CONSENTIMIENTO INFORMADO

NISORELLY MONTES AGUIRRE

Datos generales
Nombre: T.I: Edad:
Nacimiento: Ciudad
Escolaridad: Colegio:
Dirección y teléfono: Barrio:
Ocupación: Ciudad:
Padre: Madre:
Convive con:
Solicitante:

Nosotros, obrando en calidad de representantes legales del (la) menor

______________________identificado (a) con la T.I. No. __________________, y
en conjunto con él (ella), certificamos que hemos comprendido que la información
que reciba el psicólogo es de carácter confidencial y que la podrá revelar si durante
la evaluación o el tratamiento, el profesional detecta de manera clara que hay un
evidente daño para el consultante o para terceros. Se nos indicó que el
procedimiento a seguir es _____________________________, con un enfoque
________________. También se nos indicó que podemos revocar el
consentimiento o dar por terminada en cualquier momento la relación entre el
psicólogo y nuestro(a) hijo(a), cuando lo consideremos pertinente, sin que ello
implique ningún tipo de consecuencias para nosotros. Una vez leído y comprendido
el procedimiento que se seguirá, se firma el presente consentimiento el día ___ del
mes _________del año _______, en la ciudad de ______________.

Firma del padre:________________________ Firma de la madre:______________________

C.C. No. C.C. No.

Firma del/la adolescente____________________ Firma del psicólogo: ____________________

T.I. No. C.C. No 42.131.375 T.P. No. 128595