de un vivenciar mórbido que amenaza el habitual funcionamiento del individuo.

c) Consulta Espontánea de Ayuda Psicológica

Puesto que existe bastante interés en solicitar apoyo psicológico urgente, creemos que
una evaluación previa del psiquiatra es necesaria, por lo que en ocasiones puede el médico
de urgencia cumplir ese papel. Además de lo expuesto el Servicio de Urgencia, en su labor
asistencial, realiza labores de apoyo a otros servicios, orientación a los usuarios, etc.
52

8.2 OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN

Conocer lo que hay que hacer en cualquier actividad, permite ahorrar tiempo y energía,
administrar los recursos y facilitar el adiestramiento. En el trabajo de urgencia donde
existen condiciones propias, que luego veremos, las ventajas de economizar energía y
capacitarse en los procedimientos evitan el agotamiento y la malpraxis. Hemos propuesto,
al menos, tres objetivos principales:

a) Resolver la Necesidad más Inmediata


Más adelante revisaremos la importancia de precisar el factor desencadenante, que
generalmente influye poderosamente en la decisión de consultar. La llegada, corrientemente
en contra de la voluntad del paciente, y por lo tanto bastante tensa y dramática, no debiera
contagiar a los miembros del equipo, quienes dedicaran su esfuerzo a determinar la
necesidad más inmediata.

b) Prevenir la Recaída
Una vez resuelta la urgencia, corresponde intervenir en todos los aspectos posibles para
evitar recidivas y recaídas. Sin perjuicio de la fuente etiopatogénica más influyente, es
conocido el rol que juega la adhesión al tratamiento, las exigencias excesivas y la negativa
influencia de terceros.

c) Vincular al Paciente y su Familia con el Equipo de Salud que Corresponda


Al terminar la intervención, luego de informar el estado y el tratamiento se reforzará la
necesidad de acudir al sitio donde se continuará la atención. Desde luego que la
información referente al enfermo cumplirá con las normas éticas apropiadas a cada caso.
Por eso es indispensable generar una buena relación con la familia o otros acompañantes
quienes actuarán como co-terapeutas.

8.3 CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE URGENCIA


53

En cualquier tipo de urgencia, el equipo médico se ve sometido a una ansiedad por la


exigencia de resolver rápida y eficientemente el problema. Slaby describió una serie de
condiciones que influyen especialmente en la generación de ansiedad en urgencia
psiquiátrica y que distinguiremos según su origen.

a) Generadas desde el Paciente


Acá comentaremos solo algunos aspectos de las condiciones más frecuentes

a.1) La Violencia
Probablemente es la condición que más corrientemente caracteriza a la urgencia
psiquiátrica, sin perjuicio que también se presente en otros lugares. La manifestación de la
agresividad va desde veladas amenazas verbales, el daño a los objetos y personas hasta el
homicidio consumado. Cuando se estudia quiénes, en el medio hospitalario, son las
víctimas de la violencia, se aprecia que influye el lugar de trabajo. En efecto, los
psiquiatras, los psicólogos y las asistentes sociales son los más afectados en la atención
ambulatoria, mientras que las enfermeras y el personal paramédico lo son en las
dependencias de pacientes hospitalizados. Sin perjuicio de que las mujeres perciban mayor
vulnerabilidad, se ha comprobado que el género no influye en la elección de la víctima. De
acuerdo con una revisión de Fink, la sala de urgencia es el sitio más corriente de aparición
de hechos violentos y son los profesionales más jóvenes, especialmente los que están en
formación, los más atacados. De ahí que se requieran continuos cursos de prevención y
resolución de la violencia. En el capítulo sobre el intento homicida ahondamos sobre el
tema.

a.2i) El Riesgo de Suicidio


Los médicos de urgencia temen equivocarse en no descubrir al paciente con verdadera
intención de matarse. No obstante los variados indicadores de riesgo siguen teniendo esta
condición un factor de albur que hay que aceptar. Eso es especialmente cierto en los
enfermos distímicos y fronterizos.
54

En la emergencia se viven al menos dos situaciones complicadas, a saber: la necesidad de


ubicar a los enfermos de alto riesgo para darles la mayor protección y por otra parte, aclarar
con la familia que los enfermos de bajo riesgo, que no son internados, pueden más adelante,
cometer suicidio. En el capítulo correspondiente describimos más aspectos del intento de
suicidio.

a.3) La Poca o Nula Cooperación de los Pacientes


Sabemos que en nuestra especialidad hay enfermos que no cooperan. Algunos se disimulan
mostrándose reticentes, otros oposicionistas y los más complejos francamente negativistas.
De cualquier modo corresponde controlar las propias emociones, realizar una evaluación
adecuada al caso y precisar el síndrome clínico.

b) Generadas desde los Familiares

Hay parientes que se confunden ante el comportamiento del enfermo, mostrándose


temerosos ariscos, irritados e incluso amenazantes. Otros son incapaces de informar
adecuadamente. Dado la importancia del familiar, será conveniente ubicar al más
apropiado para la co – terapia

c) Generados desde la Sociedad

Persiste el rechazo hacia los enfermos mentales. La familia y las autoridades esperan que
los pacientes sean internados por cualquier motivo y permanezcan hospitalizados el mayor
tiempo posible. Al mismo tiempo los recursos disponibles son escasos, lo que facilita el
abandono de los tratamientos y la aparición de los enfermos repetidores.

d) Provenientes del Lugar de Trabajo

Condiciones de trabajo como la excesiva e imprevisible demanda, la escasez de camas, el


recambio de los enfermos en las salas, los cambios en el ciclo sueño- vigilia, el constante
esfuerzo emocional, pueden llevar al agotamiento y/o desinterés por un trabajo
55

comprometido. A eso se suman disposiciones administrativas controvertidas y poco


apropiadas para la unidad de urgencia.

e) Surgidas desde los Miembros del Equipo

La dificultad para mantener un alto espíritu de trabajo con la consiguiente aparición de


relajación de las normas, se ha vinculado a la carencia de líderes, a conflictivas relaciones
entre sus miembros, a la rotación por trabajos mejor remunerados, incomprensiones de
autoridades superiores, etc.
56

9.- CONCEPTOS OPERATIVOS

9.1 LA CONSULTA DE URGENCIA

Habitualmente en la literatura dedicada a esta materia se revisa detalladamente las partes


del examen mental, recomendando ajustarse a los esquemas tradicionales.
En capítulos anteriores hemos conocido la enorme demanda con que tradicionalmente
hemos trabajado, lo que nos llevó hace tiempo a descartar las técnicas habituales de
exploración y generar modos de consulta y diagnóstico apropiados para nuestro medio. En
lo sustancial, ejerciendo con el modelo de evaluación rápida, tratamos de distinguir
precozmente el agente etiopatogénico predominante o al menos, el principal factor
desencadenante para adoptar la conducta que sea más apropiada. Cuando se descubre un
factor exógeno o endógeno se tratará de precisar la causa mediante un examen físico y
mental, mientras que si estamos en presencia de “problemas con la vida” se efectuará una
entrevista Si bien en ambas intentaremos establecer una adecuada relación medico-
paciente, el objetivo del examen será principalmente hacer un diagnóstico sindromático,
mientras que en la entrevista se buscará además, y hasta donde sea posible, obtener un
resultado terapéutico.
A continuación describiremos las etapas de la consulta.

a) Encuentro Inicial con el Paciente y su Acompañante


Siempre que sea posible se recibirá al enfermo acompañado del familiar. La presencia del
acompañante facilitará la averiguación de los antecedentes inmediatos, permitirá asimismo
apreciar la interacción con el paciente y evaluar el grado de colaboración del familiar como
terapeuta en el tratamiento ambulatorio. Ante el paciente se aconseja una actitud activa,
ecuánime, empática y autoritativa. Cuando sea oportuno se indagará privadamente con los
familiares, desechando la confidencialidad, en búsqueda de antecedentes que fueron
silenciados por el paciente o mal valorados por los informantes.
57

b) Evaluación Inicial
La atención se centrará en los síntomas, estimulando el relato espontáneo, aunque
dirigiendo al enfermo o al familiar para evitar los detalles innecesarios y desechando lo
trivial y rescatando los matices que dan forma a los síntomas. Precisada la sintomatología
inicial se ubicarán los antecedentes y circunstancias previas a la aparición de la
emergencia. Éstos adquieren todo su valor cuando son compatibles con los hallazgos
clínicos, primando en caso contrario el cuadro clínico para decidir la fuente etiopatogénica.
La presencia de alteración de conciencia, el antecedente de enfermedad somática reciente o
el abrupto cambio conductual hará sospechar organicidad, incluida la toxicidad por droga o
alcohol y orientará el estudio hacia ese campo. Sin embargo hay que tener presente que el
antecedente de uso de sustancias o alcohol es a veces negado o desconocido. Por otra parte,
el antecedente de un conflicto psicológico reciente pierde relevancia para proponer una
causa psicógena, si apreciamos cambios conductuales y síntomas psicóticos sin relación de
sentido. Naturalmente que la presencia de un desorden conductual como la agitación,
abrevia los pasos, ya que hace necesario rápidamente una contención farmacológica, si las
medidas verbales no surten efecto. Propuesta una posible fuente etiopatogénica se adoptará
el comportamiento que corresponda, aunque manteniendo una apropiada relación médico -
paciente.

c) Consulta al Modo de un Examen


Acá destacaremos algunos tópicos del examen mental y físico en condiciones de urgencia
pero no describiremos los elementos psicopatológicos propiamente tales, pues serán
comentados en los capítulos correspondientes a los síndromes. En las urgencias exógenas y
endógenas, es decir donde encontramos sospecha de organicidad y enfermedad mental
respectivamente, se actuará según el modelo médico, es decir, se realizará una exploración,
dedicada a precisar los signos clínicos que permitan configurar el síndrome conductual o
clínico y buscar si es posible la fuente etiopatogénica o postular el agente causal más
probable. En estos casos habrá que evitar la pasividad ante el comportamiento
disruptivo del paciente, el entusiasmo por los acontecimientos y la sobre interpretación, el
contacto visual desafiante y la prolongación de una evaluación potencialmente incitante de
agresión o regresión del paciente. Siempre se tratará de ser claro y directo en las
58

intervenciones, buscando la cooperación del paciente controlando los propios impulsos y


emociones. Ante signos de inminente agresividad se decidirá la contención, la que tampoco
se retirará inmediatamente cuando el enfermo llegue contenido. A continuación
describiremos los aspectos esenciales del examen, que diferenciamos por una finalidad
didáctica, si bien en la práctica se realizan.

d) El estado de la conciencia
Junto con apreciar si es capaz de comprender su situación, contar coherentemente su
historia, dando inicios claros de que se orienta en el lugar y el tiempo, se observará si
aparecen elementos hiperestésicos emocionales, rebajamiento o fluctuación de la alerta,
comportamientos imprevistos, etc. señales todas que habrá que ponderar cotejándolas con
el resto .

- La calidad del vivenciar y de la afectividad


Ya decíamos más arriba que se escuchará pero con una actitud activa, es decir,
interrumpiendo cuanto sea necesario y prudente para focalizarse en los contenidos mas
relevantes. No deberá haber temor de parte del examinador por averiguar cualquier indicio
de vivenciar anormal, incluido el riesgo suicida u homicidio, si bien se cuidará de proteger
la dignidad del paciente. En todo caso, la exploración del vivenciar anormal se limitará a
los aspectos más destacados. Asimismo se atenderá al estado de ánimo básico,
considerando el uso previo de drogas, alcohol o fármacos y a los cambios que surgen
durante la consulta o luego de instalada la terapia inicial.

- El estado de la psicomotricidad
Naturalmente que se apreciarán precozmente las modificaciones marcadas que orientan
hacia los trastornos de la conducta. Con todo, a veces será necesario explorar con cuidado,
para no confundirlos con alteraciones de la motilidad por el uso de los neurolépticos.

- El nivel del rendimiento


59

Probablemente la evaluación se limitará a los aspectos más elementales, que permitan


formarse una impresión del nivel de inteligencia del paciente.
En cuanto a la exploración somática, deberá considerar el estado de cooperación y la
factibilidad de que ocurra una agitación, la confusión, el oposicionismo, el negativismo,
etc. Sin embargo acá lo que importa, es establecer la presencia de síntomas manifiestos, en
especial del sistema nervioso central. Naturalmente que habrá que tener presente lesiones
auto inferidas o por acción de terceros, por las consecuencias legales que pueden existir.
Los exámenes de urgencia más frecuentes que pueden requerirse son nivel plasmático de
fármacos, glicemia, uremia, electrolitos, hemograma, pruebas hepáticas, V I H, L.C.R,
E.E.G y T.A.C.

e) Consulta al Modo de una Entrevista


En las urgencias psicógenas, donde los pacientes muestran manifestaciones emocionales,
consecutivas a situaciones aflictivas o conflictivas agudas o exacerbación de síntomas
crónicos, el comportamiento variará desde una aproximación privada, dispuesta a percibir y
clarificar lo sucedido, a fin de facilitar la catarsis que ayudará a tranquilizar y planificar los
pasos a seguir, en una posterior intervención de la crisis , hasta aquel estilo menos
comprometido con el paciente, en donde al enfermo se le escuchará y medicará,
recomendando controlarse en su lugar habitual.

d) El Proceso de la Decisión
Como en cualquier urgencia se trata de salvar la vida del paciente o de terceros, evitar
daños o calmar el dolor psíquico, para lo cual disponemos de indicadores de riesgo
inminentes de daño y de peligrosidad que pueden revisarse en otra parte. Así mismo habrá
que evaluar la capacidad del paciente para autoprotegerse y de la familia para colaborar en
caso contrario. Al respecto no debería pasar desapercibido las encubiertas tendencias de
rechazo al paciente. Ahora bien el proceso mismo de decisión no es estático, sino por el
contrario, bastante dinámico. Como ya señalamos es prioritario detectar lo más rápido
posible lo que estuvo pasando las veinticuatro a setenta y dos horas previas al comienzo del
motivo de consulta. Al mismo tiempo que se está entrevistando al acompañante, se está
observando al enfermo y comenzando la evaluación inicial, que luego permitirá continuarla
60

privadamente con él. Una vez definido un síndrome conductual, se considerará la necesidad
de una terapia inmediata, teniendo presente la fuente etiopatogénica más probable. Luego,
con más calma será indispensable ir a definir el síndrome clínico. Ahora bien, en términos
generales podemos decir lo siguiente: los síndromes exógenos donde sea necesario
averiguar la etiología somática , la internación en un centro médico puede ser recomendada
ya que disponen de otras especialidades y mejor tecnología; los síndromes endógenos de
acuerdo al riesgo, fracaso de la medicación, falta de apoyo o agotamiento familiar, se
hospitalizarán o derivarán a consultorio con las medidas apropiadas y los síndromes
psicógenos se tratará de atenderlos ambulatoriamente hasta donde sea posible. En todo caso
antes de terminar la consulta será conveniente cotejar el grado de comprensión de los
protagonistas, insistiendo en aquellos casos de posibles recaídas la necesidad de asistir
precozmente.

e) Tratamiento
En los capítulos correspondiente detallaremos los distintos procedimientos que
disponemos para atender las urgencia; por el momento señalaremos que existen medidas
psicoterapéuticas, psicofármacológicas, biológicas y mecánicas.

9.2 LOS MODELOS DIAGNOSTICOS

En la práctica psiquiátrica, si bien en el último tiempo se tiende a buscar un acuerdo en


relación a los sistemas nosológicos, ninguno de ellos es completamente apropiado para el
trabajo de urgencia. En este medio hay poca disponibilidad de tiempo y con frecuencia
escasa o nula colaboración del paciente. Además las características de la morbilidad como
son la inespecificidad de los cuadros de estado, la alternancia de los síndromes y el origen
multicausal de la enfermedad, limitan cualquier esfuerzo por realizar un diagnóstico
nosológico. Acá se necesita actuar generalmente sobre la conducta desbordada, por lo cual
requerimos modelos diagnósticos sencillos, fáciles de establecer y apropiados para tomar
una decisión. Es por eso que optamos por una clasificación basada en el síndrome tanto en
su vertiente conductual como clínica.
61

En un primer momento trabajaremos en un nivel conductual y cuando las condiciones del


paciente lo permitan, realizaremos un estudio fenomenológico y precisaremos un síndrome
clínico. Utilizando este modelo nos prevenimos de la imprudencia de etiquetar con
diagnósticos nosológicos, a veces severos, que pueden provocar alarma y estar
equivocados. Sin embargo, este procedimiento no nos exime de un sólido conocimiento
psicopatológico, sino que por el contrario, nos obliga a una delicada evaluación
fenomenológica. Con todo, somos conscientes que el modelo sindromático tiene
limitaciones, como es la orientación preferentemente fenomenológica en perjuicio de los
aspectos psicosociales y culturales, la combinación un tanto arbitraria de los síndromes
clínicos de distinta categoría, la dificultad para hacer pronósticos, etc.

9.3 SINDROMES CONDUCTUALES

A Urgencia acuden pacientes con una variada gama de comportamientos, donde juegan un
papel fundamental la alteración de la conciencia, la presencia de agresividad y el
compromiso de la psicomotricidad. La perturbación cuantitativa o cualitativa de la
conciencia sirve de elemento diferencial inicial, la violencia puede ser hacia sí mismos o
terceros y la psicomotricidad en su variable cuantitativa transita desde una máxima
hiperactividad hasta la hipoactividad más extrema. Teniendo presente esas dimensiones,
hemos propuesto los siguientes síndromes de perturbación conductual:

- La Agitación Psicomotora.
Es un estado de hiperactividad más o menos intenso acompañado de una perturbación de
los afectos y de descontrol de los impulsos.

- El Estupor
Es una perturbación de la psicomotricidad caracterizada por el enlentecimiento psicomotor
que puede llegar a la inmovilidad absoluta, sin perturbación de la conciencia.

- El Intento de Suicidio.
62

Definida como cualquier conducta autoprovocada que en forma rápida intenta terminar con
la vida del sujeto.

- El intento de homicidio.
Incluimos aquí cualquier comportamiento mórbido que ponga en riesgo la vida de otra
persona.
Cualquiera de ellos puede acompañarse o no de compromiso de la conciencia. Cada
síndrome cuenta con un espectro de posibilidades, que en un continuum va desde la
expresión más clara del desorden, hasta aquellas donde el comportamiento sólo se muestra
en forma mitigada o de un modo equivalente al desorden fundamental.

9.4 LOS SINDROMES CLINICOS

Si bien la descripción detallada de los síndromes se verá en otros capítulos, aquí


enunciaremos algunos conceptos básicos. Hemos elegido los síndromes que más
frecuentemente observamos en la sala de urgencia y en donde sus elementos clínicos se
revelan con cierta rapidez. Por eso mismo encontraremos síndromes de diversa categoría
(psicopatológica, patogénica, etc) lo que se justifica por el carácter pragmático de esta
clasificación.
Los síndromes elegidos son los siguientes:

a.- Síndrome de resolución en el Hospital General, preferentemente exógenos:


obnubilatorio, confusional, delirioso, alucinósico, crepuscular, demencial y epileptiforme.

b.- Síndromes de resolución en el Servicio u Hospital Psiquiátrico, preferentemente


endógeno, catatónico, depresivo, maníaco, esquizomorfo y paranoide,

c.- Síndromes de resolución ambulatoria, preferentemente psicógenos: somatomorfo,


obsesivo-compulsivo, ansioso-fóbico, conversivo, disociativo y psicopático La descripción
de cada uno de ellos será motivo de una estudio mas adelante.
63

10ª GESTION EN URGENCIA

INTRODUCCIÓN

No hay duda que existe una incomprensión de mayor o menor intensidad entre los equipos
clínicos y administrativos. Los primeros muy centrados en la atención directa y la respuesta
a estas demandas, los segundos enfocados prioritariamente en mejorar la eficiencia,
eficacia y calidad de la atención. De allí que R. Grol concluía que “la introducción de
procedimientos a menudo no cambia la conducta clínica”. En un estudio cualitativo con
equipos quirúrgicos se señala que, mientras las enfermeras adhieren y se tranquilizan con
el uso de protocolos “los médicos rechazan las reglas escritas y, en cambio adhieren a
reglas implícitas lo que constituye una conducta aceptable para los miembros de la
profesión médica”. Lo que intentaré desarrollar en el presente capítulo es una manera de
articular los ejes clínicos y administrativos para facilitar la tarea de avanzar en mejorar la
gestión, centrándome en lo evaluado hasta ahora en el Servicio de Urgencias del Instituto
Psiquiátrico.

CONTEXTO GENERAL

Definición básica: “Se considera una urgencia psiquiátrica cualquier alteración del afecto,
de la conducta o del pensamiento que pueda producir daños a terceros o al mismo
consultante, por lo cual requiere de un diagnóstico inmediato para una intervención rápida y
eficaz, dirigida a aliviar la situación inmediata “.
Lo primero a lo que podemos aportar en conjunto con un clínico es a priorizar las
atenciones de los problemas de salud mental de urgencia, los cuales pueden ayudar a
orientar la demanda de consultantes a los distintos componentes de la red de urgencia,
como se muestra en la Tabla Nº1

TABLA Nº 1
64

Determinación de prioridades para personas con problemas de salud mental que


consultan en Servicios de Urgencia
C1  Intento de suicidio con compromiso vital inmediato
 Víctima de violencia con compromiso vital inmediato
C2  Intento de suicidio grave sin compromiso vital inmediato
 Víctima de violencia grave sin compromiso vital inmediato
 Síndrome de privación complejo
 Agitación psicomotora
 Estupor catatónico
C3  Intoxicación alcohólica – drogas
 Psicosis descompensada sin agitación psicomotora
 Crisis de pánico
 Crisis angustia grave
 Intento de suicidio sin compromiso vital
 Víctima de violencia con repercusión emocional grave
C4  Gesto suicida
 Crisis angustia leve o moderada
 Insomnio
 Víctima de violencia con repercusión emocional leve o moderada

Al conocer cuáles son el tipo de problemas que competen al clínico, resulta útil caracterizar
los trastornos que son incluidos en esos criterios generales. En Este Servicio de urgencias
hemos podido determinar que se agrupan fundamentalmente en:
a.- Psicosis endógena de inicio reciente o reagudizada.
b.- Psicosis psicógena aguda o de corta duración.
c.- Psicosis exógena.
d.- Psicosis de base orgánica descompensada.
e.- Trastorno angustioso en crisis.
f.- Crisis disociativa y conversiva.
g.- Depresión y sus variantes
h.- Desajustes conductual en personalidades psicopáticas, neuróticas o anormales.
i.- Cuadros psiquiátricos agudos secundarios a consumo de alcohol o drogas.
j.- Conducta, tendencia o marcada ideación suicida.

Una vez precisado que tipo de pacientes veremos, el administrador actual necesita definir
ciertos estándares mínimos para que la atención se dé en las mejores condiciones. Así,
65

aspectos tales como la Sala de espera cobran relevancia y entre sus características habrá de
considerarse que el paciente y los familiares cuentan con una sala de recepción cómoda y
segura donde el diseño garantiza minimizar el daño en caso de autoagresión. De
necesitarse, según las condiciones del paciente, nuestro personal puede brindar una
atención abreviada de contención activa. Se cuenta además con un baño para el paciente y
sus familiares, incluyendo discapacitados físicos.
Este es el tipo de definiciones que el administrador solicita y que su énfasis difiere, pero
complementa al quehacer clínico. Esto significa, en términos de la sala, que no habrá
objetos contundentes que puedan ser usados en caso de agitación, etc. Por ello es que debe
explicitarse que la norma del Servicio es el tiempo mínimo de espera, pero las atenciones se
realizan acorde las prioridades clínicas, es decir, según la gravedad del paciente.
Asimismo, las exigencias en el salvaguardar los derechos de los pacientes y su contraparte
legal, las demandas, hace imperativo que tanto el paciente como el familiar reciban un
resumen escrito u oral de los procedimientos y/o prescripciones por parte del médico
tratante.
Con los mismos fines anteriores y como un modo de proteger al personal de salud es
fundamental describir el proceso de atención realizado por los profesionales.
Este es un ejercicio que hemos realizado y que cito a continuación: Para cada atención se
determinó que el paciente podía ingresar al área clínica sólo o acompañado, si es que lo
desea o se le es solicitado por el profesional tratante. En casos de riesgo vital, el médico
deberá entrevistar al acompañante e informarse tanto como explicarle las características del
cuadro y sus riesgos.
Para que ello se dé de la mejor manera es que la atención ambulatoria se efectúa en diversas
Salas de Entrevistas que permiten privacidad y el resguardo de la confidencialidad que la
situación requiere. Allí el paciente será evaluado por un médico especialista en psiquiatría,
el cual le realizará un examen mental, establecerá una hipótesis diagnóstica sindromática,
pronóstico y tomará una decisión terapéutica. Se deja establecido que, en ocasiones, el
paciente necesitará ser examinado físicamente, requerir contención física, recibir
tratamiento parenteral u observación de su estado; para este efecto será trasladado a los
Boxes de Tratamiento y Observación, por ende, el diseño de esta instalación está pensado
66

para el paciente psiquiátrico, evitando o minimizando los daños por agitación o


autoagresión.
Lo anterior tiene entonces como propósito normar una manera de hacer las cosas, que
iniciándose por la descripción del clínico, el administrador traduce en un procedimiento que
guiará el “proceso de atención”.
Sin embargo, para que sea corroborado que así se realiza de rutina debe quedar por escrito,
además de la explicación que el médico da a los consultantes.
Es por ello que también hemos diseñado una hoja de atención que permite el registro de
algunas de las acciones descritas arriba. Véase la Figura Nº 1 para su detalle.
Como corolario administrativo, podemos definir un indicador de proceso para esta etapa: el
porcentaje de hojas de atención que son llenadas completamente, que nos permitirá hacer
un seguimiento de la calidad de la actividad, a lo menos en su parte formal.

Figura Nº 1
Ficha de Atención Ambulatoria sugerida
67

Datos demográficos Motivo de consulta: Fuente de derivación:


(ya en uso y completos) Elaborar lista prefijada
Espontáneo, IC, otros
Diagnóstico Psiquiátrico Diagnóstico Médico según
Clasificación de riesgo
según CIE-10 CIE-10 C1. Intento suicidio o
1. trastornos orgánico cerebrales, I Enf. Infecciosas y
víctima de violencia com
2. trastornos. relacionados con el parasitarias compromiso vital
uso de sustancias y alcohol, II Neoplasias C2. Intento suicidio grave
3. Esquizofrenia y otros III Enf hematológicas o víctima violencia sin
trastornos, IV Enf. Endocrinas,
compromiso vital
4. trastornos del ánimo, nutricionales y metabólicas
Gesto suicida recurrente
VI Enf. Del Sistema Estupor o agitación
5. trastornos neuróticos
nervioso moderada a severa
6. autolesiones intencionales. VII Enf del ojo y anexos
Síndrome de privación
--------------------------------- Etc. moderado a grave
Descripción diagnóstico C3. Crisis de angustia o
específico: ____________ pânico
Intoxicación alcohólica o
síndrome de privación leve
a moderado
C4. Gesto suicida, crisis de
angustia leve o moderada
C5. Sospecha abuso
fármacos. Licencia.
Petición fármacos.
Síntomas físicos
Intervención terapéutica Descripción indicaciones Derivación:
(Ya disponible) farmacológicas Control en Urgencia
(Ya disponible) CAE
Consultorio APS
Consultorio Psiquiátrico
Otro Hospital

Hospitalización:
Efectuada
Rechazada por falta de
vacantes
Rechazada por paciente y/o
familiares

Razón para ingreso:


1.Representa peligro para sí
mismo
2.Representa peligro para
otros
3.Incapacidad de cuidarse
por sí mismo
68

4.Problemas de Adicción
5.Síntomas psiquiátricos
específicos
6.Judicial

Consentimiento informado: En la atención, el Dr.....................................................


me ha informado acerca de mi enfermedad y el tratamiento propuesto
es........................................
Me ha informado los riesgos a que me someto con el uso de los fármacos, así como los
beneficios que voy a obtener, y me ha explicado las consecuencias de no recibirlo.
He realizado las preguntas que consideré oportunas, y el médico me ha dado respuestas
aceptables y claras.
Por lo tanto doy mi consentimiento para el tratamiento
Firma paciente o tutor: ……………………… Firma médico

Si profundizamos más en la descripción de servicios del Área de Atención Clínica, nos


encontramos que ha sido necesario normar y protocolizar cada una de las acciones que allí
se realizan, tales como procedimientos de toma de exámenes, examen clínico de los
pacientes, administración oral o parenteral de drogas, vigilancia de efectos adversos, etc.,
que son indispensables para la obtención de la Autorización Sanitaria que se está exigiendo
en Chile para los establecimientos de salud.
Un segundo indicador de proceso entonces, puede ser escoger entre los procedimientos
alguno que sea útil para monitorear las acciones que comúnmente se realizan en las
atenciones ambulatorias, por ejemplo, el modo de administración de fármacos
parenterales.
Una mención esencial del presente análisis es que el eje central de la mejoría en la gestión
esta centrada en el usuario o paciente. En el Servicio de Urgencias del Instituto Psiquiátrico
se aplicó una encuesta de satisfacción usuaria, que no ha sido validada aun, pero que había
sido usada previamente para un estudio de pacientes psiquiátricos ambulatorios que asistían
a un Centro Médico privado.
Las percepciones de los pacientes-usuarios fueron medidas con una escala discreta de
categorías, con la cual se evaluó la atención que recibieron por parte del personal
administrativo, paramédico y psiquiatras del Servicio. Se consideraron sólo las notas 6 y 7
como valoración favorable de las afirmaciones planteadas.
69

El muestreo utilizado fue por conveniencia y los cuestionarios fueron aplicados por
estudiantes de Psicología en un período de 3 meses, obteniendo una muestra total de 79
pacientes. Se intentó cubrir la mayor variedad de horarios posibles de atención incluidos
fines de semana.
En la evaluación del trato o empatía demostrada por el personal médico los rangos
porcentuales de opinión favorable variaron entre el 51,5% para la afirmación “Las personas
que me atendieron lograron que viera mi problema desde otro punto de vista” y el 82,3%
para la afirmación “en el Servicio de Urgencias logré ser atendido cuando lo necesitaba y
de acuerdo a mis posibilidades”.
En las evaluaciones específicas acerca de la atención psiquiátrica propiamente tal, los
porcentajes de satisfacción variaron entre un 54,4% para la afirmación “la capacidad del
médico para mostrarle su problema y las alternativas de solución” y un 64,6% para la
afirmación “la confianza y seguridad profesional que le inspiró el profesional”. En el caso
del Centro Médico privado estudiado previamente los valores oscilaron entre un 86,3 y un
93,1%, respectivamente.
Cuando el paciente evalúa el proceso para llegar a “sentirse mejor como persona”, que
parece ser el fin último de la atención, nuestros resultados muestran que el apoyo empático
sigue siendo muy destacado como fundamento de la satisfacción del usuario. En estas
afirmaciones, los profesionales del Servicio de Urgencias son evaluados con rangos
porcentuales sólo razonablemente aceptables, lo que nos invita a reflexionar sobre las
causas de este resultado.
Por una parte, podemos mencionar nuestra experiencia en ese Servicio, cuyas condiciones
físicas y de protección al personal están bajo el rango de aceptabilidad razonable. Por otra,
E. Escobar ha mencionado la necesidad de seleccionar a los profesionales de acuerdo al
perfil que requiere un Servicio de estas características: atracción por este tipo de atención,
capacidad para soportar emociones y conductas desbordadas sin paralogizarse, talento
para proceder en Intervención de crisis, etc. Es posible que las razones aducidas aparezcan
retratadas en las cifras de satisfacción que muestran los usuarios en cuanto a la atención
psiquiátrica propiamente tal.
Es importante considerar además, que en el análisis entran otros factores en juego aparte de
las características de la atención médica, como la insuficiente capacidad resolutiva de otros
70

dispositivos de salud en lo psicológico y farmacológica, que implica una sobrecarga para el


equipo, pero también tiempos de espera prolongados para los pacientes que transitan por la
red de atención.

En la evaluación de la satisfacción usuaria ya mencionada arriba, la infraestructura como un


todo es calificada como satisfactoria sólo por el 45,6% de los usuarios versus el 95,2% de
los pacientes que acudían al Centro de Salud privado. Al especificar las áreas de esta
infraestructura, 50,6% de los encuestados consideran que las salas de espera son adecuadas;
la privacidad de las consultas donde el usuario es atendido es considerada satisfactoria sólo
en el 58,3%. Estas arenas físicas tienen un 90% de satisfacción en el Centro privado, que
cuenta con una infraestructura moderna. Coincidentemente, las autoridades de salud
adquirieron el compromiso de remodelar la atención ambulatoria de las Urgencias del país
y eso nos ha significado proponer, en conjunto con el arquitecto, un diseño de una sala más
moderna y acogedora, agradable tanto para el público como para el personal que allí
trabaja.

Siguiendo el análisis de la encuesta, en las áreas de evaluación del personal de apoyo a la


atención clínica, el 50,9% de la muestra considera que hay rapidez en el tiempo de espera
para ser atendido. En cuanto a la disposición y amabilidad del personal, el 69,5% la
encuentra satisfactoria y al 65,9% le parece adecuada su capacidad para responder sus
dudas.

Tenemos nuevamente la posibilidad de definir indicadores basados en el aumento de la


satisfacción de los pacientes, tales como la amabilidad en el trato, respuesta a dudas de los
pacientes, etc.

Desafíos del trabajo clínico-administrativo


71

Hemos intentado explicar con algún detalle como es posible imbricar el trabajo del clínico
junto con el administrador en salud y armonizarlos.
Desde la perspectiva que enfatizamos en este capítulo, para nosotros se presentan varias
oportunidades y desafíos:
Ante todo, la oportunidad de introducir en el Servicio innovaciones, teniendo en mente el
nuevo perfil epidemiológico de la población atendida en él, que debiera ir acompañado de
la revisión, no sólo de los procedimientos, sino de una actualización de un arsenal
farmacológico para este tipo de pacientes, y ya disponemos de criterios internacionales para
nuestras intervenciones. En éstas se enfatiza la necesidad de enfrentar adecuadamente las
alteraciones conductuales, en especial la agresión y el uso juicioso de fármacos para su
control, teniendo presente ante todo la seguridad del paciente.
La evolución del tipo de consultantes y su diagnóstico indica la reorientación que debiera
tener el servicio en términos de las prestaciones que ofrecerá, en especial en lo referente al
abuso de alcohol y drogas, las autoagresiones y las descompensaciones emocionales.
Terapias como la Intervención en crisis realizadas por C. Martínez y su equipo, tanto en
hospital general como en este Servicio de Urgencias, han demostrado resultados muy
esperanzadores Tanto para los pacientes como las terapeutas.
Una vez establecidos y conocidos los procedimientos deberán ser regularmente revisados.
Podemos sugerir que se requerirá una capacitación en las áreas administrativas para todo el
personal del Servicio y que se actualice periódicamente. La satisfacción del paciente en su
atención nos permite tener valores basales que pueden guiar los cambios necesarios para
que avancemos hacia la prestación de un mejor servicio.
Sin desmerecer lo anterior, nos parece clave como sostén que facilita el proceso de mejorar
la calidad, el desarrollo de la docencia y la investigación.

11º EPIDEMIOLOGÍA DE LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS


72

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN HOSPITAL GENERAL

El aumento de consultas psiquiátricas dentro de las atenciones realizadas en un hospital


general ha generado un interés creciente por dichas patologías. Se ha precisado que la
frecuencia varía entre el 1 y 6 % del total de las atenciones, siendo los diagnósticos más
frecuentes, los trastornos neuróticos y del humor y en menor medida los trastornos por
abuso de sustancias psicoactivas. Cabe destacar que en un estudio realizado en 1989 en
cuatro servicios de urgencia médica general, se observó que el porcentaje de consultas
psiquiátricas fue de 6,1% del total de atenciones. Los diagnósticos más prevalentes fueron:
Neurosis, Beber problema e Intentos de suicidio.
Por otro lado, debemos consignar que en el reconocimiento de las patologías psiquiátricas
existe un subregistro, apareciendo de preferencia los diagnósticos de cuadros somáticos (ej.
Intoxicación medicamentosa, cirrosis, contusiones, etc.). En aquellos servicios de urgencia
que han medido intentos de suicidio, éstos fluctúan entre el 4 a 7% de las urgencias.
Por otra parte, características propias de la morbilidad psiquiátrica como son la
inespecificidad de los cuadros de estado, la suplencia de los síndromes y el origen
multicausal de las enfermedades, limitan cualquier tipo de esfuerzo por hacer un
diagnóstico certero en este tipo de atención, con el consiguiente riesgo de realizar un
manejo precario de las enfermedades psiquiátricas por parte del médico no especialista.
Surge así la necesidad de unificar los diagnósticos para poder entregar un tratamiento
adecuado al paciente. Sin embargo, esto último presenta dificultades que no son fáciles de
resolver: la formación en salud mental es dispar en las Escuelas de Medicina y se usan
diferentes clasificaciones. El más claro ejemplo es el énfasis puesto en el Manual DSM de
influencia norteamericano versus la codificación usada por el Ministerio de Salud que se
rige por la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).
Teniendo esto en mente, nuestro equipo buscó determinar la incidencia de las consultas
psiquiátricas en el Servicio de Urgencia del Hospital Asistencia Pública Dr. Alejandro del
Río. Para efectos de este estudio se rescataron todos los datos de atención correspondientes
al mes de Mayo de 2005 (con excepción del día 1 de Mayo), que incluían diagnósticos de
índole psiquiátrico como primer o segundo registro; se consideraron además los datos que
73

tuviesen como antecedente la influencia del alcohol, aunque el motivo de consulta fuese
distinto.
Dada la naturaleza retrospectiva y la utilización de una variada gama de términos clínicos
por parte de los médicos tratantes, decidimos estandarizar los diagnósticos siguiendo la
normativa oficial del uso del Manual CIE-10:
1. trastornos orgánico cerebrales, 2. Trastornos. Relacionados con el uso de sustancias y
alcohol, 3. Esquizofrenia y otros trastornos, 4. Trastornos del ánimo, 5. Trastornos
neuróticos y 6. Autolesiones intencionales. Esta clasificación tiene la ventaja de sugerir en
los próximos estudios su uso con fines de comparación. Adicionalmente los pagos
asociados a estas atenciones irán exigiendo cada vez más una mayor rigurosidad
diagnóstica.
En este estudio observamos que durante el mes se detectaron 562 consultas psiquiátricas
(5,1%) del total de atenciones en el Servicio de Urgencia, 51% de ellas correspondió al
género femenino. En cuanto a la edad, se apreció un mayor porcentaje de consultas en los
grupos etarios menores de 35 años, con el 48%. La media de la población adulta fue de 39
años.
En los grupos diagnósticos se hay diferencias muy claras según el género según se observa
en la tabla Nº 1: en los hombres predominan los trastornos relacionados al consumo de
sustancias psicoactivas, seguidos de los trastornos neuróticos y autolesiones intencionales,
en tanto en las mujeres éstos dos últimos dan cuenta del 78,7% de los diagnósticos,
quedando en tercer lugar los trastornos relacionados al consumo de sustancias psicoactivas
y alcohol.
74

Tabla N°1
Patologías Psiquiátricas según género
(Mayo, 2005) Servicio de Urgencia Dr. Alejandro del Río

Hombres Mujeres Total


N° % N° % N° %
Trast. Orgánico 0 0 0 0 0 0
Cerebral
T. consumo de 157 58,2 27 9,3 184 32,7
sust. psicoactivas
EQZ y otros 3 0,4 1 0,3 2 0,4
trastornos
Trast. del Animo 1 0,4 17 5,8 18 3,2
Autolesiones 12 4,4 29 10,0 41 7,3
intencionales
Trast. Neuróticos 86 31,9 200 68,7 287 51,1
Otros 13 4,8 17 5,8 30 5,3

Es importante mencionar en relación a nuestros hallazgos, que tanto estudios nacionales


como extranjeros apuntan a que las frecuencias encontradas dependen de la presencia de
psiquiatras en los servicios generales que puedan realizar interconsulta inmediata. En un
estudio alemán, que incluyó una muestra de 34.058 atenciones durante un año, se realizó
una evaluación psiquiátrica especializada en el 7,7% de los casos. Bajo estas condiciones
los diagnósticos más frecuentemente encontrados fueron los problemas relacionados con
sustancias, seguido de los trastornos psicóticos, y en menor proporción, los trastornos
somatomorfos, ansiosos y neuróticos.
Un estudio francés complementa esta información en el sentido que, usando una entrevista
diagnóstica estructurada como lo es el MINI, en todos los pacientes que consultan al un
servicio de urgencia general, ellos encontraron una prevalencia del 38% de trastornos
mentales. De destacar además que sólo el 8% de ellos eran “casos psiquiátricos primarios”,
75

es decir, referidos como tales a la urgencia, en tanto el 30% restante fueron detectados con
la evaluación sistemática.
Adicionalmente, destaca en los resultados que los trastornos del humor con alta
probabilidad son subdiagnosticados, a pesar del énfasis actual en su detección.
A modo de conclusión, el estudio nos permitió sugerir que la patología psiquiátrica en los
servicios de urgencia general está subestimada y que hace recomendable unificar criterios
diagnósticos con base en el CIE-10. La presencia de psiquiatras en los servicios generales
aumenta la detección de los trastornos mentales, y ésta se incrementa aun más si se hacen
estudios prospectivos con instrumentos estandarizados. Por lo tanto, se hace necesario
diseñar estrategias de intervención terapéutica en estos establecimientos, siendo el manejo
de crisis una alternativa promisoria.

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN SERVICIOS ESPECIALIZADOS

Sabemos que la consulta psiquiátrica de urgencia ha ido en aumento, lo que se atribuye a


factores tan variados como la masificación y sectorización de la medicina, la crisis de
valores occidentales, la divulgación del concepto de enfermedad mental, los avances en
terapias, la desinstitucionalización de los enfermos mentales, etcétera.
En un estudio previo realizado por F Schürch en 1985 en el Instituto Psiquiátrico detectó
que había un predominio de adultos jóvenes, de igual proporción por género, siendo los
diagnósticos más frecuentes las neurosis y psicosis, clasificados según criterio
sindromático.
En un estudio que comparó la epidemiología de las consultas de Urgencia Psiquiátrica del
Hospital Psiquiátrico de Santiago en los años 1988 y 1994, se evidenció que las psicosis
eran la principal causa de consulta. Se vio una disminución de éstas, además de las neurosis
y epilepsias, en relación a un aumento en la frecuencia de desórdenes afectivos y consultas
por abuso de alcohol y drogas.
Siguiendo nuestra línea de investigación, realizamos un estudio en el año 2005 para
determinar la prevalencia de las distintas patologías en las consultas de urgencia
psiquiátrica en el Instituto Psiquiátrico de Santiago y nos planteamos como objetivo
adicional comparar la prevalencia de las patologías y la consulta según el grupo etario en
76

relación a estudios de años anteriores realizados en la misma institución y sugerir


estrategias de abordaje para el nuevo perfil epidemiológico de las urgencias.
Para efectos de este estudio, seleccionamos una muestra representativa de 1999 casos
(10%), escogidos aleatoriamente de las consultas realizadas entre el 1º de julio del 2005 y
el 30 de junio del 2006.
De todas las consultas de urgencia estudiadas, 51,3% fueron solicitadas por pacientes de
género femenino. La distribución por edad mostró un 51,6% de consultas en pacientes entre
26 y 45 año, siendo la media de 39 años.
La distribución de la población consultante según estado civil, mostró que el mayor
porcentaje (48%) correspondió a personas solteras, 10,1% convivía, 27,6% estaba casado y
el 9,6% se encontraba separado.
Al analizar la distribución de las consultas según la clasificación CIE-10, se observó que las
cuatro categorías más prevalentes (abuso de sustancias y alcohol, trastornos esquizoides,
trastornos afectivos y trastornos neuróticos) muestran diferencias porcentuales pequeñas
entre ellas y congregan el 73,9% del total de consultas, distribuyéndose el otro 26,1%, en
las 6 categorías restantes. La categoría diagnóstica más prevalente fue la de trastornos
asociados al consumo de alcohol y drogas con un 19,7 % del total, como se observa en la
tabla Nº 2.
77

Tabla Nº 2
Distribución del total de las consultas según el diagnóstico CIE-10

DIAGNÓSTICO CIE-10 NÚMERO PORCENTAJE (%)

Patología Médica / Otros 134 6,7

Trastornos Orgánicos
70 3,5
Cerebrales
Abuso de Sustancias y

Alcohol 394 19,7

EQZ y otros Trastornos

Psicóticos 381 19,1

Trastornos Afectivos 367 18,4

Trastornos Neuróticos /

Adaptativos 334 16,7

Trastornos de

Personalidad 171 8,6

Retardo Mental 51 2,6

Conductas

Autoagresivas 97 4,9

TOTAL 1999 100


78

La asociación más significativa para el género masculino fue con el abuso de sustancias y
alcohol (76%). Las conductas autoagresivas (74%), trastornos de personalidad (71%) y
trastornos afectivos (74%) son más frecuentes en pacientes de género femenino, tal como se
parecía en la Tabla Nº 3

Tabla Nº 3
Distribución de sexo según categoría diagnóstica,
expresado en términos porcentuales

Conductas Autoagresivas 74% 26%


Retardo Mental 33% 67%
Trastornos de Personalidad 71% 29%
Trastornos Neuróticos / Adaptativos 62% 38%
Trastornos Afectivos 74% 26%
Trastornos Ezquizoides 40% 60%
Abuso de Sustancias y Alcohol 24% 76%
Trastornos Orgánicos Cerebrales 30% 70%
Patología Médica / Otros 51% 49%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Femenino Masculino

Al hacer el análisis histórico de las consultas en el Instituto Psiquiátrico, se puede apreciar


que, por una parte, la consulta en menores de 34 años ha disminuido a lo largo de los años,
mientras que ha habido un aumento relativo importante de la consulta en el grupo entre 35
y 54 años de edad. Los mayores de 55 años tienden a permanecer relativamente estables en
sus porcentajes. En cuanto a los diagnósticos se apreció un aumento en la prevalencia del
consumo de alcohol y drogas, que prácticamente se duplica respecto al año 1988. Ocurre lo
mismo con los trastornos afectivos, cuya prevalencia se triplica (Ver Tabla N 4). Además se
observa como han disminuido en importancia, proporcionalmente, los trastornos
ezquizoides a lo largo de los años. y es probable que estos cambios en la prevalencia de los
diagnósticos, afecte la distribución de las consultas según la edad en comparación a años
79

anteriores, ya que la mayoría de los casos de consumo de alcohol y drogas, y de los


trastornos afectivos, se concentran en los grupos etarios intermedios.

Tabla Nº 4
Comparación de consultantes por diagnóstico en los diferentes estudios, expresado en
términos porcentuales

DIAGNOSTICOS AÑO
1988 1994 2006
Trastornos Ezquizoides 31.6% 26.2% 19.1%
Alcohol y Drogas 10.0% 17.9% 19.7%
Trastornos Neuróticos 21.2% 11.9% 16.7%
Trastornos Afectivos 5.80% 15.80% 18.40%
Otros 31.40% 28.20% 26.10%

Recomendaciones

A modo de conclusión de los estudios descritos podemos sugerir algunas estrategias que un
Servicio de Urgencias Psiquiátricas debiera adoptar:
• Homogenizar la recopilación de datos clínicos del paciente con el uso del CIE-10 y
reducir las variables a completar, siguiendo un criterio clínico y de utilidad del dato para
investigar procesos diagnósticos y terapéuticos.
• Precisar la verdadera urgencia de la consulta y determinar si los pacientes son
repetidores o desean la obtención de fármacos como motivo principal de la consulta, dato
que no se menciona en este estudio, pero que se conoce es cercano al 50% en servicios de
urgencia general.
• El manejo de este nuevo perfil epidemiológico de la población atendida en el Servicio,
debiera ir acompañado de la revisión, no sólo de los procedimientos, sino de una
actualización de un arsenal farmacológico para este tipo de pacientes. Ya disponemos de
criterios internacionales para nuestras intervenciones. En éstas se enfatiza la necesidad de
80

enfrentar adecuadamente las alteraciones conductuales, en especial la agresión y el uso


juicioso de fármacos para su control, teniendo presente ante todo la seguridad del paciente.
• Adicionalmente, la implementación en Chile de las Garantías Explícitas en Salud (GES)
en Psiquiatría (esquizofrenia, depresión, alcohol y drogas) obliga a conocer sus
indicaciones y reglamentación para trabajar de acuerdo a ellas.
• La evolución del tipo de consultantes y su diagnóstico indica la reorientación que
debiera tener el servicio en términos de las prestaciones que ofrecerá, en especial en lo
referente al abuso de alcohol y drogas, las autoagresiones y las descompensaciones
emocionales. Intervenciones previas realizadas por C. Martínez y su equipo (que se
discutirá en un capítulo de este libro) tanto en hospital general como en este Servicio de
Urgencias, han demostrado resultados muy esperanzadores para los terapeutas y para los
pacientes. Estudios internacionales apoyan estos hallazgos.
• Finalmente, un nuevo movimiento esta en desarrollo, el de considerar más a fondo las
expectativas y preferencias de los pacientes, no en términos de cómo negociar un
tratamiento efectivo y basado en la evidencia, sino teniendo en cuenta lo que el paciente
desea y su impacto en la calidad de vida.

