Manual de Fracturas

Segunda Edición
MANUAL
DE
FRACTURAS
MANUAL
DE
FRACTURAS
Segunda edición
EDITORES
Clayton R. Perry, M.D.
Assistant CHnical Professor
Department of Orthopaedic Surgen/
St. Louis University School of Medicine
St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports Medicine
St. Louis, Missouri
John A. Elstrom, M.D.

CHnical Assistant Professor
University of Illinois
Chicago, Illinois
Department of Surgery
Northerm Illinois Medical Center
McHenry, Illinois
Traductor: Dr. Jorge Alberto Mérigo Jane
ERRNVPHGLFRVRUJ
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES
MADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK
SAN FRANCISCO • SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan
nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los)
autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do-
sificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores hu-
manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per-
sona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que
la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
de información que se adjunta con cada medicamento, para tener cer-
teza de que la información de esta obra es precisa y no se han introdu-
cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto
a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse
a los laboratorios para información sobre los valores normales.
MANUAL DE FRACTURAS
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera edición
en español, por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
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Cedro núm. 512, Col. Atlampa,
Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06450
México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria
Editorial Mexicana,
Registro núm. 736
ISBN 970-10-3317-5
Translated from the second English edition of
Handbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom,
Copyrigth © 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rignts reserved
ISBN 0-07-048624-7
1234567890 Esta obra se terminó de imprimir en Marzo

Impreso en México del 2001 en Programas Educativos, S.A. de
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Se tiraron 2,500 ejemplares

Este libro está dedicado a Monica,
sin cuya ayuda no hubiera sido posible,
y a mis hijos, Clay y Kevin
CRP
Este libro está dedicado a mi esposa, Quyen,
Quos amor verus tenuit, tenebit
-Séneca
JAE
Contenido
Colaboradores ix
Reconocimientos xi
Prefacio xiii
1 Evaluación clínica y tratamiento inicial de los

pacientes con lesiones múltiples 1
Clayton R. Perry
2 Métodos de fijación 9
Clayton R. Perry
3 Técnicas no operatorias 20
John A. Elstrom
4 Técnicas anestésicas 30
Carl H. Nielsen
5 Evaluación radiológica 41
John A. Elstrom
6 Reparación de fracturas e injerto de hueso 47
Michael E. Joyce y Clayton R. Perry
7 Lesiones de la articulación glenohumeral 52
John A. Elstrom y Clayton R. Perry
8 Fracturas y luxaciones de la clavícula
y la escápula 79
John A. Elstrom
9 Fracturas del cuerpo del húmero 102
John A. Elstrom
10 Fracturas y luxaciones del codo 112
Edward R. Abraham, Mark González y Clayton R. Perry
11 Fracturas del antebrazo 150
John A. Elstrom y Clayton R. Perry
12 Fracturas del radio distal y lesiones
de la articulación radiocubital distal 165
Donald L. Pruitt
vii
ERRNVPHGLFRVRUJ
viii Contenido
13 Fracturas y luxaciones de la muñeca 184

Donald L. Pruitt
14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianos
y las falanges 202
Mark González
15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218
Lawrence G. Lenice, Michael F. O'Bríen
y Keith H. Bridwell
16 Fracturas y luxaciones del anillo pelviano
y el acetábulo 269
D. Kevin Scheid
17 Fracturas intracapsulares del fémur proximal 295
Clayton R. Perry
18 Fracturas intertrocanterianas 314
Enes Kanlic y Clayton R. Perry
19 Fracturas del cuerpo femoral 325
Kenneth A. Davenport
20 Lesiones en la rodilla 336
Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry
21 Fracturas del cuerpo tibial 370
C. M. Court-Brown
22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381
Clayton R. Perry
23 Lesiones del pie 406
Enes Kanlic y Clayton R. Perry
Glosario 444
índice alfabético 447
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colaboradores
EDWARD R. ABRAHAM, JOHN A. ELSTROM, M.D.

M.D. Clinical Assistant Professor
Chairman, Department of University of Illinois Chicago,
Orthopaedic Surgery Illinois
Abraham Lincoln School of
Medicine Department of Surgery
University of Illinois Northern Illinois Medical
Chicago, Illinois [10] Center
McHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9,
y 11]
KEITH H. BRIDWELL, M.D.
Professor
Department of Orthopaedic MARK GONZÁLEZ
Surgery Professor
Washington University Department oí Orthopaedic
School of Medicine Surgery
St. Louis, Missouri [15] Abraham Lincoln School of
Medicine
University of Illinois
C.M. COURTH-BROWN, Chicago, Illinois
M.D., FRCS Ed. (Orth) Chairman, Department of
Consultant Orthopaedic Orthopaedic Surgery
Surgeon Cook County Hospital
The Royal Infirmary of Chicago, Illinois [10 y 14]
Edinburgh
Edinburgh, Scotland [21]
MICHAEL E. JOYCE, M.D.
Assistant Clinical Professor
KENNETH A. Department of Orthopaedic
DAVENPORT, M.D. Surgery
Attending Physician University of Connecticut
Marquette General Hospital School of Medicine
Marquette, Michigan [19] Willimantic, Connecticut [6]
Los números entre corchetes muestran el número de los capítulos de

cada colaborador.
ix
ERRNVPHGLFRVRUJ
x Colaboradores
ENES KANLIC, M.D., Ph.D. CLAYTON R. PERRY, M.D.

Associate Professor Associate Clinical Professor
TTUHSC for Health Science Department of Orthopaedic
Center-El Paso Surgery
Orthopaedic Surgery St. Louis University School of
Department Medicine
El Paso, Texas [18 y 23] St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports
Medicine
LAWRENCE G. LENKE, St. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7,
M.D. 10,11,17,18, 20, 22 y 23]
Associate Professor
Department of Orthopaedic
Surgery DONALD L. PRUITT, M.D.
Washington University Prívate Practice
School of Medicine St. Louis Orthopaedic
St. Louis, Missouri [15] Institute
St. Louis, Missouri [12 y 13]
CARL H. NIELSEN, M.D.

Asóciate Professor D. KEVIN SCHEID, M.D.
Department of Anesthesiolo- Director of Orthopaedic
gy Education
Washington University Methodist Hospital
School of Medicine Indianapolis, Indiana
St. Louis, Missouri [4]
Clinical Instructor
Department of Orthopaedic
MICHAEL F. O'BRIEN, M.D. Surgery
Assistant Clinical Professor Indiana University School of
Department of Orthopaedic Medicine
Surgery Indianapolis, Indiana [16]
University of Colorado
Denver, Colorado
ROBERT SCHENCK, Jr.,
Instructor
M.D.
Spine Fellowship Program
University of Colorado Associate Professor, Deputy
Denver, Colorado Chairman
Department of Orthopaedics
Woodridge Orthopaedic and University of Texas Health
Spine Center Sciences Center
Wheatridge, Colorado [15] San Antonio, Texas [20]
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconocimientos
Quisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientes

personas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa-
ración del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe-
sor, por su soporte, crítica y asesoría, y el Dr. Robert F. Hall, Jr.,
por su buena disposición para leer muchos de estos capítulos y
sugerir cambios, y por su demostración de algunas técnicas qui-
rúrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los capítu-
los correspondientes a la extremidad superior.
John. A. Elstrom, M.D.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio
El tratamiento de las fracturas es fundamental en la práctica or-

topédica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma-
nual portátil de referencia, escrito para el cirujano ortopedista
practicante. No siempre es conveniente consultar tomos grandes
publicados para tomar decisiones rápidas de tratamiento. Nuestro
objetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza-
da y fácilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Con
el propósito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicar
un libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.
Hemos intentado reunir los elementos básicos que debe cono-
cer el lector con el propósito de diagnosticar, clasificar y tratar
fracturas específicas. Además del tamaño reducido de este libro,
hemos utilizado al máximo ilustraciones para evitar el exceso de
palabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili-
brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intención
discutir algunos de los temas más controvertidos, que pueden
leerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofía del autor acer-
ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector a
revisar también otra literatura en relación con procedimientos
técnicos específicos. Para mantenernos dentro de este panorama,
decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui-
do una lista más práctica de material de lectura titulado: "Lectu-
ras seleccionadas".
La organización de este libro es simple. Inicialmente, hay ca-
pítulos generales que abarcan la evaluación clínica, los métodos
de fijación, las técnicas no operatorias, las técnicas anestésicas, y
la reparación de fracturas e injertos de hueso. Más adelante, cada
capítulo examina específicamente fracturas organizadas según
su anatomía, comenzando con la articulación glenohumeral y
dirigiéndonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso más fácil,
hemos dividido cada capítulo en apartados idénticos: anatomía,
clasificación de la fractura, diagnóstico y tratamiento inicial, examen
radiográfico, y lesiones relacionadas. La impresión en cursivas
de las palabras clave dentro del texto está diseñada para ayudar
a que el lector identifique rápidamente el material pertinente. El
XIII
ERRNVPHGLFRVRUJ
xiv Prefacio
glosario al final del libro define términos que no están definidos

dentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como una
referencia rápida.
Este libro es un esfuerzo de colaboración, que representa el
método de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci-
rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieran
reconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto de
colaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues-
tro objetivo para proporcionar una guía práctica, accesible, para
todas las personas implicadas en la atención del tratamiento de
fracturas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 Evaluación clínica
y tratamiento inicial
de los pacientes
con lesiones múltiples
Clayton R. Perry
Se obtiene una historia médica y un examen físico en todos

los pacientes que han sufrido una fractura o luxación. A dife-
rencia de los individuos con problemas médicos complejos, el
diagnóstico de una fractura o luxación es relativamente obvio.
La clave consiste en que no pase inadvertida una lesión relacio-
nada.
Los elementos de una historia son dónde, cuándo y cómo se
produjo la lesión. Se obtienen los antecedentes médicos para eva-
luar si hay trastornos preexistentes que alteren la elección del
tratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menos
intenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible que
una lesión previa ya haya deteriorado la función de la extremi-
dad). Se registra cuál es la mano dominante y la ocupación. Se
obtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta-
baco y drogas.
Se lleva a cabo un examen físico completo del sistema cardio-
vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-
nario, y del sistema nervioso. A continuación el examen se centra
en el área de la lesión, en un punto distal a ésta, y en una articu-
lación proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. El
área se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de-
formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci-
sión la zona dolorosa y para valorar la posición de los huesos y
articulaciones subyacentes. Se evalúan los límites activos y pasi-
vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valora
el estado circulatorio mediante la palpación de pulsos, buscan-
do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el color
de la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso al
definir si están presentes e intactas la sensibilidad, los movimien-
tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos.
A continuación, se realiza un patrón de examen específico,
detallado, de los sistemas musculosquelético, vascular y nervio-
so de las extremidades superiores e inferiores.
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Manual de fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR
Sistema musculosquelético
La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los de-

dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del
pulgar intactos. La flexión de las articulaciones interfalángicas
proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes
se mantienen en extensión, indica un flexor superficial de los de-
dos intactos. La extensión interfalángica indica integridad de
interóseos y cápsula de los extensores; la extensión de las falan-
ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de-
dos; y la dorsiflexión de la muñeca y la flexión palmar indican
integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex-
tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La
desviación radial o cubital indica que el flexor o el extensor con-
tralateral no está funcionando (p. ej., la desviación radial con ex-
tensión de la muñeca significa que el extensor cubital del carpo
no es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indica
un pronador redondo intacto (que actúa cuando se extiende el
codo), así como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan-
do el codo está flexionado). La supinación indica supinador
y bíceps intactos; la flexión del codo, braquial y bíceps intactos; y
la extensión del codo, tríceps intacto. La iniciación de la abducción
glenohumeral y la capacidad para mantener al húmero en
abducción a 60 grados indican un manguito rotatorio que no está
afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan
al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cúbito
y el húmero se palpan suavemente a lo largo de su extensión. El
examinador busca una "interrupción" palpable que indique una
fractura, para evaluar la localización exacta del dolor del pacien-
te. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. Por
convención, la extensión completa es de 0 grados y la hiperex-
tensión se expresa como grados negativos. El movimiento de la
muñeca se expresa como grados de dorsiflexión y flexión pal-
mar, y el neutro es 0 grados; la rotación del antebrazo se expresa
como grados de supinación y pronación, y el punto neutro es
0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta-
biliza la escápula con una mano para estimar la contribución del
movimiento torácico de la escápula. Llevar el codo hacia adelan-
te es flexión glenohumeral, y posteriormente es extensión.
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-

cubital medial al tendón del bíceps (arteria braquial), y radial al
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación clínica y tratamiento inicial 3
tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pul-

so radial palpable indica una presión sistólica de por lo menos
80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital está
intacta. Con el uso de los dedos pulgar e índice, el examinador
comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a
nivel de la muñeca, después de que el paciente ha formado un
puño. A continuación, el individuo abre la mano. Al retirarse la
presión de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria
cubital está intacta. La mano permanecerá blanca si la arteria cu-
bital no está contribuyendo al riego sanguíneo de la mano. El
llenado de capilares se evalúa mediante la compresión de los le-
chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El
llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena-
da está alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de
llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones
clínicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos están lesio-
nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La
presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial
es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.
En segundo lugar, cuando hay una lesión arterial conocida en un
punto proximal a la muñeca, la presencia de un llenado capilar
activo indica que los vasos colaterales están abasteciendo la ex-
tremidad en un punto distal a la lesión.
Sistema nervioso
La función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para dife-

renciar lo afilado de lo romo. La sensación intacta en los lados de
un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera
membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal-
mar del dedo índice distal, un nervio mediano intacto; en la cara
cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del
antebrazo, un nervio musculocutáneo intacto; y en la distribu-
ción en "placa de policía", sobre el deltoides, un nervio axilar
intacto. El componente motor del sistema nervioso se evalúa al valo-
rar la capacidad para contraer activamente un músculo dado. La
abducción de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc-
ción palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensión
del pulgar y la muñeca, un nervio radial no afectado; la contrac-
ción del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso
profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner-
vio eferente al tendón, la médula espinal al nivel de las neuronas
que inervan al músculo, y un nervio aferente intacto al músculo.
Cuando los nervios periféricos están intactos, los reflejos tendi-
nosos profundos son la mejor forma para evaluar la función de la
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raíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nervio

musculocutáneo y una raíz C5 intactos, y el reflejo del bra-
quiorradial y el tríceps indica al nervio radial y a las raíces C6 y
C7, respectivamente.
EXTREMIDAD INFERIOR
Sistema musculosquelético
La eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. El

tibial anterior produce dorsiflexión del tobillo, y es palpable en
su inserción en el navicular. La flexión plantar del tobillo indica
el tríceps sural; la flexión de la rodilla, un cuadríceps femoral
intacto; y la flexión de la rodilla, músculos de la corva intactos; la
extensión de la cadera, glúteo mayor intacto; y la abducción de
la cadera, un glúteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la
tibia, la rótula y los cóndilos femorales. Se miden los límites de
movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino
se determina mediante inversión y eversión del talón, con el to-
billo sujeto en posición neutra. El movimiento del tobillo se do-
cumenta como grados de dorsiflexión y flexión plantar, con 0 gra-
dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y
la extensión completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la
cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir
al mínimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua-
ción de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y
luxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluación de los movimien-
tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer

metatarsiano (dorsal del pie), por detrás del maléolo medial (ti-
bial posterior), en la fosa poplítea (arteria poplítea), y en el trián-
gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los
lechos ungueales.
Sistema nervioso
La sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nervio

digital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner-
vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios
sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor-
so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica

un nervio peroneo común intacto; del tríceps sural, un nervio ti-
bial indemne; del cuadríceps femoral, un nervio femoral intacto;
y de los músculos de la corva, un nervio ciático indemne. Los
reflejos tendinosos profundos intactos del tríceps sural indican
una raíz nerviosa S1 intacta, y del tendón rotuliano, una raíz del
nervio L4 intacta.
Dos lesiones de las extremidades que requieren una mención
especial son las fracturas abiertas y los síndromes de comparti-
miento. Las fracturas abiertas se gradúan de 1 a 3, y el 3 es la más
grave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (es
decir, osteomielitis y falta de unión). Las fracturas abiertas de
grado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridas
de grado 2, más de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des-
vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de
10 cm, o están notablemente contaminadas, presentan tejido des-
vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), o
fracturas conminuta y lesión vascular vinculadas. Las fracturas
de grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu-
ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudación perióstica,
y no tienen una lesión vascular relacionada. Las fracturas 3B pre-
sentan denudación perióstica, y pérdida de tejidos blandos. En
general, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re-
quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Las
fracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesión vascular
vinculada que amenaza al miembro, o lesión significativa de
nervio.
Los síndromes de compartimiento son causados por el aumento
en la presión hidrostática en un espacio aponeurótico cerrado, o
compartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presión,
con inclusión de contusión de músculo, hemorragia al interior
del compartimiento, u oclusión del flujo venoso de salida del com-
partimiento. Al aumentar la presión los lechos capilares y las ar-
teriolas se colapsan, derivándose la sangre del compartimiento a
través de arterias más grandes sin abastecer estructuras dentro
del compartimiento. Esta acción da lugar a más isquemia, au-
mento de la hinchazón y presión más alta. Los signos físicos del
síndrome de compartimiento son aumento del dolor (para que
este signo tenga significado, el paciente debe estar consciente y
la extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do-
lor con estiramiento pasivo de los músculos afectados (esto se dis-
tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que un
movimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar-
timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com-
partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
to anterior de la pierna, con disminución de la sensación en el

primer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro-
fundo), compartimientos duros tensos (el signo más confuso), y presio-
nes aumentadas cuando se miden con un manómetro (el signo más
objetivo y usado para confirmar el síndrome de compartimiento
cuando los signos clínicos son confusos). No están necesariamente
presentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusión arte-
rial; de hecho, los pulsos distales al síndrome de compartimiento
completamente desarrollado a menudo son normales. El trata-
miento del síndrome de compartimiento es la liberación quirúr-
gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra-
sado o injerto de piel después de que ha cedido la hinchazón. Las
secuelas del síndrome de compartimiento no tratado son, aguda-
mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierre
renal y, crónicamente, cicatrización muscular, contracturas y com-
presión nerviosa.
TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES

CON LESIONES MÚLTIPLES
El tratamiento de urgencia del paciente con lesiones múltiples se divi-

de en dos partes: la evaluación del tratamiento inicial, y el exa-
men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuo
con lesiones múltiples, el enfoque consiste en la identificación y
el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. La
primera prioridad es asegurar que haya una vía respiratoria ade-
cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabeza
para prevenir la flexión o extensión del cuello, ya que se conside-
ra que todos los pacientes con lesiones múltiples tienen una le-
sión en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. La
boca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. El
mentón se eleva y se inserta una vía ventilatoria nasal. Si el indi-
viduo es incapaz de proteger la vía respiratoria, se le inhiba. La
indicación para una cricotiroidotomía inmediata es la incapaci-
dad para asegurar la vía respiratoria alta, que con más frecuencia se
debe a hemorragia incontrolable en estas vías, rotura de la larin-
ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular el
maxilar inferior.
Después de que se ha establecido la vía ventilatoria, la siguiente
prioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi-
rando. Si no es así, se ayuda a la respiración con una bolsa-masca-
rilla. Se obtienen gases sanguíneos arteriales. La sangre oscura
indica disminución de la oxigenación. Si se asume que la sangre
es arterial, que la vía respiratoria alta está asegurada, y que el
ERRNVPHGLFRVRUJ
individuo está ventilando, la causa de disminución de la oxige-

nación suele ser un neumotórax, un hemotórax, o un tórax ines-
table. El tórax se inspecciona en búsqueda de heridas abiertas y
movimientos paradójicos. Una herida abierta aspirante sugeriría
el diagnóstico de neumotórax. El movimiento paradójico indica
un tórax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la trá-
quea está desviada. La desviación de la tráquea significa un neu-
motórax del lado hacia el cual está desviada la tráquea. El tórax
se ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia de
ruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo-
tórax. La matidez sugiere un hemotórax. La crepitación con la pal-
pación indica costillas fracturadas y un tórax inestable. El neumo-
tórax se trata cubriendo la herida torácica y evitando que ingrese
aire, y mediante la inserción de una aguja de calibre grande en la
línea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El tórax
inestable se trata por medio de ventilación con presión positiva.
La siguiente prioridad después de las vías respiratorias altas y
la respiración es la circulación. El llenado capilar y los pulsos perifé-
ricos son medidas aproximadas de una circulación adecuada. La
circulación inadecuada indica estado de choque, que se supone
es causado por pérdida de sangre. La pérdida externa de sangre
se controla con la aplicación de apósitos estériles y presión direc-
ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra-
gia. Se administran líquidos y sangre a través de líneas de calibre
ancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solución de Ringer con lac-
tato, mientras se hace tipificación de la sangre y pruebas de compa-
tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san-
gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque
(PMAC) para aumentar la resistencia periférica. Los pantalones
militares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizar
las fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumen
intrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.
Después de que se han asegurado las vías respiratorias, la ven-
tilación se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimación
con líquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examen
secundario es un examen físico y radiográfico más detallado del
paciente. Al mismo tiempo, se efectúan procedimientos: inserción
de tubos torácicos (en lugar de una aguja intercostal), intubación
(oral cuando no hay lesión de la columna cervical; nasotraqueal,
si hay una lesión de esta naturaleza), cateterización de la vejiga
urinaria, e inserción de líneas arteriales y centrales. Además, se
obtiene una historia detallada de la lesión tanto del paciente como
de los testigos de la lesión.
El examen físico se lleva a cabo de forma ordenada, comen-
zando por la cabeza y con inclusión de cuello, ojos, orejas, cara,
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nariz, boca, tórax, abdomen, recto, pelvis ósea, genitales exter-

nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos básicos del
examen son inspección, auscultación y palpación. Además, se
toma nota de la respuesta a los estímulos (p. ej., reacción de las
pupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.
Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi-
nación de cuerpos extraños y contaminantes obvios, y se obtiene
al mismo tiempo material para cultivos anaeróbicos y aeróbicos,
y se administran antibióticos de amplio espectro. Las heridas se
irrigan y se cubren con apósitos estériles. Las fracturas y luxaciones
se reducen o alinean y se enferulan o se colocan en tracción para
facilitar el transporte. Los pantalones militares antichoque
inmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.
Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones múlti-
ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarse
tan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida.
La estabilización temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la
lesión) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidencia
del síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la embolia
grasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturas
múltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes paráme-
tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima-
rio; la movilización temprana del individuo es un objetivo primario;
por lo tanto, la estabilización de una fractura tibial es inútil a
menos que se estabilice también una fractura de fémur vincula-
da; y la facilidad del cirujano con técnicas disponibles consigue el
factor determinante de mayor importancia de la duración y ade-
cuación del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es la
fijación externa, los clavos intramedulares, o la aplicación de pla-
cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de la
facilidad que tenga el cirujano con estas técnicas).
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2 Métodos de fijación
Clayton R. Perry
Hay cuatro métodos básicos usados durante la operación para

estabilizar fracturas: rígidamente, con tornillos y placas; diná-
micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares,
y con fijadores externos. La distinción entre estos métodos no
siempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadores
externos permiten movimientos controlados a través de la frac-
tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijación diná-
mica). En este capítulo, se describe cada uno de estos métodos
básicos de fijación de fractura.
FIJACIÓN RÍGIDA
El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)

revolucionó la cirugía de las fracturas al introducir técnicas e
implantes que estabilizaron de manera rígida las fracturas
anatómicamente reducidas. La fijación es tan estable que no se
requiere inmovilización posoperatoria, lo cual acelera de esa for-
ma la rehabilitación y elimina la enfermedad del enyesado. Este
aspecto del método de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili-
zación de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza-
do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primarias
de la fijación rígida comprenden que la exposición quirúrgica
extendida es necesaria, y la consolidación de la fractura ocurre
por reparación primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada.
La fijación estable se logra mediante el uso de tornillos y placas
interfragmentarias.
La fijación interfragmentaria con tornillos se realiza de forma tal
que se ejerce prueba de compresión a través del sitio de la fractu-
ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre sí. En esta
técnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Un
fragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag-
mento se sitúa sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornillo
está funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a que
el diámetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o la
porción del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo,
avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmento
hacia el primero, lo cual aplica compresión a través de la fractura
(fig. 2-1).
9
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Fig. 2-1. Técnica del tira fondo.
Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizar

fuerzas a través de la fractura, para aplicar compresión a través
de la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensión.
Una placa de neutralización aisla la fractura de las fuerzas ex-
trínsecas. Se aplica después de que los fragmentos de fractura se
han unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresión a
través del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralización
es una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac-
tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag-
mentario.
Una placa de compresión aplica una fuerza de compresión a tra-
vés de la fractura. Sólo puede usarse para estabilizar fracturas
simples, debido a que los intentos para aplicar compresión a tra-
vés de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue-
so. El método usado más frecuentemente para aplicar compre-
sión consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura y
luego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos en
el segundo fragmento están colocados excéntricamente en los
orificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa,
lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa-
brican para realizar esta función se distinguen por tener orificios
de tornillo oblongos, y se llaman placas de compresión dinámica.
Hay otros métodos para utilizar compresión a través de una frac-
tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresión o pinza espe-
cial), pero las placas de compresión dinámica son, con mucho, el
método usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa
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Métodos de fijación 11
de compresión es una placa de compresión dinámica usada para

estabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2).
Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir,
evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrífu-
ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debe
fijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo de
placa de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de-
primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo de
placa de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placa
antideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para prevenir
acortamiento. Esta técnica se usa más comúnmente para estabili-
zar el peroné después de una fractura indirecta del tobillo.
Una placa de banda de tensión siempre se aplica al lado de ten-
sión del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estar
cargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensión evita la
formación angular del sitio de la fractura. Directamente por de-
Fig. 2-2. Placa de compresión usada para estabilizar una fractura tibial dia-
fisaria.
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Fig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti-
bial lateral.
bajo de la placa, hay fuerzas de distracción a través de la fractu-

ra, y la placa es cargada a tensión. El lado de la fractura opuesto
a la placa se carga a compresión. Un ejemplo de una placa de
banda de tensión es una placa de compresión dinámica aplicada
a la corteza lateral del fémur, estabilizando de esa forma una frac-
tura diafisaria transversa.
Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peroné, lo cual
prevendrá acortamiento.
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FIJACIÓN DINÁMICA
La fijación dinámica permite movimiento controlado entre los

fragmentos después de que han sido estabilizados. La desventaja
de la fijación dinámica es que, en ocasiones, se subestima o so-
breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci-
rá. La subestimación causa u n a fractura que se encuentra
estabilizada con sus fragmentos en distracción. La sobreestima-
ción conduce a un colapso no controlado de una fractura y pérdi-
da de la reducción. Las tres técnicas mediante las cuales se logra
fijación dinámica son el alambre con banda de tensión, el tornillo
con compresión de deslizamiento y los alambres de cerclaje.
Los alambres con banda de tensión funcionan de manera similar
a las placas de banda de tensión. Siempre se aplican al lado de
tensión del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzas
de distracción a través de la fractura directamente por debajo del
alambre, y las fuerzas de compresión se generan a través de la
fractura por la corteza opuesta. Este método de estabilización sólo
se puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija-
ción interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad a
la inserción del alambre de banda de tensión, debe permitir mo-
vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debe
cruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres de
Kirschner, deben ser paralelos entre sí y con el eje a lo largo del
cual se producirá la compresión. Los alambres con banda de ten-
sión se usan más frecuentemente para estabilizar fracturas del
olécranon y de la rótula.
Los tornillos de compresión con deslizamiento se usan para estabi-
lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con-
trolado de la fractura a una posición más estable. Los tornillos de
compresión con deslizamiento se insertan de forma paralela al
eje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente a
través de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral)
o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fémur
(p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio,
cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a través
de la corteza lateral del fémur o a través de la placa lateral, y la
fractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a través
del sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para que
estos dispositivos actúen de manera eficaz, los tornillos múltiples,
cuando se utilizan, deben ser paralelos entre sí; cuando se usa fija-
ción adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer-
claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura no
debe exceder la extensión de acortamiento posible del dispositivo.
Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros métodos de
fijación porque en realidad no estabilizarán una fractura cuando
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se usan por sí solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarse

la fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam-
bres son un método eficaz de fijación adjunta para fracturas
intertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fémur, pero
no para fracturas supracondilares del fémur distal, en las cuales
los fragmentos se "telescopian" entre sí (figs. 2-5 y 2-6).
CLAVOS INTRAMEDULARES
El advenimiento de los clavos intramedulares revolucionó el tra-

tamiento de las fracturas diafisarias del fémur y de la tibia. En la
Fig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de una

fractura subtrocanteriana.
Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lo

tanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
actualidad hay clavos intramedulares diseñados para estabilizar

fracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de forma
cerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y mediante
el uso de guía fluoroscópica). Las ventajas de los clavos intramedu-
lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi-
do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas,
baja incidencia de infección ya que se insertan sin que la fractura
se abra, y reparación rápida por callos externos. Las desventajas
de los clavos intramedulares son la dificultad de la técnica, la
frecuencia de síntomas en el sitio de inserción, y que el uso de los
clavos intramedulares está limitado a las fracturas diafisarias.
Hay tres elementos de referencia para describir los clavos
intramedulares: rígidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha-
dores, y dinámicos o estáticos.
La mayoría de los clavos intramedulares son rígidos. Un clavo
rígido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, la
mayor parte de los clavos rígidos son huecos. Algunos tienen ra-
nuras a lo largo de su extensión, mientras que otros son de "corte
cerrado". Los clavos rígidos están diseñados para aproximar la
forma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavos
femorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del fé-
mur indemne). Se insertan a través de una puerta de inserción
única. Para el fémur hay dos entradas usadas comúnmente. La
primera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral y
el trocánter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilar
del fémur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendón
rotuliano. Un ejemplo de clavo rígido es el clavo femoral de
Grosse-Kempf.
Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavos
intramedulares rígidos en los que se usa más de un clavo para
estabilizar una fractura; de ordinario se utiliza más de una entra-
da de inserción; son más pequeños en el corte transversal, y to-
dos los clavos flexibles son sólidos. Los clavos intramedulares
flexibles controlan la rotación a través de la fractura cuando se
usa más de una entrada para inserción, y las puntas están ensan-
chadas en la metáfisis. La principal desventaja de los clavos
intramedulares flexibles es que no pueden trabarse estáticamente;
por lo tanto, sólo se indican para fracturas axilmente estables.
Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastones
de Rush y los clavos de Ender.
Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me-
dular con taladros flexibles. El aumento de tamaño del canal
medular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedular
más grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso del
implante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unión,

el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulando
teóricamente que comience de nuevo el proceso de reparación.
La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye un
proceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulación del
endostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en las
cuales ha habido una denudación del periostio, y en las fracturas
que han sido tratadas previamente con placas y tornillos. En
ambos casos, el ensanchamiento puede destruir el único riego
sanguíneo restante del hueso y dar lugar a desvascularización
segmentaria. La mayor parte de los clavos rígidos son ensanchados.
Los clavos dinámicos no se ajustan al hueso; sin embargo, se
ajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Los
clavos dinámicos actúan como férulas intramedulares alineando
la fractura. Un clavo estático se "traba" o ajusta al hueso proximal
y distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan la
corteza y luego pasan a través del clavo (fig. 2-7). La colocación
de tornillos para trabamiento puede ser difícil, y se realiza ya sea
manualmente mediante guía fluoroscópica o con la ayuda de guías
que se ajustan al extremo delantero del clavo.
Los clavos que son ajustados al hueso también se llaman traba-
dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentran
trabados ya sea de manera estática o dinámica. El trabamiento está-
tico evita el acortamiento y la rotación a través del sitio de fractura.
Sin embargo, también previene la impacción en el sitio de fractu-
ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; por
lo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra-
bamiento estático extiende las indicaciones de los clavos intra-
medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil.
Los clavos trabados dinámicamente se fijan al hueso en un solo
lado de la fractura. Este método aumenta la estabilidad de la fija-
ción del fragmento trabado. Además, se evitan las desventajas
de prevenir impacción y de convertir al clavo en un dispositivo de
carga de pesos.
El clavo de reconstrucción es un tipo específico de clavo trabado
usado en fracturas proximales del fémur. Se caracteriza porque
el tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in-
sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del fé-
mur. Los clavos de reconstrucción pueden trabarse distalmente,
haciéndolos trabados de manera estática.
FIJACIÓN EXTERNA
La fijación externa se logra al introducir clavos a través del hueso

proximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego
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Fig. 2-7. Radiografía de una fractura femoral reparada, estabilizada con un

clavo trabado estáticamente. Se han usado cables con figura de ocho para
reparación del mecanismo extensor.
rígidamente entre sí con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillas

se conocen como armazón externo. El armazón externo ideal es un
acceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas.
Las desventajas teóricas del tratamiento de la fractura con fija-
ción externa consisten en que la construcción es relativamente
estable de manera tal que no se producirá pérdida de la reduc-
ción y que el riesgo de infección se minimiza debido a que la
posición quirúrgica de la fractura se reduce a un mínimo, y el
implante no se queda en la herida. La ventaja práctica de la fija-
ción externa es que puede aplicarse rápidamente, lo cual es de
ERRNVPHGLFRVRUJ
particular importancia en el tratamiento de individuos que han

sostenido múltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de un
fijador externo usado en esta situación, es la aplicación de una
armazón pelviana a un paciente inestable desde el punto de vista
hemodinámico, con fractura pelviana en "libro abierto" o de
Melgaigne. Las desventajas prácticas de la fijación externa son
las infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de falta
de unión después del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac-
turas de la diáfisis tibial).
Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadores
externos: 1) si usan clavos de diámetro grande o alambres flexi-
bles pequeños para fijarse a la armazón externa del hueso, y 2)
cuando el fijador es estático o dinámico. Los clavos de diámetro
grande tienen un diámetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator-
nillan al hueso a través de un orificio previamente taladrado. Los
clavos grandes se fijan al armazón externo, el cual es uniplanar o
multiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simples
usadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican rá-
pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente.
Las armazones multiplanares son más rígidas y más difíciles de
aplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse en
una variedad mayor de fracturas que la armazón unilateral sim-
ple (p. ej., fracturas metafisarias).
Los alambres pequeños tienen un diámetro entre 1.5 y 2.5 mm.
Se taladran a través del hueso. Se aplica tensión a través del alam-
bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo que
se coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llaman
fijadores circulares de alambre pequeño, y siempre son multiplanares
(fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque-
ño es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticulares
e intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menos
estables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso a
la extremidad, y son técnicamente difíciles de aplicar. Además,
a diferencia de los clavos grandes, que sólo se introducen a la
corteza opuesta, los alambres pequeños se conducen a través de
la extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensión minu-
ciosa de la anatomía transversa para minimizar el riesgo a las
estructuras neurovasculares circundantes.
Las armazones estáticas están diseñadas para inmovilizar una
fractura o una articulación, y se usan principalmente en el trata-
miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos de
hueso. En contraste, las armazones dinámicas se usan para mani-
pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra-
tamiento de faltas de unión, uniones deficientes, y articulaciones
con artrodesis. La armazón externa se establece de forma tal que
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 2-8. Aspecto clínico de un fijador externo circular de alambre pequeño.
pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmente

a través de la falta de unión, y para corregir la deformidad angu-
lar. En el ejemplo más especializado de esta técnica, puede prac-
ticarse un "alargamiento interno" para llenar los defectos
segmentarios de los huesos largos.
LECTURAS SELECCIONADAS
Browner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing.
Philadelphia, Lee and Febiger, 1978.
Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New
York, Spring-Verlag, 1991.
Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag,
1991.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3 Técnicas no operatorias
John A. Elstrom
Las técnicas no operatorias que se abarcan en este capítulo son

enferulados y enyesados, tracción, y artrocentesis.
ENFERULADOS Y ENYESADOS
Los enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a la

extremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe-
nen la lesión de estructuras en la proximidad de una fractura, y
mantienen el alineación después de una reducción. El enferulado
y el enyesado también se usan en el posoperatorio para propor-
cionar estabilización adicional cuando la fijación es tenue, para
reducir la hinchazón, y para mantener el derredor de las articula-
ciones en una posición funcional (es decir, después de una reduc-
ción abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidad
equina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate-
riales sintéticos, como fibra de vidrio. Las férulas difieren de los
enyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi-
ten la hinchazón de la extremidad sin un aumento significativo
de la presión dentro de la férula. Los enyesados son circunferen-
ciales, y la hinchazón dentro del enyesado aumenta la presión, lo
cual genera potencialmente un síndrome de compartimiento o
úlceras por presión. Los enyesados tienden a inmovilizar una
extremidad de manera más completa que un enferulado.
Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesado
son idénticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos una
articulación proximal y una distal a la lesión. Con anterioridad a
la inmovilización, las fracturas se reducen y, de ser posible, se
coloca la extremidad en posición funcional (p. ej., la mano se in-
moviliza en posición de "escarbador de almejas" con las articu-
laciones metacarpofalángicas en flexión y las interfalángicas en
extensión). La extremidad se acolchona para prevenir úlceras por
presión y compresión neurovascular. Las incisiones de las heri-
das se cubren con apósitos estériles. Se aplica una capa formada
por una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia-
do al tipo de material que está siendo usado. Las prominencias
óseas (p. ej., la parte posterior del talón y los maléolos), y las
áreas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codo
medial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio-
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnicas no operatorias 21
nal, hule espuma o fieltro. La férula o el material del enyesado se

humedece con agua fría, o a temperatura de la habitación, para
proporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir la
reacción de calor, que podría quemar la piel al fraguarse el mate-
rial. Esto es especialmente importante si el individuo está aneste-
siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas de
presión dejadas con las yemas de los dedos debido que pueden
dar lugar a necrosis por presión de la piel. No debe permitirse
que se mojen las férulas y enyesados que cubran piel lesionada o
las heridas quirúrgicas.
Las siguientes técnicas de aplicación del enyesado se usan con yeso
o materiales sintéticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie-
dades distintas. Se ha demostrado que la retracción intrínseca de
la fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayores
sobre la piel. El yeso es indudablemente más seguro en situacio-
nes en las cuales la hinchazón puede tener tendencia a ser signi-
ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitis
por estasis, o enfermedad vascular periférica). Se ha sugerido que
los cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una técnica de
estiramiento-relajación para compensar esta falla. La resina
de poliuretano puede ser incómoda, y dificultar el desenrolla-
miento de la malla, y cuando ésta se aplica con la técnica están-
dar, el material quizá se sitúe alrededor del miembro bajo una
tensión sustancial que cause aumento de la presión. Las técnicas
de estiramiento-relajación incluyen tirar del rollo de fibra de vi-
drio en dirección contraria al miembro para desenredar la malla.
Después de que se desenreda el segmento, la tensión se relaja y la
malla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; sólo se necesi-
ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reducir
adicionalmente la presión, puede hacerse un corte longitudinal y
abrir el cilindro.
La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe-
rior en la posición deseada durante la aplicación del enyesado. Si
no se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largo
de brazo, mediante tracción digital de los dedos índice y largo,
con contratracción sobre el codo flexionado. El material se enro-
lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice el
enyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo se
aplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con un
moldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans-
versal oval que evite que el enyesado se deslice hacía abajo del
antebrazo como un guante. Para prevenir la rotación del ante-
brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar la
flexión y extensión del codo, el enyesado se amplía hasta la parte
proximal del brazo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los enyesados se aplican a la extremidad inferior con el paciente

sentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. El
tobillo se coloca en posición neutra para prevenir una contractu-
ra equina. Como el miembro cambia de diámetro, el acolchona-
do se desgarra del lado del diámetro mayor (es decir, la parte
proximal del acolchonado) para conformar el material de acol-
chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. El
material se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hasta
el límite superior del enyesado. Los enyesados cortos de pierna
se extienden hasta el tubérculo tibial. Los enyesados que sostie-
nen al tendón rotuliano se moldean sobre este tendón y la rótula,
pero permiten flexión de la rodilla. Los enyesados largos de pier-
na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el material
del enyesado del lado del miembro, conformando el diámetro
menor hacia el material de la extremidad. Las férulas longitudi-
nales (es decir, una férula posterior en el tobillo, y férulas medial
y lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea-
do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de la
tibia, y sobre los maléolos laterales, aumenta la estabilidad. El
enyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras o
con una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre el
borde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi-
cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexión de los
dedos de los pies y evitar la presión sobre el quinto dedo. Para
evitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linóleo,
se aplica un zapato para enyesado o un tacón de caucho para
ambular. El tacón de caucho es ventajoso cuando se desea un
límite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi-
tar la transmisión de fuerza a través de los metatarsianos fractu-
rados). El tacón de caucho se coloca en un punto proximal a la
fractura.
En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesado
Gortex para permitir baño, natación e hidroterapia, cuando se
tiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposición al agua
no moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rápido
por evaporación evita la maceración de la piel. Los enyesados
que cubren la piel lesionada o las heridas quirúrgicas no consti-
tuyen un uso apropiado de este material.
La técnica del enferulado suele implicar el uso de material de
enyesado que se endurece después de aplicarse. Sin embargo, hay
otros tipos de e n f e r u l a d o q u e se efectúan. Estas férulas
preformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni-
versal de aluminio y férulas de pierna, férulas de escalera y féru-
las inflables) y pocas veces se dejan colocadas después de que se
completa la evaluación inicial. Las férulas preformadas usadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
para tratamiento definitivo son el collar cervical, la férula de cla-

vícula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri-
bo del tobillo.
La extremidad superior se enferula mientras el brazo está en trac-
ción, con los dedos atrapados en tracción, o sostenido por un asis-
tente. Se usa yeso o material sintético de 10 a 13 cm de ancho,
aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando se
usa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en-
voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde las
cabezas metacarpianas hasta la extensión proximal de la férula.
La férula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante-
brazo y se extiende hasta el olécranon. Las férulas de "tenacillas
de muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante-
brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi-
cie dorsal de la mano. La férula de pulgar en espiga se extiende
desde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazo
hasta un punto situado inmediatamente por debajo del pliegue
de flexión del codo. La apófisis estiloides radial se acolchona para
prevenir la lesión de la rama superficial del nervio radial.
La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y el
tobillo en posición neutra. El tobillo se inmoviliza con una férula
de "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta la
parte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regreso
hacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplica
una férula posterior debe ser más gruesa que la férula de "tenaci-
llas de muelle", y se usan férulas adicionales medial y lateral-
mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitar
heridas térmicas se usa agua fría, y se evitan las férulas excesiva-
mente gruesas y las envolturas pesadas.
Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen úlceras
por presión, quemaduras, e irritación de la piel. Las úlceras por
presión se producen cuando la sensación se reduce (p. ej., neuro-
patía diabética periférica); la disminución de la sensación es un
motivo importante de preocupación cuando se aplica enferulado
y enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, se
acolchonan las prominencias óseas, y la férula o el enyesado se
cambian frecuentemente. El dolor debajo de una férula o de un
enyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata con
abertura de ventanas sobre el enyesado encima del área afectada,
o mediante su retiro e inspección de la piel.
Las quemaduras después de la aplicación de un enferulado o
enyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yeso
con agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle-
var al mínimo la incidencia de quemaduras, la utilización de agua
fría y el acolchonado son esenciales.
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Con frecuencia se puede controlar la irritación de la piel, debajo

del enferulado o el enyesado, con el uso de analgésicos leves,
como el ácido acetilsalicílico, y el uso de un secador de pelo, fijo
a la temperatura de la habitación para soplar aire frío por debajo
del enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la piel
bajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel.
TRACCIÓN
La tracción se usa temporalmente para aplicar férulas o para tra-

tar definitivamente las fracturas. La tracción se aplica a través de
la piel (tracción cutánea) o de un clavo insertado en un hueso
largo (tracción esquelética).
La desventaja de la tracción cutánea es que puede producir ro-
tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo que
puede durar usándose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg,
aproximadamente). La ventaja de la fracción cutánea es que no
requiere la inserción de un clavo. La tracción cutánea se aplica
por medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, más frecuente-
mente, una bota de Buck. La tracción de Buck se usa para enferular
fracturas de cadera temporalmente antes de la cirugía. Utiliza
una bota de material sintético prefabricado sostenida en su sitio
con tiras de Velcro con aplicación de 2.25 a 3.20 kg, aproximada-
mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, la
cual se flexiona levemente. El error más común es que el paciente
se desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o la
bota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocación
de una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pie
opuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.
La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia para tratar
temporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio-
nes, fracturas del húmero distal y de la tibia distal. Con la trac-
ción esquelética puede aplicarse más peso durante un periodo
más prolongado que con tracción cutánea.
Las reglas básicas de la tracción esquelética son como sigue: el cla-
vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. La
tracción esquelética se contraindica cuando hay lesión en los li-
gamentos de la articulación proximal al sitio del clavo; después
de la aplicación se obtienen de inmediato radiografías en la trac-
ción, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se-
manalmente; se examina a diario el estado neurológico y vascu-
lar de la extremidad.
La técnica de inserción del clavo se lleva a cabo como sigue: se
afeita el área y se limpia y restriega antes de la inserción del cla-
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vo; se utiliza anestesia por infiltración local (teniendo cuidado

de infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), así como sedación
parenteral; los clavos se insertan desde el lado más vulnerable a
la lesión neurovascular, de forma tal que la punta se aplique de
manera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fémur distal
y cubital a radial en el cúbito proximal); se incide la piel con una
hoja 11; se taladra el clavo manualmente a través del hueso; la
piel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo;
y la estabilidad del clavo se evalúa empujando en sentido proxi-
mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con el
clavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocación obli-
cua de los clavos femorales de tracción para fracturas del fémur
se ha relacionado con aumento de la incidencia de alineación de-
fectuoso varo o valgo.
La selección del clavo se basa en las siguientes consideraciones:
la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; los
clavos con cuerda deben tener un calibre más largo de los clavos
lisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos que
tienen cuerda en sus porciones medias son especialmente útiles,
y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cerca
de un fascículo neurovascular (p. ej., un clavo del olécranon de
lado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa-
dos alrededor del clavo, lo cual causaría una lesión neurovascular.
El mantenimiento de la tracción consiste en dar soporte a la parte
distal del clavo, limpieza dos veces al día en los sitios del clavo
con solución estéril salina o peróxido de hidrógeno, apósitos es-
tériles, y liberación de la piel bajo tensión para evitar necrosis.
En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan a
través del fémur distal, en la expansión de los cóndilos, o a través
de la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrás y 1 cm
por debajo al tubérculo tibial. Al aplicarse tracción longitudinal
a través del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en una
armazón. La armazón usada más frecuentemente es el anillo de
Thomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson es
un refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo de
la armazón de Thomas para compensar la longitud del fémur, y
permitir así flexión de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta-
maño del paciente, es apropiado aplicar inicialmente tracción
longitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente.
El tipo más seguro de clavo para el olécranon es un tornillo con
un orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cúbito. Puede
usarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nervio
cubital. La tracción del olécranon se complementa con la con-
tracción de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplican
inicialmente de 2.25 a 4.5 kg de tracción longitudinal (fig. 3-2). El
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Flg. 3-1. Tracción esquelética con el uso de una férula de Thomas y acce-
sorio de Pierson.
Flg. 3-2. Tracción del olécranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo.
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clavo del calcáneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-

rior al maléolo medial. El miembro inferior se apoya sobre una
armazón, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada-
mente, de peso.
ARTROCENTESIS
La artrocentesis, o aspiración, de una articulación dolorosa hin-

chada es tanto terapéutica como diagnóstica. Es esencial cumplir
estrictamente las técnicas sépticas; el área a través de la cual se
aspira la articulación se afeita y se lava, restregándose, y se usan
guantes estériles. La anestesia por infiltración local es opcional.
Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19;
las articulaciones más pequeñas de los dedos de manos y pies, se
aspiran con una aguja calibre 22, pero el diámetro menor hace
difícil obtener líquido. Mientras más grande sea la jeringa más es
la presión negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar partí-
culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.
Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticular
y coagulopatía no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen-
ta celular de líquido sinovial, examen microscópico o cultivo, en
el caso de que se encuentre líquido de derrame que haga pensar
en artritis inflamatoria aguda.
La rodilla se aspira con el individuo en posición supina y la
articulación extendida. La aguja se aplica directamente en direc-
ción posterior al tendón del cuadríceps, en el polo superior de la
rótula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con el
paciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige hacia
el centro de la articulación, comenzando en dirección medial o
lateral al tendón rotuliano, inmediatamente por encima de la su-
perficie articular de la tibia (fig. 3-3).
El tobillo se aspira a través del intervalo situado entre el ten-
dón del extensor largo del dedo gordo y el maléolo medial, o
justo proximal y medial a la punta del maléolo lateral y por de-
bajo del nivel de la línea articular.
La aspiración de la cadera se realiza con la ayuda de fluo-
roscopia. El individuo está en posición supina y con la cadera
extendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a la
arteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirige
hacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis-
tencia de la cápsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe-
netra a la articulación.
La aspiración del hombro se realiza con el paciente sentado y el
húmero en rotación neutra o ligeramente externa. A menos que
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Fig. 3-3. Aspiración de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial o

lateral al tendón rotuliano, al nivel de la articulación, y se dirige posterior-
mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)
Fig. 3-4. Aspiración del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a la

apófisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesía del Dr. Clayton R.
Perry.)
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Fig. 3-5. Aspiración del codo. El epicóndilo, punta del olécranon y la cabe-
za radial forman un triángulo. La aguja se inserta en el centro de este trián-
gulo. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)
el individuo sea excesivamente grande, se usa una aguja de

3.8 cm.
La aguja se inserta en un punto lateral a la apófisis coracoides
y por debajo de la articulación acromioclavicular. Se dirige pos-
teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial al
tendón del bíceps y cerca de la unión del tendón supraespinoso y
subescapular (fig. 3-4).
El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 grados
de flexión. De manera habitual puede palparse una hemartrosis
tensa en el intervalo entre el epicóndilo lateral, la cabeza radial y
el olécranon. La aguja se pasa medialmente a través del centro de
esta área triangular (fig. 3-5).
Davids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above-
the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg
79A:565-569, 1997.
Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. J
Orthop Trauma 7:275-278, 1993.
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4 Técnicas anestésicas
Carl H. Nielsen
Los médicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-

gía pueden utilizar de manera segura las siguientes técnicas de
sedación y anestesia regional en procedimientos quirúrgicos cor-
tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas básicas. Nunca de-
ben suministrarse fármacos a un individuo sin un plan para el
establecimiento de una vía ventilatoria, utilización de oxígeno, y
tratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso del
fármaco suministrado. Las siguientes recomendaciones sólo se
aplican en personas sanas, no grávidas, y sin alergia medicamen-
tosa.
SEDACIÓN
El midazolam (Versed®) tiene un margen amplio de seguridad,

pero puede causar depresión respiratoria con la inyección rápida
o la sobredosificación, o ambas cosas. La dosis debe ser reducida
en los pacientes geriátricos. El midazolam se administra por vía
intravenosa (IV), y se usan 0.03 m g / k g como una dosis simple.
La dosis puede repetirse después de cinco minutos cuando el in-
dividuo necesita sedación adicional. El midazolam no tiene pro-
piedades analgésicas. La función mental puede deteriorarse du-
rante horas después del suministro de midazolam.
ANALGESIA
Los opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi-

mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos a
la sedación o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co-
modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi-
ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyección in-
tramuscular debido a que la duración de la iniciación es lenta y
variable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina,
25 mg de meperidina, o 50 μg de fentanil. La dosis del bolo pue-
de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe-
ridina, o 100 μg de fentanil.
30
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Técnicas anestésicas 31
ANESTESIA REGIONAL
Las técnicas de infiltración inhiben la excitación de las termina-

ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial.
La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueo
por infiltración, aunque el mecanismo exacto de acción no es cla-
ro. El bloqueo de nervios periféricos implica un bloqueo reversi-
ble de los potenciales de acción del nervio en todos los tipos de
fibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conducción.
Bloqueo de Bier
El bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es una

técnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano y
el antebrazo, con una duración menor de una hora. Esta técnica
también puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de la
anestesia no es tan buena para la extremidad inferior como para
la extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem-
bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in-
travenosa: infección, tumor maligno e insuficiencia vascular.
Se coloca y fija una cánula calibre 20 o 22 en una vena distal al
miembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxímal-
mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos más
prolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do-
ble. Se vacía la sangre del miembro por debajo del torniquete por
medio de compresión. El torniquete se infla a una presión de
100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica. La fuente
de la presión debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamente
a la presión deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig-
momanómetro, y un bulbo (pera) con válvula de liberación son
inadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra-
venosa. Inmediatamente después del vaciamiento de la sangre
se inyecta una dosis de 50 ml de lidocaína (Xylocaine®) al 0.5%
(250 mg) en la cánula a permanencia. La anestesia regional intra-
venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestési-
co local. Debe usarse lidocaína únicamente en un frasco cerrado
de dosis simple sin adrenalina. La cánula puede retirarse des-
pués de la inyección, y se obtiene anestesia satisfactoria en un
lapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal se
desinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje de
dolor en el área del torniquete antes de completarse la operación,
el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos después, se
desinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera-
ción se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que han
pasado por lo menos 15 minutos después de la inyección. La li-
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Fig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta el

anestésico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y
(C) se desinfla el torniquete proximal.
beración temprana del torniquete puede producir una reacción

sistémica a la lidocaina.
Bloqueo de nervio
Los siguientes bloqueos de nervios se efectúan todos con lidocai-

na al 1 a 1.5%, mepivacaína (Carbocaine®) al 1 a 1.5%, o bupi-
vacaína (Marcaine®) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueos
dis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la muñe-
ca y el tobillo) con anestésicos locales que contengan adrenalina
debido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados.
Cuando se usa adrenalina para la prolongación de los bloqueos
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de nervios periféricos, la concentración óptima es de 1:200 000,

que es equivalente a 5 μg de adrenalina por mililitro de anestési-
co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestésicos
locales es apropiado utilizar frascos de dosis múltiples. Cuando
se inyectan cantidades mayores de anestésicos locales, se usa un
frasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosis
simples no contienen preservativos, mientras que esto no es así
en los de dosis múltiples.
Bloqueo de nervios digitales
Cuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos son
palmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua-
tro nervios proporciona anestesia adecuada para operaciones
menores. La inyección debe realizarse en la base del dedo, pero
una inyección cerca de 1 cm más proximal es menos dolorosa. La
anestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes-
tesiado es el método preferido (fig. 4-2).
Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital.
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Se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud por

el lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma tal
que se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 ml
de anestésico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal que
la punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcutá-
neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otro
lado del dedo.
Bloqueo de la muñeca
Los bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la muñeca propor-

cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por el
nervio o nervios bloqueados.
El nervio mediano tiene un trayecto en la muñeca entre los ten-
dones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. Se
bloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegue
proximal de la muñeca. Con la mano levemente dorsiflexionada,
se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per-
pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el área se
infiltra con 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-3). Si hay pareste-
sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hay
parestesia, el anestésico local se deposita en una inyección con
forma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sín-
drome del túnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente al
nivel de este túnel.
Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la muñeca.
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El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie-

gue proximal de la muñeca, en un punto apenas radial al tendón
del flexor cubital del carpo. El nervio está del lado cubital de la
arteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar-
go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml de
anestésico local. Si el bloqueo se efectúa a una distancia menor
de 6 cm proximal a la muñeca, no incluirá la rama dorsal del
cubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes-
tesia subcutánea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu-
ñeca, comenzando a partir del tendón del flexor cubital del car-
po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestésico local.
El nervio radial se bloquea con infiltración por debajo del ten-
dón del músculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal al
pliegue proximal de la muñeca. De forma alternativa, el nervio
radial se bloquea con un anillo subcutáneo de anestesia. El anillo
se inicia en la cara radial de la muñeca a nivel del flexor radial
del carpo, y continúa alrededor de la muñeca dorsalmente hasta
la apófisis estiloides del cúbito. Ambos métodos requieren aproxi-
madamente 5 a 8 ml de anestésico local.
Bloqueo del codo
El nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra-

yecto, en el surco situado por detrás del epicóndilo medial. Se
adelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya sea
distal o proximalmente, a un ángulo de 45 grados respecto del
trayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestésico local
alrededor del nervio.
El nervio mediano está situado en una línea trazada en la parte
anterior del codo entre los dos epicóndilos, en el lado medial de
la arteria braquial, y se palpa fácilmente en individuos delgados.
El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de
2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan
de 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-4). Se requiere infiltración
subcutánea para bloquear las ramas cutáneas hacia el antebrazo.
Para encontrar el nervio radial, se traza una línea del punto más
prominente de la cabeza del húmero al epicóndilo lateral. El ner-
vio cruza el húmero un tercio por encima del epicóndilo lateral.
Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efectúa con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestési-
co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun-
to con el nervio cutáneo lateral del antebrazo, como se describe a
continuación.
El nervio cutáneo lateral del antebrazo es continuación del ner-
vio musculocutáneo y perfora la aponeurosis profunda del lado
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Fig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo.
externo del músculo bíceps, en un punto apenas proximal al codo.

