BAB III

LAPORAN KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

Nama pasien : Ny.S

Alamat : Pekanbaru
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 12 Maret 2014
Tanggal pemeriksaan : 13 Maret 2014

ANAMNESIS: Autoanamnesa
Keluhan utama :
Sesak napas yang semakin memberat sejak 5 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).
Riwayat Penyakit Sekarang :
 5 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri kepala disertai nyeri pada tengkuk,
mual(-), muntah (-). Pasien berobat ke puskesmas, didiagnosis hipertensi dan
dianjurkan minum obat rutin setiap hari, namun pasien hanya minum obat tersebut jika
nyeri kepala muncul saja dan pasien juga tidak rutin memeriksakan tekanan darahnya.
 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas saat melakukan aktivitas berat dan
sesak hilang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun pada malam hari
karena sesak nafas dan kedua kaki pasien bengkak. Pasien dirawat d RS dan pasien
didiagnosis sakit jantung oleh dokter tetapi pasien tidak rutin minum obat dan kontrol
ke poliklinik.
 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat, sesak muncul
tiba-tiba saat istirahat, terbangun tengah malam karena sesak dan sesak semakin
memberat ketika berbaring. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri dada, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, tengkuk terasa
berat dan badan terasa lemah. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu

 Riwayat DM (-)
 Riwayat asma(-)
Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi dan diabetes
mellitus.

Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi

 Pasien sebagai Ibu Rumah Tangga

 Mempunyai kebiasaan suka makan makanan yang asin-asin, gorengan dan gulai
 Jarang olahraga dan aktivitas fisik.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : komposmantis
 Tanda-tanda vital
 TD : 170/110 mmHg
 HR : 108x/menit
 RR : 28x/menit
 T : 36.70C

Pemeriksaan khusus:

 Kulit dan wajah : tidak sembab

 Mata kiri dan kanan
 Mata tidak cekung
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : bulat, isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
 Mulut : Tidak kotor, faring tidak anemis
 Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5+3 cmH2O
 Thoraks:
 Paru-paru
 Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
 Palpasi : vokal fremitus kanan=kiri
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki basah basal (+/+), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung kanan linea parasternalis dekstra RIC V
batas jantung kiri linea axilaris anterior RIC V
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)
  Abdomen
 Inspeksi : perut tampak distensi, pelebaran vena (-)
 Auskultasi: bising usus (+), frekuensi 9x/menit
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (+)
di schuffner 3
 Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
 Ekstremitas : atas  oedem (-/-)
bawah  oedem (+/+)
akral hangat, capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Darah Rutin (12 Maret 2014)

Leukosit : 9600/µL
Hb : 12.2 mg/dL
Ht : 39.2%
Trombosit : 260.000/µL
- Kimia Darah
Glu : 131 mg/dL
Ureum : 50,2 mg/dL
Kreatinin: 1,83 mg/Dl
SGOT : 135,7 U/L
SGPT : 41 U/L
BUN : 23,5 mg/dL
- Elektrolit
Na+ : 136,9 mmol/L
+
K : 4,08 mmol/L
Cl : 105,9 mmol/ L
Foto thoraks

Kesan :

 Kardiomegali, CTR 68%

Hasil EKG didapatkan sebagai berikut:

Sinus Takikardi, HR 105x/menit, LVH

 Hasil echogram didapatkan Ejection Fraction 46%

 LV Dilatasi
 HHD

Resume :

Ny. S 41 tahun, datang ke RSUD AA dengan keluhan utama sesak napas yang semakin
memberat sejak 5 hari SMRS. 5 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri kepala
disertai nyeri pada tengkuk, pasien berobat ke puskesmas, didiagnosis hipertensi namun
pasien tidak rutin minum obat dan memeriksakan tekanan darahnya. 1 tahun SMRS, pasien
mengeluhkan sesak nafas saat melakukan aktivitas berat dan sesak hilang saat istirahat,
kedua kaki pasien bengkak, pasien dirawat d RS dan pasien didiagnosis sakit jantung tetapi
pasien tidak rutin minum obat dan kontrol ke poliklinik. 5 hari SMRS pasien mengeluhkan
sesak nafas yang semakin memberat, sesak muncul tiba-tiba saat istirahat, sesak semakin
memberat ketika berbaring, nyeri dada, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala, tengkuk terasa berat dan badan terasa lemah. Pasien mempunyai
kebiasaan suka makan makanan yang asin-asin dan gulai serta jarang olahraga dan aktivitas
fisik.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 170/110 mmHg, peningkatan JVP 5+3 cm H2O ronki
basah basal pada kedua lapangan paru, pelebaran batas jantung, nyeri tekan ulu hati,
splenomegali,oedem ekstremitas. Rontgen toraks didapatkan kardiomegali CTR 68%, Pada
EKG didapatkan LVH. Pada pemeriksaan ekokardiografi LV Dilatasi,LVH, HHD EF 46%.