.
81

12ª SINDROME DE BURN-OUT

CONCEPTO

También conocido como el “Síndrome del Quemado”, se lo define como el síndrome del

agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal que puede ocurrir

en individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas .Este síndrome es

contagioso por los sentimientos de hastío, desesperación y cinismo , por lo que la entidad

que los integra puede caer en el desánimo generalizado. Es frecuente de observar en

personal que hace turnos, que trabajan en salud, bomberos, Carabineros, grupos sociales

que trabajan con personas muy dañadas, etc.

DESARROLLO DEL PROCESO

Se pueden reconocer tres etapas del proceso:

1.- Etapa de Idealismo: Hay gran entusiasmo, pero sin saber lo que se puede hacer con

éste. En los individuos jóvenes hay una hipervalorización de sus capacidades,

sobrepasando los límites, lo que puede repercutir en sus tareas profesionales. La

frustración de sus expectativas les provoca un sentimiento de desilusión, con la que se

inicia la siguiente etapa.

2.-Etapa de Apatía: Se hace presente una relativa paralización de las actividades,

desarrollando apatía y falta de interés. Aparecen síntomas emocionales, conductuales y

físicos. Se distancian de sus compañeros, se ausentan del trabajo, lo abandonan e incluso

en casos extremos, se cambia de especialidad o profesión.


82

3.- Etapa de Distanciamiento: Hay una frustración crónica con distanciamiento

emocional y de desvalorización profesional. Aparece un pseudocontacto en la relación con

los individuos a su cargo, pero al mismo tiempo se hacen esfuerzos para no perder el cargo,

aunque se eluden las posibilidades de ayuda.

Por sus características, el trabajo en urgencias médicas es particularmente sensible a la

aparición de este cuadro. Por la naturaleza de los pacientes psiquiátricos su irrupción es

casi una constante, que lleva el riesgo inminente de perjudicar al ya alterado paciente y a

sus compañeros.

TRATAMIENTO

Aspectos de selección, educación y prevención del personal anteceden cualquier medida

terapéutica. En cuanto a la prevención se ha recomendado la actividad grupal a cargo

de un profesional experto que trabaje fuera de la institución y podría discutirse también la

ventaja de la existencia de turnos fijos (mañana, tarde, noche y rotativos los fines de

semana ).

Una vez diagnosticado el síndrome, el tratamiento consistirá en medidas terapéuticas

psicológicas de apoyo y esclarecimiento y farmacológicas (ansiolíticos e hipnóticos), sin

descartar un reposo laboral (licencia, cambio del sistema de turnos, etc.) Si no hay

modificaciones significativas se podrá optar por un cambio en el lugar de trabajo o incluso

en los casos crónicos, en un término del contrato de trabajo.


83

13ª EL ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL DE URGENCIAS


84

SECCION II

CLINICA DE URGENCIA

14.- SINDROMES CONDUCTUALES

14.1 LA AGITACION PSICOMOTORA

Descripción

Se define como un estado de hiperactividad que se acompaña de una perturbación de


los impulsos y los afectos. En la clínica se aprecian grados variables de la intensidad y
duración de la excitación psicomotora, como de la violencia de palabra y acción. H. Ey dice
que “la agitación es una forma de inadaptación que prestará sus caracteres de agresividad,
de cólera, de angustia, de turbulencia, de erotismo, de teatralidad, etc. a la estructura
psicopatológica de la cual depende”. Agitaciones prolongadas acarrean deshidrataciones,
excoriaciones e infecciones que antiguamente terminaban con la vida del paciente. La
aparición de una agitación provoca una reacción en cadena en los que están a su alrededor,
la mayoría de los cuales caen en un “circulo infernal”, pues asustados algunos y
encolerizados otros, reaccionan con violencia hacia el enfermo quien a su vez busca
defenderse o huir. De acuerdo con las diferentes fuentes etiopatogénicas la agitación adopta
una forma especial que a continuación describiremos.

a) Agitación Reactiva o Psicógena


Se trata de una respuesta a acontecimientos vividos, rememorados o imaginados por el
paciente, quien está incapacitado para elaborarlos. Es frecuente descubrir el antecedente de
un disgusto, dificultad o pérdida en algún terreno interpersonal. Pueden acompañarse de la
alteración de la conciencia, ya sea cuantitativa o cualitativa (oniroide, crepuscular) con
emociones desbordadas de furor, cólera, desesperación, etc., que comandan la conducta. La
observación y los datos recopilados permiten dar con una comprensibilidad, una relación
85

de sentido en cierto número de casos. La agitación reactiva está vinculada a la


vulnerabilidad psíquica y se observa en el retardo mental, los deterioros y las
personalidades inmaduras y anormales, especialmente en la personalidad antisocial,
limítrofe e histriónica. En el retardo mental se aprecia una excitación psicomotora con
movimientos torpes, bruscos, acompañados de gritos y palabras soeces de acuerdo con el
nivel de desarrollo. A veces se desencadenan por sugestión, imitación y simulación. En los
deterioros y demencias, los episodios pueden adquirir una violencia inusitada y
sorprendente en comparación con las condiciones físicas del enfermo. En las
personalidades anormales distinguimos varias formas, tales como la crisis emocional
histérica con ahogos, llanto o risa, autoagresión burda, etc., la crisis crepuscular con
vivenciar deliroide actuado, que corresponde a la expresión de un conflicto, la crisis
convulsiva con caída cuidadosa, cambios en el nivel de conciencia, movimiento
desordenado del cuerpo, a veces imitando los movimientos epilépticos, con gritos e
incoherencias. El dramatismo, la carencia de sueño pos convulsivo, la falta de rigidez
pupilar y la ausencia de Babinsky ayudan a diferenciarlos de la crisis de Epilepsia de
origen neurológico. Por último señalamos la Crisis de Pánico, que en algunos casos
pueden alcanzar una intensidad tal como para catalogarla de agitación.

b) La Agitación Psicótica o Endógena


Las observamos en las crisis psicóticas de las grandes psicosis. La imprevisibilidad de los
actos y la violencia irracional si bien destacan, no deja de llamar la atención que a veces, a
través de la palabra y comportamiento del médico y otros miembros del equipo, pueda
influirse sobre la conducta del paciente. Entre las más conocidas citamos las siguientes:

i - La Agitación Paranoide, que generalmente surge a raíz del enfrentamiento del


paciente esquizoparanoide con la realidad. Decidido a neutralizar a sus perseguidores,
frecuentemente familiares o vecinos, los ataca a veces con gran saña. Ante el médico puede
mostrarse amenazante, suspicaz, discordante, encubriendo su vivenciar delirante o
refiriéndolo con una alteración formal del pensamiento mas o menos evidente.
86

ii - La Agitación Catatónica, con una hiperactividad psicomotora extravagante, bizarra,


tanto en el lenguaje como en el comportamiento, rico en estereotipias y amaneramientos,
risas y huidas e imprevistos ataque de agresividad.

iii - La Agitación Maníaca, con una hiperactividad inagotable, sintónica, eufórica, si bien
ante los obstáculos pueden encolerizarse, con contacto cercano y un discurso ideofugal y
megalomaníaco.

c) La Agitación Confusional o Exógena


Aunque pueden existir perturbaciones de conciencia de origen psicógeno o endógeno, la
presencia de confusión obliga a buscar una causa somática, si bien no hay que olvidar que
hay psicosis orgánica con lucidez de conciencia. Aparecen en forma más bien brusca, con
inquietud, temblores, saltos e intentos de fuga, vivenciar onírico de empeoramiento
nocturno, acompañada frecuentemente de signos de toxicidad e infección. La
deshidratación, el gran esfuerzo muscular puede llevar a un shock e insuficiencia cardiaca.
Hay una larga lista de enfermedades causantes que pueden revisarse en el capítulo sobre
síndromes de perturbación de la conciencia.

Diagnóstico diferencial de la agitación psicomotora

El estudio inicial de un paciente con agitación, limitado y engorroso por las condiciones del
paciente y la necesidad de intervenir pronto, no exime de alguna proposición diagnóstica
básica, a fin de evitar equivocaciones lamentables. Una anamnesis mínima dirigida a
averiguar sucesos previos a la aparición de la agitación, antecedentes recientes de
enfermedad de compromiso somático o de una enfermedad psiquiátrica, pueden orientar
hacia una determinada etiopatogenia.
En cuanto al examen mental, si bien será limitado, contamos con algunos elementos que
sopesados en conjunto inclinaran la decisión. El aspecto general del paciente es diferente,
pues mientras en la psicogenicidad apreciamos cierto cuidado en la presentación (aros,
tinturas oculares, uñas pintadas, etc) junto a un comportamiento llamativo, corrientemente
dirigidos hacia el espectador, en la endogenicidad por el contrario, el descuido y la
87

extravagancia es corriente y en las exógenas dependiendo del estado previo del paciente, el
cuidado prestado por la familia, el desaseo es habitual. El semblante y la expresión del
enfermo, que sin duda dan cuenta de su vivenciar, es importante tratar de acogerlo, a pesar
de lo difícil que pueda ser. Una expresión sombría, boba, con una mirada enturbiada, sin
brillo, opaca, propia del compromiso de conciencia, es completamente diferenta al
semblante alerta, desconfiado, con una mirada astuta, huidiza, limpia, propia del paciente
paranoide. Asimismo la jovialidad y cercanía del maníaco contrasta con la expresión
teatral, inauténtica de la histérica. Los contenidos del discurso son también diferentes, de
este modo los pacientes psicóticos endógenos expresaran su vivenciar alucinatorio delirante
discordante, los esquizomorfos, o sintónicos e ideofugal los maníacos. Los confusos según
su intensidad en forma incoherente daran cuenta de un vivenciar onírico y los psicógenos
dependiendo de su presentación, entregaran contenidos relacionados con los eventos
traumáticos. Paralelamente apreciaremos cambios emocionales concordantes, bizarros,
alterados etc. Por último, la calidad de los movimientos durante la agitación son relevantes;
en efecto, en el estado confusional los movimientos son torpes, incompletos o fallidos, en el
paciente lúcido por el contrario, son rápidos y precisos, sorprendiendo por su fuerza y
coordinación, si bien a veces aparecen junto a ellos parálisis, temblores, estereotipias, etc.

Tratamientos en la agitación psicomotora

Es esta situación la que mejor puede en la sala de la urgencia, demostrar el grado de


coherencia del equipo de atención. Se espera una coordinación de todos los involucrados,
quienes, controlando sus temores, y actuando lo más serenamente que se pueda, a fin de
cumplir con las medidas de seguridad, llevaran al mínimo la dramatización de la
intervención. Disponemos de tres formas de contención: verbal, mecánica y farmacológica:

Contención verbal
Con voz tranquila, una vez identificado los miembros presentes, y dándole la seguridad de
que se pretende protegerlo a él y a los participantes, se solicitará calma para poder hablar
sobre lo que le está sucediendo. Primordial es evitar actitudes irritadas o coléricas de parte
del entrevistado, eludiendo enfrentamientos verbales y dando a entender que se escucharan
88

las quejas y preocupaciones, aunque asegurando que se evitará cualquier descontrol de


parte del paciente. Si aparecen indicadores de agitación y violencia se decidirá la
contención.

Contención mecánica
Disponiendo de al menos 5 colaboradores, cada uno encargado de una extremidad y quien
dirige de la cabeza, se procederá a la contención, mientras se informa al paciente del
procedimiento. La camisa de contención o en su defecto las sábanas enrolladas cruzando
el cuello, los brazos y los pies fijados a la camilla, permitirán una inmovilización que
facilitará la evaluación mínima para instalar una medicación. Siempre deberá vigilarse la
rudeza de la intervención, la firmeza de las amarras que permitan al enfermo respirar y
tragar con facilidad.

Contención Farmacológica
Sin perjuicio del uso de medicamentos que se revisarán en los capítulos sobre los
síndromes clínicos correspondientes, aquí adelantaremos que el Lorazepam 4 mgrs. y el
Haloperidol 5 mgrs inyectables, repetibles dentro de dos horas, son la primera elección que
se puede continuar cada 6 a 8 hrs, antes de pasar a la vía oral en la agitación endógena;,
mientras que en la agitación psicógena nos inclinamos por las benzodiazepinas inyectables,
al comienzo en dosis habituales y pasar lo antes posibles a la vía oral, y en las agitaciones
exógenas utilizaremos también benzodiacepinas, si bien ubicada la causa, podrán utilizarse
antipsicóticos típicos como atípicos en las dosis habituales.
89

14.2 EL ESTUPOR

En su acepción psiquiátrica se entiende como una marcada disminución de los movimientos


espontáneos, acompañado de una falta de comunicación y carencia de respuesta a los
estímulos, en un paciente con claridad de conciencia. A diferencia del coma, el paciente da
muestras de lucidez pues mantiene los ojos abiertos y moviliza la mirada vigilando el
entorno. Si los ojos están cerrados se opone activamente al intentar abrírselos. Cabe señalar
que en neurología se llama así a una etapa intermedia entre el sopor y el coma. También
distinguiremos tres tipos de orígenes:

ENDÓGENOS

a) Estupor Catatónico
Puede haber antecedentes de patología psiquiátrica, y relato de cambios previos de
conducta, rarezas en sus hábitos y progresivo aislamiento social. Al paciente se lo
encuentra absorto, silencioso, evitativo y negativista, eliminando saliva que no deglute,
manteniendo posiciones incómodas, con tendencia a la hipertonía de la musculatura
voluntaria, pudiendo permanecer indiferente al medio por períodos muy prolongados Al
observarlo atentamente apreciamos que está alerta, nos sigue con la mirada o la elude
activamente. Al palpar sus extremidades percibimos cambios notables del tono,
apareciendo la flexibilidad cérea, por el cual podemos modelar las posturas del enfermo.
También pueden aparecer temblores intermitentes, o movimientos parecidos a la corea, tics,
paracinesias,, estereotipias o conductas repetitivas de gestos o actitudes, etc. Es frecuente
un mutismo casi absoluto, si bien imprevistamente emite palabras, gritos o risas sin sentido
o intenta levantarse para arrancar o atacar cogido por impulsiones u onirismos eróticos,
beatífico, catastrófico, etc. En el examen físico deben tenerse en cuenta algunos cambios
que pueden confundir como palidez, seborrea, un petequiado difuso, ocasionales febrículas,
sudoraciones más localizada en el rostro, asimetrías pupilares transitorias, fluctuaciones de
los reflejos osteotendíneos. En el laboratorio puede encontrarse leucocitosis, elevación
discreta de la sedimentación y la C.P.K. En el estudio diferencial, sin descartar otras causas
orgánicas, destacamos tres cuya confusión con un estupor catatónico trae graves
90

consecuencias. En el Mutismo Acinético, por lesiones vinculadas al tercer ventrículo, el


paciente vigil no habla, no controla esfínteres ni se mueve espontáneamente aunque puede
seguir la mirada, deglutir y ejecutar algunas órdenes lentamente. La Catatonía Letal de
Stauder (Forma de Psicosis Cicloide) se inicia con gran excitación evolucionando hacia un
estupor acinético febril con convulsiones, coma y muerte, que puede evitarse si se inicia
terapia electroconvulsiva (T.E.C.) precozmente. El Síndrome Neuroléptico Maligno con
antecedentes de uso de neurolépticos aparece hipertonía confusa, inestabilidad autonómica,
sudoración severa, fiebre elevada y en días posteriores, mioglobinuria, embolías
pulmonares y muerte.

Tratamiento

Siempre requiere hospitalización. Se implementaran medidas de enfermería (aseo,


evacuación vesical y rectal, cambios de posición para evitar escaras y estimulación verbal),
hidratación parenteral y alimentación por sonda gástrica. Puesto que se ha comunicado
éxito con benzodiacepina, puede iniciarse administración, por ej. Lorazepam 1 a 2 mgrs.
IM cada 12 hrs., pasando a la vía oral en el doble de la dosis inicial si hay respuesta. Un
grupo pequeño modificará su comportamiento catatónico, saliendo a relucir los elementos
psicóticos que se trataran con antipsicóticos. También se han comunicado resultados
positivos con Carbamazepina y Clomipramina. Si no hay respuesta a los fármacos o si el
enfermo muestra clara agravación se procederá a una terapia electroconvulsiva.

b) Estupor Depresivo
Apreciamos un paciente con aspecto descuidado, pálido, piel marchita, semblante triste,
mirada vacía, omega melancólico, postrado, hundido en la cama y que al estimularlo puede
atender a nuestra palabra y responder lacónicamente. Sus contenidos depresivos pueden
adquirir una calidad deliroide y los movimientos escasos pueden enriquecerse a medida que
se establece un diálogo. En casos extremos el mutismo y la inmovilidad casi total recuerda
la quietud cadavérica, incluso con retención urinaria y fecal. El tratamiento, siempre
hospitalizado, puede considerar una cura con antidepresivos parenteral como la
clomipramina I.V. en suero, si bien la indicación más corriente es la T.E.C.
91

c) Estupor Disociativo
El estupor disociativo irrumpe bruscamente luego de una situación de tensión emocional.
Al examen aparece inmovilidad con semblante tranquilo, expresión lejana, no exenta a
veces de cierta teatralidad. Predomina una hipotonía que al intentar movilizar al paciente
muestra resistencia suave o bruscos cambios, acompañados a veces de impulsiones
violentas y descargas emocionales. Algo parecido surge a consecuencia del acercamiento
verbal. Por lo general dura poco, solo horas. Cede con la intervención psicoterapéutica
consistente en una aproximación verbal, buscando estimular al paciente para que ventile
emociones retenidas o al menos “despierte” y facilite el contacto con el entorno. Una
benzodiazepina, como el Clonazepam 4 mgr I.M o I.V. puede ayudar al egreso. No
obstante a veces deberá hospitalizarse para aislar del medio y efectuar sedación o incluso
T.E.C. en cuadros crepusculares prolongados.

EXOGENOS

El estupor orgánico, aunque raro en la sala de urgencia psiquiátrica, no puede


desconocerse, debiendo postularse cuando el paciente sin antecedentes de patología mental
ni de psicogenicidad, presenta historia, generalmente reciente, de patología orgánica.
Aunque variadas causas se acompañan de disminución del nivel de conciencia y en rigor
no corresponderían a un estupor, la práctica médica las incluye. Es obligatorio descartar
elevación de la presión intracanial por lesiones del cerebro por tumores, tuberculomas,
neurosífilis, multiinfartos, etc. Además las predemencias y demencias y la epilepsia parcial
pueden presentar estados de estupor. Hay que considerar otras patologías extracerebrales,
coincidentes con las enfermedades citadas como causa de patologías exógenas. La
evaluación neurológica y el estudio de una patología sistémica junto con los exámenes
apropiados permitirán aclarar la causa para tratar el cuadro.

14.3 EL INTENTO DE SUICIDIO


92

La suicidalidad es un concepto que da cuenta de una amplia gama superpuesta que incluye
ideadores, intentadores y consumadores de suicidio. Al menos tres dimensiones
combinadas de una u otra forma pueden considerarse en presencia de un comportamiento
suicida: la detención y suspensión definitiva de la conciencia y la muerte; la interrupción
con suspensión transitoria de la conciencia para dejar de sentir y como señal de llamada
para influir y movilizar a terceros. El suicidio es la muerte rápida ocasionada
intencionalmente. Las tentativas de suicidio, entendiendo por tal cualquier comportamiento
autolesivo son variadas en su motivación, letalidad y recurrencia. Entre los factores más
importantes asociados al suicidio están la presencia de enfermedad mental (especialmente
enfermedad afectiva, la esquizofrenia, el trastorno de personalidad y el abuso de
sustancias), historia de suicidalidad familiar, eventos estresores significativos,
enfermedades físicas progresivas, disponibilidad de armas de fuego, etc. Las causas
psiquiátricas más corrientes de intento suicida son la depresión, la personalidad anormal, la
esquizofrenia, el abuso de sustancias y alcohol, y la demencia.
Es una tarea compleja por las emociones en juego y las consecuencias que lleva consigo
predecir correctamente si una persona intentará o repetirá el intento. Los factores asociados
ya vistos y los indicadores de riesgo si bien sirven como orientadores de menor o mayor
riesgo, no descartan cierto albur que debe aceptarse.
Como indicadores de riesgo inminente destacan en la depresión: ideación suicida
egosintónica, centrada la culpa en sí mismo, falta de cuidado y gestos de despedida hacia
sus familiares, desesperación más que resignación, escasa respuesta a la ayuda ofrecida,
aspecto tranquilo una vez tomada la decisión; en la esquizofrenia, la presencia de
alucinaciones auditivas exigentes, humor paranoide, impulsividad, desesperanza postbrote
esquizofrénico, ingestión de alcohol y drogas recientes, son las características que más se
observan.
Averiguar antecedentes entregados por los familiares y acompañantes, así como
divulgarles la ideación suicida posterior evaluación, no debiera ser impedimento para crear
una atmósfera de intimidad, acrítica y empática, focalizada en la suicidalidad. Es preciso
considerar varios aspectos del examen mental, una vez descartado el daño físico.
Reconocer la presencia de una enfermedad mental o física grave, un acontecimiento como
el puerperio, la pérdida de un ser significativo o, en fin, otras aflicciones o dificultades
93

recientes como desencadenantes o agravantes. Deberá consultarse sobre el ánimo


predominante, la calidad de la ideación suicida, el grado de elaboración de un plan o
intento previo, letalidad y circunstancias para obtener ayuda.
En los casos de bajo y moderado riesgo se considerará el apoyo social inmediato, la
disposición de los familiares, la accesibilidad al tratamiento ambulatorio y la respuesta a la
intervención de urgencia para decidir el control próximo y luego derivación al sitio de
atención que corresponda. El uso de tranquilizantes deberá considerarse siempre que exista
seguridad de una administración controlada por familiares. En general, no se recomienda
iniciar terapia antidepresiva en ese momento. En los casos de alto riesgo se hospitalizará
para tratar la enfermedad de base, sin perjuicio de informar a la familia que siempre existe
algún riesgo de suicidio dentro del hospital.

14.4 EL INTENTO DE HOMICIDIO

Al hablar de los modelos diagnósticos conductuales de urgencia distinguimos el intento de


homicidio como uno de los síndromes conductuales. La agresividad hacia el otro puede
manifestarse de maneras distintas que van desde una amenaza verbal y física, la paliza, el
abuso sexual y el intento homicida, todos comportamientos que tienen en común la
intención de dañar a otro ser humano. El concepto agresividad designa además de
conductas, disposiciones afectivas y procesos fisiológicos. “Una conducta es agresiva
cuando se dirige a dañar o destruir un receptor”, mientras que “la violencia alude a la
cualificación de actos, situaciones y procesos desmesurados o inapropiados”. Hay
conductas dañinas no violentas y actividades violentas sin agresividad, pues carecen de la
intencionalidad dañina.
Cuando la agresividad dirigida hacia otro, amenaza seriamente su vida, hablamos de
intento de homicidio. En todo caso no es requisito confirmar una intención clara de
terminar con la vida del otro para incluirlo en el síndrome. En rigor define al síndrome, el
comportamiento violento que tiene el paciente ante terceros, si bien la presencia de ideación
homicida, destructiva, etc., le da su sello particular. No es raro que puedan asociarse ideas
suicidas. Se afirma que los enfermos mentales son detenidos más frecuentemente que la
población general, lo que apoyaría la asociación entre enfermedad mental y violencia, si
94

bien hay quienes creen que tal asociación no es causa sino que consecuencia de aquella
creencia. En todo caso “independiente de la línea de investigación, actualmente hay
evidencia convincente para relacionar la conducta violenta seguida de muerte con
enfermedad mental.”.

a) Indicadores de Peligrosidad
Aunque no es fácil identificar a los pacientes de alto riesgo, existen los llamados
indicadores de peligrosidad que permiten orientarse delante de una persona mentalmente
enferma. Los indicadores más conocidos son los siguientes:
- Conocimiento de historia previa de violencia, probablemente sea el predictor más
confiable, sobretodo cuando no hay antecedentes de patología mental.
- Atracción por las armas, los juegos violentos y las artes marciales
- Presencia de fantasías suicidas u homicidas reveladas por terceros o descubiertas en el
examen.
- Existencia de abuso de alcohol o / y drogas. -
Descubrimiento de alguna enfermedad mental como esquizofrenia paranoide, personalidad
antisocial, distimia epiléptica, deterioro orgánico cerebral y exaltación maníaca. Se sabe
que la comorbilidad aumenta el riesgo.
- Las alucinaciones exigentes y el descubrimiento de delirios de perjuicios específicos
hacia una determinada persona deben ser ponderados como riesgosos.
- La carencia de efectividad de un tratamiento, aumenta el riesgo de conductas violentas del
paciente.
- La obstinada negación, el disimulo o minimización de alguno de los antecedentes previos
deberá también considerarse.

Transferencia y Contratransferencia con Pacientes Violentos


El control de la conducta violenta continúa estando para algunos en el lado oscuro de la
psiquiatría, debido al escaso desarrollo teórico, pobre y descoordinado aprendizaje y mala
resolución de las reacciones contra transferenciales. Los equipos clínicos que
frecuentemente trabajan con enfermos mentales están continuamente expuestos a
experimentar sentimiento displacenteros, desagradables y hostiles ante pacientes
95

peligrosos. De parte del enfermo, en el curso de un episodio violento las emociones


transferenciales negativas que acompañan a la descarga motora, generan emociones
parecidas en los miembros del equipo. Sentimientos de miedo, ira, rabia, odio,
desesperanza etc. son respuestas naturales de parte de los que trabajan en un medio donde
hay pacientes agresivos. Sin embargo, dado lo inconfortable de trabajar con esas
emociones, éstas son rechazadas de la mente. De este modo proyectando y negando el
peligro de los pacientes agresivos se establece el primer obstáculo para su apropiado
tratamiento. Se ha descrito el círculo psíquico de la agresión mediante el cual se repite
continuamente en un sistema cerrado el proceso de la agresión sin esclarecimiento de las
emociones. Así por ejemplo, resuelto un incidente violento y descartado un perjuicio físico,
no se revisan y analizan los sentimientos que surgieron junto a la intervención. Sin
embargo, esas emociones sin resolver van a influir en el medio laboral. En efecto, sobre
aquel enfermo generador de reacciones negativas se establece una actitud fría y distante, un
contacto pseudoterapéutico. A su vez el propio enfermo percibe tal comportamiento lo que
facilita su dificultad de comunicación. De este modo, cualquier pequeña futura dificultad
evoca la agresión de parte del paciente y el ciclo se repite. Más aún aparecerán pacientes
que se quejan expresamente del comportamiento dañino e inadecuado de parte de algún
personal y, por otro lado, éstos últimos sufrirán sentimientos de vergüenza, culpa y
depresión. De ahí que, además de conocer medidas para controlar mecánica y
químicamente, el personal necesita saber que sus superiores comprenden sus sentimientos y
están en condiciones de ayudarlos a expresarlos y resolverlos. Para tal fin, se recomienda
dar espacios definidos y normados que permitan elaborar en conjunto esas emociones
contratransferenciales, ayudando a la defensa psicológica de los miembros del equipo de
atención. Algunos casos requerirán terapia individual y en otros, cambio de labor.

d) Evaluación de Paciente de Alto Riesgo


96

La presentación del paciente violento o potencialmente violento dependerá esencialmente


de los eventos concomitantes y naturalmente del tipo de morbilidad que sufra el paciente.
El descubrimiento de uno o más de los indicadores de peligrosidad recién descritos, obliga
a que en algún momento el foco de la intervención de urgencia se dirija a calificar la
peligrosidad y/ o la posibilidad de una repetición del acto violento. A pesar de que algunos
pacientes utilizan la amenaza como modo de manipular, cualquier señal amenazante
deberá ser tomada en serio. Naturalmente que pacientes ebrios, drogados o privados de
sustancias, con confusión postictal, disociados, verbalmente agresivos, requerirán una
atención preferencial, o al menos una ubicación aislada en cuanto aparezcan en la sala de
urgencia. En todo caso es importante identificarse, explicar el motivo de su presencia y
solicitar al enfermo su cooperación. Asimismo será menester averiguar si posee armas o
algún objeto con que dañar, intentando que la entregue pacíficamente. La presencia de
colaboradores, junto con proteger puede influir en la decisión del paciente
Si desafortunadamente el enfermo porta un arma de fuego e intenta amenazar, se retirarán
todos los observadores y se dejará libre al paciente, dando aviso a personal de vigilancia y
al resto del hospital para que se resguarden. La confrontación con pacientes que portan
otros objetos peligrosos se realizará siempre que se cuente con varias personas preparadas
para una contención planificada. Por eso es que se recomienda trabajar en oficinas con dos
puertas o mantener abierta la única que exista y sin objetos que puedan servir como armas.
Si las circunstancias lo permiten, siguiendo los procedimientos descritos para la consulta, se
tendrá especial cuidado para no irritar al paciente, adoptando una postura natural, relajada,
manteniendo una distancia física y visual prudente, hablando con voz natural, pausada y sin
apurar al paciente. Utilizando un lenguaje claro sin tecnicismo, comprensivo, evitando ser
involucrado en los delirios del paciente, precisando que las amenazas y las persecuciones
ocurrieron en otro lugar. Especial cuidado habrá ante la aparición de signos inminentes de
violencia: inquietud, tensión, respuestas abruptas con gestos y/o voz elevada, pupilas
dilatadas, manos empuñadas y expresión amenazantes, que deben decidir a adoptar la
medida de contención mecánica, si bien en ocasiones la interrupción transitoria de la
consulta, ofreciendo al paciente un momento de silencio y privacidad bajo observación
controlada, puede salvar una situación crítica. De la misma manera, a veces el ofrecimiento
de un cigarrillo, un vaso de agua, etc., puede revertir un obstáculo y bajar la tensión.
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Realizada la exploración y efectuado el proceso de la decisión queda por resolver el destino


del paciente. En verdad, la mayoría de los pacientes que presentan violencia consumada,
especialmente a consecuencia de una psicosis descompensada, requieren internación. Solo
algunos, secundario a alcohol y drogas y luego de la medicación, pueden ser derivados a su
casa. En todo caso, en los capítulos de los síndromes clínicos y tratamiento se amplía la
información.

15.-SINDROMES CLINICOS EXOGENOS

A) SINDROMES AGUDOS DE PERTURBACION DE LA CONCIENCIA

INTRODUCCION

Para la definición de la conciencia preferimos dejar de lado los aportes de la filosofía y la


psicología, y siguiendo a Rojo con su modelo metafórico y más práctico, entender “a la
conciencia como una luz orientadora que ilumina y organiza todas las vivencias de todas
las funciones psíquicas, tanto cuando se enfoca hacia el mundo exterior como cuando se
enfoca al mundo interior”. Ahora bien, dice Roa que dependiendo de la función psíquica
más comprometida en la perturbación de la conciencia, puede predominar el embotamiento,
el estrechamiento, la distorsión, etc. Eso se explica por las distintas funciones que integran
la conciencia, a saber la función de alerta, de coordinación, de reflexibilidad y de
interioridad, que pueden comprometerse en forma más o menos diferenciada y en diferente
magnitud. Por otra parte hay que distinguir, como señala Roa, entre lucidez y nitidez;
mientras la primera alude a una “claridad de conciencia que le permite al sujeto ubicarse
en el lugar y el tiempo, orientándose en su situación frente a los demás y las cosas,
coordinando y jerarquizando las diversas disposiciones psíquicas en relación a los
problemas, distinguiendo lo ubicado dentro y fuera de ella, la nitidez se refiere sólo a “la
exacta delimitación de un objeto o problema y no a su jerarquía o correspondencia con
otros”. Ahora bien, aunque tradicionalmente la perturbación de conciencia ha sido
relacionada con la patología somática, fue solo a principios de este siglo, que Bonhoeffer
estableció las características propias de los cuadros psiquiátricos agudos vinculados a las
98

enfermedades del organismo. En efecto en 1912, Bonhoeffer estableció, después de un


estudio documentado que “a la múltiple variedad de las enfermedades básicas corresponde
una gran uniformidad de los cuadros psíquicos” concluyendo que existen “formas típicas de
reacciones psíquicas que se muestran relativamente independiente de la especial modalidad
de la noxa”. Con esta aseveración echó por tierra la difundida opinión de Kraepelin de que
cada enfermedad mostraría síntomas iguales y por lo tanto susceptibles de descubrir a
partir de su descripción. Bonhoeffer llamó a esas manifestaciones Formas de Reacción
Exógena Aguda, describiendo entre ellas el delirio, el estado crepuscular, la alucinosis, la
amencia o estado confusional, etc., y que muchas veces se dan combinadas. Cabe asimismo
recordar que el mismo Bonhoeffer destacó que también se podían observar síndromes
depresivos, maniformes, esquizofrénicos, lo que reafirma la necesidad de abstenerse de
postular una enfermedad endógena si hay compromiso de conciencia, ya que en esos casos
solo son síntomas facultativos que ceden habitualmente al desaparecer la alteración de la
conciencia. K..Schneider por su parte, consideró que los términos exógeno y orgánico
llamaban a error, pues en esencia todas las enfermedades mentales son orgánicas, por lo
que habló de Psicosis de Fundamento Corporal y distinguió entre la agudas cuyo síntoma
fundamental es la alteración de conciencia en sus diversos grados y las crónicas con el
derrumbamiento de la personalidad y la demencia. A lo expuesto hay que agregar el
Síndrome Hiperestésico Emocional que, a veces, antecede a la perturbación de conciencia y
el Síndrome de Korsakov, considerado un síndrome intermedio, pues es una forma de
transición hacia la demencia.
El Síndrome Neurasténico, presenta irritabilidad, alteraciones del humor, cansancio y fatiga
desproporcionado, siendo a veces la única sintomatología con que el paciente se presenta,
pues por así decirlo, aún no han brotado los otros síntomas, lo que hay que tener presente
cuando las quejas son egodistónicas y no existe perturbación neuropática conocida.
El Síndrome de Korsakov presenta euforia, amnesia anterógrada, desorientación,
fabulaciones, falsos reconocimientos y desconocimientos, cuya evolución aparece en el
alcoholismo crónico después de un cuadro agudo y tiene mal pronóstico. Puede tener
también como causa un tumor, lesiones vasculares, postraumático, infecciosas, etc.

ETIOLOGÍA
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De acuerdo con nuestro modelo nosológico de urgencia vamos a revisar las causas según
las tres diferentes fuentes etiopatogénicas clásicas, dando especial importancia a las
también conocidas como Psicosis de Fundamento Corporal.

a) Enfermedades del Sistema Nervioso Central


- Injurias a la cabeza que pueden o no acompañarse de inconsciencia. (TEC)
- Ocupación de espacio intracerebral: Tumores cerebrales, en especial los de
rápido crecimiento, Sífilis, Absceso, Hematoma Intra y Subdural, Epilepsias,
principalmente las generalizadas y algunas parciales.
- Infecciones intracraneales como la Encefalitis, Meningitis, Sida.
- Enfermedades cerebrovasculares como Accidentes Vasculares Cerebrales,
Hemorragias Subaracnoidea, Hipertensión Arterial, Aneurismas Rotos, etc
- Demencias seniles, degenerativas, vasculares, traumáticas etc.
- Hipertensión Normotensiva, (Hakim) Avitaminosis como en la deficiencia
del complejo B, en la Pelagra, de la Tiamina, en la Encefalopatía de
Wernicke y la Enfermerdad de Korsakoff, etc.

b) Enfermedades por Acción de Sustancias y Fármacos


Neurolépticos, Antidepresivos, Antihistámicos, Hipnóticos, Anticolinérgicos,
Anticonvulsivantes, Glucocorticoides, Litio etc.
Tóxicos industriales, Monóxido de Carbono, Solventes orgánicos, Metales pesados,
(plomo, mercurio, etc.)
Drogas adictivas, Alcohol, probablemente la causa más frecuente de confusión tanto por
embriaguez como por síntoma de privación, Marihuana, Solventes volátiles como el
Neopren Anfetamina, Cocaína y Pasta Base, Acido Lísérgico etc.

c) Enfermedades Metabólicas
Encefalopatía Hepática, Uremia, Hipoglicemia, Hipoxia, Alteraciones Hidrelectrolíticas:
hiponatremia, hipo e hipercalcemia, hipo e hiperamagnesemia, acidosis, hiperosmolaridad,
Porfiria y Pancreatitis Aguda.
100

d) Endocrinopatías
Hipo e hipertiroidísmo, Hipo e hiperparatiroidísmo, Hipopitituarísmo, Síndrome de
Cushing y Enfermedad de Addison.

e) Infecciones
Sepsis y cualquier infección, especialmente en la tercera edad

f) Neoplasias y Síndromes paraneoplásicos


En cuanto a las fuentes endógenas y psicógenas las discutiremos en el párrafo del
diagnóstico diferencial y los capítulos sindromáticos correspondiente. En todo caso
queremos decir que la alteración de conciencia endógena no tiene disminución de la alerta,
ni síntomas de tipo neurasténico, ni cambios relacionados con el ciclo sueño-vigilia A
continuación estudiaremos los síndromes de perturbación de conciencia más corrientes de
observar en urgencia dejando los síndromes crónicos para el capítulo del síndrome
demencial.

15.1 SINDROME OBNUBILATORIO

Descripción

Es una alteración cuantitativa de la conciencia, que transita desde una ligera


reducción, el sopor, que al acentuarse lleva al embotamiento, y por último a
la inconsciencia total, el coma.
Al examen se aprecia un paciente con semblante empobrecido, distraído, falto
de concentración, una percepción imperfecta y una disminución de la
comprensión. Asimismo los afectos están amortiguados, si bien puede
aparecer irritabilidad y labilidad emocional. Las alteraciones por compromiso
de la función de alerta y coordinación se muestran por la incoherencia en el
lenguaje, el pensamiento y el comportamiento. El enfermo contempla el
101

ambiente con cierta perplejidad, hay falta de iniciativa e inexpresividad,


respondiendo con un lenguaje mal articulado, a veces traposo. Si la
obnubilación se profundiza el enfermo tiende adormilarse, apareciendo la
somnolencia, que al apagarse la vida psíquica lleva al coma. En urgencia es
más habitual apreciar el efecto de embotamiento de la acción de los
psicofármacos por ingestión intencional o a consecuencia de la intervención
terapéutica excesiva Si bien en distintas patologías somáticas podemos
observar pacientes obnubilados, en la atención de urgencia es importante tener
claro que delante de su presencia y sobretodo cuando se profundiza el cuadro
requiere de un estudio médico.

15.2 SINDROME CONFUSIONAL

Descripción

Antiguamente se lo distinguía de la Amencia, cuadro clásicamente conocido en las Psicosis


Puerperales, en donde la fragmentación de la vida psíquica, los elementos catatónicos y el
ánimo desesperado, exigían distinguirlo de la Esquizofrenia. En el Síndrome Confusional
están comprometidas principalmente la alerta y la coordinación. Por el compromiso de la
primera apreciamos un rebajamiento de la conciencia, es decir un embotamiento, una
desorientación temporal y espacial con disminución clara de la alerta e incapacidad de
comprender el mundo circundante. La perplejidad ante los estímulos, especialmente
externos, la perseveración verbal y gestual, la incapacidad para ejecutar órdenes de
mediana complejidad, los falsos reconocimientos etc. son los síntomas más corrientes. El
pensamiento salta de un tema a otro, inconexo e incoherente, lleno de temas corrientes,
propios de la vida del enfermo, si bien a veces se entremezclan contenidos relacionados con
las experiencias anormales que surgen durante el episodio como ilusiones, alucinaciones,
vivencias oniroides, que no siempre se incorporan a la conducta. El paciente puede
102

confundir lugares, personas y situaciones, aunque no es raro, dado las oscilaciones de estos
cuadros, que transitoriamente se lo aprecie mas despejado, incluso con cierta mayor
capacidad de entender su condición. Aunque menos notorio que en el delirium, también acá
hay acentuación de la confusión con el anochecer, la fatiga, medicamentos u otros agentes
que influyen en el S.N.C. El pronóstico del estado confusional dependerá de la causa
primera, de tal modo que una estabilización hacia la lucidez habla a favor de la mejoría de
la enfermedad de base; mientras que una profundización hacia el sopor orienta hacia un
agravamiento. En el diagnóstico diferencial es imprescindible conocer las enfermedades
que haya sufrido el paciente o sus familiares explorando activamente la ocurrencia de
patología reciente o el uso de alcohol o drogas. El examen somático y la utilización de
laboratorio clínico que incluya la electroencefalografía, radiología e imagenología
apropiadas pueden ser de gran utilidad. En relación con las fuentes psicógenas cabe
destacar que no aparecen signos de claro compromiso orgánico, si bien puede existir
historia de síntomas atípicos a los que se suma, previo a un evento traumático, la aparición
de confusión con contenidos oniroides, llenos de sentido, propio de la Psicosis Reactiva,
distinguibles por la forma de curso y término. A veces es difícil su distinción con la
Psicosis Histérica Aguda, que se sospechará cuando apreciemos una actitud muy
tendenciosa, finalista y pueril de la sintomatología que será revisada en otro lugar. En
cuanto a las causas endógenas recordamos acá la formas confusional y estuporosa de las
Psicosis Marginal de Kleist, las primeras componentes de las Psicosis cicloides, y las
segundas partes de las Psicosis de la Motilidad, patologías incluidas en los Trastornos
bipolares y Catatonías por las clasificaciones actuales. Por último, la misma Esquizofrenia
puede, en brotes muy violentos, descomponer la conciencia, presentando los pacientes
cierta obnubilación con despersonalización.

15.3 SINDROME DELIRIOSO


103

Descripción

Corresponde al clásico delirium de las enfermedades médicas, en especial por abstinencia


del alcohol, descrito desde la antigüedad. Si bien actualmente su frecuencia ha
disminuido, tiende a reaparecer por el uso de drogas.
En el Síndrome Delirioso se alteran preferentemente las funciones de interioridad y
coordinación apareciendo un enturbiamiento y distorsión de la conciencia. Generalmente
al comienzo el paciente se muestra aprensivo, inquieto, nervioso, temeroso, a ratos
desorientado e incluso por la tardes confundido con ilusiones, alucinaciones visuales y
cenestésicas, sueños vívidos, pesadillas que van extendiéndose hacia el día, apreciando
ricas escenas visuales, las conocidas vivencias oníricas, concordantes con el ánimo, en
donde él mismo entra a participar y comandar intermitentemente la conducta. Es por eso
que el delirioso presenta un comportamiento impredecible mostrando conducta oscilantes, a
veces entendiendo y ubicándose y momentos, después tratando de arrancarse a través de
una ventana cerrada, aterrorizado ante su vivenciar o, por el contrario, dispuesto con un
ánimo festivo a festejar con sus amigos que lo celebran. Durante su transcurso todo el
ambiente que rodea al paciente se transforma, de modo que los lugares y las personas son
confundidos. Típico en el Delirio Alcohólico, el Delirium Tremens, es que luego de 24 a
72 hrs. de abstención o reducción de la ingesta, el paciente visualiza actividades laborales
que irrumpen bruscamente a ráfagas, interrumpiendo el estado de embotamiento del
enfermo. Además se agregan el aspecto intoxicado, el temblor de grandes oscilaciones, que
puede comprometer todo el cuerpo, la inestabilidad para estar de pié, que a veces llega a
traducirse en una ataxia, los signos vegetativos,(sudoración profusa, hipertensión, fiebre y
alcalosis respiratoria), marcado insomnio. El estudio del diagnóstico diferencial requiere,
como ya se ha señalado, una activa investigación del uso y abuso de sustancias, así como de
la presencia de una enfermedad. En cuanto a las sustancias, el compromiso de conciencia
puede ser por intoxicación y abstinencia. Sigue siendo la privación del alcohol el agente
más frecuente, si bien la influencia en el Delirium Tremens, de la infección y el trauma
como desencadenante no son nada despreciables. Otras sustancias importantes en nuestro
medio como provocador de delirio son los disolventes volátiles, la intoxicación por
104

marihuana, pasta base y fármacos anticolinérgicos y antiparkinsonianos. Raro es por la


supresión de tranquilizantes y por intoxicación de alucinógenos y opiáceos. El análisis de
drogas y medicamentos en sangre y orina, siempre que sea posible, deberá efectuarse junto
con el resto de los exámenes.

15.4 SINDROME ALUSINOSICO

Descripción

Sin perjuicio de que hay autores que afirman que cursan con una claridad de la
conciencia, otros opinan que existe una disminución del nivel de conciencia con
alucinaciones auditivas, visuales, cenestésicas, con temática de perjuicio, elaboradas
secundariamente y que aterrorizan al paciente. Es posible que aquellas diferencias de
opinión respecto del compromiso de la conciencia se expliquen por que durante el curso de
la enfermedad se despeja la conciencia. El cuadro si no mejora en los primeros meses puede
cronificarse e incluso adquirir un aspecto esquizofrénico. El origen más conocido de la
Alucinosis es el Alcoholismo, donde puede aparecer en plena ingestión. Otras sustancias
desencadenantes son la Cocaína, la Anfetamina, los Anticolinérgicos, etc.

15.5 SINDROME CREPUSCULAR

Descripción

La perturbación principal radica en la función de la reflexibilidad, apreciando una severa


dificultad en la capacidad de reflexionar a cada momento en la situación total que envuelve
al paciente. A lo expuesto se agrega una estrechez del campo de la conciencia, que dejando
relativamente indemne un pequeño sector tubular, permite al enfermo contactarse con parte
de la realidad, impresionando a un observador desprevenido que parece normal. A la
estrechez de la conciencia y movilizado por un determinado afecto, se comanda la conducta
donde aparecen alucinaciones, percepciones anormales, configurando un delirio. El
105

comportamiento del paciente puede variar desde una actitud extática y contemplativa hasta
una actividad determinada por el desmesurado afecto patológico, erótico en las histerias,
religioso en los fanáticos, cruel en los epilépticos, miedoso en los orgánicos y de pavor
metafísico en los esquizofrénicos. Si bien durante los estados crepusculares existen
recuerdos más o menos claros, una vez mejorado hay amnesia del episodio. Los estados
crepusculares pueden ser orientados, si dentro del campo de la conciencia se conservan
indemne el resto de las otras funciones, permitiendo al paciente deambular, realizar algunos
quehaceres, trasladarse de un sitio a otro e incluso de ciudad, sin recordar nada de lo
ocurrido luego de recuperarse. En los estados crepusculares desorientados, más corrientes
se compromete la función de coordinación En el estudio diferencial pueden distinguirse
los estados crepusculares psicógenos e histérico con gran dramatización afectiva, con un
curso mas bien rápido. La patología endógena como la Esquizofrenia y la Paranoia, pueden
durante su evolución presentar episodios crepusculares que se sospechan por las
características de la enfermedad. También la Epilepsia tradicionalmente se conoce que
muestra a veces un típico estado crepuscular con temática religiosa, beatífica u homicida.

TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE CONCIENCIA

Si bien la atención principal se dedicará al tratamiento de la causa mórbida o condición


causal, será necesario adoptar algunas medidas recomendables desde el punto de vista
psicológico.

a) Procedimientos básicos
Aislamiento y contención mecánica: Siempre que sea posible se ubicará al paciente en un
lugar independiente, manteniendo una luminosidad tenue, un reloj y un calendario para
ayudar a que el paciente pueda orientarse. Así mismo, la privacidad prevendrá lesiones
involuntaria y sobre estimulación de otros enfermos. En la medida de lo posible, se
intentará comunicarse con el paciente para dar la información apropiada y paliar la
confusión y el terror que a veces la acompaña. La restricción será recomendable para
evitar lesiones al paciente, agresiones del mismo o huidas descontroladas. La contención
deberá prevenir daños por desaseo o permanencia prolongada, realizando cambios de
106

posiciones y liberación transitoria de la contención. Insistimos que a las dos horas se lo


liberará si la tranquilidad o la sedación domina el cuadro; si por el contrario continua la
agitación, se mantendrá contenido y se repetirá las dosis de medicamentosas utilizadas,
hasta una dosis máxima en 24 hrs. de 112 mgrs de Hapoleridol y 12 mgrs de Clonazepam.
Naturalmente que pueden haber casos más resistentes en los cuales, de acuerdo a la forma
clínica, se recomendará determinado medicamento que son revisados en sus sitios
respectivos.

b) Farmacoterapia
Como regla esencial se aconseja evitar la medicación, en especial en la etapa de
investigación de la causa y hasta donde sea posible, la que se utilizará para controlar una
agitación, la hiperactividad o el intenso vivenciar delirioso. Para la elección del fármaco
se tendrá presente, el estado médico del paciente, la edad, el estado cardiovascular y
pulmonar. Al respecto debe recordarse la tendencia hipotensiva de las fenotiazinas y el
efecto depresor respiratorio de las benzodiacepinas. Ahora bien, en general se prefiere
utilizar butirofenonas como el Haloperidol por su mejor tolerancia, su escasa toxicidad
cardiovascular y su eficiencia en el delirio y la alucinosis. Sin embargo existen alternativas
para recomendar una benzodiacepina como el Lorazepam cuando se trata de influir en la
actividad psicomotora, el miedo o la angustia. El Haloperidol se utiliza en dosis de 2 a 5
mgr. I.M. o I.V. dependiendo de la edad y el estado general del enfermo, pudiendo repetir
la dosis no antes de veinte a treinta minutos. Obtenido la sedación se puede continuar con
dosis inferiores repartidas hasta tres veces al día. El Zuclopentizol 50 a 100 mgrs
I. M. cada 3 días sin sobrepasar los 400 mgs. de dosis total. El Lorazepam que no tiene
metabolitos intermedios y su absorción muscular es regular a diferencia del Diazepam;
se utiliza en dosis de 2 a 4 mgr. I.M. o I.V., pudiendo repetir la dosis a los 20 minutos,
cuidándose de un paro respiratorio, probable a medida que se eleva la dosis. Si no se
dispone de ese medicamento se utilizará diazepam 5 a 10 mgr. I.V., teniendo presente que
por su larga vida puede acumularse y aparecer efectos de sopor por sobremedicación. El
uso combinado de Tonaril de 2 mgs 1 diaria está recomendado cuando aparecen efectos
antiparkinsonianos, Actualmente disponemos de los antipsicóticos atípicos como la
107

Risperidona que está disponible en los servicios de salud, en dosis de hasta 6 mgs. vía
oral.
Si atendemos a los síndromes psicógenos, pueden indicarse ansiolíticos parenterales, en el
Síndrome Crepuscular si bien, si el cuadro no mejora - luego de fracasada la aproximación
psicoterapéutica - dentro de72 hrs. si está indicado la TEC. Si se trata de un origen
epiléptico, utilizaremos anticonvulsivantes, neurolépticos y antipsicóticos. Si, lo que es
muy poco frecuente, se trata de una esquizofrenia, se efectuará la medicación recomendada
para esta enfermedad.
El Episodio Delirioso debido a síntomas de privación por Hipnóticos-Sedativos deberían
estar en manos de los servicios médicos dado el riesgo de convulsiones, apneas e incluso
muerte. La recomendación ante la aparición de un delirio secundario a su interrupción es
reinstalar la medicación respectiva o suplirla con barbitúricos dado la tolerancia cruzada,
para luego ir disminuyéndolos lentamente.
La privación de alcohol que genera síntomas leves a graves requiere evaluación somática,
terapia ansiolítica y vitaminas. Las manifestaciones del síndrome más graves, el Delirium
Tremens o el Episodio Delirioso Nocturno, requieren hospitalización para descartar
cualquier patología asociada ÉSTAS serán tratadas con abundante hidratación glucosada y
salina, corrección del balance hidroelectrolítico, una dosis de vitamina B1, la tiamina de
60-200 mgr. I.V.. para prevenir la Psicosis de Wernicke, continuando con dosis menores
diarias del complejo vitamínico B. En cuanto a la tranquilización se prefieren las
benzodiacepinas como el Lorazepam en dosis de 4 mg. I.M. o I.V., o en su defecto
Diazepam 10 mgr I.V., pudiendo repetirse esas dosis dentro de minutos. Sin perjuicio de lo
expuesto puede a veces reemplazarse por Haloperidol, o si no se dispone de él,
Clorpromazina inyectable en las dosis habituales, si la respuesta es mala con las
benzodiacepinas.
108

B) SINDROMES DE DAÑO ORGANICO CRONICO

15.6 SINDROME EPILEPTIFORME

Descripción

Denominamos así a un conjunto de síntomas que se presentan en forma de accesos


autolimitados, estereotipados y recurrentes debido a descargas paroxísticas e
hipersincrónicas del sistema nervioso central. Pueden presentarse síntomas motores,
sensitivos, sensoriales y psíquicos acompañados o no de perturbación de la conciencia.
En la sala de urgencia, el psiquiatra puede ser consultado por crisis secundaria a
suspensión del alcohol y otros tranquilizantes, así como por la influencia de diversos
psicofármacos, antidepresivos y neurolépticos que bajan el umbral convulsivante. Ahora
bien, entre las formas de epilepsia las más corrientes de observar, además de la crisis
convulsiva, son las crisis psicomotoras, las psicosis confusas y por último las lúcidas.
Entre las primeras se incluyen las crisis parciales complejas con semiología intelectual,
afectiva, sensorial y psicomotora (automatismos); las segundas pueden ser severas
alteraciones de la conducta y vivenciar delirante, consecuencia de un status psicomotor o
crisis de ausencias y también como complicación de un status epiléptico; y las lúcidas que
en su presentación pueden ser parecidas a la esquizofrenia, la manía o la depresión, que
aparecen por lesión del lóbulo temporal y a veces después de una suspensión espontánea o
terapéutica de las crisis, la llamada psicosis de normalización forzada.
En el estudio diferencial de las formas convulsivas generalizadas debe diferenciarse las
convulsiones por inhibición repentina de una población neuronal debido a isquemia
cerebral, proceso asfíctico o hipoglicémico. En las formas que simulan la enfermedad
psicótica endógena se tendrá presente, fuera del antecedente de epilepsia, la presencia en
las formas esquizomorfas de un delirio con contenidos biográficos, una afectividad
conservada, una falta de autismo. Por su parte, las afectivas tienen los caracteres propios de
la organicidad epiléptica.

Tratamiento
109

En las formas convulsivas por abstinencia de alcohol y otros fármacos se indicará


Diazepam I.V., junto con las medidas ya descritas.
En otras formas convulsivas médicas no epilépticas se agregará al tratamiento
anticonvulsivo y las terapias especificas de cada enfermedad, que en realidad iniciará el
especialista respectivo.
En presencia de pacientes epiléptico se utilizará, si las condiciones lo permiten, un goteo de
Fenitoina con suero salino no glucosado porque precipita el fármaco. El paciente necesita
intubación y control cardiológico, por lo que siempre que sea posible se derivará a un
centro médico. Si eso no es posible, se utilizará Diazepam en goteo lento en dosis de 10 a
20 mgrs. En nuestro medio utilizamos Valium I.V. para la crisis única y derivamos a
servicio médico los casos rebeldes o en estado de mal epiléptico, pues no disponemos de
otros recursos. Además, se agregará por sonda gástrica, los anticonvulsivantes que
habitualmente toma el paciente y si no recuerda se usará Acido Valproico o
Carbamazepina en las dosis habituales. El Status epiléptico requerirá su derivación a un
centro médico o la implementación entretanto de un suero con Diazepam o Clonazepam
en dosis habituales
Un cuadro poco frecuente en adultos es el de Petit Mal, que se tratará con Acjdo
Valproico vía oral, si bien su inicio podrá ser con Diazepam I.V.
Del tratamiento de las complicaciones psiquiátricas veremos acá la que se refiere a las
psicosis epilépticas lúcidas, cuyos síndromes más frecuentes son el esquizomorfo, el
maniacal y el paranoide.
En todas ellas, la reducción de los anticonvulsivantes para inducir convulsiones o la
aplicación incluso de TEC está recomendada. Además, se agregarán neurolépticos, tal
como se describe en los síndromes respectivos.
En cuanto a los pacientes psicóticos utilizamos los psicofármacos habituales, atípicos
preferentemente, y los anticonvulsivantes.

15.7 SINDROME DEMENCIAL


110

Descripción

Definimos así al grupo de pacientes con síntomas y manifestaciones propias de un daño


cerebral causado por alguna enfermedad o por la influencia de sustancias que afectan el
cerebro.
En urgencia se presentan preferentemente como agitaciones, episodio confusional delirioso,
pseudodepresión, fugas transitorias y abandono del hogar.
Se reconocen diferentes manifestaciones:
- Alteraciones de la memoria: déficit de la memoria de fijación y
recuperación, fabulaciones, falsos reconocimientos y alucinaciones de la
memoria.
- Alteraciones de funciones cerebrales: parálisis, afasia, agrafia, agnosia,
ataxia y cambios de la sensibilidad.
- Alteraciones de la personalidad: acentuación de rasgos y aparición de otros,
descontrol de impulsos, desinhibición del comportamiento oral, sexual,
pérdida de los valores éticos.
- Alteraciones del juicio de realidad aparición de ideas delirantes y
alucinaciones de diversos tipos, predominando los síntomas paranoides.

Etiología

El síndrome demencial tiene como etiopatiogenia enfermedades del cerebro o de otros


sistemas que lo afectan o de sustancias internas o externas que perjudican el cerebro.
Destacan las siguientes:
A) Neurológica: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, de Huntington,
de Wilson, Trauma Cerebral, Hidrocefalia Normotensiva, Tumor Cerebral,
Demencia Vascular Cerebral.
B) Endocrinas: Hipo e Hipertiroidismo, Hipo e Hiperparatoidismo, Hipo e
Hiperadrenocorticoidismo, Hipopitituarismo, Diabetes y Feocromocitoma.
111

C) Metabólicas: Hipokalemia. Hiponatremia, Hipocalcemia; Hipo e Hipermagnesemia,


Hipoglicemia, Acidosis, Hipoxia, Encefalopatía Hepática, Uremia y Porfiria.
D) Carencias de Vitaminas: Tiamina, Acido Fólico, Vitamina B12, Acido
Nicotínico.
E) Infecciones : Sepsis , Meningitis , Encefalitis, Absceso Cerebral,
Encefalopatía por SIDA, Enfermedad de Jacob-Creutzfeldt, Hepatitis,
Influenza, Mononucleosis. Encefalopatía por SIDA, Enfermedad de Jacob-
Creutzfeldt, Hepatitis, Influenza,
F) Tóxicas y Abuso de Drogas: Alcohol, Cocaina, Neopren, Pasta Base, etc.
G) Otras enfermedades: Cáncer de Pulmón y Pancreático, Síndromes Paranoeplásicos,
Lupus Eritematosos, Vasculitis Cerebral.

Tratamiento

Conviene recordar las causas que pueden ser modificadas: hematoma y tumor cerebral,
hidrocefalia normotensiva, deficiencia de Vitamina B12, Acido Fólico y Vitamina D,
Endocrinopatías, (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, enfermedad de Cushing),
metabólicas (enfermedad hepática y renal) infecciosas del S.N.C., etc.
En todo caso, las medidas de urgencias se refieren a instalar tranquilizantes,
preferiblemente Haldol (0.5 mgr, subiendo según tolerancia hasta 3 mgr diarios) o
antipsicóticos atípicos como la Risperidona (0.25 mgr hasta 3 mgr diarios) aislamiento,
incluso contención para evitar caídas y educación de la familia.

16.- SINDROMES CLINICOS ENDOGENOS


112

16.1 SINDROME CATATONICO

Descripción

Fue aislado como una entidad diferente por Kahlbaum en 1874; Kraepelin en 1896 lo
incluyó como parte de la Demencia Precoz y luego en 1908, Bleuler lo aceptó dentro de las
Esquizofrenias. Sin embargo ha sido considerado más bien un síndrome causado por
diferentes agentes que mas adelante revisaremos. Caracterizan al síndrome manifestaciones
peculiares de la psicomotricidad, alteraciones de la actividad, cambios de la afectividad,
vivencias alucinatorio-delirante y manifestaciones somáticas.

a) Manifestaciones Psicomotoras
.- Mutismo: ausencia de comunicación oral, permaneciendo el paciente como si fuera mudo
días, meses o años.
.- Alteraciones del habla y lenguaje: al contrario de la anterior pueden aparecer logorrea,
musitaciones, verbigeración, disgregación, incoherencia e ideofugabilidad.
.- Estereotipias: conductas repetitivas de actitudes, gestos o palabras que pueden
representar un fragmento de delirio o constituir un vacío ritualístico vagamente simbólico.
.- Catalepsia: los enfermos no realizan casi ningún movimiento, adoptando posiciones
incómodas o extravagantes por largo tiempo.
.- Pseudoflexibilidad cérea: combinado a la anterior se refiere a la posibilidad de modelar
plásticamente las posturas del paciente desde el exterior permaneciendo indiferente a estar
cómodo o no.
.- Manierismo: movimientos parásitos que contaminan la expresividad del gesto y de la
mímica
.- Paracinecias: movimientos involuntarios fragmentarios que recuerdan los de la Corea,
Tics, Atetosis o Distonías.
.- Rigidez: aumento del tono muscular segmentario o generalizado que puede exacerbarse
con los intentos de movilización
113

.- Temblor: movimientos locales o extendidos preferentemente de las extremidades que


pueden mantenerse largamente.

b) Alteraciones de la actividad
.- Negativismo: resistencia sin motivo a instrucciones o intentos de terceros de activarlo.
Puede limitarse a una esfera parcial (evitar la mirada, retirar la mano al saludar) o ser
generalizado, activo cuando se opone activamente o pasivo si se deja hacer sin colaborar.
.- Obediencia Automática: contrariamente al negativismo el enfermo ejecuta como un
autómata todo lo que se ordena e incluso parece adelantarse a las órdenes.
.- Estupor: disminución marcada de la capacidad de responder al ambiente, reducción de la
actividad y de los movimientos espontáneos, sin verdadera perturbación de la conciencia.
El paciente puede permanecer inmóvil semanas o meses sin hablar, alimentarse, asearse,
orinándose y defecándose, falleciendo por infección o caquexia.
.- Excitación: aumento de la actividad motriz que puede llegar a la agitación incontrolada
sin ningún propósito, llevando al paciente a riesgo vital por deshidratación, posibles
lesiones e incluso descompensaciones cardíacas.
.- Interceptación o Bloqueo: interrupción brusca de un acto o movimiento que se encuentra
en plena ejecución; pudiendo tras un breve lapso, reanudarlo en el mismo o diferente
sentido o no continuarlo.
.- Fenómenos de Eco: se refiere a la repetición sin sentido de palabras (ecolalias) gestos
(ecomimias) o actos de terceros (ecopraxias).
.- Ambitendencia: aparición de las dos tendencias opuestas de un acto, sentimiento, deseo o
conocimiento lo que obstruye la vida de relación.
.- Impulsiones: abruptas conductas de descargas motoras que pueden traducirse en carreras,
agresiones, fugas, risas, etc.
114

c) Cambios de la Afectividad
.- Aplanamiento afectivo: dificultad en resonar con el otro como expresión del defecto
psicótico que puede acentuarse por acción de los medicamentos.
.- Humor maníaco: presencia de alegría, jocosidad sin el carácter sintónico.
.- Humor depresivo: aparición de corrientes de ánimo triste o claramente melancólico
discordantes con los contenidos.
.- Irritación con agresividad: surgen ráfagas de violencia sin explicación, que bien pueden
entenderse desde la experiencia interior.
.- Labilidad emocional: sensibilidad exacerbada variando desde una indiferencia hasta una
exagerada respuesta emocional

d) Vivencias alucinatorio – delirantes


SI bien no caracterizan al síndrome le dan, un carácter particular, pues irrumpe como
onirismos de un vivenciar terrorífico, catastrófico, apocalíptico, erótico, beatifico, etc;
cediendo paso a una quietud e inermidad que sobrecoge. Los enfermos a veces pueden
reanimarse pareciendo activarse aunque crepuscularizados, cogidos por aquellos tipos de
vivenciar pueden entrar en crisis de agitación, furia o misticismo. También hay que tener
presente que los pacientes son capaces de recordar aquellas vivencias, las cuales pueden a
su vez pasar a formar parte de futuros delirios.

e) Síntomas somáticos
Destacaremos las descritas en la literatura, ya que si bien son raras actualmente, pueden
ocasionalmente observarse e interpretarse como una complicación del cuadro. Pueden
presentarse acrocianosis, adelgazamiento, bsudoración profusa, deshidratación, palidez,
dermografismo, edemas de reposo, seborrea, petequiado difuso, taquicardia, taquipnea,
febrícula, parálisis y asimetría pupilar, oliguria, leucocitosis, aumento de sedimentación,
aumento discreto de la CPK.
115

Etiologías

Distinguiremos las siguientes:

a) exógenas
Tendrá que considerarse un cuadro orgánico cuando existan antecedentes de otra patología
sospechosa, sea relevante la perturbación de la conciencia con oposicionismo más que
negatívismo y pobreza de los signos psicomotores, a excepción de la agitación. En la
literatura se citan causas metabólicas como encefalopatía hepática, porfiria aguda
intermitente, hipercalcemia, cetoacidosis y pelagra, raras hoy día dado la prevención y el
tratamiento precoz de esos cuadros Entre las causas tóxicas tenemos el alcohol, los
anticonvultivantes, los halucinóqenos, los neurolépticos, el disulfiram y la morfina.
Especial consideración debe tenerse con el síndrome neuroléptico maligno que será descrito
en otro capítulo. En cuanto a causas neurológicas destacan el accidente vascular, la atrofia
del lóbulo frontal, la encefalitis, la epilepsia, la lesión temporal, el parkinsonismo y la TEC

b) psicógenas
Cuando los antecedentes apuntan a una personalidad anormal junto a los acontecimientos
recientes psicotraumáticos y, donde mas que catatonía, hay un estupor hipotónico debe
considerarse una patología neurótica de carácter disociativo o más raro, simuladora.
c) endógenas
Orientarán la edad, los antecedentes mórbidos, la forma de comienzo y la evolución.
Aunque se ha planteado que la causa más frecuente actualmente es la enfermedad afectiva,
creemos que se subestiman las oscilaciones anímicas de la esquizofrenia y se olvidan,
dentro de las psicosis cicloide descritas por Kleist y Leonhard, a una de las psicosis de la
motilidad con episodios catatónicos repetitivos que sin dejar defecto es también conocida
como la Catatonía Periódica. Por último, rara es hoy la Catatonía Letal con gran
hiperquinesia hipertímica, tormentosa evolución llegando a la acinesia y la muerte descrita
por Stauder y que requiere diferenciarla del Síndrome Neuroléptico Maligno.
116

Tratamiento

Durante las primeras cuarenta y ocho horas de observación se implementarán las medidas
de enfermería (aseo, movilización pasiva, cambios de posición), alimentación por sonda y
tranquilizantes menores, desapareciendo en algunos casos los signos más peligrosos como
son el negativismo y el mutismo, dando paso a la mayor relevancia de síntomas delirantes o
del humor. Naturalmente que otros pacientes ingresan con agitación psicomotora
discordante, delirante, estereotipada y rica en otros elementos psicomotores que requerirán
aislamiento, contención mecánica, tranquilizantes mayores, que deberán solo utilizarse
transitoriamente y suspenderse ante cualquier indicio de efectos laterales o tóxicos.
Entretanto, durante el período inicial se habrá efectuado el estudio anamnéstico y clínico
para descartar patología orgánica que, además de los exámenes habituales, incluirá una PL,
TAC y un EEG. Una intervención con Amytal (Amobarbital) 50 mgrs por minuto, sin
sobrepasar los 500 mgrs. en suero, ha sido recomendada con fines diagnósticos. Mientras
una fuente orgánica genera un adormecimiento del paciente, una endógena, sea
esquizofrénica o depresiva, se mejora transitoriamente y entrega probablemente un
vivenciar delirante o deliroide según corresponda; por su parte, un síndrome disociativo se
angustia y ventila, bien dirigido, en ciertos casos se convierte en una catarsis recuperadora.
Ahora bien, aunque se ha observado que los ansiolíticos (20mgrs. de Diazepam en goteo
I.V. o Lorazepam 4 mgrs. I.M. cada 12 hrs) e incluso la Carbamezapina, vencen los
síntomas más resistentes, más corrientemente fracasan por lo que sigue siendo la terapia
electroconvulsiva (TEC) la mejor disponible. Por último cabe señalar que esta terapia
también está indicada en catatonías sintomáticas.
117

16. 2. SINDROME DEPRESIVO

Descripción

Fue uno de los motivos más frecuente de consulta en un servicio de urgencia. Si bien era
conocida desde antiguo, alcanzó su perfil más propio con Emilio Kraepelin, cuando
distinguió dentro de las enfermedades endógenas a la Psicosis Maníaco Depresiva y a la
Demencia Precoz. Posteriormente Akiskal y Angst distinguen diversas formas del
Trastorno Afectivo Mono, Bipolar y Mixto.
Las quejas más frecuentes de consulta son la ansiedad depresiva, la falta de energía y la
ideación o intento suicida. Es corriente que existan antecedentes de fases previas y de
ocurrencia en otros familiares. En realidad, se distinguen las siguientes alteraciones:
Emocionales: tristeza, irritabilidad, minusvalía, carencia de sentimiento pudiendo, aunque
no siempre, presentar mayor gravedad en las mañanas.
Cognitivos: poca concentración, indecisión, hipocondría, ideación culposa pesimista,
catastrófica, alcanzando en ocasiones calidad psicótica; además despersonalización,
desesperanza, preocupaciones obsesivas, ocurrencias suicidas y paranoídeas.
Biológicos: fatiga, desvitalización, insomnio preferentemente matinal o hipersomnia diurna,
anorexia, baja de peso, libido disminuida o nula, dolores corporales atípicos.
Conductuales: inhibición psicomotora que puede alcanzar el estupor o, por el contrario,
inquietud e incluso agitación, lenguaje lento, bajo y escaso, aislamiento, marcada
dependencia de terceros, lesiones autoinfligidas e intentos suicidas.

Etiopatogenia:

Psicógenas: conocidas últimamente como distimias, son respuesta a un


evento traumático personal, social o por desastre natural, en donde puede haber
personalidad normal o alterada. Conocido también como un desorden de adaptación,
requiere que los síntomas ocurran dentro de los tres meses desde el comienzo del estresor
desencadenante.
118

Endógena: predisposición genética no siempre confirmada, manifestada como la


depresión mayor, la enfermedad afectiva, la psicosis esquizoafectiva, la melancolía
delirante.
Exógenas: secundaria a sustancias adictivas, fármacos o enfermedad somática. De las
primeras, la abstinencia de sustancias estimulantes, el alcoholismo, etc; de los segundos,
tenemos antiinflamatorios y analgésicos (corticoides, indometacina, opiáceos, etc),
anticancerosos (azotripina, bleomicina), antipsicóticos (haldol, tioridazina, carbamazepina),
cardiovasculares (clonidina, digital, guanetidina, propanolol), gastrointestinales
(cimetidina, ranitidina), etc. Citaremos dentro de las enfermedades neurológicas
(demencias, corea, hidrocefalia, miastenia gravis), endocrinas (Addinson, Cushing,
diabetes, hipo e hipertiroidismo), infecciosas (influenza, hepatitis, lupus), metabólicas
(deficiencia ácido fólico, anemias, pelagra, alteraciones electrolíticas, etc.).

Tratamiento

Para tomar la decisión adecuada es conveniente considerar, además de la gravedad y


peligrosidad del estado depresivo, la condición de otra morbilidad, la calidad de la red
social y naturalmente, la disponibilidad de continuar la terapia en el lugar que le
corresponda De este modo, se puede distinguir la conducta terapéutica considerando las
formas de depresión leves a moderadas y las graves teniendo en cuenta en estas últimas la
ideación y el riesgo suicida

a) Depresión leve y moderada


i.- apoyo psicoterapéutico: iniciado con la entrevista, si bien en ese contexto no
corresponde iniciar psicoterapia, siempre se efectuará un diálogo de apoyo y
esclarecimiento de elementos desencadenantes, educación y apoyo psicológico al paciente
Ii.-psicofármacos: descartado un disimulo de la severidad se estima que no debe iniciarse
terapia antidepresiva mientras el paciente no ingrese a un tratamiento regular. Sin embargo,
si la dificultad de encontrar cupo, al menos dentro de las tres semanas siguientes a la
atención, se puede recomendar antidepresivo previo una evaluación médica, si se estima
conveniente. Naturalmente que es necesario realizar control para observar la tolerancia y
119

evolución de la depresión, teniendo presente el paciente que la unidad de urgencia no debe


transformarse en el sitio definitivo del tratamiento. En caso de uso de un medicamento, se
indicará el anterior utilizado por el paciente y si es nuevo, se preferirá un ISRS como la
Fluoxetina 20 mgrs, el Citalopram 20 mgrs o la Sertralina 50 mgrs diarios, que se irán
ajustando después de dos a tres semanas.
iii- educación al paciente y su familia, sobre la naturaleza de la enfermedad, su
tratamiento, así como los riesgos que pueden complicar la enfermedad, etc.

b) Depresión severa
Son casos marcados por la severidad de la inhibición psicomotora, el congelamiento
afectivo, la incapacidad culposa, la dependencia y el peligro de suicidio o su recidiva. En
estos casos se requiere hospitalizar para dar protección, iniciar terapia inmediata y prevenir
complicaciones como el riesgo vital, el abandono familiar y la cronificación.

16.3 SINDROME MANIACO

Descripción

Falret y Baillarger precisan en el siglo XIX la combinación de manía y depresión, pero


es con Kraepelin que se distingue mejor la enfermedad.
La manía - palabra que significa furia - aparece en emergencia con un estado de ánimo
elevado o irritable que, descartada la influencia de sustancias o de una enfermedad
corporal, genera severo impedimento en las actividades del enfermo y el resto de la gente.
En la sala de urgencia se presenta como una severa alteración dentro del círculo de la
agitación psicomotora.
Al igual que la depresión encontramos alteraciones en diversas funciones psíquicas
.- Emocionales: alegría, cólera o irritabilidad, elevada autoestima sin perjuicio de presentar
momentos de pena y llanto transitorios congruentes con el vivenciar.
.- Biológicos: disminuida la necesidad de sueño, baja de peso, aumentada la energía vital,
sentimiento de facilitación corporal, mayor capacidad sexual
120

.- Cognitivos: rapidez del pensamiento manifestado mediante un lenguaje veloz- ideofugal


- se pierde el hilo de las asociaciones mentales adecuadas enlazando el pensamiento con
distintos temas que se asocian por el sonido o lejana semejanza; falta de juicio y pueden
haber ideas deliroides de grandeza, y poder preferentemente.
.- Conductuales: impulsividad, agitación, exaltación sexual, dispendio, prodigalidad.

Etiopatogenia

.-Psicógenas en respuesta a un evento desencadenante, al modo de un trastorno de


adaptación postraumático en personalidades susceptibles.
. - Endógenas: entidades con un componente genético y un trastorno de neurotransmisores,
enfermedad monopolar y bipolar I (manía y depresión recurrente) y II (hipomanía y
depresión recurrente), enfermedad afectiva mixta (manía y depresión simultánea) y
enfermedad esquizoafectiva.
.- Exógenas: Variadas condiciones orgánicas pueden desencadenar un episodio maníaco:
Endocrinas: Enferrmedad de Addinson, Síndrome de Cushing, hipertiroidismo, puerperal)
Enfermedad del Mesénquima (Lupus Sistémico)
Metabólicas: (hemodiálisis, encefalopatía hepática, uremia, carencia de vitamina B12).
Neurológicas: (demencias frontotemporales, Corea de Huntington, infecciones luética y
por virus del Sida).
Farmacológicas: (disulfiram, levodopa, alcohol, bromocriptina, corticoides, tiroxina).

Tratamiento

En general son enfermos que cooperan poco y corrientemente su conducta desborda los
límites familiares por lo que deben hospitalizarse, en lo posible en aislamiento, silencioso y
en penumbra, para disminuir los estímulos.
La farmacoterapia incluye uso de neurolépticos (Haloperidol 10 mgrs. en 24 hrs),
estabilizadores (Valproato 20 mrs/kg/d o Carbonato de Litio 900 a 1600 mgs o
Carbamazepina 400 a 1600mgrs ), ansiolíticos (Lorazepam 4 a 8 mgrs), de acuerdo al
121

estado del paciente. El uso de la TEC está indicada en casos rebeldes o intolerancia a los
fármacos; los antipsicóticos atípicos en las dosis habituales últimamente se han
recomendados si no funcionan los típicos, teniendo satisfactorios resultados con Quetiapina
en dosis de 100 a 300 mgrs. y/o Aripiprazol 15 a 45 mgrs en 24hrs.

16.4 SINDROME ESQUIZOMORFO

Descripción

Como antecedente histórico valga recordar que la entidad básica del síndrome surge como
Demencia Precoz con Kraepelin al final del siglo xix, cuando enfatiza el curso evolutivo de
varias formas clínicas; que posteriormente Bleuler en el siglo xx, destacando un quiebre del
yo denominará esquizofrenia a unos enfermos con una serie de síntomas y signos
patológicos que afectan al si mismo. Más adelante puede citarse a Crow y Andreasen
diferenciando los síntomas positivos y negativos.
En la presentación de urgencia destacan como síntomas principales las alteraciones
conductuales como la agitación psicomotora bizarra, el estupor catatónico, el delirio
alucinatorio paranoide o de influencia. La experiencia vivida con un paciente con
presentación esquizomorfa va desde el asombro por el llamativo lenguaje disgregado y los
juicios absurdos, la jocosidad de algunos desatinos al temor por las amenazas y el miedo
que puede llegar al pánico delante de un paciente armado.
Las manifestaciones de este síndrome incluyen
.- cambios de la afectividad: discordancia, aplanamiento afectivo, depresión, pseudo
contacto y afectos paratímicos.
.- perturbación del pensamiento: las asociaciones se organizan de forma peculiar,
perdiéndose su continuidad, y la idea central, que combinada con la aparición de palabras
inventadas o conocidas con otro significado (conocidas como los neologismos), las
estereotipias y los fenómenos de eco del lenguaje, destruyen el discurso lógico. Esa
alteración conocida como disgregación puede tener distintos matices, de tal modo que
desde una laxitud en su grado mínimo hasta la jergafasia o ensalada de palabras,
122

combinada con un flujo aumentado, el pensamiento en tropel o detenido o en bloqueo,


hacen más incomprensibles las expresiones del paciente.
.-El fenómeno de la ambivalencia otorgando a los psiquismos un valor positivo y negativo
al mismo tiempo, lo que puede suceder también con los impulsos, los afectos, los actos y la
voluntad.
.- La manifestación del autismo, es decir de la desvinculación de la realidad
.- los síntomas positivos o de primer orden de Schneider: como la percepción delirante, los
pensamientos sonoros, las voces amenazantes o comentadoras, siendo menos frecuentes las
visuales, olfatoria, gustativas y cenestésicas; la influencia corporal, el pensamiento
impuesto, el robo del pensamiento, la transmisión del pensamiento, etc.
.-ideas delirantes persecutorias y de grandiosidad, fenómenos de influencia con
pensamiento adivinado, manejado, en eco y en tropel, difusión del pensamiento.
.-cambios de la identidad: fenómenos de despersonalización, discurso en tercera persona, y
la desrealización

Etiopatogenia

Pueden observarse síntomas parecidos por causas orgánicas, sea por enfermedad o por
efecto de sustancias. Entre las sustancias psicoactivas están las anfetaminas, la fenciclidina,
el ácido lisérgico, la cocaína, los alcaloides de la belladona, y los síndromes de privación
alcohólico y por barbitúricos.
De las patologías causales destacan las neurológicas, como la psicosis epiléptica del lóbulo
temporal, tumores cerebrales, vasculares y traumáticas. También debemos citar al SIDA, la
enfermedad de Jacob-Creutzfeldt, la enfermedad de Wilson y el lupus eritematoso
sistémico. Otras entidades son el hidrocéfalo normotensivo, la encefalitis, la neurosífilis y
la enfermedad de Huntington.
Revisando fuentes etiopatogénicas endógenas recordemos el trastorno esquizofreniforme, el
episodio psicótico breve, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante. Por último, se
puede considerar como propiciadas por fuentes psicógenas las derivadas de un episodio
psicótico en un trastorno límite de la personalidad.
123

Tratamiento

En atención de urgencia distinguimos distintos procedimientos:


a) La intervención verbal destinada a precisar los fenómenos psicopatológicos y ayudar al
paciente a aliviar la angustia psicótica que lo invaden y también a contener la violencia que
predomina en la presentación.
b) La contención mecánica, para proteger al paciente, los familiares y los funcionarios.
c) En cuanto a la terapia farmacológica actualmente disponemos de diversas alternativas en
dosis diarias:
Uso de Neurolépticos Típicos en dosis fijas como Haloperidol amp. 5mgrs I.M. o I.V. cada
8 a 12 hrs o rápida, de 2,5 a 5 mgrs cada 30 minutos hasta conseguir la sedación; el Meleril
o Tioridazina 100 mgrs oral cada 6 hrs o, en su defecto, Clorpromazina amp. 25 - 50 mgrs
I.M. cada 8 -12 hrs. Otra alternativa es el Zuclopentizol amp 50 a 150 mgrs I.M. cada 3 días
sin pasar de 400 mgrs dosis total.
Uso de Neurolépticos Atípicos como Risperidona 1 y 3 mgrs oral en dos dosis 2 a 6 mgrs;
y la forma inyectable de reciente aparición que si bien es de depósito puede ayudar porque
su efecto dura 15 días en dosis habituales. Olanzapina 5 y 10 mgrs oral en dosis de 5 a 20
mgrs día; Ziprasidona oral 20 mgr en dosis 40 a 160 mgrs y amp. 20mgrs en dosis 20 a 40
mgrs I.M.
Uso de Benzadiasepinas como el Lorazepam amp .4mgrs I.M. o I.V. cada 8 -12 hrs; y en
forma rápida 2 a 4 mgrs I.V. cada 30 minutos hasta alcanzar la sedación.
124

16.5 SINDROME PARANOIDE

Descripción

Si bien se utilizó el término paranoia en la antigüedad como sinónimo de locura, sólo


adquiere el significado actual con Kahlbaum en el siglo XIX. Caracteriza a este síndrome
la presencia de un vivenciar paranoide más bien sistematizado, manteniendo una
afectividad concordante, sin alteración formal del pensamiento y sin deterioro de la
personalidad.
Esta forma en urgencia adopta la presentación de una persona desconfiada, suspicaz, hostil,
que busca el control y que muchas veces disimula su delirio persecutorio, celotípico, de
grandeza, somático, fundado en autorreferencias, percepciones y recuerdos delirantes .El
delirio, a medida que transcurre el tiempo, progresa expandiéndose cual una mancha en un
traje contaminando distintos planos de la vida del sujeto. Sin embargo, la intensidad del
vivenciar puede presentar fluctuaciones e incluso franca remisión, seguidas de momentos
críticos que llevan al paciente a la sala de urgencia, generalmente en contra de su voluntad
Se pueden distinguir paranoidismos endógenos como la forma Paranoide de la
Esquizofrenia, y de los Trastornos Afectivos.
Por parte de la fuente exógena se citan los siguientes:
Trastornos endocrino y metabólico: hipotiroidismo, hipertiroidismo, Enfermedad de
Addinson, Enfermedad de Cushing, Síndrome de Shehan, uremia, pelagra, anemia
perniciosa.
Intoxicaciones por alcohol y drogas: anfetaminas, LSD, marihuana;
Cerebrales: traumatismo encéfalo craneano, especialmente con lesión del sistema límbico,
abscesos y tumores cerebrales, epilepsia y demencias;
Enfermedades infecciosas: sífilis, TBC, encefalitis, meningitis y SIDA.
En cuanto a la fuente psicógena y sin negar algún factor genético, destaca la Paranoia con
sus diversas formas persecutoria, querulante, celotípica, invectiva y erótica.
125

Tratamiento

En urgencia, el modo de entablar la consulta es primordial para lograr una cooperación y


atenuación del paranoidismo, que permita dar al paciente la oportunidad de expresar sus
preocupaciones en un ambiente neutral. Se recomienda evitar provocación visual, oral o
gestual, eludiendo aceptar las creencias del paciente sin contradecirlo directamente y jamás
burlarse. Estos pacientes no se benefician de una hospitalización, si bien a veces ante
severos riesgos hacia sí mismo o terceros deberá realizársela.
Como medicamentos tenemos a la Tioridazina oral 100 - 400 mgrs diarios; Haloperidol
gotas 10 - 20 gotas diarios, que no tiene sabor y puede administrarse en enfermos
oposicionistas. Y entre los atípicos, la Risperidona oral en comprimidos y en gotas, en
dosis de 1 a 3mgrs al día, pues al elevar la dosis el paciente susceptible percibirá los
efectos laterales y la desechará. Es muy importante que la terminación de la entrevista sea
tranquila y con el compromiso de continuar su atención.
126

17.- SINDROMES CLINICOS PSICÓGENOS

17.1 SÍNDROME SOMATOMORFO

Descripción

Aunque la sintomatología psiquiátrica de urgencia corrientemente se reconoce por sus


síntomas mentales, en ocasiones la queja principal del paciente se centra en molestias
somáticas. Cuando éstas no tienen una clara relación con una lesión orgánica y hay alta
sospecha de factores psicológicos hablamos del síndrome somatomorfo, para distinguirlo
de los síntomas físicos que pueden provenir de una enfermedad somática. La organización
de estas manifestaciones dentro de un síndrome tiene más bien una ventaja práctica que
patogenética. Sin embargo, valga señalar que estudios de validez y confiabilidad son
fidedignos para el Trastorno de Somatización. En este caso, dado sus características,
optamos por describir directamente las diversas patologías, sin olvidar que siempre se
combinan las clásicas fuentes etiopatogénicas. Entre las patologías responsables de
presentar síntomas somáticos se distinguen las quejas por Enfermedad Psiquiátrica,
Psicosis, Trastornos de Somatización, Conversión, Trastorno por Dolor, los Trastornos
Facticios y la Simulación.

a) Enfermedad psiquiátrica
Los distintos síndromes revisados en otros capítulos describen las enfermedades, por lo
que aquí solo señalaremos las más corrientes de presentar síntomas somáticos: la
esquizofrenia, principalmente paranoide y cenestésica, la depresión, los desórdenes de
ansiedad y de pánico y la hipocondriasis.

b) Trastornos de somatización
Lo caracteriza la presencia recurrente de síntomas somáticos que se inician antes de los
treinta años y que deterioran la actividad social y laboral del paciente. Las quejas no están
relacionadas con una enfermedad médica física definida ni tienen que ver primariamente
con el uso de sustancias. Tampoco deben confundirse con los síntomas de conversión, que
127

serán revisados en otra parte, si bien los autores americanos los incluyen. Paciente
funcional es otro modo de aludir a esos enfermos. Al respecto Goic dice que “estos
enfermos están expresando somáticamente alteraciones fisiológicas persistentes o
recurrentes, inducidas por perturbaciones emocionales crónicas, derivadas de estímulos
que, desde un punto de vista psicológico, son significativos para él”. Pueden
comprometerse estructuras y órganos inervados tanto por el Sistema Nervioso Autónomo
como el Sistema Nervioso Central. Por eso es que en diferentes visitas de Urgencia el
paciente puede mostrar síntomas de distintos aparatos:
.- gastrointestinal: náuseas, dolor, hinchazón, diarrea, vómitos e intolerancia a los
alimentos.
.- reproductivo: más frecuentes en la mujer, con menstruaciones dolorosas, irregulares y
abundantes, actividad sexual dolorosa e insatisfactoria etc. El hombre presenta disfunción
eréctil o eyaculatoria.
.- cardiopulmonar: opresión o dolor en el tórax, disnea.
.- músculo-esquelético: cefalea, dorsalgia, lumbalgia, etc.
La exploración física generalmente es negativa y si aparecen algunos signos, las
manifestaciones subjetivas del enfermo son desproporcionadas. Los exámenes de
laboratorio son normales.

c) Dolor psicógeno
Se propone ese diagnóstico cuando la queja principal del paciente es un dolor que no puede
explicarse por alguna causa somática. El dolor puede llegar a alterar seriamente la vida del
individuo. Se considera que hay factores psicológicos asociados en la aparición y
mantención del dolor. Una complicación frecuente es el uso indebido de sustancias,
especialmente analgésicos, alcohol, tranquilizantes, etc. Se distingue dolor agudo y crónico.
El primero está relacionado con la ansiedad y el segundo con la depresión.

d) Hipocondría
Se caracteriza por el temor o la creencia a sufrir una enfermedad. Las preocupaciones
relacionadas con la salud ocupan gran parte de la actividad mental del paciente. Son
frecuentes las molestias sensoriales de la superficie del cuerpo o referidas al
128

funcionamiento de distintos órganos, en especial el corazón, estómago, cerebro, etc. Son


corrientes las sucesivas atenciones por diversos médicos, incluyendo repetidos exámenes
de laboratorio.

e) El trastorno facticio
Se refiere a la producción de síntomas físicos o psíquicos de manera voluntaria, por
motivos psicológicos relacionados con una carencia afectiva infantil inconsciente, buscando
obtener la protección mediante la asunción del rol de enfermo. Habitualmente se trata de
personas que consultan a diferentes médicos quejándose de molestias sin encontrar una
explicación ni fundamento biológico. Se quiere estar enfermo, para lo cual se crean o
manifiestan síntomas físicos o psicológicos sin una motivación ganancial manifiesta. Se
planteará este diagnóstico cuando los síntomas siguen una evolución atípica, sospechándose
la creación artificial o comprobándose que son autoinfligidos.

f) Simulación
Se desea aparentar enfermedad, pues se pueden así evitar situaciones embarazosas u
obtener beneficios. Al igual que en el anterior, se inventan síntomas, pero con el propósito
evidente de una ganancia secundaria, siendo fácil descubrir los motivos de ese
comportamiento.

Diagnóstico Diferencial

La presencia de un paciente con dolor u otras molestias físicas obliga a descartar la


patología somática. En general, ésta tiene un patrón de presentación conocido, un curso
esperado y un pronóstico predecible. Además existe un correspondiente perfil de
laboratorio, si bien a veces hay normalidad inicial. Con todo debe tenerse presente que
algunas patologías, por su forma de curso pueden confundirse, como por ejemplo la
esclerosis en placas, el lupus eritematoso, la porfiria, el síndrome paraneoplásico, etc.
129

17.2 SINDROME OBSESIVO COMPULSIVO

Descripción

Esquirol habló de Monomanía Razonante, Falret de Enfermedad de la Duda, Janet de


Psicastenia, Morel y luego Freud de Obsesión. Caracterizan a este síndrome, la aparición
de ideas obsesivas acompañadas o no de compulsiones y rituales. Las ideas obsesivas son
representaciones mentales reiterativas generalmente de contenidos riesgosos, amenazantes
para el paciente o familiar o que atacan valores y normas respetables. Las ideas obsesivas
aparecen con juicio de realidad indemne, son egodistónicas, a diferencia de las ideas
delirantes que son egosintónicas. También debe diferenciárselas de las ideas
sobrevaloradas, donde hay un afecto exagerado que se transmite a la conducta generando
diversas reacciones. Por su parte, las compulsiones, actos repetitivos que se organizan en
rituales, que de no hacerlo despiertan marcada angustia en el enfermo, deben distinguírselos
de movimientos estereotipados y otras bizarrerías.
En Urgencia es poco frecuente, siendo más corriente su hallazgo a partir de la exploración
de enfermos con enorme angustia, con ideación suicida muy descompensados.
En el diagnóstico diferencial debe recordarse que hay patología endógena como la
esquizofrenia que presenta pseudoobsesiones, la depresión combinada con síntomas
obsesivos. También en el plano orgánico tenemos que hay epilepsia que muestran síntomas
pseudo-obsesivos

Tratamiento

En realidad en Urgencia corresponde, luego de concluir en la presencia de este cuadro,


dedicarse a enseñar que se trata de una enfermedad, pues a veces hasta ese momento no era
reconocida ni por el enfermo ni por sus familiares.
En cuanto a fármacos se recomienda iniciar cura con ansiolíticos, postergando para la
atención del médico tratante el uso de otros psicofármacos.
130

17.3 SINDROME ANSIOSO FOBICO

Descripción

Conocido desde la antigüedad, ha llegado a ser uno de los síndromes más frecuentes.
Responsable de tal cosa, además del mejor conocimiento de la patología y por lo tanto de
diagnósticos más precisos, es el derrumbe de los valores occidentales, la rapidez del avance
tecnológico contemporáneo fracasando las medidas adaptativas, etc. Aparece la angustia
con su cortejo de síntomas psicológicos y somáticos como señal de alarma, preparando al
individuo a optar por la huída o el enfrentamiento, dentro del marco de la normalidad.
Cabe señalar que ya al comienzo del siglo XVIII se afirmó el origen orgánico de la
sintomatología somática, mientras que los aspectos psíquicos se imputaron a una dificultad
psicológica posteriormente. En efecto, primero Janet con su cambio de la tensión
psicológica y luego Freud y sus continuadores con sus sucesivas hipótesis del desarrollo
de la angustia mórbida, encaminaron la atención hacia los aspectos psicodinámicos que en
esencia amenazan con sobrepasar la represión de impulsos inaceptables de dependencia,
agresivos y sexuales en la persona.
Atendiendo a las manifestaciones clínicas distinguimos una gama de síntomas y diferentes
formas de presentación:

Síntomas agudos
.- Ataque de Pánico (Angustia): es un temor sin motivo conocido que puede llegar al
pánico, inquietud motora con movimientos y temblores, sudoración e incluso
despersonalización o desrealización; a lo que se agregan preocupantes molestias
somáticos: disnea, dolor precordial, epigastralgias, cólicos intestinales, poliaquiuria, etc.,
que puede durar horas o días; necesitando distinguirla de un infarto del miocardio.
.- Síntomas Agorafóbicos con o sin ataque de pánico. Lo principal es la incapacidad de
mantenerse en lugares abiertos o situaciones de aglomeración que se acompañan del temor
a no poder escapar ante la aparición de un ataque de pánico.
.- Forma crónica o neurosis de angustia: expectación ante inminente catástrofe, tensión y
fatiga, dificultad de atención y concentración, cefalea cervical, irritabilidad, insomnio de
131

conciliación e interrupción del sueño, trastornos digestivos y genitourinarios. Necesita ser


distinguida de una crisis hipertiroídea, la pancreatitis aguda, el inicio de brote
esquizofrénico, la depresión aguda, los síntomas de intoxicación o abuso de drogas, etc

Tratamiento

Como siempre será importante diferenciar la presencia de una fuente exógena, endógena o
psicógena antes de iniciar la terapia farmacológica. Las formas exógenas, es decir por
causas médicas, deberán atender - sin perjuicio de las acciones psicoterapéuticas - a tratar
la causa somática. Las formas endógenas se tratarán de acuerdo a los síntomas principales
y del mismo modo las de fuente psicógena, ya sea consecuencia de un evento
desencadenante externo o interno. En efecto, el tratamiento estará encaminado a aliviar con
ansiolíticos y/o antipsicóticos la angustia, sin descuidar las acciones psicoterapéuticas de
apoyo.
El Lorazepam 5 mgs. I.M. o I.V. 1 amp cada 8 hrs. pasando luego a la vía oral hasta 6-8
mgrs por día está indicado cuando domina la ansiedad psíquica, mientras que en casos
donde el humor o vivenciar deliroide sea el motor de la perturbación conductual, se
preferirá el Haloperidol I.M. o I.V.. en dosis menores o iguales a la indicadas en las
psicosis. En caso de crisis de pánico aparecidas durante un tratamiento se recomienda
portar Lorazepam 1-2 mgrs sublingual como medida de urgencia. De cualquier modo, los
procedimientos terapéuticos estarán encaminados a eliminar o al menos atenuar la angustia
y compensar el desorden conductual hasta la atención habitual, postergando los
antidepresivos que no se utilizan de rutina en urgencia.
132

17.4 SINDROME CONVERSIVO

Descripción

La histeria se conocía desde la época de los griegos, quienes afirmaban que la


movilización del útero dentro del abdomen, causaba la enfermedad. En la edad media se la
responsabiliza de la posesión demoníaca, la influencia de malos espíritus o castigo divino,
creencias aún vigentes, aunque no siempre reconocidas. Al final del siglo XIX Charcot y
Janet afirman que la histeria es causada por un cambio del nivel de conciencia, el estado
hipnótico o por una disminución de la tensión psicológica inducidas ambas por la
sugestión. Al comienzo del pasado siglo Freud utiliza el término conversión, para explicar
la represión del instinto sexual o agresivo - una suerte de disociación - en el síntoma
sensorio motor controlado por el sistema nervioso central. Se diferencia de la
somatización propia de las enfermedades psicosomáticas que afectan al aparato digestivo,
cardiovascular, respiratorio, genitourinario, etc. Goic afirma que “un enfermo funcional
es aquel que tiene síntomas somáticos relacionados con alteraciones emocionales y en el
que, con los métodos que actualmente dispone la Medicina, no se comprueban alteraciones
físicas, de laboratorio o histopatológicas”.
La Histeria está caracterizada por la aparición de un déficit neurológico motor y/o
sensorial, síntomas viscerales sobretodo digestivos, cardiorrespiratorios sin fundamento en
algún daño somático o funcional, aparecido tras un evento psicosocial traumático en una
persona que obtiene con la represión de impulsos prohibidos la ganancia primaria, y con
las ventajas de estar enfermo, no trabajar, dependencia económica y emocional, es decir,
las ganancias secundarias. Los síntomas de conversión no siguen las reglas de la
inervación del sistema nervioso central y periférico, de modo que se parecen más al
conocimiento popular de la enfermedad como por ejemplo: afasias con hemiplejía
izquierda, ceguera con visión tubular y reflejo fotomotor conservado, monoplejias
proximales, etc. La aparición en urgencia de un enfermo con síntomas conversivos provoca
gran revuelo. Ingresa acompañado de un familiar que está muy involucrado y que es
manipulado por el enfermo, siendo reforzado en su comportamiento. El paciente pide que
su acompañante cuente lo que le sucede y cuando éste consiente, aquel se limita a
133

contemplar con indiferencia (la belle indifference o bella indiferencia) o, por el contrario,
confirma teatralmente los síntomas. Sin embargo, sus quejas son imprecisas, fluctuantes,
cambiantes y los mismos síntomas plásticos pueden incluso desaparecer ante maniobras
sugestivas. Cuando se atiende y focaliza en el motivo desencadenante es corriente la
intensificación o repetición de los síntomas como por ejemplo las crisis convulsivas, los
temblores, etc. Por el contrario, la separación del familiar y el aislamiento disminuyen o
hacen desaparecen los síntomas.
Entre las manifestaciones más frecuentes de presentación de este síndrome están los
síncopes, los temblores, las parálisis, los ataques convulsivos, las cefaleas y otros dolores
atípicos. Son infrecuentes el compromiso sensorial como ceguera, mutismo, jergafasia, etc.