El nervio cutáneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo-
quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertada
entre el músculo braquiorradial y el tendón del bíceps (fig. 4-5).
Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutáneo lateral y radial en el codo.
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La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante-

rior del epicóndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestésico local
inmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto con
el hueso dos veces más, y se inyectan 3 ml cada vez por encima
del periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales de
anestésico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a
8 ml de anestésico local, y no es necesario el contacto adicional
con el hueso. La aplicación de un anillo subcutáneo de 5 ml de
anestésico local desde el tendón del bíceps hasta el músculo
braquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales del
nervio musculocutáneo.
Bloqueo del tobillo
Pueden realizarse operaciones del pie que duren menos de tres
horas con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste-
sia para un torniquete al nivel de los maléolos. Un error común
consiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Las
inyecciones 1 a 2 cm por encima de los maléolos proporcionan
bloqueo más completo. El bloqueo es un bloqueo de conducción
de los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal y
dos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml de
anestésico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for-
ma descrita en el apartado siguiente.
El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cm
por encima del maléolo medial (fig. 4-6).
Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno.
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Fig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo.
Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial.
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Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural.
Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial.
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El nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un plano

profundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil-
tración se efectúa entre los tendones tibial anterior y extensor lar-
go del dedo gordo; la flexión del primer y segundo dedos de los
pies mejora la observación de los dos tendones (fig. 4-7).
El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcutá-
neo de infiltración desde el borde anterior de la tibia hasta el
borde anterior del peroné (fig. 4-8).
El nervio sural se bloquea con infiltración subcutánea con for-
ma de abanico entre el tendón de Aquiles y el peroné (fig. 4-9).
Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun-
to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficie
posterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm después de entrar en
contacto con la tibia, y se inyecta el anestésico (fig. 4-10).
Bloqueo del hematoma
La extensión del anestésico local a las fibras nerviosas que abas-

tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura,
se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta técnica está
contraindicada si hay algún riesgo de contaminación del sitio de
fractura por punción de la piel.
Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm de
longitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangre
del hematoma de la fractura y sustituirla con anestésico local.
Este método proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgo
de presión alta del compartimiento. Después de la aspiración del
hematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocaína al 1%. Cuando
hay una lesión distal de la articulación cubitorradial vinculada,
se inyectan 5 a 8 ml de lidocaína al 1% en la articulación
cubitorradial, además del bloqueo del hematoma.
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5 Evaluación radiológica
]ohn A. Elstrom
Este capítulo se refiere a la terminología usada para describir el

aspecto radiográfico de una fractura de hueso largo. Como pue-
de verse en la ilustración que se presenta en la figura 9-2 (véase
cap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la metá-
fisis proximal o distal (estas fracturas son frecuentemente
intraarticulares), y las fracturas que afectan la diáfisis (las cuales
suelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis-
tal). La línea de fractura, por sí sola, puede ser transversa, obli-
cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg-
mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada o
abierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comunique
con el ambiente externo a través de una herida, que puede deber-
se ya sea a punción del hueso de la piel o a una fuerza penetrante
externa de la piel (como una bala en una herida por arma de
fuego).
Para describir el aspecto radiológico de una fractura de mane-
ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ángulos rectos
entre sí. Una radiografía anteroposterior (AP) y una radiografía
verdaderamente lateral (son necesarias las radiografías oblicuas
cuando la fractura afecta la metáfisis o componentes articulares).
El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructuras
anatómicas involucradas (en este caso frecuentemente es útil un
texto de anatomía o uno que se refiera a fracturas).
La descripción del desplazamiento de la fractura presenta va-
rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ-
cen líneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimación
del desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principales
de confusión en la descripción de las fracturas se origina en la
descripción de la dirección del desplazamiento o desviación an-
gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento.
Una fractura de la porción distal del radio, en la cual el fragmen-
to distal presenta una desviación angular dorsal tiene, de hecho,
una desviación angular volar (en dirección a la palma) en el sitio
de la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag-
mento distal tiene desviación anular en dirección volar, presenta
desviación angular dorsal en el sitio de la fractura. El término
desplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre-
senta desviación angular es una fractura desplazada, aunque haya
continuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla-
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5-1. Fractura con desviación angular dorsal del radio distal, desplaza-
da dorsalmente, que tiene pérdida completa de continuidad entre los ex-
tremos del hueso y aposición en bayoneta con acortamiento. Hay desvia-
ción angular volar en el sitio de la fractura.
zadas suelen requerir reducción. Una fractura se puede describir

con los extremos del hueso en continuidad, como en la fractura
en rama verde; con pérdida completa de continuidad, como en
una fractura de ambos huesos del antebrazo con aposición en
bayoneta; o con retención de continuidad parcial, como en el caso
en que los extremos aún están en contacto, pero la alineación cor-
tical está alterada. Es importante una descripción adecuada para
el cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas que
retienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir en
la sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido la
continuidad de un extremo requieren reducción con un anestési-
co general o regional, y a menudo precisan reducción abierta y
fijación externa. Por lo tanto, las fracturas pueden presentar des-
viación angular o en continuidad; estar alineadas con aposición
en bayoneta, o acortadas y no en continuidad.
En lo referente a la articulación de la cadera, las fracturas des-
plazadas de la cabeza femoral, en las cuales el cuello del fémur se
ha desplazado hacia arriba en relación con la cabeza, frecuente-
mente requieren reemplazo protésico en el individuo osteoporó-
sico de edad avanzada, y reducción inmediata y fijación interna
en el paciente más joven, en quien debe intentarse preservar la
cabeza femoral. Una fractura impactada de cuello femoral sólo
se produce cuando el cuello del fémur se ha metido por debajo
de la cabeza femoral (fig. 5-2). Este término es desplazamiento val-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación radiológica 43
Fig. 5-2. Fractura ¡mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. El
cuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuración valgo.
go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posición esta-

ble, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. La
posición opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabe-
za femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig.
5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a la
Fig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral está des-
plazado hacia arriba en relación con la cabeza femoral. Este desplazamiento
varo es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protésico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
línea intertrocanteriana se fijan internamente de la misma forma

que la fractura intertrocanteriana, y debe diferenciarse de las frac-
turas subcapital y transcervical.
La afección de la superficie articular de la fractura es impor-
tante, en especial cuando hay desplazamiento; con frecuencia se
requieren estudios adicionales, como imágenes por resonancia
magnética (IRM) o tomografía por computadora (TC). Las frac-
turas intraarticulares desplazadas de manera habitual requieren
reducción abierta y fijación interna.
Los términos adicionales que se utilizan para describir el as-
pecto radiográfico de una fractura incluyen fracturas por arranca-
miento, cuando la rótula o el olécranon son arrancados por múscu-
lo, tendón o ligamento (fig. 5-4). La impacción de una fractura
describe una situación en la cual las fuerzas musculares tiran del
fragmento distal al interior del fragmento proximal, de ordinario
en un sitio de la metáfisis donde el hueso es un tanto osteopénico,
como el radio distal (fig. 5-5). La depresión de una fractura descri-
be una situación en la cual la superficie articular se presiona ha-
cia el área metafisaria, como ocurre de ordinario en una fractura
de la meseta tibial o en la superficie articular de la porción distal de
la tibia, después de la caída de una altura. Las fracturas pueden
ser descritas como patológicas si hay un proceso que afecte la fuer-
za del hueso, como el carcinoma metastásico. Estas son las frac-
turas que con frecuencia no aparecen en los rayos X iniciales. Las
Fig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olécranon con subluxación ante-
rior (en dirección volar) del radio y del cúbito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación radiológica 45
Fig. 5-5. Fractura impactada de la metáfisis radial distal sin desviación an-
gular significativa y sin pérdida de continuidad en los extremos del hueso.
fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad lo-

calizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nueva
actividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen fre-
cuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpo
tibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicular
se diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatómica y
la aparición de la fractura, ya sea en una radiografía anteropos-
terior, con desviación cubital de la muñeca, o por estudios espe-
ciales de imágenes, como un gammagrama de hueso o imagen
por resonancia magnética. La fractura del gancho del hueso ganchoso
se diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso y
la aparición de una fractura en una vista del túnel del carpo o
una imagen por resonancia magnética.
En lo referente a las luxaciones articulares, la articulación se luxa
cuando hay una pérdida completa de contacto entre las dos su-
perficies articulares implicadas. La subluxación articular es una
situación en la cual las dos superficies articulares no mantienen
más su alineación contigua normal, pero las superficies articula-
res aún están en contacto parcial. La diastasis es una forma de
subluxación articular en la cual hay un ensanchamiento de la ar-
ticulación, como puede suceder después de lesiones del tobillo,
cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentos
tibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ra proximal de la tibia que fácilmente pasa inadvertida. También

se produce diastasis con lesiones de la sínfisis del pubis, ensan-
chándola. La dirección de una luxación o subluxación suele ser
definida por el desplazamiento de la parte distal. La cabeza del
húmero está desplazada hacia adelante de la cavidad glenoidea,
y por detrás de ésta en las luxaciones del hombro. La luxación no
se relaciona frecuentemente con una fractura. Las fracturas-
luxaciones significativas se producen de modo más habitual en
el hombro, la muñeca, la articulación interfalángica proximal, la
cadera, el tobillo y el pie. Estas lesiones son importantes de iden-
tificar debido a que el tratamiento es más complicado y con fre-
cuencia debe realizarse con urgencia.
LECTURA SELECCIONADA
Schultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1990.
ERRNVPHGLFRVRUJ
6 Reparación de fracturas
e injerto de hueso
Michael E. Joyce Clayton R. Perry
En este capítulo se describe la reparación de la fractura en los

ámbitos clínico, radiográfico, biomecánico, celular, regulador (es
decir, factores de crecimiento) y bioquímico. Además, se descri-
be el injerto de hueso, un procedimiento quirúrgico que estimula
la reparación de la fractura.
REPARACIÓN DE FRACTURAS
El curso clínico de la reparación de las fracturas es predecible. La

falta de progresión clínica es una indicación de retraso de la unión
o falta de unión inminente. Inicialmente, todas las fracturas se
caracterizan por dolor debido a la rotura de terminaciones ner-
viosas en el periostio y tejidos blandos circundantes. Otros ha-
llazgos en el momento de la lesión incluyen movimientos anor-
males, hinchazón de tejidos blandos, calor y enrojecimiento. De
manera característica, los movimientos a través de la fractura
exacerban el dolor. Por lo contrario, la inmovilización de la frac-
tura con enferulado o fijación interna lo disminuyen. Las fractu-
ras tratadas con enferulado se vuelven gradualmente menos do-
lorosas al repararse y, de ordinario, a las dos semanas el dolor es
mínimo. Inicialmente el individuo puede tener la sensación de
un sonido "clic" o "pop" al moverse entre sí los extremos del
hueso fracturado, pero esa sensación desaparece gradualmente
durante las dos a cuatro semanas subsecuentes. De forma concu-
rrente se vuelve evidente una masa fusiforme alrededor de la frac-
tura, que representa el callo externo. Cuando el sitio de la fractu-
ra se somete a un esfuerzo, se produce una sensación de molestia
y se presenta un "resorte" (es decir, hay un movimiento ligero de
los fragmentos de la fractura, pero retornan a su posición inicial).
De modo gradual, las molestias y el resorte disminuyen y final-
mente desaparecen, de 6 a 12 semanas después de la lesión. En
este punto, la fractura está clínicamente reparada. La remodela-
ción es un proceso prolongado que da lugar a un grado variable
en el tamaño de la masa del callo externo.
Esta es la secuencia normal de reparación que se sigue cuando
la fractura ha sido tratada con una varilla inframedular o una
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
férula. Sin embargo, cuando la fractura ha sido estabilizada rígi-

damente (es decir, con una placa y un tornillo), la presencia de
callo, movimiento y dolor son signos de fracaso de la fijación.
La velocidad a la cual se presenta la reparación de la fractura
está disminuida en los pacientes de edad avanzada y aumentada
en los niños. Los padecimientos médicos (diabetes mellitus) o
algunos medicamentos (prednisona) prolongan la reparación de la
fractura. Distintos huesos del cuerpo se reparan a velocidades di-
ferentes (p. ej., la tibia en comparación con el radio). De forma simi-
lar, diferentes regiones del mismo hueso se remedian a velocidades
distintas (p. ej., metáfisis en comparación con diáfisis). El tipo de
la lesión tiene un efecto intenso en la velocidad de reparación
de la fractura. Las lesiones de tejidos blandos y la pérdida de hueso
se asocian con una disminución de la velocidad de la reparación.
El signo radiográfico inicial de reparación es la aparición de ca-
llo. Esto se produce dos a cuatro semanas después de la fractura.
Inicialmente se observa osificación en la periferia del callo, y lue-
go centrípetamente de manera gradual. Al madurar, el callo de-
sarrolla trabéculas y una corteza. El hueso necrótico se vuelve
relativamente radiodenso, y se observa de un color más blanco
que el hueso circundante debido a la hiperemia y osteopenia de
tejido vivo que se produce como resultado. La aparición de callo
alrededor de las fracturas que han sido estabilizadas rígidamen-
te indica fracaso de la fijación. La presencia de trabéculas que
cruzan el sitio de fractura es la indicación radiográfica de una
fractura reparada que ha sido estabilizada rígidamente.
La restauración de la fuerza, o la reparación biomecánica de las
fractures, se divide en cuatro etapas. La primera etapa es el mo-
mento de la lesión, cuando la única fuerza mecánica se debe a la
estabilidad atribuible a la interdigitación de los fragmentos de
la fractura. La segunda etapa se inicia con la formación de un
callo blando. El callo blando es cartílago y proporciona única-
mente una fracción de la fuerza normal del hueso. En la tercera
etapa, el callo blando se osifica y es sustituido por un callo duro
constituido por tejido de hueso. El callo duro es detectable radio-
gráficamente y da lugar a la restauración completa de la fuerza.
La cuarta etapa es la remodelación del callo duro en hueso com-
pacto y cortical que determina la restauración de la estructura.
Al nivel celular, hay cinco etapas de reparación de la fractura.
La etapa 1, respuesta de reparación a la lesión, se produce inme-
diatamente después de la fractura, cuando se forma un hemato-
ma en ese sitio. Los tejidos blandos que rodean la fractura son
invadidos por monocitos y células inflamatorias. Dentro de las
primeras 24 horas las células de la capa profunda del periostio
comienzan a proliferar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación de fracturas e injerto de hueso 49
La etapa 2, osificación intramembranosa, ocurre dentro de los

tres días posteriores a la fractura. Se sintetiza nueva matriz ósea
por osteoblastos situados junto al sitio de la fractura y por debajo
de las células periósticas proliferantes. El hueso que constituye
esta área lo hace sin un intermediario cartilaginoso, proceso de-
nominado osificación intramembranosa. El área de formación sub-
perióstica de hueso determina el área de formación de callo duro.
La etapa 3, la condrogénesis, se produce dentro de los 10 días
posteriores a la fractura. Aparecen condrocitos dentro del tejido
de granulación en vecindad inmediata a la brecha de la fractura.
Dentro del tejido de granulación, que limita el avance del frente
condrógeno, se encuentran células mesenquimatosas, supuesta-
mente precursoras de condrocitos. Se produce condrogénesis al
madurar condrocitos nuevamente diferenciados dentro de la
matriz cartilaginosa en crecimiento. Este proceso continúa hasta
que el tejido fibroso dentro del callo blando es sustituido por car-
tílago, formando de esa forma un puente en la brecha de la frac-
tura.
La etapa 4, osificación endocondral, se produce dentro de los
14 días posteriores a la fractura. Los condrocitos comienzan a
hipertrofiarse dentro del callo blando junto al hueso subperiósti-
co. La matriz extracelular circundante se calcifica antes de la in-
vasión vascular y repoblación con osteoblastos. Este proceso (idén-
tico al que se produce en la placa de crecimiento) continúa hasta
que se ha unido la brecha de la fractura. La remodelación restau-
ra finalmente la estructura normal del hueso.
La etapa 5, remodelación, implica la eliminación y reemplazo
simultáneos de hueso. La eliminación es realizada por osteoclas-
tos, y el reemplazo por osteoblastos. Los osteoblastos que acom-
pañan a los vasos sanguíneos depositan hueso laminar, forman-
do un nuevo osteón. En el hueso trabecular, los osteoclastos y
osteoblastos recubren la superficie de las trabéculas. La remode-
lación da como resultado "reparación primaria de hueso" (es de-
cir, la unión de una fractura por osteones) cuando los extremos
del hueso cortical son reducidos, tanto rígidamente como anató-
micamente, en una "sustitución creciente" (es decir, el crecimiento
al interior de vasos sanguíneos y trabéculas óseas), cuando los
extremos del hueso esponjoso se reducen de manera rígida.
La regulación de la proliferación celular, diferenciación, qui-
miotaxis y síntesis de matriz extracelular, no está completamen-
te comprendida, pero es claro que una clase de péptidos, deno-
minados factores de crecimiento, desempeñan un papel central. El
papel que realizan en la regulación de la reparación de la fractu-
ra ha sido deducido por su localización dentro del callo de la
fractura por medio de inmunohistoquímica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los factores de crecimiento llegan al callo de la fractura por

dos vías. En primer lugar, pueden ser suministrados por la co-
rriente circulatoria (p. ej., liberados por plaquetas en el hemato-
ma de la fractura). En segundo lugar, pueden llegar por medio
de síntesis de células dentro del callo de la fractura.
El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es libe-
rado por las plaquetas y macrófagos en la etapa más inicial de la
reparación de la herida, lo cual sugiere que este factor desempe-
ña un papel importante en la iniciación de la reparación de la
fractura. Cuando comienza la reparación de la fractura, el factor
de crecimiento derivado de plaquetas actúa como un estimulador
de la proliferación de células mesenquimatosas, y como un ini-
ciador de la formación de nueva matriz durante la reparación de
la fractura. Este factor estimula la síntesis de colágena tipo I y la
formación de hueso intramembranoso. Otros factores mitógenos
(p. ej., factor de crecimiento transformador (3 [TGF-p]) y el factor
II de crecimiento similar a la insulina) estimulan adicionalmente
a las células mesenquimatosas primitivas a proliferar.
Factores de maduración, como la proteína morfogénica de
hueso (BMP), el TGF-(β, el factor de crecimiento de fibroblasto
ácido (AFGF), y el factor de crecimiento de fibroblasto básico
(BFGF) estimulan la diferenciación de células mesenquimatosas
primitivas a líneas celulares especializadas diferentes. La proteí-
na morfogénica de hueso induce la diferenciación de los
osteoblastos. El TGF-β desempeña un papel más completo y cen-
tral como un modulador de la reparación de las heridas. Concen-
traciones distintas, en etapas diferentes de reparación, estimulan
a los fibrocitos, condrocitos y osteocitos. La inmunotinción intra-
celular exclusiva del factor de crecimiento de fibroblasto ácido
sugiere que su síntesis y acción se realiza por medio de vías
autocrinas reguladoras dentro del callo de la fractura. El factor
de crecimiento de fibroblasto básico induce la diferenciación de
condrocitos y osteoblastos y la neovascularización al promover
la proliferación de las células endoteliales y la diferenciación de
las células capilares.
La composición bioquímica de las fracturas en reparación evo-
luciona al madurar. El colágena sintetizado por fibroblastos (ti-
pos III y V) es sustituido por colágena sintetizado por condrocitos
(tipos II y IX) y, a su vez, es reemplazado por colágena sintetiza-
do por osteoblastos (tipo I). Inicialmente, la composición de
proteoglicano de la matriz extracelular es principalmente sulfato
de dermatán. Hacia la segunda semana predomina el sulfato de
condroitín. Al progresar la reparación, la concentración de pro-
teoglicano en el callo de la fractura disminuye, y aumenta la pro-
porción de proteoglicano monómero. La actividad y las concen-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación de fracturas e injerto de hueso 51
traciones de varias enzimas también cambian durante todo el

proceso de reparación. Las enzimas son fundamentales en el pro-
ceso de depósito de hidroxiapatita (fosfatasa alcalina) y degrada-
ción de macromoléculas, como los tipos tempranos de colágena
y proteoglicanos (colagenasa y proteoglicanasa). Además de la
colágena, el proteoglicano y las enzimas, hay múltiples tipos de
moléculas que desempeñan papeles en las respuestas modula-
doras (p. ej., inhibidores y activadores de enzimas), forman blo-
ques de construcción básicos, realizan funciones especializadas,
como actuar a manera de nidos de calcificación, o son simple-
mente desechos.
INJERTO DE HUESO
El injerto de hueso es una fuente avascular de matrices osteocon-

ductoras y osteoinductoras. La matriz osteoconductom se define
como un material que proporciona una "armazón" para creci-
miento de hueso a su interior; los injertos de hueso alógeno se
obtienen post mortem y se preservan por medio de desecación o
congelación. Se usan para tratar defectos de huesos largos, pero
son sólo osteoconductores. La matriz osteoinductom se define como
un material que induce a las células mesenquimatosas a diferen-
ciarse a osteoblastos y condroblastos. El injerto autólogo de hue-
so es osteoinductor. La proteína morfogénica del hueso es uno de
los factores presentes que estimula la formación de hueso de novo
en una diversidad de tejidos ricos en mesénquima, con inclusión
del músculo. Los autoinjertos también abastecen células mesen-
quimatosas que tienen potencial osteógeno. Estas células residen
en la médula ósea y red trabecular circundante del hueso espon-
joso; aunque la mayoría muere durante el proceso del injerto, al-
gunas permanecen viables.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7 Lesiones de la articulación
glenohumeral
John A. Elstrom Clayton R. Perry
Este capítulo revisa luxaciones de la cabeza del húmero de la fosa

glenoidea y fracturas del húmero proximal.
ANATOMÍA
El húmero proximal consiste en cabeza, tubérculos mayor y me-

nor, y cuellos anatómico y quirúrgico. La cabeza es aproximada-
mente la mitad de una esfera y está cubierta por cartílago hialino.
Cuando el eje del húmero distal está en 0 grados en el plano
coronal, la cabeza del húmero está dirigida posteriormente a 15
grados. El tubérculo mayor es el punto de inserción del músculo
supraespinoso en la parte superior y los músculos infraespinoso
y redondo menor en la parte posterior. Es la mayor proyección
ósea lateral del hombro. El tubérculo menor es anterior, y es el sitio
de inserción del escapular. La cabeza larga del bíceps está situa-
da en el surco intertubercular entre los dos tubérculos. Los cue-
llos anatómico y quirúrgico se refieren a las constricciones alre-
dedor de la base de la cabeza del húmero y en la metáfisis, en un
punto apenas distal de los tubérculos, respectivamente. Las arte-
rias humerales circunflejas anterior y posterior, y el nervio axilar
circundan al húmero proximal al nivel del cuello quirúrgico. El
riego vascular de la cabeza del húmero se realiza a través de la
arteria ascendente lateral anterior, que se origina en la arteria
circunfleja humeral anterior. La arteria ascendente lateral ante-
rior tiene un recorrido proximal a lo largo de la parte lateral del
surco intertubercular y penetra a la cabeza del húmero por orifi-
cios a lo largo de su trayecto.
La función de la cavidad glenoidea consiste en servir como un
punto de apoyo sobre el cual actúan los músculos del hombro
para mover el húmero. La cavidad glenoidea forma una cavidad
poco profunda con una superficie articular cubierta con cartílago
hialino. La superficie articular de la cavidad glenoidea tiene un
área de la tercera parte de la superficie articular de la cabeza del
húmero.
La articulación glenohumeral es una articulación multiaxil de bola
y enchufe, con límites de movimiento notables. La estabilidad
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones de la articulación glenohumeral 53
depende de mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pa-

sivos de estabilidad incluyen el rodete glenoideo, el ligamento
coracoacromial, la cápsula, y los ligamentos glenohumerales. El
rodete glenoideo hace profunda la fosa glenoidea y consiste en
fibrocartílago denso. Frecuentemente se desprende del borde de
la cavidad glenoidea durante una luxación anterior del hombro.
El tendón supraespinoso, ligamento coracoacromial y acromion for-
man el techo de la articulación glenohumeral y, con otros com-
ponentes del manguito rotatorio, previenen la migración proxi-
mal de la cabeza del húmero. La cápsula de la articulación
glenohumeral es grande y redundante. Esto permite los límites
de movimientos del hombro pero imparte una estabilidad míni-
ma. Los tres ligamentos glenohumerales son intracapsulares (es
decir, engrosamiento de la cápsula) y son estabilizadores pasivos
importantes de la articulación. Estos ligamentos se llaman liga-
mentos glenohumerales superior, medio e inferior. Difieren en tama-
ño y forma, pero actúan como elementos restrictivos primarios
para la traslación anterior de la cabeza del húmero sobre la cavi-
dad glenoidea. La parte anterosuperior de la cápsula del hombro
y el tendón subcapsular limitan el desplazamiento glenohumeral
posterior, aun cuando la cápsula posterior ha sido dividida en su
totalidad. Se considera que un intervalo rotatorio intacto es un
estabilizador importante que se opone al desplazamiento humeral
posterior e inferior en la cavidad glenoidea. El ligamento coraco-
humeral parece plegarse en la cápsula glenohumeral anterosupe-
rior, que se vuelve prominente con el desplazamiento inferior de
la cabeza del húmero.
La estabilidad glenohumeral activa se debe a los músculos del
manguito rotatorio y a la cabeza larga del bíceps. Los músculos
del manguito rotatorio (es decir, los músculos subescapular, su-
praespinoso, infraespinoso y redondo menor) actúan mantenien-
do la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, lo cual evita la
luxación, y los músculos deltoides, pectorales mayor y menor,
redondo mayor y dorsal ancho, producen abducción, extensión,
flexión y rotación del húmero.
LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Las luxaciones de la articulación glenohumeral se clasifican de

acuerdo con la posición de la cabeza del húmero en relación con
la cavidad glenoidea, la duración o número de veces que se ha
luxado la articulación glenohumeral, y la causa de la luxación.
La cabeza del húmero se luxa en sentido anterior, posterior,
inferior, o superior. Casi todas las luxaciones glenohumerales son
ERRNVPHGLFRVRUJ
anteriores. La cabeza del húmero es más comúnmente subco-

racoidea, aunque también puede ser subclavicular, subglenoidea
o intratorácica (fig. 7-1). Las luxaciones posteriores son raras, con
la cabeza del húmero ordinariamente subacromial o, en ocasio-
nes, subglenoidea (fig. 7-2). Las luxaciones posteriores son difíciles
de diagnosticar y pueden pasar inadvertidas sin un examen físi-
co cuidadoso y una radiografía o estudio de tomografía por com-
putadora (TC) axilar del hombro afectado. Las luxaciones inferio-
res se conocen como luxatio erecta traumática (fig. 7-3). Las
luxaciones superiores son poco habituales y se producen como
resultado de una carga axil aplicada al brazo, dirigida en sentido
superior. La cabeza del húmero es desplazada hacia arriba, lo
cual rompe el manguito giratorio y fractura con frecuencia el
acromion.
Las luxaciones glenohumerales se clasifican adicionalmente
como agudas, crónicas o recurrentes. Hay autores que definen de
manera arbitraria las luxaciones agudas como las que han estado
luxadas dos o menos días y luxaciones crónicas a las que han esta-
do luxadas más de dos días. La mayor parte de las luxaciones es
aguda debido a que el individuo inmediatamente busca atención
a causa del dolor. No obstante, en ocasiones, se descuidan
luxaciones glenohumerales, sobre todo en las personas de edad
avanzada. Una luxación se define como recurrente cuando se ha
producido con anterioridad.
Las luxaciones glenohumerales se clasifican de acuerdo con su
causa como atraumáticas, adquiridas o traumáticas. La luxación
(¡traumática se asocia con laxitud ligamentosa, y es un evento mal
definido, en el cual se produce una autorreducción. El tratamien-
to de la luxación atraumática inicial no afecta los resultados. La
Fig. 7-1. Luxación glenohumeral anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 7-2. Luxación glenohumeral posterior.
luxación adquirida es el resultado de lesiones menores repetidas

que se producen de manera característica en algunos deportes,
como levantamiento de pesas, y se presentan durante una lesión
menor que no luxaría un hombro normal. Se requiere reducción
manipulada, pero el tratamiento inicial con inmovilización no es
eficaz para prevenir recurrencias. Este grupo incluye una por-
ción significativa de pacientes con inestabilidad del hombro. La
luxación traumática es el resultado de una lesión violenta y re-
quiere de reducción con manipulación. El tratamiento de la
luxación traumática inicial por reducción e inmovilización pro-
Fig. 7-3. Luxación subglenoidea del hombro (luxatio erecta), o una luxación
glenohumeral inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
longada, es eficaz para prevenir lesiones recurrentes. Los autores

atienden principalmente luxaciones traumáticas.
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas con luxaciones traumáticas incluyen

fractura de la cavidad glenoidea o del húmero proximal, lesiones
del manguito rotatorio, rotura arterial y lesiones nerviosas. Las
fracturas relacionadas con luxaciones glenohumerales incluyen
fractura del cuello del húmero, fractura del rodete glenoideo, frac-
tura por impacción de la cabeza del húmero, y fracturas de los
tubérculos mayor y menor.
La revisión cuidadosa de las radiografías permite valorar la
presencia de estas fracturas. La más significativa clínicamente es
una fractura no desplazada del cuello humeral, que puede des-
plazarse durante los intentos de reducción de la luxación. En esta
situación, para minimizar la probabilidad de desplazamiento, la
reducción se lleva a cabo mediante anestesia general con relaja-
ción muscular, y se vigila con fluoroscopia. Las fracturas despla-
zadas del cuello humeral vinculadas con luxación glenohumeral
suelen requerir reducción abierta y fijación interna; éstas se ana-
lizan en "Fracturas del húmero proximal" (véase más adelante).
La fractura mayor de 25% de la cavidad glenoidea puede dar
lugar a inestabilidad crónica. Las fracturas por impacción de la
cabeza del húmero son equivalentes a las fracturas del rodete
glenoideo. Estas fracturas son conocidas como lesión de Hill-
Sachs, y contribuyen a la inestabilidad glenohumeral. La lesión de
Hill-Sachs se ve en la radiografía anteroposterior cuando se pro-
duce rotación interna máxima del brazo. Las fracturas de los tu-
bérculos mayor y menor son arrancamientos de la inserción de
los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular. Con frecuencia las fracturas se reducen cuando dis-
minuye la articulación glenohumeral. De no ser así, se indica re-
ducción abierta y fijación interna.
La presencia de un desgarro del manguito rotatorio es evaluada
por examen físico (p. ej., incapacidad para iniciar la abducción
de la articulación glenohumeral). En casos dudosos, la artrografía,
la imagen por resonancia magnética y la electromiografía son de
utilidad para evaluar la causa de la debilidad persistente del
manguito rotatorio después de la reducción.
La rotura de la arteria axilar tiene mayor probabilidad de pro-
ducirse después de una lesión de alta energía, en individuos de
edad avanzada, y vinculada con una lesión del plexo braquial.
Los signos físicos incluyen un hematoma en expansión en la axi-
la y pulsos ausentes en el codo y la muñeca. La rotura de la arte-
ria axilar es una urgencia quirúrgica absoluta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La lesión nerviosa que se relaciona más frecuentemente con la

luxación glenohumeral es el estiramiento del nervio axilar, el cual
da lugar a una parálisis transitoria. La lesión se descarta cuando
se producen contracciones voluntarias de las porciones anterior
y media del músculo deltoides. Esto no es posible sino hasta que
se controla el dolor del paciente mediante reducción de la
luxación. Las pruebas de sensibilidad del nervio axilar no son
confiables. Se examinan los nervios radial, mediano, cubital y
musculocutáneo, para valorar si hay una lesión del plexo braquial
presente.
Diagnóstico y tratamiento inicial
Historia y examen físico
Se evalúa si se produjo una lesión y si es recurrente. La luxación

traumática anterior es el resultado de un golpe directo o por
abducción y rotación externa del miembro superior. La luxación
posterior traumática es el resultado de una convulsión, o de una
caída hacia adelante sobre un miembro superior flexionado. No
hay una lesión claramente definida que cause una luxación
atraumática. Las luxaciones adquiridas se caracterizan por ante-
cedentes de lesiones menores repetidas.
Las luxaciones traumáticas son dolorosas. Las luxaciones an-
teriores se caracterizan por rotación externa del miembro supe-
rior. El área por debajo del acromion es hueca, debido al despla-
zamiento de la cabeza del húmero. El diagnóstico de luxación
posterior frecuentemente pasa inadvertido debido a la rareza de
esta lesión y a los hallazgos radiográficos sutiles. Esta luxación
puede confundirse con capsulitis adhesiva. Los hallazgos físicos
son fundamentales para el diagnóstico. Las luxaciones posterio-
res se caracterizan por rotación interna y aducción del miembro
superior. La rotación interna es más obvia cuando el individuo
flexiona ambos codos a 90 grados. El contorno anterior normal
del hombro está ausente, y hay una llenura posterior del lado de
la luxación que se observa mejor estando de pie por detrás del
paciente sentado. El examen físico del individuo con luxación
subglenoidea del hombro (luxatio erecta) es espectacular, con el
húmero trabado en una abducción mayor de 90 grados.
Examen radiográfico
El examen radiográfico del hombro lesionado confirma la direc-

ción de la luxación y determina la existencia de fracturas relacio-
nadas. Son esenciales tres proyecciones radiográficas. La vista
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escapular anteroposterior, o verdadera, se toma con el casete pa-

ralelo al plano de la escápula, y el haz se dirige perpendicular-
mente a este hueso (fig. 7-4). Normalmente esta vista indica la
superficie articular paralela de la cabeza del húmero y la fosa
glenoidea. Después de una luxación anterior o posterior, se pier-
de el paralelismo entre las superficies articulares, y las imágenes
están superpuestas (fig. 7-5). La vista escapular lateral se toma
con el casete colocado contra la superficie lateral del hombro, en
un ángulo recto con el plano de la escápula (fig. 7-6). El haz se
dirige de un punto medial a lateral, y paralelo a la superficie de
la escápula. Como se ve en la proyección escapular lateral, la ca-
vidad glenoidea se encuentra en la intersección del cuerpo, la
espina y el acromion. La vista axilar se obtiene al colocar un casete
enrollado en la axila y dirigiendo el haz distalmente (fig. 7-7). De
forma alternativa, el casete se sitúa en un punto proximal al hom-
bro con el paciente en posición supina, el miembro superior en
abducción, y el haz se dirige a través de la axila desde un punto
distal a proximal. El individuo requiere analgesia para obtener
una radiografía axilar satisfactoria.
Otros estudios radiográficos de uso comprenden una vista
anteroposterior del hombro y un estudio de tomografía por com-
putadora. Los estudios de tomografía por computadora son par-
ticularmente útiles en los casos en que no puede obtenerse una
vista axilar adecuada (fig. 7-8).
Tratamiento inicial
Las luxaciones crónicas no requieren reducción aguda, y sólo

deben reducirse después de que el paciente ha sido anestesiado.
Fig. 7-4. Radiografía anteroposterior escapular y proyecciones anteropos-

teriores del hombro.
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Fig. 7-5. Superposición de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea

que indica luxación posterior.
Las luxaciones agudas se reducen inmediatamente. La falla al

reducir una luxación aguda es una urgencia quirúrgica. Con an-
terioridad a la reducción se establece un acceso venoso, se seda al
individuo, y se suministran analgésicos intravenosos de la forma
Fig. 7-6. Vista escapular lateral.
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Fig. 7-7. Método para obtener una radiografía axilar.
descrita en el capítulo 4. De manera alternativa, se puede usar

lidocaína intraarticular. En esta técnica, se inyectan 20 ml de li-
docaína al 1 % con una aguja de calibre 20 de 3.81 cm de longitud,
en un punto 2 cm inferior y lateral al acromion, en el surco formado
por la cabeza del húmero ausente; la aguja se dirige ligeramente
Fig. 7-8. Tomografía por computadora que muestra fracturas-luxaciones

posteriores bilaterales del hombro.
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en sentido caudal. Debe tenerse cuidado de evitar el nervio axi-

lar. La maniobra de reducción utilizada es determinada por el
tipo de luxación. Las luxaciones anteriores se reducen con trac-
ción ligera en línea con el húmero. La rotación interna y externa
suave del miembro superior recolocará la cabeza del húmero. Un
asistente aplica contratracción con una sábana envuelta alrede-
dor del tórax. La tracción es firme y consistente. Es importante
no intentar forzar la cabeza del húmero de vuelta a su lugar ya
que esto produce como resultado espasmo muscular, haciendo
más difícil y más traumática la reducción. Otros métodos de re-
ducción de las luxaciones anteriores, que merecen mencionarse,
incluyen el método de Stimson, el método hipocrático y el méto-
do de Kocher. El método de Stimson implica colgar de 2.27 a 4.54 kg,
aproximadamente, de peso del miembro superior con el paciente
en posición prona. Después de 10 a 20 minutos la rotación inter-
na y externa suave del brazo colocará de nuevo en su lugar a la
cabeza humeral. El método de Stimson es útil como último re-
curso para las luxaciones que son difíciles de reducir por otros
métodos. El método hipocrático implica la aplicación de tracción
lateral a través del brazo y la contratracción colocando el pie en
la axila. El método hipocrático es útil si no se dispone de asisten-
cia en la reducción. El método de Kocher involucra la aplicación de
tracción al miembro superior, colocando luego el brazo en aduc-
ción y girándolo internamente, apalancando la cabeza del húme-
ro sobre la cavidad glenoidea. Este método ya no se usa debido
al riesgo de fracturar el húmero proximal. Las luxaciones posterio-
res son reducidas con tracción suave a través del miembro supe-
rior, y aplicación de presión dirigida en sentido anterior a la ca-
beza del húmero. El método de Stimson de ordinario reducirá las
luxaciones posteriores. La luxación subglenoidea del hombro
(luxatio erecta) se reduce mediante tracción a lo largo de la línea
del miembro superior. Un asistente aplica contratracción.
Después de la reducción del hombro, se practica un examen
neurovascular enfocado, con énfasis en la evaluación del nervio
axilar y el manguito rotatorio. A continuación, se inmoviliza el
hombro en una posición estable. La inmovilización suele reali-
zarse con el brazo mantenido junto al cuerpo con un cabestrillo y
vendaje. En esta posición, el brazo se gira internamente y se colo-
ca en aducción. Las luxaciones anteriores no complicadas siem-
pre son estables en esta posición, pero es posible que una luxación
posterior no lo sea. Cuando la cabeza del húmero es inestable pos-
teriormente, la inmovilización debe realizarse en una posición
que sostenga el brazo en posición de rotación externa ligera. Se
obtienen radiografías axilares y escapulares, anteroposteriores y
laterales, para asegurar que la reducción sea adecuada. La ines-
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tabilidad o una reducción incongruente pueden indicar una frac-

tura desplazada del rodete glenoideo o un cuerpo suelto que re-
quiere reducción y fijación o resección. Un estudio de tomografía
por computadora es útil para valorar la causa de inestabilidad o
una reducción incongruente.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una luxación traumática de la articu-

lación glenohumeral se basa en que la luxación sea aguda, crónica
o recurrente. El tratamiento de todas las luxaciones traumáticas
agudas, independientemente de la dirección de la luxación, tiene
dos componentes: inmovilización seguida por rehabilitación. No
se logra beneficio alguno con la inmovilización prolongada del
hombro después de una luxación recurrente. Los individuos con
luxaciones recurrentes requieren un procedimiento reconstructi-
vo para prevenir una luxación futura.
La luxación traumática aguda (anterior, posterior e inferior) se re-
duce e inmoviliza de la forma descrita en el apartado "Tratamien-
to inicial" {véase antes). La inmovilización prolongada (cuatro a
seis semanas) reduce la incidencia de recurrencia. El cabestrillo y
el vendaje se aflojan para la práctica de ejercicios de límites de
movimiento del codo. A las cuatro a seis semanas se suspende
toda la inmovilización, y se inician ejercicios de refuerzo.
Una reducción inestable, o luxación irreducible, es indicación
de cirugía inmediata. La luxación inestable suele deberse a frac-
tura del rodete glenoideo o, más comúnmente, a un defecto de la
cabeza del húmero. Un desgarro grande del manguito rotatorio
también p u e d e ser un factor de inestabilidad. La luxación
irreducible se debe a la interposición de tejidos blandos o hueso.
La fractura desplazada del rodete glenoideo se reduce con una
acceso anterior en caso de un defecto anterior, o posterior, cuan-
do el defecto es posterior, y se estabiliza con tornillos. Si la
conminución evita la estabilización adecuada, se usa la apófisis
coracoides o un bloque de cresta iliaca autógeno para reconstruir
el rodete glenoideo. Los defectos de la cabeza del húmero se tra-
tan mediante la transferencia del subescapular al interior del de-
fecto anteromedial (luxación posterior) o del infraespinoso en el
defecto posteromedial (luxación anterior).
El tratamiento de la luxación posterior traumática crónica depen-
de de la actividad y la salud del paciente, el tiempo que ha trans-
currido desde la dislocación de la articulación glenohumeral y el
tamaño del defecto vinculado de la cabeza del húmero.
No se intenta la reducción cuando el individuo es inactivo o es
un mal prospecto quirúrgico.
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Cuando la luxación tiene menos de cuatro semanas de anti-

güedad y el defecto afecta a menos de 20% de la superficie articu-
lar de la cabeza del húmero, se intenta la reducción cerrada. Si
tiene éxito, el hombro se inmoviliza durante seis semanas de la
forma descrita para la luxación posterior aguda. En los casos en
los cuales la reducción cerrada no tiene éxito, se lleva a cabo re-
ducción abierta mediante un acceso anterior y transferencia del
subescapular o del tubérculo menor al defecto humeral.
Cuando la luxación tiene más de cuatro semanas de antigüe-
dad, o el defecto incluye más de 20% de la superficie articular de
la cabeza del húmero, se efectúa reducción abierta con un acceso
anterior, y se transfiere el tubérculo menor al defecto. En el poso-
peratorio, el h o m b r o se inmoviliza por seis semanas. Las
luxaciones posteriores muy antiguas, o las luxaciones relaciona-
das con defectos grandes (mayores de 50%) de la cabeza del hú-
mero y la cavidad glenoidea, se tratan con artroplastia o, rara-
mente, artrodesis e injerto de hueso. La parálisis del nervio axilar
o el desgarro masivo del manguito rotatorio, vinculados con una
luxación crónica, serían una indicación para artrodesis.
La luxación anterior traumática crónica del hombro es poco fre-
cuente, y se produce en ancianos confusos o en pacientes con un
deterioro en el grado de conciencia. El criterio para intentar una
reducción cerrada incluye antecedentes de luxaciones de menos
de cuatro semanas, el grado de actividad del individuo, y que el
paciente sea suficientemente sano para someterse a anestesia ge-
neral. La osteoporosis intensa, arteriesclerosis, y otras fracturas
alrededor de la articulación del hombro son contraindicaciones
relativas para la reducción. Si no es posible la reducción cerrada,
se indica reducción abierta en el individuo apropiado con inca-
pacidad significativa. Puede ser necesario practicar artrodesis o
artroplastia con injerto de hueso en caso de una cavidad glenoidea
deficiente.
Complicaciones
Las complicaciones que son propias de la luxación glenohumeral

comprenden la luxación recurrente y la capsulifis adhesiva. La
luxación recurrente es más común en pacientes que padecieron su
primera luxación cuando tenían menos de 30 años de edad, y
cuando no hubo fracturas relacionadas de los tubérculos mayor
y menor del húmero. El tratamiento de la luxación recurrente se
inicia al evaluar qué lesiones contribuyen a la inestabilidad. Es-
tas lesiones se corrigen luego quirúrgicamente. Se han diseñado
procedimientos para cambiar la versión de la cabeza del húmero
o de la cavidad glenoidea, llenar defectos del rodete glenoideo o
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de la cabeza humeral, limitar la rotación interna y externa, y

reparar y reforzar la cápsula anterior. Se considera que los proce-
dimientos que reparan y refuerzan la cápsula son mejores. El tra-
tamiento de la inestabilidad anterior recurrente en el anciano pue-
de requerir reparación del manguito rotatorio.
La capsulitis adhesíva del hombro (conocida también como hom-
bro congelado) puede presentarse después de cualquier lesión de
la extremidad superior. Se produce más frecuentemente en indi-
viduos de edad avanzada y se caracteriza por limitación doloro-
sa del movimiento de la articulación glenohumeral. Antes de que
se acepte el diagnóstico de capsulitis adhesiva, deben obtenerse
radiografías de la lesión del hombro que muestren que no es una
luxación posterior no reconocida. El tratamiento de la capsulitis
adhesiva verdadera es enérgico y requiere fisioterapia, inyeccio-
nes articulares con anestésicos locales y esferoides y, como últi-
mo recurso, expansión artroscópica de la articulación con solu-
ción de Ringer con lactato y manipulación cerrada suave.
FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL
El húmero proximal se encuentra proximal a la inserción del pec-

toral mayor.
Clasificación
Las fracturas del húmero proximal se clasifican de acuerdo con

que haya un desplazamiento significativo, con la existencia de
un desplazamiento, con el número de fragmentos, y con la pre-
sencia de una luxación vinculada.
Las fracturas no desplazadas, son desplazadas menos de 1 cm o
presentan desviación angular de menos de 45 grados, indepen-
dientemente del patrón de la fractura o del número de fragmentos.
Las fracturas desplazadas se producen a lo largo de líneas anató-
micas predecibles, con la producción de patrones similares de
fracturas. Estas líneas anatómicas comprenden el cuello anató-
mico, el cuello quirúrgico, el tubérculo mayor, y el tubérculo
menor. Las fracturas desplazadas se clasifican adicionalmente en
tres grupos de acuerdo con el número de fragmentos principales
presente (es decir, fracturas de dos partes, tres partes y cuatro
partes).
Las fracturas de dos partes ocurren de acuerdo con cuatro patro-
nes: fractura a través del cuello, ya sea anatómico o quirúrgico, y
la fractura del tubérculo, ya sea mayor o menor (figs. 7-9 a 7-12).
La vascularidad de la cabeza está en riesgo después de una frac-
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Fig. 7-9. Fractura a través del cuello anatómico.
tura del cuello anatómico. Las fracturas de tres partes se producen

en dos patrones: fractura del cuello quirúrgico, con una fractura
ya sea del tubérculo mayor o menor (figs. 7-13 y 7-14). Como el
tubérculo mayor o menor permanece fijo en el fragmento de la
Fig. 7-10. Fractura a través del cuello quirúrgico.
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Fig. 7-11. Fractura del tubérculo mayor.
cabeza, hay una rotación muy manifiesta de la cabeza a causa del

tiro muscular sin oposición (es decir, si el tubérculo mayor per-
manece fijo, la cabeza está en abducción y rotación externa; si el
tubérculo menor permanece fijo, la cabeza está en rotación inter-
Fig. 7-12. Fractura del tubérculo menor.
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Fig. 7-13. Fractura del cuello quirúrgico y del tubérculo mayor.
na). Las fracturas de cuatro partes se generan de acuerdo con un

patrón: fractura del cuello anatómico y fractura de los tubérculos
mayor o menor (fig. 7-15). El riego vascular de la cabeza está roto
después de una fractura de cuatro partes.
Las fracturas con luxación se caracterizan por una luxación de la
articulación glenohumeral y una fractura relacionada del húme-
ro proximal. La fractura puede ser una fractura no desplazada o
desplazada (fig. 7-16). La fractura desplazada que se relaciona
Fig. 7-14. Fractura del cuello quirúrgico y del tubérculo menor.
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Fig. 7-15. Fractura en cuatro partes.
Fig. 7-16. Fractura-luxación (dos partes) posterior.
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más frecuentemente con una luxación es una fractura de dos par-

tes que afecta al tubérculo mayor.
Con frecuencia, con las fracturas del húmero proximal se vincu-

lan lesiones del nervio axilar, el plexo braquial y la arteria y vena
axilares. El d i a g n ó s t i c o de estas lesiones se describe en
"Luxaciones de la articulación glenohumeral" (véase antes).
Hay dolor localizado hacia el hombro, lo cual limita el movi-

miento. De forma aguda, el aspecto del hombro es relativamente
normal. Tiene un contorno normal y debido a los músculos
suprayacentes no hay hinchazón o equimosis discernibles. En el
transcurso de varios días, aparece una equimosis grande alrede-
dor del hombro y distalmente.
Las tres proyecciones esenciales son la escapular anteroposterior,

escapular lateral y la axilar.
Las vistas suplementarias (p. ej., la proyección anteroposterior,
con el húmero en grados diferentes de rotación y la lateral trans-
torácica) son frecuentemente de valor, y se obtienen de acuerdo
con el criterio del cirujano. Los estudios de tomografía por com-
putadora son de valor en la evaluación del complejo de fracturas
con luxación o para valorar el rodete glenoideo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas no desplazadas consiste en

inmovilización con un cabestrillo y vendaje. Las fracturas des-
plazadas del cuello quirúrgico o anatómico, independientemen-
te de que haya una fractura de los tubérculos mayor o menor que
se trate de manera no operatoria, se colocan en un collar y man-
guito. El collar y el manguito están diseñados para ejercer una
fracción constante (el peso del brazo) a través de la fractura. Las
fracturas aisladas desplazadas de los tubérculos mayor o menor,
tratadas de forma no operatoria, se colocan en un cabestrillo. Las
que van a tratarse de forma operatoria se colocan en un cabestri-
llo y se aplica hielo para minimizar la hinchazón. El tratamiento
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inicial de las fracturas-luxaciones depende de la localización de

la fractura. Si hay una fractura aislada del tubérculo mayor o
menor, se intenta la reducción cerrada en la sala de urgencias.
Las luxaciones con fracturas aisladas de los tubérculos mayor o
menor se vinculan con poca frecuencia con fracturas ocultas del
cuello anatómico o quirúrgico. Deben obtenerse imágenes adecua-
das antes de intentarse la reducción. Si hay una fractura del cuello
anatómico o quirúrgico se lleva a cabo reducción con anestesia
general e intensificación de imagen. Puede requerirse reducción
abierta y fijación interna para prevenir el desplazamiento de frac-
turas.
El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura. Las frac-

turas no desplazadas se tratan de la forma descrita en el apratado
"Tratamiento inicial" {véase antes).
Fracturas desplazadas
Las fracturas desplazadas de dos partes del cuello quirúrgico y el

tubérculo menor deben tratarse operatoriamente. La reducción
con manipulación de las fracturas del cuello quirúrgico puede
lograrse con anestesia general, pero la fractura frecuentemente se
desplaza debido a fuerzas musculares cuando el paciente se des-
pierta. La reducción abierta se lleva a cabo con el procedimiento
deltopectoral, y la estabilización se realiza con una placa y torni-
llos o con varillas modificadas de Ender.
En esta técnica, se introducen dos varillas, con un orificio adi-
cional taladrado por encima de la abertura, a través de incisiones
longitudinales en el área de inserción del tendón supraespinoso,
y luego se hace pasar una sutura fuerte o alambre a través de
estos orificios y bajo el tendón supraespinoso, pasándose a tra-
vés de un orificio taladrado en el fragmento distal en una cons-
trucción de banda de tensión con forma de ocho para proporcio-
nar estabilidad. Esta técnica ha sido descrita por Cuomo y cola-
boradores (1992; fig. 7-17).
Las fracturas del cuello anatómico se reducen y estabilizan en
los individuos jóvenes con altas demandas de actividad. La
hemiartroplastia se lleva a cabo en los pacientes de edad avanza-
da con hueso osteopénico y pocas demandas. El acceso a la frac-
tura es por el intervalo deltopectoral. Se usan tornillos, o placas y
tornillos, para estabilizar la fractura una vez que se ha reducido.
Las fracturas del tubérculo mayor se aproximan por medio de un
acercamiento con sección del deltoides y luego se reduce y esta-
biliza con tornillos y arandelas.
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Fig. 7-17. Fijación ¡ntramedular de Ender modificada de una fractura del hú-
mero proximal suplementaria con una sutura de banda de tensión.
La mayoría de las fracturas desplazadas de dos partes del cue-

llo quirúrgico o del tubérculo menor se trata de forma no opera-
toria. El tratamiento de las fracturas del cuello quirúrgico inclu-
ye un collar y un manguito. Puede agregarse un cojinete axilar
para corregir el desplazamiento medial del fragmento distal. Si
el fragmento distal no puede reducirse y permanece desplazado
medialmente, se indica la reducción abierta a través del intervalo
deltopectoral y se realiza estabilización con una placa y tornillos.
Las fracturas desplazadas del tubérculo menor son lesiones por
arrancamiento del subescapular y deben repararse. Estas fractu-
ras pueden relacionarse con una fractura desplazada del cuello
quirúrgico y pueden generar limitación de la rotación interna, y
debilidad en la rotación interna con una prueba de levantamien-
to positiva si no se repara.
Las fracturas de tres partes casi siempre se tratan quirúrgica-
mente debido a la deformidad rotatoria relacionada. Se lleva a
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cabo el acceso a través del intervalo deltopectoral, se reducen y

se estabilizan con placa y tornillos, si esto es adecuado. Con fre-
cuencia se producen fracturas de tres y cuatro partes en hueso
osteopénico, y puede ser difícil lograr una fijación estable con
placas y tornillos. En hueso osteopénico puede usarse polime-
tilmetacrilato (PMMA) para suplementar la fijación. Cuando se
usa el polimetilmetacrilato, se aplica un injerto con hueso espon-
joso autógeno para estimular la reparación. De manera alternati-
va, puede intentarse la técnica del clavo de Ender modificada, la
reducción abierta y fijación interna limitada, la fijación externa
con el uso del dispositivo de Hoffmann de la forma descrita por
Ko y Yamamoto (1996), o la fijación con clavos, con tres clavos
cruzados y reparación de sutura de los tubérculos desplazados.
También puede ser aplicable una técnica en caso de faltas de
unión del cuello quirúrgico, u s a n d o una clavija de hueso
intramedular, placa y fijación con tornillos, e injerto de hueso
esponjoso de la forma descrita por Walch y colaboradores (1996).
En esta técnica, se impacta un injerto de hueso corticoesponjoso
de la cresta iliaca de 6 a 10 cm en el fragmento humeral distal y se
inserta en la cabeza humeral. Una placa en T externa completa la
estabilización.
Las técnicas que usan únicamente alambre, o una sutura fuer-
te pasada a través de inserciones tendinosas del manguito
rotatorio en los tubérculos, y se fijan con forma de ocho al frag-
mento del cuerpo distal, frecuentemente son inadecuadas, y no
se recomiendan.
La siguiente técnica fue desarrollada en el Cook County Hos-
pital, por el doctor Robert F. Hall, Jr., y se describe de forma deta-
llada. Simula la fijación de una fractura intertrocanteriana de la
cadera, ya que se efectúa bajo control radiológico en individuos
con osteopenia y fracturas conminuta. Se coloca al paciente en
posición supina sobre una mesa de operaciones que tiene una
extensión radiolúcida. El aparato de imágenes debe observar la
articulación del hombro y el húmero proximal. Se utiliza un ac-
ceso deltopectoral, abriendo el intervalo de la clavícula a la in-
serción del deltoides. La inserción del deltoides se puede movili-
zar, en caso necesario, para lograr una exposición adicional. Se
lleva a cabo una reducción preliminar bajo observación directa y
se lleva al campo operatorio el brazo-C, que tiene una desviación
angular de cerca de 45 grados en relación con el eje longitudinal
del individuo. En caso necesario, se verifica si la reducción de la
fractura es adecuada y está ajustada. De ser posible, la fractura
reducida se mantiene con una pinza de hueso. Se permite que el
miembro superior repose sobre la cámara de imágenes, que ha
sido envuelta de manera estéril, y se estabiliza con la ayuda de
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un asistente. Se coloca un dispositivo de fijación interna, como

una placa-T o la placa de hoja de ángulo LC-Canulada Synthes
de 90 grados, a lo largo del cuerpo y cuello humerales, y se toma
una imagen para verificar su posición. Si se usa una placa en T y
la posición es satisfactoria, se taladra un orificio de 3.2 mm en el
cuerpo del húmero para fijar la placa al cuerpo humeral proxi-
mal con un tornillo cortical de 4.5 mm. A continuación se hace
un taladro de 3.2 mm a través de la placa al interior de la cabeza
del húmero. Esto se realiza bajo control de imagen para verificar
el ángulo del taladro y la profundidad de la penetración. Des-
pués de la evaluación de la longitud, se coloca un tornillo en la
parte esponjosa de la cabeza del húmero. De forma similar, se
ubica un segundo tornillo en la parte esponjosa más posterior-
mente, en la cabeza del húmero. Los dos tornillos tienen una des-
viación angular leve, en dirección del uno al otro, para mante-
nerlos en la cabeza humeral. A continuación, se colocan los
tornillos restantes en el cuerpo. Se obtienen imágenes finales para
verificar la reducción de la fractura, la longitud del tornillo, y la
posición. Si se obtiene una fijación satisfactoria se inician ejerci-
cios de Codman al día siguiente de la cirugía.
La placa de hoja de ángulo-LC canulada de 90 grados usa una
guía taladrada en la placa de la hoja, a través de la cual se inserta
un alambre guía de 2.0 mm hasta que la punta encuentre hueso
subcondral. La intensificación de imagen confirma la colocación.
El alambre guía está diseñado para orientar la hoja a 90 grados
del cuerpo del hueso. El orificio del tornillo más proximal permi-
te la inserción de un tirafondo oblicuo de 4.5 mm en la corteza
lejana del fragmento proximal para lograr una fijación más esta-
ble de la cabeza del húmero (fig. 7-18).
Los resultados del reemplazo protésico son mediocres, en el
mejor de los casos, se obtiene alivio adecuado del dolor en sólo
tres de cuatro pacientes y limitación de flexión a cerca de 100
grados. Estos individuos frecuentemente tienen dificultad con el
uso de la mano por encima del nivel del hombro y en cargar más
de 4.5 a 7 kg, aproximadamente, de peso.
El tratamiento de las fracturas de cuatro partes depende de las
demandas de actividad del paciente y el grado de osteopenia que
esté presente. Estas fracturas se producen frecuentemente en hueso
osteopénico de individuos sedentarios con demandas muy limi-
tadas. En estos casos, las fracturas de cuatro partes se tratan de
manera no operatoria con un cabestrillo, con completa compren-
sión de que la movilidad y la fuerza del hombro estarán intensa-
mente limitadas. En pacientes más activos con hueso osteopénico,
se practica una hemiartroplastia. El objetivo de la hemiartroplastia
es lograr un hombro fuerte indoloro con un límite de movimien-
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Fig. 7-18. A y B, vistas anteroposterior y axilar de fractura conminuta en

tres partes del húmero proximal.
to relativamente limitado. En los individuos menores de 50 años

de edad con hueso de densidad normal, se intentan la reducción
abierta y estabilización. Hay una alta incidencia de necrosis
avascular y de falta de unión después de este procedimiento, pero
proporciona al paciente una probabilidad de mejor resultado.
Ya sea que se practique una hemiartroplastia o reducción y
fijación interna, el acceso quirúrgico es a través del surco delto-
pectoral. Cuando se lleva a cabo una hemiartroplastia, los pasos
esenciales incluyen la restauración de la longitud humeral apro-
piada y retrotorsión y nueva fijación de los tubérculos por detrás
de la cabeza protésica al cuerpo del húmero, y entre sí con alam-
bres y sutura fuerte, para que se produzca reparación entre ellos
y se minimice la probabilidad de un desplazamiento tardío. La
cabeza humeral se usa como una fuente de injerto esponjoso.
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Fig. 7-18. Continuación.
Fracturas-luxaciones
La fractura-luxación encontrada más comúnmente es una luxación

anterior y una fractura del tubérculo mayor. Como se describe en
el apartado "Tratamiento inicial" (véase antes), se efectúa una re-
ducción atraumática suave en la sala de urgencias. Si el tubércu-
lo mayor continúa desplazado, se reduce y estabiliza de forma
operatoria. Las fracturas-luxaciones de dos partes a través del
cuello anatómico o quirúrgico, y todas las fracturas-luxaciones
de tres o cuatro partes, se tratan de manera quirúrgica. No siem-
pre se intenta la reducción cerrada debido a que pueden lesionarse
el plexo braquial y la arteria axilar. El acceso a la fractura se reali-
za a través del intervalo deltopectoral. Las fracturas de dos y tres
partes se reducen y estabilizan con placas y tornillos (fig. 7-18).
Las fracturas de cuatro partes se tratan con hemiartroplastia.
La rehabilitación del hombro después de la fractura es extre-
madamente importante. Dependiendo del grado de comodidad
del individuo y la estabilidad de la fijación, se inician ejercicios
de péndulo a las dos a tres semanas. A las tres a cuatro semanas
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c
Fig. 7-18. C yD, radiografías que muestran reducción y fijación con la pla-
ca de hoja de ángulo LC-canulada de 90 grados.
se agregan ejercicios de abducción y rotación externa e interna

suaves, asistidos de forma pasiva. De ordinario a las seis a ocho
semanas, se ha producido suficiente reparación para que se ini-
cien los ejercicios activos de intervalos de movimiento y de re-
fuerzo.
Complicaciones
La mala unión es la complicación más común de las fracturas

humerales proximales desplazadas, y es el resultado de tratamien-
to no operatorio e incapacidad para obtener o mantener una re-
ducción operatoria. El tratamiento de la mala unión por medio
de osteotomía o reemplazo protésico es difícil, y con frecuencia
no produce resultados favorables. La necrosis avascular de la ca-
beza del húmero, la falta de unión, las adherencias intraarticulares
ERRNVPHGLFRVRUJ
D
y la artritis postraumática son complicaciones de las fracturas

del húmero proximal. La necrosis avascular no siempre es sinto-
mática. Los casos en los cuales la necrosis avascular es sintomáti-
ca suelen tratarse con hemiartroplastia. La falta de unión se trata
con reducción abierta, estabilización, e injerto de hueso esponjo-
so autógeno. El tratamiento de las adherencias intraarticulares se
describe en el apartado "Luxaciones de la articulación glenohu-
meral" (véase antes). La artrosis postraumática se trata con artro-
plastia cuando los síntomas lo justifican. Se recomienda artrodesis
solamente en caso de un hombro doloroso con parálisis del del-
toides o del manguito rotatorio.
Luxaciones de la cabeza del húmero de la fosa glenoidea

