REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02AB10044201859023
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
14/08/18 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0832418010044

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

EMILIANO AZCUNES (CARABOBO) PSIQUIATRIA 14

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

324
D19855971 IRENE MARITZA IZAGUIRRE CACERES V 14.819.366 14/04/77 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL irene14041977@gmail.com fmbarscarabobo@gmail.com bienestarsfmbanctral@gmail.com
(426) 047-0447 (412) 411-5984

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 27/08/18
AMBULATORIA 1 3 7
07/08/18 26/08/18 20
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

07/08/18 2DA 3RA O MÁS TRASTORNO DE PANICO [ANSIEDAD PAROXISTICA EPISODICA] F410

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

GARCIA MENDEZ MARGRETH

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

9.826.331 49616

martes, 14 de agosto de 2018 Página 1 de 1