Tratamiento

Como tranquilizante se puede recomendar benzodiazepinas por un breve período. Se


educará a la familia para que no refuerce los síntomas y se recomendará terapia
ambulatoria que es de naturaleza principalmente psicológica.

17.5 SINDROME DISOCIATIVO

Descripción

Las manifestaciones psicológicas de la histeria se presentan también más en mujeres. En


este caso la falta de integración de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción
generan síntomas psíquicos. Revisaremos sus diferentes manifestaciones:

a) amnesia
Se refiere a la incapacidad de recordar aspectos de su vida previa vinculada a eventos
dolorosos, penosos, violentos. Puede comprometer un período delimitado (amnesia
lacunar), un suceso determinado (amnesia selectiva) o que abarque toda la vida del sujeto.
El episodio amnésico puede durar horas, días o años e incluso hacerse crónico. En el
134

diagnóstico diferencial hay que descartar una enfermedad médica que lleve a demencia, la
acción de sustancias adictivas o farmacológicas y la simulación. La demencia -
habitualmente de carácter irreversible - es un proceso que lentamente compromete toda
la personalidad. Las drogas incapacitan para la retención de nueva información, mientras
que la amnesia por fármacos puede ser reversible. La simulación, a veces difícil de
diferenciar con la amnesia disociativa, presenta ventajas evidentes.

b) fuga disociativa
Se designa así al traslado inesperado de un lugar a otro, lejos de su residencia o trabajo, en
un estado de olvido de su vida y personalidad habitual. La duración y la distancia recorrida
pueden presentar grandes variaciones, pudiendo incluso adoptar una nueva vida. Una vez
recuperado del episodio, el paciente puede no recordar los acontecimientos previos a la
iniciación de la fuga.
La epilepsia, en la forma de crisis parciales complejas, puede ocasionar un cuadro parecido
si bien, en este caso hay amnesia total acompañado de otros síntomas clínicos. En casos de
simulación es corriente apreciar evitación de responsabilidades legales, militares o
económicas.

c) personalidad múltiple
Caracterizado por la presencia de dos o más identidades que cambian en forma repentina
e inesperada. En general, cada personalidad tiene su propio nombre, biografía y situación
de vida, pudiendo haber una dominante de otras y comportarse de modo adecuado a cada
circunstancia, lo que es incompatible con presentar otros síntomas histéricos. El trastorno
de identidad disociativo como también se lo denomina últimamente debe diferenciarse de la
esquizofrenia, efectos de sustancias y la simulación.

d) despersonalización
Existe la sensación de extrañeza o distanciamiento de uno mismo. Aunque el paciente se
percata bien de la realidad le parece actuar como autómata, autobservándose o viviendo
como en un sueño, agregándose en ocasiones experiencias de desrealización, es decir, como
si el mundo fuera extraño o irreal. Los episodios pueden durar segundos hasta años; en los
135

episodios breves es fácil reconocer un factor desencadenante como un riesgo vital


imprevisto, accidentes, luchas militares, et.

Tratamiento

En los episodios agudos que llegan a urgencia se aislará al enfermo, enseñándole a


relajarse, enfatizando que no se trata de locura ni es irreversible. Es importante evaluar el
comportamiento de los familiares, ya que debe educárselos para que no refuercen el
síntoma y estimulen la ganancia secundaria. La sugestión puede ser utilizada en algunos
casos, la intervención en crisis en otro y la utilización limitada de ansiolíticos está
recomendada. En casos en que se aprecie un riesgo importante para el paciente se lo
hospitalizará. De cualquier modo se recomendará una intervención psicológica posterior.

17.6 SINDROME PSICOPATICO

Descripción

En este grupo incluimos a aquellos pacientes que presentan comportamientos que se


asocian a un estilo anormal de la conducta, el pensamiento y la relación interpersonal,
configurando alguno de los trastornos de personalidad, si bien existen otras causas
responsables de esos síntomas. En la historia de estos pacientes destacan los siguientes
antecedentes:
.- reiterados fracasos conyugales, laborales y académicos,
.- problemas con la ley por actividades delictuales como estafas, explotación de menores y
prostitución, asaltos, homicidios, etc.,
.- comprobación de descontrol de impulsos,
.- abuso y tráfico de drogas,
.-repetidas consultas en urgencia con motivos diversos,
.- relaciones parasitarias con personas dependientes.
En la presentación en urgencia destacan:
136

.- una conducta violenta hacia las cosas y/o las personas, movilizando gran hostilidad, ira
o angustia.
.- una conducta violenta hacia sí mismo, mediante daños sobre su cuerpo como cortes en
los brazos o abdomen, en fin, automutilaciones sin una clara intención suicida, sino más
bien con un deseo de descargar agresividad o sentir un placer morboso.
.- un comportamiento seductor, intentando erotizar la intervención y desligándose del
motivo de consulta.
.- un comportamiento antisocial con mentiras, invenciones, amenazas y violencia criminal,
consumo de drogas, intentos de robos,
.- un comportamiento carente de empatía, sobrevalorado, descalificador, irrespetuoso y
arrogante propio de la veta narcisística que poseen,
.- una presentación dramática, con una demanda inmediata de satisfacción y excesiva
emocionalidad.

Etiología

La personalidad psicopática entendida como similar a los Trastornos de Personalidad


actuales, tiene contribuciones, como en los otros síndromes de las tres fuentes patogénicas,
posiblemente siendo la endógena la primordial. De este modo, en primer lugar debemos
pensar en uno de esos trastornos, siendo en urgencia los más frecuentes el desorden
antisocial, el narcisístico, el limítrofe y el histriónico.
También pacientes orgánicos pueden presentar comportamientos psicopáticos. En todo
caso, no es infrecuente la comorbilidad sea con patología psicógena o endógena.

Tratamiento

La indicación de internación está recomendada sólo en casos que presenten las siguientes
características:
.- en pacientes cuyo respaldo familiar este sobreexcedido y el caos domine en el hogar,
.- si aparece un alto riesgo de suicidio
137

.- si el funcionamiento del paciente está tan comprometido que es incapaz de autocuidarse y


no tiene apoyo familiar.
.- si la impulsividad y el riesgo de violencia es predominante.
En cuanto a la intervención psicoterapéutica será preciso tener en cuenta que pacientes
de esta naturaleza pueden fácilmente sentirse rechazados o por el contrario, adoptar una
postura muy regresiva e infantil, de modo que se recomienda mucha precaución en la
forma de llevar la entrevista. En otras palabras, si bien hay que poner límites claros en las
expectativas, también habrá que disponerse a recibir al enfermo y ayudar a elaborar el
factor desencadenante, generalmente una pérdida significativa para el paciente.
En lo que se refiere a la farmacoterapia, se recomienda en casos de importante angustia
acompañada de agitación el uso de benzodiazepinas, si es posible vía oral. El uso de Haldol
puede agregarse en casos que se presenten psicóticos o rebeldes al Clonazepam. Por último,
se tendrá cuidado con la disponibilidad de medicamentos orales por el mal uso que puede
darles el enfermo.
138

SECCION N° III

EMERGENCIAS ESPECIALES

18.- ATENCION POR TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

18.1 ANOREXIA NERVIOSA

Caracterizada por una percepción anormal de la imagen corporal, apreciando su cuerpo


obeso, temen a engordar, buscando reducir su peso mediante diversas maniobras tales
como dietas, laxantes, anorexígenos, ejercicios excesivos, etc., alcanzando disminuciones
severas del índice de masa corporal, emanciación, amenorrea, alteraciones hematológicas,
cardiovasculares, digestivas, endocrinas, renales, etc. Llama la atención el ánimo vivaz,
liviano, a pesar de una silueta enflaquecida, en ocasiones esquelética, su interés y
conocimiento de los alimentos y la ingesta excesiva intermitente. El 90% de las afectadas
son mujeres, que comienzan entre los 15 y los 30 años, que tiene un curso crónico e
incluso un riesgo de letalidad por inanición y suicidio.
Aunque poco frecuente en urgencia, debe distinguírsela de anorexias sintomáticas por
enfermedades somáticas (síndrome de mala absorción, cáncer digestivo, endocrinopatías,
tumores del S.N.C., etc.) y psiquiátricas (esquizofrenia, trastorno obsesivo, delirante). La
intervención tendrá como finalidad decidir la hospitalización si existen alguno de los
siguientes motivos: pérdida de peso superior al 20% del peso ideal, ideación suicida,
trastornos metabólicos y hidroelectrolíticos importantes, fracaso de la terapia ambulatoria,
disfunción familiar. Realizada la hospitalización se procederá a la hidratación, alimentación
hipercalórica por sonda, vitaminoterapia, vigilancia por riesgo de vomitar o intentar
autolesionarse y uso de antidepresivos ISRS.
Si por el contrario se opta por una terapia ambulatoria será fundamental instruir a la
paciente y a los familiares adecuadamente de la enfermedad y de los pasos a seguir.
139

18.2 BULIMIA NERVIOSA

Cuadro clínico descrito por primera vez por el Prof. O. Döor en la década del 70 y
reconocido internacionalmente años después. Trastorno alimentario caracterizado por crisis
de ingesta masiva, la comilona, rica en alto contenido calórico, seguida por un severo
sentimiento de culpa, provocación de vómitos, ejercicio excesivo, dieta estricta y otros
recursos para evitar el sobrepeso. Los episodios se repiten con frecuencia variable al menos
dos veces por semana, acompañado de los mismos procedimientos antes citados, para no
subir de peso. Éste oscila frecuentemente, si bien es corriente un adelgazamiento. El
tratamiento en urgencia será educar y generar la confianza para buscar terapia ambulatoria.
El uso de antidepresivos y ansiolíticos es una opción que puede iniciarse inmediatamente,
en especial con ISRS y Benzodiacepinas, si hay un familiar que actúe como coterapeuta,
controlando la medicación y la ubicación en atención ambulatoria. Por lo mismo, se
efectuará un control precoz en el mismo lugar mientras no se establezca la atención externa.
140

19. ATENCION DE VICTIMAS DE DESASTRES

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA A DESASTRES

El concepto de desastre abarca una amplia gama de situaciones traumática, que


descontando las originadas como consecuencia de conflictos armados, incluye accidentes
con presencia masiva de heridos o muertos, particularmente niños, grandes accidentes
automovilísticos, huracanes, incendios, inundaciones, avalanchas, erupciones volcánicas,
terremotos, explosiones y otras.
La patología psiquiátrica asociada a desastres se puede presentar aislada o en conorbilidad,
incluyendo diagnósticos de Trastorno Agudo por Estrés (TAE), Trastorno por Estrés Post –
Traumático (TEPT), Trastorno de Ansiedad Generalizado, Trastorno de Pánico, Trastorno
Adaptativo, Depresión Mayor, Trastorno por Uso de Sustancias, Trastorno Psicótico Breve,
Trastorno Somatoforme, Trastorno Disociativo, Trastorno de Personalidad y otros.
Dos cuadros destacan como patología específicamente desencadenada por la exposición a
situaciones estresantes traumáticas, el Trastorno Agudo por Estrés (TAE) y el Trastorno
por Estrés Post – Traumático (TEPT).
La clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana DSM en su versión DSM III de
1980 recogiendo la experiencia de Vietnam y de la Guerra de Yom Kippur en 1973
reemplaza criterios de la “Fatiga de combate” por los de Trastorno por Estrés Post –
Traumático (TEPT). Entre el 15 a 50% de veteranos de la guerra de Vietnam muestran
síntomas de TEPT Crónico. La versión DSM III R de 1987 establece para el TEPT, como
criterio de duración de síntomas un mes y el DSM IV de 1994 re-establece la categoría
para Trastorno Agudo por Estrés con semejanzas a criterios previos, de las reacciones de
fatiga de combate. En esta clasificación tanto los TAE como el TEPT están considerados en
los Trastornos de Ansiedad, junto a las crisis de Pánico, el Trastorno de Pánico con o sin
agorafobia, el Trastorno Obsesivo Compulsivo El Trastorno de Ansiedad Generalizada y
las Fobias. .
La clasificación CIE 10 de la OMS, agrupa en una misma categoría (código F43) las
reacciones al estrés grave y los trastornos de adaptación. Los trastornos aparecen siempre
como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática
141

sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son


un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido
el trastorno.
El Trastorno Agudo por Estrés (TAE) corresponde a una reacción aguda, limitada ante un
acontecimiento traumático que provoca una respuesta intensa y transitoria que por lo
general remite en horas o días. Duración mínima de 2 días y menor a 4 semanas. Los
síntomas más característicos incluyen un período inicial con un estado de embotamiento
con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención,
incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. Puede pasarse a un grado mayor
incluso hasta el grado de estupor disociativo o a una agitación. También puede existir
amnesia completa o parcial para el episodio. Por lo general, están presentes también los
signos vegetativos de las crisis de angustia (taquicardia, sudoración)
El Trastorno por Estrés Post – Traumático (TEPT) considera una respuesta inicial a la
situación traumática de temor, desesperanza, u horror intenso y posteriormente la
reexperimentación persistente de la vivencia. Deben estar presentes por a lo menos un mes,
algunos de los siguientes síntomas. Recuerdos, imágenes, pensamientos o percepciones
del acontecimiento recurrente e intrusivo. Pesadillas, sensaciones de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashbacks. Malestar
psicológico, respuestas fisiológicas intensas y evitación persistente a exponerse a
estímulos relacionados al acontecimiento traumático. Puede haber también incapacidad
para recordar un aspecto importante del trauma
Reducción del interés, la participación, desapego y restricción de la vida afectiva.
Dificultad para mantener o conciliar el sueño, irritabilidad, dificultad para concentrarse,
híper vigilancia y respuestas exageradas de sobresalto
Si el trastorno se prolonga más de tres meses se considera crónico.
142

¿Qué esperar después de un desastre?

Meta-análisis de 57 estudios sobre salud mental en población expuesta a desastres masivos


entre 2002 y 2005 muestra que es esperable, Un 5% de reacciones de stress transitorio, un
60% de Stress post – traumático prolongado pero subclínico, un 21% de Stress post –
traumático clínico y un 14% de Stress post – traumático severo (6).
En la población adulta de las áreas afectadas por el Tsunami en el Sur de Tailandia, a 8
semanas del evento se reportaron altos niveles de trastornos ansiosos, depresivos y TEPT
en la población expuesta, no obstante la prevalencia de síntomas de TEPT fue menor a la
reportada en poblaciones expuestas a guerra en Kosovo y Afganistán. Una segunda
evaluación 9 meses después del tsunami mostró una baja en la prevalencia de los tres
diagnósticos mencionados (7). Otros estudios de seguimiento de estas poblaciones asiáticas
expuestas al Tsunami, muestran a los 20 – 21 meses del evento traumático, prevalencias de
Trastornos Mentales Comunes, ansiosos, depresivos y post – traumáticos hasta en el 40%
de los adultos de Sri – Lanka, indicadores muy superiores al 10% estimado por la OMS
para estas comunidades (8). En niños expuestos al Tsunami en Tailandia, la evaluación a 9
meses mostró persistencia de síntomas de TEPT a diferencia de lo observado en adultos (9).
Incluso después de un terremoto de efectos destructivos moderados, se estima que un
número significativo de niños requerirán intervenciones especializadas. Las adversidades
secundarias a un terremoto interfieren con la recuperación de las reacciones post –
traumáticas y se asocian a comorbilidad depresiva en niños y adolescentes. Por esta razón
se considera que un programa integral de salud mental para niños y sus familias
damnificadas por un terremoto debe incluir la asistencia para el desarrollo de habilidades y
destrezas para enfrentar la resolución de dificultades posteriores al terremoto (10). La
consecuencia de desatender desde el punto de vista psicosocial a población infantil y
adolescente sintomática, expuesta recientemente a un desastre, como un terremoto se
traduce en persistencia de síntomas de TEPT e incluso incremento de índices de depresión a
cinco años de ocurrida la exposición al evento traumático (11). Las comunidades más
pobres no solo sufren el mayor rigor de los desastres naturales sino la precariedad de
recursos de asistencia. A fin de cubrir las cuantiosas necesidades de proveer ayuda
psicosocial a victimas de desastres se han implementado programas de capacitación a
143

miembros de la comunidad, de organizaciones de ayuda, profesores y equipos de salud.


(12). No obstante existe abundante evidencia acerca de la directa correlación entre la
intensidad de la exposición directa a la situación traumática y la patología, esta exposición
directa no es condición obligada. El estudio nacional posterior a los ataques terroristas del
11 de Septiembre en los Estados Unidos demostró síntomas postraumáticos en población
que solo estuvo expuesta a los eventos indirectamente a través de los medios de
comunicación (13).
Constituyen aspectos del desastre especialmente traumatizantes, la amenaza a la vida o
daño físico, la exposición a muertes masivas, la muerte de familiares o amigos, la perdida
o daño extenso de la propiedad, la perdida de comunicación o ayuda, la fatiga extrema, la
falta de sueño, hambre, clima extremo. En general en población adulta la exposición más
cercana e intensa al evento traumático y los factores adversos que operan durante y después
del trauma, son mayores predictores de complicaciones post traumáticas que otros factores
previos al trauma (14).

Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento del Trastorno Agudo por Estrés (TAE) o el Trastorno por Estrés Post
Traumático (TEPT), considera tres tipos de intervenciones asociadas. El tratamiento
farmacológico, la psicoterapia y la intervención psicosocial. La secuencia en que se
apliquen estas medidas o su uso simultaneo pueden ser variables en cada caso. Al respecto
cabe considerar que la sintomatología aguda inicial puede hacer estériles las intervenciones
psicoterapeúticas las cuales deberán diferirse. La mayoría de las victimas de un desastre se
recuperarán sin necesidad de intervención farmacológica y las medidas psicosociales
descritas en el Abordaje Inicial parecen tener un promisorio valor preventivo para el
desarrollo del TEPT en sobrevivientes a un desastre (21).
Las características de este abordaje que combina múltiples intervenciones bio – psico –
sociales, pone de relieve la importancia de la conformación de equipos multiprofesionales
para el tratamiento de las víctimas de desastres. Estos equipos deben constituirse
considerando la participación de médicos psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras y
asistentes sociales. El equipo multiprofesional ante la emergencia, debe contar con criterios
144

preestablecidos en cuanto a diagnósticos, procedimientos de derivación y contrarreferencia,


tratamiento, seguimiento y control de casos.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Abordaje Inicial

Existe la creencia que las personas requieren verbalizar su experiencia traumática y que al
menos en parte el alivio provendría del compartir lo vivido con otra persona que lo escuche.
No deja de ser efectiva la necesidad en muchas víctimas de un desastre de relatar los hechos
y el beneficio de ser acogido y recibir atención y apoyo, pero las técnicas de debriefing
individual o grupal aplicadas en periodos agudos posteriores al trauma no muestran un
efecto preventivo frente al desarrollo posterior de TEPT. Es un hecho que no todas las
victimas quieren o están preparadas para hablar de lo sucedido. El debriefing en algunas
víctimas puede representar un mecanismo de reexperimentación del trauma. No hay
evidencia sin embargo que medidas de apoyo general puedan tener un impacto negativo en
los sobrevivientes a un desastre. Las medidas de abordaje inicial de victimas implican una
serie de intervenciones psicosociales precoces destinadas a reducir el riesgo de
consecuencias psicológicas negativas y favorecer la recuperación después de un desastre.
Estas acciones también se encuentran contempladas en lo que se ha denominado como
Primeros Auxilios Psicológicos (22) (23). Si bien se considera que la falta de apoyo social
favorecería la presencia de TEPT, existe poca evidencia acerca del resultado del manejo
psicosocial posterior a un desastre. Siendo tema actual de investigación y debate cual sería
la forma más apropiada de brindar esta intervención psicosocial, por la evidencia indirecta
desde varias fuentes, habría consenso en la necesidad de promover el sentimiento de
seguridad, la eficiencia personal y colectiva y la conexión, calma y esperanza (24).
145

Son componentes del abordaje inicial:

1.- Brindar Protección: Establecer un ambiente seguro que provea refugio, provisión de
agua y comida, recursos sanitarios básicos, privacidad y la posibilidad de reponerse,
descansar y dormir.
2.- Focalizar prioridades: Dirigir y focalizar los esfuerzos de las victimas y sus familias en
sus prioridades inmediatas. Favorecer la preservación o recuperar el sentido de propósito en
la vida y autoestima.
3.-Conectar: Mantener o restablecer comunicación con la familia o sus pares y con las
redes de apoyo que las victimas requieran Al respecto de suma importancia en un desastre
resulta la separación de los miembros de una familia. Debe establecerse un sistema inter-
operable que permita la identificación de las victimas, sus contactos y seguir el
desplazamiento y traslado de heridos y refugiados. Los niños separados de sus padres son
prioridad en cualquier emergencia y la reunificación con sus familias debe lograrse en el
más breve plazo (25). Respecto al abordaje inicial, la forma en que se provee esta
intervención psicosocial sigue siendo un tema no resuelto. Su despliegue puede fácilmente
sobrepasar los recursos de un sistema público de salud. En discusión está aún el tema no
resuelto respecto a quien estaría en mejor posición para su implementación. ¿El personal
sanitario?, ¿los lideres de la comunidad?, ¿otros actores de la red de apoyo social?

Psicofármacos

1. Antidepresivos:
La mayor evidencia disponible sobre fármacos útiles en el tratamiento del TEPT se
concentra en los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Otros
fármacos antidepresivos también han merecido atención sin que en general exista una clara
supremacía de un ISRS sobre otro o entre éste grupo de fármacos y, por ejemplo,
antidepresivos duales con acción inhibidora de la recaptura de noradrenalina.
Existe una diferente respuesta a la acción de los antidepresivos en casos de TEPT
relacionado a la exposición al combate y en TEPT en víctimas de desastres de naturaleza no
bélica, registrándose mejores resultados a la terapia farmacológica en este último grupo.
146

Existen datos limitados que puedan guiar la decisión clínica acerca de hasta cuándo
extender el tratamiento, sobre todo cuando se presentan casos resistentes de TAE y TEPT.
En la mayoría de los estudios farmacológicos el seguimiento y la duración del tratamiento
son cortos, las muestras son pequeñas y los resultados se concentran en cambios
cuantificables de síntomas específicos y no en la evaluación a largo plazo en mejorías en el
funcionamiento social, ocupacional o interpersonal, que es una meta realista y práctica para
el clínico.
Paroxetina: Observan diversos estudios respuesta superior a placebo durante fases de
mantención de hasta diez semanas. Dosis máximas de 60 mg por día alrededor de la
séptima semana.
Serotonina: Superior a placebo. Mejoría global en síntomas en 60% de sujetos tratados
comparado a 38% de sujetos sometidos a placebo. Seguimiento por doce semanas. Dosis
entre 50 y 200 mg al día. En general fármaco bien tolerado con menos efecto de retirada
que paroxetina.
Fluoxetina: En pacientes respondedores a fluoxetina a seis meses posteriormente
aleatorizadoss en forma ciega a continuar con fluoxetina a razón de 40 a 60 mg al día o
recibir placebo, las tasas de recaída fueron de 22% para fluoxetina y 50% para placebo.
Estudios en TEPT relacionado al combate y cuadros más crónicos muestran cambios en
síntomas de TEPT sin mayor diferencia entre fluoxetina y placebo.
Mirtazapina: Antidepresivo dual de acción serotoninérgica y noradrenérgica. Resultados
variables respecto a la disminución de síntomas en TEPT con dosis máximas de 45 mg al
día. Puede representar una alternativa de potenciación del tratamiento por su efecto
beneficioso sobre la regulación del sueño, asociado a un ISRS y en el tratamiento del TEPT
comórbido a una depresión mayor.
Venlafaxina: Antidepresivo dual. A 24 semanas mejoría significativa en síntomas
invasivos, evitativos y disociativos, pero no en el estado de híper activación del TEPT.
Dosis de 37,5 a 300 mg por día. Venlafaxina de liberación prolongada comparada a
sertralina y placebo muestra disminución de síntomas con cambios desde el nivel basal de -
41,8 puntos para venlafaxina, -39,4 puntos para sertralina y -33,9 puntos para placebo,
siendo estadísticamente significativa la diferencia entre venlafaxina de liberación
prolongada y placebo.
147

2. Agentes adrenérgicos
Propranolol: Beta bloqueador. Inicialmente se sugirió su probable rol para prevenir el
TEPT al indicar esta medicación dentro de las primeras seis horas del trauma. Sin embargo,
si bien se logra una disminución en la respuesta fisiológica, no hay superioridad en la
respuesta sobre placebo.
Prazosín: Antagonista alfa-adrenérgico que muestra eficacia sobre la mejoría de las
pesadillas relacionadas al trauma y a las alteraciones del dormir. Puede asociarse al uso de
ISRS durante el día. Dosis promedio 10 mg por noche.

3. Antipsicóticos atípicos:
Estudios con olanzapina y risperidona muestran utilidad en su asociación al tratamiento con
ISRS o ISRN con los que haya respuesta parcial o la presencia de sintomatología psicótica.
Dosis reportadas de uso de risperidona entre 0,5 y 8 mg por día y en olanzapina dosis de 5 a
10 mg diarios.

4. Anticonvulsivantes:
Estudios limitados con resultados mixtos respecto a placebo. Topiramato de 20 a 400 mg al
día, tiagabina 2 a 4 mg al día, divalproato 250 mg al día, respuesta parcial.

5. Ansiolíticos:
No recomendables como monoterapia en TEPT. Se ha reportado síndrome de abstinencia
post discontinuación de benzodiacepinas. No hay efectividad en los síntomas evitativos,
disociativos e intrusivos. Demuestran capacidad de reducir síntomas ansiosos generales y
mejorar el sueño. Se usan como tratamiento coadyudante asociados a ISRS. (5) (21).

Psicoterapia

La mayoría de las psicoterapias puede desarrollarse en forma individual o grupal. Estudios


de efectividad de terapia de procesamiento cognitivo han mostrado efectividad en la
reducción de los síntomas de TEPT y mantención de la mejoría por a lo menos un año. La
terapia cognitiva conductual con técnicas de exposición incluyen componentes de
148

psicoeducación y entrenamiento en técnicas de relajación y respiración. Estas terapias de


exposición incorporan en ellas alguna forma de reexposición a la experiencia traumática
pasada, e incluyen a menudo ejercicios de tarea para la casa. También han demostrado
efectividad en víctimas expuestas a un terremoto técnicas breves de terapia conductual de
exposición, consistentes en una sesión de entrenamiento conductual basado en la
exposición a un trauma simulado. Los componentes cognitivos y los componentes de
exposición pueden tener una efectividad variable dependiendo de la duración del trastorno
y la presencia de algunos síntomas como fenómenos disociativos, híper activación y
evitación. Debe considerarse en la efectividad de toda técnica psicoterapéutica el factor que
depende del terapeuta.
Reprocesamiento y desensibilización por movimiento ocular. Forma de psicoterapia que
incluye la terapia basada en la exposición, movimiento ocular y verbalización de recuerdos
traumáticos. Incorpora múltiples perspectivas teóricas y técnicas, incluyendo terapia
cognitiva conductual. Muchos de los estudios publicados sobre esta técnica incluyen
participantes sin diagnóstico formal de TEPT. A partir del 2007 existen estudios con
pacientes con TEPT. Resultados mixtos, con disminución de síntomas sin que se pueda
discriminar el efecto terapéutico de las técnicas de exposición comparado con el
componente de movimiento ocular, el cual se ha estimado como un elemento no crucial
para el efecto del tratamiento. (5) (21)

Comentario final

Los trastornos postraumáticos como el TAE y el TEPT continúan siendo objeto de


investigación. Su prevalencia ante situaciones de desastre es esperable en todos los
escenarios imaginables. Su terapéutica también es un área de desarrollo emergente. Futuros
estudios se hacen necesarios donde la experiencia intercultural puede dar luces a la
comprensión de los complejos fenómenos que subyacen al desarrollo de la resiliencia, la
vulnerabilidad y la neurobiología de los trastornos postraumáticos.
149

20.- ATENCION A VICTIMAS DE LA VIOLENCIA POLITICA

En la literatura psiquiátrica tradicional, poco se escribe sobre la intervención en personas


perseguidas, detenidas y torturadas por motivos políticos. Como en otros países
latinoamericanos, el nuestro sufrió durante 16 años una brutal represión que afectó
principalmente a los partidarios del gobierno destituido, si bien también fue reprimida todo
tipo de oposición al régimen. La clara intención de “exterminar al cáncer marxista” se
manifestó mediante homicidios, desaparición de personas, detenciones ilegales, tortura
física y psíquica, violencia sexual, etc. La experiencia terrorífica, dolorosa y denigrante
que vivieron las victimas políticas, torturada psicológica y físicamente, dejó huellas
imborrables en la población, parte de la cual aun sufre sus secuelas. Muchos salieron al
exilio, otros tantos perdieron su trabajo, más aun su proyecto ideológico se frustró,
asumiendo su vida con desconfianza, temor y otros encontrados sentimientos.
Las manifestaciones del daño irrumpen en la vida del sujeto, incluso antes de ser detenido,
por el temor, la tristeza y la angustia de un proyecto perdido. El período de detención, con
su cortejo de sufrimientos no termina con la liberación, sino que por el contrario puede
mantenerse y cronificarse dependiendo de variados factores, como el medio que lo rodea,
la estructura de personalidad, la biografía previa, el momento de la intervención
psicológica, etc.
Desde el punto de vista clínico se describen síntomas ansiosos, fóbicos, depresivos,
cognitivos, si bien es desde la mirada psicodinámica donde mejor se puede apreciar el
perjuicio al sí mismo, el que se muestra incapacitado para recobrar su estima, su estabilidad
emocional y un nuevo proyecto vital de acuerdo con la realidad. Como bien se reconoce las
nosologías habituales pueden servir de enmascaramiento del sufrimiento vivido y de un
tranquilizadora defensa terapéutica.
La atención de personas perseguidas, detenidas y torturadas por motivos ideológicos
requiere de expertos habilitados en el ámbito psicoterapéutico, que tengan además la
capacidad de generar confianza a la victima y familiares, condición que se logró en
organizaciones no gubernamentales generadas con ese fin. Tanto por el temor de ser
traicionado, como de no poder expresarse con franqueza los enfermos evitan atenderse en
el servicio público, a no ser que fueran enviados a un profesional determinado.
150

En el papel de la atención psiquiátrica de urgencia se trabajará con honestidad y sinceridad


respecto de los valores ideológicos propios, para facilitar así la confianza de la víctima y su
familiar, incitándolo a relatar sin presiones lo que desee, haciendo ver que siempre habrá
una posibilidad de revisar lo conversado. En realidad, la principal tarea en ese momento es
apagar la sintomatología más perturbadora utilizando psicofármacos y ayudar a crear un
espacio privado que permita al paciente iniciar su restablecimiento, su recomposición y la
integración de las pérdidas a su personalidad.
151

21.- ATENCION POR ABUSO DOMESTICO

Descripción

Entendemos por tal, todo comportamiento que pretende dañar o lesionar a un miembro
“sano” de la familia. Destacan principalmente como víctima, las mujeres, los niños y los
ancianos. El Síndrome del abuso doméstico es aún una morbilidad subestimada,
sumergida en la tradicional cultura machista y encubiertos los síntoma como síndromes
depresivos, ansiosos o incluso disociativos . Si bien en urgencia acuden víctimas de
abuso, especialmente mujeres, son pocas las que están dispuestas a proseguir el
procedimiento para una denuncia, pues dependen afectiva o económicamente del agresor.
En cuanto al abusador se afirma que son inseguros, celosos, envidiosos y con experiencias
infantiles de haber sido golpeados.
En la entrevista hay que explorar con tacto y delicadeza, si se sospecha abuso doméstico,
antes de efectuar una confrontación más directa. Será útil averiguar antecedentes de la
historia clínica para confirmar si ya antes había datos que la apoyaran. En el examen
mental siempre será recomendado explorar ideación suicida y no descartar un examen
físico si se considera oportuno.

Tratamiento

La intervención terapéutica tiene dos objetivos principales: la contención con la palabra y


los fármacos que podrán permitir ventilar el conflicto que vive la paciente y segundo,
persuadir a la paciente y su acompañante a proceder a dejar constancia en Carabineros y
ulterior denuncia a la justicia. Aunque es poco frecuente que se siga la recomendación se
alentará, sobretodo si se trata de un abusador crónico, el alejamiento transitorio o definitivo
del hogar.
En ocasiones, si se cree oportuno se citará a una segunda consulta, en lo posible
acompañado del agresor, pues existen casos en que aquel está verdaderamente arrepentido
y deseoso de ayuda. En cuanto a recomendar ansiolíticos o antidepresivos, dependerá de
152

las circunstancias de cada caso. Naturalmente que se derivará al paciente al Instituto


Médico Legal para constatar lesiones y al COSAM para continuar la atención.
Procedimientos parecidos, aunque más enérgicos, se seguirán en caso que las víctimas
sean niños o personas de la tercera edad, pues en algunos casos son los propios padres o los
hijos, los culpables y hay que buscarles tutores o protectores legales. Se aconseja en estos
casos, remitir a la víctima o su representante a la Asistente Social del consultorio
respectivo.
153

22. ATENCION EN URGENCIAS PSICOSEXUALES

Homosexualidad Egodistónica

Es un paciente, ya sea de sexo masculino o femenino que se presenta a la consulta de


Urgencia con un cuadro angustioso severo. O con intencionalidad suicida franca, refiriendo
que no puede evitar ser homosexual.
Generalmente, su conducta está caracterizada por el aumento de las relaciones
heterosexuales para tratar de sustituir un patrón de conducta homosexual latente, que en
ocasiones se exacerba bajo los efectos de la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas o de
alguna droga.
La segunda edición del “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(D.S.M. II) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en diciembre de 1973, dejó de
considerar a la homosexualidad como un trastorno mental. Se consideró que, para que una
condición mental pueda considerarse como un trastorno psiquiátrico, debe causar
regularmente sufrimiento emocional y/o estar asociado a un deterioro significativo del
funcionamiento psicosocial. La revisión efectuada por la APA no encontró que la
homosexualidad reuniera estos criterios. Desde entonces, la APA ha reconocido que la
mayoría de los hombres y las mujeres homosexuales, se sienten satisfechos con su
orientación sexual y no muestran señales de alteraciones psicopatológicas.
Esta revisión, también encontró que la mayoría de las personas homosexuales, funcionan
socialmente de manera efectiva y que los que buscan tratamiento psiquiátrico, lo hacen por
razones predominantemente distintas a su homosexualidad.
La Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (C.I.E 10) establece la existencia
de trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexual, dentro
de los cuales incluye la orientación sexual egodistónica, definida como aquella entidad
donde la identidad de género o la orientación están claras, pero el individuo desearía que
fueran diferentes. (Gramegna S., Gloria 2007).
154

Son, por lo tanto, individuos que no tienen apetencias heterosexuales o, si existen, son
demasiado débiles. Cuando el trastorno se presenta en una persona adulta, busca el
matrimonio y el tener familia rápidamente, ya que son sujetos que han tenido antecedentes
de relaciones homosexuales, pero insatisfactorias, debido por lo general, a los fuertes
sentimientos de culpa por su condición.
Este cuadro se asocia con aislamiento social, soledad y frecuentes cuadros depresivos. Por
lo general, se inicia en la adolescencia y facilitado por la cercanía de otros individuos
homosexuales.
Los pacientes que cursan esta disfunción, tienen una heterosexualidad muy débil, lo que es
un obstáculo importante para sus relaciones de tipo heterosexual, para iniciarlas y con
mayor razón, para mantenerlas. Esta categoría debe ser reservada únicamente a aquellos
homosexuales para quienes el cambio de orientación sexual les preocupa de manera intensa
y persistente.

Transexualismo

En el caso de esta anormalidad llamada actualmente “Trastorno de la Identidad Sexual”,


(D.S.M.-IV) debe, el individuo identificarse, de modo intenso y persistente con el otro
sexo, debe existir un evidente malestar persistente por el sexo asignado y no haber alguna
alteración distinta a la sexual que le provoque tales molestias. Para efectuar el diagnóstico
deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o deterioro social o laboral con
dicha anormalidad. (Resumido).
En el Servicio de Urgencias no es raro que se presenten personas que cursen este cuadro y
que acudan solicitando ayuda. Es evidente que el médico que lo atienda no le resolverá la
problemática, pero si, contribuirá a tranquilizarlo y, si lo considera, además de la forma
terapéutica de su trato, podrá indicar ansiólisis o terapia antidepresiva si considera que
corresponde.
En ambos casos, Homosexualidad Egodistónica y Trastorno de la Identidad Sexual, con
elementos egodistónicos, el paciente (o la paciente), deberá ser atendido(a) con una
conducta respetuosa y empática, preguntarle por la sintomatología que le obligó a consultar,
155

ya sea angustia extrema, ideas suicidas, síntomas depresivos, o “deseos de terminar con
todo”, con un erróneo enfoque de su problema.
Se le indicará tratamiento para el cuadro agudo, generalmente indicando medicación
inyectable al momento de la consulta, asociado a tratamiento oral. Un buen esquema será el
siguiente: Lorazepam 4 mgs. IM., más media ampolla de 25 mgs. (O una ampolla) de
Clorpromazina IM. Si el cuadro es muy agudo, podrá asociarse al tratamiento inyectable
inicial, una tableta sublingual de Lorazepam de 2 mgs.
Se le prescribirá medicación ansiolítica y/o antidepresiva para los primeros días de
tratamiento y se le derivará a un centro especializado. Es necesario sugerirle que puede
concurrir las veces que sienta la necesidad de ayuda al Servicio de Urgencias, mientras
obtiene la hora en el lugar donde fue derivado.
El tratamiento posterior, ya no es propio de un Servicio de Urgencias psiquiátrico. En el
caso de la Homosexualidad Egodistónica, será preferentemente psicoterapéutico, asociado a
ansiolisis suave y en el caso del Trastorno de la Identidad Sexual, será terapia psicológica,
con frecuencia ansiolítica y antidepresiva, pero, por lo general, corresponderá derivarlo(a) a
un centro quirúrgico especializado, donde podrá ser efectuada la cirugía correctiva que el (o
la) paciente está buscando, o sea, adaptar el sexo físico a su sexo psicológico Debe decirse
también que en casos puntuales, la cirugía correctiva al paciente no le interesa.

La masturbación

Es, por lo general, una actividad precursora normal de la conducta sexual, Se ha dicho que
ninguna otra forma de actividad sexual ha sido objeto de más discusión, ninguna otra forma
ha sido condenada tan rotundamente y ninguna otra es practicada en forma tan universal
como la masturbación. Investigaciones sobre el predominio de esta práctica, demostró que
casi todos los hombres y el 75% de las mujeres, se masturban alguna vez en sus vidas.
Esta conducta masturbatoria podrá ser consultada en el Servicio de Urgencias. Es una
alteración psicopatológica cuando se convierte en compulsión, más allá del control
voluntario de la persona. En este caso, constituye un trastorno emocional, no porque es
sexual, sino porque es compulsivo. Podrá ser también un síntoma de una anormalidad
psiquiátrica más grave, como una psicosis. Corresponderá al médico de Urgencia, aliviar la
156

tensión, informar al paciente y/o a los familiares y derivar a esta persona si el caso lo
requiere.

Trastornos del Comportamiento Sexual

Podrán dividirse en dos grandes grupos, Las Disfunciones Sexuales y Las Parafilias. Como
éste no es un tratado sobre Sexualidad Humana, sólo se citan las alteraciones, ya que
cualquiera de ellos puede llegar a ser motivo de una consulta de urgencia.

a) Disfunciones Sexuales

Sexualidad Humana (5)


 Trastornos del Apetito Sexual
 Trastornos de la Excitación sexual
 Femenina
 Masculina

 Trastornos del Orgasmo


 Femenino
 Masculino (Eyaculación Precoz)
 Otros trastornos Orgásmicos

 Trastornos por Sexo doloroso


 Dispareunia
 Vaginismo

 Disfunciones sexuales por cuadros médicos generales


 Trastorno Eréctil masculino por enfermedad
 Dispareunia por causa médica
 Trastorno del Apetito Sexual hipoactivo por causas médicas
 Otras disfunciones sexuales masculinas
157

 Otras Disfunciones sexuales femeninas

 Disfunciones sexuales inducidas por drogas


 Disfunciones sexuales no especificadas
 Cefalea post coital
 Anhedonia orgásmica
 Dolor a la masturbación

b) Parafilias

Llamados también “Desviados”, “Perversos”, son algunos de los vocablos que se


han aplicado a unas personas que sufren en su mente y en su cuerpo, de un deseo
inconfesable, llevado muchas veces a la práctica, y que les acarrea el desprecio de
la sociedad y, en ocasiones, el de si mismos.

El término parafilia, ha sido acuñado a partir de la conexión de las palabras


griegas para (cerca de) y de philia (amor). Podríamos considerar parafílicos a
aquellos sujetos cuya activación sexual se produce ante objetos, sujetos o
situaciones que no forman parte de las pautas normativas habituales de excitación
sexual. Sus fantasías o realidades sexuales son insólitas, extrañas y relativamente
poco comunes y se convierten en el foco principal y a veces exclusivo de su
comportamiento erótico, sin ellas, por lo general, no obtienen la excitación sexual.

Se pueden citar, entre los más frecuentes, fetichismo, sadismo, masoquismo,


zoofilia, pedofilia, gerontofilia, voyerismo, etc.

Es raro que se presenten este tipo de personas al Servicio de Urgencia, pero en


contadas ocasiones han acudido a solicitar ayuda impulsados por el deseo de
modificar su conducta, más que nada por razones de comportamiento social, y
para disminuir su angustia.
158

Podrán serles administrada la terapia inicial y posteriormente derivados a un


centro de la especialidad.

Abuso Sexual Masculino y Femenino

En los Estados Unidos existen estudios que señalan que una de cada ocho mujeres
(Uniform Crimes Report) ha sido violada. La mayoría de ellas se sienten estigmatizadas por
haber sido víctimas de una agresión sexual.
Gran parte de la información existente, versa en torno a víctimas de sexo femenino, pero
también existen, en casos recientes, informes de violación masculina, cuya frecuencia, se
calcula entre el 2% a 4% de las violaciones registradas.
Existen muchos conceptos erróneos acerca de la violación sexual. De los cuales, el más
común es el que dice que obedece al deseo sexual. En un estudio efectuado por Groth y
Birnbaum a 133 violadores convictos, encontraron en la mayor parte de los casos, que este
tipo de delito es la expresión de una necesidad asexuada, de poder y/o ira. Se demuestra en
las lesiones que presentan las víctimas, sólo el 7% de los casos eran de índole ginecológico.
Todas, en cambio, tenían lesiones de tipo psíquico secundario, ya que a gran parte de ellos
se les amenazó con un arma.
La atención somática, lo más urgente en estos casos, corresponde a un hospital general.
Interesará el cuadro clínico, que está constituido por los antecedentes de la violación, los
antecedentes médicos y luego el examen físico, que incluye zonas comprometidas.
En el caso de los hombres, el examen es similar, ya que interesan de sobremanera los
antecedentes para efectos legales.
Cuando llega el paciente al Servicio de Urgencia psiquiátrico, es por lo general, antes de la
atención somática, es en el momento posterior inmediato a la agresión. Se le atenderá el
episodio agudo, para posteriormente derivarlo a un centro especializado para que sea
tratado por personal capacitado en el área psicológica y/ psiquiátrica.
159

Se da, en estos casos la posibilidad de un Trastorno por Estrés Agudo, como lo más
probable. En otros casos, es posible que el cuadro derive en un Trastorno por Estrés Post
Traumático. En casos excepcionales, posterior al Abuso Sexual, tendremos la aparición de
un Trastorno Conversivo-Disociativo, o de una Psicosis Psicógena. En el caso de tratarse de
este último diagnóstico, corresponderá tratamiento hospitalizado. Será por breve tiempo, ya
que, por lo general, son episodios de buen pronóstico. La sintomatología aguda cede frente
a la administración de medicamentos antipsicóticos, en dosis moderada y asociados con
ansiolíticos. En las primeras horas, el tratamiento será parenteral y posteriormente oral,
asociado a psicoterapia. . Un buen esquema inicial a utilizar, será Haloperidol 5 mg. ½
ampolla I.M. c/8 hrs. más Lorazepam 4 mgrs. o Diazepam 10 mg. 1 ampolla I.M. c/8 Hrs.
. Al segundo o tercer día, cuando, por lo general el o la paciente se encuentre mejor, podrá
cambiarse al esquema oral.

Acerca de la denuncia de los hechos

Según consta en la Resolución Nº 710 Exenta de 1999, publicada en el Diario Oficial del
21-8-99, todo profesional que pertenezca o no al Servicio Médico Legal y que haya
intervenido o atendido pacientes que hayan sufrido agresiones sexuales, deberá proceder
como se indica en el Punto II – “De la Denuncia” (Documento que se encuentra a
disposición en todo Servicio de Urgencias, titulado. “Instrucciones y Normativa Técnica
Pericial sobre Agresiones Sexuales”).
160

23.- EL PACIENTE REPETIDOR EN URGENCIAS


PSIQUIÁTRICAS

CONCEPTO

Dentro de la demanda de urgencia es innegable la presencia de un grupo de pacientes no


urgentes que ocupan un tiempo en el quehacer del médico de urgencia. Aunque esos
consultantes muestran quejas preferentemente psicopatológicas, éstas, si bien pueden
existir, casi siempre se puede descubrir una segunda intención en su llegada al Servicio.
Nos estamos refiriendo así al paciente que abusa de estas atenciones médicas y que, por
frecuentarlo claramente más que el corriente del resto de los enfermos, los llamamos
repetidores o frecuentadores. Probablemente el motivo más corriente que incide en la
aparición de estos enfermos es su incapacidad de cumplir con las reglas de la atención
ambulatoria.