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8 Fracturas y luxaciones
de la clavícula y la escápula
Jolin A. Elstrom
Este capítulo revisa fracturas de la clavícula, lesiones de las arti-

culaciones esternoclavicular y acromioclavicular, y fracturas de
la escápula.
ANATOMÍA
La clavícula es el puntal que conecta la extremidad superior con

el tórax. Estabiliza y sirve como un punto de apoyo para la escá-
pula. Sin la clavícula, la contracción de músculos que cruzan la
articulación glenohumeral (p. ej., el pectoral mayor) tirarían la
porción proximal del húmero hacia el tórax en vez de levantar el
miembro.
La clavícula tiene forma de S cuando se observa por encima. El
extremo acromial plano está cubierto por el origen del deltoides,
por delante, y la inserción del trapecio posteriormente. El extre-
mo esternal redondo da lugar a los orígenes del pectoral mayor
anteriormente y al esternocleidomastoideo por la parte posterior.
La escápula es un hueso triangular plano localizado en la parte
posterior del tórax. Tiene tres apófisis óseas: la apófisis coracoides;
la espina, y la continuación de la espina, el acromion. Presenta
dos articulaciones: la articulación acromioclavicular y la articu-
lación glenohumeral. La escápula está hundida entre músculos.
La superficie costal, o anterior, está cubierta por el músculo
subescapular; la superficie posterior, por los músculos supraes-
pinoso e infraespinoso. La espina es el origen posterior del del-
toides y la inserción del trapecio. La cabeza corta del bíceps, el
coracobraquial y el pectoral menor se originan en la apófisis
coracoides, y se insertan en ésta. El trapecio y elevador de la es-
cápula elevan este hueso. El serrato anterior desplaza la escápula
anteriormente, sujetándola contra la pared torácica. La parálisis
del serrato anterior da lugar a la "formación de ala" de la escápula.
La articulación acromioclavicular es una articulación diartrodial
plana. Sus superficies articulares están recubiertas por fibrocartí-
lago y separadas por un menisco. La articulación está estabilizada
por ligamentos acromioclaviculares débiles, los músculos deltoi-
des y trapecio, y los ligamentos coracoclaviculares (es decir, los
79
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ligamentos trapezoide y conoide). El límite de movimiento a tra-

vés de la articulación acromioclavicular es de 20 grados, la ma-
yor parte del cual se produce en los 30 grados iniciales de
abducción del hombro.
La articulación esternoclavicular es una articulación diartrodial
en silla de montar. Sus superficies están cubiertas con fibro-
cartílago, y la articulación está completamente dividida por un
disco articular. El disco se fija al borde articular de la clavícula,
primera costilla y cápsula articular. La articulación esternoclavi-
cular es reforzada por ligamentos esternoclaviculares anterior y
posterior, el ligamento interclavicular que une las clavículas por
detrás del esternón, y el ligamento costoclavicular que une la pri-
mera costilla y la clavícula. La clavícula se coloca en abducción o
se eleva cerca de 40 grados por medio de la articulación esterno-
clavicular. Este movimiento se produce mediante abducción del
hombro de hasta 90 grados. La fisis medial de la clavícula se fu-
siona cerca de los 25 años de edad; por lo tanto, en los pacientes
menores de 25 años se producen separaciones epifisarias más que
luxaciones esternoclaviculares verdaderas. Esto es importante
debido a que las lesiones fisarias se remodelan, lo que no sucede
con las luxaciones de la articulación.
Por detrás de la articulación esternoclavicular, se encuentran
los vasos sanguíneos principales, y la tráquea y el esófago. El
plexo braquial y la arteria subclavia continúan lateralmente, en
la parte posterior de la clavícula, pasando sobre la primera costi-
lla y por delante de la escápula, en un punto apenas distal a la
apófisis coracoides. El espacio costoclavicular puede ser dismi-
nuido por una fractura de la primera costilla o de la porción me-
dial de la clavícula, dando lugar a una lesión neurovascular agu-
da o compresión tardía. El nervio axilar pasa por debajo del cue-
llo de la cavidad glenoidea y frecuentemente es lesionado en las
luxaciones del hombro. El nervio supraescapular pasa a través
de la escotadura escapular, en un punto apenas medial a la base
de la apófisis coracoides, por debajo del ligamento escapular trans-
verso.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Clasificación
Las fracturas de la clavícula se clasifican de acuerdo con su loca-

lización, como fracturas del tercio distal, medio y proximal. El
mecanismo de la lesión es ya sea un golpe directo o una carga
axil como resultado de una caída o golpe en la parte lateral del
hombro.
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Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 81
Las fracturas del tercio distal se clasifican adicionalmente en tres

tipos (fig. 8-1). Las fracturas de tipo I son las más comunes y se
producen entre los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicu-
lar indemnes. Los ligamentos mantienen los segmentos alineados.
Las fracturas de tipo II se caracterizan por la rotura de los ligamen-
tos coracoclaviculares. El peso del miembro superior tira hacia aba-
jo del fragmento distal, y el trapecio y estemocleidomastoideo
tiran del fragmento proximal hacia arriba. Las fracturas de tipo
III son intraarticulares, de ordinario no desplazadas, y con frecuen-
cia se vuelven evidentes años después como artritis postraumática.
Las fracturas del tercio medio son el tipo más común de fractura
clavicular. El fragmento proximal está desplazado superiormente
por el tiro muscular; el fragmento distal está desplazado hacia
abajo por el peso del miembro superior.
Las fracturas del tercio proximal de la clavícula, excluyendo las
lesiones de la articulación esternoclavicular, son poco frecuentes
y de manera ordinaria, patológicas.
La clavícula es subcutánea; por lo tanto, la hinchazón y deformi-

dad son obvias, y la hipersensibilidad a la palpación revela el
sitio de la lesión.
La confirmación y evaluación radiográficas de las fracturas de

clavícula se obtiene mediante vistas anteroposterior cefálica e
inclinada a 45 grados, con el individuo en posición erecta. En
ocasiones, las radiografías de las fracturas del tercio proximal
tienen que ser aumentadas con tomografía por computadora (TC).
En las fracturas del tercio distal de la clavícula se obtienen radio-
grafías anteroposteriores de ambas articulaciones acromiocla-
viculares con el uso de pesos de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamen-
te, para evaluar la presencia de rotura ligamentosa.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo.
Con la historia y el examen físico se descartan lesiones vincula-

das del tórax, el plexo braquial y los vasos mayores. La lesión
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Fig. 8-1. Los tres tipos de fracturas distales de la clavícula: A, tipo I; B, tipo
II, y C, tipo III.
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visceral se relaciona con un trauma de alta energía, una fractura

abierta, y fractura de la primera costilla o de la escápula. La
disociación escapulotorácica es una lesión devastadora que se
asocia con fractura o luxación de la clavícula. El diagnóstico se
confirma por desplazamiento lateral de la escápula, con una le-
sión relacionada de la clavícula, la articulación acromioclavicu-
lar o la articulación esternoclavicular. Con frecuencia, hay una
lesión vinculada del plexo braquial o de la arteria axilar.
Se indican reducción abierta y fijación interna de las fracturas del

tercio distal de la clavícula cuando hay un desplazamiento supe-
rior del fragmento proximal a causa de rotura de los ligamentos
coracoclaviculares, o cuando hay un desplazamiento intraar-
ticular. Las fracturas de clavícula de tipo I y de tipo III no despla-
zadas se tratan sintomáticamente con un cabestrillo. La férula
con forma de ocho no tiene valor en las fracturas del tercio distal.
Los fracturas de clavícula distales tipo II, y las fracturas raras
desplazadas de tipo III, se tratan con reducción abierta y fijación
interna. La clavícula distal se expone a través de una incisión
sobre su borde anterior subcutáneo. La fractura se estabiliza con
una "T", o una placa tubular de un tercio.
Las fracturas del tercio medio y proximal de la clavícula se tratan
con reducción manual e inmovilización con una férula con for-
ma de ocho que mantiene dorsalmente los hombros. La férula
con forma de ocho se aplica y ajusta con los hombros en retracción.
La férula se estirará y aflojará; por lo tanto, debe ajustarse cada
mañana durante los primeros días. Un cabestrillo da soporte al
brazo durante la primera semana. De ordinario, después de cua-
tro o cinco semanas la reparación de la fractura ha evolucionado
al punto en que ya no se requiere más inmovilización.
Las indicaciones para la reducción abierta primaria de las frac-
turas de los tercios medio y proximal de la clavícula incluyen la
amenaza de penetración de la piel por fragmentos de la fractura,
acortamiento inicial de la fractura de 2 cm o mayor, desplaza-
miento irreducible (p. ej., ojal del fragmento proximal), deterioro
neurovascular, fracturas abiertas, y fracturas relacionadas con
otras lesiones del cinturón escapular (p. ej., fracturas extraarticu-
lares desplazadas del cuello glenoideo y disociación escapulotorá-
cica). La exposición de la clavícula se realiza a través de una inci-
sión en un punto apenas inferior a ésta. Se contornea una placa
de compresión dinámica o de reconstrucción de 3.5 mm, y se co-
loca en la superficie plana superior de la clavícula. Con conmi-
nución extensa, fragmentos de hueso desvitalizado, o pérdida de
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continuidad, se requiere injerto esponjoso autógeno. En el pos-

operatorio, el miembro superior se apoya con un cabestrillo
hasta que es evidente la formación de callo en cerca de cuatro
semanas.
Complicaciones
Las complicaciones consisten en falta de unión, mala unión, y
deterioro neurovascular.
La falta de unión de las fracturas del tercio distal de la clavícula
se presenta con mayor frecuencia después de lesiones de alta
energía. Las faltas de uniones atróficas son obvias radiográfica-
mente. Pueden requerirse tomografía y examen fluoroscópico para
demostrar la falta de unión hipertrófica que es más común. El
tratamiento de las faltas de unión sintomáticas incluye reduc-
ción abierta, fijación interna e injerto de hueso.
La mala unión de las fracturas claviculares del tercio medio suele
ser un problema estético. El acortamiento o desviación angular
sintomáticos, producidos como resultado de tensión de la piel, se
tratan con osteotomía e injerto de hueso, con fijación interna, para
restaurar la longitud clavicular, o resección de los extremos de
hueso que hacen protrusión.
Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado del
desplazamiento de los fragmentos de fractura en el momento de
la lesión, por lesiones vinculadas (p. ej., fractura de la primera
costilla) y por secuela tardía relacionada con callo hipertrófico.
La obstrucción de la vena subclavia entre la clavícula y la prime-
ra costilla, se caracteriza por ingurgitación de las venas en la ex-
tremidad superior ipsolateral. La angiografía, electromiografía e
imagen por resonancia magnética (IRM) son útiles para valorar
la extensión del deterioro neurovascular. Estas complicaciones
se tratan junto con un cirujano torácico.
FRACTURAS DE LA ESCÁPULA
Las fracturas de la escápula son raras y con frecuencia se vincu-

lan con otras lesiones intensas. Como resultado, cerca de 50% de
las lesiones pasa inadvertido inicialmente. La lesión vinculada
más común es la fractura de las costillas ipsolaterales, con
hemoneumotórax que se produce en cerca de 33% de las lesiones
de alta energía.
Clasificación
El factor más importante en la clasificación de la fractura escapu-
lar depende de que sea causada por un trauma de alta energía
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(p. ej., un accidente automovilístico) o de baja energía (p. ej., arran-

camiento de una inserción muscular). La conminución y el des-
plazamiento de la "fractura por estallamiento" indica trauma de
alta energía. Las fracturas escapulares se clasifican adicionalmente
de acuerdo con la localización: fracturas del cuerpo y de la espina,
del cuello glenoideo (extraarticular), del acromion, de la apófisis
coracoides y de la cavidad glenoidea (intraarticular). Las fractu-
ras de la cavidad glenoidea se subdividen en fracturas no despla-
zadas y desplazadas. Las fracturas desplazadas son simples (es
decir, parte de la cavidad glenoidea está intacta) o complejas
(es decir, la totalidad de la superficie articular de la cavidad
glenoidea está fracturada; fig. 8-2).
El dolor se localiza en el hombro y en la espalda. El miembro

superior está en abducción y protegido contra movimientos. Las
equimosis e hinchazón son mínimas debido a la localización de
la escápula entre capas de músculo. La falta de abducción activa
Fig. 8-2. Los seis tipos de fracturas escapulares: A, fractura del cuerpo; S,
fractura extraarticular del cuello de la cavidad glenoidea; C, fractura del
acromion; D, fractura de la apófisis coracoides; E, fractura simple de la
cavidad glenoidea, y F, fractura compleja de la cavidad glenoidea.
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y elevación hacia adelante del miembro superior, conocida como

seudoparalisis del manguito rotatorio, frecuentemente se asocia con
fractura escapular, y es el resultado de hemorragia y dolor intra-
muscular.
La evaluación radiográfica de la escápula incluye vistas antero-

posterior y lateral verdaderas de la escápula, y una vista axilar.
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La vista anteroposterior de la escápula mostrará fracturas de la

cavidad y el cuello glenoideo. Las vistas escapulares laterales
muestran fracturas del cuerpo escapular y del acromion. La vista
axilar muestra fracturas de la apófisis coracoides y de la cavidad
glenoidea. La imagen por resonancia magnética, la tomografía
por computadora y las radiografías anteroposteriores y laterales
del tórax proporcionan información adicional.
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Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en cabestrillo.
El factor más importante en el tratamiento inicial de las fracturas

escapulares es el hecho de que las fracturas de alta energía se
asocian con lesiones viscerales que ponen en peligro la vida. Las
lesiones viscerales vinculadas más comunes incluyen hemo-
neumotórax, contusión pulmonar o cardiaca, desgarro aórtico,
lesión del plexo braquial, lesión de la arteria axilar, y lesiones
cerradas de la cabeza. Las lesiones óseas relacionadas más comu-
nes comprenden fracturas de las costillas y la clavícula. La frac-
tura de la primera costilla se relaciona frecuentemente con lesión
del plexo braquial y de los vasos subclavios.
El tratamiento de las fracturas del cuerpo y la espina suele ser no

operatorio. Los músculos que rodean a la escápula evitan un des-
plazamiento adicional. Se usa un cabestrillo y hielo durante los
primeros días para controlar el dolor. Al desaparecer el dolor, se
inician ejercicios de péndulo en el cabestrillo. La reparación es
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Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 89
rápida y, de ordinario, después de cuatro semanas pueden ini-

ciarse movimientos activos. Las fracturas por estallamiento con
desplazamiento proximal del borde lateral del cuerpo pueden
invadir la cápsula de la articulación glenohumeral. Cuando esto
sucede, la fractura se reduce y estabiliza o se osteotomiza la espi-
ga de hueso que causó lesión.
Las fracturas extraarticulares del cuello glenoideo son el segundo
tipo más común de fractura escapular y se producen cuando la
cabeza del h ú m e r o es impulsada al interior de la cavidad
glenoidea. Puede ser necesario un estudio de tomografía por com-
putadora para confirmar que la fractura no implica a la articula-
ción. No se intenta reducción. Se da soporte al miembro superior
en un cabestrillo, y el tratamiento es en la forma descrita para la
fractura del cuerpo y la espina. El pronóstico es bueno en rela-
ción con el retorno casi completo de la función.
Las fracturas a través del cuello de la cavidad glenoidea, con
una fractura clavicular vinculada, son inestables debido a la fun-
ción suspensoria de la clavícula. El peso del miembro superior
tira del fragmento glenoideo distalmente, dando lugar a defor-
midad y, finalmente, pérdida de función. Se recomiendan la re-
ducción abierta y la fijación interna de la clavícula fracturada.
También pueden requerirse reducción abierta y fijación interna
de la fractura del cuello glenoideo por medio de un acceso poste-
rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), con
el paciente en posición de decúbito lateral.
El acromion se fractura por un golpe directo de la parte supe-
rior, o por desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral. La
fractura por esfuerzo es el resultado de la migración superior de
la cabeza del húmero a causa de un desgarro del manguito
rotatorio de larga duración. Por lo tanto, una fractura por esfuer-
zo es una indicación para realizar un artrograma o imagen por
resonancia magnética para evaluar el manguito de rotación. La
depresión del acromion se vincula con lesión por tracción del
plexo braquial.
Las fracturas desplazadas de manera mínima del acromion se
tratan de forma conservadora. Estas se deben observar cercana-
mente durante las primeras tres semanas ya que podrían despla-
zarse. El desplazamiento significativo impide la movilidad
glenohumeral debido a la impacción del manguito rotatorio. Las
fracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y fijación
interna con un tornillo o alambre con banda de tensión.
La fractura aislada de la apófisis coracoides es el resultado de un
golpe directo, arrancamiento por tiro muscular, o una fractura
por esfuerzo (es decir, "fractura de tirador a blanco móvil"). Las
fracturas se producen a través de la base o de la punta. Cuando
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se encuentran mínimamente desplazadas se reparan sin compli-

caciones.
Las fracturas desplazadas de la apófisis coracoides se produ-
cen en combinación con una luxación acromioclavicular. La apófi-
sis coracoides es arrancada de la escápula por los ligamentos
coracoclaviculares. El tratamiento es la reducción abierta y fija-
ción de la apófisis coracoides con un tornillo simple, y la fijación
transarticular temporal de la luxación acromioclavicular. El des-
plazamiento de la apófisis coracoides puede causar compresión
del nervio supraescapular y parálisis de los músculos rotatorios
externos del hombro (es decir, supraespinoso e infraespinoso).
Cuando esto sucede, se indica reducción abierta y fijación de la
apófisis coracoides, y descompresión del nervio.
El tratamiento de las fracturas intraarticulares de la cavidad
glenoidea se basa en la cantidad de desplazamiento, el tipo de
fractura, y la presencia de inestabilidad glenohumeral.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un cabestrillo e in-
movilización de la forma descrita para las fracturas del cuerpo
de la escápula. Las fracturas simples desplazadas (3 mm o mayo-
res) se tratan con reducción abierta y fijación interna. El grado de
congruencia de la superficie articular se evalúa por medio de ra-
diografías y tomografía por computadora anteroposteriores,
glenoideas tangenciales, y axiles. Se espera inestabilidad de la
articulación glenohumeral cuando el fragmento se desplaza a una
distancia de 1 cm, y cuando el fragmento comprende la cuarta
parte de la superficie articular. Con frecuencia la subluxación será
evidente en las radiografías iniciales. Se utiliza un acceso ante-
rior a través del intervalo deltopectoral para exponer fracturas
del rodete glenoideo anterior únicamente. Las fracturas transver-
sas, verticales y, de manera mínima, conminuta, cuya reducción
y fijación puede realizarse, deben tratarse con un acceso poste-
rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), y
Kavanagh y colaboradores (1993). La exposición posterior se lo-
gra cuando el individuo está en posición prona o en decúbito
lateral. Mediante una incisión vertical, se moviliza el deltoides
posterior ya sea mediante abducción del miembro superior o por
una liberación limitada de la espina escapular, y se desarrolla el
intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor para expo-
ner la fractura y la cápsula posterior. Se identifican y protegen el
nervio axilar y los vasos humerales circunflejos posteriores, así
como el nervio supraescapular. Puede obtenerse una exposición
adicional con una incisión vertical practicada a través de la por-
ción tendinosa del músculo infraespinoso. Los fragmentos gran-
des se reducen y estabilizan con tornillos o placas. Los alambres
de Kirschner y los alambres de cerclaje pueden romperse o emi-
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grar, y no se usan. En fracturas intensamente conminuta, los frag-

mentos se extirpan y se sustituyen con un injerto de hueso de
cresta iliaca contorneado a la forma del defecto óseo y fijo a la
cavidad glenoidea con tornillos. De manera alternativa, si la frac-
tura afecta al borde anterior, la apófisis coracoides se osteotomiza
y se transfiere al defecto.
Las fracturas complejas de la cavidad glenoidea plantean pro-
blemas especiales. El cirujano debe decidir si la práctica de un
procedimiento quirúrgico extenso dará lugar a una cavidad gle-
noidea estable reducida; de no ser así, se indica tratamiento cerra-
do. Estas fracturas pueden ser difíciles de tratar quirúrgicamente
debido a que la exposición necesaria es extensa. El tratamiento
posoperatorio depende de la estabilidad de la fijación y del acce-
so quirúrgico. De modo ideal es posible lograr movimientos pa-
sivos tempranamente.
El tratamiento cerrado consiste en un periodo inicial de inmo-
vilización seguido por ejercicios tempranos de límites de movi-
miento para moldear los fragmentos articulares a una posición
tan normal como sea posible. La posición y tipo óptimos de in-
movilización se evalúan al comparar radiografías anteroposterior
y axilar de la articulación glenohumeral, con el miembro supe-
rior al lado y en varias posiciones de elevación y rotación. La
inmovilización puede obtenerse con un cabestrillo y vendaje, trac-
ción, o por medio de una férula de aeroplano. A las tres a cuatro
semanas, la reparación ha progresado al punto en que la inmovi-
lización se puede suspender. Los límites de movimientos se con-
tinúan en un cabestrillo durante un periodo adicional de tres a
seis semanas. Entre las seis y nueve semanas se suspende el ca-
bestrillo y se inician los ejercicios activos en el intervalo de movi-
miento.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas escapulares incluyen inesta-

bilidad glenohumeral crónica, artrosis glenohumeral postraumá-
tica, lesión del manguito rotatorio e invasión.
Cuando se producen estas complicaciones, debe considerarse
el tratamiento conservador con medicación antiinflamatoria no
esferoide, terapéutica física, inyección intraarticular de esferoi-
des, o un procedimiento quirúrgico para atender la afección más
importante.
Pueden usarse la imagen por resonancia magnética con con-
traste intraarticular y la tomografía por computadora para sus-
tanciar un diagnóstico clínico de desgarro del manguito rotatorio,
síndrome de invasión, o artrosis glenohumeral. La reparación del
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manguito rotatorio, la descompresión de la invasión en éste, y la

artroplastia de reemplazo serían las opciones quirúrgicas más
importantes en las complicaciones ordinarias. La artrodesis se
indicaría raramente en estos casos, cuando la artrosis gleno-
humeral postraumática se asocia con deficiencia neurológica del
nervio axilar o lesión del plexo braquial.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN
ESTERNOCLAVICULAR
Clasificación
Las lesiones de la articulación esternoclavicular se clasifican como

esguinces o luxaciones. Los esguinces no están desplazados. Las
luxaciones son anteriores o retroesternales.
Los signos cardinales de esta lesión son antecedentes de lesión,

dolor y asimetría de las articulaciones esternoclaviculares. El pa-
ciente da soporte a la extremidad lesionada e inclina la cabeza
hacia el lado afectado. El dolor e hinchazón sin lesión quizá sean
signos de artritis séptica u osteítis condensante del extremo dis-
tal de la clavícula. La subluxación anterior atraumática espontá-
nea se produce en individuos jóvenes con laxitud ligamentosa, y
se trata de forma conservadora. En los pacientes menores de 25
años de edad, la separación epifisaria debe diferenciarse de la
luxación.
Las radiografías anteroposteriores regulares de la articulación

esternoclavicular no son diagnósticas. Dos proyecciones diseña-
das para mostrar luxación de la articulación esternoclavicular son
la proyección de Hobbs y la proyección de Rockwood. En la de
Hoobs, el individuo sentado se inclina hacia adelante, sobre un
casete, de forma tal que la parte posterior del cuello es paralela a
la mesa. El haz se dirige a través del cuello al interior del casete.
En la proyección de Rockwood, el paciente se encuentra en posi-
ción supina. El haz se inclina a 40 grados en dirección cefálica y
se dirige al esternón. Se coloca un casete en la mesa de manera tal
que el haz proyectará ambas clavículas en la placa. En una
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Fig. 8-3. Vista de Rockwood de una luxación esternoclavicular anterior.
luxación esternoclavicular anterior, la clavícula parece ser ante-

rior y estar cabalgando en un punto más alto del lado no lesiona-
do (fig. 8-3). En una luxación retroesternal, la clavícula parece ser
posterior y se halla a un nivel más bajo del lado no lesionado.
Los estudios de tomografía por computadora diferencian la
luxación esternoclavicular de la fractura del extremo medial de
la clavícula, y evalúan que la reducción sea adecuada (fig. 8-4).
Fig. 8-4. Estudio de tomografía por computadora que muestra desplaza-

miento anterior de la clavícula derecha en relación con el esternón y a la
articulación esternoclavicular izquierda.
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Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo. Se observa al in-

dividuo en relación con posibles problemas respiratorios y circu-
latorios.
Con la luxación posterior puede producirse compresión de las

estructuras de la desembocadura torácica, y debe descartarse de
manera específica. De forma aguda, ésta puede poner en peligro
la vida; subagudamente, es una indicación de cirugía. Los síntomas
de compresión de estas estructuras incluyen falta de aire y ronque-
ra, disfagia, parestesias o debilidad de la extremidad superior.
Los esguinces de la articulación esternoclavicular se tratan de

manera sintomática. Las luxaciones anteriores se vuelven asinto-
máticas, y raramente se indica la reducción (que suele ser inesta-
ble). Cuando se intenta la reducción, se lleva a cabo de la forma
siguiente. El paciente está en posición supina con un soporte en-
tre las hojas del hombro. Se coloca una fuerza dirigida posterior-
mente sobre la parte anterior de ambos hombros, y el extremo
medial de la clavícula se presiona en sentido inferior y posterior.
A continuación se produce retracción de los hombros con un ti-
rante con forma de ocho en la clavícula.
El tratamiento de una luxación retroesternal de la clavícula es
más importante. Se consulta al cirujano torácico si el individuo
tiene compresión de las estructuras de la desembocadura toráci-
ca. La técnica de reducción manipuladora ha sido descrita por
Buckerfield y Castle (1984). Se coloca un soporte entre los hom-
bros, el cual debe ser suficientemente grueso para elevar ambos
hombros de la mesa. Con el miembro superior en abducción al
tronco, se aplica tracción caudal al miembro superior mientras
ambos hombros son forzados hacia atrás por presión directa.
Puede requerirse manipulación percutánea con una compresa de
campo. La reducción se confirma m e d i a n t e radiografías
lordósicas. Una vez reducida, la luxación retroesternal suele ser
estable. Se utiliza un tirante de clavícula con forma de ocho para
mantener la retracción de los hombros durante un periodo de
cuatro a seis semanas.
Si la reducción cerrada fracasa, se indica reducción abierta cuan-
do hay síntomas de compresión mediastínica o para prevenir le-
siones subsecuentes a las estructuras retroesternales en el extre-
mo medial de la clavícula. La fijación metálica interna es peligro-
sa, y no debe usarse.
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Complicaciones
La incidencia de complicaciones por luxación retroesternal de la

clavicula es de 25 %. Los síntomas vinculados con estas complica-
ciones suelen corregirse con la reducción; sin embargo, el neumo-
tórax, la laceración de los grandes vasos, y la rotura de tráquea y
esófago, requieren intervención de urgencia. Las complicaciones
más graves a largo plazo son el resultado de la migración de dis-
positivos metálicos de fijación.
La mayor parte de los pacientes con desplazamiento anterior
traumático persistente del extremo medial de la clavícula no re-
quiere tratamiento operatorio. Puede indicarse artroplastia con
reducción de la articulación esternoclavicular, con reparación o
reconstrucción del ligamento costoclavicular para estabilizar la
porción medial de la clavícula a la primera costilla, en caso de
dolor intenso en luxaciones anteriores traumáticas crónicas de la
articulación esternoclavicular, y para prevenir lesión en las es-
tructuras retroesternales con luxación posterior crónica no redu-
cida.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR
Clasificación
Las lesiones de la articulación acromioclavicular se clasifican, de

acuerdo con la cantidad y dirección del desplazamiento, en siete
grupos (fig. 8-5). En las lesiones de tipo I, la cápsula acromiocla-
Fig. 8-5. Los siete tipos de lesiones acromioclaviculares: A, tipo I; 0, tipo

II; C, tipo III; D, tipo IV; E, tipo V; F, tipo VI, y G, tipo VIl.
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Flg. 8-5. Continuación.
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vicular es estirada, pero los ligamentos coracoclaviculares per-

manecen intactos. La clavícula no se desplaza. En las lesiones de
tipo II, la cápsula acromioclavicular se desgarra, y los ligamentos
coracoclaviculares son estirados o parcialmente desgarrados. La
clavícula se desplaza menos de la mitad de su anchura. En las
lesiones de tipo III, están desgarrados tanto la cápsula acromio-
clavicular como los ligamentos coracoclaviculares, la distancia
coracoclavicular está aumentada, y la clavícula está completa-
mente luxada de la articulación acromioclavicular. Los músculos
deltoides y trapecio están indemnes y permanecen fijos a la cla-
vícula. En las lesiones de tipo IV, la clavícula está desplazada
posteriormente. En las lesiones de tipo V, el trapecio y el deltoi-
des están desgarrados, y la clavícula distal se encuentra despla-
zada en sentido superior, y cubierta sólo por piel y tejido subcu-
táneo. En las lesiones de tipo VI la clavícula distal se luxa
interiormente y se traba por debajo de la apófisis coracoides y el
t e n d ó n u n i d o . Las lesiones de tipo VII son luxaciones
panclaviculares.
Hay antecedentes de una lesión con carga axil en la parte lateral

del hombro, con dolor, hinchazón e hipersensibilidad, que aumen-
tan alrededor de la articulación acromioclavicular. En las lesio-
nes de tipo III, en la inspección se encuentra prominencia del
extremo distal de la clavícula con el individuo sentado, con el
peso del miembro superior sin soporte. Cuando la cantidad del
desplazamiento es dudosa, se determina la integridad de los li-
gamentos coracoclaviculares, haciendo que el paciente flexione
el codo contra resistencia, con el miembro superior al lado. Cuan-
do los ligamentos coracoclaviculares son destruidos, el extremo
distal de la clavícula parecerá elevarse al tirarse distalmente del
acromion.
La confirmación radiográfica de la lesión acromioclavicular, y el

grado de desplazamiento, se obtienen con el individuo en posi-
ción erecta y con el peso del miembro superior sin apoyo. Las
radiografías que se toman con el paciente en posición supina, o
con técnicas que penetran en exceso la articulación acromioclavi-
cular, oscurecen el desplazamiento. Las placas de esfuerzo con el
sostenimiento de un peso de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, y
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las placas de comparación con el lado opuesto, son de utilidad.

Se obtiene una proyección axilar del hombro para evaluar el des-
plazamiento en el plano anteroposterior. En las lesiones de tipo
I, no hay desplazamiento del extremo distal de la clavicula. En
las lesiones de tipo II el extremo distal de la clavícula está leve-
mente elevado, pero no completamente desplazado de su articu-
lación acromioclavicular. En las lesiones de tipo III, el extremo
distal de la clavícula está desplazado hacia arriba y está aumen-
tada la distancia coracoclavicular. La distancia entre la apófisis
coracoides y la clavícula difiere; por lo tanto, es importante obte-
ner vistas de comparación del otro hombro. En las lesiones de
tipo IV, el extremo distal de ¡a clavícula está desplazado poste-
riormente. El desplazamiento se observa mejor con la vista axi-
lar. En las lesiones de tipo V, VI y VII, la cantidad y dirección del
desplazamiento indican el tipo de lesión.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es un cabestrillo.
Las lesiones de tipos I y II se tratan de manera sintomática con un

cabestrillo y hielo. El cabestrillo se retira todos los días para la
práctica de ejercicios del espectro de movimiento del hombro.
El tratamiento de las lesiones de tipo III es controversial. La
historia natural de las luxaciones de tipo III no reducidas es que
el dolor disminuye y desaparece, y la deformidad persiste pero
mejora. Se recomienda terapéutica no operatoria. Esta consiste
en el uso de un cabestrillo y ejercicios de límites de movimiento
tempranamente. El uso de un soporte de hombro para mantener
la reducción de la articulación acromioclavicular no se recomienda
debido a que se tolera escasamente y no tiene efecto sobre el des-
plazamiento final.
Si se intenta realizar una reducción abierta y fijación interna,
se exponen la clavícula distal, el acromion y la apófisis coracoides.
La articulación se desbrida, reduce y estabiliza con un clavo gran-
de y liso de Steinman. El clavo se deja haciendo protrusión a tra-
vés de la piel lateralmente, y se dobla para evitar su migración.
La cápsula de la articulación acromioclavicular se repara con los
ligamentos coracoclaviculares. En el posoperatorio, el miembro
superior se mantiene en un cabestrillo. Los clavos se retiran a las
seis semanas. No se inicia la fisioterapia sino hasta después de
que se retiran los clavos para evitar roturas. Otra opción quirúr-
gica en la luxación aguda es la resección de los 2 cm distales de la
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clavícula y la transferencia de ligamento coracoclavicular desde

esta fijación acromial al extremo distal de la clavícula, como fue
descrito por Weaver y Dunn (1972). Los procedimientos que usan
un tornillo de Bosworth, el cual se pasa a través de la clavícula al
interior de la apófisis coracoides, y sutura fuerte no absorbible
con forma de asa debajo de esta apófisis, y alrededor de la claví-
cula para atarla a la apófisis coracoides, se asocian con complica-
ciones materiales frecuentes.
Las lesiones de tipos IV, V y VI se tratan con reducción abierta
y fijación interna de la articulación acromioclavicular. Las lesiones
de tipo VII, con reducción abierta y estabilización de la articula-
ción acromioclavicular, y reducción cerrada de la articulación
esternoclavicular. La reducción de la articulación esternoclavi-
cular se mantiene con una férula en forma de ocho.
Complicaciones
Las complicaciones incluyen rigidez del hombro, deformidad,

luxación crónica y artritis postraumática. La rigidez del hombro
se previene con ejercicios tempranos del espectro de movimien-
to. La deformidad disminuye, pero no desaparece. Las luxaciones
crónicas sintomáticas y la artritis postraumática se tratan con re-
sección de los 2 cm distales de la clavícula y transferencia del
ligamento coracoclavicular de esta fijación acromial al extremo
distal de la clavícula.
Las complicaciones que se presentan después del tratamiento
abierto son más significativas. La más frecuente es la pérdida de
la reducción. La más significativa es la rotura y migración de un
clavo, que es potencialmente mortal si el clavo migra al corazón
o a los grandes vasos.
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9 Fracturas del cuerpo
del húmero
John A. Elstrom
El cuerpo del húmero es la porción de la diáfisis del hueso. Esta

excluye la metáfisis proximal a la inserción del pectoral mayor y
distal al origen del braquial.
ANATOMÍA
Las consideraciones anatómicas importantes incluyen las fuer-

zas deformantes que se presentan después de la fractura, y la
relación entre el cuerpo del húmero y las estructuras neuro-
vasculares circundantes.
Las dos fuerzas que desplazan y desvían angularmente los frag-
mentos, después de la fractura, son la gravedad y el tiro muscu-
lar sin oposición. Los miembros superiores de los individuos
delgados cuelgan verticalmente a los lados, y la gravedad ejerce
tracción axil. Las fracturas de los pacientes obesos desarrollan
una desviación angular tipo varo (de vértice lateral).
La contracción de los músculos que se insertan en el húmero, y
se originan en éste, da lugar a fuerzas deformantes a distintos
niveles de la fractura. Cuando las fracturas se producen entre las
inserciones del pectoral mayor y el deltoides, el fragmento proxi-
mal sufre aducción hacia el pectoral. El fragmento distal se acor-
ta, y es tirado lateralmente y en abducción por el músculo deltoi-
des. Cuando la fractura es distal a la inserción del deltoides, el
fragmento proximal sufre abducción. La contracción del tríceps
supera la del bíceps y el braquial, y produce como resultado una
desviación angular de vértice anterior en el sitio de la fractura.
El nervio radial es la estructura neurovascular lesionada más
frecuentemente cuando se fractura el cuerpo del húmero, debido
a su cercana proximidad con esta parte del húmero. Como el ner-
vio radial tiene un trayecto en sentido distal alrededor del húme-
ro, está situado en el surco musculosquelético formado por el
origen del músculo braquial y la corteza del húmero. Proximal-
mente, el nervio radial se encuentra acolchonado por el húmero
por medio de una capa de la cabeza medial del tríceps. Distal-
mente, el nervio se halla descansando directamente sobre la cor-
teza posterior y lateral del húmero, lo cual hace que esta lesión
sea mucho más probable en las fracturas a este nivel (fig. 9-1).
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del cuerpo del húmero 103
Fig. 9-1. El nervio radial frecuentemente es atrapado entre los fragmentos

de una fractura oblicua del tercio distal del húmero.
El nervio radial comienza a cruzar la cara posterior del húme-

ro en un punto aproximadamente 20 cm proximal al epicóndilo
medial, y abandona esta cara a casi 14 cm proximales al epicóndilo
lateral (inmediatamente por encima de la mitad distal del cuerpo
del húmero). En este punto, el nervio se bifurca en una rama de
la cabeza medial del tríceps, el nervio cutáneo braquial lateral
inferior, y la continuación del nervio al interior del antebrazo al
perforar el tabique intermuscular a un nivel situado aproxima-
damente a 10 cm proximales al epicóndilo lateral. La posición
del nervio radial hace que el acceso ordinario posterior con sec-
ción del tríceps sea insatisfactorio para la aplicación de placa en
las fracturas situadas por encima del tercio distal del húmero.
La arteria braquial tiene un trayecto a lo largo del borde me-
dial del bíceps, originando arterias nutricias y arterias pequeñas
que abastecen el periostio. La fijación de una placa rompe la cir-
culación perióstica. La inserción de un clavo intramedular rom-
pe la circulación endóstica.
Clasificación
Las fracturas del cuerpo del húmero se clasifican de acuerdo con
su localización, así como con su patrón de fractura. Por lo tanto,
ERRNVPHGLFRVRUJ
la fractura se describe como proximal, de la parte media del cuer-

po, o distal, y como transversa, oblicua, segmentaria o conminuta
(fig. 9-2).
Hay evidencia de lesión, dolor y deformidad. La piel se inspec-

ciona para detectar posibles heridas punzantes o laceraciones.
El examen radiográfico consiste en dos radiografías del húmero

en ángulos rectos. Debe tenerse cuidado de no girar la extremi-
dad, sino girar al individuo, para obtener vistas anteroposterio-
res y laterales verdaderas. Se obtienen radiografías del hombro y
del codo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en enferulado de la fractura y so-

porte del miembro superior, lo cual se hace como parte del trata-
miento cerrado o temporalmente hasta la cirugía. El miembro
superior colgante al lado reduce las fracturas oblicuas y conminu-
ta. Una fractura transversa que es desplazada y acortada, se re-
duce mediante tracción axil y manipulación suaves. Las fractu-
ras segmentarias no se pueden reducir de manera adecuada por
métodos cerrados, y se alinean. Una vez que se ha logrado reduc-
ción o alineación satisfactoria, se aplica una férula para coap-
tación. La férula se sujeta al miembro superior con un vendaje
elástico aplicado laxamente. El codo se flexiona a 90 grados y el
antebrazo se apoya en el cuello por medio de un collar y un man-
guito.
La lesión que se asocia más frecuentemente con una fractura del

cuerpo del húmero es una neuropraxia radial. La lesión del ner-
vio radial, indicada por pérdida de sensación en el dorso del pul-
gar e incapacidad para extender la muñeca y las articulaciones
metacarpofalángicas, se vincula con 10 a 20% de todas las fractu-
ras del cuerpo del húmero. Cuando se identifica una parálisis del
nervio radial después de una fractura cerrada, se examinan
la muñeca y el dorso del pulgar en relación con el retorno de la
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A B c
D E
Fig. 9-2. Las fracturas del húmero se clasifican de la siguiente manera: con
afección del (A) tercio proximal, medio o distal, y como (B) transversa, (C)
oblicua, (D) segmentaria o (E) conminuta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
función. Si a los tres meses no hay signo de retorno, se obtiene

una electromiografía. Cuando no hay potenciales de reinervación,
se supone que el nervio ha sido interrumpido o está atrapado en
el callo y se explora. La laceración o atrapamiento en el callo se
encuentra en cerca de 25% de los nervios radiales explorados en
los que no se muestran signos de recuperación después de tres
meses. Si hay potenciales de reinervación presentes, el nervio ra-
dial se encuentra en continuidad y la exploración no tiene senti-
do. La exploración temprana del nervio radial debe practicarse
cuando hay parálisis de este nervio vinculada con una fractura
abierta, cuando van a realizarse la reducción abierta y la fijación
interna por medio de las indicaciones señaladas más adelante,
en los casos en que el nervio puede ser atrapado en el sitio de
fractura, como en la fractura oblicua del húmero distal (fractura
de Hostein-Lewis), y cuando se produce neuropraxia en el mo-
mento de la reducción con manipulación. La parálisis del nervio
radial también puede desarrollarse junto con hinchazón del miem-
bro superior después de la reducción de la fractura, pero estas
parálisis suelen resolverse.
Las lesiones relacionadas de la arteria braquial, el nervio cubi-
tal, el nervio mediano y el nervio musculocutáneo, se eliminan
con el examen neurovascular enfocado del antebrazo y la mano.
Las fracturas vinculadas del húmero proximal y distal, la escá-
pula, la clavícula, el cúbito y el radio son descartadas mediante
radiografías del hombro y del codo.
El aspecto más importante del tratamiento de las fracturas del

cuerpo del húmero consiste en identificar y comprender cuándo
es necesario el tratamiento operatorio. La mayor parte de las frac-
turas del cuerpo del húmero se trata de forma no operatoria. Las
indicaciones relativas para el tratamiento abierto incluyen frac-
turas abiertas; fracturas segmentarias; traumas múltiples; lesión
de la arteria braquial; fracturas y luxaciones ipsolaterales del codo,
hombro y antebrazo; fracturas bilaterales del cuerpo del húmero;
pacientes obesos o no colaboradores; fractura patológica, y fraca-
so en la reducción cerrada.
Tratamiento cerrado
El objetivo del tratamiento cerrado es una fractura unida sin de-

formidad. Hasta 20% de la formación angular tipo varo y el acor-
tamiento de 2 cm producen como resultado una pérdida funcio-
nal mínima y son estéticamente aceptables. Hay cuatro métodos
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de tratamiento cerrado: enyesado de miembro superior colgante,

apósito de Velpeau, férula de coaptación, y soporte funcional.
El enyesado de miembro superior colgante es básicamente una for-
ma de aplicar tracción. Su desventaja es que debe ser vigilado de
cerca, y se requiere un grado alto de colaboración del individuo.
Su ventaja es que puede ajustarse frecuentemente para mejorar la
alineación. El enyesado de miembro superior colgante se contra-
indica en los pacientes obesos debido a que el miembro superior
no colgará verticalmente al lado del cuerpo, y en las fracturas
transversas a causa de la sobredistracción. La fractura no se
inmoviliza, y durante las primeras dos semanas hay incomodi-
dad en el sitio. El enyesado se aplica de manera tal que el extre-
mo proximal se encuentre en el sitio de la fractura, o un poco más
alto. El codo se flexiona en 90 grados, con el antebrazo en rotación
neutral. El enyesado se suspende de la muñeca por un manguito
situado alrededor del cuello. La desviación angular posterior se
corrige con un manguito más largo, y la desviación angular ante-
rior con uno más corto. La desviación angular lateral (varo) se
corrige al fijar el manguito al dorso de la muñeca y la desviación
angular medial (valgo), fijando el manguito al lado volar de la
muñeca. El individuo debe dormir en posición sentada para man-
tener la alineación. Se obtienen radiografías semanalmente du-
rante cuatro a seis semanas. Cuando hay callo en las radiografías
se elimina el enyesado y se examina el brazo. Si hay unión clínica
(es decir, no hay movimiento ni dolor en el sitio de fractura con
el esfuerzo suave), el enyesado colgante se suspende, y se prote-
ge el brazo en un cabestrillo. Si no hay unión clínica presente, se
aplica un soporte funcional durante dos a seis semanas adiciona-
les y se inician ejercicios de rotación activa del antebrazo y flexión
del codo.
El vendaje de Velpeau inmoviliza el miembro superior, sujetán-
dolo en el tórax. Este método es útil para fracturas desplazadas
al mínimo en pacientes de edad avanzada. El vendaje de Velpeau
es un collar y un manguito que suspende a la muñeca desde el
cuello, y yeso o envolturas Ace de 15.24 cm mantienen al húmero
junto al tórax. Esto se conserva por cuatro a seis semanas, tiempo
durante el cual el brazo está protegido en un cabestrillo, y se ini-
cian ejercicios de límites de movimiento en el codo.
La férula de coaptación es útil para fracturas que tienen desvia-
ción angular debido a que el enyesado puede moldearse para
corregir una deformidad tipo vago o varo. La aplicación de la
férula se describe en el apartado de "Tratamiento inicial" (véase
antes). De tres a cuatro semanas después de la lesión, se inician
ejercicios de rotación activa del antebrazo y tracción del codo en
la férula. Se suspende el soporte externo cuando hay unión clínica.
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El soporte funcional es una manga prefabricada de polipropileno

que se extiende desde el hombro hasta inmediatamente por enci-
ma del codo. La fractura se trata inicialmente con una férula de
coaptación. El soporte funcional se aplica una a dos semanas des-
pués de la lesión. La terapéutica física se inicia a las dos semanas
y avanza según se tolera. El soporte se suspende cundo hay unión
clínica, de ordinario a las cuatro a ocho semanas.
Tratamiento abierto
Hay tres métodos para estabilizar la fractura una vez que se abre
y reduce: fijación externa, fijación con placa de compresión y fija-
ción intramedular.
La fijación externa puede usarse en fracturas abiertas intensa-
mente contaminadas, con lesión extensa de tejidos blandos. Se
colocan clavos en los tercios medio y distal del húmero, bajo obser-
vación directa para evitar lesionar el nervio radial. Debe practicar-
se injerto temprano de hueso y conversión a otro tipo de fijación
cuando la reparación de la herida está progresando de forma sa-
tisfactoria, con el propósito de minimizar la incidencia de falta
de unión o infección del trayecto del clavo.
La fijación con placa de compresión del cuerpo del húmero per-
mite un retorno rápido del movimiento del hombro y del codo, y
las tasas de unión se acercan a 97%. Para exponer la fractura se
usa un acceso anterolateral a lo largo del borde lateral del bíceps,
que divide al músculo braquial. De manera alternativa, puede
usarse un acceso posterior modificado, que retrae medialmente
la totalidad del tríceps, como fue descrito por Gerwin y colabora-
dores (1996), para obtener una exposición más adecuada del cuer-
po del húmero de la que se obtiene con el acceso directo posterior
con sección del tríceps. Puede usarse una placa de compresión
dinámica (PCD) ancha, de 4.5 mm, o la nueva placa de compre-
sión dinámica estrecha de contacto limitado, 4.5 mm, con un mí-
nimo de seis cortezas por encima y por debajo de la fractura. Los
defectos del hueso se injertan con hueso esponjoso autógeno.
La fijación intramedular de las fracturas del cuerpo del húmero
tiene varias ventajas, con inclusión de una disminución del ries-
go de infección y lesión nerviosa, una tasa más alta de unión, y
una incidencia menor de fracaso del implante. La desventaja pri-
maria de los clavos intramedulares en las fracturas del cuerpo
del húmero son los síntomas en el sitio de inserción. Los dos ti-
pos de clavos intramedulares son flexibles (es decir, clavo de Ender
o bastones de Rush) y rígidos (p. ej., el clavo con trabazón).
Los clavos intramedulares flexibles se insertan en dirección
anterógrada o retrógrada. La inserción anterógrada se realiza a
través de un acceso con sección del deltoides. La entrada de la
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inserción se lleva a cabo en un punto apenas distal al tubérculo

mayor, para minimizar síntomas del manguito rotatorio. La in-
serción retrógrada se efectúa a través de un acceso con sección
del tríceps. La entrada de la inserción está en un punto 2 cm proxi-
mal a la fosa del olécranon en la línea media del húmero distal.
Ya sea que los clavos intramedulares se inserten de forma
anterógrada o retrógrada, se acoplan en la entrada de la inser-
ción con un alambre que pasa a través de los orificios para evitar
que retrocedan. Los extremos anteriores están ensanchados para
proporcionar control rotatorio.
Los clavos intramedulares rígidos deben trabarse proximalmen-
te y distalmente para prevenir acortamiento y rotación a través
de la fractura (fig. 9-3). La inserción del clavo es anterógrada, a
A
Fig. 9-3. A y S, fractura transversa de la parte media del cuerpo tratada con
clavos intramedulares con trabazón. Características importantes para no-
tar: el extremo proximal se hunde para prevenir invasión, la fractura se
impacta, y el clavo se traba en sentido proximal y distal. Cortesía del Dr.
Robert F. Hall, Jr.
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través de un acceso con sección del deltoides. La entrada de la

inserción se realiza a través del tendón supraespinoso a un punto
cerca de 1.5 cm medial al tubérculo mayor, en línea con el con-
ducto medular. Cuando es necesario, el canal medular se aumen-
ta de tamaño por abocardado. La trabazón proximal es imperati-
va para prevenir la migración proximal del clavo con invasión
del acromion o lesión del manguito rotatorio. La trabazón distal
se lleva a cabo por medio de una técnica abierta para asegurar
que la guía del taladro mantenga contacto con el hueso para evi-
tar una lesión neurovascular. La utilización de clavos intramedu-
lares con trabazón es especialmente beneficiosa para fracturas
patológicas del húmero relacionadas con enfermedad metastási-
ca. El tratamiento no operatorio de estas fracturas humerales ca-
rece notablemente de éxito en el logro de reparación de fractura
y restauración de la función.
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Complicaciones
La complicación más significativa de la fractura del cuerpo

