Póliza Nro.

12 - 32 - 136164
Certificado 104
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 19 | 07 | 2018
SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES Página 1 de 2

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
SAN ANTONIO TRANSPORTE Y ALQUILER, C. A. J - 400840112
Asegurado Cédula / R.I.F.
SAN ANTONIO TRANSPORTE Y ALQUILER, C. A. J - 400840112
Dirección del Tomador
ANZOÁTEGUI, PUERTO LA CRUZ, MUNICIPIO JUAN ANTONIO SOTILLO, PUERTO LA CRUZ, PARROQUIA CAPITAL PUERTO LA CRUZ, COD POS
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ANZOÁTEGUI PUERTO LA CRUZ 6009 0281 -2861732
Dirección de Cobro
VENEZUELA,,,,,,,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ANZOÁTEGUI PUERTO LA CRUZ 6009 0281 - 2861732
Localidad Correo Electronico
JUAN ANTONIO SOTILLO SANANTONIOTRANSPORTEYALQUILER@GMAIL.COM
Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 12/07/2018 12 m Hasta: 12/07/2019 12 m ANUAL BOLIVARES FUERTES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 8632 RODULFO BARRETO JORGE RICARDO 100,0%
PUERTO LA CRUZ PRODUCTOR

Planes Asociados
Producto Automóvil Flota
Datos del Vehículo

Tipo de Seguro: RESPONSABILIDAD CIVIL Placa: A06AY2F

Marca: REMOLQUES Modelo: REMOLQUE

Año: 2017 Versión: BATEA 36 N/A 1

Tipo: BATEA Clase: CARGA

Nro. de Pasajeros: SIN PASAJEROS N.I.V. (S. Carrocería): 8X9PRL3Y4HS105465

Serial del Motor: S/M Color Principal: GRIS

Asistencia en Viajes: SIN ASISTENCIA VIAL Teléfonos para la Asistencia: SIN ASISTENCIA EN VIAJES
Recgo. por uso del vehículo: SIN RECARGO Capacidad de Carga en TM: 30 TONELADAS METRICAS

Conductor Habitual: CHOFER Aplicación del Deducible: NO APLICA

Monto del Blindaje: 0

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon
VEHICULO
RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS 1.593.676,33
Daños a Cosas 518.400,00
Daños a Personas 874.800,00
Asistencia Legal y Defensa Penal 8.000.000,00
Exceso de Límite 80.000.000,00
Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:
CLAUSULA DE ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
*
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000002 - 000001 CLIENTE / PRODUCTOR

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Datos del Recibo

Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
12 - 2498034 19/07/2018 Desde: 12/07/2018 12m Hasta: 12/07/2019 12m EMISION/ALTA
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total a Cobrar
0000159367-63 Bs.F 1.593.676,33 Bs.F 0,00 Bs.F 1.593.676,33
Forma de Pago Nro. Banco
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Maguy C. Torres Urbina

Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros
Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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