Daftar Masalah

 Dispnea
 Edema ekstremitas
 Hipertensi
 Kardiomegali

Rencana Penatalaksanaan :

 Nonfarmakologis :
 Memposisikan semi fowler
 Mengurangi asupan cairan dalam rangka mengurangi beban jantung
 Mengurangi asupan garam untuk mengurangi retensi cairan dalam tubuh
 Farmakologis :
 Oksigen 3 liter
 IVFD RL 12 tpm
 Lasik 1 ampul/12 jam
 Captopril 12,5 mg/12 jam
 ISDN 2x5mg
 Spironolacton 25mg/24 jam
 Aspilet 80 mg/24 jam
 Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam

Follow up

Tanggal S O A P
13/03/2014  Sesak T: 170/110 mmHg CHF  Oksigen 3 liter
 IVFD RL 12 tpm
napas N: 108x/menit ec
 Lasik 1 ampul/12 jam
 Kaki S: 36,7 C HHD  Captopril 12,5 mg/12 jam
bengkak P: 28 x/menit  ISDN 2x5mg
 Nyeri  Spironolacton 25mg/24 jam
 Aspilet 80 mg/24 jam
dada  Injeksi ranitidine 1 ampul/12
 jam
14/3/ 2014  Sesak T: 150/90 mmHg CHF  Oksigen 3 liter
 IVFD RL 12 tpm
napas N: 98 x/menit ec
 Lasik 1 ampul/12 jam
sudah S: 36,5 C HHD  Captopril 1.25 mg/12 jam
 ISDN 5mg/8 jam
berkura P: 26 x/menit
 Injeksi ranitidine 1 ampul/12
ng jam
 Nyeri
dada
berkura
ng
 Kaki
masih
sedikit
bengkak
15/3/ 2014 Sesak T: 130/90 mmHg CHF IVFD RL 12 tpm
napas (-), N: 87 x/menit ec Lasik 1 ampul/12 jam
nyeri S: 36,5 0C HHD Captopril 1.25 mg/12 jam
dada(-), P: 21 x/menit Injeksi ranitidine 1 ampul/12
jam
 PEMBAHASAN

Pasien Ny. S 41 tahun masuk ke ruang rawat jantung dengan keluhan sesak nafas
yang semakin memberat sejak 5 hari SMRS. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa diagnosis adalah gagal jantung kongestif
(CHF ) dengan penyebab utamanya adalah Hypertension Heart Disease (HHD)

Diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan berdasarkan kriteria Framingham

dimana didapatkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor dan dari anamnesis
didapatkan dispnea d’effort kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan, kardiomegali,
paroximal nocturnal dispnea, ronkhi paru dan edema ekstremitas. Pada pasien didapatkan 3
kriteria mayor dan 2 kriteria minor sehingga didiagnosis pasien ini adalah gagal jantung
kongestif. Berdasarkan tingkatannya, CHF pada pasien ini termasuk ke dalam grade IV, yaitu
pasien tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan. Waktu
istirahat juga dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung, yang bertambah apabila
pasien melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan.

Hipertensi merupakan beban pressure overload bagi miokard yang dapat

mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri dan gangguan fungsi diastolic
(asimptomatik/subklinik) dan akhirnya dapat menyebabkan gangguan sistolik ventrikel kiri.
Hipertrofi ventrikel kiri merupakan respon terhadap kenaikan wall stress ventrikel kiri akibat
hipertensi dan suatu upaya untuk mengembalikan wall stress ventrikel kiri kepada nilai
normal, mempertahankan fungsi sistolik ventrikel kiri dan mengurangi kemungkinan
terjadinya gangguan perfusi miokard. Respon adaptasi tersebut terbatas. Seperti pada pasien
ini, bila tekanan darah tetap tinggi dimana pasien sudah mengalami hipertensi selama 5 tahun
dan jarang kontrol makan akan terjadi remodeling, perubahan struktur miokard dan gangguan
fungsi jantung.

Sesak napas yang merupakan keluhan utama pada pasien ini disebabkan oleh karena
adanya kongesti pulmoner, dengan adanya akumulasi dari cairan interstisial yang
menstimulasi pernapasan cepat dan dangkal yang khas untuk sesak napas yang disebabkan
oleh penyakit jantung. Sesak napas pada malam hari saat pasien tidur merupakan akibat
pasien tidur dalam keadaan datar sehingga aliran balik darah meningkat, akibatnya ventrikel
kanan juga memompakan darah yang lebih banyak ke arteri pulmonalis. Banyaknya darah di
vaskuler paru mengakibatkan ekstravasasi cairan dari vaskuler ke intersisial, dengan adanya
ekstravasasi cairan ke intersisial jaringan paru akan menimbulkan suara ronki basah basal
saat di lakukan auskultasi pada kedua lapangan paru. Ronkhi yang timbul akibat adanya
peradangan paru dapat disingkirkan karena tidak adanya manifestasi demam pada pasien ini.

Nyeri dada pada pasien ini dapat disebakan karena adanya proses nekrosis atau infark
padaotot jantung. Pada pasien ini proses yang terjadi diduga merupakan adanya proses infark,
karena nyeri dada berlangsung ≥ 20 menit.

Edema kedua tungkai pada pasien ini terjadi karena adanya kongesti vena sistemik
sebagai akibat gagal jantung kanan. Gagal jantung kanan dapat terjadi akibat meningkatnya
tekanan vaskular paru sehingga akhirnya membebani ventrikel kanan. Selain itu disfungsi
ventrikel kiri juga berpengaruh langsung terhadap fungsi ventrikel kanan melalui fungsi
anatomis dan biokimiawinya. Kedua ventrikel mempunyai satu dinding yang sama (septum
interventrikularis) yang terletak dalam pericardium. Perubahan-perubahan biokimia seperti
berkurangnya cadangan norepinefrin miokardium selama gagal jantung juga dapat merugikan
kedua ventrikel.