humeral es la falta de unión. El diagnóstico de falta de unión se
establece a los seis meses, cuando no ha habido progresión de la
reparación clínica o radiográfica durante los tres meses anterio-
res. Los métodos de tratamiento comprenden estimulación eléc-
trica, clavo intramedular con abocardado, aplicación de placa e
injerto de hueso, y fijación externa dinámica. La estimulación eléc-
trica tiene menos éxito en el caso de faltas de unión humerales
que en las faltas de unión de otros huesos; no obstante, puede
tener éxito y no tiene riesgo quirúrgico. La aplicación de clavos
con abocardamiento tiene menos éxito en las faltas de unión
humerales que en las faltas de unión tibiales o femorales. La apli-
cación de placas con injerto de hueso autógeno tiene la mejor pro-
babilidad de tener éxito, pero también expone al individuo al
riesgo de infección y fracaso del implante. La fijación externa di-
námica realizada con injerto de hueso usa un fijador para com-
primir o retirar la tracción del sitio con falta de unión.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
del codo
Edward R. Abraham Mark González
Clayton R. Perry
Este capítulo revisa fracturas y luxaciones del codo o de la articu-

lación cubital. Estas lesiones incluyen fracturas del húmero dis-
tal (es decir, fracturas mediales y condilares laterales aisladas,
transcondilares, supracondilares e intercondilares), fracturas de
la cabeza y del cuello radial, fracturas del olécranon, fracturas
de cúbito y radio vinculadas con una luxación, y las luxaciones de
la articulación humerocubital.
ANATOMÍA
El codo es la articulación del húmero del brazo con el radio y

cúbito del antebrazo. Los húmeros distales consisten en los
epicóndilos medial y lateral extraarticulares, que son columnas
divergentes separadas por la tróclea intraarticular y el cóndilo
humeral (fig. 10-1). El húmero distal tiene una desviación angu-
lar anterior de aproximadamente 30 grados. El húmero se ensan-
cha y aplana al flexionarse hacia adelante. La tróclea se articula
con la escotadura troclear del cúbito proximal. Las superficies de
la tróclea articular se extienden de la fosa coronoides anteriormen-
te, hasta la fosa del olécranon, posteriormente. Las fosas anterior
y posterior proporcionan espacio para la apófisis coronoides y el
olécranon, respectivamente, en los extremos de movimiento. El
cóndilo humeral es una estructura esférica que se articula con la
cabeza radial cóncava.
El radio proximal consiste en cabeza y cuello que forman un
ángulo de 15 grados con la diáfisis radial. La cabeza radial tiene
forma de plato. La circunferencia exterior se articula con la esco-
tadura radial del cúbito.
La escotadura radial del olécranon forma un arco de 40 a 70
grados. La escotadura troclear forma un arco de 180 grados.
La prominencia del epicóndilo medial es el origen de los múscu-
los flexores-pronadores y de los ligamentos cubitales colaterales.
El epicóndilo protege al nervio cubital que tiene un trayecto en
su surco. Junto al epicóndilo lateral menor se encuentra el grupo
de músculos supinadores-extensores y el ligamento colateral la-
teral.
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas y luxaciones del codo 113
Borde
supracondilar medial Borde
supracondilar lateral
Columna
epicondilar medial Columna
epicondilar lateral
Epicóndilo
Epicóndilo
lateral
medial
Fig. 10-1. Vista posterior del húmero que muestra la relación de las colum-
nas lateral y medial con la fosa del olécranon.
La superficie articular distal del húmero está orientada siete

grados en valgo en relación con el eje longitudinal. La orienta-
ción valgo del húmero distal se combina con la formación angu-
lar cubital del olécranon, lo cual produce un ángulo de transpor-
te de hasta 20 grados con el codo en extensión completa. Cuando
se observa lateralmente, el cóndilo humeral y la tróclea son tras-
ladadas hacia adelante, hacia el eje largo del húmero, y una línea
trazada a lo largo de la corteza anterior del cuerpo del húmero
divide el centro del cóndilo humeral.
El ligamento colateral medial del codo se origina en el
epicóndilo medial y consiste en dos porciones. La porción ante-
rior se inserta en el lado medial de la apófisis coronoides. La por-
ción posterior se fija al lado medial del olécranon. El ligamento
colateral radial se origina en el epicóndilo lateral, y tiene inser-
ciones en el ligamento anular y en el olécranon. El ligamento anu-
lar rodea el cuello radial y estabiliza a la articulación cubitorradial.
En la parte anterior, el ligamento anular está fijo al borde ante-
rior de la escotadura radial. Por detrás, es más ancho y se fija a un
borde posterior de la escotadura radial (fig. 10-2).
La cápsula de la articulación del codo se fija al húmero ante-
riormente por encima de la apófisis coronoides y de la fosa ra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Banda anterior
Ligamento anular
Banda medial Banda posterior
Fig. 10-2. Vista lateral del codo que muestra la relación del ligamento cola-
teral lateral con el ligamento anular, y la fijación de la banda anterior sobre
el ligamento anular y la banda posterior en el olécranon.
dial, y posteriormente por encima de la fosa olecraneana. Distal-

mente, se fija a la apófisis coronoides del cúbito y al ligamento
anular, y continúa con los ligamentos colaterales radial y cubital.
Los principales músculos responsables del movimiento activo
del codo se dividen en cuatro grupos. Los ex tensores son el tríceps
braquial y el ancóneo. El músculo tríceps se inserta en la superfi-
cie posterior de la apófisis del olécranon y a lo largo del cúbito
proximal, donde se conoce como la expansión extensora. Los flexo-
res comprenden los músculos braquial, bíceps y braquiorradial.
Por delante, el músculo braquiorradial se fija a la apófisis coro-
noides. El tendón del bíceps se fija al tubérculo radial. La
supinación del antebrazo es la función del bíceps y del supinador,
y la pronación es producida por el pronador redondo y el
pronador cuadrado.
BIOMECÁNICA
Las articulaciones humerocubital y humerorradial actúan como

una bisagra. La articulación permite flexión a 160 grados y exten-
ERRNVPHGLFRVRUJ
sión a 0 grados. La estabilidad tipo valgo es proporcionada prin-

cipalmente por las fibras anteriores del ligamento colateral me-
dial y, de forma secundaria, por la articulación humerorradial.
La estabilidad tipo varo es dada por la banda del ligamento cola-
teral lateral que se inserta en el cúbito. El movimiento de 30 a 130
grados es el límite más importante para las actividades de la vida
diaria.
La articulación humerorradial es un pivote, o articulación
trocoide, y permite tanto flexión como extensión de ¡a articula-
ción humerocubital y rotación del antebrazo de aproximadamente
165 grados. Permite una pronación del antebrazo de 80 grados y
supinación de 85 grados. El cuadrante anterolateral de la cabeza
radial no se articula con la escotadura radial, ni siquiera en los
extremos de pronación y supinación, y es una entrada para un
tornillo o fijación con alambre de Kirschner. Una relación impor-
tante entre el radio y el cóndilo humeral constituye el eje cons-
tante de rotación. Se traza una línea desde el eje largo del radio y
divide el centro del cóndilo humeral, independientemente del
grado de flexión del codo (fig. 10-3). La relación longitudinal
del radio y el cúbito se mantiene por medio de la membrana
interósea del antebrazo, el complejo de fibrocartílago triangular
distalmente, y la articulación humerorradial proximalmente. La
excisión de una cabeza radial fracturada, cuando el ligamento
interóseo está desgarrado, causará la migración del radio.
La cabeza radial actúa como un elemento de restricción de las
tensiones tipo valgo a través de la articulación del codo, actuan-
do como un punto de apoyo para el ligamento colateral medial.
También transfiere esfuerzos de la mano y de la muñeca al hú-
mero distal. Las fuerzas aplicadas axilmente en dirección proxi-
mal, a lo largo del cuerpo del radio, producen como resultado
tensión de la porción tendinosa central de la membrana interósea.
Estas fuerzas se transmiten luego del radio al cúbito, a través de
la membrana interósea y, finalmente, a la tróclea. Cuando se ha
resecado la cabeza radial, los esfuerzos dirigidos proximalmente
dan lugar a un desplazamiento cubital del radio en oposición a
la tensión de la membrana interósea, lo cual altera de esa forma la
transmisión del esfuerzo al cúbito y la mecánica de la articulación
cubitorradial distal.
FRACTURAS DISTALES DEL HUMERO
La anatomía compleja del húmero distal hace que el tratamiento

de la fractura sea muy desafiante. Los objetivos de la cirugía con-
sisten en restaurar la anatomía de la superficie articular y pro-
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120°
90°
60°
Fig. 10-3. A, relación normal del cuerpo radial y de la cabeza del radio con
el centro del cóndilo humeral. B, luxación anterior de la cabeza radial.
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porcionar una fijación estable que permitirá la movilización tem-

prana de la articulación.
Clasificación
Las fracturas del húmero distal se dividen en fracturas supra-

condilares, fracturas transcondilares, fracturas intercondilares,
fracturas condilares, fracturas trocleares, fracturas capitulares y
fracturas de los epicóndilos.
FRACTURAS SUPRACONDILARES DEL HUMERO
Las fracturas supracondilares se caracterizan por disociación en-

tre la diáfisis y los cóndilos del húmero distal. La fractura puede
extenderse distalmente y afectar la superficie articular.
Clasificación
La clasificación se basa en la presencia de conminución supra-

condilar, extensión intercondilar y conminución intercondilar.
Hay cuatro tipos de fracturas supracondilares: fracturas sin ex-
tensión intercondilar (tipo I), fracturas con extensión intercondilar
pero sin conminución (tipo II), fracturas con extensión intercon-
dilar y conminución supracondilar (tipo III) y fracturas con
conminución intercondilar (tipo IV; fig. 10-4). Las fracturas tipo
IV frecuentemente tienen conminución supracondilar.
Hay dolor e inestabilidad del codo. La fractura puede haber sido

causada por una caída sobre la mano sobreextendida o por un
golpe directo. En el examen físico hay deformidad, inestabilidad
y crepitación. La relación normal de los epicóndilos con la punta
del olécranon no está presente en las fracturas con afección
intercondilar (tipos II, III y IV).
Las radiografías anteroposterior, lateral y oblicua determinan la

extensión de la lesión. De ordinario no son necesarias la tomo-
grafía por computadora (TC) ni las vistas especiales.
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Fig. 10-4. Sistema de clasificación de fracturas supracondilares del húme-

ro distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura
tipo IV.
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Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en alineación, inmovilización en

una férula larga de brazo, y aplicación de hielo. La reducción
puede ser inestable; por lo tanto, no se indica realizar intentos
repetidos de alineación. La fractura se alinea dejando el miem-
bro superior colgando al lado, con el codo flexionado a 90 gra-
dos. La fractura se enferula con una tabla simple posterior de
enyesado, que se extiende desde el hombro hasta la muñeca. La
parte superior de la férula se refuerza con una férula de "tenacilla
de muelle", pero no se usa un enyesado circunferencial debido a
que puede haber una hinchazón significativa.
Con estas fracturas pueden asociarse lesiones de la arteria braquial

o de los nervios mediano, cubital y radial. El paciente debe exa-
minarse específicamente en relación con estas lesiones. Además,
puede desarrollarse un síndrome de compartimiento del ante-
brazo, y se considera una urgencia quirúrgica. Los signos físicos
del síndrome de compartimiento incluyen dolor en reposo, dolor
con el estiramiento pasivo de los músculos en el compartimien-
to, compartimientos tensos palpables, y parestesias. Se obtienen
radiografías del hombro, diáfisis del húmero, antebrazo y muñe-
ca, aunque no hay lesiones óseas vinculadas específicas.
El objetivo del tratamiento es una fractura reparada con límites

de movimientos funcionales a nivel del codo. De ordinario, la
mejor forma de lograr este objetivo consiste en la reducción ana-
tómica de la fractura, estabilización de los fragmentos con placas
y tornillos, y movilización temprana del codo. La conminución
extensa, pérdida de cóndilos humerales, lesión masiva de tejidos
blandos, o lesión de la arteria braquial, que requiere estabiliza-
ción rápida, pueden impedir la fijación de la placa. En estos ca-
sos, la fractura se trata con un fijador externo.
Los medios clavos del fijador externo se insertan lateralmente
en el húmero y, si el codo está expandido, dorsalmente en el
cúbito. La inserción del clavo en el húmero se realiza por medio
de incisiones adecuadas para observar visualmente el húmero y
evitar el nervio radial. Para impedir que los clavos cubitales blo-
queen la rotación del antebrazo, se insertan con el antebrazo a 30
grados de supinación. El tratamiento posoperatorio se realiza de
forma personalizada a cada individuo. Debe darse consideración
ERRNVPHGLFRVRUJ
a los desbridamientos repetidos, cierre retrasado, injerto de hue-

so, transferencia de tejidos libres, fijación interna retrasada y
artrodesis.
La reducción abierta, la estabilización y la movilización temprana,
dan lugar a un mayor retorno de la función. El procedimiento
quirúrgico y la técnica de fijación dependen del tipo de fractura.
Las fracturas supracondilares sin extensión intercondilar (tipo
I) pueden exponerse por medio de un acceso medial o lateral. Un
acceso posterior puro permite la estabilización con placas poste-
riores colocadas a lo largo de la columna lateral y de la columna
medial. Las placas deben colocarse ortogonalmente para llevar a
un máximo la estabilidad.
Las fracturas con afección de la superficie articular distal del
húmero (tipos II, III y IV) se exponen a través de un acceso
transolecraneano. La superficie articular del húmero distal se ex-
pone mediante osteotomización del olécranon, reflejándolo con
el tendón del tríceps fijo proximalmente. El olécranon es
osteotomizado transversalmente para crear un fragmento de casi
2.5 cm de longitud. Se fija de nuevo de manera subsecuente en
una construcción con banda de tensión con dos alambres K y un
alambre con forma de ocho, pasado de manera transversal a tra-
vés de un orificio taladrado en un punto distal al sitio de la
osteotomía. Después de que la fractura se expone de manera ade-
cuada, el componente intercondilar se reduce y luego se estabili-
za con tornillos y alambres de Kirschner. En las fracturas con
conminución intercondilar (tipo IV), es importante no dejar espa-
cio en los fragmentos juntos, ya que esto disminuirá el diámetro
medial-lateral de la superficie articular dando como resultado
incongruencia articular. Después de que se reduce y estabiliza la
fractura intercondilar, el componente supracondilar se reduce y
estabiliza con placas mediales y laterales. Si hay conminución
supracondilar (todas las fracturas tipo III y la mayor parte de las
fracturas tipo IV), se usa injerto de hueso esponjoso autógeno.
En el posoperatorio, el codo se inmoviliza a 90 grados en un
enferulado que se extiende desde la muñeca hasta el hombro.
Cuando se vuelve tolerable el dolor de la incisión, se inician los
ejercicios del intervalo de movimiento. Esto se realiza varias ve-
ces al día. En los demás momentos se usa la férula. A las cuatro a
seis semanas se retira la férula y se usa un cabestrillo. A las 8 a 10
semanas, se suspende toda inmovilización y se inician ejercicios
pasivos del intervalo de movimiento y refuerzo.
En ocasiones, en las fracturas con conminución extrema, en las
cuales no se puede anticipar la fijación interna estable, puede re-
querirse tracción esquelética lateral a través del olécranon, con el
antebrazo apoyado en una posición vertical con tracción cutánea
(cap. 3).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas supracondilares del húmero

incluyen pérdida de fijación, falta de unión y artritis postraumá-
tica.
La pérdida de la fijación se produce debido a una estabilización
inadecuada, conminución extrema, o terapéutica física excesiva-
mente entusiasta. Una vez que se ha perdido la fijación son nece-
sarios la revisión y el injerto de hueso. No se usa inmovilización
cuando se ha perdido la fijación debido a que produce pérdida
de movimiento del codo.
La falta de unión suele implicar al componente supracondilar
de la fractura al repararse fácilmente el componente intercondilar.
Si se restringe de forma intensa el movimiento del codo el pro-
nóstico es malo. El tratamiento incluye estabilización rígida e in-
jerto de hueso.
La artritis postraumática es más común en fracturas con conminu-
ción intercondilar (tipo IV). Las opciones de tratamiento varían
desde la terapéutica conservadora, con medicación antiinflama-
toria no esferoide e inyecciones de esferoides, hasta el desbrida-
miento quirúrgico, con resección de la cabeza radial para mejorar
la movilidad. Raramente se requieren artrodesis o artroplastia.
FRACTURAS TRANSCONDILARES
La línea de fractura primaria de una fractura transcondilar es

intracapsular y transversal; la línea pasa a través de los epicón-
dilos, el olécranon y la fosa coronoides. Estas fracturas de baja
energía se p r o d u c e n en pacientes de edad avanzada, más
osteopénicas que las fracturas supracondilares.
Clasificación
La clasificación se basa en la presencia y dirección del desplaza-

miento. La mayor parte de las fracturas desplazadas son del tipo
de extensión, en las cuales el fragmento distal se desplaza poste-
riormente en relación con el cuerpo del húmero. En ocasiones,
hay una fractura de tipo T con una línea de fractura vertical o
luxación de los cóndilos humerales de la escotadura froclear (una
fractura de Posada; fig. 10-5). Con base en estos parámetros, las
fracturas transcondilares se clasifican en uno de cuatro patrones
básicos.
La línea de fractura transversal es la única línea de fractura
que está presente en las fracturas de tipo I no desplazadas y en
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
D
c
Fig. 10-5. Sistema de clasificación de las fracturas transcondilares del hú-

mero distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura
tipo IV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
las fracturas simples desplazadas (tipo II). Las fracturas de tipo T

(tipo III) tienen, además de la línea de fractura transversal, una
línea vertical que separa al cóndilo humeral de la tróclea. En las
fracturas-luxaciones (tipo IV), los cóndilos humerales están
luxados anteriormente de la escotadura troclear, y la metáfisis
distal del húmero se articula con la escotadura troclear. Las frac-
turas-luxaciones pueden ser de un tipo T.
Los hallazgos físicos, aparte del dolor, no son notables. Los

epicóndilos y la punta del olécranon se pueden palpar, y su rela-
ción es normal en todas las fracturas, menos en las fracturas-
luxaciones (tipo IV). Cuando esta relación es normal, se distin-
gue una fractura transcondilar de una luxación del codo, y una
fractura aislada de un epicóndilo, una fractura de olécranon, y
una fractura supracondilar-intercondilar desplazada.
El diagnóstico se confirma mediante radiografías anteroposterior,

lateral y oblicua.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la inmovilización en una férula larga de

brazo y un cabestrillo.
Las lesiones vinculadas no son comunes. Se lleva a cabo un exa-

men regular enfocado neurovascularmente, y se obtienen radio-
grafías del hombro, húmero, antebrazo y muñeca.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado largo del

brazo y un cabestrillo. El enyesado se retira a las tres a cuatro
semanas, y se inician ejercicios suaves de límites de movimiento.
El miembro superior se protege con una férula durante un perio-
do de seis a ocho semanas. Las fracturas desplazadas simples, la
reducción cerrada y el enyesado, no tendrán éxito debido a la
inestabilidad de la cobertura. La reducción y estabilización se
ERRNVPHGLFRVRUJ
realizan por una acceso transolecraneano. La fijación estable es

difícil de lograr debido a que los fragmentos distales son peque-
ños, y un porcentaje grande de la superficie del fragmento está
cubierta de cartílago articular. La transposición del nervio cubi-
tal permite que se use el conducto cubital como un punto adicio-
nal de fijación. Lateralmente, la porción extraarticular distal pos-
terior del cóndilo humeral es el sitio de fijación preferido. Las
fracturas simples desplazadas son estabilizadas con placas de
reconstrucción, que se contornean más fácilmente de acuerdo con
la curvatura del epicóndilo medial, cuando se usa el conducto
cubital como un punto de fijación adicional. Si el fragmento dis-
tal restante en ese lado es suficientemente grande también puede
intentarse la fijación lateralmente con una placa de reconstruc-
ción, pero con frecuencia todo lo que puede lograrse es fijación
de tejido esponjoso con tornillo desde el cóndilo humeral distal
hasta la columna lateral. En las fracturas de tipo T, los fragmen-
tos distales primero se unen entre sí y luego se fijan al húmero
proximal. Como no hay pérdida de hueso, la unión de los frag-
mentos distales no dará lugar a una articulación congruente.
En el posoperatorio, se inician los movimientos activos super-
visados cuando lo permite el dolor de la incisión. Si el individuo
no está recibiendo fisioterapia, la fijación se protege con una fé-
rula larga de brazo. A las seis a ocho semanas se suspende la
férula.
Complicaciones
Todos los pacientes pierden movimiento del codo, particularmen-

te el de extensión. La pérdida de movimiento es menor en las
fracturas no desplazadas que en las fracturas tipo T y en las frac-
turas-luxaciones.
La complicación singular de las fracturas transcondilares es la
pérdida de la fijación debido al tamaño pequeño de los fragmen-
tos distales y a su osteopenia. Los individuos se someten a segui-
miento con radiografías a intervalos de dos semanas. Si se ha
producido pérdida de la fijación, ésta se puede revisar o pueden
continuarse los ejercicios de límites de movimiento. La revisión
de la fijación es difícil y puede no ser posible la estabilización de
la fractura. Se estimulan los ejercicios de límites de movimiento
activos con la expectativa de que la fractura seguirá en falta de
unión, pero puede obtenerse un límite de movimiento funcional
a través del sitio de falta de unión. La artroplastia total del codo
ha sido descrita como tratamiento primario de las fracturas
humerales distales en los pacientes de edad avanzada, particu-
larmente en aquéllos con artritis reumatoide con poca cantidad
de hueso disponible.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS DE LOS CÓNDILOS MEDIAL

Y LATERAL DEL HUMERO
Las fracturas aisladas de los cóndilos medial y lateral del húme-

ro son poco habituales. El fragmento incluye el cóndilo entero (el
cóndilo humeral, ya sea el epicóndilo o la tróclea) o sólo la por-
ción articular del cóndilo (cóndilo humeral o tróclea).
Clasificación
Las fracturas aisladas del cóndilo medial y lateral del húmero se

clasifican primero de acuerdo con que impliquen la totalidad del
cóndilo o sólo su porción articular. La distinción entre estos dos
tipos de fracturas es importante, ya que las fracturas que afectan
únicamente la tróclea o el cóndilo humeral son avasculares, sin
fijaciones de tejidos blandos. Las fracturas del cóndilo total se
producen en un grupo de edad más joven que las fracturas del
cóndilo humeral y la tróclea.
Milch dividió las fracturas de cóndilo total en dos grupos: fractu-
ras por arrancamiento y fracturas por compresión (fig. 10-6).
Las fracturas por arrancamiento son el resultado de una tensión
tipo varo (fractura de cóndilo lateral) o valgo (fractura de cóndi-
lo medial) a través del codo. Desde el punto de vista radiográfi-
co, son reconocidas por desplazamiento distal del fragmento de
la fractura. Las fracturas por compresión son producidas por
impacción de la tróclea o de la cabeza radial en el interior del
húmero distal. Esta impacción puede ser el resultado de una fuer-
za longitudinal o una fuerza tipo varo (fractura del cóndilo me-
dial) o valgo (fractura del cóndilo lateral) a través del codo. Ra-
diográficamente, las fracturas por compresión se reconocen por
la presencia de un desplazamiento proximal del fragmento.
Las fracturas por compresión se dividen adicionalmente en frac-
turas estables y fracturas-luxaciones. La clave para la estabilidad
es el estado de la tróclea. En el caso de fracturas condilares late-
rales, si la pared lateral de la tróclea se rompe, la fractura es ines-
table; si se encuentra intacta, la fractura es estable. En el caso de
fracturas condilares mediales, si la pared medial de la tróclea está
rota, la fractura es inestable; si se halla intacta, la fractura es esta-
ble. El olécranon se subluxa de forma lateral o medial cuando la
fractura es inestable.
Las fracturas que afectan únicamente a la porción articular del
cóndilo son el resultado del impacto del cóndilo humeral o tróclea
en la cabeza radial o apófisis coronoides.
Las fracturas del cóndilo humeral se dividen en tres grupos
(fig. 10-7): la fractura de Halin-Steinthal, en las cuales el fragmento
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 10-6. Clasificación de las fracturas aisladas de los cóndilos humerales:

A, fractura por arrancamiento del cóndilo medial. B, fractura por arranca-
miento del cóndilo lateral. C, fractura por compresión inestable del cóndilo
medial, y D, fractura por compresión estable del cóndilo lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
incluye la totalidad del cóndilo humeral (fig. 10-8); la fractura de

Kocher-Lorenz, en la cual el fragmento incluye sólo hueso
subcondral y la superficie articular; y la fractura por compresión
del cóndilo humeral, con conminución de la superficie articular.
Las fracturas aisladas de la tróclea son raras y suelen estar rela-
cionadas con una fractura del cóndilo humeral. Estas son fractu-
ras coronales por deslizamiento del extremo distal del húmero, y
se caracterizan por un signo de doble arco, con un arco que re-
presenta al hueso subcondral del cóndilo humeral y el otro el
borde lateral de la tróclea.
Los hallazgos físicos, aparte del dolor y la limitación de la movi-

lidad, no son notables, a menos que haya una luxación vincula-
da. En ocasiones, cuando está fracturado el cóndilo humeral, el
fragmento se puede palpar lateralmente.
Las radiografías anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico.
Tratamiento inicial
El codo se enferula a 90 grados y se le aplica hielo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 10-7. Clasificación de las fracturas aisladas del cóndilo humeral: A,

fractura de Hahn-Steinthal. B, fractura de Kocher-Lorenz. C, fractura por
compresión del cóndilo humeral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 10-8. Radiografía lateral del codo. Esta es una fractura de Hahn-Steinthal
del cóndilo humeral.
Aparte del esguince del ligamento colateral contralateral, no hay

lesiones específicas vinculadas con fracturas de los cóndilos
humerales. Se efectúa un examen neurovascular enfocado, y de-
ben obtenerse radiografías del hombro, el húmero y la muñeca.
El tratamiento definitivo de las fracturas desplazadas de los

cóndilos humerales es operatorio. Las dos opciones son reduc-
ción y estabilización, y resección de los fragmentos. La resección
es sólo una opción en el caso de fracturas del cóndilo humeral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reducción abierta y fijación interna
Las fracturas de la totalidad del cóndilo lateral se tratan por me-

dio de una acceso en el intervalo entre el extensor cubital del
carpo y el ancóneo (el acceso Korcher J) o por medio del ancóneo,
de la forma descrita por Pankovich. La flexión del codo y la ex-
tensión de la muñeca relajan los músculos extensores insertados
en el fragmento, lo cual ayuda de esa manera a la reducción. De
ordinario hay una espiga grande de epicóndilo que puede fijarse
a la metáfisis del húmero distal con tornillos o una placa. La co-
locación del tornillo suele limitar la fosa olecraneana.
Se exponen las fracturas del cóndilo humeral a través de un
acceso ancóneo. La fractura de Hahn-Steinthal se estabilizan con
tornillos de Herbert, tornillos de hueso pequeños hundidos, o
con alambres de Kirschner avanzados directamente de adelante
hacia atrás y hundidos por debajo de la superficie articular. En
las fracturas de Kocher-Lorenz y en las fracturas por compresión,
deben extraerse los fragmentos.
El acceso a las fracturas del cóndilo medial se realiza a través
de una incisión recta medial, teniendo cuidado entretanto de pro-
teger al nervio cubital. Como las fracturas del cóndilo lateral, és-
tas suelen reducirse y estabilizarse fácilmente. La flexión del codo
y la muñeca relaja la masa de músculos flexores fija al fragmento.
El acceso a las fracturas coronales por deslizamiento del extre-
mo distal del húmero es uno lateral de Kocher extendido. La ex-
posición operatoria debe ser suficientemente extensa de forma
tal que la cápsula anterior del codo, al permitir que se coloquen
retractores sobre la columna medial del extremo distal del húme-
ro, exponga la superficie articular anterior total. Después de la
fijación provisional con alambre de Kirschner, debe practicarse
fijación definitiva con tornillos de Herbert o tornillos en hueso
esponjoso.
En el posoperatorio, se protege el miembro superior en una
férula y cabestrillo. Cuando el dolor de la incisión ha disminui-
do, se inician ejercicios supervisados de límites de movimiento.
A las seis semanas, la fractura está suficientemente reparada para
suspender el cabestrillo.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas condilares aisladas incluyen

artritis, pérdida de movimiento, osificación heterotópica, falta de
unión, necrosis avascular, y unión deficiente.
La rigidez postraumática de la articulación se relaciona con
lesión de los tejidos blandos y del cartílago articular a causa de la
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lesión original. Las contracturas refractarias que no responden a

la fisioterapia y al enferulado dinámico, pueden requerir libera-
ción quirúrgica. Una contractura anterior se vincula con pérdida
de extensión, y puede tratarse por medio de capsulotomia ante-
rior. La pérdida de flexión se trata de manera similar, por libera-
ción posterior. Las contracturas intraarticulares requieren una li-
beración articular y un fijador con gozne dinámico. La artrotomía
y la resección de la cabeza radial, y la liberación de adherencias
intraarticulares constituyen otra opción de tratamiento.
Puede producirse osificación heterotópica después de una le-
sión del codo y se relaciona con pérdida del movimiento articu-
lar. La resección del hueso heterotópico se retrasa hasta que un
proceso ha madurado, y es seguida por fisioterapia, indometaci-
na por vía oral, y radioterapia para prevenir recurrencia.
FRACTURA DE LA CABEZA RADIAL

Las fracturas de la cabeza radial afectan la porción intraarticular
proximal del radio.
Clasificación
Las fracturas de la cabeza radial se clasifican de acuerdo con el

desplazamiento, el grado de afección y las luxaciones relaciona-
das (fig. 10-9). Las fracturas de tipo I no están desplazadas. Las
fracturas de tipo II son fracturas desplazadas que afectan sólo
parte de la cabeza. Las fracturas de tipo III afectan la totalidad de
la cabeza, y con frecuencia son conminuta. Las fracturas de tipo
IV son fracturas de la cabeza radial vinculadas con inestabilidad
del codo o disociación cubitorradial (es decir, lesión de Essex-
Lopresti o equivalente de Monteggia).
Hay dolor localizado en la cabeza radial. El mecanismo de la le-

sión suele ser una caída hacia adelante, con el codo extendido y
el antebrazo en pronación. La necesidad de tratamiento operato-
rio o cerrado se determina clínicamente. Las dos indicaciones im-
portantes para intervención operatoria son un bloqueo de la ro-
tación del antebrazo e inestabilidad ligamentosa. El hematoma
se aspira, y se inyecta el codo con anestésico local. El antebrazo
es girado pasivamente, con el codo en diferentes grados de flexión.
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La inestabilidad ligamentosa se debe a rotura del ligamento co-

lateral medial. La estabilidad se evalúa con el antebrazo en
supinación y el codo flexionado 15 grados, relajándose de esa
manera la cápsula anterior y retirando el olécranon de la fosa
olecraneana. Se aplica al codo una fuerza tipo valgo suave. Si el
codo se abre como "libro", el ligamento colateral medial está des-
garrado.
Fig. 10-9. Clasificación de las fracturas de la cabeza radial: A, tipo I. B, tipo

II. C, tipo III. 0, tipo IV. En este dibujo se ilustra la fractura-luxación de
Monteggia.
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Las vistas anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico. La

vista humerorradial proporciona información adicional. El ante-
brazo se sitúa en posición neutra, y el codo es flexionado y colo-
cado sobre el casete, como para un estudio lateral regular. El tubo
de rayos X se sitúa en un ángulo de 45 grados hacia la cabeza del
húmero.
Tratamiento inicial
El codo se enferula a 90 grados y se coloca en un cabestrillo. En

los casos en los cuales está luxada la cabeza radial, se lleva a cabo
de manera urgente una reducción abierta.
Las lesiones neurovasculares vinculadas no son comunes, pero

deben descartarse. Se obtienen radiografías del húmero, el hom-
bro y la muñeca. La articulación cubitorradial distal se examina
para detectar posible hipersensibilidad, inestabilidad y promi-
nencia del cúbito distal. Si están presentes puede haber una le-
sión de Essex-Lopresti relacionada. El húmero distal se examina
en búsqueda de fracturas vinculadas del cóndilo humeral y frac-
turas por arrancamiento del epicóndilo medial (indicadoras de
arrancamiento del ligamento colateral medial).
El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas de tipo

I (no desplazadas) y las de tipos II y III, sin un bloqueo mecánico,
se tratan de forma no operatoria. Se coloca un cabestrillo al indi-
viduo durante tres semanas, y se estimulan los ejercicios del in-
tervalo de movimientos activos suaves. A las tres semanas se sus-
pende el cabestrillo y se inicia fisioterapia más enérgica.
Las fracturas relacionadas con inestabilidad del codo, o con
bloqueo mecánico del movimiento del codo, se tratan mediante
cirugía. La decisión de reducir y fijar internamente la fractura o
de resecar la cabeza radial, con o sin reemplazo protésico, se rea-
liza una vez que se expone la fractura. Las circunstancias en con-
tra de la fijación de la cabeza radial incluyen un paciente de edad
avanzada, lesión del cóndilo humeral, y osteoartritis preexisten-
te. Las circunstancias que favorecen la fijación incluyen un indi-
viduo joven, afección de sólo parte de la cabeza radial (es decir,
tipo II), y luxación de la cabeza radial (es decir, tipo IV). En los
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casos de lesiones ligamentosas vinculadas hay dos alternativas:

reducción y fijación de la cabeza radial o resección y reemplazo
de la cabeza con un espaciador metálico protésico, y reparación
del ligamento.
La exposición se realiza por medio de un acceso ancóneo. Se
desarrolla el intervalo entre el ancóneo y el flexor cubital del car-
po. La inserción del ancóneo es reflejada del cúbito y de la cápsu-
la articular por medio de disección roma. Si no están desgarradas
la cápsula y la membrana sinovial, se incide longitudinalmente.
No debe titubearse en cuanto a incidir el ligamento anular para
obtener una exposición más amplia. Además, la porción proxi-
mal o distal de la incisión capsular se puede realizar con forma
de T. Al pronarse y supinarse el antebrazo se observa la totalidad
de la cabeza radial. Las fracturas relacionadas del cúbito se redu-
cen y estabilizan a través del mismo acceso.
Los fragmentos se reducen y fijan con tornillos corticales, tor-
nillos de Herbert o alambres de Kirschner. Idealmente, los im-
plantes se hunden por debajo del cartílago articular. Es impor-
tante tener presente que el cuadrante anterolateral de la cabeza
radial no se articula con el cúbito y, por lo tanto, es la entrada
óptima para la fijación (fig. 10-10). Si está presente una depresión
de la superficie articular se efectúa reducción e injerto de hueso.
Si se reseca la cabeza radial se preserva el cuello. Los bordes de la
metáfisis son alisados, y se eliminan cualesquiera espigas óseas
presentes. Si se inserta una prótesis metálica, el tamaño debe igua-
lar el de la cabeza radial extirpada. Una prótesis metálica, hecha
con vitallium o titanio, es preferible sobre el implante de silástico
que una vez fue popular (fig. 10-11). La sinovitis por silicona y
las propiedades deficientes de cargas de peso han disminuido la
utilidad de la prótesis de silicona.
Con anterioridad a la fijación o reemplazo de la cabeza radial,
el codo y el antebrazo se someten a ejercicios de intervalo de
movimiento. Si el codo se subluxa, la fractura capsular anterior o
de la apófisis coronoides debe repararse, hasta el lecho de la apó-
fisis coronoides, con anterioridad a la fijación o reemplazo de la
cabeza radial, si es posible a través de la incisión lateral, o por
medio de una incisión medial para reparar el ligamento colateral
medial o la cápsula anterior, cuando la reparación a través de la
incisión lateral no es posible. Además de la estabilidad del codo,
debe evaluarse la estabilidad de la articulación cubitorradial dis-
tal. Cuando hay presente una disociación cubitorradial, el cúbito
distal se luxará dorsalmente con pronación del antebrazo.
En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en un ca-
bestrillo. Se agrega una férula cuando hay una lesión ligamento-
sa vinculada. El cabestrillo o la férula se retiran tres veces al día
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Fig. 10-10. Fractura de la cabeza radial tratada con reducción abierta y fija-
ción interna (A) y con una miniplaca y tornillos (B).
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Fig. 10-11. Fractura de la cabeza radial tratada con reemplazo protésico me-
tálico.
para la práctica de ejercicios activos de límites de movimientos

supervisados. A las tres a cuatro semanas se suspenden el cabes-
trillo y la férula. Los pacientes con disociación cubitorradial rela-
cionada presentan un conjunto singular de problemas. En estas
lesiones, la membrana interósea y la cápsula articular cubital ra-
dial distal están rotas, y los ejercicios de pronación y supinación
pueden dar lugar a un desplazamiento. Por lo tanto, después de
la reducción abierta y fijación interna de la cabeza radial, la arti-
culación cubitorradial distal se fija con clavos, con el antebrazo
en posición neutra. Cuatro semanas después de la lesión se retira
el clavo. El enferulado se continúa, pero se retira tres veces al día
para la práctica de ejercicios activos en el intervalo de movimien-
to. A las seis semanas se suspende la férula. En los casos en los
cuales se ha usado prótesis, debe considerarse la posibilidad de
retirar la prótesis un año después de la lesión en individuos jóve-
nes. Después de ese tiempo, el radio no debe migrar en sentido
proximal.
Complicaciones
Las complicaciones que se presentan después de la fractura de la

cabeza radial incluyen pérdida de movimiento, artritis postrau-
mática y acortamiento del radio que causa dolor de la muñeca.
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La pérdida de movilidad es la complicación más común que se

observa con el tratamiento ya sea no operatorio u operatorio.
Pueden intentarse la resección quirúrgica de fragmentos peque-
ños desplazados o que forman ángulos, o la excisión de la cabeza
radial por una articulación humerorradial incongruente, para
mejorar el movimiento articular.
La artritis postraumática se trata con medicación antiinflamatoria
no esteroide e inyección local de esferoides; en ocasiones, se re-
quiere resección de la cabeza radial.
Puede presentarse acortamiento radial después de la resección
de la cabeza del radio. El paciente se queja de dolor en la articu-
lación cubitorradial distal, que empeora con la presión y al inten-
tar girar el antebrazo. En muchos casos, hay una migración proxi-
mal obvia del radio en relación con el cúbito. Puede requerirse
una imagen por resonancia magnética (IRM) para demostrar ro-
tura de la porción ligamentosa de la membrana interósea. En los
individuos sintomáticos, cuando el tratamiento conservador ha
fracasado, se ha visto que el acortamiento cubital es ineficaz, así
como la mayor parte de otros métodos de reconstrucción quirúr-
gica, en la nivelación de la articulación cubitorradial distal. En
los casos en los cuales se sospecha daño en la membrana interósea,
debe evitarse la resección de la cabeza radial. Cuando la fractura
es demasiado conminuta para lograr una fijación interna, necesi-
ta considerarse la excisión de la cabeza radial retrasada, el uso de
la prótesis de cabeza radial o aloinjerto, y la reparación o recons-
trucción de la membrana interósea central.
FRACTURAS DEL OLECRANON

Las fracturas del olécranon afectan del cúbito proximal a la apó-
fisis coronoides. En su mayor parte, las fracturas del olécranon
son intraarticulares. Puede haber una fractura vinculada de la
cabeza radial o desplazamiento del cúbito con una luxación de la
articulación humerorradial. La ausencia de una diastasis distin-
gue a las fracturas del olécranon de otras lesiones (p. ej., fractura
de Monteggia) que también afectan al cúbito proximal.
Clasificación
Las fracturas del olécranon se clasifican en seis tipos con base en

la presencia de desplazamiento, afección intraarticular, conmi-
nución, fractura de la cabeza radial y luxación humerorradial (fig.
10-12). Las fracturas de tipo I se desplazan menos de 2 mm, sin
una participación intraarticular. Las fracturas de tipo II son
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Fig. 10-12. Clasificación de las fracturas del olécranon: A, tipo I. B, tipo II.
C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V. F, tipo VI.
extraarticulares y afectan la porción proximal del olécranon. Es-

tas fracturas constituyen un arrancamiento del tríceps del cúbito
proximal. Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares
simples con un patrón transversal oblicuo. Las fracturas de tipo
IV son conminuta. Las líneas de fractura pueden extenderse en
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dirección distal hasta el olécranon, y puede haber depresión del

segmento intraarticular. Las fracturas de tipos V y VI conforman
una fractura del olécranon que tiene ya una luxación anterior re-
lacionada de la articulación humerorradial o una fractura vincu-
lada de la cabeza del radio. La fractura del olécranon en una frac-
tura de tipo V o VI es invariablemente desplazada e intraarticular
(es decir, una fractura de tipo III o IV).
Hay dolor localizado en el codo y antecedentes de trauma. Las

fracturas de tipo II son causadas por trauma indirecto, mientras
que las fracturas de tipo III y IV por traumas directos. Las fractu-
ras de tipo V y VI son lesiones de alta energía causadas por una
combinación de fuerzas directas e indirectas. Los hallazgos físi-
cos son equimosis, hinchazón y, si la fractura está desplazada,
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hay un espacio palpable en el sitio de la fractura. Se supone que

una rotura de la piel comunica con la fractura.
Se qbtienen vistas lateral y anteroposterior del codo. La vista la-

teral muestra la localización y dirección de la línea de fractura, el
grado de conminución, y la posibilidad de que haya una luxación
humerorradial relacionada.
Tratamiento inicial
El miembro superior se coloca sobre un cabestrillo para comodi-

dad del paciente. No se requiere una férula. Si hay una subluxa-
ción anterior vinculada, una reducción cerrada no tendrá éxito
debido a la inestabilidad, y la fractura debe estabilizarse tan pron-
to como sea posible.
Las lesiones neurovasculares vinculadas son poco frecuentes, pero

deben descartarse. Se obtienen radiografías del húmero, el hom-
bro, el antebrazo y la muñeca.
El objetivo del tratamiento es un codo con límites de movimiento

de flexión y extensión indoloros, funcionales. Es importante pre-
servar la flexión aun al costo de perder la extensión; por lo tanto,
pocas veces se indica el enferulado prolongado del codo en ex-
tensión. La superficie articular debe reducirse anatómicamente
para llevar al mínimo la incidencia de artritis postraumática.
Las fracturas no desplazadas (tipo I) se tratan mediante
enferulado del codo a 90 grados durante tres semanas. La férula
se retira una vez al día para realizar ejercicios activos en el inter-
valo de movimiento. Se obtienen radiografías en lapsos semana-
les para confirmar que los fragmentos no se hayan desplazado.
A las tres semanas se retira la férula, y se usa un cabestrillo du-
rante las siguientes tres semanas.
Las fracturas tipos II, III, IV, V y VI se tratan quirúrgicamente.
El acceso a las fracturas de tipo II a V se realiza a través de una
incisión recta posterior sobre el borde subcutáneo del olécranon.
Las fracturas tipo II y tipo III transversales se pueden estabilizar
mediante el uso de técnica con banda de tensión con alambres
Kirschner de 2.0 mm y un alambre calibre 18. Los alambres de
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Kirschner pueden ser sustituidos por un tornillo de 6.5 mm en

hueso esponjoso y una arandela. Las fracturas de tipo III obli-
cuas, y todas las fracturas tipos IV y V, se estabilizan con una
placa y tornillos. Puede usarse una placa semitubular de un ter-
cio o una placa de reconstrucción de 3.5 mm. La fijación con una
placa, en oposición a un alambre con banda de tensión, se indica
por dos razones: en primer lugar, para prevenir acortamiento de
fracturas axiles inestables (es decir, fracturas oblicuas tipo III y
fracturas de tipo IV); y en segundo lugar, para proporcionar esta-
bilización rígida del olécranon y prevenir una subluxación ante-
rior de la cabeza radial en los individuos con fracturas de tipo V.
Las fracturas de tipo VI tienen una fractura relacionada de la ca-
beza radial. La fractura de la cabeza radial se reduce y se estabi-
liza.
En el posoperatorio, se estimula la práctica de movimientos
activos tempranos después de que el dolor de la incisión se ha
vuelto intolerable (de ordinario hacia el tercer día posoperatorio).
Complicaciones
Las complicaciones incluyen pérdida de fijación, falta de unión,

infección, artritis postraumática y sinostosis cubitorradial.
La pérdida de fijación se trata ya sea con revisión de la fijación o
resecando el fragmento proximal y fijación del tendón del tríceps
al olécranon restante. Antes de resecar el fragmento, debe confir-
marse que el codo sea estable sin el fragmento (es decir, que la
cabeza radial y el olécranon restante no se subluxen anteriormente
una vez que el fragmento se extirpa). Si permanece un mínimo
de 30 grados de la escotadura troclear, probablemente el codo
será estable, pero esto debe confirmarse en el transoperatorio, al
eliminar toda la fijación, con flexión del codo a 90 grados y apli-
cando fuerza suavemente sobre el codo.
La falta de unión puede ser asintomática a causa de la presencia
de tejido fibroso entre los fragmentos. Las faltas de unión sinto-
máticas se tratan con reducción, fijación con placa e injerto con
hueso esponjoso autógeno.
En ocasiones, se produce infección debido a la localización sub-
cutánea de la fractura. Se trata enérgicamente debido a la proxi-
midad de la articulación del codo. Se retira la fijación para lograr
acceso a la articulación para el desbridamiento y la irrigación. Se
desbrida el hueso necrótico y se estabiliza la fractura. Se conti-
núan los antibióticos sistémicos por un mínimo de seis semanas.
La artritis postraumática se trata de manera conservadora con
antiinflamatorios no esferoides o inyección de esferoides. Las alter-
nativas quirúrgicas incluyen artroplastia y, raramente, artrodesis.
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La sinostosis cubitorradial se produce más frecuentemente des-

pués de las fracturas de tipo IV, V o VI. Las alternativas de trata-
miento incluyen no hacer nada, la resección de un puente óseo, u
osteotomía para colocar la mano en una posición más funcional.
LUXACIONES DEL CODO
En este apartado se revisan las luxaciones del codo, con inclu-

sión de las fracturas de Monteggia y las luxaciones aisladas de la
cabeza radial.
Clasificación
Las luxaciones del codo se clasifican de acuerdo con la posición

del radio y del cúbito en relación con el húmero distal. Los tipos
de luxación del codo son posterior, medial, lateral, anterior, y
divergente.
Con mucho, las luxaciones posteriores son el tipo más común de
luxación del codo. Además de desplazarse posteriormente, el ra-
dio y el cúbito se pueden desplazar ligeramente en dirección la-
teral o medial. La presencia de desplazamiento medial o lateral
no afecta el tratamiento ni el pronóstico.
La presencia de una fractura de la cabeza radial o de la apófi-
sis coronoides frecuentemente hará que sea inestable cualquier
intento de reducción, y de ordinario requerirá que se practique
tratamiento abierto de estas fracturas.
Las luxaciones mediales y laterales son lesiones poco frecuentes.
Estas luxaciones tienen un pronóstico más malo que la luxación
posterior más habitual. Con frecuencia, una luxación medial o
lateral es, en realidad, una subluxación (es decir, en una luxación
medial, la escotadura troclear se articula con el epicóndilo me-
dial, y la cabeza radial se articula con la tróclea; en una luxación
lateral, la escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral;
fig. 10-13).
Las luxaciones anteriores del codo son lesiones extremadamente
raras. El mecanismo de la lesión es ya sea tracción del antebrazo
con el codo extendido, o un golpe en la parte posterior del codo
flexionado.
Las luxaciones divergentes también son lesiones raras. Son dis-
tintas de otros tipos de luxaciones del codo, ya que hay disociación
del radio y el cúbito. Es necesario que el ligamento anular y la
membrana interósea se desgarren para que se produzca una
luxación divergente. Hay dos variedades, anteroposterior y me-
dial-lateral. En la luxación divergente anteroposterior, la cabeza
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Fig. 10-13. Luxación lateral del codo. En la proyección lateral (que no se

presenta), el olécranon se articula con el cóndilo humeral.
radial está luxada hacia adelante, al interior de la fosa coronoi-

des, y el cúbito se encuentra luxado en sentido posterior, con la
apófisis coronoides en la fosa del olécranon. En las luxaciones
divergentes mediales-laterales, la cabeza radial se articula con la
tróclea, y la escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral.
El paciente se presenta con dolor e hinchazón del codo. Todas las

luxaciones del codo se caracterizan por pérdida de la relación
normal de los epicóndilos con el vértice del olécranon. Este ha-
llazgo físico puede ser oscurecido por la presencia de hinchazón.
No obstante, si está presente, distingue a la luxación el codo de
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otras lesiones, como la fractura supracondilar y transcondilar

extraarticular del húmero. Las luxaciones posteriores se caracte-
rizan adicionalmente por acortamiento aparente del antebrazo y
fijación del codo en una flexión de 45 grados. En las luxaciones
medial y lateral, el codo tiene un aspecto más ancho que el nor-
mal, y puede haber cierto movimiento activo y pasivo del codo.
En las luxaciones anteriores, el codo se encuentra en extensión, el
antebrazo suele hallarse en supinación, y el cóndilo humeral y la
tróclea son palpables posteriormente. En las luxaciones divergen-
tes, el antebrazo aparece acortado, y el codo está fijo en grados
diferentes de flexión.
El diagnóstico de luxación del codo se confirma por medio de

radiografías anteroposteriores y laterales. Las vistas oblicuas son
útiles para definir adicionalmente la relación entre el húmero dis-
tal, y el radio y cúbito. De ordinario, las vistas especiales y los
estudios de tomografía por computadora no definen adicional-
mente la lesión.
Tratamiento inicial
El codo se enferula o se mantiene en un cabestrillo hasta que se

obtienen las radiografías y se lleva a cabo una reducción cerrada.
Se producen lesiones relacionadas de las estructuras neurovascu-

lares circundantes. La lesión más significativa clínicamente afec-
ta a la arteria braquial. Se producen con relativa frecuencia lesio-
nes vinculadas de los nervios mediano, cubital y radial. Por lo
tanto, se efectúa un examen neurológico cuidadoso. Las lesiones
óseas relacionadas también son comunes. Las fracturas más sig-
nificativas clínicamente son las de la apófisis coronoides y de la
cabeza o cuello radial. La combinación de una fractura de la apó-
fisis coronoides y una fractura de la cabeza radial requerirá re-
ducción abierta y nueva fijación de la fractura de la apófisis coro-
noides, y reducción abierta y fijación interna, o sustitución de la
fractura de la cabeza radial para lograr estabilidad. Una fractura
no desplazada de la cabeza o cuello radial puede desplazarse
durante la reducción cerrada. Además de las fracturas de la cabe-
za y el cuello radiales, frecuentemente hay roturas de los
epicóndilos medial o lateral. Estas fracturas se vuelven clínica-
mente significativas cuando previenen una reducción concéntri-
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ca; si permanecen desplazadas, es probable que se produzca fal-

ta de unión. El húmero distal se examina en búsqueda de eviden-
cia de fracturas osteocondrales que aumenten la probabilidad de
artritis postraumática y prevengan la reducción concéntrica.
En la mayor parte de los casos, el tratamiento comprende la re-

ducción cerrada con anestesia local seguida por enferulado. Cuan-
do hay una fractura de cabeza o cuello radial no desplazada vin-
culada, se indica anestesia regional o general con vigilancia
fluoroscópica. La reducción abierta se indica cuando hay cual-
quiera de las situaciones siguientes: un fragmento osteocondral
interpuesto que evita la reducción concéntrica, una luxación
irreducible, el desplazamiento operatorio de una fractura de la
cabeza o el cuello radial, o una inestabilidad ligamentosa.
La reducción cerrada se lleva a cabo de forma tan atraumática
como sea posible. Esto requiere analgesia adecuada y relajación
muscular. La maniobra de reducción específica depende del tipo
de luxación.
La luxación posterior se reduce por tracción en línea con la
deformidad, después de corregirse cualquier desplazamiento
medial o lateral del antebrazo para alinear el olécranon con el
húmero distal. Este método permite que la apófisis coronoides se
deslice distalmente más allá del húmero, y el codo se flexiona a
90 grados. Debe haber un alivio inmediato del dolor y aumento
de la movilidad. Si esta maniobra falla, el individuo se coloca en
posición prona sobre una camilla, con el brazo y el antebrazo
colgando sobre su borde. Se suspenden de la muñeca de 2.25 a
4.50 kg de peso, aproximadamente. Después de cinco minutos,
se eleva el brazo mientras se flexiona y se reduce el codo. La falta
de reducción adecuada de la fractura en la sala de urgencias re-
quiere la repetición del proceso en la sala de operaciones, bajo
anestesia general o regional, con anestesia y relajación muscular
completas. Los fragmentos sueltos encarcelados, los tejidos blan-
dos, y un epicóndilo medial encarcelado, pueden bloquear la re-
ducción, requiriéndose una artrotomía. Las luxaciones de más
de 10 días se tratan mejor con reducción abierta. La incisión de
Kocher proporciona acceso a la articulación humerorradial, y un
acceso medial hará posible el acceso al epicóndilo medial y a la
articulación humerocubital. La fractura de la cabeza radial pue-
de asociarse con luxación del codo y rotura del ligamento colate-
ral medio. Una cabeza radial desplazada puede bloquear la
pronación y la supinación. Como la articulación humerorradial
es un estabilizador secundario al esfuerzo valgo, es preferible re-
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parar la cabeza del radio para evitar inestabilidad valgo. Si no es

posible realizar la reparación, debe considerarse la reparación del
ligamento colateral medial con reemplazo de la cabeza radial o
aloinjerto. Las fracturas grandes desplazadas de la apófisis coro-
noides se han relacionado con luxación recurrente, y deben repa-
rarse.
Las luxaciones medial y lateral se reducen por medio de tracción
y presión medial o lateral.
Las luxaciones anteriores son reducidas mediante la aplicación de
tracción longitudinal al antebrazo. Se aplica presión a la cara an-
terior del antebrazo, mientras se coloca contrapresión en la cara
posterior del húmero.
Las luxaciones divergentes anteroposteriores se reducen, primero
con la reducción inicial del cúbito y después del radio. El cúbito
se reduce como si fuera una luxación posterior. La cabeza radial se
reduce por medio de presión directa y supinación del antebrazo.
Las luxaciones mediales-laterales se reducen por medio de trac-
ción y ejerciendo presión sobre el radio y el cúbito juntos.
Complicaciones
Las complicaciones de las luxaciones del codo incluyen artritis

postraumátíca, pérdida de movilidad, inestabilidad crónica y
osificación heterotópica.
La inestabilidad crónica después de la luxación del codo puede
causar subluxación crónica, reluxación, inestabilidad tipo valgo
o inestabilidad rotatoria. La subluxación crónica y la reluxación
deben tratarse con reparación o nueva fijación de la cápsula an-
terior y de la apófisis coronoides, reparación o reemplazo protési-
co de una cabeza radial fracturada, y reparación y reconstrucción
del tendón de los ligamentos mediales o laterales (humerocubi-
tales), o ambos, junto con un soporte articulado o un fijador ex-
terno con gozne. La inestabilidad tipo valgo se trata por medio
de reparación o reconstrucción de la porción anterior del liga-
mento colateral medial, y la inestabilidad posterolateral con re-
paración o reconstrucción de los ligamentos laterales (humerocu-
bitales).
La osificación heterotópica suele incluir los ligamentos colatera-
les, la cápsula o el braquial. Inicialmente se trata por medio de la
suspensión de todos los ejercicios de movimientos pasivos y uti-
lización de indometacina. Después de que ha madurado el hueso
heterotópico, lo que se indica con un gammagrama frío de hueso
y concentraciones de fosfatasa alcalina normales en el suero, pue-
de extirparse. Los estudios de tomografía por computadora o
imagen por resonancia magnética en el preoperatorio ayudan a
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d e l i n e a r l a r e l a c i ó n d e l a osificación h e t e r o t ó p i c a c o n los n e r v i o s
y arterias circundantes.
LECTURAS S E L E C C I O N A D A S
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11 Fracturas del antebrazo
John A. Elstrom Clayton R. Perry
Las fracturas del antebrazo expuestas en este capítulo incluyen

fracturas del radio y el cúbito, fracturas aisladas del radio y del
cúbito, la fractura de Monteggia (fractura del cúbito con luxación
de la cabeza radial), la fractura de Galeazzi (fracturas del radio
distal con desplazamiento de la articulación cubitorradial dis-
tal), y la lesión de Essex-Lopresti (disociación cubitorradial con
lesión de la articulación humerorradial).
ANATOMÍA
Las características anatómicas importantes de las fracturas del