Desarrollo

Los pacientes repetidores acuden repetidamente al Servicio de Urgencia buscando


solución a su problema leve o muy complejo, pero ajeno a una urgencia verdadera y que
siempre requiere satisfacción en otra parte. Sin embargo, antes de continuar vale señalar
que algunos pacientes acuden frecuentemente durante un periodo en que su enfermedad
agudizada demora en controlarse. En realidad esos no son pacientes repetidores, pues una
vez atenuado el vivenciar mórbido ya no son vistos en el Servicio. Otro alcance que a
destacar alude a la presencia de familiares de pacientes que vienen a reforzar las
peticiones de sus enfermos o simplemente a desembarazarse de ellos al menos en forma
transitoria.
Aunque por algunas de sus características siempre han existido los repetidores, Jiménez
Triviño responsabiliza a la desinstitucionalización de los enfermos asilares bajo el efecto
de la Reforma Psiquiátrica, pues los centros donde esos pacientes deberían atenderse han
sido insuficientes para la aparición de los repetidores
161

Nosotros tenemos algo que agregar, pues si bien aquí en nuestro medio se está efectuando
la reforma psiquiátrica, su procedimiento no ha incidido sustancialmente en los
consultantes repetidores.
Un estudio retrospectivo muestra que un 21% de los pacientes que se investigaron en
Montreal durante 15 años tenían más de 11 visitas y el diagnóstico más corriente era el de
EQZ con comorbilidad, siendo en su mayoría jóvenes de mala situación económica. Otra
investigación revela que los pacientes repetidores son vagabundos, tienen antecedentes de
internación hospitalaria y carcelaria, no son cooperadores y tienen una escasa red de apoyo.
Nuestros asiduos visitantes caben en otras categorías que pasaremos a describir a
continuación. De los enfermos frecuentes que acá hablamos pueden distinguirse algunos
grupos: unos vienen quejándose de molestias, a veces triviales, o de tal complejidad que
escapa al resorte de la urgencia; otros exigen atención inmediata pidiendo remedios u
hospitalización, y encubiertamente alimentación y protección. Justifican su pedido
afirmando que los fármacos entregados en Consultorio ya se les acabaron o no los
despachaban en Farmacia, silenciando así su ausentismo al Policlínico o su intención de
traficarlos. En fin, hay que considerar que viven una vida bien al límite con una red social
inexistente o muy frágil, lo que puede explicar su sinvergüenzura y desfachatez, lo que los
asimila a pequeños rateros.
Ahora bien, si buscamos distinguirlos por diagnósticos nosológicos del CIE nos
aparecen los siguientes como los más frecuentes:
- Trastorno Disocial (Antisocial, Psicopático)
- Trastorno Histriónico
- Trastorno de Inestabilidad Emocional (Trastorno Límite o, Fronterizo)
- Esquizofrenias Paranoide y
- Esquizofrenia Defectual
- Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Alcohol y

otras Sustancias (Psicotrópicas, Farmacológicas)

- Retardo Mental Leve


- Trastornos Distímicos
162

Intervención en el paciente repetidor

Los enfermos que son objeto de nuestra atención, generan en los psiquiatras y en los que
están a su alrededor marcadas emociones, en especial disgusto y fastidio, que incluso se
extiende al equipo de atención de internación. Es que ese tipo de pacientes porta una
compleja patología pues, a la morbilidad existente, siempre se agrega una condición social
anonadante, donde no son ajenas la soledad, la ratería, la vagancia, etc. Sin embargo, hay
que hacer el esfuerzo de recuperar la neutralidad emocional propia del trabajo
terapéutico y proceder con la entrevista habitual; es importante en este caso precisar los
motivos que conducen al paciente a sus reiteradas visitas o incluso citarlo con un familiar si
eso es posible, para resolver la conducta del paciente. En el mismo sentido habrá que
proceder con cautela para evaluar la real calidad psicopatológica del momento y
desperdiciar la posibilidad de iniciar la estabilización del paciente. Del mismo modo, se
tendrá especial cuidado con las actuaciones suicidas del paciente, que en algunos casos
exigirán una estricta actitud terapéutica.
Si resueltos esos aspectos, se advierte que los motivos del enfermo son inoportunos se le
explicará que si solicita medicación sólo se le administrará fármaco inyectable; del mismo
modo se le negará la internación si la requiere, podrá enviárselo a entidades privadas o
públicas que lo protejan (aunque los callejeros preferirán su vida habitual si no hay un
desastre natural) si tal solicita y por último, se lo derivará al centro de atención periférico
que le corresponda. Como es propio de la experiencia, más de algún paciente se tornará
agresivo y habrá que proceder con las medidas propias de esa situación; en otras bastará
con pedir la ayuda del personal de seguridad o de Carabineros para forzarlo a retirarse de la
Unidad, reactivando los propios mecanismos defensivos de la integridad del si-mismo para
evitar una crisis personal.
163

24 URGENCIAS PSIQUIÇATRICAS OBSTETRICAS

Concepto

Nos referimos así a las emergencias que aparecen durante el embarazo, el parto, el
puerperio y la lactancia.
Durante cualquiera de esos momentos puede exacerbarse una patología previa o irrumpir
una nueva cuya etiología puede corresponder a las tres vertientes que hemos ya definido

Desarrollo

De las endógenas tanto el Trastorno Esquizofrénico como el Trastorno Bipolar o una


Depresión Mayor son las más frecuentes
Se presentan como Síndrome Esquizomorfo, Catatónico, Maniacal o Depresivo adoptando
mayor gravedad que la habitual.
De las exógenas la más clásica es el Síndrome Confusional conocido como Amencia de
Meyner, una Psicosis Puerperal cuyas características con elementos catatónicos,
fragmentación del actuar, y del pensar , ánimo terrorífico y depresivo , alucinaciones
preferentemente auditivas obligaban a distinguirla de la Esquizofrenia Fue muy frecuente
hasta hace treinta años atrás y muy resistente a los tratamientos pero al cabo de unos meses
mejoraba sino gatillaba una enfermedad endógena .Otra complicación puerperal es la
Depresión que aun se observa en los Servicio de Urgencia y que deberá tratarse incluso
hospitalizando a la paciente por el riesgo suicida e iniciando cura antidepresiva .
De las Psicógenas destacamos El Síndrome Ansioso Depresivo de una gestación no
deseada, la acentuación de los síntomas obsesivo compulsivo del Trastorno
correspondiente y la a veces espectacular mejoría del Síndrome Conversivo (descontado
el embarazo fantasma) y el Síndrome Disociativo.
164

Tratamiento

En cuanto a los tratamientos farmacológicos hay que considerar los efectos perjudiciales
sobre el feto y por lo tanto ponderar la mejor opción de la TEC que no está contraindicada
en casos rebeldes.
En todo caso hay que estudiar los costos beneficios en el uso de medicamentos. De ahí que
en general en el primer trimestre de un embarazo se preferiría reducir o suspender los
psicofármacos. Sin embargo, el agravamiento de una psicosis exigiría dirimir entre
fármacos y TEC. Por lo demás a veces en ese estado se aprecia mejoría de la
sintomatología psicótica lo que viene a facilitar las cosas. De todas maneras en los
trimestres siguientes deberá reiniciarse la medicación e incluso en casos de agravamiento
elevarla utilizando de preferencia antipsicóticos atípicos.
En cuanto a la enfermedad bipolar se afirma que los antidepresivos clásicos y los más
modernos no tienen efecto teratogénico por lo que se pueden utilizar en la embarazada.
Muy diferente es la opinión con las sales de Litio, que deben suspenderse así como
también con estabilizadores como el Acido Valproico y la Carbamazepina..
En relación a los ansiolíticos no hay constancia de un efecto perjudicial, si bien se
recomienda su supresión lenta en las semanas previas al parto para evitar la depresión
respiratoria y la flaccidez del recién nacido
Un aspecto accesorio pero que conviene considerar es la supresión de la lactancia cuando la
paciente está tomando psicofármacos Para tal efecto se utiliza la Bromocriptina 2.5 mgrs.
cada 12 hrs iniciando con la mitad de la dosis y manteniendo la dosis útil durante 14 días .
165

25. URGENCIAS PSIQUIATRICAS EN NIÑOS Y


ADOLESCENTES
Dr. Ricardo García S. Dr. Hernán Álvarez A

INTRODUCCION

Los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes son altamente prevalentes; estudios


realizados en Chile por Vicente y col, en un estudio en población general con niños y
adolescentes entre 4 y 18 años, utilizando como instrumento el DISC, encontró un 38.3%
de prevalencia, que ajustados pos discapacidad alcanzó un 22.3%. Este estudio no incluyó
los retrasos mentales ni los trastornos generalizados del desarrollo.
También los problemas de salud mental en la población general, más allá de los trastornos
psiquiátricos, muestran cifras que han aumentado el último tiempo y que afectan el
desarrollo del niño y lo pueden colocar en situación de riesgo y vulnerabilidad como la
violencia intrafamiliar, el maltrato, el abuso sexual, y el enfrentamiento a situaciones de
desastre.
La medicina y la psiquiatría han tenido un avance notable en las últimas décadas,
especialmente en cuanto a las intervenciones psicofármacológicas que han logrado mejorar
el padecimiento de los pacientes psiquiátricos en gran medida; sin embargo, también
pueden tener efectos laterales que pueden generar alteraciones físicas y psicológicas.

Todas estas situaciones, trastornos psiquiátricos, problemas de salud mental, exposición a


desastres y efectos secundarios a psicofármacos pueden generar situaciones que sobrepasan
los recursos de afrontamiento de un niño, un adolescente o sus familias constituyendo una
situación de urgencia, en la que requieren la ayuda de otros que tengan la preparación
suficiente para regular el funcionamiento psíquico y restablecer el funcionamiento previo,
en una situación protectora que promueva el desarrollo de la persona niño o adolescente.

Este capítulo considerará estos aspectos, señalando la terapéutica en la situación de


urgencia. El marco de referencia conceptual es la psicopatología del desarrollo, que
considera a la situación de urgencia como un estado de desequilibrio, luego que los
166

procesos personales en que influyen factores biopsicosociales, no logran regular situaciones


internas o externas en una perspectiva diacrónica o longitudinal.

La atención de urgencia en psiquiatría de niños y adolescentes tiene connotaciones


especiales, en la que la situación aguda es vivenciada con gran intensidad, de acuerdo a la
edad del paciente y las características de la familia o sus cuidadores. Cobra gran
importancia en este grupo etario, la posibilidad de contención de sus figuras significativas y
las claves que ellos generan para regularlos y llevarlos a un estado de equilibrio.
También es necesario considerar que el efecto de los psicofármacos es más incierto en
edades más tempranas, acercándose al funcionamiento de los adultos en la adolescencia.
Esto está dado por la maduración neurobiológica y la distinta farmacocinética y
farmacodinamia de los psicofármacos en estos períodos de la vida. Los aspectos éticos y
legales deben estar siempre considerados en las intervenciones de urgencia, con especial
cuidado con estos pacientes menores de edad, dependientes de un grupo familiar o
cuidadores legales

I.- Trastornos Psiquiátricos

A. Trastorno Agudo de Angustia:


Se trata de una crisis de angustia repetida e inesperada, seguida de temores y preocupaciones
persistentes respecto a futuras crisis y las consecuencias de las mismas. Se observa este
trastorno especialmente en adolescentes, a pesar que también se ha descrito en niños. En
adultos corresponde al trastorno de pánico. Según el DSM-IV se describen los siguientes
síntomas que alcanzan un máximo en un plazo de 10 minutos: palpitaciones o taquicardia,
sudoración, temblores o sacudidas, sensaciones de falta de aire o ahogo, sensación de
atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, sensación de
mareo, inestabilidad o desmayo, desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
(estar separado de uno mismo), miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir,
parestesias, escalofríos o sofocaciones. Estas crisis se pueden asociar a un acontecimiento
167

estresante reciente, a un prolapso de la válvula mitral, o frente a situaciones específicas


estresantes.
Este trastorno se puede dar con o sin agorafobia, que es la angustia que presenta el sujeto al
sentirse solo, sin ayuda, en lugares concurridos o situaciones de las que no puede escapar
fácilmente.
Es importante descartar trastornos médicos como hipertiroidismo, hiperparatirodismo,
feocromocitoma, diabetes juvenil, crisis epilépticas, alteraciones vestibulares o problemas
cardíacos. Se debe diferenciar de otros trastornos ansiosos como el trastorno por ansiedad de
separación, la fobia social o la específica.

Tratamiento

En la resolución de la crisis misma, se pueden utilizar benzodiazepinas como clonazepam de


disolución sublingual en dosis de 2.5 o 5.0 mg. o lorazepam en la misma forma en dosis de 1 a
2 mg. Se debe tener precaución con niños con déficit de atención o con antecedentes de
reacción paradojal con las benzodiacepinas.
Es importante la contención emocional de la familia y la psicoeducación acerca trastorno,
incluyendo la derivación para tratamiento posterior con psicoterapia y psicofármacos
inhibidores de recaptación de serotonina, lo que a veces se ve facilitado cuando otro integrante
de la familia lo ha sufrido, lo que se da frecuentemente dado la transmisión genética de este
trastorno.

B. Trastorno de estrés post Traumático:

Es una respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de


naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica a la que el niño o adolescente ha
estado expuesto. Ej.: abuso físico o sexual, secuestro, exposición a violencia, presenciar
conductas suicidas, homicidios, desastres naturales, accidentes, etc. Esta situación conlleva
recuerdos intrusos y recurrentes del acontecimiento traumático, como “flash back”,
produciendo malestar psicológico intenso, deterioro de la función social y escolar, pudiendo
haber restricción de la vida afectiva, pesadillas y alteración del sueño, irritabilidad y depresión,
168

intentos de evitar todo lo que se asocia a la experiencia traumática, agresividad y quejas


somáticas sin causa orgánica.
Tratamiento: Está dirigido a una rápida intervención con análisis e interpretación de la
situación, se pueden usar benzodiacepinas como clonazepam o lorazepam en formas
sublinguales en la situación aguda, que debe continuarse de un tratamiento multimodal, con
psicofármacos, psicoterapia de apoyo o cognitivo conductual, así como intervenciones
grupales o terapia familiar.

C. Trastornos del ánimo


Trastornos depresivos: Los niños y adolescentes, pueden presentar situaciones de urgencia al
presentar intentos de suicidio (ver intentos de suicidio) y episodios psicóticos, los que se
pueden manifestar por aislamiento persistente en su pieza, actitud paranoidea, negación a tener
ayuda o a alimentarse; muchas veces los padres tienen que pedir asistencia médica de urgencia
en contra de la voluntad de su hijo.
La atención de urgencia en un establecimiento especializado o general debe incluir una
contención adecuada y preparación para tratamiento hospitalizado; en caso necesario se
requerirá sedación con antipsicóticos atípicos como olanzapina en un primer momento.

Trastornos Bipolares: Pueden generar situaciones de urgencia en la presentación bipolar I,


con episodio maníaco o en comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico, tales como trastorno
generalizado del desarrollo, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de desarrollo de
personalidad. De acuerdo al tipo o la gravedad del episodio agudo, el tratamiento
psicofármacológico es la primera elección para lograr una regulación razonable que permita
otro tipo de intervención terapéutica.
Los psicofármacos de elección son los antipsicóticos atípicos como la olanzapina en forma
dispersable, de acuerdo a la edad del paciente y desde 2,5 a 10 o 15 mgs.; si no es posible en
forma oral, utilizarlo en forma inyectable. En situaciones de organicidad asociada, como en los
trastornos generalizados del desarrollo, se podrían utilizar antipsicóticos típicos inyectables
como haloperidol en dosis de 2,5 a 5 mg, que pueden ser combinados con benzodiazepinas del
tipo lorazepam en dosis de 1 a 2 mg, de acuerdo a la edad y peso del paciente. En esta
169

situación se requiere adoptar las medidas necesarias señaladas en el síndrome de agitación


psicomotora.

Antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la Manía Aguda y/o Manía Mixta


(Molly Mc Voy, Robert Findling). Estudios comparados con placebo

Psicofármaco Autor Dosis Resultados


Aripiprazol Chang 2008 10mg/día Ambas dosis significativamente mas
30 mg/día efectivas que placebo, sin diferencias de
efectividad o tolerabilidad entre las
dosis
Olanzapina Tohen 2007 2.5-20mg/día Más efectivo que placebo. Incremento
x 10.7mg/día en efectos laterales: aumento de peso,
glucosa y colesterol elevado, sedación
Quetiapina DelBellow 2008 400 mg/día Ambas dosis significativamente más
600 mg/ día efectivas que placebo, sin diferencias de
efectividad entre las dosis. Más efectos
laterales con la dosis mayor:
somnolencia, sedación. mareos
Risperidona Pandina 2008 0.5- 2,5mg/día Ambas dosis significativamente más
3—6 mg/día efectivas que placebo, sin diferencias de
efectividad entre las dosis. Más efectos
laterales con la dosis mayor:
somnolencia, HA, fatiga
Ziprasidona DelBellow 2008 80-160 mg/día Más efectivo que placebo. Incremento
en efectos laterales: sedación
somnolencia, nausea

D. Trastornos Generalizados del desarrollo


Los niños y adolescentes que presentan autismo o síndrome de Asperger pueden presentar
episodios de gran desorganización conductual, irritabilidad y agitación psicomotora de
características orgánicas. Generalmente son reacciones a cambios de su rutina, frustración,
alguna situación o fenómeno perceptual que los incomoda o una enfermedad física o molestias
dentales, que no los puede comunicar cuando no tienen lenguaje o presentan un nivel
intelectual muy bajo. Estos cuadros son particularmente difíciles de manejar cuando tienen
comorbilidad con trastornos del ánimo en la línea de la bipolaridad, por lo que los
antecedentes de patología familiar son fundamentales para la sospecha diagnostica.
170

El tratamiento en estas condiciones es difícil y cobra mucha importancia la presencia de


personas que los conocen y tienen ascendiente sobre ellos, conociendo las medidas
conductuales claves para regularlos en primera instancia. El uso de psicofármacos está
indicado cuando no responden a las medidas conductuales señaladas.
La respuesta a los psicofármacos es altamente variable dada su condición de organicidad. En
general, responden más a los antipsicóticos típicos, como haloperidol en las crisis agudas (ver
síndrome agitación psicomotora) y clorpromazina o levopromazina para lograr mayor
sedación, teniendo precaución en los efectos laterales, especialmente las distonías agudas.
También pueden responder a antipsicóticos atípicos como olanzapina dispersable en dosis de 5
a 10 mg o risperidona dispersable de 1 a 2 mg. Ello de acuerdo a la edad y los antecedentes

E. Trastorno del desarrollo de la personalidad


Los trastornos en la línea impulsiva del cluster B, expresados en estructuraciones limítrofes y
disociales pueden potenciar trastornos del eje I, o presentar por si mismos descompensaciones,
pudiendo ocurrir en los primeros crisis emocionales disociativas- crepusculares, conversivas e
intentos de suicidio y crisis de agitación psicomotora e intentos de suicidio graves en los
segundos.
Para el tratamiento de las crisis emocionales, el soporte emocional firme y comprensivo es el
contexto para intervenciones psicofármacológicas, que están dirigidas a la sedación y a la
regulación del sueño. Las benzodiacepinas en forma oral dispersable como clonazepam y
lorazepam pueden ser la elección en la primera etapa, o inyectable si la situación no se
controla con lo anterior. El uso de quetiapina en bajas dosis puede ayudar a controlar el cuadro
y provocar mayor sedación nocturna.
En los trastornos de conducta disocial o ya estructurados en la línea sociopática, los cuadros
de agitación psicomotora e intentos de suicidio son de difícil manejo y gravedad y requieren
equipo entrenado en contención física, y en caso necesario, cuidado y vigilancia permanente.
Según la respuesta puede requerirse la contención psicofármacológica con antipsicóticos
atípicos o típicos (ver agitación psicomotora), por lo que se requiere monitoreo conductual
continuo, teniendo un alto riesgo de intento de suicidio (ver intentos de suicidio)
Requieren tratamiento posterior en un servicio de internación especializado.
171

F. Trastornos psicóticos esquizofrénicos


Es rara la presentación en prepúberes, siendo más frecuente en el período de la adolescencia.
Su inicio es insidioso y en período prodrómico, puede ser motivo de urgencia inicial la
aparición de angustia primaria desestructurante, generalmente con alteración del sueño. El uso
de antipsipicóticos atípicos es la elección, como la risperidona o la olanzapina, asociándolo
con antipsicóticos más sedantes en la noche como la quetiapina o levopromazina.
En periodo de estado, especialmente con síntomas positivos como alucinaciones y delirios, se
puede presentar agitación psicomotora (ver síndrome de agitación psicomotora), alteración del
sueño y riesgo de suicidio (ver intento de suicidio)

II Urgencias relacionados con el uso de psicofármacos:

El desarrollo del sistema nervioso central del niño y del adolescente presenta períodos de
grandes cambios en los sistemas funcionales del cerebro, incluyendo una maduración
diferenciada de los sistemas de neurotransmisores. Al mismo tiempo, la farmacodinamia y
farmacocinética de los fármacos administrados en este período es muy diferente a la que
sucede en adultos, lo que condiciona el efecto farmacológico, haciéndolo más difícil de
predecir.
La respuesta farmacológica y los efectos laterales en los pacientes serán de acuerdo a sus
antecedentes genéticos, factores psicosociales y estructura neurofisiológica cerebral actual.
Los efectos laterales de los psicofármacos indicados más frecuentemente en los trastornos
psiquiátricos pueden producir efectos que requerirán una atención de urgencia

A. Fármacos psicoestimulantes. Usados frecuentemente en niños con trastorno por déficit


de atención: La anfetamina y el metilfenidato en situaciones excepcionales puede generar
episodios psicóticos como respuesta idiosincrásica, con gran irritabilidad, ideación
paranoídea, alteraciones perceptuales y trastorno del sueño. La indicación es la suspensión
de la administración del psicoestimulante, y la indicación de fármacos antipsicóticos
atípicos como la risperidona o la quetiapina en dosis progresivas de acuerdo a la clínica.
172

En algunos niños vulnerables, con antecedentes clínicos de trastorno bipolar o antecedentes


familiares de ella, pueden desencadenarse crisis de desregulación del ánimo, en forma
hipomaniaca o maniaca. También en casos de mayor vulnerabilidad puede bajar el umbral
convulsivante y predisponer a la aparición de crisis epilépticas.

B. Fármacos antidepresivos: Se utilizan preferentemente en trastornos depresivos,


ansiosos, obsesivo compulsivos.
En niños y adolescentes con predisposición a trastornos bipolares o con sintomatología no
diagnosticada en esta línea, puede generar ciclaje a disregulación anímica de tipo
hipomaniaco o maniaco. La suspensión rápida del medicamento antidepresivo es la
indicación y la administración de fármacos reguladores del ánimo ya sea antipsicóticos
como aripiprazol, olanzapina, o estabilizadores del ánimo como ácido valproico o litio. La
indicación deberá decidirse de acuerdo a la edad del paciente y la gravedad de la
sintomatología.

Síndrome de retirada de los antidepresivos tricíclicos e IRSS: La suspensión abrupta del


tratamiento con antidepresivos tricíclicos e inhibidores de recaptación de serotonina,
especialmente cuando se ha usado por largo tiempo, puede ocasionar un cuadro que
consiste en: molestias gastrointestinales y malestar somático general, trastornos del sueño,
parkinsonismo o manía paradójica. Específicamente en la discontinuación de IRSS, se ha
observado problemas del equilibrio, anomalías sensitivas y, probablemente, conductas
impulsivas y agresivas.
Frente a este cuadro se recomienda reinstalar el fármaco antidepresivo en dosis bajas y
luego retirarlo aún más lentamente o sustituir el antidepresivo original por fluoxetina que
tiene vida media mas larga.
Se hace necesario tener siempre presente que cuando se decide la retirada de un
psicofármaco depresivo, esta retirada debe ser gradual, de acuerdo al tipo de antidepresivo
en cuanto a, su vida media, al tiempo de administración, la dosis utilizada, las
características del paciente; en todo caso no puede ser inferior a 2 a 4 semanas.
173

Síndrome Serotoninérgico: En casos excepcionales se puede producir este síndrome que


consiste en incremento de la actividad serotoninérgica del sistema nervioso central, y suele
producirse cuando se utilizan varios fármacos que actúan sobre este sistema, apareciendo:
agitación, excitación, nauseas, vómitos, diarrea, mareos, sensación de frío. Con menor
frecuencia pueden presentar sacudidas musculares, fiebre, confusión y diaforesis;
excepcionalmente, pero de carácter grave y potencialmente de consecuencias fatales, puede
llevar al delirium, coma y convulsiones.

C. Fármacos antipsicóticos:
Son fármacos ampliamente usados en psiquiatría y neurología infantil como tranquilizantes
mayores en bajas dosis, o fármacos antipsicóticos en mayores dosis.
Se pueden producir efectos extrapiramidales agudos dado el efecto en diferentes receptores,
especialmente D2, principalmente inducidos por los antipsicóticos típicos (haloperidol,
clorpromazina), pero también, aunque en menos frecuencia, con los atípicos.

Efectos extrapiramidales:
Distonía aguda: se manifiesta por contractura muscular dolorosa por tiempo variable, de
minutos a varias horas, generando mucha alarma en los niños y la familia, temor e
impotencia funcional. Afectan principalmente a los músculos de la espalda, tortícolis,
opistótonos, contracción de músculos de la nuca, cara y boca. También pueden presentarse
crisis óculogiras, distonía de la lengua, espasmos laríngeos que pueden ser graves y afectar
la respiración y en los niños más pequeños la crisis puede ser generalizada. Los síntomas de
dístonía aguda pueden aparecer después de minutos de administrado el antipsicótico o
varias horas más tarde; pueden suceder al aumentar las dosis, pero también pueden
aparecer en el transcurso del tratamiento o con cambios de fármacos. Al parecer hay una
susceptibilidad personal para tener estos efectos
Frente a esta situación:
- la primera indicación es tranquilizar al paciente y su familia, informando sobre la
naturaleza de la afección y que ésta será transitoria, disminuyendo el estrés también se
evitará el aumento de la sintomatología.
- Suspender el antipsicótico o reducir la dosis y si es necesario, reemplazarlo
174

- Administrar anticolinérgicos:
Biperideno (Akineton) en dosis de 0.04 mg/kg y máximo tres dosis en forma IV o IM. Es
necesario tener precaución con efectos laterales como confusión, alucinaciones, visión
borrosa o sequedad de boca.
Difenhidramina: Antihistamínico con acción anticolinérgica, en dosis 25 a50 mg vía IM.
Si no se dispone de estos fármacos, se pueden utilizar Benzodiacepinas: Clonacepam (2 mg
IV), diazepam (dosis de 5-10 mg IV), diluidos y administrados lentamente

Síndrome Neuroléptico Maligno: Es una complicación grave de la administración de


antipsicóticos, generalmente de alta potencia. Tiene una frecuencia general de 0.5 a 1.4% y
puede ocasionar la muerte. La sintomatología fundamental es la rigidez muscular, la
hipertermia, algún grado de confusión y elevación de la creatinfosfokinasa (CPK) Puede
haber además, alteraciones neurovegetativas como taquicardia, alteración de la presión
arterial, taquipnea, palidez, hiperdiaforesis y leucocitosis.
El tratamiento debe ser realizado en una Unidad de Cuidado Intensivo, donde se deben
controlar indicadores cardiorrespiratorios, regular la hidratación y la administración de
fármacos agonistas dopaminérgicos como bromocriptina o amantadina

Fármacos Ansiolíticos
Lo constituyen principalmente las benzodiacepinas, relacionada con el efecto en el sistema
GABAergico. En general, son poco utilizados en niños por su escasa evidencia de
efectividad en esta población. Son utilizadas más en adolescentes, cuando la ansiedad es
aguda e intensa o en algunos casos de trastornos del sueño.
La urgencia con este tipo de fármacos se puede dar por la intoxicación accidental o con
fines suicidas, especialmente si se ha mezclado con alcohol. El cuadro por intoxicación se
manifiesta por somnolencia, confusión, ataxia, temblor y diplopía; excepcionalmente se
pueden presentar alucinaciones. Requiere atención en un servicio de urgencia en los cuales
hay protocolos para este tipo de intoxicación
175

III. Síndrome de Agitación Psicomotora

Es un estado caracterizado por una actitud descontrolada, amenazante e impulsiva, que se


presenta en forma esporádica o recurrente y como respuesta habitual frente a una
frustración. Su grado de violencia y duración es variable generando una situación de gran
estrés para los familiares y personal de salud involucrados.
Se desconocen las cifras de urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes que se
presentan con agitación psicomotriz. Datos aislados consignan cifras como un 60 % con
agitación del total de urgencias psiquiátricas de niños y adolescentes en el Hospital Infantil
del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid en los años 2003 y 2004,
o un 6,8 % de pacientes evaluados psiquiátricamente en un Servicio de Urgencia (SU)
Pediátrico de la ciudad de Boston que requirieron contención física y/o química, a un 0,12
% que requirió contención física en un SU pediátrico de la ciudad de Seattle.

En su etiología deberán ser considerados tanto los factores individuales, en sus aspectos
genéticos y neuroquímicos, como los factores familiares y psicosociales.

Evaluación

Para efectuar una correcta evaluación de un cuadro de agitación y establecer su causa más
probable debe contarse con cinco fuentes de información:
 antecedentes relacionados con el episodio, aportados por los familiares o acompañantes
del paciente
 historia médica
 historia psiquiátrica
 examen físico
 evaluación psicopatológica
 exámenes de laboratorio.

Como es indispensable descartar una etiología orgánica no psiquiátrica, debe ser evaluado
en principio por un médico pediatra; hay que tomar en cuenta que la ausencia de síntomas,
176

signos o exámenes de laboratorio alterados, no descarta completamente este origen. La


tabla siguiente resume algunos criterios y exámenes de laboratorio que permiten la
sospecha y el diagnóstico de una etiología orgánica no psiquiátrica.

Criterios para sospechar etiología orgánica no psiquiátrica


Antecedentes Ex. Clínico Ex. Psicopatológico Ex. Laboratorio

 Fiebre
 Taquicardia  Alteración del nivel de  Hemograma y VHS
conciencia
 Inicio brusco de los síntomas  Taquipnea  Bioquímico
 Desorientación temporo-
 Fluctuación de la  Temblor  Tóxicológico en sangre y
espacial
sintomatología  Rigidez orina
 Confusión mental
 Pérdida del ritmo sueño-  Ataxia  ECG
 Discurso incoherente
vigilia  Erupciones cutáneas  TAC y RMN
 Movimientos repetitivos
 Empeoramiento nocturno  Midriasis o miosis  EEG
carentes de finalidad
 Fondo de ojo  Alucinaciones visuales  Punción lumbar
 Síntomas neurológicos
177

La figura a continuación presenta el algoritmo sugerido para establecer la etiología


más probable del cuadro de agitación psicomotriz
178

Parámetros prácticos de intervención y tratamiento

En términos generales el paciente agitado debe ser ubicado en un lugar seguro del SU
Pediátrico, idealmente acondicionado para este propósito, de modo que garantice la
seguridad tanto del paciente como de los miembros del equipo médico pediátrico. El
personal de salud debería estar entrenado y disponible en un número suficiente como para
una eventual contención física, cuando no, actuará como una medida disuasiva para una
eventual conducta violenta.

Detección y prevención de una escalada agresiva

Es importante recordar que el comportamiento agresivo en un SU no suele ser la respuesta


inicial de un paciente, frecuentemente es el resultado de un incremento progresivo de la
tensión y la frustración. Algunas señales del paciente pueden anticipar un posible
comportamiento violento. Reconociendo estas señales y conociendo las fases de progresión
de la violencia, se puede intervenir para impedir una situación de descontrol que requiera
de medidas más restrictivas y estresantes. Las 3 fases de progresión descritas son:

Fase 1 Ansiedad: Corresponde a un paciente que se expresa aceleradamente y muy


intranquilo, sin una finalidad definida. Acoger esta condición y empatizar con el paciente
puede impedir su progresión. Esto implica generar una conducta de observación activa que
generalmente excede ampliamente los tiempos habituales del personal de los Sus y puede
significar postergar procedimientos más habituales.

Fase 2 Actitud Defensiva: En esta fase el paciente se expresa inadecuadamente y a veces


de manera grosera, con un comportamiento claramente irracional. Frente a esta actitud es
necesario colocar límites de manera perentoria, en forma clara y sencilla, informando de las
consecuencias si éstos no son respetados. Es importante mantener un tono firme y seguro,
cuidándose de la interferencia con la propia agresividad que estos pacientes pueden inducir.
179

Fase 3 Actitud Ofensiva: Corresponde a un paciente que se comporta de manera irracional


y fuera de control, con lenguaje amenazante o actos violentos hacia sí mismo u otros. En
este nivel, la contención física o química se justifica plenamente, considerando que las
formas de intervención más cooperativas han fracasado o son impracticables.

Contención ambiental

 Separar al paciente de las personas que han estado relacionadas con el origen de la
agresividad, pudiendo permanecer familiares o acompañantes en la medida que puedan
favorecer la contención
 La entrevista debe hacerse en un lugar tranquilo, desprovisto de materiales
potencialmente peligrosos, tanto para el paciente como para el personal de salud
 Tanto el paciente como el médico deben estar con igual posibilidad de acceder a la
puerta. El paciente no debe sentirse atrapado y el personal de salud nunca debe darle la
espalda o dejar de tener contacto visual permanente

Contención Verbal

El personal médico y paramédico pediátrico debe estar entrenado para efectuar


intervenciones tranquilizadoras:
 Identificarse claramente
 Usar un lenguaje simplificado, con voz suave y movimientos lentos
 Explique lo que sucederá en el SU
 Reducir la estimulación del medio ambiente en lo posible (menos ruido o luz, pocas
personas)
 Quitar el acceso a los objetos o equipos frágiles
 Deje espacio para caminar, de ser posible
 Ofrecer alimentos o bebidas, que son inherentemente calmantes
 Asegure a los niños o niñas que usted está ahí para mantenerlos seguro, que éste es su
trabajo
180

 Escuchar y empatizar -piedra angular del tratamiento-, permitiendo al paciente hablar


sobre lo que ha desencadenado la violencia y sus emociones
 Dígale a los niños la forma en que piensa aceptar sus solicitudes razonables
 Aclarar el objetivo del niño y luego tratar de vincular su cooperación con ese objetivo
 Encontrar cosas que el niño pueda controlar, como la elección de una bebida
 Involucrar a los consultores disponibles: personal de seguridad, trabajo social,
psiquiatría
 Ofrecer distractores en modalidades de juguetes o estímulos sensoriales
 Mantenerse interesado, el desinterés percibido puede fomentar una escalada agresiva
Recuerde no tomar la rabia del paciente de manera personal

Contención Física y Mecánica

Cada institución debe tener un protocolo detallado para usar este tipo de contención,
identificando al personal involucrado y la señal que activa su funcionamiento. El equipo
mínimo para niños es de 2 miembros, requiriéndose 5 para adolescentes. En el caso de
niños se recomienda evitar la contención mecánica por sus efectos traumáticos. El líder del
equipo siempre debe explicar el procedimiento al paciente, coordinar el accionar de los
miembros y preocuparse de cuidar la cabeza del enfermo, para garantizar que no se
produzca una sofocación o impedir posibles aspiraciones, así como traumatismos
accidentales. El resto del equipo se encargará de las extremidades previamente asignadas o
el tronco, en algunos casos. En la contención mecánica de 2 puntos, deben inmovilizarse la
extremidad superior e inferior contralateral y en la de 4 puntos, las extremidades superiores,
en lo posible, deben inmovilizarse con una hacia arriba y la otra hacia abajo, para prevenir
el volcamiento de la camilla con ambos brazos en igual sentido. El uso de sábanas
enrolladas, mantas envolventes o tablas de inmovilización, debe estar establecido en las
normas y el equipo necesario implementado por la correspondiente institución. La
recomendación menos riesgosa es la inmovilización sobre un costado, que previene
posibles sofocaciones o aspiraciones vistas en las posiciones prona y supina
correspondientemente.
181

La indicación verbal y escrita de este tipo de contención debe acotarse según la edad. Se
recomienda:
- 1 hr. para niños menores de 9 años
- 2 hrs. para niños y adolescentes entre 9 y 17 años
- 4 hrs. para pacientes mayores de 18 años
-
El registro clínico del fracaso de medidas previas, la indicación de inmovilización, hora de
inicio y todas las evaluaciones posteriores, deben ser precisas y detalladas. El monitoreo
continuo de un paciente inmovilizado debe ser estricto, consignando además del estado
fisiológico, físico y psicológico del paciente, su disposición a retomar un estado de
autocontrol. Se recomienda mantener un protocolo de evaluación cada 15 minutos para la
enfermera y cada una hora para el médico. Para terminar con este procedimiento se
recomienda liberar una extremidad por vez, a intervalos de 5 minutos, evaluando la
capacidad del paciente para reasumir el autocontrol.

Contención Química

La Asociación Americana de Psiquiatría del niño y del Adolescente define la "contención


química" como el "uso involuntario de medicación psicoactiva en una situación de crisis
para ayudar a un paciente a contener su comportamiento agresivo fuera de control”. Podrá
usarse cuando sea necesario para la seguridad de los pacientes y del personal, y cuando
otros métodos de contención son inapropiados o no han sido exitosos; nunca deberán ser
usados por conveniencia o por castigo, para sustituir al personal adecuado, o como un
reemplazo de otros tratamientos más adecuados. Las controversias sobre el uso de
psicofármacos en pacientes pediátricos son importantes y la investigación, así como las
guías basadas en la evidencia para el manejo de la agitación en estos pacientes, no son
claras.
Conceptualmente se distingue de la contención química lo que se denomina tratamiento con
medicamentos "focalizado en los síntomas". A pesar de que estos dos enfoques pueden
implicar la administración de medicamentos idénticos en dosis casi equivalentes, el
contexto y la intención son diferentes. La terapia farmacológica de la agitación "focalizada
182

en los síntomas", sería el tratamiento administrado siempre con el consentimiento del tutor
legal del paciente y el del niño, en la forma apropiada para la edad del mismo, como parte
de un plan específico de tratamiento para reducir la agitación, esto es, "tratar una indicación
o característica de un estado físico o psicológico del paciente". En este caso, el plan de
tratamiento es indicado por "una evaluación breve que conduce a la determinación de una
categoría general de presentación", tal como la intoxicación, la ansiedad o la psicosis, como
una causa potencial de la agitación observada. Sea cual sea el tipo de indicación
psicofármacológica, es necesario tener en cuenta las potenciales complicaciones médicas
asociadas y proporcionar un control adecuado. En la tabla siguiente se resumen los
principales psicofármacos usados en pacientes pediátricos agitados y que están descritos en
la literatura, a continuación se presenta un algoritmo sugerido para enfrentar este cuadro
clínico.
183

TABLA : Medicamentos Usados Frecuentemente en Manejo de Agitación en Niños y Adolescentes


Fármaco Formulación Tmax, hora t½, hora Efectos colaterales
Lorazepam Intramuscular 1–3 [12]
Sedación, depresión respiratoria,
Oral 2 [12] }
desinhibición idiosincrásica
Diazepam Oral 0.89–1.32 [20–54]

Haloperidol Intramuscular 0.33 [21]

Olanzapina Oral, Comp dispersable 6 [30]

Intramuscular 0.25–0.75 [30]


Distonía, sindrome neuroléptico maligno
Risperidona Oral o gotas 1 [20] } (raro), sedación, aumento QTc, reducción
umbral anticonvulsivo
Comp dispersable 1.8 [23.6]

Ziprasidona Intramuscular 1 [2–5]

Oral 6–8 [7]

Nota: Tabla adaptada de “Agitation Treatment for Pediatric Emergency Patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2008; 47: 132-138. Tmax =
tiempo de concentración plasmática máxima; t½= vida media.

Psicofármacología de emergencia
Las siguientes recomendaciones deben ser revisadas con especialistas locales.
Si el paciente ya está tomando medicamentos psiquiátricos:
1. Dar medicamentos usuales VO en la dosis prevista, a menos que se sospeche de toxicidad.
2. Si no está en el tiempo de la dosis habitual, considere la cuarta parte a la mitad de la cantidad diaria total en una sola dosis si está tomando
benzodiacepinas o antipsicóticos (compruebe el rango de dosis máxima, evitar aripiprazol debido al potencial de agitación).

Tratamientos de los Síntomas Específicos (VO preferible sobre IM):


 Ansiedad: lorazepam, diazepam, o posiblemente difenhidramina

 Pensamientos psicóticos o manía: risperidona, olanzapina, ziprasidona IM, o haloperidol IM


 Agresión impulsiva y desadaptada: risperidona u olanzapina
 Delirio: tratar la causa médica subyacente, considere la risperidona o haloperidol
 Puede añadir una benzodiacepina a un antipsicótico después de 30 minutos, según sea necesario

Tratamiento General de la Agitación (VO preferible sobre IM):


 Risperidona VO
 Olanzapina VO
 Diazepam VO / IM / IV
 Lorazepam VO / IM / IV
 Ziprasidona IM
 haloperidol IM, más lorazepam IM (pueden ser administrados en la misma jeringa) Puede agregarse una benzodiacepina a un antipsicótico
después de 30 minutos, según sea necesario

Rangos de dosis sugerida:


Diazepam, 0,04-0,2 mg / kg / dosis VO / IM / IV (máximo 10 mg / dosis)
Difenhidramina, 1 mg / kg / dosis a un máximo de 50 mg VO / IM / IV
Haloperidol, 0.025-0.075 mg / kg / dosis IM (máximo 5 mg / dosis)
Lorazepam, 0,05 mg / kg / dosis VO / IM / IV (máximo 2 mg / dosis)
Olanzapina, 2,5 mg (edad escolar) a 10 mg (final de la adolescencia) VO
Risperidona, 0,25 mg (edad escolar) a 2 mg (final de la adolescencia) VO
Ziprasidona, 10-20 mg por vía IM si es > 16 a. y, 10 mg entre 12-16 a. por vía IM
184

IV Síndrome Confusional Agudo:

Es un trastorno de urgencia médica, en que el niño o adolescente está con delirium, con
alteración total de la conciencia de realidad, con juicio delirioso por alteración de las
funciones cognitivas y alteraciones de la conducta, concordante con la alteración de la
conciencia.
Dada su elevada morbimortalidad se requiere un acercamiento normado y protocalizado
en el Servicio de Urgencia general o pediátrico.
Las intervenciones en el grupo etario menor de 18 años, no difiere en gran medida de la de
adultos (revisar capítulo correspondiente en este libro), existe escasa bibliografía específica.
En la existente se enfatizan junto a las medidas médicas generales, la presencia de los
padres o cuidadores en forma permanente y colocar en su ambiente inmediato, objetos que
le son familiares o favoritos, como juguetes, fotos o música. Se recomienda en las medidas
psicofármacológicas el uso de haloperidol en dosis de carga inicial, seguida de dosis
repartida en 24 horas, hasta un máximo de 0.05- 0.5 mg/Kg 24 hrs. I.V. en forma similar a
las crisis de agitación psicomotora; en los casos de compromiso menor se puede utilizar
risperidona en forma dispersable oral, hasta 2mg en 24 horas.

V Conducta Suicida en Niños y Adolescentes

El intento de suicidio y el suicidio consumado en niños y adolescentes constituye un


importante problema de salud mental, debido a que ha venido experimentando un aumento
sostenido en las últimas décadas y a que constituye la 2ª o 3ª causa de muerte en el grupo
etario de los adolescentes. Resulta fundamental entonces detectar las ideas de muerte y
valorar el riesgo potencial de concretarlas con un eventual suicidio consumado.
La OMS ha intentado unificar criterios para la tipificación de estas conductas y distingue:
 Acto suicida: hecho por el cual una persona se causa a sí misma una lesión,
independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos.
 Suicidio: muerte que resulta de un acto suicida.
 Intento de suicidio: acto suicida cuyo resultado no fue la muerte
185

Además, debe consignarse algunos conceptos como:


 Ideación suicida: pensamientos y/o verbalizaciones recurrentes de auto inflingirse
lesiones o causarse la muerte.
 Gesto o amenaza suicida: verbalizaciones o precursores de actos que de realizarse en su
totalidad, producirían un serio daño o eventualmente la muerte.

Los pensamientos o ideas suicidas son parte de un continuo que puede o no expresarse en
un Intento de Suicidio, el que a su vez puede o no terminar en un Suicidio Consumado.
Cabe señalar que la conducta suicida no es una entidad mórbida particular por la
heterogeneidad de los factores biopsicosociales que la determinan. En cuanto a su
presentación, en función del desarrollo de la noción de muerte, se esperaría que alrededor
de la edad de 9 años se alcance un concepto abstracto de este proceso y su irreversibilidad,
en tanto que en edades más tempranas, la idea de muerte es una percepción más mítica, con
carácter transitorio y reversible, lo que no impide un acto suicida propiamente tal. En este
sentido, las ideas de muerte y especialmente en los más pequeños, pueden tener
representaciones diversas y múltiples: escapar de una situación insoportable, castigar a
otros, vengarse, librarse de conflictos internos, ser rescatado, lograr un estado de calma o
reunirse con un ser querido que ha muerto.
En nuestro medio los informes epidemiológicos indican que entre los años 1983 y 2003 las
tasas de suicidio consumado aumentaron de 1,1 a 2,6 /100.000 hab. en el rango etario de 10
a 14 años de edad y de 4,4 a 8,9 /100.000 hab. en el rango etario de 15 a 19 años de edad.
Es importante destacar que una proporción importante y variable de las muertes por causas
externas es clasificada en las estadísticas del Servicio Médico Legal como “eventos de
intención indeterminada”, correspondiendo a la mitad o dos tercios de las muertes causadas
por lesiones auto inflingidas intencionalmente, lo que puede significar un número mayor en
las tasas de suicidio conocidas.
186

Suicidio

El suicidio en etapas prepuberales es extremadamente raro, pero su incidencia aumenta


durante la adolescencia. Muchos factores predisponen a un suicidio consumado, entre otros
la existencia de una patología psiquiátrica previa, sumado a factores facilitadotes de tipo
biológicos y psicosociales. Más del 90 % de ellos presenta morbilidad psiquiátrica en el
momento del acto y por lo menos la mitad la ha padecido por al menos 2 años, situación
que los expone a tener más eventos estresantes o percibirlos como de mayor magnitud. Los
métodos más usados son por ahorcamiento, tanto en hombres como mujeres, y en segundo
lugar, las armas de fuego para los hombres y los psicofármacos en las mujeres. En menores
de 14 años el ahorcamiento es prácticamente el único método. El suicidio consumado es
mucho más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3:1 en etapas
prepuberales a 5,5:1 en adolescentes mayores. Muchos de los factores de riesgo son
similares para ambos sexos, existiendo algunas diferencias, como el antecedente de intentos
previos, que es mucho más predictivo en hombres que en mujeres de un suicidio
consumado, en tanto que para las mujeres es más predictivo un trastorno depresivo mayor.
Por otro lado, el consumo de alcohol y/o drogas aumenta significativamente el riesgo.
Los trastornos psiquiátricos más comunes encontrados en los suicidios consumados son:
1) Alguna forma de trastornos del humor, que en los varones a menudo puede estar
acompañado de un trastorno de conducta o abuso de sustancias, y
2) abuso de alcohol y/o sustancias, particularmente en varones mayores de quince años de
edad. Entre los menores que cometieron suicidio es frecuente encontrar el antecedente de
haber sido notablemente irritables, impulsivos, dispersos y con tendencia a manifestaciones
agresivas de tipo explosivo. Sin embargo, este patrón de comportamiento no es de ningún
modo universal. También se encuentra el perfil de jóvenes ansiosos sin comorbilidad ni
signos evidentes de sufrimiento psíquico, excelentes estudiantes y apreciados por sus pares,
en los que el suicidio consumado provoca gran sorpresa a sus parientes y amigos. En la
figura siguiente se esquematizan los factores de riesgo para suicidio consumado.
187

IMOPULSIVIDA PSICOPATOLOGIA T
INMADUREZ
COGNITIVA D •Trastornos afectivos a
RELACIONADA •Trastornos de conducta f
CON LA EDAD
•Culpabilidad •Agresión impulsiva
e
c
•Desesperanza •Intervalos de estrés •Rasgos neuróticos t
i
•Enjuiciamiento suicidal corto •Ansiedad antes del v

•Intentos de
distorsionado intento de suicidio o

suicidio leves •Trastornos psicóticos: i


EQZ n
Factores i
Predisponentes c
•Trastorno afectivo i
o
en los padres
•Agresión de tipo p
u
impulsiva b
•Antecedente de e Suicidio
r
suicidio en la a
consumado
familia l
•Disfunción y
Serotoninérgica
•Problemas del a
b
neurodesarrollo? FACTORES FACTORES EVENTO ACCESO A
u
FAMILIARES ESCOLARES VITAL MEDIOS PARA s
ESTRESANTE SUICIDARSE o
•Disfuncionalidad •Crisis
severa disciplinaria •Abuso físico o s
u
IMITACION
•Conflicto parento- •Expectativa de sexual s
t
filial castigo a
•Miedo a la n
reacción parental c
i
a
s

Fig. Factores de riesgo para suicidio consumado en niños y adolescentes menores de


14 años.
Modificado de Completed suicide in childhood. Psychiatr Clin N Am 2008
v31n02_0271-0291

Intento de Suicidio

El intento de suicidio es un problema de mayor magnitud, cuyas proporciones son más


difíciles de estimar, entre otras causas por problemas de registro, que involucran costos de
servicios médicos pagados por Instituciones de Salud Previsional o por problemas de
estigma social- También hay que considerar que algunos intentos fallidos, que por sus
características no concurren a los Servicios de Urgencias, como podría ser el caso de un
menor que ha tratado de ahorcarse y ha fracasado. Esto último hace más importante la
indagación cuidadosa del antecedente de intentos previos en un contexto relacional
apropiado de empatía y comprensión. Se estima que la proporción entre intentos de suicidio
y suicidios consumados al menos es de 50:1.
En cuanto al género, las proporciones pueden variar entre 3 a 10 veces más frecuente en
mujeres que en hombres. Las pocas investigaciones dirigidas a diferenciar los factores de
188

riesgo entre los intentadotes y los que hacen un suicidio consumado han fracasado en hacer
una clara distinción, probablemente por las dificultades metodológicas para obtener la
muestra de los que han intentado suicidarse, pudiendo corresponder estos últimos a los
pacientes más graves.
Se ha hecho la distinción psicopatológica entre 2 tipos de intentadotes: los suicidas puros,
que corresponderían a los que tienen un buen funcionamiento yoico con buen manejo de la
realidad, pero que se descompensan con eventos estresantes que los sobrepasan y los
suicidas agresivos, que presentarían un déficit en el funcionamiento yoico con mal manejo
de la agresión y la tendencia a identificarse con la psicopatología parental.
El deseo de suicidarse emerge desde la conjunción de factores ambientales y cierta
vulnerabilidad personal, esta última determinada por la interacción de características
constitucionales, las experiencias tempranas de vida y del nivel de desarrollo psíquico. En
la tabla siguiente se resumen los factores de riesgo asociados con el intento de suicidio.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON INTENTO DE SUICIDIO


Factores de vulnerabilidad personal Factores ambientales
Factores biológicos
 Sexo masculino
 Antecedentes de complicaciones perinatales
 Desregulación serotoninérgica Factores Familiares
 Epilepsia con uso de fenobarbital  Pérdidas de figuras significativas
 Trastornos del desarrollo psicomotor  Psicopatología parental
Factores psicológicos  Violencia y abuso físico o sexual intrafamiliar
 Autoestima disminuida  Ausencia parental
 Impulsividad  Antecedentes familiares de intentos o suicidio consumado
 Estrategias inadecuadas de afrontamiento con problemas  Desorganización e inestabilidad familiar
 Estilo atribucional distorsionado  Comunicación parento-filial deficiente
 Poca capacidad para adaptarse a los cambios  Actitud afectiva parento-filial ambivalente
 Desarrollo emocional inmaduro
 Desesperanza
 Más deseo de morir que de ser salvado
 Intentos previos planeados y de alta letalidad
Factores psicopatológicos
 Exposición a maltrato y/o abuso sexual
 Trastornos afectivos Factores Sociales
 Trastornos de conducta  Rendimiento y adaptación escolar deficiente
 Trastornos psicóticos  Acceso a medios de autoeliminación no resguardados
 Trastorno del desarrollo de la personalidad  Aspectos culturales que no se oponen al suicidio
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad  Manejo mediático exagerado e inadecuado del suicidio
 Trastornos de aprendizaje
 Abuso de alcohol y/o drogas
 Antecedente de intentos previos

Valoración y Diagnóstico Clínico del Intento de Suicidio


189

La valoración clínica del comportamiento suicida y la determinación del riesgo de muerte


por repetición, así como del o los diagnósticos subyacentes y de los precipitantes,
constituye un gran desafío hasta para los clínicos más expertos. En este sentido, las
apariencias pueden ser engañosas si no son consideradas las complejas interacciones de los
distintos factores señalados y si una evaluación psicopatológica acuciosa no es llevada a
cabo. No siempre es fácil determinar la intencionalidad y la finalidad de la conducta
autodestructiva, sobre todo en los pacientes de menor edad o en aquellos que se encuentran
muy confundidos, por lo que en presencia de ella es preferible asumir que se trata de un
equivalente suicida hasta no demostrar otra cosa.
Es importante señalar que toda la información necesaria debe ser obtenida del mayor
número de fuentes disponibles, e incluso de manera diferida en el caso de familiares
cercanos, personal escolar u otros profesionales tratantes. Los padres o figuras cuidadoras
presentes deben ser involucrados desde el comienzo, enfocándolos en la gravedad del
suceso y la necesidad de contención que el momento requiere, postergando las diversas
consecuencias que la situación signifique en sus aspectos personales o relacionales, que sin
dudas serán consideradas en los procesos psicoterapéuticos ulteriores.