antebrazo incluyen: el r a d i o , el cúbito, las articulaciones
cubitorradial proximal y distal, la membrana interósea, los múscu-
los, los nervios, y las arterias. Las articulaciones cubitorradiales
proximal y distal se describen en los capítulos 10 y 12.
El radio es una extensión de la mano. El refuerzo de su curva-
tura apical lateral da lugar a pérdida de la rotación del antebra-
zo. El cuerpo del radio es triangular al corte transversal con una
esquina cubital que actúa como la fijación de la membrana
interósea. El riego sanguíneo de la corteza diafisaria del radio se
realiza a través de vasos periósticos e intramedulares. Los vasos
intramedulares se originan a partir de una arteria nutricia simple
que penetra al radio a través de un orificio en su superficie ante-
rior, en su tercio proximal.
El cúbito es una extensión del brazo; tiene una curva apical
posterior ligera. La mitad proximal del cúbito tiene una curva
apical lateral, y la mitad distal una curva apical medial. El borde
radial del cúbito proporciona fijación a la membrana interósea.
La superficie posterior, o subcutánea, es el origen de la aponeu-
rosis profunda del antebrazo. El riego sanguíneo del cúbito se
realiza por medio de vasos periósticos e intramedulares. Los va-
sos intramedulares se originan de una arteria nutricia simple que
penetra al cúbito por un orificio situado en la superficie anterior
del hueso, en un sitio apenas proximal a su punto medio.
La membrana interósea es una hoja aponeurótica cuyas fibras
están dirigidas con forma de abanico del radio al cúbito. La con-
densación de sus fibras en la parte media de su sustancia se de-
nomina ligamento interóseo. Espacios en la membrana interósea
150 ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del antebrazo 151
dan paso a los vasos interóseos anteriores y posteriores. La mem-

brana interósea separa los compartimientos flexor y extensor, y
actúa como punto de origen de músculos tanto flexores como
extensores; también amortigua la transmisión de fuerzas dirigi-
das proximalmente a lo largo del radio al cóndilo humeral. Una
membrana interósea intacta es suficientemente fuerte para resis-
tir la migración proximal del radio, haciendo posible la resección
de la cabeza radial.
Los músculos del antebrazo se dividen en compartimientos
flexor y extensor. Los flexores se dividen adicionalmente en flexo-
res superficiales, que se originan en el húmero, y los flexores pro-
fundos que se inician en el radio, el cúbito y la membrana inter-
ósea. El grupo superficial incluye al pronador redondo, el flexor
radial del carpo, el palmar largo, el flexor cubital del carpo, y el
flexor superficial de los dedos. El grupo flexor profundo incluye
al flexor profundo de los dedos, al flexor largo del pulgar, y al
pronador cuadrado. Todos los flexores son inervados por el ner-
vio mediano o su rama interósea anterior, con excepción del flexor
cubital del carpo y el lado cubital del flexor profundo de los de-
dos. Estos son inervados por el nervio cubital.
El nervio interóseo anterior se origina en la parte posterior del
nervio mediano, en el antebrazo proximal, e inerva a los múscu-
los flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, una
parte del flexor superficial, y el pronador cuadrado. Tiene fibras
sensitivas terminales en las articulaciones que constituyen la
muñeca. La lesión del nervio interóseo anterior suele manifestar-
se por debilidad o pérdida de la flexión de las articulaciones in-
terfalángicas de los dedos pulgar e índice.
El compartimiento extensor se divide en los grupos superficial
y profundo. Los músculos del grupo superficial se originan en el
húmero y en el tendón extensor común. El grupo superficial in-
cluye los músculos braquiorradiales, extensores radiales largo y
corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo meñi-
que, y extensor cubital del carpo. El grupo extensor profundo
incluye al supinador, el abductor largo del pulgar, los extensores
largo y corto del pulgar, y el extensor del índice. Los músculos
del grupo extensor profundo, con excepción del supinador, se
originan en el radio, el cúbito y la membrana interósea. Los múscu-
los del compartimiento extensor son inervados por el nervio ra-
dial o su rama muscular terminal, el nervio interóseo posterior.
Tres músculos extienden el radio y el cúbito: el pronador re-
dondo, el pronador cuadrado y el supinador. Después de una
fractura del antebrazo, estrechan el espacio interóseo dando lu-
gar a pérdida de la rotación del antebrazo.
La arteria braquial se divide en las arterias radial y cubital en un
punto a 1 cm distal a la articulación del codo. La arteria radial
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tiene un trayecto a lo largo del lado radial del antebrazo hasta la

muñeca, donde está situada entre el tendón del flexor radial del
carpo y el radio. Se palpa con mucha facilidad en esta localiza-
ción. La arteria radial termina en el arco palmar profundo. La
arteria cubital tiene un trayecto a lo largo del lado cubital del
antebrazo hasta que alcanza la muñeca. Durante su trayecto ori-
gina varias ramas, de las cuales la más importante es la arteria
interósea común. La arteria interósea común da origen, a su vez,
a las arterias interóseas anterior y posterior. La arteria interósea
anterior sigue un trayecto sobre la superficie anterior de la mem-
brana interósea junto con la rama interósea anterior del nervio
mediano. Da origen a ramas musculares y arterias nutricias que
abastecen al radio y al cúbito. La arteria interósea posterior atra-
viesa la membrana interósea proximalmente, alcanzando al com-
partimiento extensor, donde sigue un trayecto entre el grupo su-
perficial y profundo de músculos, dando origen a múltiples ra-
mas musculares.
Clasificación
Las lesiones del antebrazo se clasifican ampliamente en dos gru-

pos: simples y complejas. Las lesiones simples son fracturas sin
rotura ligamentosa vinculada. En este grupo se incluyen fractu-
ras aisladas del radio y el cúbito (la fracturas en "garrotazo") y
fracturas tanto del radio como del cúbito (la fractura de "ambos
huesos"; figs. 11-1 a 11-5). Las lesiones simples son el resultado
de trauma directo (p. ej., un golpe en el antebrazo). Se describen
como cerradas o abiertas, no conminuta o conminuta, y no des-
plazadas o desplazadas; cuando se encuentran desplazadas, en-
tonces se hallan acortadas o con una desviación angular.
Las lesiones complejas se caracterizan por rotura ligamentosa.
En estas lesiones se rompen las articulaciones tanto proximal o
distal, como ambas cubitorradiales, y parte de la membrana
interósea, o su totalidad. El componente de tejidos blandos de
estas lesiones complejas es, en muchos casos, de mayor significa-
do que la fractura.
Fig. 11-1. Fractura transversal no desplazada (de "garrotazo") del radio.
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Figs. 11 -2 y 11 -3. Fracturas transversales no desplazadas (de "garrotazo")

del cúbito.
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Figs. 11-4 y 11-5. Fracturas de ambos huesos.
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La fractura de Monteggia en los adultos es sustancialmente dis-

tinta a la misma lesión en los niños. Estas lesiones son frecuente-
mente el resultado de un trauma de alta energía, y la luxación
posterior de la cabeza radial (Bado tipo II) es más común que su
luxación anterior (Bado tipo I; fig. 11-6). Además, las fracturas
conminuta de la cabeza radial, fracturas de la apófisis coronoi-
des, y un fragmento proximal osteopénico pequeño pueden ha-
cer que sea difícil de alcanzar el objetivo de lograr una reducción
anatómica estable de todos los componentes de la fractura. La
fractura diafisaria ipsolateral del húmero (lesión de codo flotan-
te), que requiere fijación con placa estable, puede observarse con
las lesiones de alta energía Bado tipo I.
La fractura de Galeazzi y la fractura del cúbito distal con rotura
ligamentosa son fracturas del tercio distal del radio o el cúbito, y
una luxación de la articulación cubitorradial distal (figs. 11-7 a
11-9). Estas dos fracturas son fracturas oblicuas cortas, que se pro-
ducen en la unión diafisometafisaria distal. El mecanismo de la
lesión de la fractura de Galeazzi es una pronación forzada (de
ordinario durante una caída sobre la mano extendida) o por un
golpe directo. Recientemente se ha descrito la lesión en espejo,
fractura del cúbito con luxación de la articulación cubitorradial
distal, y no es bien comprendida. Ambas lesiones incluyen rotu-
ra de la articulación cubitorradial distal y un desgarro de la mem-
brana interósea desde su parte más distal a la fractura del radio o
del cúbito.
La lesión de Essex-Lopresti (disociación cubitorradial) es una frac-
tura o luxación de la cabeza radial con rotura de la articulación
cubitorradial distal y desgarro de la totalidad de la membrana
interósea. La atención debe centrarse sobre la lesión en el codo
lateral o una fractura-luxación de tipo Galeazzi en el antebrazo
distal, pero el principal componente de la lesión, la disociación
cubitorradial, frecuentemente pasa inadvertida. El diagnóstico y
tratamiento apropiados y tempranos (mantenimiento de la arti-
culación humerorradial para evitar la migración proximal del
radio) es importante para obtener un resultado satisfactorio.
Las lesiones relacionadas con fracturas del antebrazo, incluyen

fracturas y luxaciones del codo y la muñeca, lesiones neurovascu-
lares, y síndrome de compartimiento.
Las radiografías de la muñeca y el codo permiten evaluar si
hay fracturas o luxaciones vinculadas.
Frecuentemente se presentan laceración, compresión o estira-
miento de arterias y nervios en el momento de la lesión. Mientras
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Fig. 11-6. Fractura de Monteggia, o una fractura del cúbito, relacionada con
una luxación proximal del radio.
Figs. 11 -7 y 11 -8. Fractura de Galeazzi, o una fractura distal del radio rela-
cionada con rotura de la articulación cubitorradial distal.
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Fig. 11-9. Fractura del cúbito relacionada con rotura de la articulación cubi-
torradial distal.
mayor sea el desplazamiento inicial más grande será la probabi-

lidad de una lesión neurovascular relacionada. La presencia de
pulsos distales a la fractura y el llenado capilar de los lechos un-
gueales indica vascularidad adecuada. En casos dudosos, se in-
dica la práctica de un arteriograma para lograr un diagnóstico
definitivo.
El nervio lesionado más frecuentemente en asociación con una
lesión del antebrazo es el nervio interóseo posterior. Este es par-
ticularmente el caso en las fracturas de Monteggia. La lesión del
nervio es común en relación con fracturas del antebrazo, y difie-
re considerablemente según el tipo de fractura y las fuerzas que
la han producido. La lesión nerviosa se identifica mediante un
examen neurológico centrado de los nervios radial, cubital y
mediano.
El síndrome de compartimiento afecta más frecuentemente al com-
partimiento flexor, pero también puede estar implicado el com-
partimiento extensor. El paciente se queja de dolor intenso. Los
compartimientos están tensos, y cualquier intento de estirar pa-
sivamente los músculos en el compartimiento exacerba el dolor.
La medición de la presión del compartimiento hace posible el
diagnóstico definitivo. El tratamiento es la descompresión qui-
rúrgica de urgencia, con inclusión de la aponeurosis bicipital
proximalmente y el túnel del carpo distalmente.
Hay dolor y antecedentes de trauma. Puede presentarse una de-

formidad obvia. La piel se examina para detectar heridas que
puedan comunicarse con la fractura. Se examinan el codo y la
articulación cubitorradial distal para evaluar si han sido lesiona-
dos. El déficit neurológico no es frecuente, con excepción del caso
de heridas penetrantes y fracturas abiertas de alta energía.
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Las radiografías en las proyecciones anteroposterior y lateral del

antebrazo, la muñeca y el codo son adecuadas para evaluar la
mayor parte de las lesiones del antebrazo. En ocasiones, son de
utilidad las vistas de comparación de la muñeca opuesta o los
estudios de tomografía por computadora de ambas muñecas para
evaluar las posiciones relativas del radio y el cúbito distales. Las
vistas con esfuerzo, obtenidas mediante la desviación radial de
la muñeca, pueden ser diagnósticas de la lesión de Essex-Lopresti.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la alineación y el enferulado del antebra-

zo. Las fracturas desplazadas o con desviación angular se ali-
nean, con suministro de analgesia parenteral y aplicación de trac-
ción a través del antebrazo al suspender la mano de los dedos y
al colgar 2.25 a 4.5 kg de peso, aproximadamente, del brazo. No
es necesario realizar la alineación anatómica de las fracturas que
serán tratadas mediante cirugía; es aceptable cierto grado de acor-
tamiento o formación angular, ya que se corrige por medio de
cirugía. Se aplica una férula que se extiende desde el húmero
proximal, a través del codo, hasta las articulaciones metacarpo-
falángicas. El codo se flexiona a 90 grados con el antebrazo en
rotación neutral. Si no puede reducirse la cabeza radial con mé-
todos cerrados después de una fractura de Monteggia, se practi-
ca reducción abierta y estabilización, dentro de un plazo de 24
horas posteriores a la lesión, para minimizar la incidencia de de-
terioro neurovascular.
Lesiones simples del antebrazo
Las fracturas aisladas del cúbito (fracturas de "garrotazo") que

son desplazadas menos de 50%, con formación angular menor
de 15 grados, y en las cuales el espacio interóseo se mantiene, se
tratan de manera no operatoria. Se aplica una férula que se ex-
tiende desde el codo hasta las articulaciones metacarpofalángi-
cas a lo largo del lado cubital del antebrazo. A las cuatro sema-
nas se retira la férula, y se envuelve laxamente el antebrazo con
un vendaje compresivo. Se obtienen radiografías a las semanas 1,
2, 3 y 6 para confirmar que la alineación no ha cambiado y la
fractura está reparándose.
Las fracturas aisladas no desplazadas del radio pueden tratar-
se con un enyesado largo de brazo, pero deben ser objeto de un
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seguimiento cuidadoso ya que tienden a desplazarse. Cualquier

desplazamiento o desviación angular que se produzca debe tra-
tarse por medio de reducción abierta y fijación interna inmedia-
ta, ya que invariablemente tiende a progresar.
Las fracturas aisladas del radio y el cúbito que son desplaza-
das o presentan una formación angular, o en las cuales está dete-
riorado el espacio interóseo, se reducen y estabilizan. Para las
fracturas de la mitad proximal del radio puede utilizarse un ac-
ceso dorsal, en la forma descrita por Thompson (1918), o de pre-
ferencia volarmente, como fue descrito por Henry (1950); en las
fracturas de la mitad distal del radio se utiliza un acceso volar.
En las fracturas del cúbito, se usa un acceso a lo largo del borde
subcutáneo. La fractura se reduce y estabiliza con una placa de
compresión dinámica (PCD). Cuando más de la mitad de la cor-
teza es conminuta, la fractura se injerta con hueso esponjoso
autógeno.
Se indica la aplicación de clavos intramedulares en el caso de
fracturas segmentarias o en aquellas del radio proximal, en las
cuales el nervio interóseo posterior es vulnerable a la lesión du-
rante la exposición. Los clavos se insertan en un punto cubital al
tubérculo de Lister, en caso de las fracturas del radio, y a través
del olécranon en las fracturas del cúbito. Los clavos se flexionan
para restaurar el arqueamiento normal del radio y el cúbito, esta-
bleciendo de nuevo de esa manera el espacio interóseo.
En el posoperatorio se estimula la práctica de ejercicios activos
en el intervalo de movimiento del antebrazo, la muñeca y el codo.
Si se ha aplicado una placa en la fractura, se califica como repara-
da cuando hay trabéculas que cruzan la fractura radiográfica-
mente. Esto puede tardar hasta seis meses. La formación de callo,
el desplazamiento o la desviación angular indican pérdida de la
fijación. La reparación de las fracturas que han sido estabilizadas
con un clavo intramedular es más fácil de evaluar ya que la fija-
ción no es rígida y los síntomas del individuo se correlacionan
con el grado de curación.
Lesiones complejas
Una parte importante en la terapéutica de las lesiones complejas

es el tratamiento adecuado de todos los componentes.
La fractura de Monteggia se trata mediante operación quirúr-
gica. La fractura cubital debe reducirse anatómicamente y apli-
carse una placa de compresión dinámica de 3.5 mm (frecuente-
mente la fijación con banda de tensión y placas semitubulares es
inadecuada). La fractura de la apófisis coronoides, y la fractura
conminuta de la cabeza radial, frecuentemente vinculada con frac-
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turas Bado tipo II, requieren reducción anatómica y fijación esta-

ble de la apófisis coronoides, así como reducción y fijación de la
fractura de la cabeza radial, de ser posible, o resección de esta
cabeza, con o sin reemplazo protésico, en las fracturas que son
intensamente conminuta. Se obtienen radiografías transoperato-
rias para confirmar que la reducción es anatómica y que la apófi-
sis coronoides y la cabeza del radio están reducidas. En el poso-
peratorio, se aplica una férula larga de brazo con el codo en flexión
de 90 grados y el antebrazo en rotación neutra. Es importante la
movilización temprana del codo y del antebrazo, dentro de los
límites impuestos por la lesión de tejidos blandos, para reducir el
riesgo de sinostosis.
La fractura Bado tipo I, menos común, es frecuentemente una
lesión de alta energía con lesión neurovascular, síndrome de com-
partimiento, y fractura ipsolateral del húmero. La reducción y
fijación de la fractura cubital con placa de compresión dinámica
de 3.5 mm suele producir como resultado la reducción de la
luxación de la cabeza radial. Cualquier fractura relacionada del
húmero debe tratarse con reducción abierta y fijación interna.
La fractura de Galeazzi, y la fractura del cúbito distal con rotu-
ra cubitorradial, se tratan con aplicación de placa rígida de la
fractura. La exploración quirúrgica se realiza por medio de un
acceso volar del radio y a través de una incisión de la piel parale-
la con el borde subcutáneo del cúbito. Cuando la apófisis estiloi-
des cubital es arrancada por el fibrocartílago triangular, se redu-
ce y estabiliza con alambres de Kirschner o un tornillo. La articu-
lación cubitorradial distal suele reducirse cuando se aplica una
placa en la fractura radial y se restaura la longitud del radio. Si la
articulación cubitorradial distal es inestable, puede reducirse
mediante supinación del antebrazo. Se aplica una férula corta de
brazo, a menos que la articulación cubitorradial distal requiera
reducción e inmovilización en supinación.
La disociación cubitorradial (lesión de Essex-Lopresti) es una
lesión de la articulación cubitorradial distal y la articulación
humerorradial ipsolateral, vinculada con rotura de la membrana
interósea. Cuando hay una lesión relacionada de la articulación
cubitorradial distal, está contraindicada la resección de la cabeza
radial por una fractura conminuta, debido a que puede producir-
se una migración proximal del radio. Se recomienda que la lesión
aguda se trate con reparación de la articulación humerorradial,
reducción abierta y fijación interna de cualesquiera fracturas dis-
tales del antebrazo, y movilización de la articulación cubitorradial
distal en un enyesado largo de brazo con el antebrazo en supi-
nación. Si la articulación cubitorradial distal es inestable, debe
realizarse reducción abierta con fijación del cúbito al radio con
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alambres de Kirschner, y reparación de los ligamentos cubitorra-

diales distales.
Fracturas abiertas del radio y el cúbito
Las fracturas abiertas del antebrazo se clasifican en tres tipos. El

tipo I se relaciona con una herida limpia y laceración menor de 1
cm. El tipo II se vincula con una laceración mayor de 1 cm, sin
lesión extensa de tejidos blandos. La causa ordinaria de las heri-
das de tipos I y II es la penetración de dentro hacia afuera por los
extremos fracturados de hueso. Las fracturas abiertas de tipo III
se asocian con lesión extensa de tejidos blandos o una fractura
segmentaria, y se han subdividido en lesiones de tipo III-A, por
heridas por arma de fuego con cobertura adecuada de tejidos blan-
dos, y tipo III-B, lesiones en ambiente contaminado, como lesio-
nes en granjas o lagos, con daño extenso de tejidos blandos y
denudamiento perióstico significativo, vinculado con contami-
nación notable que no es necesariamente visible. Puede haber
material extraño oculto en las profundidades de la herida, o el
ambiente, que por sí solo puede vincularse con un número gran-
de de microorganismos bacterianos, como los que pueden pre-
sentarse en un lago o granja contaminados. Las fracturas abiertas
de tipo III-C se relacionan con lesión vascular que necesitan
reanastomosis.
La consideración primaria en el tratamiento de estas heridas
consiste en prevenir la infección de tejidos blandos y hueso. Para
lograr esto, deben practicarse exploración y desbridamiento de
la herida inmediatos adecuados. Se asegura la profilaxia contra
el tétanos. La herida debe limpiarse y vendarse en la sala de ur-
gencias e iniciarse el tratamiento antibiótico intravenoso. Se lle-
va al paciente a la sala de operaciones, donde la administración
de anestesia general o una anestesia regional adecuada permite
el uso de torniquete. Después de la preparación del miembro, las
heridas se amplían de forma tal que pueda realizarse una explo-
ración adecuada de los tejidos blandos en la lesión ósea. Se elimi-
nan la piel, la aponeurosis, el músculo y el hueso desvitalizados,
y se lleva a cabo una fasciotomía extensa, tanto proximal como
distal a la herida, de manera tal que no pasen inadvertidos los
tejidos blandos desvitalizados o materiales extraños. Las estruc-
turas neurovasculares en la vecindad de la herida se exponen
con el propósito de que se pueda valorar su integridad. La herida
se lava minuciosamente con una solución antibiótica.
Las fracturas abiertas de tipos I, II y III-A generalmente se pue-
den estabilizar con fijación interna primaria mediante el uso de
una placa y tornillos, en la forma descrita para las fracturas ce-
ERRNVPHGLFRVRUJ
rradas; no obstante, las heridas deben dejarse abiertas para lo-

grar un cierre de la herida retrasado en tres a cinco días. Se conti-
núa la utilización de antibióticos intravenosos durante cuatro a
cinco días a menos que se produzca una infección de la herida.
Las fracturas abiertas tipos III-B y III-C casi nunca son adecua-
das para fijación interna. En estas fracturas puede utilizarse un
fijador externo con medios clavos, o clavos y enyesado, para
mantener la reducción. Después de que se han reparado los teji-
dos blandos sin infección, puede practicarse injerto de hueso es-
ponjoso retrasado o reducción abierta y fijación interna retrasada
con placa y tornillos, injerto de hueso esponjoso, en caso necesario.
Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones del antebrazo incluyen unión

deficiente, mala unión, sinostosis (relacionada con osificación
heterotópica), infección, refractura, y subluxación o artrosis pos-
traumática de las articulaciones cubitorradiales distales o proxi-
males.
La falta de unión de estas fracturas se produce más frecuente-
mente cuando se ha llevado a cabo una fijación interna inadecua-
da. También puede asociarse con falta de injerto primario de hueso
esponjoso, cuando está indicado, e infección. Para evitar el fraca-
so de la fijación interna deben usarse placas de compresión diná-
mica de 3.5 mm con un número adecuado de cortezas fijas, en
sentidos proximal y distal a la fractura. Las placas semitubulares
no proporcionan fijación adecuada. Las faltas de unión sintomá-
ticas se reducen, estabilizan con una placa de compresión diná-
mica adecuada, y se injertan con hueso esponjoso autógeno. La
unión deficiente debe prevenirse realizando reducción abierta y
fijación interna en la mayor parte de las fracturas diafisarias del
antebrazo. La principal causa de unión deficiente, después de una
fractura del cuerpo del radio o del cúbito, es la falta de un segui-
miento radiográfico adecuado, y práctica de reducción abierta y
fijación interna, tan pronto como comienza a desplazarse una frac-
tura no desplazada (fig. 11-10). La osteotomía correctora es su-
mamente eficaz cuando se lleva a cabo tan pronto como es posi-
ble después de la lesión. Puede ser difícil obtener un contacto
óseo satisfactorio para una fijación interna estable. En los indivi-
duos que se someten a tratamiento operatorio más de un año
después de la fractura inicial, las complicaciones aumentan y la
ganancia en límites de rotación del antebrazo disminuye. Las in-
dicaciones ordinarias para la osteotomía correctora son la pérdi-
da de rotación del antebrazo, la deformidad estética, y la inesta-
bilidad de la articulación cubitorradial distal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 11-10. Esta mala unión de una fractura de ambos huesos del antebra-
zo fue no desplazada al principio. Produjo una deformidad estética intensa
con el antebrazo fijo en rotación neutra.
La infección de heridas se trata regresando al paciente a la sala

de operaciones, donde su herida se puede abrir y limpiar ade-
cuadamente. Se obtiene un cultivo. Si la placa y los tornillos aún
proporcionan una fijación adecuada se dejan colocados. La heri-
da se deja abierta y se da soporte con una férula. Si la infección
está controlada, se efectúa el cierre retrasado de la herida después
de cinco dias. En algunos casos, la herida se deja abierta, y se
permite que se repare de forma secundaria con un injerto de piel,
según se requiera. La fractura debe unirse si la infección se con-
trola; sin embargo, puede requerirse injerto con hueso esponjoso.
Las lesiones de los nervios no son habituales, con excepción de
las heridas penetrantes (es decir, fracturas por armas de fuego).
El pronóstico de estas lesiones frecuentemente es malo sin explo-
ración quirúrgica y reparación. Esto suele realizarse como un pro-
cedimiento secundario debido a que es difícil evaluar el grado de
lesión nerviosa en el momento de la exploración primaria.
El síndrome de compartimiento después de las fracturas del
antebrazo es frecuente. Es muy importante, cuando se lleva a cabo
reducción abierta y fijación interna, desinflar el torniquete y pro-
porcionar una hemostasia adecuada con anterioridad al cierre de
la herida. La aponeurosis del antebrazo no debe cerrarse.
La sinostosis se puede tratar mediante resección, después de
que se le ha dado oportunidad de madurar, si el deterioro fun-
cional es significativo. Las manifestaciones de madurez incluyen
ERRNVPHGLFRVRUJ
presencia de una masa bien osificada con márgenes cortícalizados,

un gammagrama frío de hueso, concentraciones de fosfatasa
alcalina sérica normales, y el paso de casi 12 meses desde el mo-
mento de la lesión. La osificación heterotópica con sinostosis se
halla más frecuentemente después de las lesiones causadas por
traumas de alta energía o en los individuos con lesión concomi-
tante de la cabeza. La sinostosis tiene mayor probabilidad de re-
currir después de una resección cuando está situado en la parte
paraarticular proximal o distal del antebrazo.
La subluxación dolorosa y la osteoartritis postraumática de las
articulaciones cubitorradiales se tratan con fármacos antiinfla-
matorios o inyección local de esteroides. Si estas medidas fraca-
san, la artrosis cubitorradial distal puede tratarse por artrodesis
distal del radio y el cúbito, y resección de una sección de 1 cm de
la metáfisis cubital distal para producir una falta de unión, pre-
servando así la rotación del antebrazo (método de Sauve-Kapandji).
La extracción regular de la placa diafisaria después de la fija-
ción de la fractura no suele ser necesaria ni conveniente, debido a
que no se afecta la densidad general del hueso ni la fuerza de
pronación. La extracción de la placa puede complicarse por le-
sión neurovascular y refractura.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
12 Fracturas del radio distal
y lesiones de la articulación
cubitorradial distal
Donald L. Pruitt
Este capítulo abarca las fracturas del radio distal (con 5 cm de

superficie articular) y luxaciones de la articulación cubitorradial
distal.
ANATOMÍA
Las consideraciones anatómicas importantes son los huesos, las

articulaciones, su aspecto radiológico, y las estructuras de tejidos
blandos circundantes.
El radio distal tiene forma de abanico cuando se observa desde
la parte anterior. La apófisis estiloides hace proyección más allá
del cúbito. En la superficie dorsal del radio está el tubérculo de
Lister, que tiene un surco a lo largo del arco medial para el tendón
del extensor largo del pulgar. El músculo pronador cuadrado se
inserta a lo largo de la superficie volar del radio. La elevación de
este músculo proporciona acceso a esta superficie del radio para
fijación de la fractura. La escotadura sigmoides se articula con el
cúbito.
El cúbito distal está constituido por la cabeza y la apófisis esti-
loides. Presenta un surco dorsalmente para el tendón del exten-
sor cubital del carpo. La porción distal de la cabeza está separada
del semilunar y el hueso piramidal por un complejo de fibrocar-
tílago triangular. Este consiste en un disco articular central y li-
gamentos marginales dorsales y volares en los lados respectivos.
Tres cuartas partes de la cabeza y el cúbito están cubiertas por
cartílago articular (270 grados) que se articula con la escotadura
sigmoidea del radio. En la superficie volar del cúbito distal se
encuentra el origen del pronador cuadrado.
La articulación de la muñeca es biaxil (es decir, se mueve a lo
largo de dos ejes). El radio distal tiene dos articulaciones meno-
res: las articulaciones radioescafoides y radiosemilunar. La por-
ción radial de la articulación radioescafoides es parte de la apófi-
sis estiloides radial que es fracturada en una fractura de Chauffeur.
La fosa semilunar se halla separada de la fosa escafoides por un
borde pequeño. Cuando se fractura y deprime, la porción central
165
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la fosa semilunar se conoce como un fragmento en sacabocados.

Los límites normales de movimiento de la muñeca son de 80 gra-
dos de flexión palmar, 70 grados de dorsiflexión, 20 grados de
desviación radial, y 40 grados de desviación cubital.
La articulación cubitorradial distal es una articulación de gozne
uniaxil. El radio gira a través de un eje fijo, la apófisis estiloides
cubital. El complejo triangular de fibrocartílago se fija a la base
de la apófisis estiloides del cúbito y ayuda a mantener juntos al
radio y el cúbito. Los límites normales de movimiento para la
articulación cubitorradial distal son de 70 grados para pronación
y para supinación.
Las características importantes del aspecto radiográfico del ra-
dio distal son la longitud radial, el ángulo radial y la inclinación
volar. La longitud radial se mide de una línea perpendicular al
cuerpo radial trazada a través de la fosa semilunar hasta la punta
de la apófisis estiloides del radio (normalmente 12 a 15 mm; fig.
12-1). El ángulo radial es el ángulo entre una línea trazada desde
la articulación cubitorradial distal y la apófisis estiloides del ra-
dio, y una línea perpendicular al cuerpo radial a través de la fosa
semilunar (normalmente 23 grados; fig. 12-1). La inclinación volar
se mide en la placa lateral, y es el ángulo entre una línea trazada
a través de los rebordes dorsal y volar, y una línea trazada per-
12-15
mm 23°
Fig. 12-1. Extensión del radio y ángulo radial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del radio distal 167
pendicularmente al cuerpo del radio (normalmente a 10 grados

volarmente; fig. 12-2). Estas mediciones deben tenerse presentes
cuando se evalúan las placas posteriores a la reducción.
Las estructuras de tejidos blandos circundantes son una consi-
deración importante en las fracturas distales del radio. Ligamen-
tos fuertes rodean al aspecto volar de la articulación radiocar-
piana; los ligamentos dorsales no son tan fuertes. Los tendones
extensores de desplazan a través de seis compartimientos
retinaculares en la cara dorsal de la muñeca. Aunque pocas veces
se lesionan de manera aguda, puede producirse rotura por des-
gaste (especialmente el tendón del extensor largo del pulgar) en
presencia o ausencia de unión deficiente. En posición volar del
radio distal, se encuentra el túnel del carpo que contiene nueve
tendones y el nervio mediano. Deben verificarse síntomas de dis-
función del nervio mediano en todas las fracturas del radio dis-
tal. La arterial cubital, el nervio cubital y el tendón del flexor cu-
bital del carpo se encuentran en posición volar y cubital al radio
distal. La arteria y el nervio cubitales penetran al canal de Guyon
en un punto más distal, entre el hueso pisiforme y el gancho del
hueso ganchudo, cuyo techo está formado por el ligamento
carpiano volar unido con la extensión distal tendinosa de la in-
serción del flexor cubital del carpo, el ligamento pisiganchoso.
La arteria radial y el tendón del flexor radial del carpo se en-
cuentran fuera del túnel del carpo del lado radial volar del radio
distal.
Fig. 12-2. Inclinación volar del radio distal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL
Clasificación
Los sistemas de clasificación AO y Frykman son los usados más

ampliamente. El autor clasifica a las fracturas del radio distal en
tres grupos principales: no desplazadas; desplazadas extraar-
ticulares, y desplazadas intraarticulares.
Las fracturas no desplazadas pueden ser extraarticulares o
intraarticulares.
Las fracturas desplazadas extraarticulares no afectan a la articula-
ción radiocarpiana ni cubitorradial. Se clasifican adicionalmente
de acuerdo con la dirección del desplazamiento: dorsalmente (p.
ej., fractura de Colles) o volarmente (fractura de Smith tipo I o II;
fig. 12-3). Las fracturas extraarticulares desplazadas conminuta
son lesiones de alta energía y frecuentemente tienen un compo-
nente no desplazado que penetra a una de las articulaciones.
Las fracturas desplazadas intraarticulares involucran la articula-
ción radiocarpiana, la articulación cubitorradial distal, o ambas.
Un desplazamiento articular no corregido mayor de 2 mm tiene
un diagnóstico peor, especialmente en pacientes más jóvenes. Con
mayor frecuencia, la incongruencia articular afecta la fosa
semilunar (fragmento en sacabocados). Las fracturas intraar-
ticulares desplazadas se clasifican de manera adicional de acuer-
do con que sean simples (pocas líneas de fractura) o conminuta.
Otros epónimos de estas fracturas son dorsal de Barton, volar de
Barton y fractura de Chauffeur (fig. 12-4).
Hay dos poblaciones de individuos que sufren fracturas distales

del radio. La primera comprende a las personas de edad avanza-
da, que tienen hueso osteopénico y han sufrido la fractura du-
rante un trauma relativamente menor. La fractura suele ser me-
tafisaria y extraarticular. El segundo grupo de pacientes es más
joven y ha sufrido la fractura como resultado de una lesión de
alta energía (p. ej. caída de una altura). La mayor parte de estos
individuos tiene hueso denso, y frecuentemente la fractura es
intraarticular y conminuta, y presenta lesiones relacionadas.
Hay dolor, hinchazón y deformidad de la muñeca. Se practica
un examen neurovascular, y se examina la muñeca por la posible
presencia de heridas abiertas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del radio dista/ 169
Fig. 12-3. Los tres tipos de fracturas extraarticulares del radio distal: A, una
desplazada dorsalmente o fractura de Colles. B, una desplazada volarmente,
fractura metafisaria, o fractura de Smith tipo I. C, una fractura desplazada
volarmente que comienza en el reborde dorsal, o fractura de Smith tipo II.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 12-4. Tipos de fracturas ¡ntraarticulares del radio distal: A, fractura dor-
sal de Barton. B, fractura volar de Barton. C, fractura de la apófisis estiloi-
des radial, conocida también como fractura de Chauffeur. D, fractura en
sacabocados de la fosa semilunar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del radio dista! 171
Se obtienen radiografías anteroposterior, lateral y oblicua, reti-

rando cualquier cosa que pueda obstaculizar la evaluación de la
fractura, como férulas. La cantidad de desplazamiento que se
observa en las placas previas a la reducción proporciona un indi-
cio sobre la estabilidad de la fractura. Las radiografías que se to-
man con tracción aplicada a la fractura, como cuando el paciente
está suspendido con tiras de los dedos con una fuerza contraria
por encima del codo, son útiles para valorar el grado de la fractura
(ya sea que haya extensión intraarticular en una fractura aparen-
temente extraarticular) y la probabilidad de obtener y mantener
una reducción satisfactoria sin abertura del sitio de la fractura.
Las placas posteriores a la reducción, con la tracción eliminada,
son importantes para evaluar la estabilidad de la reducción. Fre-
cuentemente es útil la tomografía por computadora para eva-
luar el grado de lesión y valorar la alineación de los fragmentos
de la fractura articular.
Tratamiento inicial
Las fracturas desplazadas se reducen. Esta maniobra puede ser el

tratamiento definitivo, pero aun en el caso de las fracturas que
requerirán cirugía, la reducción temprana frecuentemente logra
una alineación razonable que puede disminuir la incidencia de
deterioro neurovascular.
Los individuos con fracturas intensamente desplazadas, o
conminuta, frecuentemente son admitidos durante la noche, con
ERRNVPHGLFRVRUJ
el miembro superior elevado y con hielo. El estado neurovascular

se verifica con frecuencia. Puede presentarse el síndrome de com-
partimiento o del túnel del carpo agudo, y requerir tratamiento
enérgico. En fracturas abiertas se necesita la administración de
una dosis de refuerzo de toxoide tetánico, desbridamiento e
irrigación en la sala de operaciones, y antibióticos intravenosos.
Los cultivos obtenidos de estas heridas probablemente no son de
valor para predecir la infección ni para dirigir la terapéutica anti-
biótica.
Las lesiones a las estructuras neurovasculares en la muñeca, y las

lesiones óseas o ligamentosas del codo, se relacionan con fractu-
ras del radio distal. Puede examinarse cuidadosamente el estado
neurovascular de la mano. La compresión del nervio mediano, la
lesión de nervio más común, se indica por disminución de la sen-
sibilidad del aspecto palmar del pulgar, el índice, y el dedo lar-
go. También puede producirse la pérdida de abducción palmar
del pulgar, pero es un signo tardío de deterioro del nervio me-
diano. La lesión del nervio cubital se indica por pérdida de la
sensibilidad del borde cubital de la mano e incapacidad para co-
locar los dedos en abducción. El síndrome de compartimiento
del antebrazo o la mano se puede relacionar con lesiones pene-
trantes y fracturas de alta energía del radio distal. Puede ser de
iniciación retrasada, y se manifiesta más comúnmente por hin-
chazón tensa del antebrazo o la mano, o ambos. Cuando el pa-
ciente no está aturdido, suelen presentarse parestesias y dolor
creciente. En presencia de signos físicos y un aumento de la pre-
sión intracompartamental debe realizarse fasciotomía. La buena
respuesta en el llenado capilar en los lechos ungueales indica
perfusión vascular de la mano y los dedos.
Las fracturas de alta energía del radio distal se pueden vincu-
lar con lesiones en la articulación del codo, con inclusión de frac-
tura de la cabeza radial y luxaciones del codo. El codo se exami-
na para valorar dolor e hinchazón; se toman radiografías cuando
se indica. Otras lesiones vinculadas incluyen fractura del esca-
foides, disociación escafosemilunar, y otras fracturas carpianas,
metacarpianas y falángicas. Las fracturas desplazadas de la apó-
fisis estiloides radial se relacionan frecuentemente con disociación
escafosemilunar. Las radiografías de la mano y muñeca mostra-
rán la mayor parte de estas lesiones.
El tratamiento definitivo se basa principalmente en el tipo de frac-

tura. Los factores que intervienen en la decisión de tratamiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
incluyen la edad del individuo, la ocupación, el grado de osteo-

penia y los padecimientos médicos relacionados.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado corto de
brazo, a menos que haya una hinchazón considerable presente,
en cuyo caso se aplica una férula de "tenacilla de muelle". El
paciente retorna en 7 a 10 días para una radiografía de segui-
miento. El enyesado se cambia al disminuir la hinchazón, y de
ordinario se retira entre cuatro y seis semanas. Se usa una férula
de elevación (cock-up) de muñeca entre las sesiones de ejercicios
en el intervalo de movimiento durante dos semanas adicionales.
La ejercicios de refuerzo se inician una vez que se suspende el
uso de la férula.
Las fracturas extraarticulares desplazadas se desplazan ya sea
dorsalmente (Colles) o volarmente (Smith). El tratamiento defi-
nitivo se basa en la dirección del desplazamiento.
Las indicaciones para hacer la reducción de la fractura de Colles
incluyen pérdida mayor de 5 mm de longitud radial o 10 grados
o más de inclinación dorsal. Se suministran analgesia parenteral,
bloqueo de hematoma, o anestesia regional o general. Se suspen-
den el pulgar y el índice con tiras adhesivas para los dedos con
un rollo de cerca de 7.6 cm de tela palmeada colocada entre ellos
para abrir la primera membrana interdigital. Se proporciona
contratracción con cerca de 4.5 a 9.0 kg de peso fijo al brazo con
un cojinete de felpa. Un periodo de espera de 5 a 10 minutos
ayuda a desimpactar los fragmentos. La reducción se realiza re-
produciendo primero la lesión con hiperextensión y luego con
flexión de la muñeca. El radio distal se amolda con los pulgares
del cirujano sobre las superficies dorsal y radial para empujar al
fragmento de vuelta al interior de la metáfisis. El fragmento se
empuja volarmente para elevar las cortezas volares en oposición.
La palpación de los primeros espacios a lo largo de las superfi-
cies dorsal y radial ayuda a confirmar la reducción adecuada.
Mientras la muñeca está en flexión palmar a 20 a 30 grados, con
mantenimiento de la tracción, se aplica una férula de tenacilla de
muelle o un enyesado. Una vez que se ha fijado la porción corta
de brazo del enyesado, la tracción se libera y se aplica la porción
por encima del codo. Se obtienen rayos X después de la reduc-
ción. Si se ha aplicado un enyesado, es mejor seccionarlo para
dar espacio a la hinchazón. Se instruye a todos los individuos
acerca de los cuidados del enyesado, elevación del brazo y sig-
nos de advertencia de hinchazón excesiva, y se les pide que re-
tornen al día siguiente para verificación del enyesado.
Las placas posteriores a la reducción son evaluadas en rela-
ción con el restablecimiento de la longitud radial, el ángulo ra-
dial, la inclinación volar, y la presencia de espacios intraarticu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
lares. Las fracturas distales del radio son notablemente inesta-

bles y con frecuencia se desplazan de nuevo en el enyesado, a
pesar de la reducción anatómica inicial. Los factores que se rela-
cionan con la inestabilidad son la conminución excesiva, la pér-
dida inicial de más de 15 mm de longitud radial, una inclinación
dorsal inicial superior a 20 grados, o conminución de las cortezas
tanto dorsal como volar en la placa, posterior a la reducción. En
general, cualquier fractura que requiera una reducción o mani-
pulación se somete a un seguimiento cuidadoso por una pérdida
potencial de la reducción. Se obtienen radiografías semanalmen-
te durante, por lo menos, las primeras tres semanas después de la
reducción. Si la alineación no ha cambiado después de tres sema-
nas, se coloca al paciente en un enyesado corto de brazo y se
inicia la práctica de ejercicio de los límites de movimiento del
codo. A las seis semanas se quita el enyesado, la muñeca se colo-
ca en una férula removible, y se inician los ejercicios del intervalo
de movimiento. El énfasis se hace sobre la recuperación de los
movimientos durante las tres primeras semanas; el refuerzo se
inicia más adelante. Si el individuo no recupera límites de movi-
miento razonables en un lapso de tres semanas posterior al retiro
del enyesado, se indica un enferulado dinámico.
El criterio que indica la necesidad de una nueva manipulación
y posible fijación comprende la pérdida de la longitud radial o
un ángulo e inclinación dorsal superior a 10 grados. Es difícil
obtener una buena anestesia en el consultorio más de cinco días
posteriores a la lesión, por lo cual es mejor tratar a los pacientes
con pérdida de reducción en la sala de operaciones. Con frecuen-
cia las fracturas pueden ser manipuladas nuevamente durante
un periodo de hasta tres semanas después de la fractura; después
de este periodo se necesitará reducción abierta.
La nueva manipulación se realiza mediante la utilización de
la misma técnica que con las fracturas frescas. Puede usarse un
intensificador de imagen para ayudar a la reducción, pero se de-
ben obtener radiografías permanentes para evaluar lo adecuado
de la reducción. En caso necesario, pueden insertarse, de manera
percutánea, alambres de Kirschner en el sitio de la fractura para
liberarla. Después de que se ha restaurado la alineación, la frac-
tura se estabiliza con clavos percutáneos. Se inserta un alambre
de Kirschner de 1.57 mm, aproximadamente, en la apófisis esti-
loides radial y se pasa a través del sitio de fractura y fuera de la
metáfisis proximal. Se inserta un segundo alambre desde la es-
quina cubital dorsal del fragmento distal a la metáfisis radial volar.
Frecuentemente dos alambres son suficientes, pero se agregan
alambres de acuerdo con lo necesario. Los clavos percutáneos no
proporcionan una fijación firme y el enyesado aún es necesario
ERRNVPHGLFRVRUJ
para mantener la reducción. Los clavos se cortan por debajo de la

piel y pueden retirarse en el consultorio con anestesia local. De
forma alternativa, puede utilizarse un fijador externo o clavos y
enyesado para estabilizar la fractura, cuando se obtiene una re-
ducción adecuada.
Las fracturas de Smith son inestables. El tiro de los músculos
flexores a través de la muñeca ejerce fuerzas de deslizamiento a
través del sitio de fractura, lo cual da lugar al desplazamiento
después de la reducción cerrada. Si la fractura está desplazada
en la placa inicial, se indica fijación. En los individuos más jóve-
nes con buena cantidad de hueso, estas fracturas pueden reducir-
se cerradas y aplicarse clavos de manera percutánea. En los pa-
cientes de edad avanzada, o en aquéllos con hueso osteopénico,
la fractura se trata con una placa de refuerzo volar. Se aplica un
enyesado corto de brazo, y el tratamiento posoperatorio se aplica
como se describió para las fracturas de Colles.
Las fracturas de Colles y Smith abiertas, o intensamente conminuta,
presentan un conjunto distinto de prioridades y terapéuticas. Las
fracturas abiertas del nervio distal se tratan con lavado y desbri-
damiento de urgencia en el sitio de la fractura. Después del des-
bridamiento, las fracturas de grado I y de grado II se tratan como
la fractura cerrada correspondiente. Las fracturas de grado III se
tratan con fijación externa.
La conrninución causa inestabilidad, y frecuentemente la re-
ducción es imposible de lograr únicamente con enyesado. En ge-
neral, si la conrninución metafisaria no es extensa, y el individuo
tiene buena calidad de hueso, la fractura se puede estabilizar con
clavos percutáneos (figs. 12-5 a 12-7); en caso contrario, la fractu-
ra se trata con fijación externa o con reducción abierta y fijación
con placa.
Con anterioridad a la aplicación del fijador externo, las fractu-
ras se reducen en la sala de operaciones con tiras estériles en los
dedos y contratracción braquial. Se utiliza un intensificador de
imagen para confirmar la reducción. Los clavos metacarpianos
se colocan a través de incisiones apenas suficientemente grandes
para retraer los tejidos blandos fuera del paso. Los clavos radia-
les se colocan a través de una incisión suficientemente grande
para observar el nervio radial y se retraen fuera de donde pue-
den causar daño. Los fijadores se mantienen durante aproxima-
damente ocho semanas. El injerto de hueso autólogo, o el uso de
nuevos sustitivos de injerto de hueso, con inclusión de fragmen-
tos de aloinjerto, permiten un retiro del fijador más temprano.
Las fracturas intraarticulares desplazadas tienen un diagnóstico
más pobre que una fractura extraarticular equivalente, y deman-
dan un tratamiento más enérgico. Los dos tipos de fracturas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 12-5. Vista anteroposterior de una fractura extraarticular distal del ra-
dio desplazada volarmente. Hay una pérdida de ángulo radial (cinco gra-
dos) y de longitud radial (4 mm).
Fig. 12-6. Vista lateral del caso que se presenta en la figura 12-5. La inclina-
ción es dorsal de 30 grados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 12-7. Radiografía anteroposterior después de reducción cerrada y fija-

ción percutánea con clavo del mismo paciente (figs. 12-5 y 12-6). Nótesela
restauración de la longitud y del ángulo radial.
intraarticulares desplazadas son fracturas simples y fracturas

conminuta.
has fracturas intraarticulares simples incluyen la apófisis estiloi-
des radial (fractura de Chauffeur), el reborde dorsal (fractura dor-
sal de Barton) y el reborde volar (fractura volar de Barton).
Las fracturas de Cliauffeur de ordinario tienen un trayecto de la
metáfisis radial a la articulación radiocarpiana, entre el escafoides
y la fosa semilunar. Las fracturas no desplazadas se tratan me-
diante inmovilización con enyesado. Las fracturas desplazadas
se reducen y se sujetan con clavos por medio de una de tres técni-
cas: cerrada con el uso de intensificación de imagen, artroscópica-
mente, o abierta.
Las fracturas volares de Harton son inestables debido a que el
tiro de los músculos flexores da como resultado subluxación vo-
lar del carpo. Se tratan mejor con una placa de refuerzo volar. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
acceso al radio se realiza por medio de una incisión paralela al

tendón del flexor radial del carpo. La disección se desarrolla en-
tre este tendón y la arteria radial hasta el músculo pronador cua-
drado, el cual se separa de manera cortante de su inserción en el
radio. La fractura expuesta se reduce y se aplica una placa de
refuerzo. Los orificios de tornillos distales en la placa pueden
quedarse sin Henar, especialmente en los pacientes osteopénicos.
Después de la operación se mantiene un enyesado corto durante
cuatro semanas.
El tratamiento de Xas fracturas dorsales de Barton difiere depen-
diendo del tamaño del fragmento. Los fragmentos dorsales pe-
queños se tratan con reducción cerrada e inmovilización con
enyesado de la muñeca en extensión. Es importante realizar un
seguimiento cuidadoso para asegurar que no se produce una sub-
luxación dorsal. En el caso de fragmentos más grandes, o los que
tienen conminución, se usan ya sea una fijación con clavos
percutáneos o una placa de refuerzo dorsal. En el posoperatorio
se aplica un enyesado corto de brazo durante cuatro semanas.
Las fracturas conminuta intraarticulares desplazadas son las frac-
turas distales del radio más difíciles de tratar. Si la fractura se
puede reducir de forma cerrada, el tratamiento se lleva a cabo
con un fijador externo. Se necesita un fijador externo debido a
que la reducción de una fractura conminuta se encontrará inesta-
ble y se pierde en un enyesado. Si la fractura no se puede reducir
de manera cerrada, se lleva a cabo una reducción abierta.
Primero se reduce la fractura y luego se aplica el fijador exter-
no de la forma descrita antes. Se hacen los ajustes finales en la
posición de la fractura y se tensa la armazón. Se agregan alam-
bres de Kirschner percutáneos, o placas y tornillos, para fijar mejor
los fragmentos. El espacio intraarticular se puede corregir ya sea
mediante el uso de un artroscopio para observar los fragmentos
o por medio de una incisión dorsal. Los fragmentos volares ma-
yores pueden requerir un acceso volar separado (de ordinario, la
esquina volar-cubital). Se dispone de varias placas que permiten
la fijación fuerte y hacen que sea innecesaria la fijación externa.
Prácticamente, la mejor forma en que se puede corregir la in-
clinación dorsal es la neutra con fijación externa. Los factores que
hacen que la fijación externa por sí sola no sea confiable incluyen
la conminución dorsal extensa, la interposición de tejidos blan-
dos entre los fragmentos de la fractura, la depresión de la fosa
semilunar (fragmento de sacabocados), y la rotación de frag-
mentos.
La indicación primaria para la reducción abierta de las fracturas
radiales distales conminuta intraarticulares es el desplazamiento
que no se puede reducir con manipulación cerrada. La incon-
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gruencia articular afecta más comúnmente a la fosa semilunar.

Para estas fracturas ha sido una técnica útil la fijación externa y
la exposición operatoria limitada, o la artroscopia. La fosa
semilunar puede elevarse por medio de una incisión dorsal limi-
tada, soportarse con alambres de Kirschner e injerto de hueso
autógeno, y puede usarse junto con material oseoinductor, como
el Graft-on. Los materiales de injerto de hueso alternos, como el
Interpore ® también son útiles. La reducción abierta es necesaria
cuando hay interposición de tejidos blandos o malrotación. La
aplicación de un fijador externo ayuda inicialmente a mantener
la alineación y a conservar los fragmentos separados. Después
de la exposición, los fragmentos se estabilizan mediante el uso
de una combinación de alambres de Kirschner, placas y tornillos.
Los alambres de Kirschner situados en un punto inmediatamen-
te por debajo de la superficie subcondral ayudan a soportar la
superficie articular restaurada (fig. 12-8). El fijador puede retirar-
se si se obtiene una buena estabilidad con una placa.
En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en una fé-
rula larga de brazo y se eleva, y se estimulan los movimientos
tempranos de los dedos y del hombro. La mayor parte de las frac-
turas incluye la articulación cubitorradial distal, por lo cual se
mantiene una férula larga de brazo durante las primeras tres se-
manas. El fijador se retira una vez que es visible la formación de
callo. El injerto de hueso permite un retiro más temprano del
fijador. Es necesaria la terapéutica física enérgica, con inclusión
del uso de férulas dinámicas una vez que se retira el fijador. Aun
con tratamiento quirúrgico óptimo, es inevitable cierto grado de
dolor residual y la pérdida de movimientos y fuerza de prensión.
Complicaciones
Las complicaciones agudas incluyen síndrome del túnel del car-

po, síndrome de compartimiento, distrofia simpática refleja, pér-
dida de reducción, e inestabilidad de la articulación cubitorradial
distal. Puede producirse una neuropatía transitoria debido al trau-
ma inicial y al desplazamiento de la fractura. Si la neuropatía no
mejora después de la reducción, se aflojan todos los vendajes cir-
cunferenciales y se coloca la muñeca en posición neutra. Si los
cambios en sensibilidad persisten, se lleva a cabo una descom-
presión operatoria del canal del carpo y de la aponeurosis distal
del antebrazo. La hinchazón dolorosa tensa del antebrazo o de la
mano, o de ambas estructuras, con parestesias, después de frac-
turas de alta energía en el radio distal, son signos de síndrome de
compartimiento y este trastorno puede presentarse tan tardíamen-
te como hasta los tres días posteriores a la lesión. Deben obtener-
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Fig. 12-8. Uso de fijador externo y fijación con clavo para el tratamiento de
una fractura intraarticular conminuta distal del radio.
se presiones del compartimiento y practicarse la descompresión

cuando las presiones se encuentran aumentadas. La falta de diag-
nóstico y tratamiento del síndrome de compartimiento, especial-
mente en individuos abatidos que no pueden quejarse de dolor,
suele dar por resultado una pérdida catastrófica de la función.
La distrofia simpática refleja también se relaciona con aumen-
to del dolor, hinchazón, rigidez progresiva de los dedos, y dises-
tesias. El diagnóstico temprano realizado con centelleografía de
hueso, la fisioterapia enérgica, y los bloqueos del ganglio estre-
llado son los métodos ordinarios de tratamiento. La pérdida de
la reducción es común después de las fracturas distales del radio.
Es necesario realizar estudios frecuentes con rayos X para diag-
nosticar una pérdida temprana de la reducción, que es cuando
puede corregirse más fácilmente.
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Las complicaciones tardías incluyen unión deficiente, artritis

postraumática, y rigidez residual de los dedos y la muñeca.
LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN
CUBITORRADIAL DISTAL
Las luxaciones aisladas de la articulación cubitorradial distal son

lesiones poco comunes. Las luxaciones que se vinculan con una
fractura distal del radio (es decir, fractura de Galeazzi) se descri-
ben en "Fracturas del antebrazo" (cap. 11).
Clasificación
Las luxaciones de la articulación cubitorradial distal se clasifican

de acuerdo con la dirección del desplazamiento del cúbito en re-
lación con el radio, tanto dorsal como volar.
Hay dolor del lado cubital de la muñeca, acompañado por chas-

quidos y crepitación con la rotación del antebrazo, o hay incapa-
cidad para girarlo. La historia de la lesión frecuentemente inclu-
ye pronación o supinación forzada. Los hallazgos físicos de la
luxación dorsal incluyen una cabeza cubital prominente, aumen-
to de la movilidad de la cabeza cubital, y supinación limitada.
Los signos físicos de una luxación volar incluyen una cabeza cu-
bital aparentemente ausente, estrechamiento de la muñeca, y
pronación limitada.
Radiográficamente, las proyecciones anteroposterior y lateral

pueden no ser diagnósticas, a menos que se comparen con vistas
idénticas de la muñeca opuesta no lesionada. Se utiliza tomogra-
fía por computadora para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento inicial
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se intenta realizar

una reducción cerrada. Se utilizan un bloqueo del hematoma y
sedación. Los luxaciones dorsales se reducen con supinación e
inmovilización mediante una férula larga de brazo o un enyesado.
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Las luxaciones volares se reducen con pronación. Cuando no es

posible la reducción cerrada se indica la reducción abierta.
Los factores que indican el tratamiento quirúrgico incluyen una

luxación que no puede reducirse por métodos cerrados, reduc-
ciones que son inestables después de realizarse, y una fractura
considerable de la base de la apófisis estiloides del cúbito, que
indica un arrancamiento reparable del fibrocartílago triangular.
Las luxaciones volares se tratan por medio de un acceso del la-
do volar, y se nivela la cabeza del cúbito por debajo de la super-
ficie volar del radio. El acceso para las luxaciones dorsales es del
lado dorsal; de ordinario, se encuentra un fragmento osteocondral
o tendón en la escotadura sigmoides, bloqueando la reducción.
Si la apófisis estiloides cubital ha de repararse, se reduce y man-
tiene en el lugar con un tornillo pequeño o alambres de Kirschner.
Esto se lleva a cabo por medio de una incisión cubital separada si
se ha usado un acceso volar. Una vez que se ha reducido el ante-
brazo, se mantiene en rotación neutra, y se fija con clavos el cúbito
al radio. Se utiliza por lo menos un alambre de Kirschner de
1.57 mm, aproximadamente, para prevenir la rotura del clavo. Se
mantiene un enyesado largo del brazo durante seis semanas, tiem-
po al cual se retiran el enyesado y el clavo y se inician ejercicios
de rotación suaves.
Si se elige tratamiento cerrado, se mantiene un enyesado largo
del brazo en supinación (luxación dorsal) o pronación (luxación
volar) por seis semanas.
Complicaciones
Las complicaciones que son singulares a esta lesión incluyen ines-

tabilidad cubitorradial crónica o artritis. El tratamiento consiste
ya sea en resección de parte de la cabeza cubital, o de toda ella, o
artrodesis de la cabeza con la escotadura sigmoidea y resección
extraperióstica de 2 cm de la diáfisis cubital distal para producir
una falta de unión (procedimiento de Sauve-Kapandji).
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de la muñeca
Donald L. Pruitt
Este capítulo abarca fracturas y luxaciones del carpo.
ANATOMÍA
Los ocho huesos carpianos se dividen en una hilera proximal

(escafoides, semilunar, piramidal, y pisiforme) y una hilera dis-
tal (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). La hi-
lera proximal no tiene inserciones tendinosas y funciona como
un segmento intercalado entre el antebrazo y la mano. La forma
de los huesos del carpo y sus conexiones ligamentosas mantie-
nen estabilidad; sin embargo, están predispuestas al colapso.
El cartílago articular abarca 80% de la superficie del escafoides.
El polo proximal es intraarticular, sin abastecimiento sanguíneo
externo. Dos vasos riegan al escafoides, y ambos penetran en el
extremo distal. Por lo tanto, las fracturas del tercio medio inter-
fieren con el riego sanguíneo del polo proximal, causando una
alta incidencia de necrosis avascular y falta de unión.
Los dos tipos de ligamentos en la muñeca son intrínsecos y ex-
trínsecos. Los ligamentos intrínsecos, conocidos también como
ligamentos interóseos, conectan a dos o más huesos del carpo y
están situados dentro de la cavidad sinovial. Los ligamentos
escafosemilunar y semilunopiramidal son los ligamentos interóseos
más importantes. Los ligamentos extrínsecos son engrasamien-
tos especializados de la cápsula de la muñeca y están situados
fuera de la cavidad sinovial. Los principales ligamentos extrínse-
cos son el radioescafoideo, radio-hueso grande y radiopiramidal, situa-
dos todos en la superficie volar. El cuello del hueso grande da
origen al ligamento deltoideo intercarpiano, que se extiende como
abanico hacia el escafoides y el piramidal con una configuración
de "V" invertida. Esto deja un espacio entre la cabeza del hueso
grande y el semilunar que se conoce como el espacio de Poirier, a
través del cual se producen luxaciones del semilunar.
Desde el punto de vista biomecánico, el carpo es una articulación
con eslabones, en la cual el semilunar actúa como un segmento
potencialmente inestable entre la hilera distal y el radio. El esca-
foides funciona como un puente al proporcionar estabilidad a un
segmento intercalado, por otra parte inestable (fig. 13-1).
184
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Fracturas y luxaciones de la muñeca 185
A B c
Hueso grande
Semilunar
Radio Escafoides
Fig. 13-1. Concepto de articulación con eslabones de la estabilidad

carpiana: A, el semilunar actúa como un segmento intercalado entre el
hueso grande y el radio. S, el segmento es inestable, con tendencia al
colapso. C, el escafoides actúa como un eslabón de estabilización para
prevenir el colapso.
LUXACIONES DE LA MUÑECA
Clasificación
Las luxaciones de la muñeca se clasifican como perisemilunar,

semilunar, perisemilunar transescafoidea, radiocarpiana y trans-
locación radiocubital. Las etapas menos graves de luxación
perisemilunar se presentan como disociación escafosemilunar.
Las luxaciones perisemilunar, semilunar y perisemilunar trans-
escafoidea son variaciones de la misma lesión causada por hiper-
extensión de la muñeca. Hay cinco etapas en este tipo de lesión:
I, desgarro de los ligamentos escafosemilunar y radioescafoideo
volar, que da lugar a una disociación escafosemilunar, o subluxa-
ción rotatoria del escafoides; II, disociación de la cabeza del hue-
so grande a través del espacio del Poirier; III, desgarro del liga-
mento semilunar-piramidal que produce separación del semilunar
y el piramidal; IV, rotura de los ligamentos dorsales y luxación
dorsal del carpo (el semilunar permanece en la fosa semilunar
del radio), dando lugar a una luxación del perisemilunar, y V, el
carpo se desliza al semilunar volarmente y se articula con el ra-
dio, causando una luxación del semilunar.
Las variaciones en el trayecto de la transmisión de la fuerza
producen una diversidad de lesiones relacionadas. Por ejemplo,
si el trayecto pasa a través del cuerpo del escafoides causando
una fractura, se produce como resultado una fractura-luxación
perisemilunar transescafoidea.
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La luxación radiocarpiana, o luxación de la totalidad del carpo

del radio, se relaciona de manera habitual con una fractura de la
apófisis estiloides radial (fig. 13-2).
La luxación cubital es otra de las luxaciones en las cuales los
ligamentos entre las hileras radial y proximal están rotos, lo cual
permite que el carpo se deslice cubitalmente sobre el radio (fig.
13-3)
Hay dolor localizado en la muñeca, de ordinario después de caer

sobre la mano extendida. La hinchazón es variable, desde apenas
perceptible hasta significativa, en el caso de una luxación mayor.
El examen clínico se inicia al buscar áreas de equimosis, límites
del movimiento activo, y el estado neurovascular. Se intenta lo-
Flg. 13-2. Luxación y fractura radiocarpiana de la apófisis estiloides radial.
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Fig. 13-3. Translocación cubital. El carpo se ha desplazado cubitalmente.
calizar puntos de hipersensibilidad sobre huesos o ligamentos

específicos. Cuando está luxada, la muñeca se observa acortada,
con una llenura sobre el dorso o en el túnel del carpo. Cualquier
movimiento producirá dolor. Se evalúa si hay signos de compre-
sión del nervio mediano.
La disociación escafosemilunar es difícil de diagnosticar clíni-
camente. En muchos casos, no se puede recordar incidente trau-
mático específico alguno. Hay un área con un punto de hipersen-
sibilidad dorsalmente sobre la articulación escafosemilunar. El
movimiento puede no estar muy restringido a causa de dolor. En
la prueba del golpe de Watson, el examinador coloca el pulgar con-
tra el aspecto volar del escafoides (polo distal) y usa la otra mano
para mover la muñeca desde la desviación cubital a radial. Si hay
una disociación escafosemilunar, esta maniobra fuerza dorsal-
mente al escafoides fuera de la fosa escafoidea del radio, lo cual
genera de esa forma un golpe doloroso que puede sentir el exa-
minador.
Se obtiene un mínimo de cuatro vistas de la muñeca: anteroposte-

rior (AP) en posición neutra, anteroposterior en desviación cubi-
tal, oblicua y lateral verdadera.
En la proyección anteroposterior se observa una serie de arcos
que pueden ser de utilidad para detectar anormalidades carpianas
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(fig. 13-4). El arco I se forma con los bordes proximales del

escafoides, semilunar y piramidal. El arco II se forma con los bor-
des distales de estos mismos tres huesos. El arco III consiste en
los bordes proximales del hueso grande y el hueso ganchoso.
Normalmente los tres arcos forman líneas suaves; una rotura en
el arco es un signo de fractura, luxación o inestabilidad.
Si se sospecha inestabilidad carpiana, se miden los ángulos del
escafosemilunar y el semilunar-hueso grande. Estos se evalúan
con el bloqueo lateral (fig. 13-5). Para cuantificar el ángulo escafo-
semilunar se traza una línea a lo largo del eje longitudinal del
escafoides y se traza otra a un ángulo recto a una línea que conecta
los polos dorsal y volar del semilunar (se bisecciona esencialmente
al semilunar). El ángulo entre las dos líneas varía normalmente de
30 a 60 grados. Los ángulos mayores de 60 grados indican una
inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), y los ángu-
los menores de 30 grados indican una inestabilidad segmentaria
intercalada volar (ISIV; fig. 13-6). El ángulo del hueso grande-
semilunar se forma por una línea a lo largo del eje del hueso gran-
de y la línea que bisecciona al semilunar. Este ángulo debe ser
normalmente menor de 15 grados; si es mayor y señala dorsal-
mente, hay inestabilidad segmentaria intercalada dorsal; cuando
señala volarmente, hay inestabilidad segmentaria intercalada
volar.
Los hallazgos radiográficos de una luxación perisemilunar in-
cluyen un semilunar triangular en la vista anteroposterior, pér-
Fig. 13-4. Arcos carpianos. Una rotura en un arco indica lesión, fractura o
luxación de ligamento intercarpiano.
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Ángulo
ES
Hueso grande
Escafoides
Semilunar
Radio
Normal
Ángulo E-S = 30 a 60 grados
G-S = 0
Flg. 13-5. Ángulos escafosemilunar (E-S) y del hueso grande-semilunar

(G-S).
dida de paralelismo entre las superficies articulares adyacentes

del radio y de la hilera carpiana proximal, y la cabeza del hueso
grande dorsal al semilunar en la vista lateral. Una luxación del
semilunar se caracteriza por la ausencia de este hueso de su fosa
en la radiografía anteroposterior, y el desplazamiento volar del
semilunar en la radiografía lateral. Una disociación perisemilunar
transescafoidal se distingue por los signos de una luxación
semilunar o perisemilunar de una fractura del escafoides. Las
placas con distracción separan los fragmentos haciendo que el
diagnóstico sea más obvio.
El hallazgo fundamental de la disociación escafosemilunar es
un espacio ensanchado entre el escafoides y el semilunar que se
observa en la vista anteroposterior (flg. 13-7). En la vista lateral
hay una orientación más horizontal al escafoides, y el ángulo
escafosemilunar es mayor de 70 grados. Las vistas de comparación
del lado no lesionado ayudan a establecer el diagnóstico. Cuan-
do el examen clínico señala hacia una disociación escafosemilunar,
pero los signos radiográficos son confusos, se obtienen cinerradio-
grafías o artrogramas.
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ISIV
E-S = < 30 grados
G-S = >15 grados
Fig. 13-6. Deformidad inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) del

carpo.
El diagnóstico de luxación radiocarpiana es obvio en la vista

lateral. El semilunar y la totalidad del carpo están separados del
radio. En la radiografía anteroposterior, con frecuencia hay una
fractura de la apófisis estiloides radial, y el carpo está montado
sobre el radio distal (fig. 13-2).
El diagnóstico de translocación cubital se establece en la ra-
diografía anteroposterior (fig. 13-3). Hay dos tipos: 1) el carpo
total es desplazado cubitalmente fuera del radio, y 2) el escafoides
permanece en su lugar y el resto del carpo se desplaza cubital-
mente.
Tratamiento inicial
Las luxaciones perisemilunar, semilunar y semilunar transescafoidea

se reducen tan pronto como sea posible para llevar al mínimo la
incidencia de lesión del nervio mediano. El bloqueo axilar o la
anestesia regional intravenosa (IV) proporcionan relajación mus-
cular adecuada, lo cual no sucede con la sedación intravenosa ni
la inyección local. Un periodo preliminar de tracción (4.53 a 6.8
kg, aproximadamente) relaja los músculos. Este es un tiempo ex-
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Flg. 13-7. Disociación escafosemilunar.
celente para tomar radiografías ya que los huesos del carpo están
en distracción y es más fácil detectar lesiones adicionales. Des-
pués de 5 a 10 minutos de tracción, se retiran las cintas de los
dedos y el cirujano mantiene la tracción. Se coloca un pulgar so-
bre el túnel del carpo empujando al semilunar de vuelta a la fosa
semilunar. La extensión de la muñeca seguida por flexión pal-
mar gradual permite que la cabeza del hueso grande se deslice
de vuelta a la concavidad del semilunar. Se aplica un enyesado de
espiga del pulgar con la muñeca neutral y flexión palmar ligera.
Se obtienen placas posteriores a la reducción, el paciente se ad-
mite durante la noche con verificaciones neurovasculares cada
hora, y el miembro superior se eleva y se le aplica hielo.
La luxación radiocarpiana se reduce mediante el uso de la mis-
ma técnica utilizada para las fracturas del radio distal. Se aplican
férulas enyesadas, y se observa al paciente por posibles signos de
deterioro del nervio mediano. Las placas posteriores a la reduc-
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ción se examinan para detectar posibles signos de lesiones con-

comitantes, especialmente inestabilidad del carpo.
La reducción cerrada en la disociación escafosemilunar y en la
translocación radiocubital casi nunca es posible. La muñeca se
enferula para obtener comodidad hasta que es asintomática o se
lleva a cabo cirugía.
La lesión vinculada de manera más habitual es la efección del

nervio mediano. Esto se indica por una pérdida de sensibilidad
en la superficie palmar del pulgar, el índice y los dedos largos y,
ocasionalmente, incapacidad para oponer el pulgar. La pérdida
de función del nervio mediano es una indicación de reducción
inmediata de las luxaciones o fracturas, y posible liberación del
túnel del carpo de urgencia.
Otras lesiones relacionadas menos comúnmente incluyen la
rotura de las arterias radial y cubital, y la lesión del nervio cubi-
tal. Estos se descartan mediante una exploración neurovascular
enfocada.
El autor aplica clavos percutáneamente en la mayor parte de las

luxaciones perisemilunares y semilunares, con el uso de fluoros-
copia, debido a la alta probabilidad de colapso tardío, aun con
una reducción inicial adecuada. Se aplica un enyesado en espiga
corto de brazo en el pulgar, y se secciona en ambos lados para
dar lugar a la hinchazón. Los clavos se retiran a las ocho sema-
nas, y se usa una férula ortoplástica durante un periodo adicio-
nal de cuatro semanas. Los ejercicios de límites de movimientos
se inician después de la extracción de los clavos, y el refuerzo se
retrasa hasta que la férula de ortoplastia se ha retirado.
Cuando no se logra reducción anatómica por medios cerra-
dos, se lleva a cabo reducción abierta y fijación interna, mediante
un acceso extendido del túnel del carpo. El semilunar se localiza
en el conducto carpiano y se reduce a través de la rotura en la
cápsula volar. La fijación percutánea con clavos del escafoides y
el semilunar se realiza con fluoroscopia. Si no se logra una reduc-
ción anatómica, se usa una exposición dorsal para lograr una
mejor observación de las relaciones escafoides y semilunar mien-
tras se colocan los clavos. Se aplican clavos entre el escafoides y
el semilunar, entre el escafoides y el hueso grande, y de ordinario
entre el radio y el semilunar. Se repara el desgarro en la cápsula
volar.
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En el posoperatorio, se inmoviliza la muñeca con vina férula
en espiga de yeso del pulgar. La férula de yeso se cambia a un
enyesado en espiga corto de brazo del pulgar, en el momento del
retiro de la sutura en 7 a 10 días. Se mantienen los alambres de
Kirschner durante 8 a 10 semanas. Los ejercicios en el intervalo
de movimiento empiezan después de la extracción de los clavos.
La luxación perisemilunar transescafoidea se reduce de la manera
descrita en el apartado "Tratamiento inicial" (véase antes). La ade-
cuación de la reducción escafoidea se evalúa cuidadosamente en
las radiografías posteriores a la reducción. Si hay alguna duda,
se obtienen estudios de imagen por resonancia magnética (IRM)
o de tomografía por computadora (TC). Se presta atención espe-
cial a la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o a una de-
formidad dorsal, "joroba", del escafoides (formación angular con
vértice dorsal en el sitio de fractura). Si la reducción es aceptable,
se aplica un enyesado de espiga del pulgar. Se obtienen radio-
grafías de seguimiento semanalmente durante las primeras tres
semanas. La inmovilización del enyesado se mantiene hasta que
se produce la reparación de la fractura del escafoides (con fre-
cuencia durante varios meses).
Si la fractura del escafoides se desplaza más de 1 mm, o tiene
una desviación angular, se lleva a cabo la reducción abierta por
medio de un acceso de Russe modificado, que se puede extender
para permitir acceso a la cápsula volar de la muñeca. La fractura
se estabiliza ya sea con alambres de Kirschner o un tornillo dise-
ñado para usarse en el escafoides. Se obtienen radiografías y se
evalúa la relación entre el escafoides y el semilunar. Cuando hay
una alineación defectuosa residual, el acceso de Russe se extien-
de a un acceso al túnel del carpo, o se agrega un acceso dorsal
separado. Se usan alambres de Kirschner para estabilizar al
semilunar, el hueso grande y el escafoides en su relación normal.
Cuando se practica tardíamente la reducción abierta, es necesa-
rio el injerto de hueso en la fractura del escafoides.
Se aplica una férula en espiga en el pulgar, en tenacilla de
muelle, después del cierre de la herida. La férula posoperatoria
se cambia a un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar una
semana después. Se realiza seguimiento del paciente a intervalos
de cuatro semanas, cuando se cambia el enyesado y se obtienen
radiografías. Si no hay progresión hacia la reparación de la frac-
tura de cuatro a seis meses después de la lesión se indica un injer-
to de hueso. Los alambres de Kirschner se retiran después de la
reparación de la fractura del escafoides. La fisioterapia suele ser
necesaria, con inclusión de la utilización de férulas dinámicas.
La reducción cerrada y la fijación con clavos de las disociaciones
escafosemilunares se realizan bajo intensificación de imagen o guía
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artroscópica. Se obtienen placas permanentes, y si la relación entre

el escafoides y el semilunar es normal, se mantienen colocados
los clavos por 10 semanas. Los ejercicios de límites de movimien-
to se inician después de la extracción de los clavos. La reparación
de los ligamentos después de la reducción cerrada y la aplica-
ción de clavos en la disociación escafosemilunar no siempre es
confiable, y puede haber recurrencia posterior de la alineación
carpiana defectuosa. Por esta razón, el autor suele preferir la re-
paración abierta del ligamento escafosemilunar y un procedimien-
to de capsulodesis dorsal.
El ligamento escafosemilunar se repara con un acceso dorsal.
El ligamento suele encontrarse desprendido del escafoides. Se fi-
jan minisuturas de anclaje no absorbibles al escafoides. La sutura
se pasa a través de los extremos del ligamento mediante la utili-
zación de la técnica de sutura de colchonero. El escafoides y el
semilunar se colocan en alineación anatómica y se mantienen con
alambres de Kirschner. Se atan las suturas. Se fija al escafoides
una tira de cápsula dorsal de 1 cm de ancho, basada en el tubér-
culo de Lister, a lo largo de la superficie distal, hasta el punto
medio de rotación (capsulodesis de Blatt). El tratamiento poso-
peratorio es el mismo que para la luxación perisemilunar.
La luxación radiocarpiana se trata con reducción cerrada, a me-
nos que haya una inestabilidad carpiana vinculada, en cuyo caso
se prefiere la reducción abierta, fijación con alambre de Kirschner,
y reparación primaria de ligamentos, tanto de los ligamentos
palmares como dorsales. La luxación radiocarpiana palmar ais-
lada se relaciona casi invariablemente con inestabilidad poste-
rior a la reducción.
Las opciones de tratamiento en la translocación cubital son re-
ducción y reparación del ligamento o artrodesis radiocarpiana.
Complicaciones
La complicación singular de las luxaciones de los huesos carpianos

es la inestabilidad tardía. Después que se reduce el semilunar,
puede producirse inestabilidad segmentaria intercalada dorsal
debido a la pérdida de la estabilización proporcionada por el li-
gamento escafoideo o el escafosemilunar, o ambos. Si no se corri-
ge, el patrón de la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal
conduce a artritis intercapiana progresiva. Un patrón de inesta-
bilidad similar, la inestabilidad segmentaria intercalada volar se
observa del lado volar de la muñeca. En este caso, las fuerzas
desestabilizan primero a la articulación semilunar-piramidal. Esta
modalidad menos común de inestabilidad de la muñeca también
da lugar a artritis, pero no tan rápidamente como con una defor-
midad de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS
Las fracturas de la muñeca se producen en aislamiento o en com-

binación con otras fracturas y luxaciones. El escafoides es el hue-
so del carpo que se fractura de modo más habitual, seguido en
orden de frecuencia por el piramidal, el semilunar, el hueso gran-
de, el pisiforme y los otros huesos del carpo.
Clasificación
Las fracturas del escafoides se clasifican de acuerdo con el hecho de

encontrarse o no desplazadas y según la localización de la frac-
tura. El mecanismo de la lesión consiste en que durante la hiper-
tensión de la muñeca, el reborde dorsal del radio es impulsado al
interior de la cintura escafoidea, y simultáneamente se desarro-
llan fuerzas tensiles sobre la superficie volar del escafoides, lo
cual genera como resultado fractura. El escafoides tiende a abrirse
dorsalmente y a comprimir las superficies volares juntas, toman-
do gradualmente una deformidad en "joroba", que se vincula
con un aumento de la probabilidad de falta de unión. Hay fractu-
ras desplazadas y no desplazadas en el polo proximal, la cintura
y el polo distal. Las fracturas desplazadas incluyen cualquier frac-
tura con una separación superior a 1 mm en la vista anteroposte-
rior, un ángulo intraescafoideo mayor de 45 grados observado
en tomogramas laterales o tomografía por computadora (el nor-
mal es de 30 grados o menor), o la presencia de un patrón de
inestabilidad carpiana relacionada.
Fracturas del piramidal
La fractura más común del piramidal es un arrancamiento de la

superficie dorsal. Este se observa mejor en la proyección lateral.
También pueden producirse fracturas del cuerpo del piramidal.
Fracturas del semilunar
Las fracturas del semilunar no ocurren de manera habitual, a

menos que se relacionen con la enfermedad de Kienbock. Hay
dos tipos de fracturas agudas del semilunar: fracturas del cuerpo
semilunar y fracturas del borde.
Las fracturas del cuerpo semilunar son el resultado ya sea de
una fuerza de compresión aplicada a la cintura o fuerzas de com-
presión de la cabeza del hueso grande que presionan sobre un
semilunar avascular en la enfermedad de Kienbock. Con frecuen-
cia es difícil evaluar el desplazamiento en radiografías simples, y
no se recomienda la tomografía por computadora.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las fracturas dorsales y volares del borde del semilunar se pro-

ducen en relación con otras lesiones de la muñeca, especialmente
luxaciones perisemilunares. En su mayor parte estas lesiones son
pequeñas y es mejor dejarlas por sí solas, a menos que se vuelvan
sintomáticas. Cuando la fractura afecta una porción significativa
de la superficie articular semilunar, se indica reducción abierta y
fijación interna.
Fracturas del hueso grande
Las fracturas del cuello del hueso grande se producen ya sea de

manera aislada o en vinculación con otras lesiones. Son despla-
zadas o no desplazadas. Las fracturas del cuello del hueso gran-
de pueden presentarse en relación con una luxación periserrúlunar
transescafoidea (síndrome del escafoides-hueso grande).
Fracturas del pisiforme
El pisiforme es un hueso sesamoideo situado dentro del tendón

del flexor cubital del carpo, y tiene articulación con el hueso
ganchoso. Las fracturas del pisiforme se producen a causa de un
trauma directo, de ordinario por una caída. Estas fracturas se
observan mejor radiológicamente en la vista oblicua. Las fractu-
ras desplazadas de la superficie articular pueden conducir a una
artritis dolorosa de la articulación pisiforme-hueso ganchoso.
Otras fracturas carpianas
Se han descrito fracturas en todos los huesos del carpo. En general,

las fracturas que afectan porciones significativas del cuerpo de
un hueso o la superficie articular deben evaluarse cuidadosamente
en relación con un posible desplazamiento. Las fracturas del gan-
cho del hueso ganchoso requieren pensar en la gran probabilidad
de que exista para encontrarle, especialmente en los pacientes
con traumas repetidos (p. ej., el uso de un martillo neumático), o
un golpe súbito sobre la palma de la mano (p. ej., un bate de
béisbol o un movimiento errático de balanceo en el juego de golf).
Las luxaciones y lesiones ligamentosas intercarpianas se relacio-

nan de manera habitual con fracturas desplazadas del carpo. Es-
tas lesiones se descartan con estudios radiográficos apropiados.
Las lesiones neurovasculares son poco comunes, pero se elimi-
nan mediante un examen enfocado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay dolor en la muñeca con puntos de hipersensibilidad situa-

dos directamente sobre el hueso afectado. El escafoides es el hue-
so del carpo que se fractura de manera más habitual. Las fractu-
ras del escafoides se observan con frecuencia en varones jóvenes.
Los hallazgos físicos singulares de estas fracturas son el dolor:
con pellizco del pulgar, en la palpación del polo proximal en la ta-
baquera anatómica, o en la palpación del polo distal en la su-
perficie volar de la muñeca.
Se obtiene un mínimo de cuatro vistas: anteroposterior con la

muñeca en posición neutra, anteroposterior con la muñeca en
desviaciones cubital, oblicua y lateral verdadera. Las vistas
escafoideas especiales se obtienen mediante la desviación angu-
lar de la muñeca a 20 grados para llevar el eje largo del escafoides
en situación paralela al casete de rayos X y perpendicular al haz
de los rayos X en la forma descrita por Stecher. Otras pruebas
que son útiles para establecer el diagnóstico de una fractura de
un hueso carpiano son los gammagramas de hueso, la tomogra-
fía por computadora y las imágenes por resonancia magnética.
En ocasiones, se observan fracturas del gancho del hueso
ganchoso en una proyección del túnel del carpo. Sin embargo, si
estas proyecciones son negativas y el paciente tiene una hiper-
sensibilidad localizada, puede obtenerse una imagen por reso-
nancia magnética.
Las faltas de unión se distinguen de las fracturas agudas en las
radiografías simples por la reabsorción o formación de quiste,
esclerosis en el sitio de la fractura, desplazamiento de la fractura,
y formación angular dorsal.
Tratamiento inicial
La decisión clave inicial es evaluar si la fractura será tratada por

medio de métodos cerrados o cirugía. Si han de usarse métodos
cerrados, la terapéutica inicial es el tratamiento definitivo. Cuan-
do la fractura se trata con cirugía, se aplica un enferulado en es-
piga del pulgar, con la muñeca elevada y en hielo. Si el examen
físico es sospechoso de una fractura, pero los rayos X son negati-
vos, se aplica una férula en espiga del pulgar y se repiten radio-
grafías a las dos semanas. Cuando las radiografías aún son ne-
ERRNVPHGLFRVRUJ
gativas y el examen clínico continúa siendo sospechoso de una

fractura, se obtiene un gammagrama de hueso o una imagen por
resonancia magnética.
Fracturas del escafoides
Las fracturas del escafoides no desplazadas se tratan con un

enyesado de espiga largo de brazo del pulgar, con la muñeca en
posición neutral, durante las primeras cuatro semanas, seguido
por un enyesado en espiga corto de brazo del pulgar hasta que se
produce la curación. La única excepción es una fractura de tube-
rosidad, que se repara con un enyesado corto de brazo. El
enyesado se cambia cada cuatro semanas, y se obtienen radio-
grafías sin éste. La inmovilización se continúa hasta que hay una
formación de puente óseo a través de la fractura. Los estudios de
tomografía por computadora son de utilidad cuando hay alguna
duda acerca de la unión.
La reducción abierta por medio de una acceso de Russe, y la
fijación con alambres de Kirschner, o un tornillo de Herbert, se
indica en caso de fracturas desplazadas. La reducción artroscópica
y aplicación del clavo sólo se recomienda para los cirujanos con
experiencia artroscópica extensa. No es necesario el injerto de
hueso en las fracturas agudas a menos que haya conminución, en
cuyo caso el injerto suele obtenerse del radio distal. La muñeca se
inmoviliza en un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar
hasta que se produce la unión. Se retiran los alambres en el con-
sultorio, y los tornillos únicamente si se han vuelto sintomáticos.
La utilización de un tornillo de Herbert es técnicamente desafiante
aun para aquéllos con experiencia extensa, y tiene poco que reco-
mendarse sobre los alambres de Kirschner.
Las fracturas del piramidal se tratan con un eayesado corto de
brazo hasta que se tornan asintomáticos, de ordinario de dos a
cuatro semanas. Las fracturas del cuerpo del piramidal se produ-
cen por traumas más extremos. Cuando ocurre un desplazamiento
significativo, las fracturas del cuerpo se tratan con reducción abier-
ta y fijación.
Las fracturas del cuerpo desplazado del semilunar se tratan con
reducción abierta y fijación. Las fracturas del borde dorsal o vo-
lar, si son pequeñas y no se vinculan con otras lesiones, como
una luxación perisemilunar, se tratan durante cuatro a seis sema-
nas con un enyesado corto de brazo que se extiende hasta las
articulaciones metacarpofalángicas. Las fracturas del borde que
afectan una porción significativa de la superficie articular se tra-
tan con reducción abierta y fijación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las fracturas del cuello del hueso grande no desplazadas se tra-

tan con inmovilización con enyesado, pero en seguida deben efec-
tuarse radiografías frecuentes para asegurar que no se produce
desplazamiento. Las fracturas del cuello desplazadas se tratan
con reducción anatómica y fijación, de ordinario por medio de
un acceso dorsal.
Las fracturas del pisifortne se tratan inicialmente con enferulado.
Cuando generan síntomas a causa de falta de unión o artritis
pisiforme-hueso ganchoso, se extirpa el pisiforme.
Otras fracturas carpianas con desplazamiento significativo de
la superficie articular se tratan con reducción abierta y fijación
interna. Las fracturas por arrancamiento suelen indicar una le-
sión ligamentosa y se tratan con inmovilización hasta que se cu-
ran. Cuando se diagnostican y tratan dentro de las primeras se-
manas posteriores a la lesión, las fracturas del gancho del hueso
ganchoso pueden repararse con un enyesado corto de brazo. Las
fracturas sintomáticas, no unidas, del gancho del hueso ganchoso
se extirpan.
Complicaciones
Las complicaciones que se encuentran más frecuentemente des-

pués de la fractura de uno de los huesos del carpo son artritis,
falta de unión y necrosis avascular.
La artritis se trata inicialmente de manera conservadora con
restricción de la actividad, enferulado y antiinflamatorios no es-
feroides. Si la artritis es suficientemente sintomática, el tratamiento
con artrodesis de la articulación afectada (es decir, una artrodesis
intercarpiana limitada) o artrodesis completa de la muñeca pue-
den salvar la situación.
La falta de unión y la necrosis avascular son problemas frecuentes
que se presentan después de la fractura del escafoides (fig. 13-8).
Diez por ciento de todas las fracturas agudas del escafoides pre-
sentarán falta de unión. Los factores relacionados con el aumento
en la probabilidad de falta de unión incluyen retraso del diag-
nóstico inicial, desplazamiento o desviación angular inicial, y frac-
turas del polo proximal. Las consideraciones importantes en el
tratamiento de la falta de unión escafoide incluyen preservación
del riego sanguíneo, injerto de hueso en el sitio de la falta de
unión, fijación interna para lograr estabilidad, corrección de la
deformidad en joroba, e inestabilidad carpiana vinculada.
La falta de unión escafoide sintomática relacionada con artri-
tis avanzada no tiene opciones terapéuticas que vayan a restau-
rar la función normal, y se tratan mejor con un procedimiento de
salvamento. Las opciones incluyen una artroplastia con interpo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 13-8. Falta de unión del escafoides.
sición a p o n e u r ó t i c a , f u s i ó n d e c u a t r o e s q u i n a s c o n r e s e c c i ó n
escafoidal, c a r p e c t o m í a de la h i l e r a p r o x i m a l , y fusión de la m u -
ñeca.
LECTURAS S E L E C C I O N A D A S
Adkison JW, Chapman MW: Treatment of acute lunate and perilunate

dislocatíons. Clin Orthop 164:199-207,1982.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
de los metacarpianos
y falanges
Mark González
Este capítulo abarca fracturas y fracturas-luxaciones de los meta-

carpianos y falanges.
ANATOMÍA
Los metacarpianos 2 a 5 tienen una base cuboidal expandida, con

facetas para articulación con el carpo y metacarpianos vecinos.
Los ligamentos intermetacarpianos dorsal y palmar y los liga-
mentos interóseos estabilizan estas articulaciones. La primera
articulación carpometacarpiana (CMC) es una articulación bicóncava,
en silla de montar, estabilizada principalmente por el ligamento
oblicuo anterior del ligamento intermetacarpiano.
Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) son articulaciones
en bisagra complejas, que permiten movimiento medial y lateral
cuando están completamente extendidas. El aspecto volar de es-
tas articulaciones es apoyado por la placa volar. Los ligamentos
colaterales son mediales y laterales a las articulaciones, y son los
estabilizadores mediales y laterales primarios. La cabeza
metacarpiana tiene forma de leva, y las colaterales se encuentran
bajo estiramiento máximo en flexión. La articulación metacarpofa-
lángica se enferula de manera segura en flexión de 70 a 90 grados.
El efecto de leva de la cabeza metacarpiana mantiene la longitud
del ligamento colateral y evita una contractura de extensión (figs.
14-1] y 14-2). La articulación metacarpofalángica del pulgar es
estructuralmente similar a otras articulaciones metacarpofalán-
gicas, pero sus músculos intrínsecos (aductor del pulgar, abductor
corto del pulgar, y flexor corto del pulgar) y tres tendones extrín-
secos (flexor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y exten-
sor largo del pulgar) son estabilizadores dinámicos. El pulgar es
enferulado para evitar contractura de estos músculos intrínsecos
(es decir, la primera membrana interdigital).
Las falanges proximal y media tienen un vértice dorsal ligera-
mente curvo. Las articulaciones interfalángicas proximal y distal
(IFP e IFD) son verdaderas articulaciones en bisagra. Los liga-
mentos estabilizadores son similares a los de la articulación
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 203
Flgs. 14-1 y 14-2. La forma de leva de la cabeza metacarplana da lugar a

que los ligamentos colaterales se estiren en grado máximo cuando la articu-
lación metacarpofalángica está flexionada.
metacarpofalángica, pero a diferencia de estas articulaciones no

hay movimiento de lado a lado. Las articulaciones interfalángica
proximal se enferulan en 0 a 10 grados de flexión, evitándose de
esa forma el desarrollo de ligamentos tirantes en la placa volar y
una contractura de flexión.
El capuchón extensor es dorsal a la articulación interfalángica
proximal; su tira central se inserta en la falange media y las ban-
das laterales forman el extensor de la articulación interfalángica
distal. El flexor superficial de los dedos (FSD) se inserta en la
falange media, y el flexor profundo de los dedos (FPD) en la fa-
lange distal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Clasificación
Las fracturas de los metacarpianos se clasifican según afecten la

base, la diáfisis, el cuello, o la cabeza. Factores adicionales, que
influyen sobre el tratamiento, generan la posibilidad de que la
fractura sea abierta, cerrada, o el resultado de una lesión de alta
energía, y que haya más de un metacarpiano fracturado.
Las fracturas de las bases metacarpianas con frecuencia se vincu-
lan con subluxación dorsal de la articulación carpometacarpiana
(fig. 14-3). Esto es particularmente verdadero en las fracturas de
la base del quinto metacarpiano, que son desplazadas proximal-
mente por el extensor cubital del carpo (fig. 14-4).
Las fracturas del cuello metacarpiano, conocidas también como
fracturas del boxeador, se deben a una fuerza dirigida volarmente
Fig. 14-3. Luxación dorsal de la quinta articulación metacarpofalángica y una

fractura de la base del cuarto metacarpiano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extensor
cubital
del carpo
Fig. 14-4. Fractura con sublimación de la base del quinto metacarpiano y

fractura de Bennet del primer metacarpiano.
a la cabeza metacarpiana. Los intrínsecos mantienen la fractura

en una posición flexionada.
Las fracturas de la cabeza metacarpiana se deben al arrancamiento
de un ligamento colateral o al efecto de un golpe longitudinal. La
fractura de la cabeza metacarpiana a causa del impacto de un dien-
te durante una pelea a puñetazos, también se conoce como mor-
dedura de pelea, y tiene una probabilidad particular de infectarse.
Hay dolor localizado al área de la lesión y antecedente de trau-

ma. Pueden presentarse deformidad e hinchazón. Debe confir-
marse particularmente la alineación rotatoria correcta o detectar-
se una alineación defectuosa. Puede producirse posición de tijera
digital en las fracturas espirales de la diáfisis intercarpiana, y es
esencial flexionar una articulación metacarpofalángica lesiona-
da y observar la alineación rotatoria del lecho ungueal para veri-
ficar esta deformidad. No será evidente en los rayos X.
Se obtienen vistas anteroposterior lateral y oblicua de la mano.

Una vista anteroposterior en pronación a 30 grados de la quinta
ERRNVPHGLFRVRUJ
articulación carpometacarpiana permite la observación de la sub-

luxación de esta articulación. La tomografía por computadora
(TC) puede ayudar a la evaluación de las articulaciones carpome-
tacarpianas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de una fractura metacarpiana es la reducción,

si la fractura está desplazada, y la inmovilización en una férula. La
férula se extiende desde las articulaciones interfalángica distal
hasta el codo. La posición de inmovilización es: las articulacio-
nes metacarpofalángica flexionadas a 90 grados, las articulaciones
interfalángica proximal extendidas, y la muñeca en dorsiflexión
a 20 grados. En los casos en los cuales se requiere reducción, se
administra un bloqueo del hematoma.
Las fracturas-luxaciones de la base de los metacarpianos se redu-
cen mediante tracción longitudinal y presionando a los metacar-
pianos volarmente. Las fracturas de la diáfisis y el cuello meta-
carpianos tienen desviación angular con el vértice dorsal. Las frac-
turas diafisarias se reducen con tracción longitudinal y aplicación
de presión sobre el vértice de la deformidad. Las fracturas en espi-
ral de la diáfisis de manera habitual se subestiman. Requieren
inmovilización con las articulaciones metacarpofalángica flexio-
nadas de manera tal que no se produzca deformidad rotatoria.
Las fracturas del boxeador se reducen flexionando las articulacio-
nes metacarpofalángica e interfalángica proximal y empujando
la falange proximal dorsalmente, mientras se mantiene presión
volar sobre el metacarpiano. Las fracturas de la cabeza metacarpiana
no suelen requerir reducción cerrada y se enferulan.
Una herida sobre la cabeza metacarpiana debe hacer surgir sos-

pecha de una mordedura en una pelea. Debido a la probabilidad
de infección, estas lesiones deben explorarse quirúrgicamente en
relación con posibles fracturas por impacción de la cabeza
metacarpiana, y luego lavarse de forma minuciosa. No hay otras
lesiones que se relacionen de manera específica con fracturas y
luxaciones metacarpianas.
La mayoría de las fracturas metacarpianas se trata con enferulado

por tres a seis semanas. La inmovilización se suspende cuando
hay signos clínicos (es decir, ausencia de dolor en el sitio de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
fractura) y radiográficos de curación. Hay indicaciones específi-

cas para la cirugía para cada tipo de fractura metacarpiana.
La reducción inestable, o menos que anatómica, de las fractu-
ras de las bases metacarpianas son indicaciones de reducción ope-
ratoria y fijación con clavos. La fractura se reduce bajo observa-
ción directa, a través de una incisión dorsal, o con la ayuda de
fluoroscopia. Se pasan alambres de Kirschner a través de la frac-
tura al interior de un metacarpiano adyacente, o al interior del
carpo. En el posoperatorio, la mano se enferula durante tres a
seis semanas, cuando se retiran los alambres. Durante ese tiem-
po, la férula se retira diariamente para realizar ejercicios en el
intervalo de movimiento de las articulaciones interfalángica proxi-
mal y metacarpofalángica.
Las indicaciones de fijación interna de las fracturas de la diáfi-
sis metacarpiana son el acortamiento mayor de 3 mm, la rotación
que produce como resultado de la posición de tijera digital, cuan-
do las articulaciones metacarpofalángica están flexionadas, la
desviación angular del cuarto y quinto metacarpianos mayor de
40 grados, la desviación angular dorsal mayor de 10 grados del
segundo y tercero, las fracturas metacarpianas múltiples (debido
a inestabilidad), y heridas por armas de fuego o aplastamiento,
con conminución o pérdida de hueso. La fractura se reduce de
forma cerrada bajo fluoroscopia, o expuesta a través de una inci-
sión dorsal. Las fracturas reducidas de manera cerrada se estabi-
lizan con alambres percutáneos de Kirschner. Se usan tornillos,
placas, alambres de cerclaje, alambres interóseos y alambres
intramedulares, para estabilizar fracturas que han sido abiertas y
reducidas. Las fracturas con una envoltura de tejidos blandos
deficiente o contaminada, se tratan con fijación externa, alam-
bres, o espaciadores de polimetilmetacrilato con anterioridad a
la reconstrucción definitiva. En el posoperatorio, las fracturas sim-
ples se inmovilizan por seis semanas, la férula se retira diariamen-
te para la práctica de ejercicios en el intervalo de movimiento, y
los clavos se extraen a las seis a ocho semanas. El tratamiento
posoperatorio de las fracturas con pérdida de hueso y lesión in-
tensa de tejidos blandos es individualizado.
Las indicaciones para la fijación interna de fracturas del cuello
metacarpiano son la deformidad rotatoria, que produce posición
de tijera digital, y la desviación angular dorsal de vértice excesi-
va. Son aceptables las desviaciones angulares de hasta 40 grados
en el cuarto y quinto metacarpianos y de hasta 10 grados en el
segundo y tercero. Mayor desviación angular es aceptable en el
cuarto y quinto metacarpiano, debido a que la segunda y tercera
articulaciones carpometacarpianas son más rígidas, y la desvia-
ción angular significativa da lugar a una cabeza metacarpiana
ERRNVPHGLFRVRUJ
prominente y prensión dolorosa. La fractura se reduce de forma

cerrada bajo fluoroscopia y se estabiliza con alambres percutáneos
de Kirschner llevados al metacarpiano adyacente o usados como
bastones intramedulares que se insertan a través de la articula-
ción metacarpofalángica. Cuando se insertan a través de la arti-
culación metacarpofalángica, se dejan largos y la articulación
metacarpofalángica se mantiene en flexión hasta que la fractura
se repara (de ordinario a las cuatro a seis semanas), cuando se
retiran los clavos.
Las fracturas no desplazadas de la cabeza metacarpiana se
enferulan por tres semanas en la forma descrita en el aparatado
"Tratamiento inicial" (véase antes). Las fracturas con fragmentos
intraarticulares desplazados grandes se exponen por medio de
una incisión dorsal, se reducen y se estabilizan con alambres de
Kirschner, un tornillo de Herbert o alambres intraóseos. Las frac-
turas conminuta que no se pueden reducir se tratan con distrac-
ción y un fijador externo.
Los arrancamientos de los ligamentos colaterales se tratan
mediante unión con cinta del acompañante. El arrancamiento
colateral con desplazamiento del hueso de más de 5 mm se trata
con reducción abierta y fijación con clavos. Las mordeduras de pe-
lea siempre se abren a través de una incisión dorsal, se desbridan
y se lavan. En el posoperatorio, se administran antibióticos sisté-
micos por un mínimo de dos semanas.
Complicaciones
Las complicaciones incluyen mala unión, falta de unión y adhe-

rencias tendinosas. La mala unión se trata con osteotomía y fija-
ción interna; \a falta de unión, con fijación estable e injerto de hue-
so. Las adherencias se tratan inicialmente con terapéutica física
intensiva y liberación quirúrgica, si es necesario. La artroplastia
con silicona y la fusión metacarpofalángica son procedimientos
de salvamento, y sólo se consideran cuando no hay alternativas.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS FALANGES
Las fracturas de las falanges se clasifican como las que afectan la

base de la falange proximal, la diálisis de la falange proximal o
media, la articulación interfalángica proximal, la articulación in-
terfalángica distal, o la falange distal. Las luxaciones correspon-
den a las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proxi-
mal o interfalángica distal.
La fractura de la base de la falange proximal se debe a arranca-
miento del ligamento colateral o impacción por la cabeza meta-
carpiana.
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Las fractura de la diáfisis de la falange proximal o media es causa-

da por un golpe directo o torsión.
Las fracturas de la falange proximal tienen una desviación
angular con vértice volar secundaria al tiro de los interóseos. Las
fuerzas deformantes de la falange media son el tendón del flexor
superficial de los dedos (FSD) y el tendón del extensor largo. Las
fracturas distales de la falange media tienden a presentar una
desviación angular de vértice volar; las fracturas proximales tien-
den a presentar una desviación angular de vértice dorsal.
Las fracturas de la articulación interfalángica proximal afectan a
la falange proximal o media. Las fracturas de la falange proximal
pueden ser no desplazadas, unicondilares, o bicondilares y
conminuta.
Las fracturas de la base de la falange media son fracturas no
desplazadas, fracturas volares o del labio dorsal, arrancamientos
laterales, y conminuta.
Las fracturas de la articulación interfalángica distal afectan ya
sea la cabeza de la falange media o la base de la falange distal.
Las fracturas del labio dorsal de la falange distal, o dedo en marti-
llo, son causadas por arrancamiento del tendón extensor. Las frac-
turas del labio volar de la falange distal son producidas por arran-
camiento del tendón del flexor profundo de los dedos (FPD) o
placa volar, durante la hiperextensión. Se producen arrancamien-
tos del flexor profundo de los dedos en deportes de contacto como
el rugby o el fútbol americano, y con más frecuencia afectan al
cuarto dedo.
Las fracturas de la falange distal son causadas por un golpe direc-
to, y son longitudinales, transversales o conminuta.
Las luxaciones de las articulaciones metacarpofalángica e interfa-
lángica distal suelen ser dorsales y causadas por hiperextensión.
Las luxaciones de la articulación interfalángica proximal con
mayor frecuencia son dorsales, pero también pueden ser volares
y vincularse con un componente rotatorio.
Hay una historia de trauma, y dolor localizado al área de la le-

sión. Puede haber hinchazón y deformidad. La malrotación, que
puede dar lugar a posición de tijera digital, será evidente al
flexionar las articulaciones metacarpofalángica mientras se man-
tiene extendida la articulación interfalángica proximal, o verifi-
cando la rotación del lecho ungueal. La presencia de hoyuelos de
la piel relacionados con una luxación, indica la posibilidad de
que no pueda reducirse por medios cerrados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las radiografías anteroposterior, lateral y oblicua definen la le-

sión. Otros estudios no son necesarios.
Tratamiento inicial
En su mayor parte, las fracturas de la falange se tratan con méto-

dos cerrados. Se usa unión con cinta del acompañante para las
fracturas de las falanges proximal y media, y no requieren reduc-
ción. En los casos en que se lleva a cabo reducción, se practica un
bloqueo del hematoma o un bloqueo digital. La inmovilización
de las fracturas reducidas de la falange proximal se realiza con
una férula que se extiende desde las cabezas metacarpianas has-
ta el codo, y una extensión de alumafoam para el dedo afectado.
La muñeca se inmoviliza a una dorsiflexión de 20 grados, la arti-
culación metacarpofalángica a 90 grados de flexión, y las articu-
laciones interfalángica proximal e interfalángica distal en exten-
sión. Las fracturas de la articulación interfalángica proximal y de
la falange distal se inmovilizan en una férula de alumafoam.
Las fracturas por arrancamiento pequeñas de la base de la falange

proximal se tratan con unión con cinta del acompañante y mo-
vimientos protegidos tempranamente. Los fragmentos que com-
prenden más de 30% de la superficie articular se exponen a través
de incisiones volares o dorsales, dependiendo de la localización,
y se fijan con alambres de Kirschner pequeños, alambres inter-
óseos o tornillos. Las fracturas con impacción se tratan con reduc-
ción de la superficie articular, injertos de hueso para elevar los
segmentos articulares deprimidos, y fijación de la superficie arti-
cular a la diáfisis. La articulación metacarpofalángica se inmovili-
za a 90 grados para "moldear" la fractura de acuerdo con la for-
ma de la cabeza metacarpiana. El movimiento se inicia a las tres
a cinco semanas. Cuando una fractura por impacción conminuta
no se puede reducir y estabilizar, la tracción, a través de la falan-
ge proximal, mantiene la reducción y permite el movimiento.
Las fracturas no desplazadas de la diáfisis de las falanges proxi-
mal y media se tratan por medio de unión con cinta del acompa-
ñante.
Las fracturas desplazadas se tratan con reducción cerrada y
enferulado. Se tolera bien una desviación angular de hasta 15 gra-
dos en el plano de movimiento. La deformidad rotatoria da lu-
gar a posición de tijera digital, y la desviación angular en el pía-
ERRNVPHGLFRVRUJ
no coronal produce espacios entre los dedos cuando la mano se

acopa. La formación de fragmentos en "bayoneta" da lugar a una
espiga prominente que causa penetración de tejidos blandos y
limita los movimientos.
La falta de mantenimiento de la reducción, las fracturas abier-
tas y las lesiones con fracturas múltiples son indicaciones para
reducción operatoria y estabilización. La reducción es abierta, a
través de una incisión dorsal, o cerrada con fluoroscopia. La fija-
ción se realiza con alambres de Kirschner, alambres interóseos,
tornillos, placas, y fijadores externos. En el posoperatorio, se
mantiene la inmovilización por tres a cinco semanas, cuando
se inician ejercicios enérgicos de límites de movimiento.
Las fracturas no desplazadas de la articulación interfalángica
proximal (falange proximal o media) se tratan con unión con cin-
ta del acompañante. Las fracturas unicondilares o bicondilares
desplazadas de la falange proximal se reducen abiertas y se esta-
bilizan. La exposición quirúrgica divide el tendón extensor, pre-
servando de esa forma la fijación del tendón central en la falange
media. La estabilización se realiza con alambres de Kirschner,
alambres interóseos o tornillos. Barton (1984) describió un méto-
do extraarticular excelente de reducción y fijación de fracturas
unicondilares oblicuas. Las fracturas conminuta se tratan con un
fijador externo o con tracción dinámica.
Las fracturas del labio volar desplazadas que afectan a más de
30% de la superficie articular, con frecuencia se vinculan con ines-
tabilidad de la articulación. Se exponen a través de una incisión
volar, se abre una polea A-3, se retraen los tendones flexores, y
los fragmentos se reducen y estabilizan con alambres de Kirschner.
De manera alternativa, los fragmentos conminuta se extirpan y
la placa volar se adelanta al interior del defecto. La articulación
se fija con clavos durante tres semanas, cuando se inician movi-
mientos protegidos. Agee (1978) describió un dispositivo de aco-
plamiento de fuerza para mantener la reducción articular mien-
tras se permite el movimiento. Las fracturas del labio dorsal son
poco comunes y representan un arrancamiento de la tira central
del tendón extensor. El desplazamiento de más de 2 mm da lugar
a un espacio extensor o deformidad en ojal. Si se afecta más de
30% de la superficie articular, entonces la articulación puede ser
inestable. La exposición se lleva a cabo a través de un acceso dor-
sal, y la estabilización se realiza con alambres de Kirschner o se
ata con suturas removibles sobre un botón volar. Las fracturas
por arrancamiento laterales desplazadas son el resultado del
arrancamiento de ligamento colateral. Se abren, reducen y esta-
bilizan con alambres de Kirschner.
La fractura conminuta de la base de la falange media es similar
a una fractura de pilón. Pueden reducirse y estabilizarse hasta
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuatro fragmentos con alambres de Kirschner o tornillos. El co-

lapso de la superficie articular requiere elevación e injerto de
hueso. Las fracturas intensamente conminuta se tratan con un
fijador externo o tracción esquelética dinámica.
Las fracturas de la articulación interfalángica distal (IPD) afectan
la cabeza de la falange media o la base de la falange distal. Las
fracturas intraarticulares de la cabeza de la falange media son
similares a las fracturas condilares de la falange proximal. Las
fracturas no desplazadas de la cabeza de la falange media se tratan
con enferulado y unión con cinta del acompañante. Las fracturas
desplazadas se fijan con clavos percutáneamente o se reducen de
forma abierta y se fijan con clavos. La articulación interfalángica
distal se inmoviliza durante seis semanas, pero la articulación
interfalángica proximal se deja sin enferulado. La fractura del
labio dorsal de la falange distal, o dedo en martillo, es un arranca-
miento del tendón extensor. En su mayor parte se trata con in-
movilización de la articulación interfalángica distal en hiperex-
tensión por seis semanas. Las fracturas que comprimen más de
30% de la superficie articular se pueden reducir de manera abier-
ta y fijarse con clavos a través de una incisión dorsal, pero hay
una tasa alta de complicaciones, con inclusión de rigidez. La
mayor parte de los autores ha recomendado reducción abierta
únicamente para aquellas fracturas relacionadas con subluxación
de la articulación. La articulación se fija con clavos durante seis
semanas. Las fracturas del labio volar que son arrancamientos
del flexor profundo de los dedos se exploran, y el tendón se repara
o se reduce y estabiliza el fragmento de hueso con un alambre que
puede quitarse o alambres de Kirschner de diámetro pequeño.
Las fracturas transversas no desplazadas de la punta de la fa-
lange distal se enferulan. Las fracturas desplazadas se vinculan de
manera habitual con laceración de tejidos blandos y se fijan con
clavos si son inestables.
Las fracturas longitudinales pueden ser intraarticulares y, cuan-
do se desplazan, se fijan con clavos percutáneamente con la ayu-
da de fluoroscopia o bajo observación directa.
La luxación de la articulación metacarpofalángica es más co-
múnmente dorsal, y puede reconocerse por la hiperextensíón del
dedo. Esta puede reducirse mediante presión de base distal y volar
sobre la base de la falange proximal. La luxación irreducible es
causada por desprendimiento de la placa volar proximal y su
interposición entre la cabeza metacarpiana y la base de la falange
proximal. El dedo se encuentra en ligera hiperextensión, y con
frecuencia la piel volar se halla plegada por acción del tiro de la
placa volar atrapada. La reducción operatoria puede realizarse a
través de una incisión volar o dorsal. La placa volar se secciona
ERRNVPHGLFRVRUJ
longitudinalmente a través de la incisión dorsal, lo cual permite

que se reduzca la cabeza metacarpiana. Para realizar la reduc-
ción a través de un acceso volar, se secciona la polea A-l, lo cual
hace posible que el tendón se retraiga y la placa volar y la falange
proximal caigan en su posición reducida.
La luxación de la articulación interfalángica proximal por lo
regular es dorsal, pero también se puede producir volarmente.
La luxación dorsal se relaciona con arrancamiento de una placa
volar y suele ser estable. Esta puede tratarse con inmovilización
mediante enferulado con bloqueo de extensión por una a dos se-
manas. Las luxaciones dorsales inestables con fracturas volares
pueden tratarse con enferulado, con bloqueo de extensión por
tres a cuatro semanas, el bloqueo de la extensión con aplicación
de clavos, o la reducción abierta de un fragmento grande. En el
aseguramiento en extensión, se colocan alambres de Kirschner a
través de la cabeza de la falange proximal, bloqueando tempo-
ralmente la extensión.
La luxación volar de la articulación interfalángica proximal pue-
de ser directamente volar o tener un componente rotatorio. Las
luxaciones directamente volares suelen incluir arrancamiento de
la tira central. La reducción se realiza por medio de tracción sua-
ve, y la articulación interfalángica proximal se enferula en hiperex-
tensión por seis semanas para evitar una deformidad en ojal. La
luxación rotatoria de la articulación interfalángica proximal incluye
con mucha frecuencia un ojal en el cóndilo de la falange proxi-
mal entre la tira central y la banda lateral. Esta p u e d e ser
irreducible, y la reducción abierta es necesaria para liberar la ban-
da lateral de la articulación y reducir el cóndilo atrapado.
Las luxaciones de la articulación interfalángica distal general-
mente son dorsales, y se reducen con tracción suave. Las
luxaciones irreducibles son poco comunes y se vinculan con in-
terposición de la placa volar o del tendón flexor. Es necesaria la
cirugía para liberar la estructura interpuesta.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas y luxaciones falángicas in-

cluyen mala unión, falta de unión, y rigidez. Estas se tratan con
osteotomía, estabilización con injerto de hueso, y fisioterapia enér-
gica. Ocasionalmente, la pérdida sintomática de movimiento re-
querirá liberación de tejidos blandos.
FRACTURAS DEL PULGAR
Hay dos lesiones singulares del primer dedo, o pulgar: las fractu-
ras de la base del metacarpiano y el pulgar de guardabosques.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras fracturas del primer dedo se tratan como sus contrapartes

del segundo al quinto dedo.
Las fracturas de la base del primer metacarpiano se clasifican
como fractura de Bennet, fractura de Rolando, o una fractura
extraarticular. La fractura de Bennet es una fractura-luxación. El
fragmento del labio volar es mantenido por el ligamento oblicuo
anterior, y varia de tamaño. El metacarpiano se subluxa de ma-
nera radial, proximal y dorsal, por acción del tiro del aductor
corto del pulgar y del abductor largo del pulgar (fig. 14-4). La
fractura de Rolando es una fractura conminuta de la base del pri-
mer metacarpiano. Las fracturas extraarticulares de la base del
primer metacarpiano suelen ser fracturas transversas situadas
dentro de 1 cm de la superficie articular.
El pulgar del guardabosques es un arrancamiento de ligamento
cubital colateral de la primera articulación metacarpofalángica.
El ligamento colateral con frecuencia se desgarra en la parte me-
dia de su sustancia, lo cual permite que el aductor se interponga
entre las dos extremidades. Este produce la lesión de Stener (figs.
14-5 y 14-6). Menos comúnmente, el ligamento colateral es arran-
cado de la falange proximal con fragmento osteocartilaginoso de
superficie articular.
Hay antecedente de lesión del pulgar y dolor localizado en el