Valoración del paciente con ideación suicida.

La cuestión de esclarecer el deseo de muerte en niños y adolescentes es un


aspecto central en la evaluación. Es importante hacer esto en un contexto
relacional de respeto y privacidad, de manera empática y comprensiva, y
durante el curso de una entrevista que comienza por conocer a la persona y las
circunstancias en que se encuentra o por las que ha estado pasando. Las
preguntas que enfocan el problema deben ser planteadas de manera sencilla y
tranquila, sin un carácter enjuiciatorio o valórico, de las siguientes maneras:
¿Alguna vez te has sentido tan molesto o mal que has deseado no estar vivo (o
no haber nacido) o has querido morirte?
190

¿Alguna vez hiciste algo que tú sabías que era tan peligroso que podrías haberte lastimado
o incluso haberte matado?
¿Alguna vez te has lastimado o tratado de lastimarte?
¿Alguna vez intentaste matarte?
¿Alguna vez pensaste o trataste de suicidarte?
Otra cuestión de suma importancia es evaluar la magnitud de la intención, que determinará
en gran medida el riesgo y las conductas terapéuticas apropiadas; en este sentido habrá que
valorar la severidad del intento en función del grado de planeamiento y las precauciones
tomadas para no ser descubierto, así como también el grado de convicción en lograr su
objetivo. Cabe señalar sobre este último aspecto que, en general, los niños y adolescentes
sobrestiman el grado de letalidad de los métodos empleados.
También es importante establecer la actitud del paciente frente al intento, en cuanto a
mostrar un estado reflexivo y crítico, con una buena disposición para el tratamiento, cuya
ausencia es un indicador de mayo riesgo y de mal pronóstico.
Otro aspecto importante de establecer es el tipo de motivación asociada al comportamiento
autodestructivo, como por ejemplo: llamar la atención sobre sus necesidades, modificar
patrones relacionales disfuncionales y rigidizados, forma de venganza, reunirse con un ser
querido que ha fallecido, evitar una situación intolerable, terminar con un proceso
agobiante. Estas condiciones son muy importantes en tanto persistan como factores
precipitantes, aumentando el riesgo de recurrencia. Determinar el estado psicopatológico y
las condiciones mórbidas psiquiátricas es un punto relevante para decidir las conductas
terapéuticas inmediatas, en función de proteger al paciente y modificar los procesos
psicobiológicos subyacentes. En este sentido, un estado de profunda desesperanza, la
alteración del juicio de la realidad, una impulsividad evidente, la desrealización y los
estados de alteración de conciencia, tanto previos como posteriores al intento, deben
generar una conducta terapéutica enfocada en cuidados extremos para el paciente y la
corrección del proceso subyacente.
Por otro lado, se deben valorar la presencia de trastornos afectivos uni o bipolar, así como
psicóticos descompensados y los trastornos del desarrollo de la personalidad que requieran
de intervenciones psicofarmacológicas inmediatas para su estabilización.
191

Además, deben consignarse los antecedentes de consumo de alcohol y de drogas, la


existencia de conductas de alto riesgo autodestructivo, el acceso a medios para suicidarse, y
el antecedente de suicidalidad en la familia, los cuales orientarán la conducta terapéutica
más segura para el paciente.
Por último, aun cuando su valoración se inicia en el primer acercamiento, debe consignarse
el grado de apoyo familiar existente, por cuanto es un factor protector y que determinará un
mejor pronóstico para las intervenciones terapéuticas que se consideren tanto presentes
como posteriores a la crisis.

Intervención y Tratamiento en el Servicio de Urgencias

Desde un comienzo se estará interviniendo con todas las conductas terapéuticas enfocadas
en contener una situación de alto estrés, tanto para el paciente como para su familia,
tratando de obtener el máximo grado de tranquilidad y cooperación de todos.
Siempre debe considerarse la amenaza de suicidio como real y situarla en un continuo de
letalidad en función de la valoración de los aspectos señalados. La subestimación o el
descuido son importantes precursores de un desenlace fatal. La tranquilidad del profesional
que evalúa la situación descansa en las indicaciones que garanticen la seguridad y el
cuidado que cada paciente requiere, no debiendo confiarse en la relación terapéutica
(vínculo) o en protocolos de cuidado poco precisos y mal definidos.
La internación en condiciones biomédicas estables puede ser un problema más complejo,
por cuanto muchas veces debe situarse en una realidad subjetiva que integra la gravedad del
intento, la patología psiquiátrica subyacente y las condiciones de apoyo sociofamiliar. En
términos generales parece más apropiado hospitalizar aun cuando las variables no hayan
sido ponderadas como de alto riesgo, por cuanto igualmente estamos frente a una conducta
grave que implica una crisis personal y relacional de diversa magnitud y alcances, la que
bien podría ser contenida y orientada en un entorno más protegido y con la concurrencia de
los profesionales adecuados, así como establecer las bases de las intervenciones más
recomendadas.
En el caso de psicopatología o enfermedad psiquiátrica, la indicación es perentoria, con las
medidas de manejo específicas para cada cuadro. En el caso de ideas de muerte
192

persistentes, ausencia de conciencia de enfermedad, fracaso de tratamientos ambulatorios, o


la ausencia de apoyo y contención familiar, incluyendo el riesgo de maltrato o abuso
persistente en esta última, la indicación de hospitalización también debería ser perentoria.
Los objetivos de la hospitalización serían:
1. Protección y vigilancia continua en un medio sin medios disponibles para intentar
suicidarse.
2. Sacar al paciente de forma transitoria de un medio estresante.
3. Estudio diagnóstico.
4. Inicio de un tratamiento multimodal.
5. Provocar un cambio inmediato en el entorno familiar.
6. Regular hábitos de vida más apropiados para el paciente.
7. Vigilancia de los efectos terapéuticos inmediatos, especialmente de la psicofármacología
empleada.
8. Fortalecer la red de apoyo familiar y psicosocial.
El seguimiento de estos pacientes debería ser acucioso, idealmente conectado a una red de
vigilancia inserta en un programa de prevención del suicidio, diseñado de acuerdo con las
realidades locales.

V Urgencias relacionadas con Problemas de salud mental

A. Maltrato Infantil y Abuso Sexual en el Servicio de Urgencias

El maltrato infantil y el abuso sexual constituyen una realidad lamentable y muchas veces
poco conocida entre el personal de los Servicios de Urgencias Pediátricas, cuando no es un
tema que se prefiere evitar o se hace “invisible” por su extremada complejidad
biopsicosocial y la de sus aspectos éticos, morales y legales, con las responsabilidades que
derivan de ello. Las definiciones de maltrato infantil son diversas en cuanto al énfasis
propuesto y sus alcances jurídicos. El concepto central es una conducta que por acción u
omisión provoca un perjuicio en un menor. Para hacerse una idea se transcriben 3
definiciones de maltrato que ilustran lo complejo del problema.
193

Definiciones de maltrato infantil

1. Centro Internacional de la Infancia, Kempe, Sociedad Catalana de Pediatría, España


Ocurre maltrato infantil cuando el niño es objeto de acciones u omisiones por adultos
cercanos (familia, entorno social, etc.) o por instituciones, que afectan a su desarrollo físico,
psíquico, afectivo y/o social, con o sin lesiones evidentes, pero percibidas por el adulto que
las inflinge como dañinas o perjudiciales para el niño o niña.

2. Centro Internacional de la Infancia de París, Francia


Maltrato infantil es cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por
instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o
de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o
que dificulten su óptimo desarrollo.

3. Ley 19.324 de violencia familiar, Chile


El maltrato es resultante de una acción u omisión que produzca menoscabo en la salud
física o psíquica de los menores

En estas definiciones existen algunas diferencias importantes de comentar. En la primera se


hace un énfasis en la noción cultural de daño percibido por el perpetrador, en tanto en la
segunda se enfatiza el concepto valórico de derechos y libertades, mientras que en nuestra
legislación la definición entrega una noción más cercana a la violencia. La UNICEF define
como víctimas de maltrato y abandono a aquellos niños, niñas y adolescentes de hasta 18
años que “sufren ocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional,
sea en el grupo familiar o en las instituciones sociales”.
Las formas conocidas de malos tratos son: Maltrato físico, Maltrato emocional, Abandono
físico, Abandono Emocional, Abuso sexual, Explotación laboral, Corrupción, Maltrato
prenatal, Síndrome de Munchausen por poderes.
La incidencia en nuestro medio registrada por estudios de UNICEF del año 2006, indican
que en Chile, el 75,3 % de los niños y niñas sufre de violencia física o sicológica de parte
de sus padres o parientes. De ellos el 53,8 % recibe castigos físicos, dentro de los cuales un
25,9 % es víctima de violencia física grave y un27,9 % de violencia física leve, en tanto que
194

un 21,4 % sufre de violencia sicológica. Un 24,7 % de los niños, niñas y adolescentes


nunca ha vivido situaciones de violencia por parte de sus padres. En el cuadro siguiente se
describen los factores de riesgo asociados a maltrato infantil y abuso sexual.

Factores de riesgo asociados a Maltrato Infantil y Abuso Sexual


Factores parentales Factores del menor
Antecedentes de maltrato o
abandono en la infancia
Padres menores de 20 años
Embarazo no deseado
Madres con poca capacidad de Temperamento irritable difícil de
mentalización contener
Déficit de habilidades parentales Antecedentes de maltrato en
Abuso de alcohol o drogas edades previas
Marginalidad social y desempleo Enfermedades crónicas
Antecedentes delictuales Discapacidades que requieren
Déficit en el control de los atención especial
impulsos Problemas perinatales incluido
Enfermedad crónica apego inseguro
discapacitante
Violencia intrafamiliar
Psicopatología grave de los
padres

Sospechas en la evaluación de urgencias

Suele observarse tardanza en consultar con lesiones antiguas o cuadros mórbidos


arrastrados, poco definidos y con estudios no concordantes con dicha evolución. El relato
de los padres a veces no concuerda con los hallazgos clínicos, o son confusos y en
ocasiones contradictorios entre los progenitores. Es necesario investigar los antecedentes de
consultas previas recurrentes, cambios frecuentes de los servicios de salud utilizados o de
los profesionales tratantes; así como es importante obtener información de otros
acompañantes u otras fuentes de información aunque sea de manera diferida. Indagar sobre
el entorno relacional o familiar puede dar algunos indicios de un funcionamiento
desorganizado o violento.
Los hallazgos físicos incluyen algunos tipos de lesiones traumáticas bastante
características, en tanto que los hallazgos psicológicos son bastante inespecíficos,
195

incluyendo todo tipo de manifestaciones ansiosas, anímicas, o conductuales graves. El


único cuadro particularmente más característico corresponde al Síndrome de Münchausen,
en que el paciente presenta una enfermedad somática recidivante, que no responde a
tratamientos habituales, con discordancia entre la historia y el examen clínicos, varias
internaciones en distintos establecimientos de salud, donde la madre rara vez se aleja del
menor y a veces existe el antecedente de un cuadro similar entre los hermanos.
La valoración clínica de este tipo de situaciones es especialmente delicada, por cuanto es
fácil generar suspicacias que entorpecerán el proceso, cuando no desencadenen una
interacción agresiva de parte de los progenitores. Por tanto el clínico debe mantener una
actitud tranquila y neutra para propiciar un ambiente de calma y confianza que pueda
permitir expresiones más desahogadas de circunstancias emocionales muy fuertes.
Examinar al niño o adolescente solo en un ambiente cálido y de confianza puede permitirle
mostrar sus temores a hacer declaraciones comprometedoras y a veces vividas como
desleales con sus progenitores; las indagaciones no deben inducir respuestas o incluir
conclusiones personales sacadas de hechos parciales observados durante el examen. Por
otro lado la entrevista con los progenitores y acompañantes debe efectuarse
individualmente, para establecer posibles discordancias o aspectos confusos respecto de los
acontecimientos que rodean el motivo de consulta. Finalmente, mantener una actitud
comprensiva pero firme y resolutiva de cómo proceder puede facilitar una resolución que
ayude al menor a sentirse más protegido y se inicie un plan terapéutico para abordar los
distintos problemas involucrados.
Las situaciones de bajo riesgo deben ser orientadas para la búsqueda de soluciones a los
factores estresantes que pueden estar influyendo. En tanto que las de alto riesgo deben ser
conectadas con las unidades o programas de prevención del maltrato infantil, para recibir el
apoyo y establecer la red terapéutica psicosocial que cada caso amerite. En el caso de una
sospecha fundada o clara presencia de maltrato, el procedimiento debe incluir un claro y
fidedigno registro de las lesiones encontradas, sumado a una descripción literal de las
declaraciones obtenidas. Este procedimiento debe continuar con la denuncia
correspondiente a las autoridades disponibles: fiscalía local o unidad de policía designada.
Esta última acción, por cierto compleja e incómoda, solo supone prestar declaración sobre
los hechos presenciados y no debería involucrar otra participación en el proceso ulterior.
196

La hospitalización estará indicada por un lado en función de la gravedad de cuadro


biomédico y por otro lado del cuadro psiquiátrico que se haya podido determinar,
incluyendo riesgo de suicidio, ausencia de capacidad de contención familiar, y por supuesto
un S. de Münchausen.
En el caso de abuso sexual siempre será preferible que las indagaciones y exámenes sean
realizados en servicios especializados, en tanto no constituyan procedimientos urgentes en
agresiones ocurridas con menos de 72 horas, u otras normativas de los Servicios Médicos
Legales locales. También serán motivo de un examen físico urgente, la sospecha de una
agresión sexual reciente, la necesidad de protección inmediata del menor y la necesidad de
tratamiento médico o psicológico urgente. La entrevista en estos casos requiere de personal
entrenado y con experiencia, dirigiendo la indagación de manera indirecta, sin inducir
respuestas y eventualmente aceptando la negativa del(de la) menor para referirse al tema. A
veces puede utilizarse otras vías de comunicación como el dibujo o el juego y siempre estar
dispuesto a conceder todo el tiempo que sea necesario para que el o la menor se sienta más
seguro(a) y confiado(a). Es importante el registro literal de los relatos efectuados por el o la
menor. Consignar la presencia de lenguaje o actitudes relacionadas a la sexualidad de
carácter inapropiado para la edad del paciente. La denuncia del abuso es obligatoria.
Descartada la presencia de complicaciones médicas o psiquiátricas, el o la paciente puede
regresar a un lugar que se acuerde como seguro.

B. Desastres Naturales

(Extraído de “Protocolo de intervención en crisis. Para niños y adolescentes víctimas


del desastre”, documento Unidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes.
Clínica Psiquiátrica U. de Chile)

Los desastres implican una perturbación psicosocial que puede sobrepasar la capacidad de
adaptación o afrontamiento de la población afectada. Por tener personalidades en
formación, los niños tienen una potencialidad innata de aprendizaje, están en continuo
desarrollo y deben enfrentar diariamente, en el proceso de superación de cada etapa de su
vida, nuevos retos, exigencias y necesidades que los impulsan hacia el crecimiento y las
adquisiciones cognoscitivas y afectivas.
Esto supone una cierta ventaja sobre los adultos en cuanto a su posibilidad de adaptación y
afrontamiento de situaciones nuevas. En efecto, esta capacidad de los niños, fruto de su
197

condición de seres en desarrollo, es una competencia que se puede aprovechar en


situaciones de crisis. Los niños entienden que las situaciones son difíciles, ven el peligro y
reaccionan, pero así mismo, aprenden de lo que viven y de lo que ven.
Sin embargo, esta misma condición puede también generar una perturbación en el
desarrollo; actualmente, los menores son considerados un grupo de alta vulnerabilidad en
casos de desastres y emergencias. En investigaciones realizadas en poblaciones afectadas
por eventos catastróficos, se ha documentado que, en niños y adolescentes, las secuelas
psicológicas suelen ser frecuentes y afectar de manera directa el desarrollo físico, mental y
social.
La forma como afrontan los eventos traumáticos y como se adaptan a las situaciones
extremas depende de la edad de cada niño, de su posibilidad de comprensión, de los
eventos vitales a los cuales han estado sometidos y de la percepción de protección y la
seguridad que el entorno familiar les suele dar, junto con la precocidad en la contención y
reorganización de la red de apoyo social.
Las reacciones de los niños y adolescentes, en su gran mayoría, son respuestas esperadas;
es decir, aun cuando son manifestaciones intensas de sufrimiento psicológico y requieren
de atención psicosocial, usualmente no son patológicas y la gran mayoría se resuelve en
periodos cortos. En ocasiones, la falta de información de los padres y las familias, la
ausencia de comprensión por parte de los maestros y la confusión a la que se enfrentan los
mismos niños pueden generar que algunas de estas reacciones se compliquen
tempranamente y generen secuelas y sufrimiento. Por esto, cualquier plan de intervención
debe considerar acciones para los demás miembros de la familia y la comunidad afectada.
La atención de salud mental a niños y adolescentes luego de un desastre, tiene como
objetivos fundamentales:
• Disminuir el sufrimiento psicológico originado por el evento traumático.
• Prevenir secuelas a corto y mediano plazo, en especial, las que afecten su capacidad
de aprender, su forma de relacionarse con los demás y la manera como enfrenten
situaciones difíciles en el futuro.
• Reincorporar a los niños y adolescentes a sus actividades cotidianas, en especial, en
el seno de la familia y la escuela.
• Obtener aprendizajes de la experiencia y favorecer estrategias de afrontamiento
198

Recomendaciones generales para el trabajo de grupos con padres y profesores

La información a los niños debe ser complementada con reuniones paralelas dirigidas a los
cuidadores. Son, también, actividades de orientación, información y anticipación.
Las explicaciones deben ser precisas, concretas, breves, gráficas y sin vocabulario técnico o
muy elaborado. Es necesario abordar los cambios que ellos pueden esperar en la conducta
de sus hijos o alumnos como reacción normal ante el desastre.
Se recomienda que se fomente la participación activa de los padres y se invite a compartir
información acerca de cómo creen que reaccionan los niños y lo que han notado en sus
propios hijos/alumnos.
Se debe hacer énfasis en la necesidad de comprensión, tolerancia y apoyo.
Las siguientes recomendaciones para los padres pueden ser compartidas y trabajadas en el
seno de estas reuniones:
1. Disponga de tiempo y paciencia para su hijo. Recuerde que él lo necesita
2. en estos momentos, más que a ninguna otra persona. Esté siempre dispuesto a oírle
con atención.
3. Trátelo y escúchelo con cariño, dígale cuánto lo quiere y lo importante que él es
para usted. Las manifestaciones de afecto fortalecen la seguridad.
4. Hable con su hijo, sin mentirle pero sin exagerar.
5. Trate de explicarle lo que pasó en términos que él pueda entender.
6. Permítale expresar sus sentimientos, en especial, el miedo y el llanto. Acójalo y
abrácelo.
7. No se moleste si su hijo o hija quiere estar más tiempo con usted o si protesta
cuando intentan separarlo. Permita que esté con usted demostrándole cariño, esto le
dará seguridad.
8. Cuando tenga que separarse, prepárelo siempre con antelación, explicándole a
dónde va y cuándo va a regresar. Asegúrese de dejarlo con alguien conocido.
9. En principio, no se alarme por los cambios de conducta, usualmente
a. son normales ante una situación excesivamente impactante.
199

i. Sólo si esas conductas no van desapareciendo con el paso del tiempo,


si muestra muchos problemas en la escuela o si sigue muy triste o
callado, busque ayuda psicológica.
ii. Si tiene dudas al respecto o si desea orientación de cómo manejar la
situación, busque asesoría en los servicios sociales de la comunidad
(servicio de salud, escuelas, etc.).
10. Es muy importante tratar de estructurar lo más pronto posible la vida familiar, lo
más parecida posible a como era antes del desastre.
11. Tan pronto como sea posible, permita y favorezca que su hijo vuelva a
la escuela. Establezca contacto personal con los maestros.
12. Procure no trasmitir sus propios temores y ansiedad a sus hijos. Analice si usted
mismo necesita ayuda y búsquela.

Adaptado de:
Rodríguez J, Zaccarelli Davoli M, Pérez R. Guía práctica de salud mental en situaciones de
desastres. OPS/OMS Washington, DC. 2006. (Serie Manuales y Guías sobre Desastres).
200

26. URGENCIAS PSICOGERIATRÍAS

Introducción

La expectativa de vida actualmente alcanza sobre los 80 años en las mujeres y 78ª años
en los hombres chilenos. Estudios recientes revelan –como en otras partes - un aumento
progresivo de la demanda de la población de la tercera edad al Servicio de Urgencia.
Los senescentes están sometidos a diferentes estresores, empezando por las enfermedades
somáticas o psiquiátricas frecuentes, a la expectativa de la muerte, a la menor tolerancia a
los medicamentos y sobretodo a la pobreza, a la soledad, etc.
Todas esas condiciones pues hacen aparecer o reactivar condiciones psicopatológicas no
tratadas o insuficientemente atendidas, tanto por sus familiares o acompañantes (si los
tienen) como por los mismos equipos primarios de salud.

Desarrollo

Las urgencias que estamos estudiando se presentan por complicación de los estresores
recién descritos o por descompensación de distintas patologías que pasamos a describir sin
más trámite:

1.- el síndrome confusional post cuadro orgánico cerebral agudo


(AVE, TEC,, hematoma yuxtaduraL, síndrome normotensivo o s. de kakim, etc.) el
síndrome por consecuencia de la abstinencia abrupta de alcohol o benzodiacepinas, el
secundario a patologías médicas no conocidas, como algunas endocrinopatías,
cardiopatías, neumopatías, ,desequilibrios electrolíticos, hepatopatías, nefropatías, etc.

2. - el síndrome depresivo conocido o de reciente aparición; el cuadro puede


confundirse con una demencia, por lo que el examen requiere de una especial dedicación y
esfuerzo para, aplicando el método fenomenológico y el conocimiento psicopatológico sea
diferenciado. Como hechos que hablan a favor de la depresión inicial se afirma que el
demente está desorientado, incapaz de precisar su sintomatología, con acentuación
201

nocturna de los, síntomas, mejor memoria reciente, posibles apraxias y agnosias, etc.,
mientras que el depresivo, lúcido, coopera si no hay marcada inhibición, apareciendo un
discurso coherente pero con ideas deliroides y/o de suicidio, mejoría vespertina y, sino hay
psicosis, existe una comprensión de un estado anormal. Una Tomografía Axial
Computarizada puede mostrar diferencias de ubicación de daño cerebral. Una
complicación temible es la tentativa de suicido que se consume con alta frecuencia en esta
época de la vida y que merece considerarse como la mayor complicación.

3.- el síndrome demencial, además de lo ya citado conviene advertir desde ya que en


presencia de un paciente con sospechosa sintomatología demencial debe descartarse las
etiologías que pueden revertir el cuadro ( déficit de la tiamina en síndrome de Korsakoff,
déficit de hormonas tiroideas en el hipotiroidismo o neutralización en su contrario,
hematoma yuxtadural, etc.)
Las presentaciones más corrientes, fuera de las quejas propias del inicio de la demencia son
la aparición de un síndrome delirioso, de una agitación psicomotora, de un intento de
suicidio u homicidio, que requerirán la intervención descritas en otras partes del libro.

3.- el síndrome maníacal, del que generalmente se conocen antecedentes si se trata de una
enfermedad bipolar, siendo sospechoso de una complicación médica su presencia por
primera vez; sin perjuicio de lo expuesto debe considerarse que algunas manías aparecen
por primera vez en la tercera edad.
Cualquiera de estas formas de manía puede adquirir la combinación con un compromiso de
conciencia y sus consecuencias pueden ser muy perturbadoras para las familias y el
equipo médico. A veces la complicación diagnóstica es mayor pues su presentación es de
una forma mixta, que sin duda hace más difícil la decisión diagnóstica y terapéutica.

4.-el síndrome ansioso: los viejos se ven sometidos a situaciones de enfermedad,


desvalimiento o estresores agudos que desencadenan o reactivan una sintomatología
ansiosa; muchas veces los motivos son nimios y el enfermo los sobrevalora para obtener
beneficios secundarios; por el contrario, en casos justificados el paciente puede presentar
un mutismo, gatismo y otras conductas regresivas groseras.
202

4.- el síndrome esquizomorfo, menos corriente que los anteriores en que pueden
aparecer descompensados a propósito de una enfermedad somática o estresores agudos,
adoptando generalmente la forma paranoide o catatónica.

Tratamiento

La intervención con un paciente añoso es siempre dificultosa y llena de sorpresas, pues en


ocasiones son pacientes muy oposicionistas, violentos más de lo esperado y en fin, pocos
colaboradores dado su limitada capacidad de manejar la situación.
El tratamiento se basa en el uso de reducidas dosis, eludiendo repetirlas muy
rápidamente, evitando la contención mecánica o solo cuando haya menester; el inicio de
antidepresivos se rige por este principio también, a no ser que el paciente los haya
suspendido injustificadamente; así mismo se eludirá el uso de la clorpromazina en los
síndromes confusionales y otros en general, por su efecto hipotensor. Del mismo modo, se
preferirá ácido valproico por su efecto más rápido en vez de litio, a no ser que sea el
tratamiento habitual del paciente, en cuyo caso se puede elevar la dosis en 24 hrs. La
indicación de los ansiolíticos inyectables se recomienda en los síndromes de ansiedad por
abstinencia, si bien en casos de delirium tremens se podrá agregar haloperidol
intramuscular u oral, como así también en los síndromes esquizomorfos, agregando el
neuroléptico inyectable típico o atípico, eludiendo como ya se señalo el uso de la
clorpromazina; si no se dispone de aquellos ésta se administrará en dosis no mayores a 25
mgrs I.M. cada 6 hrs.
203

27. URGENCIA ALCOHÓLICA

Existen muchas variables a considerar para denominar como “Enfermo alcohólico” a un


paciente que ingiere alcohol en forma anormal. En este Manual hemos preferido conceptos
simples y claros que nos acercan con bastante precisión a lo que es este cuadro.
Se llama alcohólico a todo aquel (o aquella) que consume alcohol en forma anormal,
llegando a la embriaguez una o más veces al mes y/o más de 12 veces al año.
Deberá tener los síntomas denominados “incapacidad de abstenerse” y/o “incapacidad de
detenerse” de consumir la bebida una vez que la ha probado.
La suspensión de la droga, en este caso el alcohol, provocará molestias, que constituyen el
Síndrome de Privación, el que puede ser Leve, Moderado o Severo. La conducta terapéutica
de esta complicación, dependerá de la intensidad de los síntomas.
Para llegar a ser “enfermo alcohólico”, el sujeto deberá llevar bebiendo en forma anormal a
lo menos 6 ó 7 años en la mujer, y 10 años en los hombres.
Las Urgencias en Alcoholismo que se considerarán son:
1. Intoxicación Etílica Aguda
2. Síndrome de Privación Alcohólica
3. Delirium Tremens (o Delirium por Abstinencia Alcohólica)
4. Embriaguez Patológica
5. Crisis Convulsiva Alcohólica.

1. Intoxicación Etílica Aguda ( o Embriaguez)

Este es un paciente, por lo general, poco grato. Se observa sucio, desaliñado la mayor parte
de las veces, con un caminar dificultoso, a veces profiriendo frases agresivas, petitorio,
demandante, y que al acercarnos a él (o a ella), percibimos un intenso olor a alcohol, que
emana desde su cuerpo, sus ropas o su aliento.
Su comportamiento psicológico es clínicamente significativo (agresivo, lábil
emocionalmente, con el juicio alterado, etc.)
204

Criterios DSM IV para el diagnóstico de la


Intoxicación por Alcohol

A. Ingestión reciente de alcohol


B. Cambios psicológicos, conductuales, desadaptativos, clínicamente
significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad
emocional, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la capacidad
laboral o social), que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos
después de la ingesta de alcohol.
C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o después del
consumo de alcohol. (1. Lenguaje farfullante, o sea, hablar muy de prisa y
atropelladamente, 2. Incoordinación, 3. Marcha inestable, 4. Nistagmos, 5.
Deterioro de la atención o memoria, 6. Estupor o Coma.
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica, ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

El efecto del etanol sobre el Sistema Nervioso Central es siempre depresor, aunque a dosis
bajas puede existir una aparente sobre excitación, por la depresión de las vías inhibitorias.
En dosis altas puede producir, incluso depresión de los centros respiratorios. Alcanza su
concentración máxima en la sangre 1 hora después de ingerido.

En la intoxicación por alcohol, puede presentarse una agitación psicomotora, que puede
acompañarse de cierto grado de hostilidad y agresividad y que suelen ser los casos de
embriaguez patológica.

La Embriaguez Patológica, es provocada por pequeñas cantidades de alcohol, y en


individuos predispuestos, puede ocasionar graves alteraciones de la conducta, acompañada,
en algunos casos, de ilusiones y/o alucinaciones.
205

Tratamiento de la Embriaguez

La terapia farmacológica es la más utilizada en estos casos. No están indicadas las dosis
elevadas, ni tampoco sedantes que pudieran potenciar el alcohol que ya se encuentra en el
organismo del paciente.
Se indica:
1. Contención mecánica (si es necesario y por un tiempo breve)
2. Lorazepam 1 amp. Im. o Ev. Y repetir si el caso lo requiere.
3. Haloperidol (Haldol) 5 mg. Inyectable. ½ o 1 ampolla Im. o Ev.
4. No es necesaria la hospitalización.

Síndrome de Privación Alcohólica

Este es uno de los cuadros más característicos de la complicación de la enfermedad


alcohólica. Es el que refuerza la aparición de una nueva embriaguez, dado que los síntomas
y signos son totalmente abolidos cuando se vuelve a ingerir alcohol. Aparece durante el
curso de las primeras 12 horas, luego de suprimir la ingesta de alcohol. Su duración, en la
mayoría de los casos, es breve, no más de 2 ó 3 días. Presenta gran cantidad de síntomas,
dependiendo si es Leve, Moderado o Severo. En casos extremos, puede poner en riesgo la
vida del paciente. Para la gravedad de aparición del cuadro, son importantes: el tiempo
transcurrido desde la suspensión de ingesta de alcohol, la magnitud, duración y velocidad
de la ingesta de alcohol y las condiciones generales del paciente, como el estado nutritivo,
presencia de enfermedad intercurrente, traumatismos, etc.

Síndrome de Privación Leve.


Aparece entre las 6 y 48 horas de suspendida la ingesta y tiene una duración de 1 a 4 días.
El paciente puede presentar irritabilidad, inquietud motora, ansiedad, susto, hiperalerta a los
estímulos, temblor fino de extremidades superiores, dificultad para la concentración,
distraibilidad y síntomas neurovegetativos como: hiper sudoración, de cara, manos y pies,
hipertensión sistólica, taquicardia, fascie congestiva, inyección conjuntival, insomnio,
pesadillas, anorexia, etc.
206

Tratamiento: Sólo requiere sedación, la que se realiza con Lorazepam 4 mg. IM., o
Diazepam 10 mg. IM. Más Haloperidol 5 mg. IM. No es necesario hospitalizar.

Síndrome de Privación Moderado


Aparece generalmente entre 24 y 72 horas después de la suspensión de la ingesta de
alcohol, y se prolonga entre 3 y 7 días. Se caracteriza por el aumento de la intensidad de los
síntomas antes descritos, y se agrega: Agitación Psicomotora a veces, síntomas
gastrointestinales, náuseas, vómitos y a veces diarrea.

Tratamiento:

- Sedación: Haloperidol 5 mg. IM o EV. Más Lorazepam (Amparax) 4 mg. IM. o


EV. También puede usarse Diazepam 10 mg. IM ó EV.
- Suero Glucosado 5% ó 10% 500 ó 1000 cc.
- Contención (si existe agitación psicomotora)
- Tratamiento somático si corresponde
- Vitaminoterapia (B1=4 Amp. + B6=3 Amp. + B12=3 Amp.) disueltas en el suero.

Generalmente con este tratamiento se logra un sueño profundo y que al cabo de algunas
horas compensa al paciente. Si existen complicaciones psiquiátricas es recomendable
hospitalizar.

Síndrome de Privación Severo


Aparece generalmente entre las 24 y 72 horas y puede durar entre 2 y 10 días. Es de mayor
intensidad que el anterior y puede complicarse con síntomas propios de un Delirium o de
convulsiones.
207

Tratamiento:
- Hospitalizar al (o a la) paciente
- Sedación con Lorazepam o Diazepam cada 8 horas EV. o IM.
- Haloperidol IM. o EV. Cada 12 ó cada 8 hrs.
- Suero Glucosado al 10% más vitaminas del tipo B.
- Tratamiento somático, Hidratación si corresponde.

Delirium Tremens (Delirium por Abstinencia Alcohólica)

Es una grave complicación de la abstinencia alcohólica, que se presenta en cerca del 5% de


los enfermos que interrumpen su ingesta etílica. Suele producirse en pacientes que se
encuentran en una situación médica comprometida, con una larga historia de alcoholismo y
que dejan de beber o disminuyen notablemente el consumo. El cuadro es potencialmente
letal si se deja evolucionar sin tratamiento. La tasa de letalidad en tales casos es del 20%,
incluso con una óptima terapia. El fallecimiento sucede generalmente como resultado de la
hipertermia, la deshidratación, la alteración electrolítica, las infecciones y, en último caso,
el colapso cardiovascular.

Cuadro clínico

El cuadro se inicia en la mayoría de los casos (más del 90%) a la semana siguiente del claro
descenso en el consumo del alcohol.
Los síntomas y signos incluyen: delirium, con el sensorio gravemente alterado,
hiperactividad neurovegetativa importante. Ej. Taquicardia, hipertensión, taquipnea, fiebre,
diaforesis, temblor, convulsiones, (crisis de tipo epiléptico por abstinencia). Alucinaciones
vívidas que pueden ser táctiles o visuales y alteraciones psicomotrices. Las pesadillas y el
insomnio son frecuentes.
208

Evaluación y manejo

1. Hospitalizar
2. Tratamiento inmediato para prevenir el agotamiento, reducir la hiper irritabilidad
del Sistema Nervioso Central y corregir las alteraciones hidroelectrolíticas.
3. Evitar -en lo posible- la contención mecánica, ya que el paciente puede luchar
contra las ligaduras y provocarse daño.
4. Evaluar el estado hidroelectrolítico y la hidratación del paciente. La hidratación es
muy importante y justifica la terapia endovenosa. Corregir especialmente los
déficits de calcio y magnesio.
5. Evaluar la posibilidad de problemas médicos.
6. Evaluar posibles alteraciones neurológicas
7. Dieta, Vitaminas.
8. En caso de complicaciones, derivar a Hospital General

Terapia Farmacológica

Las benzodiazepinas, especialmente el Lorazepam, es el más útil y menos riesgoso, por la


posibilidad de daño hepático.
Administración de Tiamina 3 veces al día, mejor si se agregan vitaminas B6 y B12
Monitorizar las constantes vitales del enfermo para ajustar las dosis.

Embriaguez Patológica

Es un cuadro de complicación de la embriaguez, de curso grave y que se caracteriza por:


- Cumplir los criterios generales para la intoxicación aguda, o sea, presencia clara de
consumo de alcohol en dosis no elevadas. Ocurre después de beber cantidades de
etanol insuficientes para causar intoxicación en la mayoría de las personas.
- Existe una conducta agresiva, verbal y/o física que no es habitual cuando la persona
está sobria.
209

- La intoxicación y el cuadro patológico se produce a los pocos minutos de haber


consumido alcohol.
- Confusión mental, alucinaciones, interpretaciones delirantes de la situación,
afectividad exaltada y amnesia posterior. (No debe haber un trastorno orgánico
reciente).
- Amnesia posterior.

Tratamiento

1. Hospitalizar, en lo posible.
2. Tomar inmediatamente las medidas precisas para evitar que los pacientes se dañen a
si mismos o a otras personas. Puede, además de la sedación, ser necesaria la
contención física.
3. Efectuar un examen físico completo para detectar enfermedades subyacentes y
evitar complicaciones físicas.

Crisis Convulsivas Alcohólicas

Esta complicación se presenta en el contexto de un Síndrome de Privación Grave. Se asocia


frecuentemente con el Delirium Tremens.

Cuadro Clínico
Las crisis convulsivas tienen lugar, casi siempre, entre las 24 y 72 horas después de la
interrupción de la ingesta alcohólica o un descenso de la misma. Pueden, con frecuencia
anteceder al Delirium. Los pacientes que padecen una enfermedad médica intercurrente,
son especialmente sensibles a la presentación de las crisis.
Las crisis son convulsiones generalizadas tónico-clónicas (Grand Mal), de carácter
autolimitado. Su número oscila entre una y cuatro. Aunque existen casos aislados en que
los pacientes experimentan convulsiones múltiples.
210

Evaluación y manejo
1. Sin tratamiento, hay una significativa letalidad, asociada a las convulsiones por
abstinencia y Delirium.
2. Evaluar cuidadosamente la existencia de otras condiciones médicas, en especial la
presencia de un Traumatismo Encéfalo Craneano.
3. Considerar también la abstinencia por otras drogas.
4. Evaluar causas posibles de crisis. Puede haber una epilepsia subyacente. Se sugiere
tomar EEG.
5. Si las crisis prosiguen durante un tiempo prolongado, si tiene lugar un Status
Epiléptico, o si las convulsiones son focales en vez de generalizadas, debe
considerarse una causa distinta al alcohol.

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento es igual al del Delirium Tremens, pero hay que valorar el añadir a las
benzodiacepinas, antiepilépticos. No es recomendable tratar profilácticamente las crisis con
anti epilépticos, la mayoría de los autores no los recomienda a largo plazo.
211

28. URGENCIA EN ADICCIONES

Urgencias en Adicciones

Como es indudable, las adicciones a sustancias, son una realidad prevalente en nuestra
sociedad. No hay que ser experto en el tema, basta solo con leer los periódicos o ver
noticias, para darse cuenta de la criminalidad asociada a este consumo: trafico, asaltos y
actos violentos varios. En la práctica privada y pública es una realidad innegable, sin
embargo, en una atención de Urgencia nos vemos obligados a plantearnos una serie de
preguntas:
¿Qué se le puede ofrecer al paciente? ¿Qué tipo de intervención sería la más efectiva? ¿Es
necesario Hospitalizarlo? ¿Puede realizar un Tratamiento ambulatorio?
El objetivo del siguiente capítulo es intentar responder en alguna medida estas preguntas y
orientar al lector en cuales conductas pudiesen ser las más recomendadas a seguir.

De las múltiples sustancias que generan adicción, nos referiremos en mayor profundidad
sólo a las siguientes: Estimulantes como la Cocaína y Anfetaminas; y Alucinógenos. Esta
decisión que parece arbitraria, esta basada en la prevalencia del consumo y en la frecuencia
de consulta que se observa en el S.U. del Instituto Psiquiátrico Dr. Jose Horwitz Barak.
Según el Conace, en el “OCTAVO ESTUDIO NACIONAL DE DROGAS EN
POBLACIÓN GENERAL DE CHILE” realizada el año 2008, se detalla la prevalencia del
consumo de estas sustancias, entendido este como el haber consumido al menos 1 vez la
droga en los últimos 12 meses. Esta sería de: 1,8% para la Cocaína, 0,7% para la Pasta
Base, 68,5% para el alcohol y el uso diario del mismo de 1,2%. Debe tenerse claro que
estas cifras no son sinónimos de Dependencia o Abuso de una droga.
212

Abuso y Dependencia

El Abuso o consumo perjudicial de una sustancia, esta definido por una serie de conductas
observables por el mismo paciente o terceros. Como son: problemas en la casa, trabajo o
estudio a causa del uso de alguna droga; exposición a riesgos contra la propia integridad
física; dificultades en las relaciones con el entorno inmediato como familia y amigos y
problemas con la ley. No todo sujeto que abusa de una droga es dependiente a la misma.

La Dependencia es un concepto diferente, que apunta no solo a los efectos conductuales en


el paciente, sino también a los efectos de la sustancia en la fisiología y neurobiología del
mismo, siendo fundamentales los conceptos de tolerancia y abstinencia para entenderla. La
Tolerancia es la necesidad de aumentar la dosis de una droga para lograr el mismo efecto o
bien que la misma dosis ya no produce el efecto deseado, la Abstinencia corresponde a la
sintomatología que presenta un consumidor cuando los efectos o niveles plasmáticos de la
sustancia descienden. Conductualmente, el paciente puede referir una incapacidad para
detener el consumo una vez iniciado o de abstenerse del mismo. En términos generales,
todo paciente que es dependiente a una sustancia también presenta un consumo perjudicial.
Las tasas de Abuso y Dependencia según el Conace, en el mismo estudio del año 2008, son
las siguientes: Cocaína 22,7% y 30,5%, Pasta Base 43,8% y 66,5% respectivamente, y el
abuso de Alcohol de 8,5%.

Modelos de Tratamiento y Efectividad del mismo

Se pueden sistematizar los modelos de tratamiento para las adicciones, en aquellos en


régimen ambulatorio y los que se dan en un régimen cerrado como son las comunidades
terapéuticas. Esto es independiente que los sujetos requieran o no de una internación breve
en una Unidad de Desintoxicación. Uno debe preguntarse cual es el modelo más eficaz,
lamentable en Chile no existen estudios de este tipo y los datos deben extrapolarse de
estudios extranjeros.
Es necesario tener claro, a que nos referiremos como eficacia de un tratamiento, ¿Lograr la
abstinencia del consumo o disminuir los daños asociados a este? Entendiendo por daños no
solo disminuir la frecuencia de consumo y las actividades de riesgo o criminales
213

relacionadas con el mismo, sino también, el empleo o la falta de él, la utilización de


servicios de salud y el gasto en drogas ilícitas y alcohol. (McCollister & French, año 2003)

Dentro de los estudios prospectivos que evalúan los resultados de los tratamientos, uno de
los publicados es “The Nacional Treatment Outcome Research Study (NTORS): 4-5 years
follow up results” (Gossop, Marden, Steawart & Kidd 2003). Cuyos resultados según
señalan los autores son similares a los encontrados en otros estudios prospectivos realizados
en EEUU, como son el: DARP, TOPS y DATOS. Este estudio consistió en una cohorte de
650 pacientes, para ser contactados a los 6 meses, 1, 2 y 4-5 años. Se evaluó la frecuencia
de consumo de 6 drogas ilícitas: heroína, metadona no prescrita, benzodiacepinas, crack de
cocaína, polvo de cocaína y anfetaminas, en 2 Modelos de tratamiento: ambulatorio y
cerrado. Los resultados mostraron que 3 a 4 de cada 10 sujetos que ingresan a
rehabilitación, no importando el modelo de tratamiento ni que drogan consumían, se
encontraran abstinentes al cabo de 5 años, lo que es similar a lo observado al primer año de
tratamiento. Es decir, los que logran estar abstinentes al año de iniciado el tratamiento lo
seguirán a los 5 años. Pero lo que es más importante aún, es que aquellos que no logran la
abstinencia, disminuyen la frecuencia de consumo de forma significativa, así como las
conductas de riesgo para su salud, la criminalidad y mejorando su salud mental.

De dichos estudios se desprende, que no importa el tipo de adicción ni que tratamiento se


reciba, lo que determina el éxito o no del mismo es la voluntad y deseo de dejar el
consumo. La decisión de requerimiento de un desintoxicación hospitalizado, debe generarse
cuando el paciente ya ingreso a un régimen de tratamiento y puede ser programada según el
modelo de atención para la adicción. No debiera considerarse como parte de una decisión
de una atención de urgencia.
214

Consulta, Entrevista y Evaluación

Que un paciente consulte en un Servicio de Urgencia por una patología psiquiátrica, no es


lo mismo a que efectivamente presente una urgencia de este tipo. Esta afirmación, es
totalmente válida en el caso de quienes consulten por problemas de adicción, pues esta
patología puede verse en la entrevista de distintas formas. Primero, en aquel paciente que
desea dejar de consumir por primera vez y acude al SU por esto. Segundo, en el sujeto
adicto que estando en un tratamiento, presenta una recaída en el consumo. Tercero, en
aquella persona que presentando otra enfermedad psiquiátrica: T. Animo, Esquizofrenia, T.
Ansiedad. T. Personalidad u otra, también abusa o es dependiente de una sustancia.
Finalmente, esta aquel sujeto que, por efecto directo de una droga o la abstinencia de la
misma, presenta un cuadro psicopatológico que se constituye en su motivo de consulta.
Frente a estos distintos escenarios, debiésemos preguntarnos cuál realmente constituye una
Urgencia Psiquiátrica.
El deseo de dejar de consumir o bien la angustia o culpa por haber recaído, si bien son
realidades que se ven cotidianamente en el SU ¿Constituyen una urgencia en si misma? La
respuesta es no, lo que no significa que aquella persona no este válidamente preocupada por
lo que le sucede. El consumo de drogas u alcohol es un factor de riesgo, para desestabilizar
una patología psiquiátrica o dificultar el tratamiento y empobrecer el pronóstico de la
misma, así como es a la vez una conducta presente u agravada por las enfermedades
psiquiátricas, recordemos el concepto de “alcoholismo sintomático”. También esta presente
en la mayoría de los intentos suicidas. Por lo tanto, podría presentarse, en un paciente
Esquizofrénico descompensado, en alguien que presentó un Intento Suicida o se encuentra
Maniaco, pero no es la adicción la que debe guiar la conducta a seguir, sino la patología
psiquiátrica que el paciente presenta. Finalmente, es indudable que las distintas drogas
causan efectos distintos, no solo los buscados por los adictos, sino también las
complicaciones psiquiátricas y gravedad de las mismas. Nos referimos a los síntomas de
abstinencia, episodios de agitación psicomotora y cuadros psicóticos producidos por el
consumo, es decir una urgencia psiquiátrica real provocada por el consumo o el cese de
éste.
215

Pese a estas diferencias en el motivo de consulta y aún en el tipo de droga usada, la


entrevista y evaluación del paciente puede seguir algunos puntos básicos:
 Debe siempre velarse por la integridad física del paciente, del personal y de uno
mismo. Esto es de suma importancia cuando el paciente llega agitado o
psicótico.
 Evite asumir una postura moral o crítica frente al consumo. Quien está frente a
usted, se encuentra atravesando por una crisis y ya ha experimentado juicios
morales por parte de familiares u amigos.
 Debe precisarse qué droga consume, con qué frecuencia, en qué cantidad y por
cuánto tiempo. ¿Ha presentado síntomas de abstinencia? De ser así, ¿Cuál es la
severidad de los mismos?
 Es imprescindible realizar una detallada anamnesis, buscando otras patologías
médicas, que pudiesen complicar la evolución del cuadro o dificultar el manejo
farmacológico.
 Realizar un examen físico completo. No debe olvidar las complicaciones
médicas de las adicciones, como por ejemplo, el alcohol y la cirrosis alcohólica.
 Identificar las claves o eventos que desencadenan el deseo de consumir.
 Intentar responder la pregunta ¿Desea este persona realmente dejar de consumir?
Y como se le puede orientar de la mejor manera.

Para responder esta última interrogante, se pueden aplicar modelos cognitivos


conductuales, como el propuesto por Prochaska y DiClementi, (1984, Etapas de Cambio en
la modificación de los problemas conductuales. Progresos en Modificaciones de la
Conducta). Estos autores plantean que los sujetos estarían en distintas etapas frente a su
adicción para decidir un cambio en su vida, es decir detener el consumo y tratarse. (Figura
1). Así habría una Etapa Pre contemplativa, en el que no se considera aún la adicción como
un problema; una Contemplativa en la que se toma conciencia del problema, pero aún no
hay motivación para el cambio; una Lista para la acción cuando ya se tiene identificado el
problema y lo que debe hacerse para cambiar y finalmente la Acción o cambio llevada
acabo. Este modelo es útil tanto para los pacientes que consultan por primera vez como
aquellos que han recaído en el consumo.
216

Pre contemplativa

Contemplativa

Recaída Listo para la Acción

Mantención

Acción

Considerando lo anteriormente expuesto, el psiquiatra que este atendiendo en un SU, debe


tener claro el funcionamiento de la red tanto pública como privada, para poder orientar
adecuadamente al paciente en como puede conseguir ayuda para iniciar un tratamiento.
Debe ser capaz de reconocer y diagnosticar la patología psiquiátrica comórbida, tener claro
que es el tratamiento de éstas y no el de la adicción, el que determina la conducta a seguir
en cuanto a la hospitalización.
Finalmente, aquellos pacientes que requerirán una hospitalización de urgencia por
problemas asociados al consumo o abstinencia de sustancias, son los menos frecuentes que
se observan en la práctica cotidiana. Es este grupo el que profundizaremos a continuación
desglosándolo por la droga que consumen.

Estimulantes
Por estimulantes, nos referiremos, a la Cocaína, su derivado, la Pasta Base de Cocaína
(PBC) y a las Anfetaminas. Estas tres sustancias deben sus efectos al aumento de la
actividad Dopaminérgica y Noradrenérgica a nivel del sistema nervioso central, y en menor
grado al aumento de la transmisión serotoninérgica.