área de la lesión. Puede obtenerse una radiografía de la articu-
lación metacarpofalángica lesionada con anterioridad a la apli-
cación de fuerza en la articulación para evitar el desplazamiento
de una fractura no desplazada. La aplicación de fuerza en la arti-
culación metacarpofalángica con una abertura cubital de 10 a 15
grados mayor que en el lado no afectado, significa que hay un
arrancamiento colateral cubital.
Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral. Las vistas con

esfuerzo de la primera articulación pueden ser diagnósticas del
pulgar de guardabosques.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es el enferulado.
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Figs. 14-5 y 14-6. Pulgar de guardabosques y la lesión de Stener.
La fractura de Bennet se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopia

con tracción longitudinal, abducción y pronación. La reducción
se estabiliza con la aplicación percutánea de clavos. El primer
metacarpiano se fija con clavos al carpo o al segundo metacar-
piano. No es necesaria la perforación del fragmento volar peque-
ño, siempre que se mantenga la reducción. Los fragmentos que
representan más de 30% de la superficie articular se reducen y
fijan con clavos para asegurar el mantenimiento de la reducción
de la superficie articular. En el posoperatorio, la mano se enferula
ERRNVPHGLFRVRUJ
desde la primera articulación interfalángica hasta el codo por

cuatro semanas, cuando se extraen los clavos.
La fractura de Rolando se reduce de manera abierta por medio
de una incisión en bastón de hockey del lado volar de la articu-
lación metacarpofalángica. La fractura se reduce y se usan alam-
bres de Kirschner o tornillos pequeños para estabilizar los frag-
mentos. Las fracturas de Rolando conminuta no son sensibles de
reducción abierta. Un enyesado bien moldeado o la aplicación
percutánea de clavos del cuarto metacarpiano al segundo meta-
carpiano pueden mantener la extensión y una reducción aproxi-
mada. En el posoperatorio, la mano se enferula desde la primera
articulación interfalángica hasta el codo por cuatro semanas.
Las fracturas extraarticulares se tratan con reducción cerrada y
enyesado por cuatro a cinco semanas. La reducción se obtiene
por medio de tracción longitudinal y pronación de fragmento
distal. Son aceptables 15 grados de desviación angular.
El pulgar de guardabosques se trata con reparación abierta de
ligamento cubital colateral a través de una incisión cubital. El
ligamento se repara, y los arrancamientos óseos se reducen y es-
tabilizan con alambres de Kirschner, un alambre que puede reti-
rarse, o tornillos. En el posoperatorio, la mano se enferula desde
la articulación interfalángica hasta el codo durante cuatro sema-
nas en caso de arrancamiento de hueso, y seis semanas después
de reparaciones ligamentosas.
Complicaciones
La complicación más común de las fracturas de Bennet y Rolando

es la artritis de la articulación carpometacarpiana. La artritis de
la articulación carpometacarpiana se trata conservadoramente con
antiinflamatorios no esteroides e inyecciones locales de esferoi-
des. Cuando estas medidas fracasan, se produce, entonces, artro-
desis de la articulación. La complicación más habitual del pulgar
de guardabosques es la inestabilidad de la articulación metacar-
pofalángica debida a fracaso de la reparación. Se trata con re-
construcción ligamentosa con injerto de tendón o artrodesis de la
articulación metacarpofalángica.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
de la columna vertebral
Laxvrence C Lenke Michael F. O'Brien
Keitli H. Bridzvell
Los traumas vertebrales incluyen lesiones que se producen en el

esqueleto axil desde la unión occipitocervical hasta el cóccix. La
clasificación anatómica del trauma vertebral se divide en lesio-
nes cervicales superiores, cervicales subaxiles, torácicas y lumba-
res, y sacras. La fisiopatología del trauma vertebral y la evalua-
ción inicial de un paciente con sospecha de lesión raquídea son
similares para todos los pacientes.
Cuando se presenta una lesión vertebral, las preguntas clave
incluyen: ¿Cuál es mecanismo de la lesión? ¿Hay otras lesiones,
con inclusión de lesiones que ponen en peligro la vida? ¿Cuáles
son las estructuras anatómicas lesionadas de la columna verte-
bral? ¿Hay un daño neurológico presente o inminente? ¿Puede
funcionar la columna vertebral como una columna que sostiene
pesos? ¿Cuál es el mejor método de tratamiento (operatorio o no
operatorio) de una fractura particular? La decisión más impor-
tante al principio consiste en definir si el tratamiento definitivo
será operatorio o no operatorio.
ANATOMÍA
La función de la columna vertebral, como columna de soporte, se

divide en cuatro segmentos anatómicos: cervical, torácico, lum-
bar y sacrococcígeo. Normalmente estos segmentos se alinean de
manera lineal en el plano coronal o frontal. Sin embargo, en el
plano sagital hay aproximadamente 25 grados de lordosis cervi-
cal, 35 grados de cifosis torácica, y aproximadamente 50 grados
de lordosis lumbar, lo cual permite de esa forma que el cráneo se
alinee directamente sobre la porción media de la parte superior
del sacro.
La anatomía transversal de la columna vertebral se organiza
en tres columnas (fig. 15-1). La columna anterior consiste en el li-
gamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo ver-
tebral, el anillo fibroso y el disco. La columna media consiste en la
mitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo, el disco y el liga-
mento longitudinal posterior. La columna posterior incluye las ar-
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 219
Posterior
Media
Anterior
Fig. 15-1. Las tres columnas de la columna vertebral.
reculaciones de faceta, el ligamento amarillo, los elementos pos-

teriores, y los ligamentos intercomunicantes.
La teoría de las tres columnas de la columna vertebral produce
un sistema de clasificación básica de las lesiones vertebrales. Por
lo tanto, estas lesiones se clasifican en cuatro categorías distintas
dependiendo de la columna o columnas específicas lesionadas:
fracturas por compresión, fracturas por estallamiento, lesiones
por flexión-distracción del tipo del cinturón de seguridad, y frac-
turas-luxaciones (cuadro 15-1). Las fracturas por compresión se ca-
racterizan por la falla de la columna anterior bajo compresión,
con columnas media y posterior intactas. Cuando las columnas
anterior y media fallan bajo fuerzas de carga axil, se produce una
fractura por estallamiento. La distracción de la columna media y
posterior causa una lesión deflexión-distracción del tipo del cintu-
rón de seguridad. Las fracturas-luxaciones se caracterizan por afee-
Cuadro 15-1. Clasificación de las lesiones vertebrales
Columnas lesionadas
Tipo de lesión Anterior Media Posterior
I Fracturas por compresión Sí No No

II Fracturas por estallamiento Sí Sí No
III Lesiones de flexión-distracción Sí/no Sí Sí
IV Fracturas-luxaciones Sí Sí Sí
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción de las tres columnas en compresión, distracción, rotación o

deslizamiento, o varias de estas cosas.
Aunque la teoría de las tres columnas de la columna vertebral
proporciona un modelo excelente para distribuir los segmentos
vertebrales individuales lesionados, es esencial evaluar la estabi-
lidad estructural completa de la columna. Por ejemplo, las lesio-
nes por compresión de la columna anterior o media, o ambas,
pueden causar cifosis. Como las lesiones vertebrales son el resul-
tado de una combinación de varias fuerzas que actúan sobre la
columna vertebral, con inclusión de compresión, distracción, car-
ga axil, rotación, torsión o deslizamiento, se da atención cuidadosa
a la alineación en los planos coronal y sagital para identificar
subluxaciones o luxaciones potenciales de la columna vertebral.
Anatomía ósea
La columna cervical está constituida por las siete primeras vérte-

bras y conecta al cráneo con la columna torácica. La columna
cervical actúa protegiendo la médula espinal de las raíces ner-
viosas, dando soporte al mismo tiempo al cráneo, y permitiendo
la flexibilidad en la posición de la cabeza. Aproximadamente la
mitad de la flexión-extensión del cuello se produce entre la base
del cráneo y Cl. De forma similar, la mitad de la rotación de la
cabeza sobre el cuello se realiza en la articulación Cl a C2. Los
movimientos restantes de flexión, extensión, rotación y flexión
lateral se producen entre las articulaciones C2 a TI.
El atlas (Cl) y el axis (C2) difieren notablemente en estructura
de las cinco vértebras cervicales inferiores (C3 a C7). El atlas es
singular entre las vértebras, ya que no tiene cuerpo vertebral sino
un arco anterior grueso con dos masas laterales voluminosas y un
arco posterior delgado. El axis tiene la apófisis odontoides, o dien-
te, que es el resto fusionado del cuerpo de la primera vértebra
cervical. La apófisis odontoides está situada en posición cefálica
del cuerpo de la C2, y descansa inmediatamente por detrás del
arco anterior del atlas, donde se sujeta estrechamente por medio
de ligamentos. Las vértebras cervicales inferiores restantes (C3 a
C7) tienen cuerpos vertebrales pequeños que son convexos en la
superficie superior y cóncavos en la inferior. Originándose
anterolateralmente de los cuerpos, se encuentran las apófisis trans-
versas que tienen tubérculos tanto anterior como posterior. El
orificio transverso está situado entre el tubérculo posterior y la
parte lateral del cuerpo vertebral. La arteria vertebral pasa a tra-
vés de este edificio, penetrando en C6 y saliendo en C2. Las raí-
ces nerviosas de salida pasan inmediatamente por detrás de las
arterias vertebrales al nivel del espacio del disco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por detrás de los orificios vertebrales se encuentran las masas

laterales que constituyen la porción de hueso entre las facetas
superior e inferior. Las masas laterales son estructuras anatómi-
cas importantes para la colocación de tornillos en los procedi-
mientos posteriores de aplicación de placa de la columna cervi-
cal. Las articulaciones de las facetas cervicales están orientadas
más en un plano horizontal que vertical, con la faceta superior
colocada por delante de la faceta inferior del nivel situado por
encima. Esto permite una cantidad grande de flexión y extensión
del cuello, pero limita la flexión lateral. El resto de los elementos
posteriores de la columna cervical incluye las láminas y las apó-
fisis espinosas, que son superiores y mediales a las articulaciones
de las facetas y las masas laterales.
Hay 12 vértebras en la columna torácica. Las características di-
ferenciales de las vértebras torácicas son los pedículos delgados
que conectan al cuerpo vertebral con los elementos posteriores,
las apófisis transversas que se proyectan superolateralmente desde
la parte posterior del pedículo, y que son de tamaño mayor que
las apófisis transversas cervicales, y la superficie ventral de las
apófisis transversas que tiene una articulación costal. La colum-
na torácica es una columna más rígida que la columna cervical y
lumbar debido a la caja torácica. Como en la columna cervical,
las facetas de la columna torácica están orientadas en plano
coronal, con la faceta superior anterior a la faceta inferior. En la
unión toracolumbar, las articulaciones de la faceta cambian gra-
dualmente de una orientación coronal a una más sagital.
Las vértebras de la columna lumbar son más grandes que las
vértebras cervicales o torácicas. Los pedículos son más amplios y
anchos, ya que de ordinario son capaces de aceptar tornillos de
hueso. Las articulaciones de las facetas se encuentran orientadas
sagitalmente, con la faceta inferior del segmento de arriba me-
dial a la faceta superior del segmento situado por debajo. Las
apófisis transversas hacen proyección recta lateralmente desde
las facetas superiores, y son muy grandes. Los elementos poste-
riores (láminas y apófisis espinosas) también son mayores en la
columna lumbar.
El sacro y el cóccix se encuentran normalmente fusionados, y
fijan el esqueleto axil a la pelvis por la articulación sacroiliaca,
los ligamentos sacrotuberosos y los ligamentos sacroespinosos.
Anatomía ligamentosa
Los ligamentos de la columna vertebral dan soporte a las estruc-

turas óseas. Se hace distinción entre los que dan apoyo a las co-
lumnas anterior y media, y los que estabilizan la columna poste-
rior. Los estabilizadores de las columnas anterior y media son el
ERRNVPHGLFRVRUJ
ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior.

Estos ligamentos se extienden a lo largo de toda la columna ver-
tebral y se insertan en los cuerpos vertebrales. Son los estabili-
zadores principales de los cuerpos vertebrales y discos durante
la flexión y la extensión. El ligamento longitudinal anterior está
fijo de cerca al disco intervertebral, y tiene una estructura similar
a un listón. El ligamento longitudinal posterior es más ancho en
la columna cervical posterior y se estrecha al continuar caudal-
mente. Se adelgaza sobre los cuerpos vertebrales y se engruesa
sobre los discos intervertebrales.
Las estructuras ligamentosas que estabilizan la columna pos-
terior incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso,
la cápsula de la faceta articular, y el ligamento amarillo. El ligamento
amarillo se extiende desde el borde superior de la lámina caudal
a la superficie ventral de la lámina cefálica. Hay ligamentos de-
rechos e izquierdos separados por una fisura pequeña que se funde
con los ligamentos interespinosos en sentido posterior y medial,
y con las cápsulas fibrosas de las facetas lateralmente. Los liga-
mentos posteriores son estabilizadores durante la flexión.
Las estructuras ligamentosas de la columna cervical superior
son singulares. La apófisis odontoides se mantiene ajustadamente
contra la pared posterior del arco anterior del atlas por el liga-
mento transverso. Se obtiene estabilidad adicional por el ligamento
apical y el par de ligamentos alares, que se extienden hacia arriba
de la apófisis odontoides al borde anterior del agujero occipital.
Esto permite rotación de Cl sobre C2, pero evita la traslación
posterior de la apófisis odontoides dentro del anillo del atlas, que
colocaría a la médula espinal en riesgo.
Los discos intervertebrales son estructuras complejas formadas
por un anillo fibroso exterior y un núcleo pulposo interior. El
anillo fibroso es una estructura laminada constituida por fibras
colágenas que están orientadas a 30 grados del nivel horizontal.
Las capas interiores están fijas a las placas terminales cartilagino-
sas, mientras que las fibras exteriores se encuentran firmemente
fijas a los cuerpos vertebrales óseos. El anillo rodea y contiene al
núcleo pulposo, una matriz de proteína, glucosaminoglicanos, y
agua. Es posible que la lesión del disco intervertebral no sea tan
obvia en la radiografía convencional, pero debe considerarse cuan-
do se evalúan estabilidad vertebral general y el deterioro neuro-
lógico potencial. La imagen por resonancia magnética (IRM) per-
mite la observación directa del disco intervertebral.
BIOMECANICA
En la proyección sagital, la columna vertebral está constituida

por tres curvas suaves: lordosis cervical, cifosis torácica, y lordosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
lumbar, con una transición suave entre ellas. El centro de grave-

dad para por delante de la columna media torácica, en un punto
apenas posterior a la columna media lumbar antes de hacer in-
tersección con la porción superior del sacro. Esto implica que la
mayor parte de la columna vertebral experimenta fuerzas de com-
presión anteriormente, a través de los cuerpos vertebrales, y fuer-
zas tensiles por medio de los elementos posteriores y los liga-
mentos.
La distribución de materiales y sus propiedades igualan la fun-
ción de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales se encuen-
tran bien equipados para sostener cargas compresivas; en su
mayor parte están constituidos por hueso esponjoso. El hueso
esponjoso es el componente primario para la carga de pesos de
los cuerpos vertebrales en compresión. La eliminación de la cor-
teza del cuerpo vertebral reduce su fuerza a sólo 10%. El conteni-
do de la médula ósea del cuerpo vertebral actúa con un sistema
hidráulico cuando es comprimido. Esta propiedad viscoelástica
permite que el cuerpo vertebral absorba más energía.
En la parte posterior, los principales estabilizadores de la co-
lumna vertebral son las estructuras ligamentosas de la columna
posterior. Estas estructuras se hallan constituidas predominante-
mente por colágeno, y son muy fuertes cuando se cargan en
tensión.
Los discos intervertebrales son importantes para la estabilidad
estructural de la columna vertebral. Las capas interiores del ani-
llo y del núcleo transmiten cargas de vértebra a vértebra. Con
una aplicación significativa de fuerza, las fibras del anillo fallan
permitiendo la posible inestabilidad segmentaria y herniaciones
traumáticas del disco.
La caja torácica estabiliza la columna torácica. Esta estabili-
dad aumentada de la columna torácica crea elevadores de es-
fuerzo en la unión de la columna cervical más móvil, por encima,
y la columna lumbar, por debajo.
El criterio para evaluar la inestabilidad vertebral traumática es
controvertido. El concepto de tres columnas de la anatomía ver-
tebral proporciona una estructuración en la cual se consideran
áreas anatómicas específicas de lesión. Por lo tanto, cuando sólo
se lesiona una columna, la columna vertebral suele ser estable.
Cuando se lesionan dos o tres columnas, suele ser inestable (es
decir, incapaz de actuar de manera adecuada como una columna
de soporte y protectora de los elementos nerviosos). Esta defini-
ción es aplicable tanto de forma aguda como crónica. Así, en
muchas situaciones, el cuestionamiento acerca de la estabilidad
vertebral no es claro y se basa en la interpretación de radiografías
pertinentes, el examen neurológico y un juicio clínico sólido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones neurológicas
Con base en la localización anatómica de la lesión vertebral, hay

tres categorías de lesiones neurológicas: lesiones de la médula
espinal, del cono medular y de la cola de caballo. Las lesiones de
la médula cervical y torácica pueden afectar directamente la mé-
dula espinal o las raíces nerviosas (cuadro 15-2). La médula espi-
nal distal se conoce como cono medular, y de ordinario se encuen-
tra situada en la unión toracolumbar, al nivel del pedículo de Ll.
Los núcleos sacros, que controlan la función intestinal y vesical,
se hallan situados en el cono. La cola de caballo consiste en todas
las raíces lumbares y sacras por debajo del cono (de ordinario de
L2 hasta abajo). Las lesiones de la cola de caballo son lesiones
de las raíces de los nervios periféricos; tienen un mejor pronósti-
co de retorno a la función que las lesiones de la médula espinal o
del cono.
Las lesiones de la médula espinal en la columna cervical o toráci-
ca se designan como completas o incompletas. Las lesiones com-
pletas se caracterizan por pérdida total de la función motriz, sen-
sitiva y refleja, por debajo del nivel de la lesión. Estas lesiones
dan lugar a cuadriolejía en la columna cervical superior y para-
plejía en la columna torácica. Las lesiones completas de la médu-
la espinal de la columna cervical se describen por el nivel más
bajo de función de la raíz cervical. Esto tiene implicaciones sobre
la independencia funcional del paciente. Un cuadripléjico C3 es
un dependiente de ventilador, sin función de extremidad supe-
Cuadro 15-2. Examen neurológico de la extremidad superior
Raíz Motora Sensibilidad Reflejo
C4 Diafragma Vértice del hombro Bíceps

C5 Flexión del codo (bíceps) Parte lateral del brazo Braquiorradial
C6 Extensores de las Parte lateral del
muñecas (ERLC/ERCC) antebrazo, pulgar y
dedo índice
C7 Extensión del codo Dedo medio Tríceps
(tríceps)
C8 Flexores de los dedos Antebrazo medial,
(FPD) anular y meñique
T1 Abducción del dedo Hombro posterior
(interóseos)
ERLC = extensor radial largo del carpo; ERCC = extensor radial corto
del carpo; FPD = flexor profundo de los dedos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
rior o inferior alguna. Los pacientes con cuadriplejía C6, o por

debajo de ésta, funcionan de forma independiente.
Las lesiones completas de la médula espinal en la columna
torácica producen paraplejía. La localización de la lesión no es
pertinente en relación con el resultado funcional del paciente,
debido a que las raíces de los nervios torácicos segmentarios sólo
abastecen sensibilidad al tórax e inervación a los músculos inter-
costales. No obstante, un parapléjico torácico proximal en com-
paración con un parapléjico torácico distal, se halla en un riesgo
mayor de padecer problemas respiratorios debido al aumento de
la parálisis intercostal.
Las lesiones incompletas de la médula espinal se categorizan en
dos tipos con base en la localización transversal de la lesión den-
tro de la médula espinal: cordón anterior, cordón posterior, cor-
dón central y síndrome de Brown-Séquard. En el síndrome de cor-
dón anterior, la lesión se encuentra en el cordón medular anterior
que contiene los haces motores corticoespinales. Esto da lugar a
parálisis motora con preservación de la sensación de presión pro-
funda y la propiocepción debido a que se encuentran intactas las
columnas posteriores. El síndrome del cordón posterior es poco
frecuente y resulta del daño de las columnas posteriores. Esto
produce pérdida de la propiocepción y de la sensación de pre-
sión profunda, aunque se mantiene la función motriz pues las
columnas motoras anteriores están intactas. El síndrome de cor-
dón central se produce por daño en la materia gris central, y los
haces de materia blanca orientados centralmente. En la médula
cervical, los haces de materia blanca orientados centralmente pro-
porcionan inervación motora a las extremidades superiores. Como
resultado, estas extremidades están más involucradas que las in-
feriores. En la región torácica, una lesión medular central afecta a
la musculatura proximal de las extremidades inferiores más que
a la musculatura distal. En el síndrome de Brown-Séquard, la mitad
de la médula espinal se encuentra lesionada en proyección
coronal. Por lo tanto, hay parálisis motora ipsolateral, pérdida
de sentido de posición, y pérdida contralateral de sensación de
dolor y temperatura debido a que las columnas de los haces mo-
tores y posteriores se entrecruzan en el tallo encefálico, mientras
que los haces sensitivos lo hacen a uno o más niveles por encima,
cuando penetran a la m é d u l a espinal. Con frecuencia hay
superposición entre estos síndromes.
El segundo grupo de lesiones neurológicas afecta al cono medu-
lar. Estas lesiones se p r o d u c e n con t r a u m a s de la u n i ó n
toracolumbar, y con frecuencia incluyen elementos de la médula
espinal inferior y de la cola de caballo. Las lesiones a este nivel
son muy difíciles de diagnosticar de manera precisa en una si-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tuación aguda, especialmente en presencia de un choque verte-

bral. Como de ordinario el cono medular termina a nivel del pe-
dículo de Ll, las lesiones vertebrales a este nivel pueden lesionar
las neuronas motoras superiores de la médula sacra o las neuro-
nas motoras inferiores a las raíces sacras o lumbares, que ya sa-
lieron de la médula espinal. Por lo tanto, no es infrecuente recu-
perar fuerza motriz en las extremidades inferiores que están
inervadas por nervios lumbares, pero continuar con función in-
testinal y vesical ausente debido a una lesión del cono que lesio-
na la inervación de la raiz del nervio sacro al intestino y la vejiga.
Las lesiones de la cola de caballo se producen con fracturas o
luxaciones del nivel L2 e inferiores. El déficit neurológico puede
variar desde una lesión simple de la raíz nerviosa hasta un sín-
drome de cola de caballo, en el cual hay una debilidad de grado
muy manifiesto de las extremidades inferiores y afección de las
raíces nerviosas que inervan al intestino y la vejiga.
La disminución del área transversal del conducto vertebral
después de la fractura o luxación no siempre se correlaciona con
la intensidad de la lesión neurológica ni el pronóstico de recupe-
ración, ya que el tamaño del conducto en la presencia de hueso o
material del disco en su interior, sólo refleja el sitio de reposo
final de estos fragmentos, no la magnitud de la energía absorbi-
da, el desplazamiento máximo, y la trayectoria de los fragmen-
tos desplazados. Sin embargo, el deterioro residual del conducto
vertebral mayor de 50%, o las dimensiones absolutas del conduc-
to vertebral menores de 10 a 13 mm, indican una disfunción neu-
rológica inminente o aguda.
La descompresión del conducto vertebral en las lesiones com-
pletas de la médula espinal contribuye poco, o nada, al mejora-
miento del resultado neurológico. Se recomienda descompresión
quirúrgica en caso de lesión incompleta de la médula espinal,
cono o cola de caballo. Es posible lograr una mejoría significativa
en el resultado neurológico, especialmente con lesiones de la cola
de caballo (neurona motora inferior).
La incidencia de trauma vertebral penetrante por heridas por
armas de fuego está aumentando. Pocas veces la columna verte-
bral se vuelve inestable por una herida de bala; sin embargo, la
lesión neurológica es frecuente. Las lesiones de niveles cervical y
torácico producen con frecuencia cuadriplejía o paraplejía, res-
pectivamente. De forma similar, se genera lesión de la cola de
caballo en heridas lumbares por armas de fuego. La mayor parte
de la lesión nerviosa es secundaria a la energía de transferencia
cinética a los tejidos nerviosos. Raramente se indica la extracción
quirúrgica de la bala, excepto en una lesión incompleta de la
médula espinal o de la cola de caballo, con un fragmento de hue-
ERRNVPHGLFRVRUJ
so que ocupa espacio o una bala identificada. Debido al calor

generado, estas heridas de bala tienen una tasa baja de infección,
excepto cuando han atravesado el colon antes de penetrar la co-
lumna vertebral. Esta es una indicación para la extracción electi-
va de la bala si se aloja en la columna o conducto vertebral.
El diagnóstico y tratamiento inicial de los pacientes con fracturas

y luxaciones vertebrales depende, en un alto grado, del área afec-
tada de la columna. No obstante, hay situaciones comunes.
Los pacientes con lesiones vertebrales pueden tener lesiones
adicionales que ponen en peligro la vida; por lo tanto, las priori-
dades iniciales consisten en asegurar la vía respiratoria, asegurar
la ventilación y proporcionar estabilización hemodinámica.
Las preocupaciones para la estabilización de la columna ver-
tebral en su totalidad se inician en el sitio del accidente. Los pa-
cientes con antecedentes de trauma de la cabeza, el cuello o la
espalda, o los pacientes conscientes que manifiestan cualesquiera
síntomas neurológicos, son inmovilizados con un collar cervical
con inmovilización completa de cabeza y cuello sobre un tablero
vertebral, hasta que se lleva a cabo una evaluación apropiada. Es
esencial obtener una historia del mecanismo de la lesión y un
informe detallado de cualquier dolor de cuello o espalda, y cam-
bios motores o sensitivos de las extremidades. Los pacientes en
estado de inconsciencia con traumas mayores constituyen un
desafío más difícil, y la sospecha debe permanecer en un nivel
alto hasta que se practica un examen detallado de lesiones verte-
brales potenciales.
Se lleva a cabo un examen neurológico minucioso tan pronto
como sea posible. El examen neurológico incluye evaluación com-
pleta de la función motriz, sensitiva y refleja para las extremida-
des tanto superiores como inferiores. La sensibilidad perianal y
un examen rectal son críticos para evaluar la función de las raíces
y la médula sacra. La estimulación de la sensibilidad sacra, o cual-
quier huella de función motriz distal, significa un posible retor-
no de la función. Además, el choque vertebral durante las prime-
ras 24 a 48 horas puede tener el aspecto de una lesión completa
de la médula espinal en pacientes en los cuales más adelante se
encontrará que tienen función sensitiva y motriz. La resolución
del choque vertebral se indica por medio del retorno del reflejo
bulbocavernoso. Este se prueba mientras se realiza un examen di-
gital rectal. El tiro de la sonda de Foley dará lugar a una compre-
sión del esfínter anal cuando el reflejo bulbocavernoso está pre-
sente. Cuando el reflejo bulbocavernoso retorna, en presencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
una lesión completa de la médula espinal, es probable que el dé-

ficit neurológico sea permanente.
Las radiografías de detección incluyen vistas anteroposterior y

laterales. En la radiografía lateral, debe examinarse la altura de
todos los cuerpos vertebrales y de los espacios de los discos inter-
medios. Estas alturas deben ser considerablemente uniformes y
simétricas. Cuando la altura del cuerpo vertebral se halla dismi-
nuida, se produce una deformidad angular (es decir, cifosis) en
la radiografía lateral. Las líneas anterior y posterior de los cuer-
pos vertebrales deben encontrarse alineadas en toda la extensión
de la columna. Con una lesión de la columna media (cuerpo ver-
tebral posterior), puede ser evidente la impulsión retrógrada del
hueso al interior del conducto vertebral en la vista lateral. La ra-
diografía lateral también mostrará los elementos posteriores, con
inclusión de las facetas, láminas y apófisis espinosas. La distan-
cia ensanchada entre las apófisis espinosas es indicadora de le-
sión por distracción de la columna posterior.
Se examina la radiografía anteroposterior. Cada cuerpo verte-
bral debe situarse directamente por encima del que está debajo,
con espacios de discos colocados de manera simétrica y regular
entre los cuerpos. Los bordes derecho e izquierdo de los cuerpos
vertebrales deben hallarse bien alineados. Las dos sombras re-
dondas del pedículo de cada cuerpo vertebral han de estar pre-
sentes y ser simétricas. El ensanchamiento de la distancia entre
los pedículos en cualquier nivel puede indicar una lesión de la
columna media por estallamiento. El examen cuidadoso delinea
los elementos posteriores de la columna vertebral, lo cual hace
posible la comparación de la distancia entre las apófisis espino-
sas en cada nivel. Se examinan las apófisis transversas en cada
nivel en búsqueda de fractura, así como las costillas en la colum-
na torácica, el sacro, la articulación sacroiliaca, y las alas iliacas
de la pelvis.
En los pacientes con trauma es muy importante que no pasen
inadvertidas lesiones vertebrales adicionales. Hasta 10% de los
pacientes con traumas vertebrales de un sitio tendrán otra lesión
en la columna vertebral, en un sitio cercano o distante. Esto tiene
especial importancia en los pacientes con lesiones de la columna
cervical o torácica que tienen lesiones de la médula espinal que
producen pérdida de la sensibilidad en áreas más distales de su
columna torácica y lumbar, aumentando la dificultad en el diag-
nóstico de las lesiones en esas áreas.
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Tratamiento inicial
Todos los pacientes se mantienen en posición supina sobre col-

chones bien acojinados, y se giran como un todo, cada dos horas,
para disminuir la presión en áreas sensibles. Se usan medias an-
tiembolia para profilaxia de trombosis venosas profundas. Se vi-
gilan continuamente el estado cardiaco y la saturación de oxíge-
no. Se coloca un tubo nasogástrico para el íleo gastrointestinal
acompañante. La aplicación de una sonda de Foley permite la
cuantificación precisa del gasto urinario y simplifica los cuidados
de enfermería. Los líquidos intravenosos mantienen un volumen
líquido adecuado. Se obtienen recuentos sanguíneos completos
en la presentación, y luego varias veces en el periodo temprano
posterior a la lesión. Los medicamentos intravenosos contra el
dolor son dictados por la edad, estado médico y cantidad de do-
lor. Se inicia tempranamente en el curso de hospital la fisiotera-
pia con ejercicios en el intervalo de movimiento de las extremi-
dades no lesionadas.
Los cuidados iniciales para un paciente con lesión de la co-
lumna cervical son un tanto distintos. Los pacientes con una le-
sión de la columna cervical que produce una alineación defec-
tuosa de la columna vertebral, independientemente del estado
neurológico, se colocan en tracción con tenazas esqueléticas. Los
autores utilizan tenazas de grafito de Gardner-Wells que son com-
patibles con la imagen por resonancia magnética. Se colocan a la
distancia de un dedo por encima del lóbulo de la oreja y en línea
con el conducto auditivo externo. Los tornillos del cráneo se aprie-
tan con los dedos hasta que se libera la válvula de presión en el
centro del tornillo, lo cual indica una fuerza adecuada. Cuando
se identifica una alineación vertebral defectuosa, las tenazas se
aplican en la sala de urgencias. Se agregan lentamente cerca de
2.25 kg por nivel de lesión al aparato de tracción, bajo vigilancia
neurológica y radiográfica cercana. Así, un paciente con una
luxación de faceta C4 a C5 puede requerir aproximadamente
11.3 kg, o más, para la reducción de una alineación defectuosa.
Es habitual requerir entre 22.7 y 45.7 kg de peso, aproximada-
mente, de tracción para luxaciones de la columna cervical infe-
rior, con el propósito de lograr la reducción en adultos grandes.
Una vez que se logra la reducción, una carga de casi 4.5 a 6.8 kg
es suficiente para mantener la reducción. Una radiografía lateral
de la columna cervical asegura la conservación de la alineación
apropiado de la columna cervical, y debe verificarse con frecuen-
cia, especialmente después de regresar para realizar pruebas que
requieran movilización del paciente.
El tratamiento farmacológico de la lesión aguda de la médula
espinal es la administración de esferoides, en un intento por re-
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ducir el edema alrededor de los elementos nerviosos después de

la lesión. Las indicaciones de los esteroides incluyen a todos los
pacientes con lesión de la columna cervical, con cualquier defi-
ciencia neurológica, lesiones de la columna torácica con paraple-
jía incompleta, lesiones incompletas de la cola de caballo con
deterioro neurológico, y la incapacidad de llevar prontamente al
paciente a cirugía. Se administran esteroides a personas con le-
sión completa de la columna torácica debido al beneficio signifi-
cativo de salvar o ganar un nivel de raíz funcional en un paciente
con lesión completa de la columna cervical. Se administran 30 ml
de metilprednisolona por kilogramo como una dosis de carga,
por vía intravenosa, durante un lapso de 30 minutos. Se continúa
un goteo intravenoso continuo de metilprednisolona a una dosis
de 5.4 m g / k g / h o r a , durante 24 horas, y luego se suspende. Cual-
quier deterioro neurológico mientras se está suministrando
metilprednisolona justifica la reconsideración de su utilización.
El riesgo de este régimen de esferoide a dosis altas es la hemorra-
gia gastrointestinal; por lo tanto, todos los pacientes se protegen
con antagonistas de H2 como cimetidina o ranitidina durante un
lapso mínimo de 72 horas.
Las lesiones vertebrales se dividen en cuatro grupos con base
en el segmento afectado: cervicales superiores, cervicales
subaxiles, torácicas y lumbares, y sacras.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR

(DEL OCCIPUCIO A C2)
Clasificación
Se encuentran ocho tipos de lesiones de la columna cervical su-

perior. Las cuatro que se encuentran con mayor frecuencia son
fracturas del atlas, subluxaciones atlantoaxiles, fracturas odon-
toideas, y espondilolistesis traumática del axis (fracturas C2, lla-
madas "del verdugo"). Las cuatro lesiones menos comunes son
las fracturas del cóndilo occipital, la luxación atlantooccipital, la
subluxación atlantoaxil rotatoria, y las fracturas de la masa late-
ral de C2.
Las fracturas del atlas son el resultado de la impacción de los
cóndilos occipitales sobre el arco de Cl. Esto causa fracturas sim-
ples o múltiples del anillo de esta vértebra, que de ordinario se
separa y de esa forma aumenta el espacio para la médula espinal;
por lo tanto, la lesión neurológica no es común. Hay cuatro tipos
de fracturas del atlas: los dos primeros son lesiones estables; frac-
turas aisladas del arco anterior o posterior. Las fracturas del arco
ERRNVPHGLFRVRUJ
anterior suelen ser lesiones por arrancamiento de la porción an-

terior del anillo. Las fracturas del arco posterior son el resultado
de hiperextensión, con compresión del arco Cl entre el occipucio
y C2. El tercer tipo de fracturas del atlas es la fractura de la masa
lateral. Las líneas de fractura se extienden en dirección anterior y
posterior a la superficie articular de la masa lateral de Cl, con
desplazamiento asimétrico de la masa lateral del resto de la vér-
tebra. Esto se observa mejor en una vista odontoidea, con la boca
abierta, del complejo Cl a C2. El cuarto tipo, las fracturas por
estallamiento del atlas (o fracturas de Jefferson), incluye clásica-
mente cuatro fracturas en el anillo de Cl: dos en la porción anterior
y dos en el anillo posterior. La inestabilidad potencial de estas
fracturas se identifica mejor mediante el examen de la porción de
las masas laterales que penden de Cl sobre las facetas articulares
de C2, como se observa en la vista odontoidea con la boca abier-
ta. El desplazamiento lateral total de ambos lados, de más de
6.9 mm, indica abertura del ligamento transverso que da como
resultado inestabilidad atlantoaxil.
La subluxación atlantoaxil es secundaria a la rotura del estabiliza-
dor primario de esta articulación, el ligamento transverso. Esto
produce inestabilidad atlantoaxil que puede colocar en riesgo a
la médula espinal. Por lo tanto, las complicaciones potenciales
de esta lesión incluyen lesión neurológica, como resultado de la
compresión de la apófisis odontoides sobre la médula cervical
superior en contra del arco posterior de Cl.
La identificación de las fracturas de la apófisis odontoides requie-
re un alto índice de sospecha. Las fracturas de la apófisis
odontoides deben descartarse en todos los pacientes con dolor
del cuello después de un accidente en vehículo de motor, y en
pacientes de edad avanzada implicados en traumas triviales de
la región de la cabeza y el cuello. Si hay desplazamiento anterior
significativo o, más comúnmente, posterior de la apófisis
odontoides, puede producirse una lesión de la médula espinal.
La incidencia de lesión neurológica es aproximadamente de 10%.
Las fracturas odontoideas se clasifican adicionalmente en tres ti-
pos con base en el nivel anatómico, en el cual se producen (fig.
15-2).
Las fracturas de tipo I representan una fractura por arranca-
miento de la punta de la apófisis odontoides, donde se inserta el
ligamento alar.
Las fracturas de tipo II son el tipo más frecuente de fractura
odontoidea y se presentan en la porción media de esta apófisis,
en un punto proximal al cuerpo del axis. El riego sanguíneo limi-
tado y el área pequeña de superficie esponjosa transversal con-
ducen a una incidencia alta de falta de unión. Otros factores de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipo I
Tipo II
Tipo lll
Fracturas de la apófisis odontoides
Flg. 15-2. Los tres tipos de fracturas odontoideas.
riesgo para la falta de unión son la desviación angular, el despla-

zamiento anterior o posterior mayor de 4 mm, y la edad del pa-
ciente superior a 40 años.
Las lesiones de tipo lll son aquéllas en las cuales la línea de
fractura se extiende al cuerpo vertebral de C2. Debido al área
transversal más grande y a la presencia de hueso esponjoso que
es rico en riego sanguíneo, estas fracturas de tipo III se unen
consistentemente siempre que estén alineadas de manera ade-
cuada (fig. 15-3).
La espondilolistesis traumática del axis, o fractura del verdugo, es
una fractura bipediculada con rotura del disco y ligamentos en-
tre C2 y C3, que más comúnmente el resultado de hiperextensión
y distracción. Esta fractura recibe su nombre por la lesión que se
produce como resultado de ahorcamiento judicial con una cuer-
da en posición submentoniana.
Las fracturas del verdugo se clasifican adicionalmente con base
en la cantidad de desplazamiento y desviación angular del cuer-
po de C2 en relación con los elementos posteriores (figs. 15-4 a
15-7).
La lesión de tipo I es una fractura del arco neural sin desvia-
ción angular y con un desplazamiento anterior de C2 sobre C3
de hasta 3 mm.
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Fig. 15-3. Vista con la boca abierta que indica una fractura odontoidea del
tipo III.
Las fracturas de tipo 11 tienen un desplazamiento anterior ma-

yor de 3 mm o desviación angular de C2 sobre C3. Estas fracturas
suelen ser el resultado de hiperextensión y carga axil después de
una flexión intensa que estira eí anillo posterior del disco y pro-
duce la traslación anterior y la desviación angular. Las lesiones
de tipo HA son una variante de la flexión-distracción de las frac-
Fig. 15-4. Fractura de tipo I de verdugo.
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Fig. 15-5. Fractura de tipo II de verdugo.
turas de tipo II. Muestran una desviación angular intensa de C2

sobre C3, con desplazamiento mínimo, formando aparentemen-
te un gozne sobre el ligamento longitudinal anterior. Es impor-
tante reconocer este tipo de fractura de verdugo debido a que la
aplicación de tracción puede producir distracción del espacio del
disco de C2 a C3 y desplazar adicionalmente la fractura.
Fig. 15-6. Fractura de tipo HA de verdugo.
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Fig. 15-7. Fractura de tipo III de verdugo.
Las lesiones de tipo II son fracturas bipediculadas relaciona-

das con luxaciones unilaterales o bilaterales de las facetas. Estas
son lesiones graves, inestables, que tienen una alta incidencia de
secuela neurológica.
Las fracturas de los cóndilos del occipital son el resultado de una
carga axil y flexión lateral combinadas. Hay dos tipos: fracturas
por arrancamiento o fracturas conminuta por compresión.
Las luxaciones atlantooccipitales son lesiones poco habituales que
producen rotura total de todas las estructuras ligamentosas entre
el occipucio y el atlas. El mecanismo de la lesión suele ser exten-
sión o flexión. La muerte suele ser inmediata a causa de afección
grave del tallo encefálico con paro respiratorio completo.
La subluxación atlantoaxil rotatoria se produce de manera más
habitual de forma secundaria a accidentes vehiculares. La princi-
pal dificultad es la falta de reconocimiento temprano.
Las fracturas de la masa lateral del axis son el resultado de fuer-
zas de carga axil y flexión lateral combinadas.
Las lesiones relacionadas incluyen compresión de la médula es-

pinal o de las raíces de los nervios cervicales, lesiones de la cabe-
za, y otras fracturas vertebrales, particularmente de la columna
cervical. Las fracturas de los cóndilos occipitales se vinculan con
trauma intenso de la cabeza y se acompañan por parálisis de pa-
res craneales. Cincuenta por ciento de los pacientes con una frac-
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tura del arco posterior del atlas tiene otra lesión de la columna
cervical, de las cuales la más frecuente es la espondilolistesis trau-
mática del eje, o una fractura odontoidea desplazada. El mejor
método para encontrar lesiones relacionadas es mantener en
mente la alta posibilidad de que existan estas lesiones, y los exá-
menes físicos y radiográficos cuidadosos.
Examen físico
El paciente tiene dolor localizado en el cuello, y puede haber una

sensación de inestabilidad o deformidad fija. La evaluación ini-
cial se lleva a cabo de la forma descrita.
En todos los pacientes con sospecha de lesiones de la columna

cervical, se obtiene inicialmente una radiografía en proyección
lateral transversa con el paciente en posición horizontal. Esta ra-
diografía incluye las siete vértebras cervicales y la unión C7 a TI.
Cuando esto no es posible, debido a la interposición de los hom-
bros en los pacientes con cuellos cortos, se tira hacia abajo de los
miembros superiores del individuo para colocar los hombros en
posición más baja, o se extiende un miembro superior sobre la
cabeza, manteniendo al otro a un lado mientras se hacen las to-
mas (proyección de nadador; fig. 15-8).
Las vistas adicionales que se requieren incluyen una antero-
posterior y una odontoidea, o con la boca abierta, que detalla la
articulación Cl a C2 en el plano coronal (fig. 15-3). De la forma
indicada, se obtienen vistas oblicuas derecha o izquierda y de
flexión-extensión voluntaria.
Es esencial examinar cuatro líneas en la radiografía lateral: la
línea del cuerpo vertebral anterior, la línea del cuerpo vertebral
posterior, la línea laminar vertebral, y la línea que conecta las
puntas de las apófisis espinosas. Todos estos puntos de referencia
deben estar alineados como un arco suave de Cl a TI (fig. 15-9).
Cualquier alineación defectuosa significa que hay una subluxa-
ción vertebral potencial o una luxación que se produce con una
lesión vertebral.
Las sombras de los tejidos blandos en las radiografías laterales
de la columna cervical constituyen las sombras retrofaríngea y
retrotraqueal. Estas sombras de tejidos blandos están expandi-
das por el hematoma acompañante que se produce después de
una lesión de la columna cervical, y pueden ser la única manifes-
tación de lesiones leves. La sombra de tejidos blandos debe ser
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Flg. 15-8. Vista de nadador de la columna cervical.
mayor de 6 mm de la parte anterior de C2 y no mayor de 2 cm en

el borde anterior de C6 (es decir, de 6 al y de 2 a 6).
Las fracturas de los cóndilos occipitales son difíciles de obser-
var en radiografías simples y requieren para su delineamiento
tomografía por computadora (TC) axil.
La disociación atlantooccipital se define muy bien en la radio-
grafía lateral de la columna cervical, o en la vista lateral del crá-
neo que muestra muy bien el perfil de la unión atlantooccipital.
Hay disociación entre la base del occipucio y el arco de Cl, e
hinchazón intensa de tejidos blandos.
Las fracturas del atlas se diagnostican en una radiografía late-
ral de la columna cervical o en una vista odontoidea con la boca
abierta, o con ambos estudios. La radiografía lateral de la colum-
na cervical muestra la presencia de líneas de fractura dentro del
arco posterior de C l . La vista con la boca abierta indica la separa-
ción de las masas laterales de Cl sobre las superficies articulares
del axis. La tomografía por computadora axil es de utilidad en la
evaluación.
La subluxación atlantoaxil causada por rotura del ligamento
transverso se muestra mejor en vistas laterales de flexión-exten-
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 mm
4 mm
15 mm
Fig. 15-9. Arcos óseos normales y sombras de tejidos blandos que se

observan en la vista lateral en la columna cervical: A, línea de cuerpos
vertebrales anteriores. B, línea de cuerpos vertebrales posteriores. C, línea
laminar. D, línea de apófisis espinosas.
sión, y se indica por un aumento en el intervalo atlantoodontoideo

(IAO), el cual normalmente es menor de 3.5 mm. Esto se mide
desde la parte posterior del arco anterior de Cl a la parte anterior
de la apófisis odontoides (figs. 15-10 y 15-11). Sin embargo, el
espasmo del músculo espinoso extensor, que acompaña a una
lesión aguda, puede prevenir radiografías adecuadas voluntarias
en flexión-extensión. Una vez que se reconoce, se obtiene un es-
tudio de tomografía por computadora axil para determinar si la
inestabilidad es puramente ligamentosa o se debe a un arranca-
miento óseo.
Las radiografías que siguen a una subluxación atlantoaxil
rotatoria con frecuencia se informan como normales debido a que
es difícil obtener radiografías paralelas al plano tanto de Cl como
de C2, debido a la tortícolis concomitante. Las radiografías con la
boca abierta a menudo ayudan a reconocer esta lesión mediante
la demostración de un "signo de parpadeo". Esto se produce de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
IAO SAC
n
Arco anterior
-Atlas
Arco posterior
- Atlas
Odontoides
Flg. 15-10. Relación normal del atlas y la apófisis odontoides observada en

la proyección lateral. IAO = intervalo atlantoodontoideo.
bido a la superposición unilateral de la masa lateral de Cl sobre

C2. La tomografía por computadora es de utilidad para describir
la dirección y rotación de Cl sobre C2.
Las fracturas odontoideas se observan en radiografías laterales
de la columna cervical o en una vista con la boca abierta. Ocasio-
nalmente, puede ser necesaria la reconstrucción con tomografía
por computadora tridimensional o la tomografía convencional
para identificar y evaluar completamente estas fracturas. En las
tomografías por computadora axiles puede pasar inadvertida la
línea de fractura si está en el plano de la imagen axil.
Las fracturas de verdugo se observan en la radiografía lateral.
Las fracturas de la masa lateral con conminución mínima pue-
den requerir identificación con tomografía por computadora.
IAO SAC
Flg. 15-11. Subluxación atlantoaxil indicada por un aumento en el intervalo

atlantoodontoideo (IAO).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento inicial
Las fracturas del cóndilo occipital se tratan inicialmente en una

ortosis cervical. Estas fracturas son generalmente lesiones esta-
bles que pueden tratarse con inmovilización ortótica con una
ortosis de doble cartel, o un collar Filadelfia rígido. La mayor
parte de estas fracturas se repara sin complicaciones, aunque oca-
sionalmente se produce artritis postraumática que requiere una
fusión atlantooccipital posterior.
La tracción está contraindicada después de la luxación
atlantooccipital. Aun un peso de cerca de 2.25 kg puede producir
una distracción excesiva y estirar el tallo encefálico con resulta-
dos catastróficos. El tratamiento inicial es la aplicación de un cha-
leco-halo para mantener la estabilidad de la columna vertebral,
mientras se pone atención a la desviación y estado neurológico
del paciente. Una vez que el paciente se estabiliza, se practica
una fusión de la columna cervical superior al occipucio poste-
rior, con inmovilización continua mediante un chaleco-halo du-
rante aproximadamente tres meses.
El tratamiento inicial de las fracturas tipos I, II y III del atlas es
una ortosis cervical. Las fracturas de Jefferson se colocan en tracción.
La subluxación atlantoaxil y la subluxación atlantoaxil rotatoria
se tratan inicialmente con una ortosis cervical.
Las fracturas odontoideas de tipo I son tratadas con una ortosis
cervical. Las fracturas de tipos II y III se tratan inicialmente me-
diante tracción cervical, con tenazas para reducir o mantener la
alineación sagital, o ambas cosas.
Las fracturas de tipo I y II de verdugo se tratan con una ortosis
cervical. El tratamiento inicial de las fracturas de tipo III es la apli-
cación de tracción para reducir la luxación de las facetas. La re-
ducción por medios cerrados puede no ser posible debido a la
disociación entre el cuerpo vertebral y los elementos posteriores.
El tratamiento definitivo de las fracturas del atlas se basa en el

tipo de fractura. Las fracturas de tipos I y II se pueden tratar con
una ortosis cervical en un paciente que cumple con las instruc-
ciones, mientras que en las lesiones de tipo III el tratamiento es
con un chaleco-halo. Las fracturas de tipo IV, o de Jefferson, con
un ligamento transverso competente (desplazamiento menor de
6.9 mm de las masas laterales) son estables, y también se tratan
con un chaleco-halo mientras que las fracturas de Jefferson con
un ligamento transverso incompetente (más que 6.9 mm de des-
plazamiento) son inestables y se tratan mediante tracción cervical
ERRNVPHGLFRVRUJ
extendida, para reducir la separación hasta que los fragmentos

de hueso se pegan. Esto es necesario debido a que el chaleco-halo
no tiene la capacidad de proporcionar la distracción axil necesa-
ria para mantener la reducción de la fractura. Después de la re-
paración preliminar, la aplicación de un chaleco-halo durante el
resto del periodo de tres a cuatro meses permite la reparación
completa. Cuando se supone que está reparada una fractura Cl,
se obtienen radiografías laterales de flexión-extensión de la co-
lumna cervical para asegurar que no hay una subluxación
atlantoaxil significativa. Si hay una subluxación atlantoaxil ma-
yor de 5 mm en un adulto, se lleva a cabo fusión Cl a C2 poste-
rior, con o sin fijación transarticular de tornillos de Cl a C2.
La subluxación atlantoaxil a causa del arrancamiento óseo del
ligamento transverso, se trata con un chaleco-halo durante tres
meses. En las lesiones puramente ligamentosas, el tratamiento es
con fusión Cl a C2 posterior, posiblemente con tornillos
transarticulares de Cl a C2.
La subluxación atlantoaxil rotatoria reconocida dentro de un
plazo de varias semanas posterior a la lesión, se reduce con tracción
cervical. Esto puede requerir de 13.6 a 18.1 kg, aproximadamen-
te, de tracción para reducir la luxación rotatoria. Con frecuencia
se escucha y se siente en la reducción un ruido "pop". Se aplica
un chaleco-halo. Aun mediante tratamiento prolongado con un
chaleco-halo, es posible que no se logre la estabilidad a largo plazo
debido a que la articulación de faceta Cl a C2 es una articulación
de tipo en silla de montar y depende de restricción ligamentosa
para su estabilidad. La artrodesis atlantoaxil es el tratamiento de
elección para la inestabilidad y el dolor crónico, o para pacientes
con un déficit neurológico vinculado. En las lesiones crónicas, no
es posible la reducción cerrada por medio de tracción cervical; se
tratan con reducción abierta y artrodesis de Cl a C2.
Las fracturas odontoideas de tipo 1 son lesiones estables que se
tratan con una ortosis para comodidad sintomática. No obstante,
la lesión por arrancamiento de tipo I con frecuencia se relaciona
con luxaciones atlantooccipitales; por lo tanto, esta lesión más
grave debe descartarse. Hay cuatro tipos de tratamiento definiti-
vo para las fracturas odontoideas de tipo II: tratamiento con cha-
leco-halo de fracturas desplazadas o con desviación angular de
grados mínimos, seguidas por artrodesis posterior de Cl a C2 si
la reparación no se produce en un lapso de cuatro meses;
artrodesis posterior primaria de Cl a C2 siempre que el arco pos-
terior de Cl esté intacto; fijación transarticular de facetas poste-
riores de Cl a C2 con tornillos y fusión; y fijación anterior con
tornillos de la apófisis odontoides bajo fluoroscopia biplanar. La
ventaja teórica de la fijación anterior con tornillos es que no re-
ERRNVPHGLFRVRUJ
quiere fusión de Cl a C2 y, de esa forma, preserva el movimiento

en la columna cervical superior. Siempre que las fracturas
odontoideas de tipo III se reduzcan de forma adecuada, la inmo-
vilización del chaleco-halo durante tres meses es el tratamiento
de elección. Cuando la reducción se pierde después de la coloca-
ción del chaleco-halo, se requiere tracción cervical durante tres a
cuatro semanas para permitir la reparación temprana de la frac-
tura antes de continuar con el chaleco-halo, o se puede realizar
reducción por tracción y fusión posterior de Cl a C2.
Las fracturas de verdugo de tipo I son lesiones estables que se
tratan con ortosis cervical durante tres meses en pacientes que
cumplen las instrucciones. Las fracturas de tipo II desplazadas
menos de 5 mm, y con una desviación angular mínima, se tratan
con un chaleco-halo si se puede mantener la reducción. En las
fracturas desplazadas más de 5 mm, el tratamiento es la tracción
con tenazas cervicales, mediante extensión ligera con anteriori-
dad a la aplicación del chaleco-halo, que también necesitará apli-
carse con extensión del cuello. La tracción está contraindicada en
las fracturas de tipo IIA. Estas fracturas se tratan con la aplica-
ción temprana de halo bajo guía fluoroscópica, y con compresión
a través del sitio de fractura para mantenimiento de la reducción.
Las fracturas de tipo III se reducen abiertas, cuando no es posible
la reducción cerrada, y se lleva a cabo fusión vertebral posterior
de C2 a C3. En el posoperatorio, en estas lesiones se mantiene la
inmovilización con chaleco-halo por tres meses.
Las fracturas de la masa lateral del atlas son lesiones estables
que sólo requieren inmovilización ortótica. Ocasionalmente, con
la degeneración tardía sintomática de las facetas, algunos pacien-
tes pueden requerir fusión posterior para alivio del dolor.
Complicaciones
La complicación de las fracturas cervicales altas es la inestabilidad