Si el efecto es similar y por ende la abstinencia de estas sustancias también lo es ¿en qué se
diferencian? La respuesta a esta interrogante radica en la vida media y el tiempo en que
demoran en alcanzar su peak plasmático, siendo la más rápida la PBC, luego la Cocaína y
finalmente las Anfetaminas. Así, un adicto a las Anfetaminas va a experimentar el efecto
buscado al consumir la droga, los efectos mentales no deseados y los síntomas de
217

abstinencia en algunos días, mientras que quien consume PBC experimentara lo mismo en
algunas horas o menos.
Por efectos deseados nos referiremos a un aumento de la energía y actividad, euforia,
disminución del apetito y de la necesidad de dormir; esto puede progresar a reacciones
paranoides y estados confusionales, dependiendo de la dosis y de cada sujeto en particular.
Los síntomas de descontinuación del consumo o de abstinencia del mismo son: ánimo
depresivo, irritabilidad, inquietud que puede llegar a la agitación, craving o deseos de
consumir, hiperfagia e hipersomnia.

Clásicamente se han descritos 3 Etapas en el proceso de abstinencia de estas sustancias


(Gawin, 1986):
1- Agitación, anorexia y craving agudo.
2- Cansancio, desgano, depresión e hiperfagia.
3- Finalmente un craving gatillado por claves ambientales internas y externas.
Este proceso, sobretodo la tercera etapa puede extenderse por meses.
Las circunstancias que van a determinar que un adicto a estas sustancias consulte en el SU
son similares al alcohol, es decir, cuadros psicopatológicos debidos al efecto directo del
consumo o bien a la abstinencia del mismo. Sin embargo, no debe nunca olvidarse que el
consumo de esta droga también tiene efectos deletéreos en el resto del organismo, los que
deben ser tomados en cuenta durante la evaluación, como son: el Infarto Agudo al
Miocardio, Accidentes Vasculares Cerebrales, Hipertensión, Arritmias Cardíacas, Parto
Prematuro y Desprendimiento de Placenta en la embarazada.

Intoxicación
Si bien el consumo de estas drogas es buscado por el efecto placentero que conllevan, la
sobredosis de las mismas o bien características idiosincráticas de los sujetos determinarán
los efectos psíquicos desagradables, como son:

A) Reacciones Paranoides breves, en que el paciente se siente observado y perseguido, o


bien el contenido de la misma puede ser celotípico, acompañándose de intensa angustia,
irritabilidad y agresividad.
218

Para el tratamiento de estos casos suele bastar con la sedación con Benzodiacepinas y
Neurolépticos. En casos de severa agitación, en que corriera riesgo el paciente u otras
personas, se justifica su hospitalización. Son cuadros de resolución rápida en que
generalmente basta con que los pacientes duerman.

B) Intoxicaciones agudas que se acompañan de compromiso de conciencia, es decir de un


Delirium.
La conducta a seguir en estos casos debiese ser Hospitalizar al paciente y, como en todo
delirium, descartar otras patologías orgánicas y médicas que puedan causarlo. El
tratamiento de estos cuadros deliriosos se revisará en otro capítulo de este libro, pero en
términos generales es un tratamiento sintomático para la agitación, ideas deliriosas y
vivencias alucinatorias, mientras se trata la causa que lo produce, en este caso, sería esperar
que el organismo elimine la droga en cuestión.

Abstinencia
Como ya se mencionó la sintomatología propia del síndrome de abstinencia de esta
sustancia es bastante amplia, pero en determinadas circunstancias se constituirá en una
verdadera urgencia psiquiátrica. Nos referimos a aquellos casos en que se presentan severas
agitaciones psicomotoras, que ponen en riesgo al paciente y a terceros, o bien que se
presentan como un Delirium por abstinencia de la sustancia.
Estos dos casos requerirán de tratamiento hospitalizado y un manejo inicial con
Benzodiacepinas y Neurolépticos, por vía Parenteral, utilizando de preferencia Haldol y
Lorazepam. Como ya se ha dicho en varias oportunidades, todo Delirium requiere de un
estudio orgánico acabado para descartar otras posibles causas o comorbilidades.

Psicosis inducidas por Estimulantes


Por psicosis asociadas al uso de estimulantes, se entienden una serie de cuadros
psicopatológicos que comprenden desde un cuadro típicamente Esquizomorfo a cuadros
psicóticos en los que predominan las alucinaciones o ideas delirantes. Esta diferencia es
recogida por el DSM IV, no así por el CIE-10, que no hace la distinción antes mencionada.
También nos referiremos, en este capítulo, a los trastornos anímicos inducidos por esta
219

sustancia, entendiendo estos cuadros desde una definición más amplia de Psicosis: una
alteración del juicio de la realidad determinada por un vivenciar directamente determinado
por el ánimo del paciente.

Fuera de los criterios mencionado por Weitbrecht, Glaas y Soyka para diferenciar una
Psicosis Endógena de una producida por sustancias, mencionados ya previamente, Caton
(2009) describe tres elementos claves, estadísticamente significativos, para distinguir a los
T. psicóticos inducidos por drogas:
1. Abuso de Sustancia por los Padres.
2. Diagnostico de Dependencia a cualquier droga.
3. Alucinaciones Visuales

Si estos cuadros psicopatológicos son directamente producidos por la acción de la droga, el


tratamiento tiene directa relación con el suspender el consumo y asegurar la abstinencia. En
este sentido, la hospitalización del paciente que consulta en un SU por este motivo es
fundamental. Sin bien, esta es una regla básica para los cuadros esquizomorfos, delirantes,
alucinatorios y maníacos, en el caso de la Depresión o Hipomanía deben considerarse otros
factores: la gravedad clínica de la Depresión ¿lo justifica?; ¿puede el paciente mantener la
abstinencia en su domicilio? Si no se tratara de un caso grave, que por si mismo tuviese
indicación de ser hospitalizado, puede iniciarse un manejo ambulatorio y, sino lograse la
abstinencia, planificar una hospitalización en una Unidad de Desintoxicación.
Dos aspectos fundamentales en el tratamiento de estos cuadros son: el manejo de los
síntomas psicóticos y del síndrome de abstinencia de la sustancia que lo produjo. En cuanto
al primero, el tratamiento no difiere de aquel que se da normalmente en los Trastornos
Psicóticos no producidos por drogas. En cuanto al segundo, este es específico para cada
sustancia y se revisará en otras partes de este capítulo
220

Alucinógenos
Los alucinógenos se pueden definir como aquellas drogas que alteran la sensopercepción y
el humor, pero sin alterar la conciencia de quien los ingiere. El consumo de alucinógenos
tiene una baja prevalencia en Chile, será tratados en este capitulo por sus importantes
manifestaciones psiquiátricas, y nos referiremos básicamente a la Fenilciclidina (PCP) y el
Acido Lisérgico (LSD).

Fenilciclidina
Se trata de una droga sintética, que pertenece a la misma familia de anestésicos a la que
pertenece la Ketamina. Tiene gran afinidad por los receptores opioides sigma y es un
bloqueador no competitivo de los receptores Glutamatérgicos del tipo NMDA. A la vez,
estimula en forma indirecta la liberación de Noradrenalina, la actividad colinérgica y los
receptores serotoninérgicos.
Los sujetos que consumen esta droga, pueden consultar en el SU, por una serie de cuadros
psicopatológicos: Intoxicación, Delirium y Trastorno Psicótico inducido por la misma.

A) Intoxicación
Se manifiesta por un cuadro agudo de agitación psicomotora, agresividad e irritabilidad con
alteración del juicio, nistagmus, hiperacusia, hipertensión, taquicardia, parestesias y
sensación de entumecimiento de extremidades. Ésta puede evolucionar hacía una rigidez e
hipertonía del cuerpo, sialorrea, crisis convulsivas y coma.
La severidad de la intoxicación puede ser de tal magnitud que produzca crisis y
emergencias hipertensivas, hipertermia, opistótonos, arritmias y accidentes vasculares
cerebrales. La agitación e hiperactividad muscular es de tal extremo que puede causar
rabdomiolisis y en un 2,5% de los pacientes una Insuficiencia Renal secundaria a ésta.
De lo anteriormente expuesto, se desprende que el tratamiento psiquiátrico es básicamente
como un Interconsultor para manejar la agitación, pues la terapia es eminentemente médica
y debiese ser en unidad de cuidado intermedio de un Hospital General.
221

B) Delirium por Fenilciclidina


A diferencia de los cuadros deliriosos producidos por otros alucinógenos, en este caso se
presenta una amplia gama de síntomas neurológicos, que son directamente proporcionales a
la dosis de sustancia consumida: confusión, ataxia, parestesias y anestesias, nistagmus,
estupor y coma.
Es importante diferenciar el Delirium producido por esta droga, de aquellos debidos al
consumo de otros alucinógenos, como el LSD. Ambos van a presentar ricas y complejas
vivencias alucinatorias, pero la respuesta a fármacos sedantes es totalmente distinta. Los
antipisicóticos de alta potencia, como el Haldol, son extremadamente útiles en la
intoxicación por Fenilciclidina, pero pueden aumentar el delirium de aquel que consumió
LSD. Mientras que las benzodiacepinas, son de gran utilidad en la intoxicación por LSD,
podrían generar una desinhibición en quien uso fenilciclidina que termina en graves actos
violentos y agresivos.

Pero ¿Cómo podemos diferenciarlos? Primero, se puede obtener el antecedente de


acompañantes o con algo de suerte del mismo paciente. También es posible detectar en
orina y sangre la presencia de PCP. Clínicamente, se puede realizar la siguiente prueba. Se
le extiende la palma y se le muestra al paciente preguntándole que colores ve en ella. Quien
consumió LSD, típicamente responderá que ve una amplia gama de colores que varía
caleidoscópicamente. El sujeto que tomo PCP, simplemente agredirá la mano. La violencia
de estos pacientes puede ir del suicidio al homicidio.

En cuanto al tratamiento, considerando el potencial compromiso neurológico y médico para


quien utiliza esta droga, debe ser hospitalizado en un Hospital General, en una Unidad de
Cuidados Intermedios. El rol del psiquiatra es manejar la severa agitación que el sujeto
presenta; es recomendable intentar no contener al paciente, por el riesgo de rabdomiolisis y
los estímulos ambientales debe ser disminuidos al mínimo posible. En términos generales,
se debe realizar al menos lo siguiente:
1- Uso de carbón activado, para detener absorción gastrointestinal.
222

2- Acidificar la orina con Vitamina C o jugo de arándano, para luego forzar la diuresis
con Furosemida.
3- Antihipertensivos, por crisis y emergencias hipertensivas.
4- Para la agitación, puede utilizarse Neurolépticos de Alta Potencia, como el Haldol, o
Barbitúricos. Por el efecto anticolinérgico, debe evitarse los neurolépticos de baja
potencia, tricíclicos u otros.

Trastorno Psicótico inducido por PCP


Esta droga se ha utilizado como modelo molecular para la Esquizofrenia, por ende el
cuadro psicótico muchas veces es casi indiferenciable de esta enfermedad, con síntomas
positivos como alucinaciones y delirio, y síntomas negativos como retraimiento emocional
y retardo motor.
Puede tratarse de una Psicosis crónica, que evoluciona de un Delirium cuando éste cede, o
bien de un cuadro de inicio insidioso. Hay características que lo diferencian de aquella
psicosis producida por otras drogas, como son: las anormalidades neurológicas, y la clara
relación entre la severidad de los síntomas y el tiempo de evolución del cuadro con la dosis
de PCP consumida.
En cuanto al tratamiento de esta psicosis esquizomorfa, fuera del uso de Neurolépticos de
alta potencia, y Barbitúricos en caso de severa agitación, se han descrito otros fármacos que
podrían ser de utilidad: Benzodiacepinas, Inhibidores de la Acetilcolinesterasa como la
Fisostigmina y Depletores de Catecolaminas como la Reserpina. El pronóstico de este
cuadro es relativamente malo.

LSD y otros Alucinógenos


Sustancias alucinógenas han sido utilizadas desde hace milenios por el ser humano, en
rituales místicos, chamánicos y religiosos. Existen innumerables agentes en la naturaleza
que tienen estas propiedades: hongos, cactus etc. El acido lisérgico es una droga sintetizada
por el hombre y se ocupará como modelo de estos alucinógenos en este capítulo.
Los usuarios de alucinógenos, o de LSD, comienzan típicamente en la adolescencia, pero al
carecer del potencial adictivo de otras sustancias como el alcohol, cocaína u heroína su
consumo tiene a declinar luego de los 25 años de edad. Los efectos de esta sustancia
223

pueden dividirse en el efecto propiamente tal de la droga y los efectos adversos de la


misma.

Efectos Agudos del Consumo


Los efectos del consumo de LSD, o el “viaje” que esta sustancia produce, se caracterizan
por: activación autonómica, midriasis, una progresiva modulación sensorial y alteración
perceptual de predominio visual, generado por objetos externos y la imaginería eidética del
sujeto. Objetos comunes adquieren otro significado, alucinaciones geométricas visuales
aparecen y desaparecen frente a los ojos del individuo. Se experimenta un sentimiento de
pérdida de control de las imágenes y emociones propias. Esta sensación de pérdida de
control cognitivo, afectivo y perceptual puede resultar en los llamados “malos viajes”. A
medida que los efectos declinan, pueden ser reemplazados por una sensación de plenitud y
bienestar, o bien un estado de suspicacia residual.

Efectos Adversos

a) Crisis de Pánico
Pueden aparecer durante la experiencia de consumo agudo de la sustancia. Para su
tratamiento, responden muy rápidamente a las Benzodiacepinas: Diazepam 20 mg vía oral
o Amparax 4 mg por vía intramuscular.

b) Trastorno Perceptual Alucinatorio Persistente


Se trata de alteraciones perceptuales visuales, que se experimentan días y semanas luego de
consumir la droga, que pueden llegar a ser persistentes. Son fenómenos que varían en
intensidad. Se trata de falsas percepciones de movimiento, generalmente en el campo visual
periférico e imágenes de objetos en el centro del mismo. Estas percepciones pueden
intensificarse al experimentar con otras drogas psicoestimulantes, o con el cambio de
claridad y luz en el campo visual.
La recuperación puede ocurrir dentro de meses a años, y en aproximadamente el 50% de
quienes lo padecen puede tener un curso hacía la cronicidad. Como el trastorno se exacerba
con la activación psicológica y fisiológica, se han utilizado Benzodiacepinas para el
tratamiento, pero éste no deja de ser paliativo solamente.
224

c) Psicosis
El cuadro clínico de las psicosis post LSD se asemeja más a un Trastorno Esquizoafectivo
que a una Esquizofrenia. Se caracteriza, además de las alucinaciones visuales, por un afecto
mejor modulado, menos alteraciones del pensamiento, un mejor contacto y aparentemente
menor sintomatología negativa también.
En cuanto al tratamiento, se sugiere que éste sea hospitalizado, pese a que se utilizan
neurolépticos se sugieren otras terapias alternativas como: Terapia Electroconvulsiva, Litio,
y Anticonvulsionantes.

Comentario y Conclusiones

Se puede criticar que no se hayan expuesto en este capitulo otras drogas como solventes
volátiles, opioides, marihuana y las llamadas drogas de fiestas, como el éxtasis. Esta
decisión, como ya se explicó, se basa en la prevalencia de abuso, dependencia y consulta de
las mismas, tanto como en las manifestaciones psiquiátricas de éstas. Si el lector desea
profundizar al respecto, existe amplia literatura del tema.
Se decidió también excluir el abuso y dependencia de las Benzodiacepinas, básicamente
por dos razones. La primera, porque quienes consultan por esto o en quienes se pesquisa
esta adicción durante la entrevista, deben ser derivados a un programa de adicciones, donde
se puede llevar a cabo la desintoxicación y disminución de las dosis en el setting que se
estime conveniente. Y segundo, los cuadros de delirium asociados al consumo y abstinencia
de Benzodiacepinas, fisiopatológicamente y clínicamente son similares al del alcohol.
No está de más recalcar, que el tratamiento de las adicciones no son en si un Urgencia
Psiquiátrica, sino las complicaciones que se observan por la acción directa de una sustancia
o la abstinencia de las mismas lo son. Como se señaló en el estudio NTORS, finalmente no
importa el tipo de tratamiento, ni el tipo de adicción lo que determina el éxito de éste, sino
el deseo de cambiar.
225

SECCION IV
TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS EN URGENCIA

29.- ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

La atención de Enfermería, como entidad estructurada, se remonta al año 1854 cuando a


Florence Nightingale se le encargó organizar la ayuda de los heridos durante la Guerra de
Crimea. Desde esa fecha aquella vió la necesidad de organizar el recurso humano
disponible para utilizarlo con coherencia y cohesión en favor de los necesitados, tanto de la
población militar como civil. La Enfermería Psiquiátrica como tal tiene sus orígenes en las
cárceles, recintos en los que antiguamente se recluía a los enajenados mentales y donde
fundamentalmente las religiosas cumplieron una abnegada labor.
La Enfermería Psiquiátrica moderna aparece en Europa y Estados Unidos en la segunda
mitad del siglo XX. En Chile, fueron la Clínica Psiquiátrica Universitaria seguida muy
pronto por el Manicomio Nacional a fines de los cincuenta, las primeras instituciones que
contaron con esta clase de profesional. Las primeras dos enfermeras del Manicomio
Nacional fueron doña Teresa Solari y doña Prosperina Flores, formadas en la Escuela de
Enfermería del Servicio Nacional de Salud. Con el paso de los años se van agregando otras
provenientes de la Universidad de Chile, llegando a constituir alrededor de veinte
profesionales en la década del 70, dotación que se conserva hasta estos días. La
especialización se ha dado a través de cursos de postgrado y también se le ha reconocido
esa cualidad a enfermeras/os que llevan trabajando cinco años en este campo.
226

Descripción

La Enfermería psiquiatría está encargada de las actividades administrativas, técnicas y


académicas de los servicios de enfermería en psiquiatría y salud mental. El profesional
así definido es miembro del equipo de atención y, en el caso de las emergencias, se dedica a
participar en la intervención oportuna del paciente, cooperando en el proceso de la
intervención ambulatoria u hospitalizada. El equipo de Enfermería, constituido por
funcionarios de aseo, técnicos paramédicos y enfermeras/os, funciona cohesionadamente
con el fin de brindar atención sólida, eficaz y responsable al usuario y familiar. Es deber y
responsabilidad de la Enfermería cautelar que se brinde la atención integral al paciente, lo
que conlleva preocuparse tanto de la atención directa como de organizar el funcionamiento
del entorno técnico administrativo que, constituyendo un todo, brinde la total satisfacción
de las necesidades del usuario. El Servicio de Urgencia ha contado con estas profesionales
desde la década de los setenta, llegando a disponer hasta tres enfermeras cuando contaba
con 48 camas.

Funciones

Podemos distinguir las siguientes:

a) administrativas: por la cual se organiza el trabajo diario propio y del personal a su


cargo. Labores de distribución de la carga laboral, programación de turnos,
coordinación, supervisión y evaluación del personal de enfermería son algunas de
las responsabilidades administrativas.
b) técnicas: por el cual se implementan los procedimientos habituales de enfermería,
empezando por una labor ingrata a los ojos del paciente, pues una vez que ha sido
evaluado por el médico, debe administrársele medicación o conducirlo a sala de
hospitalizados, acciones que un grupo de pacientes rechaza violentamente. En esos
casos, cuando falla la persuasión, debe recurrirse a la contención mecánica.
Además, se efectúa una evaluación física, se aplican medicamentos parenterales, se
obtienen tomas de muestras para exámenes, se realizan curaciones de lesiones, etc.
227

En el Servicio de Urgencia, el paciente depende del cuidado que se le brinde,


porque sus condiciones mentales y emocionales lo hacen dependiente y vulnerable
a cualquier riesgo. Muchos no están ni siquiera capacitados para satisfacer sus
necesidades más básicas por cuya satisfacción debemos velar y para su asistencia
nos basamos en el modelo teórico de satisfacción de necesidades humanas,
programándose individualmente un plan de atención de Enfermería integral,
acciones que son ejecutadas según complejidad por el miembro del equipo de
enfermería que corresponde.
c) Psicosocial, cuya finalidad es doble, por un lado servir de contención verbal y por
otro avanzar en el conocimiento de la situación psicosocial del paciente y su
familia. Se pretende ofrecer lo mejor para que el paciente se sienta en confianza y
baje la ansiedad o el temor que le genera la hospitalización. No siempre se logra y
en no pocas ocasiones el equipo de Enfermería es objeto de agresiones lo que
provoca diferentes emociones y reacciones. Entre ellas no es ajena la aparición de
un sentimiento de desprotección frente al paciente agitado o violento, precisamente
cuando se debe fortalecer y demostrar que se está preparado técnica y
emocionalmente. En vista de que en esta especialidad se trabaja con los
sentimientos y emociones propias se debe saber canalizarlas ya sea frente al
paciente violento o con aquel que sufre intensamente.
Por otra parte, es recomendable descubrir el clima afectivo familiar, el posible
factor desencadenante, la persona que puede desempeñarse como coterapeuta, así
como orientar y apoyar al familiar en el momento oportuno.
d) académicas dedicadas a la enseñanza y la investigación. Por el servicio de
urgencia transitan estudiantes de medicina, psicología, enfermería y alumnos
paramédicos a quienes se les puede transmitir los conceptos básicos, si bien el
principal modelo de aprendizaje es la imitación y la práctica misma.
228

Conclusiones

El trabajo de enfermería psiquiátrica de urgencia requiere de aptitudes especiales que se


generan cuando los profesionales disponen de los talentos básicos, a saber: atracción por
ese trabajo, conocimientos adecuados de la especialidad, capacidad para tolerar fuertes
emociones y controlar las reacciones contratransferenciales, disponibilidad y condiciones
físicas para el trabajo de noche, tolerancia para soportar frustraciones, autocontrol,
contando con la cuota justa de autoridad frente al paciente. Por otra parte, es
imprescindible su capacidad para generar vínculos positivos con los miembros de otras
unidades, al mismo tiempo que es capaz de transmitir adecuadamente la información
oportuna y representar los errores de autoridades superiores. En resumen, esta
especialidad se interesa por entregar atención de enfermería óptima, para lo cual siempre
es necesario estar en constante perfeccionamiento y evaluación de nuestro quehacer ya que
siempre es posible mejorar y entregar más al paciente.
229

30.- INTERVENCION SOCIAL

INTRODUCCION

La llegada de una persona a la Urgencia Psiquiátrica implica no sólo la necesidad


imperiosa de atención médica psiquiátrica, sino que puede involucrar aspectos no médicos
que de alguna manera influyen o son influidos por la aparición de los síntomas que la hacen
necesaria.
El objetivo del Trabajo Social en la Urgencia Psiquiátrica se relaciona especialmente con
estas variables, ya que en su intervención el Trabajador Social busca resolver, aclarar,
dilucidar aquellas situaciones de índole personal, familiar o social del paciente que
entorpecen o dificultan la atención médica o su tratamiento inmediato. Estas
intervenciones son breves y acotadas, ya que no pretenden resolver la problemática global
del paciente sino que despejar la situación, en miras a contribuir a la inmediata intervención
médica psiquiátrica y aportar además al diagnóstico y tratamiento social psiquiátrico que se
realizará en la atención de Sector de pacientes Agudos.

DESCRIPCION

La atención social psiquiátrica de urgencia emerge en una situación de tensión para el


asistido (paciente o acompañante), no sólo por la situación que vivencia, sino también por
el ambiente en que ocurre. Para aquel que llega por primera vez, que se enfrenta a una
situación desconocida y ha vivido previamente días o semanas (incluso años) cargadas de
emociones, miedos o violencia, y busca con una mezcla de incertidumbre y esperanza la
respuesta a su problema en el equipo profesional, la atención ocurre en un ambiente a
menudo ajetreado, con otros pacientes expresando de diversas formas su enfermedad,
sintiéndose a veces gritos, insultos o agitaciones que mantienen elevada la tensión del
entrevistado. También es tensa la situación para el paciente o familiar que ha tenido
atenciones psiquiátricas previas, en quienes se aprecia más bien un cansancio, impotencia
o desesperanza ante la reiteración de eventos que dan cuenta de una cronicidad del
problema.
230

En este escenario, la primera acción del Asistente Social, ya sea frente a un caso
ambulatorio u hospitalizado en el Servicio de Urgencia, se refiere a disminuir la angustia e
incertidumbre del entrevistado, entregándole un espacio de confianza y contención,
aportándole información relevante y permitiéndole visualizar la situación a corto plazo, de
una manera clara y precisa, para que logre formarse un panorama realista y tenga más
herramientas para enfrentar y apoyar el tratamiento.
Tanto en la atención ambulatoria como en la atención cerrada, el Trabajador Social además
buscará dar una orientación al paciente o su familiar en la utilización de la Red Asistencial
o Social, aportándoles herramientas para que puedan resolver de mejor manera el problema
que complejiza la situación de salud, se deriva de ésta o incluso la origina, dándole un rol
activo en la resolución de su conflicto. La oportuna derivación a instituciones u
organizaciones que atiendan focalizadamente la problemática permite que la sintomatología
psiquiátrica no sea interferida por ésta, y por lo tanto aporta a la eficiencia en el
tratamiento.

Entre las acciones habituales del Trabajador Social en el Servicio de Urgencia se cuentan:

a) La identificación.
Ocurre con cierta frecuencia que llegan a la urgencia pacientes solos o traídos por
carabineros y que requieren de un enfoque social pragmático, podría decirse investigativo,
en que se inicia la atención desde lo más esencial, su identidad. La llegada de un paciente
sin identificación y que no está en condiciones de aportar antecedentes propios o de su
entorno, sin acompañante y sin historia. El Asistente Social procurará la identificación de la
persona, mediante un trabajo coordinado con otros Servicios e Instituciones, y con los datos
que logre precisar será posible determinar no sólo sus datos de identificación sino también
datos previsionales, domicilio, antecedentes psiquiátricos previos (si ha estado
hospitalizado antes) o en ocasiones, tal vez sólo pistas y datos que permitan iniciar la
reconstrucción de una historia, la ubicación de un pariente, como un aporte al diagnóstico y
tratamiento psiquiátrico.
231

b) La regularización previsional
Por la premura con que el enfermo concurre a buscar atención de urgencia, puede ocurrir
que su situación previsional no esté debidamente acreditada. En este caso, el Trabajador
Social buscará orientar al familiar para la obtención de los documentos necesarios, a fin de
que no se interfiera o retrase la atención médica psiquiátrica o los procedimientos
solicitados por el especialista.
En el caso de pacientes no beneficiarios del sistema público de salud (afiliados a ISAPRE),
suelen generarse graves dificultades debido a que el sistema de atención privado tiene
actualmente serias carencias en la cobertura de las enfermedades psiquiátricas, con lo que el
enfermo y su grupo familiar ven afectada su situación económica, precaria muchas veces,
generándose una nueva carga de tensión que influye negativamente en el cuadro
psiquiátrico.

c) Ubicación de familiares.
La reconstrucción de la red familiar de un paciente que ingresa solo al Servicio de Urgencia
puede constituirse en un proceso de alto desgaste para la labor del Asistente Social. Hay
pacientes que llevan largos periodos en soledad, viviendo en las calles, sin las mínimas
condiciones de seguridad e higiene, sin un tratamiento adecuado, casos en los que se hace
necesario revincularle con su grupo de referencia, en miras a proporcionarle una mejor
calidad de vida. A partir de un nombre o una dirección, el Asistente Social recurre a todas
las herramientas a su alcance, relacionándose con diversas instituciones que cooperan para
la ubicación de familia: Carabineros, Consultorios, Hospitales, diarios e incluso programas
de televisión pueden constituirse en un aporte para lograrlo
En otros casos, existe familia ubicable, pero por la gravedad del cuadro psiquiátrico y las
alteraciones conductuales que derivan de éste, la relación se ha deteriorado,
desvinculándose el paciente de su familia, negándose ésta, bien sea por temor, rabia, dolor,
o por incapacidad de relacionarse adecuadamente con el enfermo, a asistir o cooperar en su
tratamiento y rehabilitación. El Asistente Social buscará entonces, en un lento y cuidadoso
trabajo, acercar y reunir a la familia, aportándole herramientas de cuidado y contención,
reinstalando la confianza, apoyando el proceso de reconocimiento del paciente con su
232

grupo familiar, no ya desde la enfermedad sino desde la perspectiva de un tratamiento


adecuado y, por lo tanto, un paciente compensado..
En aquellos casos en que no es posible restablecer el vínculo, el Asistente Social pretenderá
la reubicación del paciente en una residencia alternativa (por ejemplo, hogares protegidos,
apoyo de amistades), con el objetivo de asegurarle una vida digna y de calidad. Todo este
proceso suele ser largo y complejo, iniciado a menudo en el Servicio de Urgencia y
proseguido en Sector de hospitalización de pacientes agudos, apelando en cada paso a la
creatividad y habilidades del profesional.
Otras múltiples problemáticas sociales pueden motivar la atención profesional del Asistente
Social en el Servicio, requiriendo soluciones pragmáticas y urgentes en distintos ámbitos de
la vida del paciente: ya sea que requiera dejar en custodia dinero o bienes de valor (se han
dado casos de sumas de dinero millonarias, de bicicletas, incluso de armas), o requiera
hospitalización y no pueda dejar solo a un hijo, o bien sea extranjero, no comprenda el
idioma, y deba ser repatriado. Con todos y cada uno de estos casos, y mucho más, el
Asistente Social puede verse enfrentado diariamente, poniendo a disposición sus destrezas
y capacidades técnicas y sus habilidades personales, con imaginación y creatividad,
involucrándose en las historias de vida de tantas personas que acuden al Servicio buscando
soluciones, respuestas, nuevos caminos y alternativas a sus problemas.
El desafío de asistir al paciente o su familia a encontrar esa solución no está exento de
escollos y frustraciones, pero la recompensa es, definitivamente, muy superior al costo. Al
reencontrarse, tiempo después, con aquellas personas que requirieron, para salir adelante,
no sólo de todas las estrategias terapéuticas posibles sino que también del soporte técnico
entregado por el enfoque social, se reafirma la convicción de que es una necesidad
permanente para el quehacer de los equipos profesionales la multidisciplinariedad en el
enfrentamiento de cada caso.
233

31.- EFECTOS FARMACOLOGICOS SECUNDARIOS AGUDOS

En el Anexo 21.1 aparecen los psicofármacos de urgencia, sus dosis y efectos laterales.
Acá describiremos algunas complicaciones secundarias agudas y su tratamiento.

31.1 EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES

Parkinsonismo: Aparece con el uso de neurolépticos típicos, especialmente derivados de


las butirofenonas. Evolucionan con hipomimia, bradiquinesia, rigidez, temblor de reposo,
coinervación, sialorrea y rueda dentada. Su tratamiento puede incluir reducir, modificar el
medicamento y agregar un medicamento antiparkinsoniano..
Akatisia: Secundario al uso de antipsicóticos y antidepresivos. Se presenta con inquietud y
ansiedad que calma caminando o moviendo las extremidades inferiores, incitando al
enfermo a abandonar el tratamiento. Se recomienda agregar ansiolíticos o
betabloqueadores.
Distonía: Secundario a los antipsicóticos -surgen dentro de los primeros días de uso -
contracciones musculares, dolorosas, involuntarias y prolongadas, aunque con momentos
de relajación. Compromete corrientemente la lengua, el cuello, la musculatura axial, las
extremidades; también pueden aparecer crisis oculógiras y opistótono. Se administran
anticolinérgicos o ansiolíticos por vía I:V.
Disquinesia tardía: Se presentan después de un periodo de más de seis meses de uso de
antipsicóticos. Surgen movimientos involuntarios, irregulares coreoatetósicos que
comprometen la cabeza, cuello, columna y extremidades de diversa magnitud. Hasta el
momento lo único eficaz es la Clozapina cuya indicación debiera revisarse.

31.2 SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

Ocasional aunque grave complicación asociada a los neurolépticos típicos y atípicos


caracterizado por confusión, rigidez muscular, sudoración, inestabilidad autonómica con
cambios de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, hipertermia, alteración renal,
respiratoria, hepática, infecciosa, leucocitosis y aumento de la CPK sobre 1000 U/I. Se
234

agrava el cuadro por necrosis muscular, mioglobinuria e insuficiencia renal alcanzando una
letalidad, si no se trata, de un 20%. Su tratamiento inespecífico exige ingreso a UCI,
interrupción del antipsicótico, hidratación intensa, uso de ansiolíticos, agonistas de
Dopamina como la Bromocriptina 2,5 mgr cada 8 hrs hasta una dosis máxima diaria de 45
mgr, o Amantadina en dosis de 200 a 400 mgr diarios. En casos muy graves se utiliza
Dantroleno (amp. 20 mgr.) en dosis de 1 mgr/kg/día y si también fracasa se ha recurrido a
la TEC.

31.3 SINDROME SEROTONINERGICO CENTRAL

Se trata de una reacción tóxica debida a un exceso de serotonina en el SNC ocasionada por
uso de ISRS, combinación con IMAO, triptofano o clomipramina. El paciente presenta
síntomas confusionales, neurológicos (hiperreflexia, mioclonías, ataxia, rigidez, nistagmus,
convulsiones), digestivo (diarrea, vómito, dolor), fiebre y sudoración. Su tratamiento es en
la UCI e incluye suspender los psicofármacos, estabilizar hemodinámicamente al paciente y
administrar Benzodiazepinas como el Lorasepam I.V. o I.M. en las dosis habituales.

31.4 INTOXICACION POR CARBONATO DE LITIO

Se presenta por diversos mecanismos: ingestión masiva, deshidratación, depleción de


sodio, insuficiencia renal, empleo de antiinflamatorios no esteroidales. Se acepta como
litemia eficaz en clínica entre 0.5 a 1,5 meq/litro. Si bien la intoxicación aparece incluso
con dosis normales, lo habitual es que se presente sobre 2 meq/litro. Surgen vómitos,
diarreas, irritabilidad, disartria, ataxia, temblor, flaccidez muscular, compromiso de
conciencia, convulsiones, coma y muerte.
En cuanto se sospeche se hospitalizará, suspendiendo litio, hidratando, forzando la diuresis
y se harán litemias cada dos horas para ver la tendencia en alza o en baja. Si se constatan
cifras mayores de 3 meq/litro debe realizarse hemodiálisis para remover el litio, teniendo
presente que a veces debe repetírsela por un aumento de la litemia de rebote, pues el
fármaco pasa del tejido tisular a la circulación.
235

32.- TERAPIAS COMPORTAMENTALES EN URGENCIAS

Procedimientos que se implementan cuando fracasa la contención verbal o hay un claro


riesgo de daño a sí mismo o a terceros. En el tratamiento de la violencia hemos descrito el
procedimiento de contención mecánica, quedándonos pendiente otras dos medidas menos
consideradas. Nos referimos a la restricción dentro de un sitio más amplio que una pieza
por períodos prolongados a consecuencia por ejemplo, de fugas reiteradas; y el
aislamiento en donde el paciente permanece recluido en su habitación, controlándolo cada
15 minutos y hasta por cuatro horas si antes no cambia su comportamiento por ej. agresión
verbal a otro enfermo o al personal.
Ambas medidas utilizadas oportunamente pueden evitar la contención mecánica.
Cualquiera de los procedimientos que se utilice requerirá controles frecuentes por el
personal y cada dos horas por médico, registrando por escrito la evolución y la condición
general del paciente.
236

33.- PSICOTERAPIA EN CRISIS Y DE URGENCIA

Una crisis psicológica es un estado agudo de malestar psíquico que temporalmente


mantiene a una persona en una situación de desequilibrio y desestabilización emocional
con respecto a su entorno social. Pueden ser múltiples y variadas las causas que provocan
un estado de esta naturaleza, desde un desastre natural o un accidente doméstico, hasta un
conflicto conyugal o una pérdida de un ser querido. Independiente de su origen, la crisis es
dimensionada subjetivamente y se responde a ella con todos los recursos y capacidades
psicológicas que la persona posea. Habitualmente estos recursos y manejo inmediato le
permiten a la persona enfrentar y superar este estado crítico. Sin embargo, por diversos
factores muchas veces estos recursos no son suficientes y la persona progresivamente
aumenta su desestabilización, generándose síntomas agudos y, la mayor parte de las veces,
autoagresiones o agresiones a terceros. Como consecuencia, e independientemente que la
crisis psicológica esté o no asociada a una patología mental determinada, los síntomas o
conductas disruptivas (ej. intento de suicidio) llevan a la persona a un servicio de urgencia
psiquiátrico o de un hospital general. En muchos países, aún no en Chile, en estos servicios
existen unidades de apoyo dedicadas a la atención psicológica de personas en crisis, más
allá de los síntomas o conductas que motivaron su ingreso.

Una Crisis una Oportunidad

Como intervención psicológica técnicamente diferenciada, la historia de la Intervención en


Crisis (IC) nos remite a Lindemann (1944) en la década del 40’ con una serie de
experiencias de atención comunitaria en personas que habían sufrido una pérdida
traumática de un ser querido. Posteriormente, Caplan (1964) en la década del 60’ habría de
sistematizar un modelo de tratamiento para personas en situaciones de duelo y, al mismo
tiempo, generaba una primera “teoría de la crisis” que integraba los aportes de Erik
Erikson (1966) sobre las llamadas "crisis del desarrollo". Este psicoanalista americano
enfatiza la idea de las crisis como un momento evolutivo normal, que permite una
reorganización de las capacidades psíquicas, y cuya adecuada resolución estimula el
237

crecimiento y maduración del individuo. Esta perspectiva evolutiva está íntimamente


ligada a la noción oriental de “crisis” como una oportunidad. El lenguaje Chino posee dos
caracteres ("weiji”) que en conjunto, connotan el concepto de crisis. El primero, wei, indica
una situación crítica o peligrosa, mientras el segundo, ji, significa oportunidad para el
cambio. Así, la unión de dichos caracteres indica que una crisis es un momento en el
tiempo que permite la oportunidad de un cambio. Esta noción es central para el
ofrecimiento de ayuda en situaciones de crisis y deberá estar profundamente arraigada en
aquellos que se dedican a brindarla, pues les coloca el siguiente desafío: Cómo transmitirle
a una persona en situación de crisis que podemos ayudarle a que esa situación sea una
oportunidad para su vida.

Noción de Crisis

Existen diversas definiciones de crisis y nosotros usaremos la siguiente:


“La repercusión psicológica a situaciones vitales complejas o no, pero que son
experimentadas dolorosamente por el individuo, ya sea por las características del evento o
por diversos factores individuales, conscientes e inconscientes. Para enfrentar y defenderse
de esta situación la persona utiliza mecanismos que le ayudan a aliviar su molestia para,
eventualmente, volver a restablecer su equilibrio emocional previo.” (Martínez, 2000).
Esta definición subraya los tres aspectos fundamentales que caracterizan una crisis: a) un
evento desencadenante, b) la vivencia subjetiva frente a este evento y c) los mecanismos
que se utilizan para enfrentarlo. Para ilustrar estos elementos y la posterior técnica de
intervención, en lo que sigue se presentará un caso clínico que fue atendido por el autor
hace algunos años en el Servicio de Urgencia (SU) del Instituto Psiquiátrico.
238

Carmen, es una mujer de 30 años, casada y madre de 3 hijos. Su principal actividad es ser
dueña de casa y dedicarse completamente a sus niños.
Es traída por su familia al SU por un intento de suicidio con medicamentos. Al SU llega
gritando “¡¡mamá, mamá!!” de forma muy escandalosa. El médico que la recibe le
diagnóstica un Trastorno de Ansiedad con ánimo depresivo, le indica psicofármacos y
solicita una evaluación para Intervención en Crisis (IC). En la primera entrevista la
paciente relata con alguna dificultad que está mal hace una semana, comiendo poco, con
dificultades para quedarse dormida, irritable con los niños y sin ganas de hacer nada.
Dice desconocerse, pues si hay algo que la caracteriza es su extrema dedicación a sus hijos
y a su hogar.
No se explica lo que le ha pasado, pero hace una semana cuando llevaba al colegio a su
hija menor, en la calle un grupo de apoderadas del curso le gritan y la insultan, al parecer
por reclamos relacionados con su rol de directiva del Centro de Padres. Se sintió muy
herida y disminuida como persona. Esto nunca le había ocurrido y no supo qué hacer. El
evento le quedó dando vueltas en la cabeza y desde ese día se empezó a sentirse mal. Hizo
lo posible por superarlo, lo habló con su esposo y con su familia, pero se fue sintiendo
cada día peor, hasta que decidió tomar las pastillas para “desaparecer”.

¿Qué ocurrió con Carmen?


¿Es posible entender a primera vista porqué este evento le provocó esta reacción?
¿Es posible, de buenas a primeras, empatizar con el dolor y la angustia de la paciente?
Los eventos desencadenantes de una crisis pueden ser universalmente estresantes, que
invariablemente dan origen a crisis de intensidad y duración variada (Ej. la muerte de un ser
querido). O bien eventos idiosincrásicamente conflictivos que provocarán crisis en algunas
personas y no en otras (Ej. problemas económicos). Por lo general, aquellos eventos que
universalmente provocan una reacción emocional intensa generan una inmediata empatía en
el clínico. En cambio, aquellos eventos más idiosincrásicos no la generan, y en vez de ello,
estimulan la emergencia de los recursos y referentes teóricos del profesional. De todas
formas, en ambos tipos de eventos, las maneras de reaccionar y la intensidad de la crisis
estarán vinculadas con las vivencias subjetivas de quienes las padecen.
239

En Carmen, el evento sin duda era muy especial y extraño. No provocaba inmediata
empatía su estado psicológico y rápidamente emergieron múltiples hipótesis teóricas para
comprenderlo.
Frente al dolor la paciente intentó entender qué ocurría, incluso haciendo a su marido
partícipe de ello. Pero luego vino la desesperación, aparecieron los síntomas, no se sintió
apoyada por nadie, incluso pensaba que su marido no sólo no la comprendía, sino que la
agredía verbalmente con las cosas que le decía..., finalmente las pastillas. Después del SU
se fue a la casa de la mamá, donde esta la cuida como a una niña, pasa acostada, no hace
nada. A veces explota, cuando la contradicen o si se siente presionada u obligada en algo.
El marido tiene que dejar un tiempo su trabajo para cuidar de la casa y los hijos. En
definitiva, en corto tiempo Carmen pasa de ser una mujer activa y trabajadora a ser una
niñita dependiente y regalona.

Los mecanismos de enfrentamiento son todos los procesos psicobiológicos que sirven para
mantener o restablecer el equilibrio psicológico. Incluyen, aunque no exclusivamente, los
mecanismos dinámicos de defensa. Estos mecanismos se deben evaluar con respecto a un
antes y un después del evento desencadenante.
Estos mecanismos pueden ser más adaptativos o menos adaptativos, en ambos casos el
dolor intenso puede ser superado, pero en el segundo el dolor puede convertirse en
síntomas que, en algunas personas, cristalizan en un patrón de conducta que restringe sus
habilidades para funcionar libremente. En el peor de los casos la situación de crisis no
logra ser estabilizada y puede llevar a la persona a reacciones aún más mal adaptativas
como el suicidio u homicidio (o ambos).

En el caso de Carmen, el riesgo era que sus mecanismos más regresivos, tan distintos a su
habitual autonomía e independencia, se instalaran como un funcionamiento relacional
permanente.

Clínica e Intervención

Las reacciones psicológicas de la paciente no son extrañas en una persona que está viviendo
una situación crítica; de hecho en la literatura se han descrito los siguientes efectos
psicológicos de una crisis:
240

1. Confusión de sentimientos: Tensión, miedo, desesperación, apatía, desamparo, etc.


2. Desorganización del pensamiento: Las personas en crisis experimentan una
desorganización en los procesos del pensamiento. Pueden ignorar o dar excesiva
importancia a los detalles, tener problemas para relacionar ideas y acciones de manera
lógica, experimentar interrupciones del pensamiento y lagunas mentales, confundir la
realidad con la fantasía, repetir pensamientos y conductas apropiadas en el pasado,
pero disfuncionales en el presente y no ser capaces de desarrollar nuevas ideas o cursos
de acción tendientes a solucionar su situación actual.
3. Expresión de hostilidad y distanciamiento emocional: Debido a la sensación de
pérdida de control, vulnerabilidad y rabia, algunas personas pueden desarrollar una
actitud hostil frente al medio, rechazando la ayuda externa. Otros sujetos pueden
reaccionar con una excesiva distancia emocional y pasividad frente a la situación
específica.
4. Impulsividad: Algunas personas pueden reaccionar de manera impulsiva, tomando
medidas inmediatas en respuesta a la crisis sin considerar las consecuencias de dichas
acciones. Esta falla en la evaluación de las respuestas apropiadas puede provocar
futuras crisis, complicando más aún la situación y su resolución
5. Dependencia: La dependencia hacia la familia, pareja, hijos o el propio terapeuta es
una respuesta natural en un período de crisis y que puede ser necesaria antes de que el
individuo reasuma su independencia. Debido al efecto estabilizador que posee la
percepción de autoridad y competencia de un profesional, algunas personas pueden
querer perpetuar esta situación de dependencia debido a la imposibilidad de hacerse
cargo de sus propias dificultades; esto debe ser trabajado técnicamente en su
oportunidad.
6. Amenaza a la identidad: La identidad comprende dos aspectos: una condición interior
y un proceso interactivo. Cuando un evento amenaza el auto-concepto y las relaciones
con los demás, se produce una crisis. Mientras las estrategias de enfrentamiento fallan,
el sentimiento de identidad se menoscaba y se produce el desequilibrio. Así, los
sentimientos previos de competencia y valoración pueden desaparecer. Para combatir
la auto-percepción disminuida, una persona en crisis puede asumir una fachada de
adecuación o arrogancia, rechazando la ayuda necesaria, o bien apartarse de quienes la
241

ofrecen. En cualquiera de los casos es importante recordar que el paciente se encuentra


probablemente asustado, más que resistente o desmotivado. Por ello, se hace necesario
restablecer el sentimiento de valoración y competencia del sujeto.

Además de estas reacciones, existe una característica del estado de crisis que es favorecedor
de una intervención externa. Taplin (1971), un teórico cognitivo, estudió la vulnerabilidad y
sensibilidad a la sugestión en que se encuentra un individuo en estas condiciones. La
sobrecarga del suceso precipitante deja a la persona confundida y permeable, reduce sus
habituales barreras defensivas y lo deja psíquicamente más disponible a un cambio.
Debido a la vulnerabilidad que representa este estado y a la motivación producida por el
desequilibrio emocional, el individuo desarrolla capacidades de aprendizaje tanto
cognitivas como afectivas. La resolución adaptativa de una crisis es frecuentemente un
vehículo para resolver problemas subyacentes que determinaron en parte, la presente crisis
emocional o interfirieron con el proceso de enfrentamiento. La resolución efectiva de una
crisis previene futuras situaciones de similar naturaleza ya que se remueven las fragilidades
del pasado y se aumenta el repertorio de habilidades para enfrentar tales situaciones.
Por tal razón, una pequeña influencia externa durante el estado de crisis puede producir
cambios desproporcionados en un breve período de tiempo, si se le compara con el cambio
terapéutico que ocurre fuera de los estados de crisis. Quien interviene, ya sea por medios
psicológicos, físicos o químicos, realiza, primero que nada, maniobras que tienden a actuar
(temporalmente) como un Yo subsidiario, que permita a la persona reorganizarse y
enfrentar la crisis de un modo más tranquilo y efectivo. Posteriormente, y si así está
técnicamente indicado, podrá profundizar en el mundo interno del paciente, explorando los
significados personales y en el dolor subjetivo de la persona.
242

El estado regresivo de Carmen fue especialmente difícil para la relación terapéutica. Fue
fundamental el apoyo familiar para traerla al SU todas las semanas, lugar bastante más
incómodo y que violentaba su “tranquilidad” en casa de su madre. Después de un par de
sesiones de exploración mutua, comienzan a aparecer pequeños indicios del significado
más profundo de la crisis. La paciente relata que siempre ha estado muy orgullosa de
poder tener a sus hijos en un colegio de monjas y que con su marido hacen un gran
esfuerzo por costearlo. También se enorgullece de ser una de las apoderadas con mayor
“llegada con las monjitas”, gracias a su espíritu cooperador y sacrificio por el colegio y
los niños. Siempre ha ocupado cargos directivos y ha recibido innumerables felicitaciones
de parte de las autoridades del establecimiento y del resto de los apoderados. Por eso es
que le duele ser tratada de “ladrona” o “chupamedias de las monjas” de parte de otras
apoderadas, ella que siempre se ha sacrificado por hacer todo bien. El “hacer todo bien”
y su relación con la autoridad permitieron explorar sus rasgos obsesivos con el tema de la
limpieza y el orden en su casa y también la relación con su madre. Con respecto a esto
último, en las siguientes sesiones surgen una serie de sentimientos ambivalentes con
respecto a ella.
En la 6° sesión cuenta que de niña su madre nunca se preocupó de ella ni de sus hermanas,
que jamás recuerda que haya asistido a una reunión de apoderados de su colegio, rol que
a veces hacía su hermana mayor. Recuerda que cuando tenía 6 años (edad actual de su
hija menor) su mamá se fue durante 2 años, al parecer por otra relación de pareja que no
prosperó, para luego retornar a casa. Dice no tenerle rencor y que siempre ha sido la más
preocupada de todas las hijas, de hecho fue la última en irse de su lado. Reconoce que su
madre ha cambiado y ahora es más preocupada, de hecho todo este tiempo, desde que se
enfermó la ha cuidado mucho…(como una madre le digo…y Carmen se pone a llorar.

Los criterios de indicación de una IC son variados y, como ya se ha dicho, la existencia de


un evento desencadenante relativamente claro y cercano en el tiempo es el aspecto general
que se debe tomar más en cuenta. No obstante, se pueden dar los siguientes parámetros a
modo de orientación general:

1. Personas que han estado en una situación vital conflictiva por una cantidad mayor o
menor de tiempo, a lo que se agrega una situación precipitante aguda que lleva a una
intensificación evidente de la angustia, depresión, u otros síntomas del individuo.
2. Una situación externa rompe el equilibrio psicológico que la persona poseía hasta ese
momento. En estos casos el evento desencadenante puede ser universalmente crítico
(Ej. muerte repentina de un ser querido, pérdida del trabajo, etc.) o bien idiosincrásico y
estar asociado a características internas (Ej. Personalidad, estructural, etc.) o externas
(Ej. situación socioeconómica).
243

3. Crisis anticipatorias frente a cambios vitales normativos (ej. Primer embarazo;


matrimonio; etc.).
4. Crisis de maduración y/o evolutivas que implican conflicto intrapsíquico (ej. conflicto
de dependencia-independencia).
5. Descompensación de alguna psicopatología consolidada, producto de un
evento externo o intrapsíquico (Martínez, 2005).

Así como existe indicación también existen recomendaciones de no indicación:


1. La situación dolorosa no responde a un evento desencadenante identificable.
2. Es contraindicado para intervención en crisis (así como en cualquier psicoterapia)
aquellas personas con algún tipo de alteración de conciencia, cuadros psicóticos
productivos y retardo mental severo o profundo.
3. Un criterio importante a considerar es el tiempo de duración de la crisis, ya que si ha
transcurrido un tiempo mayor a las 6 u 8 semanas desde la ocurrencia del evento
desencadenante podría ser mejor pensar en una intervención más prolongada como
indicación de elección.

…Y que hay con Carmen?


¿A qué tipo de indicación corresponde?
En Carmen encontramos, probablemente, la combinación entre una descompensación de
una personalidad frágil con la activación de un conflicto inconsciente a propósito de un
hecho externo. También puede ser un ejemplo de vulnerabilidad psíquica, cuyas defensas
adaptativas fallaron por acumulación de estresores vitales.
Después de una sesión emocionalmente muy cargada, Carmen aparece con menos
sintomatología y una importante recuperación de su estado general. Aún continúa en la
casa de su madre, pero estaba planificando la vuelta a la suya. Su actitud era menos
infantil y parecía comprender algo de lo sucedido. Al comenzar la 7° sesión dice que
pensando en lo conversado la semana anterior, recuerda que dos meses antes del evento
precipitante se habían cambiado de casa. Después de muchos años de haber vivido en la
parte trasera de la casa de su madre, habían logrado obtener una casa propia, pero a
pesar de estar feliz, como que “no se hallaba” en su nuevo hogar. Se preocupaba que su
casa estuviera impecable, pero se iba todos los días - después de dejar a su hija menor al
colegio - a la casa de su mamá.
Durante la 8° y última sesión se resumen y refuerzan los aspectos de la crisis que la
paciente había llegado a comprender y se le sugiere que aquello que pudo entender como
un problema debía tratarlo en una psicoterapia individual más prolongada.
244

Un resumen de la crisis de Carmen puede ser el siguiente:

1. Carmen era una mujer psíquicamente vulnerable, con rasgos infantiles-dependientes o


desde una nomenclatura de la teoría del apego, una persona insegura-ambivalente.
2. Esta inseguridad básica, hasta ahora manejada con la proyección y desplazamiento de
sus necesidades infantiles hacia sus hijos, su marido y hasta su propia madre, había
entrado en “peligro” a propósito de la separación y alejamiento físico de la casa
materna.
3. En el momento del evento precipitante, al parecer Carmen se sobre-identificó con la
fragilidad de su hija, y se activaron sentimientos de desprotección y desamparo, que
caracterizaban la relación con su madre. Los insultos rompieron su frágil fachada de
“niña buena” que hace todo bien y todos la quieren.
4. Evidentemente en 8 sesiones no se modificaron sus rasgos dependientes ni se solucionó
su inseguridad básica, pero recobró su equilibrio previo y en un seguimiento a los 6
meses demostró estar asintomática, viviendo más en su casa y habíendo variado algunas
costumbres en relación a su rol materno. Hasta ese momento no había asistido a la
psicoterapia individual como había sido la indicación post-alta.

Técnica de Intervención

Aunque, como dice Jacobson (1979), la indicación de un tratamiento orientado a la crisis


incluye una emergencia psiquiátrica, en sí misma es más que eso. Existe una clara
diferenciación entre una intervención de emergencia focalizada sólo en los síntomas y
correcta derivación posterior del paciente, y una IC basada en un vínculo con el paciente
y/o su familia, lo que es una aproximación absolutamente psicoterapéutica. Esta
diferenciación es pertinente hacerla aquí, pues hasta ahora hemos venido hablando más
bien de lo que denomino Psicoterapia en Crisis. Esta intervención se concibe como
enmarcada en una estructura y encuadre psicoterapéutico, es decir incluyendo un trabajo
con la relación entre paciente y terapeuta, dentro de un encuadre fijo determinado y guiada
por un esquema conceptual y/o teórico que permita comprender globalmente la crisis del
paciente. El ejemplo que hemos visto de la paciente Carmen, responde a este estilo de
trabajo. Este tipo de intervención es llamado por autores con Slaikeu (1988), como
245

intervenciones de “segundo orden”, para diferenciarlas de aquellas de “primer orden”,


mucho más breves, destinadas a una intervención de contención inmediata y que son
habituales en contextos de desastres o situaciones universalmente estresantes, donde el
significado personal no es explorado en profundidad. Estas serían las Intervenciones en
Crisis propiamente dichas, muy focalizadas en los síntomas agudos, con mayor énfasis en
el restablecimiento de las capacidades de afrontamiento de la persona y recuperación de su
equilibrio previo. Habitualmente este tipo de intervención no requiere más de una o dos
sesiones y puede ser realizada por personal de primera línea (ej. bomberos, médicos,
voluntarios) debidamente entrenados, pero sin necesidad de estar capacitados en
psicoterapia.

Psicoterapia en Crisis (PC)

Los elementos que nos permiten caracterizar la técnica de PC, tal como aquí se entenderán

son los siguientes:

1. Psicoanalíticamente orientada: Aunque no tiene porqué ser este el único enfoque


teórico de una PC, de hecho hay muy buenos resultados con enfoques Cognitivo
Conductuales (Reisch, Schlatter, & Tschacher, 1999). Para mí adquiere un especial
sentido en la medida que permite mayor capacidad exploratoria de las diferentes
dinámicas del paciente, tanto del significado personal e inconsciente del evento
desencadenante como de las estrategias individuales para enfrentar la crisis. En la
estructura dinámica de las crisis, los conflictos neuróticos reprimidos, los
estilos/patrones relacionales y los defectos en la organización del yo determinan la
vulnerabilidad a estresores específicos. La selección de un foco en PC permite el
reconocimiento de aquellos patrones defensivos rígidos y las capacidades de adaptación
que, o han fallado parcialmente, o han sido sobrepasadas por el evento actual. Los
individuos en crisis están característicamente en un estado regresivo de disposición a la
terapia y a la transferencia, debido fundamentalmente a los deseos intensificados de
dependencia. Esto puede ser una oportunidad para enfocarse en aquellos aspectos de la
crisis que implican a “otros significativos”, sean reales o simbólicos. Si bien la
brevedad de la intervención no permite resolver conflictos nucleares, sí los visibiliza y
246

estimula a que el paciente tome conciencia de aspectos repetitivos en su funcionamiento


relacional y reflexione sobre su participación en la crisis actual. Muchas veces esto
ayuda a que emerjan preguntas acerca de sí mismo que podrían eventualmente ser
respondidas posteriormente en una psicoterapia más prolongada.

2. Aplicación activa del modelo Expresivo-Apoyo: Basada en la idea que el cambio


intrapsíquico es logrado tanto a través del insight como del apoyo, este modelo
dimensional ubica las terapias psicoanalíticas entre los polos expresivo y apoyo. Con
“expresivo” se quiere significar que las metas, intervenciones y encuadre utilizado
buscan predominantemente la expresión de aspectos inconscientes del paciente. El
término “supresivo o de apoyo”, refiere a que las metas, intervenciones y encuadre
buscan predominantemente disminuir la ansiedad del paciente, reforzando sus
mecanismos y habilidades más adaptativas. Por tanto, si bien toda PC parte del polo
más de apoyo, habitualmente por el estado más crítico del paciente, se ha visto que en
un 63% de los casos, es un tratamiento que se mantiene en este extremo con algunos
elementos expresivos, luego en un 22% combina en partes iguales el apoyo con lo
expresivo y en el menor de los casos, no más de un 15%, la intervención se ubica de
forma predominante en el polo expresivo (Martínez & Alonso, 2000).

3. Setting y encuadre flexible: Este es un tipo de intervención que debiera adaptarse a


cualquier espacio donde se instale y a las condiciones clínicas de los pacientes. Si bien
el espacio ideal es un box tradicional, las intervenciones pueden hacerse con el paciente
en camilla u otra situación similar. Lo mismo con variables como duración de la
sesión, número de sesiones semanales y actitud del terapeuta. El principio general que
se aplica es la flexibilidad y la adaptación a las condiciones y necesidades del paciente.

4. Número de sesiones variable: La literatura y la investigación empírica establecen que


una crisis tiene una evolución entre 6 y 8 semanas, período en que se resuelve
adaptativa o desadaptativamente. Si la intervención sigue una pauta más o menos fija
de acción, en este lapso debiera obtener resultados satisfactorios. Sin embargo, en
muchos casos la situación puede ser resuelta antes de ese tiempo y el paciente ser dado
247

de alta. Como en toda psicoterapia breve o focal, la duración limitada del tiempo debe
ser comunicada en la primera sesión al paciente, explicando que el foco en este caso
será la situación de crisis.

5. Eclecticismo técnico: La PC es una técnica que, aunque tenga una inspiración


psicodinámica, o al menos ese sea su espíritu teórico, a su vez es el mejor ejemplo
(junto a las "terapias de apoyo") del llamado "eclecticismo técnico" (Figueroa, 1995, p.
227), que implica la integración y utilización flexible y creativa de diversos métodos y
herramientas técnicas en busca siempre de la mayor eficiencia y de la aplicabilidad
individual. Esto exigiría terapeutas más flexibles, con un mayor número de recursos
disponibles y capacidad de utilizarlos.

6. Intervención en tres etapas: Siguiendo el modelo planteado por Jacobson (1979), la


PC cursaría en un proceso de 3 fases que pueden superponerse y que no están
claramente delimitadas en tiempo para cada una: Evaluación, tratamiento y terminación.
La evaluación inicial se centra en identificar el evento desencadenante, buscando
aclarar sus relaciones con la biografía inmediata o remota, y con conflictos conscientes
o inconscientes. En un breve lapso se debe evaluar al paciente, no sólo en términos
diagnósticos clásicos, sino de capacidades y funciones de su Yo. La llamada "fuerza
del Yo" es un elemento importante para conocer los recursos con que cuenta en sus
estrategias de manejo ("coping behavior"). La fase de tratamiento se centra en intentar
comprender en conjunto, cognitiva y afectivamente, la cadena de acontecimientos que
condujeron a la crisis. Esta búsqueda de cierta racionalidad no debe evitar por ningún
motivo la esencial expresión de afectos disociados, especialmente pena y rabia. A
partir de esta exploración conjunta se buscarán nuevas estrategias de adaptación,
centrándose en las capacidades de cada individuo y en nuevos aspectos que pudieran
emerger durante el tratamiento. Finalmente, al término de la intervención, se evalúa lo
realizado y se estimula a que el paciente continúe de manera autónoma. Cuando es
necesario indicar algún tratamiento más específico (ej. terapia de pareja) o de mayor
prolongación, se plantea en este momento.
248

Conclusiones

La psicoterapia como herramienta curativa se ha ido diversificando y ampliando en su


campo de acción. A partir de los años 50' se ha ido convirtiendo en un "producto" de
consumo masivo. Esto ha llevado a la preocupación de las agencias sociales, compañías
privadas en seguros de salud y organismos estatales en salud pública, acerca de la eficacia
de este tipo de tratamiento de manera que se justifique la inversión de tiempo y dinero en
ello. Cualquiera sea la posición política que se tenga acerca de esto, la realidad de escasez
de recursos frente a una alta demanda, obliga a pensar en tecnologías apropiadas (Jiménez,
1995), que tengan mayor eficiencia sin disminuir la calidad y pertinencia de la
intervención.
La técnica de PC ha mostrado ser potencialmente útil en ámbitos públicos en Chile, con
resultados prometedores en cuanto a su efectividad y cobertura (véase Martínez, et al,
2004a y 2004b; Martínez & Alonso, 2000).
La literatura internacional también ha avalado la utilización de estas técnicas, no sólo en
ámbitos psiquiátricos, sino en hospitales generales, en consultorios de atención primaria y
hasta en atención domiciliaria. Una de las utilidades que más se han estudiado es su
potencia como intervención con personas que han intentado suicidarse y sus familias. Se
destaca su valor no sólo como tratamiento post crisis, sino como intervención preventiva
sobre futuros intentos. Su utilidad se ha evaluado también con pacientes de diversos
estratos socioeconómicos y culturales, desde universitarios hasta miembros de los estratos
más bajos en EEUU. Además, se ha visto que las intervenciones en crisis pueden ser
buenas técnicas de apresto o pre-terapéuticas para tratamientos de mayor alcance. Algunos
estudios plantean que la IC puede fortalecer una mejor alianza terapéutica en pacientes que
iniciarán tratamientos de psicoterapia de largo plazo. Esto hace directa relación con la
posibilidad de disminuir la deserción en ese tipo de terapias, especialmente con aquellos
pacientes cuya motivación está más ligada con expectativas más concretas y superficiales.
Con estos antecedentes sólo cabe esperar mejor visión de parte de las autoridades que
dirigen las políticas públicas en salud, ya sea fortaleciendo los programas pilotos que
existen en algunos hospitales, como también generando un sistema más global de atención
en crisis, similar al que existe en otros países.
249

34. ELEMENTOS DE TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA EN


URGENCIA PSIQUIATRICA

Creada por Marsha Linehan para pacientes limítrofes suicidas, la Terapia Conductual
Dialéctica es una intervención estructurada que se efectúa por parte de una comunidad de
terapeutas sobre un grupo de pacientes en diversos “modos” de tratamiento: terapia
individual, grupo de entrenamiento en habilidades sicosociales, supervisión de los
terapeutas, contacto telefónico y farmacoterapia.
Se ha demostrado efectiva en diversos estudios para los pacientes que permanecen en
tratamiento por el periodo recomendado de al menos un año, idealmente dos, y que logran
el objetivo de aprender las habilidades que se les enseñan practicándolas incesantemente
hasta lograr su incorporación al repertorio de conductas propias. El trabajo conjunto
permite detectar mejor los riesgos y manejar el desgaste sicológico de los terapeutas, sin
disminuir las responsabilidades, pues son siempre casos muy difíciles.

La consulta de pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad limítrofe en el


servicio de urgencia es extraordinariamente frecuente, tanto solo como en asociación con
un episodio depresivo, trastorno de pánico, trastorno bipolar, depresión mayor,
suicidalidad, reacción depresivo ansiosa, trastorno disociativo, trastorno somatomorfo o
depresión recurrente.
Aparentemente impresionados por la ideación o el gesto de suicidio, los profesionales de
menos experiencia, tanto sicólogos como psiquiatras, diagnostican en exceso depresión.

Como se ha reconocido, la mayor parte de los pacientes son de género femenino. Por esta
razón, a partir de este momento, como Linehan, hablaré de las pacientes a pesar de que todo
puede aplicar por igual a los hombres.
Las pacientes suelen presentarse a sí mismas como portadoras de uno o más de los
diagnósticos ya citados y esconden o rechazan que se les plantee el diagnóstico de
trastorno de personalidad, sea que se les ha formulado antes o que lo escuchen por primera
vez en ese momento.
250

Puede ser conveniente que, en vez de hablarles de “trastorno” de personalidad, se les hable
de una manera de ser especial, un problema de la manera de ser, una dificultad de manejo
de las emociones o una tendencia a inundarse por ellas. Esto es menos agresivo que
“trastorno”, asociado tradicionalmente a la locura.
Además de que el médico no debe estigmatizar a las pacientes, el personal no debe
maltratarlas.
Muy polares, casi siempre en la línea de todo o nada, con frecuencia oscilan entre algunos
momentos de expectativas y aspiraciones casi imposibles de lograr en relación con sus
capacidades y otros en que se sienten incapaces de cualquier cosa, porque a lo largo de su
vida ya lo han intentado y han “fracasado en todo”, dejando a medio camino diversos
intentos de estudiar, trabajar o establecer relaciones significativas.
Agobiadas por sus problemas no ven en sí nada positivo, ni siquiera en su salud. Hay que
pedirles que reflexionen acerca de la importancia de ver, oír o caminar, por ejemplo; que
son valiosas funciones con que otras personas no cuentan; que no padece enfermedades
físicas graves; que sus hijos no están en consumo de drogas; que ella misma no consume
drogas o alcohol; que su pareja permanece a su lado; que mantiene su trabajo, etc.
dependiendo muy estrictamente de la realidad de cada caso.
Recomendarles que usen la misma lupa para mirar tanto sus problemas como las cosas
buenas que tienen en las que no habían pensado, las sorprende inicialmente y luego las
anima.
En general, a las pacientes les gusta que se les reconozca como característica personal el ser
muy sensibles. Reaccionan ante estímulos menores, con respuestas más intensas y con un
tiempo más largo para volver al estado basal, quedando luego incluso más vulnerables para
un próximo estímulo.
Todas las intervenciones que se hagan con ellas deben estar orientadas a lograr
comprensión por parte de las pacientes sobre la condición que las afecta, que su cuadro
está reconocido por la especialidad, que no es una rareza ni una exclusividad sino, más bien
al revés, es una condición de alta prevalencia en todo el mundo.
Lo central como intervención dialéctica es aceptar y pedirles que ellas acepten algunos
aspectos de sí mismas tal como son en el momento y, simultáneamente, tratar de enseñarles
a aceptar el cambio de algunas conductas. Se construyen posiciones nuevas que toman
251

elementos de posiciones previas antagónicas, incesantemente. Tomada de la filosofía


dialéctica hegeliana, esta postura da el nombre a la terapia.
Sin importar lo caótica que sea la vida de una paciente en diversas áreas, siempre hay en
ella algo bien hecho que muestra su núcleo de sabiduría. Hay que buscar ese algo y
reconocerlo como positivo. A través de esta validación la paciente se siente esperanzada de
cambiar conductas gradualmente, si es que no se le exige simplemente “poner de su parte”
, “superarse” y cambiar, como a cada rato todos le han dicho siempre.
Centrado esencialmente en el cambio, el abordaje cognitivo conductual clásico no daba
resultados en estas pacientes. Por eso M. Linehan diseñó esta nueva estrategia.
La primera acción conveniente con ellas es destacar que la aparición de esta condición se
asocia tanto con elementos biológicos como con experiencias biográficas traumáticas y
ambientes invalidantes que enfrentaron en su niñez o adolescencia y que, por lo tanto, no
son responsables de ser como son, así como no lo fueron por lo que les sucedió, y que no
quieren voluntariamente “amargarle la vida” a nadie. Con esto se busca liberarlas del peso
de ser acusadas permanentemente por familiares y personal de salud de ser manipuladoras y
querer crear conflictos. En seguida debe explicárseles que sólo en ellas reside la posibilidad
de lograr un cambio en las conductas impulsivas que asustan a los suyos. A pesar de querer
ayudarlas, ni sus parejas ni sus padres ni sus hijos ni otros familiares bien intencionados
conseguirán nada si ellas mismas no se comprometen en un proceso de cambio.
Se puede incluso llegar a decirles: “No es que su familia no la quiera, no quieren las
conductas que usted asume cuando está desbordada por sus emociones”.
Con esto se abre una esperanza tanto para la paciente como para la familia que está agotada
de tratamientos fracasados porque los ha abandonado tantas veces. Disminuye la tensión
sobre la familia la comprensión de que no planean deliberadamente perjudicar a todos sino
que solamente están funcionando con lo mecanismos que su cerebro ha aprendido a utilizar
a lo largo de la vida.
Marsha Linehan propone un esquema de funcionamiento de la mente de fácil
comprensión en que dos circunferencias se intersectan. Una de estas circunferencias
corresponde a la mente emocional y la otra a la mente racional siendo el espacio de la
intersección el de la mente sabia.
252

MENTE SABIA

MENTE EMOCIONAL MENTE RACIONAL

CONDUCTA RIESGOSA CONDUCTA EFECTIVA

Se recomienda a las pacientes observarse para detectar en qué área del esquema presentado
se encuentran en un instante dado. Al comienzo lo lograrán sólo en momentos de calma,
pero luego podrán conseguirlo en situaciones de crisis.
Se les prescribe no iniciar una conducta desde la mente emocional. La vieja receta de contar
hasta tres, hasta cien o hasta mil antes de actuar tiene plena validez. Generalmente las
conductas iniciadas desde la mente emocional causan más problemas y las llenan de nuevas
emociones perturbadoras, arrepentimiento, vergüenza, culpa, etc.
Reconocido el momento como emocional, identificada o no la emoción involucrada, se les
enseña algún recurso que baje la intensidad afectiva y logre la calma, lo mismo que muchas
veces consiguen a través de cortarse y ver correr su sangre. En pacientes en tratamiento,
durante una crisis se les permite comunicarse con el terapeuta individual, pero también se
usa el recurso de tomar cubos de hielo en cada mano hasta que la sensación sea intolerable.
Para entonces habrá disminuido la emoción que causó la crisis, rabia con mayor frecuencia,
y podrán optar por una conducta distinta que no implique lesionarse. O sea, se transfiere el
alivio que el cortarse y ver el sangramiento produce en estas pacientes por otro alivio,
derivado éste de una acción que no les dejará huellas de las cuales luego se avergüencen.
Así como les es difícil reconocer una emoción, les resulta complejo establecer qué hecho
causó la crisis. Debe enseñárseles cómo descubrirlo a través de análisis en cadena de todas
las situaciones y conductas, propias y del entorno, que rodearon la crisis: pensamientos,
sensaciones, acciones, omisiones, gestos, palabras etc.
253

Es tranquilizador señalarles que la vulnerabilidad afectiva es el aspecto central del trastorno


y que de eso derivan las diversas desregulaciones que manifiestan en su espacio de
relaciones interpersonales, sus conductas impulsivas, sus sentimientos de vacío, su mal
manejo emocional y hasta sus alucinaciones, si las tienen.
Una maniobra tan sencilla como comentar que han sobrevivido a tantos intentos de
suicidarse a lo largo del tiempo, y que eso corresponde a que no todas sus “partes” están
convencidas de la elección de la muerte como solución y que algunas de esas partes las han
defendido antes y lo harán en el futuro, les da también tranquilidad, tanto a las familias
como a las pacientes. El tema del suicidio es central en la terapia y no se avanza a nuevos
puntos de la agenda mientras no se ha trabajado éste exhaustivamente.
Reconocer la gravedad de los problemas que están enfrentando y que serían difíciles para
cualquier persona, incluso para aquellos que no tienen diagnósticos psiquiátricos, también
las calma. Es muy importante el tono y la actitud genuinos de querer ayudar. Estas
pacientes son extraordinariamente sensibles a las agresiones y las descalificaciones tanto
como a las validaciones y el reconocimiento. Igualmente, si perciben en nosotros
cansancio, sueño, tristeza u otra emoción que pudiera afectarnos, es mejor observarnos y
reconocerlo, más que negarlo.
Con esta técnica, el terapeuta puede hablar de sí mismo y compartir su experiencia
personal en el manejo de algunas situaciones conflictivas, en determinados casos.
En asociación con las interferencias en su desarrollo neurológico relacionadas con los
traumas enfrentados, muchas pacientes no pueden ni siquiera cerrar los ojos. No
identifican, como se dijo, las emociones que experimentan ni pueden dirigir su atención a
estímulos determinados durante un mínimo de tiempo. Se pueden evaluar estas capacidades
y pedir que focalicen su atención durante unos minutos en diversos estímulos propuestos y,
según los logros obtenidos, dejar tareas para que progresen en prácticas futuras. En el caso
de lograr la paciente una buena capacidad de focalizar, se puede hacer un ejercicio de
mindfulness, plenitud mental o toma de conciencia de sí misma, su entorno y su mundo
interno en un momento preciso. Por ejemplo, enfocar guiadamente la atención en un sonido
y luego en la respiración o el peso de su cuerpo en la silla, alternadamente. Más adelante
serán capaces de “ver” sus pensamientos y sensaciones sin angustiarse como al comienzo.
Mindfulness y la aceptación radical del momento son tomadas de la práctica Zen.
254

Como toda sicoterapia y la farmacoterapia misma, la TCD actúa cambiando los modos de
funcionamiento del cerebro para conseguir conductas de mejor adaptación a través de la
práctica repetida. No es dable este logro en una única entrevista de urgencia, pero se puede
usar como elemento de explicación y comprensión de por qué se actúa de ciertas maneras.
Es útil mostrar también la respuesta fisiológica al estrés para ilustrar los diversos síntomas
físicos que estas pacientes padecen y tranquilizarlas sobre la inexistencia de problemas
reales, como por ejemplo en el caso de las crisis de pánico en que el corazón está sano a
pesar todo lo que experimentan en el tórax y en la región precordial. La imagen de un gato
engrifado es muy ilustrativa de cómo ellas se sienten.
En una primera entrevista hay que ser muy cuidadosos en el empleo de técnicas irreverentes
de comunicación en que el terapeuta estimula el cambio con estrategias como la paradoja,
expresando impotencia u omnipotencia, usando un tono confrontacional o acusando a la
paciente de estar “blufeando” ya que no se ha creado entre ellos un lazo firme que soporte
esa tensión y podrían sentir que se burlan de ellas.
Para lograr mejor comprensión de las explicaciones se recomienda la utilización de mitos,
cuentos, fábulas, leyendas, proverbios u otros recursos del lenguaje que paralelamente
consiguen una mayor permanencia en la retención de los contenidos. Desde luego el hecho
de que el médico sepa diagnosticar el cuadro, dé las explicaciones claramente, pueda
mostrar soluciones posibles y muestre firmeza en el abordaje, será bien recibido por las
pacientes.
A veces es recomendable que el especialista ayude puntualmente en la solución de
problemas específicos sin invalidar la capacidad de la propia paciente de resolverlos.
La hospitalización podría perpetuar un ciclo ya largo de internaciones previas que no han
tenido utilidad. En el caso de existir puntualmente una situación vital precisa que lo
justifique o una amenaza real de suicidio se podría considerar apropiado hospitalizar, pero
de no ser así, es preferible evitarlo.
Sería ideal que existieran diversos centros de tratamiento especializados en el manejo de
estas pacientes, sustentadas por cualquier teoría, con cualquier estrategia, para derivarlas
directamente, ya que el deambular entre instituciones sin lograr un tratamiento efectivo las
hace desesperanzarse.
255

35.- TERAPIA BIOLOGICA

Aunque sólo excepcionalmente se recomiende terapia electroconvulsiva, (TEC) conviene


tenerla presente. Entre los motivos para utilizar TEC de urgencia están cuadros clínicos que
ponen en riesgo la vida del paciente o en casos de fracaso o intolerancia de las terapias
farmacológicas. Entre los síndromes tenemos: el estupor catatónico, el estupor depresivo,
agitaciones esquizofrénicas y maníacas severas y estados crepusculares disociativos.
Conviene destacar que existen pocas contraindicaciones absolutas a la TEC, a saber:
lesiones expansivas intracraneanas, infarto agudo de miocardio reciente, aneurismas de
grandes vasos y Accidente Vascular Encefálico reciente.
256

36. TENDENCIAS FUTURAS EN URGENCIAS

A lo largo del libro creemos haber dado cuenta de los aspectos más importantes de la
Psiquiatría de urgencia, tanto para médicos generales como para especialistas.
Sin embargo, es importante describir algunas de las proyecciones futuras que la Urgencia
podría desarrollar e implementar para mejorar su entrega.
Algunas de ellas nos parecen que son necesarias ahora para el actuar efectivo de la acción
clínica.
De entre ellas la que más se destaca es la de la seguridad. Por seguridad entendemos tanto
la del paciente como del personal de salud. En este sentido, las Urgencias generales
deberían contar con personal entrenado en contención, acción destinada a controlar al
paciente sin dañarlo. Así mismo, para que ello pueda hacerse efectivamente es necesario
tener los elementos físicos, como por ejemplo, la chaqueta de contención.
A la par con lo anterior, el personal que atiende debe contar con apoyo policial que permita
controlar los pacientes que puedan venir armados o que intenten agredir con objetos
contundentes al personal. También estos debieran tener un seguro de vida o daños por
agresiones de parte de los pacientes.
Dado que las urgencias demandan agilidad y se trabaja bajo presión, la implementación de
un triage se torna indispensable: entendemos que esta acción de seleccionar a los pacientes
que consultan según su gravedad permite, por una parte, que el médico se aboque a lo más
grave y, por otra, que la persona que discrimina, frecuentemente una enfermera, pueda
resolver situaciones clínicas y administrativas más triviales.
En las acciones clínicas propiamente tales, es deseable poner en práctica nuevas terapias,
siguiendo la tendencia de la psiquiatría contemporánea: implementar una hospitalización
domiciliaria, en la que el médico de urgencia controla regularmente al paciente y va
decidiendo que acciones tomar dependiendo de la evolución del paciente, que puede ser
desde el aumento de dosis de fármacos hasta la internación en el Servicio, si es que el
paciente se agrava.
257

De acorde con lo anterior, también puede ser posible que la hospitalización, cuando tenga
lugar, pueda acortarse, permitiendo o favoreciendo la rápidas reintegración del paciente a
su medio habitual.
Un punto crítico en la línea de este tipo de manejos será el mejorar la capacidad de
resolución con aquellos pacientes que presenten patología médica que se supone puede
estar generando el cuadro psiquiátrico por el que consulta. La coordinación con equipos de
internistas y neurólogos, ya sea en la misma urgencia cuando se trata de hospitales
generales, o con otros hospitales cuando se refiere a urgencias especializadas. Hoy por hoy,
esto ocurre de la manera inversa, vale decir, con frecuencia nos solicitan evaluaciones de
pacientes suicidas que están hospitalizados en urgencias generales por su cuadro médico
secundario al acto suicida (por ejemplo, intoxicación por psicofármacos). A este respecto,
es interesante mencionar que la capacitación de personal de salud en técnicas y
procedimientos psiquiátricos no excluye la necesidad de contar con un especialista en la
Urgencia general. También la aplicación de terapias más potentes, como el uso de
Clomipramina endovenosa para el manejo de cuadros depresivos graves, en los cuales la
familia se muestra cooperadora y no desea hospitalizar a su familiar.
Sumado a lo anterior, actualmente se ha vuelto una necesidad el disponer de fármacos de
última generación como los antipsicóticos atípicos, que deberán usarse en casos
justificados, como por ejemplo en pacientes con mala tolerancia a los típicos o con una
agitación que ha respondido de manera insuficiente al control habitual y que no se desea
aumentar dosis de antipsicóticos típicos por el riesgo de impregnarlo.
La instalación de estas acciones deberá considerar la vigilancia de efectos adversos de los
fármacos de uso habitual en urgencia. Esto permitirá discriminar mejor perfiles de uso y
riesgo de las terapias. Sumado a esto, pero no por ello menos importante, será el disponer
de protocolos de acción para los distintos cuadros, que serán una referencia para el manejo
de los pacientes, que significa mayor seguridad y efectividad de nuestras acciones, así
como la protección que brinda en caso de demandas legales por parte de los pacientes o sus
familiares.
Para que lo anterior surta un efecto real, deberá acompañarse de la realización periódica de
auditoría de fichas, con el propósito de ver las acciones médicas y sus consecuencias, con
miras a mejorar la atención prestada.
258

La presión legal que está sufriendo el personal de urgencias no debiera impulsar a tomar
acciones destinadas a contrarrestarla: la capacitación en aspectos legales al personal de
salud, así como la difusión de los trastornos psiquiátricos y su manejo a todos aquellos que
se ven involucrados en estos actos, vale decir, carabineros, gendarmes y jueces.
La atención de urgencias se ve comprometida con otro error frecuente que es la iatrogenia.
Se ha afirmado que los urgenciólogos somos los que menos conocemos la historia natural
de las enfermedades psiquiátricas de nuestro pacientes, y creemos que es posible que así
sea en algunos casos. Esto sucede con la atención de pacientes con adicciones a
benzodiacepinas. La frecuente consulta y solicitud de fármacos orales o parenterales, a
veces incluso bajo amenaza de reclamo al Jefe del Servicio, nos hace rendirnos a la petición
para continuar atendiendo a los pacientes que se acumulan en la sala de espera. Sin
embargo, deberíamos tener presente que corremos el riesgo de cronificar aun más el
trastorno que aqueja al paciente. Esto es especialmente grave si pensamos que las
estadísticas de consultas de urgencia muestran que es una de las patologías que se ha
incrementado notablemente en la última década y pareciera que seguirá en ascenso.
De allí que el triage o el apoyo de un psicólogo pudiera ser apropiado para recabar más
antecedentes del caso y conocer el grado de motivación del paciente a tratarse, o coordinar
la derivación a un programa de tratamiento. Esto último podría ser de gran utilidad si se
obtiene el compromiso del paciente de hacerlo, pues permite entonces que, de seguir
consultando en la Urgencia, podemos eventualmente negar la medicación solicitada.
Un punto de la mayor importancia es que aun existe un arraigado prejuicio hacer de los
pacientes psiquiátricos: se les atribuye una agresividad mayor que la de las personas que no
los tienen, y en general, que son más difíciles de manejar. Por un lado, para el personal de
salud significan una presión indeseable en la Urgencia general, por otro, para las personas
que los llevan a consultar, como carabineros u otros, son complejos de manejar porque no
se sienten cómodos en el trato que debieran darles.
Si finalmente nos asomamos al futuro, podemos decir que se requiere la instalación de
nuevas formas de abordar las urgencias psiquiátricas. Una de ellas será la atención
telefónica de las personas en crisis. Se ha visto que estos servicios no necesariamente
requieren personal altamente especializado, sino dispuesto a un apoyo contenedor y con la
259

capacidad de discriminar cuando derivar, proceso que puede ser apoyado por personal
entrenado.
Así también, la atención domiciliaria constituye un avance significativo en el manejo de
estos pacientes. Algunos estudios han demostrado como la implementación de estas visitas
disminuye la consulta a urgencias y la hospitalización, al tiempo que en el mediano plazo
ahorra en los gastos de salud estatales.
Por otra parte, se hace imprescindible la educación a la población en el uso adecuado de los
servicios de urgencia, pues la excesiva demanda no justificada tiene como repercusión una
merma en la calidad de la atención otorgada por el personal que ellas trabajan. Esto debe ir
acompañado de atenuar el estigma de los profesionales que en este trabajamos en este
campo, pues se nos atribuye ignorancia en el ámbito médico general y particularidades en
nuestra personalidad, tales como conductas excéntricas o inestabilidad anímica.
Finalmente, nosotros deseamos contribuir a mejorar la calidad de nuestra atención,
capacitando a los que lo deseen, pero también reforzando nuestras destrezas profesionales.
De allí que creemos que la Urgencia psiquiátrica debe transformarse en una subespecialidad
de la medicina, dado el nivel de complejidad que ha alcanzado. Ello implica no sólo
manejarse con mayor destreza en el ámbito intrahospitalario, sino también hacia la
comunidad. En relación a este punto debemos destacar esfuerzos realizados recientemente
en este sentido:
Si recordamos que “una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación en el pensamiento,
sentimiento o en el accionar, para la que se necesita una intervención terapéutica
inmediata”, es fácil que nos demos cuenta que la incidencia se ha ido incrementando en los
últimos años. Por ejemplo, podemos citar el aumento de la violencia, la cada vez más
frecuente ingesta anormal de drogas provocadoras de adicción, incluido el alcohol, que
participa en el incremento de la agitación psicomotora, de las psicosis y las alteraciones en
el ámbito social. La aparición de crisis de pérdida de conocimiento, a veces totales y en
otras parciales en la vía pública en que no es claro su origen ni su desenlace, los intentos
suicidios, etc.
En cada uno de estos casos, el cuadro es pesquisado por terceras personas. A veces por
familiares, por compañeros de trabajo y en algunas ocasiones por el ciudadano común,
quien es testigo de una urgencia psiquiátrica, y acude a solicitar ayuda a Carabineros.
260

Así es como la fuerza pública tiene que concurrir en estos casos a brindar las primeras
atenciones, en otras ocasiones han sido los profesores en los colegios, también les ha
ocurrido a personal de investigaciones en el Aeropuerto o en alguna oficina aduanera y en
otras oportunidades ha tenido que ser el guardia de algún establecimiento comercial quien
ha tenido que resolver precozmente, una urgencia en esta área del comportamiento humano.
Un factor común existe en todos ellos. No poseen la capacitación necesaria para
responder efectivamente en estas situaciones. Cada uno hace lo que cree que es mejor, y a
veces se producen errores de manejo susceptibles de evitar. No es raro que esto ocurra,
puesto que pertenecen a otra área del quehacer humano. Ello hace necesario que la
Psiquiatría de Urgencia esté presente en estas personas, aunque sea en sus conceptos más
básicos.
En vista de esas consideraciones, Psiquiatras del Servicio de Urgencia del Instituto
Psiquiátrico Dr. José Horwitz, optaron por dictar, en dos oportunidades un curso de
Psiquiatría Básica a un grupo de más de 500 carabineros en formación y que serían
destinados a trabajar a diferentes ciudades de Chile, con la finalidad preventiva y de mejor
manejo de los cuadros que nos ocupan .La idea de los profesores encargados, era entregar,
de forma integrada, sencilla y didáctica, los conocimientos necesarios.
La iniciativa, llevada acabo en Marzo de este año fue todo un éxito, dado que a las personas
que le fueron dictadas las clases, con la supervisión de sus superiores, en un clima de
máximo respeto y deseos de conocimiento, tuvieron la oportunidad de conocer medidas,
para la prevención y adecuada conducta de manejo de las enfermedades psiquiatritas más
frecuentes.
Se entregaron conocimientos en los siguientes temas: Alcoholismo (beber anormal de
alcohol), Drogadicción, Demencias, Depresión e Intento Suicidio, Epilepsia, Psicosis y
Agitación Psicomotora y Trastornos de Personalidad Psicopática.
Con la enseñanza de estos temas, se piensa que se cubre en gran medida las emergencias
susceptibles de ver en la comunidad y que una institución de servicio público como
Carabineros, es necesario que conozca. Igual iniciativa debe planificarse con la Policía de
Investigaciones, profesores, guardias privados, en diferentes sectores del quehacer nacional.
261

ANEXO Nº 1

PSICOFARMACOS DE URGENCIA
262
263
264
265
266
267
268
269

ANEXO Nº 2

TENDENCIA DE LA DEMANDA EN URGENCIA Y CONSULTORIO EN EL


INSTITUTO PSIQUIÁTRICO DR. JOSÉ HORWITZ B.

40000
35000
30000
25000
Consultorio
20000
Urgencia
15000
10000
5000
0

69 972 975 978 981 984 987 990 993 996 999 002 005 008
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
270

Consultas Anuales en Urgencia y Consultorio del Instituto Psiquiátrico


Dr. José Horwitz Barak

Año Consultorio Urgencia


1969 18348 12933
1970 19438 11689
1971 19769 17821
1972 17645 21297
1973 19687 19987
1974 28111 23681
1975 15217 17528
1976 11058 17654
1977 12478 17342
1978 13318 16852
1979 18841 18462
1980 13885 20883
1981 14553 20457
1982 17076 21056
1983 21169 21986
1984 22884 22354
1985 25530 21393
1986 22613 21167
1987 27123 18691
1988 31699 16951
1989 23109 16862
1990 25394 14875
1991 26551 16916
1992 26277 18994
1993 32299 13291
1994 36533 14664
1995 36566 13840
1996 33385 14775
1997 31199 14251
1998 33660 16686
1999 27656 17808
2000 28104 18648
2001 25925 21274
2002 26059 21046
2003 27005 22289
2004 27844 23018
2005 28043 19226
2006 27817 20260
2007 24425 22170
2008 22682 22682
271

ANEXO Nº 3

PRESTACIONES DEL SERVICIO DE URGENCIA


DEL
INSTITUTO PSIQUIÁTRICO “DR. JOSE HORWITZ BARAK”

1.- Atención Psiquiátrica Ambulatoria de Urgencia:

Caracterización del Paciente

Se efectúa durante las 24 horas del día y todo el año, a personas afectadas que demanden
atención por afecciones clínicas psiquiátricas que pueden ser agrupadas en las siguientes
categorías::

a.- Psicosis endógena de inicio reciente o reagudizada.


b.- Psicosis psicógena aguda o de corta duración.
c.- Psicosis exógena.
d.- Psicosis de base orgánica descompensada.
e.- Trastorno angustioso en crisis.
f.- Crisis disociativa y conversiva.
g.- Depresión.
h.- Desajustes conductual en personalidades psicopáticas, neuróticas o anormales.
i.- Cuadros psiquiátricos agudos secundarios a consumo de alcohol o drogas.
j.- Conducta, tendencia o marcada ideación suicida.

Servicios Incluidos
Área Confort Pacientes y Familiares

 Estacionamiento y entrada a la Urgencia del Instituto: Brinda estacionamiento y


entrada facilitada para los pacientes que concurran por medio propio o a través de
Ambulancia. Los familiares igualmente disponen de estacionamiento. La presencia
de guardia garantiza la seguridad de los bienes.
 Sala Espera: El paciente y los familiares cuentan con una sala de recepción cómoda
y segura donde el diseño garantiza minimizar el daño en caso de autoagresión. De
necesitarse, según las condiciones del paciente, nuestro personal puede brindar una
atención abreviada de contención activa. Se cuenta además con un baño para el
paciente y sus familiares, incluyendo discapacitados físicos.
 Recepción Administrativa: Se dispone de un mesón de verificación de las
condiciones previsionales del paciente donde él o su familiar pueden acceder. Todos
los costos de la atención se establecen al final de la misma y son emitidas con
claridad. Las tarifas de atención están a la vista del paciente y sus familiares y los
272

medios de cobro disponibles permiten el pago de los servicios prestados con


distintos instrumentos financieros.
 En caso de requerir orientación o presentar solicitudes ciudadanas (Felicitaciones,
reclamos, sugerencias) nuestra recepción está capacitada para entregar tal servicio.
 La norma del Servicio es el tiempo mínimo de espera, pero las atenciones se
realizan acorde las prioridades clínicas, es decir, según la gravedad del paciente
 En caso de derivación a control a unidades dentro del Hospital u hospitalización, la
recepción administrativa actuará como Admisión preocupándose a cabalidad de los
trámites.
 En caso de derivación a otros Centros de Salud, sean privados o públicos, efectuará
las coordinaciones necesarias para asegurar al paciente y sus familiares la entrega
del servicio prescrito (Hospitalización, Control Médico)
 El paciente y/ familiar recibirá un resumen legible de los procedimientos y/o
prescripciones por parte del médico tratante.
 En caso de necesitar traslado el Instituto ofrece, según disponibilidad, el Servicio de
Ambulancia de traslado.
 Se dispone de un dispositivo de snack en la sala de recepción de los pacientes.

Área de Atención Clínica

 El paciente puede ingresar al área clínica sólo o acompañado, si es que lo desea o se


le es solicitado por el profesional tratante.
 La atención ambulatoria se efectúa en diversas Salas de Entrevistas que permiten
privacidad y el resguardo de la confidencialidad que la situación requiere. Allí será
evaluado por un médico especialista en psiquiatría, el cual le realizará un examen
mental, establecerá una hipótesis diagnóstica sindromática, pronóstico y tomará una
decisión terapéutica.
 Si el cuadro lo requiere, se llevará a cabo una intervención psicoterapéutica breve,
entregada por el mismo profesional evaluador o por otros especialistas.
 En ocasiones, el paciente necesitará ser examinado físicamente, requerir contención
física, recibir tratamiento parenteral u observación de su estado; para este efecto
será trasladado a los Boxes de Tratamiento y Observación.
 En el Box de Tratamiento el paciente puede ser examinado físicamente, medicado
oral o parenteralmente y, eventualmente, contenido en forma física. Allí pasará un
período de tiempo breve (no más de 1 hora) en observación y evaluación. El diseño
de esta instalación está pensado para el paciente psiquiátrico, evitando o
minimizando los daños por agitación o autoagresión.
 A nuestros pacientes se les entregará medicamentos disponibles en nuestro arsenal
terapéutico que garantizan un inicio de terapia adecuado.
 Desde la Sala de Entrevistas o desde el Box de Tratamiento, el paciente puede ser
egresado con las indicaciones pertinentes de cuidado o farmacológicas.
 A su vez puede ser derivado a control u hospitalización en la misma u otra Unidad
de Atención del propio Instituto o de la Red Asistencial que le corresponda.
273

Área Calidad de la Atención

 Nuestros profesionales, médicos y enfermeras poseen amplia experiencia


acreditable en Atención Psiquiátrica de Urgencia.
 Nuestro personal Paramédico y Auxiliar posee amplia experiencia y cursos
acreditables de contención y manejo de pacientes psiquátricos simples y complejos.
 Nuestros procedimientos son revisados periódicamente de tal manera de asegurar la
calidad de la atención y la corrección de los errores que pudieran existir.

2.- Atención Psiquiátrica Cerrada Breve en Régimen de Internación (hospitalización)

El Instituto posee el servicio de hospitalización en caso de requerirse y está dotado con 16


camas distribuidas equitativamente entre varones y damas:
La evaluación puede indicar ciertos criterios de gravedad en el paciente, tales como:
1. Representa peligro para sí mismo
2. Representa peligro para otros
3. Incapacidad de cuidarse por sí mismo
4. Síntomas psiquiátricos específicos

 Si después de la evaluación se le recomienda al paciente o sus familiares,


hospitalización de urgencia por la gravedad de su patología psiquiátrica, ésta se
realizará en el mismo Servicio de Urgencias de este Instituto o se derivará a otra
Unidad del mismo.
 Para que un usuario sea ingresado en el Hospital se requiere una valoración a que
deberá consignar al menos:
 I. El diagnóstico presuntivo;
 II. Los tratamientos recibidos previos al ingreso;
 III. Los motivos que justifican el ingreso;
 IV. El tratamiento médico inmediato a seguir; y
 V. Las indicaciones necesarias para el personal del área hospitalaria
correspondiente.
 Toda hospitalización implica la autorización voluntaria escrita por parte del
paciente o de un familiar responsable, y en caso de no estar disponible este último,
del propio médico de urgencia si éste lo considera necesario y basándose en el
reglamento de Internación Involuntaria que le otorga esta facultad.

Con el fin de observar la evolución del padecimiento y la respuesta del usuario al


tratamiento prescrito, deberán realizársele periódicamente valoraciones que se integrarán al
expediente clínico, practicándose en su caso, los estudios correspondientes.
Deberá vigilarse el cumplimiento de las tareas de rehabilitación y las terapias indicadas
para el tratamiento del usuario.
En caso de que el paciente requiera manejo médico de baja complejidad, el Servicio puede
disponer el traslado del paciente a la Unidad Médica de Apoyo, que se encuentra al interior
del Establecimiento. Además, el Servicio de Urgencias dispone de un convenio para la
274

realización de exámenes de laboratorio y de imagenología, así como de la atención médica


completa otorgada en el Hospital San José.

El tratamiento de Enfermería y Confort: Entre las prestaciones otorgadas se incluyen: la


vigilancia estricta y constante del paciente como asimismo la asistencia en la satisfacción
de las necesidades que se encuentren alteradas (alimentación, higiene entre otras).

 Nuestra Contención Física, de necesitarse se efectuará siguiendo los


procedimientos vigentes y serán comunicados a los familiares y al propio paciente
respetando la Normativa Ministerial Nº 65/2003 que asegura minimizar los daños
por autoagresión del propio afectado.

El egreso del usuario podrá ser por los siguientes motivos:


I. Por curación;
II. Por haberse cumplido los objetivos de la hospitalización;
III. Por mejoría;
IV. Por traslado a un Sector de Corta estadía u otra institución;
V. Por solicitud del usuario, con excepción de los casos de ingresos obligatorios e
involuntarios;
VI. Por solicitud de los familiares legalmente autorizados, y con el consentimiento del
usuario;
VII. Por abandono del servicio de hospitalización sin autorización médica, debiéndose en
este caso notificar a la autoridad correspondiente;
VIII. Por disposición de la autoridad competente.

NORMAS ESPECIALES:

Nuestros servicios están a disposición las 24 horas del día todo el año para:

a. Adultos mayores de 18 años.


b. Jóvenes entre 15 a 18 años para atención ambulatoria solamente.
c. Poseemos procedimientos de derivación de los pacientes en caso de no poder
ofrecer el servicio de hospitalización abreviada.
275

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