ósea o ligamentosa. El tratamiento es la fusión posterior de los
segmentos inestables. La falla en la identificación de una lesión
superior de la columna cervical se produce con frecuencia, espe-
cialmente en pacientes con traumas múltiples. Afortunadamente
la lesión neurológica es rara debido a la gran cantidad de espacio
disponible para la médula espinal en la columna cervical superior.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUBAXIL
Aunque las lesiones óseas son de manera habitual la manifesta-

ción obvia de trauma de la columna cervical, es esencial identifi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
car de manera precisa los componentes ligamentosos de la lesión

en los segmentos de movimiento cervical subaxil. Con frecuen-
cia esta insuficiencia ligamentosa es lo que permite la traslación
del segmento de movimiento cervical que puede explicar el daño
neurológico grave. También es bien aceptado el hecho de que los
ligamentos se reparan con tejido cicatrizal, que es más débil que
la estructura ligamentosa previa a la lesión, y puede dar lugar a
una inestabilidad crónica.
Una diferencia importante entre las lesiones de la columna
cervical superior y subaxil es el aumento del riesgo de lesiones
de la médula cervical en la columna cervical inferior. Este es un
reflejo de dos factores: el tamaño general disminuido del con-
ducto vertebral en la espina cervical inferior, y el aumento de la
incidencia de lesiones que estrechan, más que expanden, el con-
ducto. Por lo tanto, los objetivos inmediatos y a largo plazo de
las lesiones en la columna cervical inferior, consisten en obtener
y mantener una alineación de la columna vertebral para llevar a
un nivel óptimo el ambiente para la médula espinal y raíces ner-
viosas existentes.
Clasificación
Hay cinco tipos de lesiones subaxiles de la columna cervical: fracturas

aisladas de elementos posteriores, arrancamiento menor y frac-
turas por compresión, fracturas por estallamiento del cuerpo ver-
tebral, fracturas en gota de lágrima, y lesiones de faceta causan-
tes de alineación vertebral defectuosa.
Las fracturas aisladas de los elementos posteriores, de las láminas,
apófisis articulares o apófisis espinosas, se pueden producir por
una secuencia de extensión de compresión con impacción de los
elementos posteriores, unos sobre otros. Las lesiones adicionales
incluyen fracturas laminares unilaterales o bilaterales y, con fre-
cuencia, fracturas de los elementos posteriores contiguos secun-
darias a la impacción de los elementos posteriores adyacentes.
El arrancamiento menor y las fracturas por compresión de la co-
lumna cervical subaxil incluyen las lesiones del cuerpo vertebral
por arrancamiento o compresión, y las lesiones óseas anteriores
y posteriores combinadas con desplazamiento y desviación an-
gular mínimos.
Las fracturas vertebrales con estallamiento del cuerpo suelen ser el
resultado de una lesión con carga axil con cantidades distintas
de flexión posible, como se observa en los accidentes en los cla-
vados. Afectan a la columna anterior y a la columna media, con
el potencial de causar impulso retrógrado de hueso al interior
del conducto vertebral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
has fracturas en gota de lágrima de la columna cervical subaxil

son un grupo particular de fracturas con una alta vinculación de
inestabilidad vertebral y lesión grave de la médula espinal. Estas
lesiones se producen cuando el cuello está en posición flexiona-
da, con compresión axil como la fuerza de carga principal. El
extremo inferior del cuerpo vertebral proximal es impulsado hacia
abajo, por compresión y flexión, al interior del cuerpo inferior.
Esto produce el fragmento típico en gota de lágrima del aspecto
anteroinferior del cuerpo afectado. El verdadero significado de
esta lesión se basa en el patrón de inestabilidad de tres columnas
que se produce. La línea de fractura clásica se extiende de la par-
te superior a la inferior, y sale a través del espacio del disco, el
cual se encuentra intensamente lesionado. El ligamento elemen-
tal posterior y la lesión del hueso son características de la lesión
en gota de lágrima. Esta produce una lesión notablemente ines-
table de las tres columnas vertebrales, en las cuales se impulsa en
dirección retrógrada la totalidad del cuerpo vertebral hacia el
interior del conducto vertebral, causando una lesión de la médu-
la espinal, ya sea parcial o completa.
Las lesiones de las facetas se dividen en fracturas y lesiones liga-
mentosas. Ambas pueden permitir traslación segmentaria con
subluxación o luxación de los segmentos vertebrales. El mecanis-
mo primario de la lesión es una fuerza de distracción posterior
aplicada a la columna vertebral ya flexionada. Esto produce un
espectro de lesión que varía desde esguince del ligamento
interespinoso hasta insuficiencia ligamentosa posterior comple-
ta y de la articulación de la faceta que produce su subluxación o
luxación. Estas lesiones se dividen adicionalmente en lesiones
unilaterales y bilaterales de la faceta. Por lo tanto, las lesiones de la
faceta se describen como fracturas de la faceta unilaterales o bilate-
rales, con o sin subluxación, luxaciones unilaterales de la faceta,
facetas perchadas, o fracturas bilaterales de la faceta. Las fracturas
o luxaciones unilaterales de la faceta muestran una diversidad
de lesiones neurológicas que varían desde la existencia de un
examen normal hasta deficiencias de las raíces o síndromes de la
médula espinal. El espectro creciente de distracción y las lesiones
de flexión producen la lesión de faceta perchada. Esta se produce
con lesiones bilaterales de la faceta que causan la formación de
una percha en la faceta inferior o sobre la faceta superior, con
cifosis segmentaria entre los dos segmentos de los cuerpos verte-
brales afectados. Las deficiencias neurológicas son variables, pero
más comúnmente incluyen déficit aislados de las raíces. La le-
sión de faceta más grave es la luxación bilateral de las facetas.
Esta es una lesión puramente ligamentosa con rotura total del
complejo ligamentoso posterior, con inclusión del ligamento
ERRNVPHGLFRVRUJ
interespinoso, ligamento amarillo, ambas cápsulas de las facetas

y, en casos graves, rotura de ligamento longitudinal posterior y
del disco intervertebral. Esta lesión produce la incidencia más
alta de déficit neurológico de cualquier lesión de faceta, debido a
la pérdida de espacio disponible para la médula espinal como
resultado de la traslación vertebral. La incidencia de fracturas
bilaterales de las facetas relacionadas con luxaciones es extrema-
damente reducida. Estas dos lesiones predisponen a la inestabili-
dad rotatoria y traslacional.
Examen físico
El primer signo de lesión subaxil de la columna cervical puede

ser el déficit neurológico vinculado. Aparte del dolor de cuello y
una sensación de inestabilidad, puede no haber síntomas que in-
diquen una fractura de la columna cervical sin deficiencia neuro-
lógica. Los pacientes con luxación unilateral de las facetas tienen
una deformidad rotatoria leve del cuello: la cabeza está inclina-
da y rotada al lado contralateral de la luxación de la faceta.
Con frecuencia, en la radiografía inicial de la columna cervical

lateral, no es evidente una fractura común aislada del elemento
posterior, la fractura unilateral del arco vertebral. Pueden ser ne-
cesarias las vistas oblicuas o las vistas no estándar, como una
oblicua a 20 grados, o proyección de la columna, para establecer
el diagnóstico. Cuando se produce una fractura ipsolateral del
pedículo y laminar, la apófisis articular puede girar a un plano
frontal y verse como una "faceta transversa" en la vista radiográ-
fica anteroposterior.
Las fracturas de cuerpos vertebrales por estallamiento afectan
a las columnas anterior y media de la columna cervical. La radio-
grafía lateral indica compresión de las columnas anterior y me-
dia, con impulso retrógrado de la columna media hacia atrás, al
interior del conducto vertebral. Las fracturas por estallamiento
siempre requieren un examen por medio de tomografía por com-
putadora axil o imagen por resonancia magnética para documen-
tar la cantidad de impulso retrógrado de la columna media. Al
acercarse la compresión arterial al 50%, pueden considerarse las
lesiones de la columna media o lesiones ligamentosas posterio-
res concomitantes. Es difícil documentar lesiones ligamentosas
posteriores en un paciente con una fractura por estallamiento,
ERRNVPHGLFRVRUJ
debido a que no se pueden obtener vistas voluntarias de flexión-

extensión. Las advertencias incluyen una distancia ensanchada
entre las apófisis espinosas, elementos posteriores fracturados,
con inclusión de fractura de faceta, o evidencia en la imagen por
resonancia magética sagital de lesión ligamentosa.
Las fracturas en gota de lágrima se sospechan primero en la
radiografía lateral de la columna cervical, que mostrará despla-
zamiento posterior del cuerpo vertebral de dirección cefálica a
caudal y, posiblemente, el fragmento anteroinferior de la gota de
lágrima. Las fracturas de elementos posteriores también se pue-
den hallar en las radiografías laterales o anteroposteriores. Los
estudios de tomografía por computadora o imagen por resonan-
cia magnética a través del segmento afectado también demues-
tran las características del diámetro disminuido del conducto
vertebral a causa de una retrolistesis significativa.
Las luxaciones de la faceta se identifican en la radiografía late-
ral. Las luxaciones unilaterales se caracterizan por una olistesis
anterior de aproximadamente 25% de la vértebra en dirección
cefálica sobre la vértebra caudal; las luxaciones bilaterales tienen
una olistesis anterior de 50% (fig. 15-12). La tomografía por com-
p u t a d o r a axil define adicionalmente la lesión. Las facetas
perchadas son diagnósticas en la radiografía lateral por el au-
mento en la distancia entre las apófisis espinosas. También se
observa una cifosis segmentaria obvia entre los cuerpos verte-
brales afectados y la traslación anterior del cuerpo cerebral en
dirección cefálica sobre el cuerpo en dirección caudal.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas aisladas de los elementos

posteriores y las fracturas con arrancamiento menor o compre-
sión, es una ortosis cervical.
El tratamiento inicial de las fracturas por estallamiento con
una pérdida superior al 25% en altura, impulso retrógrado o dé-
ficit neurológico, es la tracción con tenazas cervicales para esta-
bilizar el segmento vertebral e intentar realizar una reducción
indirecta de los fragmentos impulsados hacia atrás por medio de
ligamentotaxis, descomprimiendo de esa forma el conducto ver-
tebral.
El tratamiento inicial de las fracturas en gota de lágrima es la
aplicación de tracción con tenazas cervicales para aumentar el
diámetro del conducto vertebral mediante la reducción indirecta
por medio de ligamentotaxis.
El tratamiento inicial de las lesiones de facetas unilaterales o
bilaterales que causan cualquier subluxación o luxación verte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15-12. Luxación bilateral de la faceta de C4 sobre C5.
bral, facetas perchadas, y luxaciones de facetas bilaterales, es la

tracción con tenazas cervicales para reducción (fig. 15-13). La
advertencia que debe considerarse es que hay una incidencia pe-
queña, pero de grado significativo, de herniación de disco que
acompaña a las luxaciones bilaterales de las facetas. En estos pa-
cientes hay potencial de que una maniobra de reducción cerrada
vaya a impulsar al disco lesionado al interior del conducto verte-
bral y cause un deterioro neurológico adicional. La herniación
del disco se identifica mejor con una imagen por resonancia mag-
nética, pero se sospecha cuando el espacio del disco al nivel usado
está notablemente disminuido en altura en la radiografía lateral.
Por lo tanto, en los pacientes con un examen neurológico normal,
se practica la reducción en incrementos, poniendo una atención
cuidadosa en el examen neurológico y secuencia de la reducción
radiográfica. En estos pacientes debe ser bajo el umbral para ob-
tener una imagen por resonancia magnética cervical antes de rea-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15-13. Mismo paciente que en la figura 15-12 después de reducción

cerrada.
lizar una reducción cerrada, o durante ésta, para descartar un

disco herniado.
En un paciente despierto con una lesión neurológica comple-
ta, la reducción se realiza con anterioridad a la obtención de un
examen de imagen por resonancia magnética. En el individuo
despierto con un déficit neurológico incompleto, la reducción se
intenta siempre que el examen neurológico no se deteriore. Si en
cualquier momento se afecta el examen neurológico, se detiene
la maniobra de reducción y se lleva de inmediato al paciente para
un examen con imagen por resonancia magnética, o mielografía
cervical cuando no se dispone de imagen por resonancia magné-
tica. El tratamiento de la herniación traumática de disco, relacio-
nada con luxación de faceta, es la disectomia anterior y la fusión
precedente a una instrumentación posterior de nivel simple y
fusión. La luxación unilateral de la faceta con frecuencia es difícil
ERRNVPHGLFRVRUJ
de reducir, si no es que imposible, con tracción cervical longitu-

dinal pura. Este trastorno requiere una maniobra de reducción
manual después de la aplicación de una cantidad apropiada de
peso en tracción cervical. El giro manual de la cabeza y el men-
tón hacia el lado ipsolateral de la lesión produce de manera habi-
tual un sonido, "clunc", palpable y la sensación de reducción en
el individuo. Esto obviamente debe ser realizado con vigilancia
neurológica cuidadosa y control radiográfico. Esta maniobra de
reducción destraba la faceta luxada y la coloca de nuevo en la
posición normal, es decir, la faceta superior está situada por de-
lante de la faceta inferior. Debe practicarse un estudio de imagen
por resonancia magnética con anterioridad a la reducción para
determinar si está presente una herniación concomitante de dis-
co cervical.
Las lesiones relacionadas son idénticas a las de la columna cervi-

cal superior.
Las opciones terapéuticas definitivas para las lesiones subaxiles

de la columna cervical incluyen: 1) la inmovilización ortótica con
inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior (IEOM) (fig.
15-14); 2) la inmovilización con chaleco-halo (fig. 15-15); 3) la fu-
sión y estabilización posterior con el uso de alambres, cables, pinzas
o tornillos, o varias de estas cosas, y placas; 4) accesos anteriores
para descompresión y apuntalamiento con fusión de injerto, con
o sin estabilización con placa y tornillo, y 5) una combinación de
estas cuatro modalidades de tratamiento. Las dos consideracio-
nes primarias para elegir un plan particular de tratamiento in-
cluyen la presencia de compresión nerviosa y la inestabilidad
vertebral presente o anticipada.
Tradicionalmente, las estructuras posteriores de alambre de
acero inoxidable han proporcionado estabilización adecuada para
la fusión en la columna cervical subaxil, mediante el uso de téc-
nicas de alambrado de apófisis espinosa o facetas, o ambas. Las
técnicas con alambre sublaminar no se recomiendan en la colum-
na cervical subaxil después de traumas debido al riesgo de una
lesión neurológica yatrógena. Además, en presencia de una le-
sión de elementos óseos posteriores, estas técnicas de alambrado
pueden ser imposibles o deben extenderse a niveles normales por
encima o por debajo de la lesión, o en ambas direcciones. Recien-
temente, se han desarrollado técnicas de placas de masa lateral
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15-14. Ortosis de inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior.
en un intento de proporcionar estabilización a las áreas con lesio-

nes de la apófisis espinosa y la lámina, pero con masas laterales
intactas. Esta técnica requiere colocación de tornillos en las ma-
sas laterales, lo cual tiene cierto riesgo de complicaciones neuro-
lógicas y vasculares vinculadas; aún no se dispone de resultados
a largo plazo con esta técnica (fig. 15-16).
Con frecuencia el chaleco-halo es una modalidad útil en el tra-
tamiento de lesiones de la columna cervical subaxil. Como regla
general, mientras más ósea sea la lesión (es decir, lo menos liga-
mentosa), más útil es el chaleco-halo. Las lesiones ligamentosas
se repararán con tejido cicatrizal en un halo, y este tejido cicatri-
zal no mantendrá la estabilidad vertebral por un tiempo largo.
En las lesiones óseas de niveles múltiples o de nivel simple, el
chaleco-halo es de manera habitual el dispositivo óptimo de tra-
tamiento. Sin embargo, hay muchas complicaciones potenciales
en el tratamiento con este dispositivo. La complicación encontra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15-15. Chaleco-halo.
da más comúnmente es la infección del trayecto del clavo que

produce su aflojamiento. Por lo tanto, estos pacientes deben ser
sometidos a un seguimiento cercano cuando están siendo trata-
dos como pacientes externos.
En su mayor parte, las fracturas de los elementos posteriores
aislados son estables y no se relacionan con un déficit neurológi-
co mayor (excepto en los déficit aislados de raíces cervicales).
Estas lesiones se tratan con inmovilización esternal-occipital-
maxilar inferior. Ocasionalmente, en las lesiones múltiples que
se extienden en varios segmentos, un chaleco-halo proporciona
mejor control de la alineación.
Las fracturas con arrancamiento leve y compresión se tratan
en una ortosis cervical o chaleco-halo.
El tratamiento definitivo de las fracturas cervicales por esta-
llamiento depende de la pérdida de altura del cuerpo vertebral,
impulso retrógrado, estado neurológico, cifosis, y la presencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 15-16. Mismo paciente que en la figura 15-12 después de aplicación

de placa y fusión posterior.
una lesión del elemento posterior. Las fracturas con menos de

25% de pérdida de altura, propulsión retrógrada mínima, y cifo-
sis, en un paciente neurológicamente intacto, se tratan con un
chaleco-halo durante aproximadamente tres meses. Con el au-
mento del impulso retrógrado de la columna media, hay mayor
probabilidad de lesión de la médula espinal. Estos individuos
son i d ó n e o s p a r a d e s c o m p r e s i ó n anterior por m e d i o d e
corpectomía y estabilización con injerto apuntalado. Si los liga-
mentos posteriores están intactos, la estabilidad se mantiene con
un injerto apuntalado anterior y chaleco-halo durante cerca de
tres meses. Una alternativa para proporcionar estabilidad adi-
cional es una placa cervical anterior fija a los segmentos situados
por encima y por debajo del cuerpo vertebral fracturado,
estabilizando de esa forma internamente el injerto apuntalado y
obviando posiblemente el chaleco-halo. En los pacientes con frac-
turas por estallamiento de cuerpos vertebrales y rotura de liga-
mento posterior, el injerto anterior apuntalado, con fijación de
placa anterior, no puede resistir las fuerzas de flexión y, por lo
tanto, también es necesaria la estabilización posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El tratamiento definitivo de las fracturas en gota de lágrima se

basa en el grado de lesión ósea, ligamentosa y neurológica. Cuan-
do hay una compresión significativa del conducto vertebral, se
lleva a cabo la corpectomía anterior del cuerpo vertebral impul-
sado posteriormente, con injerto apuntalado de cresta iliaca
autógena. La aplicación de una placa cervical anterior es una
opción para estabilizar adicionalmente estos segmentos. Debido
a la inestabilidad de la columna posterior, se realiza ya sea la
colocación de un chaleco-halo (para lesiones óseas posteriores) o
la instrumentación posterior y fusión.
Las fracturas de facetas unilaterales sin subluxación se tratan
con una ortosis inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior
o chaleco-halo durante tres meses, o hasta que se observe repara-
ción del hueso. Es posible que no pueda controlarse la inestabili-
dad rotatoria residual en una fractura de faceta con subluxación
en un chaleco-halo; por lo tanto, estas pueden repararse en una
posición girada, mal unida, que puede exacerbar un déficit de
raíz nerviosa. Para estas lesiones, en las cuales no se puede obte-
ner reducción con un chaleco-halo, el tratamiento es la disectomía
cervical anterior y fusión con aplicación de placa cervical ante-
rior, además de un chaleco-halo para proporcionar reducción y
estabilidad para la reparación de la columna posterior.
Cuando tiene éxito una reducción cerrada para una luxación
de faceta, se vigila el estado neurológico y médico general del
paciente. Cuando se considera que el paciente es estable desde el
punto de vista neurológico y médico, se lleva a cabo la instru-
mentación posterior de nivel simple con fusión. Las técnicas de
alambrado posteriores constituyen el método tradicional de es-
tabilización interna. Para la estabilización interna de estas lesio-
nes también se utilizan técnicas de aplicación de placa en la masa
posterolateral (fig. 15-16). Con estas dos técnicas, los pacientes se
mantienen sin un halo, lo cual ayuda a la recuperación tanto pul-
monar como psicológica. Como una alternativa, estos pacientes
también se pueden tratar con una disectomía anterior, fusión y
técnica de aplicación de placa seguida por una ortosis cervical
durante tres meses. Las fracturas bilaterales de las facetas se tra-
tan por un acceso anterior debido a que la afección de la columna
posterior evita la instrumentación posterior. Se practica la
disectomía cervical y fusión anterior, con o sin aplicación de pla-
ca cervical anterior, al nivel afectado. Puede ser necesario el tra-
tamiento posoperatorio con un chaleco-halo para inmovilizar las
fracturas del elemento posterior.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas por estallamiento incluyen

cifosis progresiva, con secuela neurológica potencial, debida a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
falta de diagnóstico de una lesión de ligamento posterior. En los

casos en que ocurre una pérdida mayor de 50% de la altura de
una vértebra en el paciente neurológicamente intacto, es necesa-
rio realizar radiografías con movimiento voluntario de flexión-
extensión, después de la reparación de la compresión de la frac-
tura, para descartar una lesión ligamentosa posterior que daría
por resultado una inestabilidad crónica. Las complicaciones vin-
culadas con la utilización de injertos apuntalados anteriores in-
cluyen el desalojamiento anterior con compresión esofágica, el
desalojamiento posterior con compresión potencial de la médula
espinal, y la rotura o falta de unión del injerto apuntalado.
Las complicaciones de las fracturas en gota de lágrima giran
alrededor de la dificultad para estabilizar las lesiones ligamento-
sas posteriores más reconocidas. El tratamiento con corpectomía
anterior del injerto con apuntalamiento, en presencia de lesión
de la columna posterior, han producido como resultado desalo-
jamiento del injerto, deformidades cifóticas tardías, y la necesi-
dad de reoperación, aun con el tratamiento posoperatorio con
chaleco-halo. Los accesos quirúrgicos anterior y posterior, con
estabilización interna por medio de aplicación de placas anterior
y posteriormente, parecen estabilizar estas lesiones en grado
máximo.
Las complicaciones de las lesiones de las facetas cervicales son
el desarrollo de inestabilidad aguda o crónica. Esto se debe con
frecuencia a la forma inadecuada de tratar las lesiones ligamen-
tosas con un halo que no producirá estabilidad a largo plazo,
faltas de reconocimiento de una herniación de disco concomitan-
te en presencia de una subluxación o luxación de faceta, durante
la maniobra de reducción cerrada, y la falta de anticipación de
inestabilidad rotatoria y el uso de técnicas de alambrado inter-
espinoso que no controlan estas inestabilidades. Se ha cuantifica-
do que la inestabilidad cervical aguda y crónica está presente
cuando hay una traslación segmentaria mayor de 3.5 mm o des-
viación angular segmentaria mayor de 11 grados. Los pacientes
que tienen este grado de inestabilidad, aun cuando son asinto-
máticos, pueden considerarse para instrumentación y fusión pos-
terior.
LESIONES VERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARES
Las fracturas de la columna torácica, toracolumbar y lumbar, se

clasifican en cuatro categorías generales: fracturas por compre-
sión, fracturas por estallamiento, lesiones de flexión-distracción
(fracturas de Chance) y fracturas-luxaciones.
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Las más comunes y benignas de las fracturas torácicas y lum-

bares son las fracturas por compresión simples. Estas son de mane-
ra característica fracturas con forma de cuña del cuerpo vertebral
que afectan únicamente a la columna anterior. Se producen des-
pués de traumas triviales en pacientes de edad avanzada con os-
teoporosis, o después de un trauma más significativo, en perso-
nas más jóvenes. Están situadas en cualquier parte de la columna
torácica o lumbar, con más frecuencia en la columna media torá-
cica y medio lumbar (fig. 15-17).
Las fracturas por estallamiento afectan a las columnas anterior y
media, con o sin lesión en la columna posterior. El mecanismo de
la lesión es una carga axil de alta energía con flexión leve. El cuer-
po vertebral explota literalmente, o "estalla", dando como resul-
tado un movimiento de impulso retrógrado de la pared vertebral
posterior al interior del conducto vertebral (fig. 15-18).
Las lesiones de flexión-distracción (fracturas de Cliance) son lesio-
nes de tres columnas, en las cuales la fractura se propaga a través
de los elementos posteriores, el pedículo, y salen a través del cuer-
po vertebral. Estas también pueden ser lesiones completamente
ligamentosas que penetran a través de los ligamentos posteriores
y salen por el espacio del disco, o lesiones óseas y ligamentosas
combinadas. Las fracturas de Chance se producen durante una
colisión automovilística frontal, en la cual el paciente está usan-
do un cinturón de seguridad. El mecanismo de la lesión es la
flexión aguda del torso sobre el cinturón de la cintura. Durante el
impacto, la parte superior del cuerpo se acelera hacia adelante,
sobre el cinturón de seguridad, produciendo una fuerza de dis-
Flg. 15-17. Fractura por compresión de la columna lumbar.
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Fig. 15-18. Fractura por estallamiento de la columna lumbar.
tracción posterior, alrededor del punto de apoyo fijo inmediata-

mente por delante del abdomen (fig. 15-19).
Las fractums-luxaciottes son el resultado de la aplicación de ener-
gía significativa a la columna vertebral por una diversidad de
fuerzas que incluyen flexión, distracción, extensión, rotación,
deslizamiento, y componentes de carga axil que producen ali-
neación vertebral incorrecta. Estas lesiones siempre afectan a las
tres columnas que son extremadamente inestables. Tienen una
alta propensión a producir lesiones neurológicas intensas (fig.
15-20).
Fig. 15-19. Flexión-distracción, o fractura de Chance, de la columna lumbar.
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Fig. 15-20. Luxación de la columna lumbar.
El examen neurológico es crítico en los pacientes con lesiones

vertebrales torácicas y lumbares, y particularmente en las fractu-
ras por estallamiento. Clínicamente, es posible que los pacientes
sientan hipersensibilidad a la palpación sobre los elementos pos-
teriores afectados, si también se encuentran lesionados.
El diagnóstico de lesiones vertebrales por flexión-distracción
incluye pensar en la posibilidad de que exista este mecanismo de
la lesión, como se señaló con anterioridad. Con frecuencia estos
pacientes se presentan a una sala de urgencias con una abrasión
del tipo cinturón de seguridad, sobre la pared abdominal ante-
rior. Puede presentarse un espacio hipersensible, palpable, cuan-
do se examina la espalda, lo cual hace pensar en la distracción de
una apófisis espinosa. La incidencia de complicaciones neuroló-
gicas en las lesiones por flexión-distracción es baja en los pacien-
tes sin una luxación relacionada. Los individuos con fracturas-
luxaciones, con frecuencia tienen lesiones de sistemas múltiples
debido a la naturaleza violenta del trauma. La alineación verte-
bral incorrecta notable puede ser evidente cuando se examina la
espalda, la cual puede tener una separación palpable en el con-
torno vertebral posterior.
El diagnóstico de una fractura de compresión se establece nor-
malmente con radiografías laterales regulares de la región afee-
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tada de la columna vertebral. De manera característica, de acuer-

do con la cantidad de compresión que se observe, se detecta pér-
dida de altura del cuerpo vertebral anterior en comparación con
la altura posterior. En caso de lesiones más sutiles, puede ser ne-
cesario practicar un gammagrama de tecnecio del hueso, con o
sin tomografía por computadora, para identificar la lesión. La
tomografía por computadora axil puede documentar de manera
confiable una pared posterior del cuerpo vertebral intacta, con-
firmando de esta forma una columna media intacta y verificando
así una lesión por compresión anterior.
El diagnóstico de la fractura por estallamiento se establece ya
sea en radiografías simples o tomografía por computadora. Los
signos radiográficos de una fractura por estallamiento incluyen
un aumento en la distancia interpedicular al nivel fracturado, en
la proyección anteroposterior, compresión del cuerpo vertebral
con cifosis segmentaria, e impulso retrógrado de la corteza pos-
terior del cuerpo vertebral en la proyección lateral. Las radiogra-
fías simples también son examinadas en caso de subluxación o
luxación en placas coronales y sagitales, y para evidenciar de le-
sión de la columna posterior. La tomografía por computadora
axil revela una rotura de la pared cortical posterior con grados
distintos de compresión del conducto vertebral por hueso impul-
sado de manera retrógrada (fig. 15-21).
Las radiografías simples son esenciales en el diagnóstico de
las lesiones de flexión-distracción. La radiografía lateral indica
ensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de los
elementos óseos o entre ellos, y cifosis localizada. También hay
grados diferentes de distracción de la columna media y, por lo
tanto, ya sea una fractura que se propaga a través de los pedículos
o un ensanchamiento del espacio posterior del disco. La radio-
grafía anteroposterior indica una distancia interespinosa ensan-
chada indicadora de lesión ligamentosa de la columna posterior,
fractura a través de las apófisis espinosas y láminas, o elementos
posteriores expandidos. Si se presentan y sostienen fuerzas
traslacionales, las lesiones ligamentosas por flexión-distracción
pueden progresar a subluxación o luxación de facetas unilateral
o bilateral. La luxación unilateral se caracteriza por desplazamien-
to anterior de una vértebra superior sobre la inferior de 25% en la
radiografía lateral. Cuando el desplazamiento es de 50%, o ma-
yor, es probable una luxación bilateral de la faceta.
Las radiografías simples indican fracturas-luxaciones de la co-
lumna torácica y lumbar en los planos tanto coronal como sagi-
tal, o en ambos (fig. 15-22). Ocasionalmente, las subluxaciones
torácicas son tan sutiles, y pueden afectar sólo una traslación li-
gera lateral o anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Cuando
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Fig. 15-21. Fractura-luxación deT11 sobre T12.
la subluxación evoluciona a una luxación evidente, la alineación

defectuosa de la columna es notoria en la radiografía lateral. En
estas fracturas es obligatoria la práctica de tomografía por com-
putadora para evaluar las fracturas de elementos posteriores no
reconocidas, que pueden afectar el tratamiento operatorio. La
tomografía por computadora axil de manera habitual demuestra
dos cuerpos vertebrales en el mismo corte transaxil, lo que indica
luxación de un segmento vertebral. Hay un signo de faceta vacío
en caso de una luxación completa de faceta. A diferencia de las
fracturas por estallamiento, la columna media con frecuencia se
halla intacta cuando el mecanismo primario de la lesión es una
fuerza de deslizamiento. En ese caso, el deterioro del conducto
vertebral es secundario a la alineación vertebral irregular extre-
ma más que al hueso con impulso retrógrado.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de un paciente con fractura vertebral torá-
cica o lumbar incluye reposo en cama en posición supina, con
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Fig. 15-22. Estudio de tomografia por computadora que indica deterioro del
conducto vertebral después de una fractura por estallamiento.
giros del cuerpo como un todo para llevar al mínimo la presión

en áreas dependientes. Se lleva a cabo un repaso minucioso en lo
referente a lesiones vinculadas. Es esencial realizar exámenes
neurológicos relacionados en los pacientes que se encuentran es-
perando tratamiento definitivo de fracturas. El deterioro en el
examen neurológico es indicación de cirugía de urgencia.
Hay una alta incidencia en trauma multisistémico, como lacera-

ciones de hígado o bazo, desgarros del cayado aórtico, y trauma
intraabdominal, vinculados con fracturas toracolumbares de alta
energía. Veinticinco por ciento de los pacientes con lesiones de
flexión-distracción tiene lesiones intraabdominales relacionadas.
A la inversa, 25% de los pacientes con lesiones intraabdominales
por usar el cinturón de seguridad, presenta una lesión vertebral
de flexión-distracción. Los pacientes con lesiones vertebrales to-
rácicas también pueden tener fracturas concomitantes en las cos-
tillas con hemotórax o neumotorax.
El tratamiento definitivo de las fracturas torácicas y lumbares por

compresión depende de la edad del paciente, localización de la
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lesión, cantidad de deformidad por compresión, y cualquier evi-

dencia de lesión por distracción de la columna posterior. Los pa-
cientes de edad avanzada, con fracturas múltiples osteoporóticas
por compresión de la columna vertebral, con frecuencia se tratan
sintomáticamente sin inmovilización alguna. Debe mantenerse
preocupación acerca de la posible implicación patológica con tu-
mores o infección en la población de pacientes ancianos. Las frac-
turas por compresión con pérdida menor a 50% de altura de or-
dinario son lesiones estables que se pueden tratar con una ortosis
vertebral para control del dolor durante la reparación en pacien-
tes jóvenes. En las lesiones de la unión toracolumbar y de la co-
lumna lumbar, una ortosis de hiperextensión intenta limitar la
cifosis que se produce después de estas lesiones. Sin embargo,
aun con un enyesado en hiperextensión bien moldeado u ortosis,
se produce cierto grado de asentamiento durante el proceso de
reparación en la mayoría de estos pacientes, aunque de ordinario
es de poco significado siempre que se encuentren intactas las co-
lumnas media y posterior.
En los pacientes con deformidad de compresión mayor de 50%
es esencial descartar una afección de la columna media y distrac-
ción de la columna posterior. Las radiografías muestran espacios
ensanchados entre apófisis espinosas o fractura del elemento pos-
terior, y la imagen por resonancia magnética sagital también pue-
de documentar una lesión ligamentosa posterior. Estas lesiones
pueden requerir cirugía con instrumentación para compresión
posterior y fusión, con o sin una corpectomía anterior, y fusión
anterior para prevenir una cifosis progresiva y secuela neurolo-
gía-
El tratamiento definitivo de las fracturas torácicas y lumbares
por estallamiento depende del estado neurológico, la edad del
paciente, la localización de la fractura, el deterioro del conducto
vertebral, la afección del elemento posterior, la subluxación
coronal o sagital, la cantidad presente de cifosis sagital segmen-
taria, las lesiones concomitantes de sistemas múltiples, y el hábi-
to corporal. Los métodos de tratamiento constituyen el soporte o
el enyesado no operatorios, o la estabilización quirúrgica por un
acceso quirúrgico anterior, posterior, o combinado.
Las fracturas por estallamiento se tratan de forma no operatoria
cuando el paciente está neurológicamente intacto, hay una cifo-
sis segmentaria e impulso retrógrado del hueso mínimos (menos
de 50% de afección del conducto), ausencia de subluxación coronal
o sagital, y no hay afección de la columna posterior. Se aplica
una ortosis vertebral de hiperextensión moldeada de dos piezas.
Los pacientes más jóvenes con cifosis y un hábito corporal delga-
do se tratan con un enyesado levantado en hiperextensión para
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limitar el asentamiento de la fractura posterior a la lesión. Cuan-

do se fracturan L4 o L5, se incorpora un muslo en el enyesado o
el soporte para aumentar el control de la alineación sagital de la
columna lumbar inferior. El tratamiento no operatorio de las frac-
turas lumbares por estallamiento, en pacientes neurológicamente
intactos con deterioro superior a 50% del conducto, es controver-
tido. La mayoría de los pacientes con este escenario clínico repa-
ran sus fracturas por estallamiento sin complicaciones, sin secue-
la neurológica. El conducto medular se remodela con el paso del
tiempo, aumentando el espacio disponible para los elementos
nerviosos. No obstante, el asentamiento de la fractura por esta-
llamiento suele dar lugar a un aumento en la cifosis segmentaria.
Las indicaciones de tratamiento operatorio de una fractura por
estallamiento en un paciente neurológicamente intacto, o mínima-
mente afectado, son lesiones de tres columnas, subluxación del
plano coronal o sagital, cifosis sagital segmentaria significativa
en el sitio de la fractura, deterioro del conducto vertebral supe-
rior a 50%, y lesiones concomitantes o hábito corporal que no
permitirán tratamiento ortótico o enyesado. Las fracturas de la
unión toracolumbar o de la columna lumbar superior, se tratan a
través de un acceso posterior, se reducen, se injerta hueso, y se
estabilizan. La preservación de la alineación sagital y el manteni-
miento de los segmentos de movimiento son importantes, y se
logran mediante el uso de sistemas de fijación del pedículo pos-
terior con tornillos, cuando los pedículos tienen un tamaño sufi-
ciente. En los casos en los cuales hay un soporte inadecuado de la
columna anterior y media, se practican corpectomía anterior e
injerto con apuntalamiento como un procedimiento secundario.
Las fracturas por estallamiento significativas de la columna torá-
cica del paciente neurológicamente intacto pueden tratarse con
corpectomía anterior combinada y fusión, seguidas por instru-
mentación con compresión posterior y fusión para disminuir al
mínimo el riesgo de desplazamiento posterior adicional de hue-
so y lesión neurológica.
El tratamiento operatorio de las fracturas por estallamiento vin-
culadas con déficit neurológico significativo es individualizado. La
principal preocupación es la descompresión del conducto verte-
bral. El acceso anterior a la columna vertebral es el método más
minucioso para depurar el conducto vertebral de hueso y mate-
rial de disco impulsado posteriormente, es el tratamiento prefe-
rido para este grupo de pacientes. El acceso quirúrgico es dictado
por el grado patológico: una toracotomía para fracturas de T1 a
T10; un acceso toracoabdominal de ordinario a través de la déci-
ma costilla para fracturas de T i l , T12 y Ll, y un acceso retroperi-
toneal en el flanco, por debajo del diafragma, para la fracturas de
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L2 a L5. Los discos intervertebrales por encima y por debajo de la

fractura se extirpan, y se lleva a cabo una corpectomía subtotal
de la vértebra lesionada, dejando intacta la corteza anterior y pro-
funda. Como una alternativa, un acceso posterior alrededor del
punto de alcance puede proporcionar descompresión anterior e
injerto con apuntalamiento por medio de una costotransversec-
tomía o acceso lumbar lateral lejano.
Después de la descompresión del conducto vertebral, se colo-
ca un injerto apuntalado, o una jaula de malla de titanio, de la pla-
ca terminal inferior de la vértebra, en dirección cefálica, a la placa
terminal superior de la vértebra, en dirección caudal. El éxito o
fracaso de la cirugía se basa principalmente en la estabilidad y
reparación del injerto, más que en cualquier instrumentación rea-
lizada. Los dispositivos de instrumentación anterior afirman el
injerto apuntalado y, a veces, pueden actuar como un dispositivo
por sí solos, junto con el refuerzo posoperatorio. Sin embargo, la
columna vertebral también puede ser instrumentada y fusiona-
da posteriormente en una segunda etapa, con bastones y gan-
chos sobre los mismos niveles de la construcción anterior para
una estabilización adicional.
El acceso a la columna vertebral es por la parte posterior pri-
mero, para fracturas por estallamiento con rotura o subluxación
significativa de la columna posterior. La instrumentación poste-
rior se utiliza para la reducción y restauración de la alineación
del plano sagital. En la misma situación, se realizan corpectomía
anterior y fusión con injerto apuntalado.
El tratamiento definitivo de las lesiones con flexión-distrac-
ción depende de las estructuras anatómicas implicadas y la can-
tidad de desplazamiento. Las lesiones que se producen totalmente
a través del hueso se tratan en un enyesado en hiperextensión.
Esto proporciona éxito, particularmente cuando la línea de frac-
tura se ha propagado bilateralmente a través de los pedículos.
Las lesiones en las cuales la fractura afecta la parte interarticular
y sólo tejidos blandos se tratan operatoriamente debido a que
esta parte tiene poco hueso esponjoso, lo cual significa que la
reparación de la fractura es menos confiable, y la reparación liga-
mentosa no produce como resultado una estabilidad adecuada.
Es importante identificar roturas traumáticas de disco y lesiones
con anterioridad a la reducción quirúrgica, o elementos despla-
zados posteriores, debido a que las fuerzas de compresión poste-
riores pueden desplazar material del disco herniado al conducto
vertebral causando una lesión neurológica. La fijación de un seg-
mento corto con instrumentación de tornillos y fusión se lleva a
cabo a través de un acceso posterior. Se usa una ortosis
toracolumbar cuatro meses en el posoperatorio. El tratamiento
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definitivo de las fracturas-luxaciones es la reducción operatoria,

la estabilización y la fusión posterior. Las lesiones torácicas se
instrumentan de tres a cuatro segmentos por encima y por deba-
jo de la fractura-luxación mediante el uso de una construcción
con gancho, o tornillo y varillas, o ambas cosas. Las lesiones tora-
columbares y lumbares son instrumentadas con construcción de
tornillos de pedículo y varillas, limitando el número de segmen-
tos de movimiento fusionados e instrumentados distalmente, de
ser posible. Los soportes posoperatorios aumentan la tasa de fu-
sión al proteger la instrumentación hasta que se produce la fusión.
El momento apropiado para la reducción y estabilización ope-
ratoria es determinado por el estado neurológico y el estado mé-
dico general. La indicación primaria de la reducción operatoria
de urgencia es un paciente neurológicamente incompleto con
déficit neurológico progresivo. Los pacientes con lesiones com-
pletas de la médula espinal son estabilizados, tan pronto como
es posible, para disminuir la duración del reposo en cama forzo-
so. Un paciente con una lesión neurológica incompleta que está
empeorando se observa hasta que se establece una meseta en su
mejoría. La columna vertebral entonces se reduce y estabiliza.
Complicaciones
La complicación más significativa de las fracturas por compre-

sión es la cifosis progresiva que se produce por asentamiento del
cuerpo vertebral, lesiones ligamentosas de la columna posterior
no reconocidas, fracturas contiguas múltiples por compresión, y
fracturas patológicas. Las anormalidades neurológicas no se ob-
servan con características clásicas de compresión que afectan
únicamente a la columna anterior.
Las complicaciones del tratamiento no operatorio de las frac-
turas por estallamiento son la cifosis segmentaria residual, la ci-
fosis progresiva secundaria a lesión de la columna posterior no
reconocida, y el colapso vertebral por asentamiento. Todas estas
tienen el potencial de aumentar los déficit neurológicos. Las com-
plicaciones del tratamiento operatorio de las fracturas por estalla-
miento son el fracaso de la instrumentación por reconstrucción
inadecuada de la columna anterior, lesión vascular o neurológi-
ca durante el acceso quirúrgico, y desalojamiento de los injertos
apuntalados. La seudoartrosis es rara con el tratamiento tanto
operatorio como no operatorio.
Las complicaciones de las lesiones de flexión-distracción son
la reducción inadecuada de la columna posterior con enyesado
para lesiones de los huesos, componentes ligamentosos no reco-
nocidos de la lesión, y la tasa de herniaciones traumáticas del
disco. Estas pueden impulsarse posteriormente hacia el interior
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del conducto vertebral durante la reducción operatoria por ac-

ción de fuerzas posteriores de compresión.
Las complicaciones de las fracturas-luxaciones de la columna
vertebral constituyen un aumento en la deformidad vertebral, a
causa de un tratamiento inadecuado en una ortosis vertebral, o
una artropatía vertebral de Charcot por debajo de una lesión com-
pleta de la médula espinal.
FRACTURAS SACRAS
Clasificación
Las fracturas sacras se clasifican anatómicamente en aquellas co-

rrespondientes a las zonas I, II y III. Las fracturas de la zona I son
laterales al orificio nervioso. Las deficiencias neurológicas son el
resultado de fragmentos de la fractura sacra, desplazados
superiormente, que comprimen la raíz del nervio L5 contra la
superficie inferior de la apófisis transversa L5. Las lesiones de la
zona I también incluyen varias lesiones por arrancamiento liga-
mentoso alrededor de la periferia del sacro.
Las fracturas de la zona II comprenden fracturas longitudina-
les a través de los orificios sacros. Se relacionan con una inciden-
cia de 28% de deficiencias neurológicas. La lesión neurológica
suele caracterizarse por compresión de S1 vinculada con ciática.
Se involucra L5 cuando se desplazan hacia arriba fragmentos de
fractura, y pueden estar involucradas otras raíces de los nervios
sacros, si la fractura se extiende a través de estos niveles causan-
do desplazamiento. Como estas fracturas son unilaterales, la in-
continencia es rara, pero son frecuentes los cambios sensitivos
sobre los dermatomas correspondientes.
Las fracturas de la zona III incluyen al conducto central y tienen
una incidencia alta (57%) de déficit neurológicos, con pérdida
del control de esfínter, anestesia en silla de montar, y síntomas
agudos de cola de caballo. Las fracturas transversas se producen
como lesiones aisladas como resultado de una fuerza de flexión
impartida a la parte inferior del sacro y el cóccix. Por debajo de
S4 hay poca probabilidad de deficiencia neurológica significati-
va debido a que las raíces de los nervios sacros han salido en
puntos proximales a esta área.

Las fracturas del sacro se producen con más frecuencia en trau-

mas de alta energía. Los hallazgos físicos son dolor de espalda y
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regiones glúteas, equimosis sobre el sacro, y dolor sacro en el

examen rectal. Las deficiencias neurológicas lumbares bajas y de
raíces sacras específicas deben incitar la consideración de fractu-
ras sacras. La raíz de la quinta lumbar de manera habitual está
implicada cuando queda atrapada entre la apófisis transversa de
L5 y el fragmento migratorio superior del ala sacra. La evalua-
ción del reflejo de Aquiles y el bulbocavernoso es imperativa cuan-
do se examina la función de las raíces sacras. Las fracturas sacras
pueden causar anestesia sobre los dermatomas sacros, impoten-
cia, e intestino y vejiga urinaria flaccidos. Con lesión unilateral
de la raíz entre S2 y S5 pocas veces se produce incontinencia; la
disminución en la sensación es una consecuencia más común.
Cuando se tiene duda acerca de la integridad de las estructuras
inervadas por los segmentos sacros, la urodinámica es de utili-
dad en la evaluación de la función motriz de la vejiga.
La documentación radiográfica de las fracturas sacras es difícil

debido a la forma compleja del sacro y de la pelvis. Cincuenta
por ciento de las fracturas sacras sin déficit neurológico pasa in-
advertido en el examen inicial. El examen radiográfico inicial in-
cluye proyecciones lateral y anteroposterior, o de Fergusson. La
proyección de Fergusson centra el haz dirigido proximalmente
sobre el sacro. Los hallazgos radiográficos relacionados con las
fracturas sacras son las fracturas de la apófisis transversa lumbar
baja, de los orificios sacros asimétricos, y la esponjosidad irregu-
lar de las masas laterales de los segmentos sacros proximales. La
tomografía por computadora es el método más preciso para eva-
luar las fracturas del sacro. Las fracturas sospechadas se identifi-
can en el gammagrama de hueso cuando los segmentos sacros
son demasiado osteopénicos para producir imágenes radiográfi-
cas confiables.
Tratamiento inicial
El foco del tratamiento inicial de las fracturas sacras es el alivio

del dolor. El paciente se mantiene en reposo en cama y se gira
como un todo, de lado a lado, hasta que el dolor cede al punto en
el cual se inició la movilización, de ordinario de los 7 a 10 días.
Con las fracturas del sacro se relacionan lesiones multisistémicas

y neurológicas.
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Las fracturas sacras aisladas, sin fracturas del anillo pelviano

anterior o déficit neurológicos, son estables, y no requieren trata-
miento más allá del alivio de los síntomas. Después del periodo
inicial de reposo en cama, el paciente es movilizado, sin carga de
peso del lado afectado, por cuatro a ocho semanas, y luego con
carga de peso según se tolere. Las fracturas sacras que se presen-
tan como elementos de lesión pelviana se tratan para restablecer
el anillo pelviano.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas sacras son el dolor crónico

secundario a artritis sacroiliaca o el cambio de la alineación del
sacro y pérdida del control voluntario del intestino y la vejiga. La
artritis sacroiliaca se trata con artrodesis.
Los déficit neurológicos vinculados con las lesiones de la zona
II se tratan sólo con observación, ya que muchas de ellas son
neuropraxias que se resolverán espontáneamente. Los síntomas
que persisten más allá de seis a ocho semanas pueden beneficiar-
se con la descompresión de los orificios. Los déficit relacionados
con lesiones de la zona III pueden someterse a un examen radio-
lógico enérgico para identificar la causa de la lesión neurológica,
debido a que la descompresión posterior temprana puede dar
lugar a retorno del control de intestino y vejiga, y reversión de la
caída del pie. Con frecuencia la descompresión tardía se compli-
ca con fibrosis epidural y retorno mínimo de la función.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
del anillo pelviano
y el acetábulo
D. Kevin Sclteid
Este capítulo revisa las fracturas y luxaciones del anillo pelviano

y del acetábulo, y las luxaciones de la cadera.
ANATOMÍA DEL ANILLO PELVIANO
El anillo pelviano óseo consiste en dos huesos iliacos (coxales)

(hemipelvis) y el sacro, que están unidos por una red ligamento-
sa intrincada. Cada hueso iliaco consiste en tres partes: ilion,
isquion y pubis, que se fusionan en el acetábulo al madurar el
esqueleto. La columna anterior, o columna ileopúbica, incluye la
pared anterior del acetábulo, el ilion anterior, y la rama superior
del pubis. La columna posterior, o columna ilioisquiática, incluye
la pared posterior del acetábulo, y se extiende del ilion posteroin-
ferior, en la escotadura ciática mayor, a la tuberosidad isquiática
(fig. 16-1). Los puntos de referencia específicos de la columna
anterior que son útiles durante la cirugía incluyen la espina iliaca
anterosuperior, la espina iliaca anteroinferior, la línea iliopúbica,
la eminencia iliopúbica y el tubérculo púbico. Los puntos de re-
ferencia de la columna posterior incluyen la escotadura ciática
mayor, la escotadura ciática menor, la espina isquiática, y la tu-
berosidad isquiática.
Cada hueso iliaco se articula con el sacro por detrás, en la arti-
culación sacroiliaca. Las articulaciones están cubiertas por cartí-
lago hialino del lado sacro y fibrocartílago del lado iliaco. Toda
la estabilidad de la articulación sacroiliaca deriva de los comple-
jos de los ligamentos interóseos, sacroiliaco posterior y sacroiliaco ante-
rior (fig. 16-2). El anillo pelviano anterior se une a la sínfisis del
pubis, cubierta por cartílago, y se sujeta por un complejo fibroliga-
mentoso envolvente. Dos ligamentos adicionales (sacroisquiá-
ticos), el sacroespinoso y el sacrotuberoso, confieren estabilidad
al anillo pelviano. Juntos, estos complejos ligamentosos resisten
fuerzas verticales y rotatorios de cada hemipelvis. El reborde
pelviano divide a la pelvis en superior (pelvis falsa) e inferior
(pelvis verdadera).
269
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 16-1. Columnas (A) anterior y (B) posterior de la pelvis.
A B
c
Flg. 16-2. Corte transversal a través de las articulaciones sacroiliacas pro-
fundas: A, ligamentos interóseos. S, ligamentos sacroiliacos posteriores.
C, ligamentos sacroiliacos anteriores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 271
Las estructuras vasculares, neurológicas y genitourinarias, es-

tán situadas dentro y a lo largo de la pelvis interior, haciéndolas
sensibles a lesiones durante roturas de la pelvis. La arteria iliaca
común da origen a las arterias iliaca interna e iliaca externa. Las arte-
rias glúteas superior e inferior, vesical y lumbosacra se originan todas
en la arteria iliaca interna. El plexo venoso sacro es particularmente
sensible a la lesión, y es difícil de controlar o embolizar.
El plexo lumbosacro, que incluye a la cuarta y quinta raíces de
los nervios lumbares y sacros, está situado a lo largo de la por-
ción anterior del sacro. En este plexo se originan los nervios ciáti-
co, glúteo y esplácnico. El nervio obturador tiene un trayecto a lo
largo y por debajo del reborde pelviano para salir por el orificio
del obturador.
La vejiga urinaria, la uretra, y el recto son todos sensibles a
punción o desgarro por espículas óseas, fuerzas de deslizamien-
to y descompresión.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVIS
Clasificación
Las fracturas pelvianas han sido clasificadas previamente, de

acuerdo con el mecanismo supuesto de la lesión, como por com-
presión lateral, compresión anteroposterior, deslizamiento verti-
cal, y complejo. La clasificación AO más útil de Tile se basa úni-
camente en estabilidad pelviana y, por lo tanto, dicta mejor el
tratamiento.
Las fracturas de tipo A son estables tanto verticalmente como
rotatoriamente. No rompen verdaderamente el anillo pelviano
como las fractura de tipo B y tipo C. Una fractura del ala iliaca que
afecta la cresta, que no rompe la integridad del anillo pelviano, o
una fractura sacra transversa aislada, son ejemplos de fracturas
de tipo A. Los arrancamientos de la tuberosidad isquiática o de
las espinas iliacas también son lesiones de tipo A.
Las fracturas de tipo B son verticalmente estables pero inesta-
bles en sentido rotatorio. Incluyen a las lesiones por compresión
lateral y por compresión anteroposterior. La hemipelvis se rom-
pe rotatoriamente, lo cual causa lesiones tanto anteriores como
posteriores del anillo. Aunque estas lesiones pueden ser muy gra-
ves y causar una notable inestabilidad rotatoria en la hemipelvis,
la hemipelvis no es verticalmente inestable y no se desplazará de
manera vertical debido a las estructuras ligamentosas intactas.
Los dos subgrupos comunes de las lesiones de tipo B incluyen la
lesión B, en "libro abierto" (Bl), con rotura anterior del anillo
ERRNVPHGLFRVRUJ
pelviano y de los ligamentos sacroiliacos anteriores. La hemipelvis

es inestable a la rotación externa pero estable verticalmente debi-
do a que los ligamentos sacroiliacos posteriores se encuentran
intactos (fíg. 16-3). El segundo grupo más común de lesiones B
son las inestables a la rotación interna, e incluyen a las lesiones
por "compresión lateral" (B2). La hemipelvis girada internamen-
te rompe los ligamentos sacroiliacos posteriores y aplasta el anillo
anterior (rama púbica). Los ligamentos sacroiliacos anteriores y
los ligamentos sacroespinosos y sacroruberosos permanecen in-
tactos. La hemipelvis rotatoria con frecuencia aplasta el saco an-
terior, o ala sacra. Los ligamentos intactos mantienen a la hemi-
pelvis verticalmente estable. El anillo anterior y los ligamentos
sacroiliacos posteriores rotos causan inestabilidad rotatoria in-
terna (hgs. 16-4 y 16-5).
Las fracturas del tipo C son inestables verticalmente y, por lo
tanto, rotatoriamente. Como en las fracturas de tipo B, el anillo
pelviano anterior y posterior está roto. A diferencia de las fractu-
ras de tipo B, se ha producido una rotura de huesos y ligamentos
suficiente que permite que la hemipelvis se desplace verticalmen-
te. La lesión posterior puede afectar al sacro, la articulación sa-
croiliaca, ilion posterior o cualquier combinación de estas estruc-
turas. La lesión anterior puede afectar la sínfisis o las ramas is-
quiáticas y púbicas (figs. 16-6 y 16-7). Debido a las lesiones óseas
y ligamentosas combinadas, estas fracturas-luxaciones pueden
migrar verticalmente debido al tiro ejercido por los músculos del
torso.
Flg. 16-3. Lesión B1 con rotura del anillo anterior y del ligamento sacroiliaco
anterior. Los ligamentos sacroiliacos posteriores permanecen intactos, lo
cual proporciona estabilidad vertical.
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Fig. 16-4. Lesión B2 con rotura del anillo anterior y ligamento sacroiliaco
posterior. Los ligamentos sacroiliaco anterior, sacroespinoso y sacro-
tuberoso permanecen intactos, lo cual proporciona estabilidad vertical.
Siempre hay un antecedente de trauma significativo. Un examen

físico inicial rápido incluye inspección de las heridas pelvianas,
abdominales y perineales; desgarros rectales o vaginales que in-
dican una fractura abierta; sangre en el meato uretral, que signi-
fica posible desgarro uretral; asimetría pelviana; movilidad de la
cresta iliaca; malrotación de la extremidad inferior; discrepancia
Flg. 16-5. Lesión B2 con fractura posterior del ilion. Como la fractura que
se presenta en la figura 16-4, esta fractura es inestable a la rotación interna,
pero no inestable verticalmente.
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Figs. 16-6 y 16-7. Lesiones tipo C que muestran inestabilidad vertical de la

hemipelvis. La lesión posterior puede afectar al ilion posterior, la articula-
ción sacroiliaca o al sacro. La lesión anterior puede afectar la sínfisis (fig.
16-6) o las ramas isquiática o púbica (fig. 16-7).
en la longitud de los miembros inferiores, y un examen neuroló-

gico y vascular centrado en las extremidades inferiores.
De ordinario, una placa anteroposterior de la pelvis hace surgir

sospecha de una rotura del anillo pelviano. Las vistas de los
estrechos superior e inferior de la pelvis, y los estudios de tomo-
grafía axil por computadora (TAC) definen a la lesión posterior
y, de esa forma, a la probable inestabilidad del anillo pelviano.
Cuando estos estudios son confusos, la inestabilidad sospechada
se documenta fluoroscópicamente mediante examen bajo anes-
tesia.
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Tratamiento inicial
Los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico se

vigilan de cerca. La inestabilidad hemodinámica es una urgencia
que pone en peligro la vida. A los individuos hemodinámica-
mente inestables se les aplica un traje con pantalones militares
antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular perifé-
rica y disminuir el movimiento de la fractura por presión directa.
No se indica el uso de los pantalones militares antichoque para
otras indicaciones, aparte del transporte y estabilización inicial,
debido a las complicaciones debidas a la inflación prolongada.
La intervención inmediata de la pelvis hemorrágica, después de
retirarse los pantalones militares antichoque, es la reducción rápi-
da y fijación externa para taponar los vasos sanguíneos. De ordina-
rio, la estabilización anterior del anillo, por sí sola, será suficiente
para producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, aun
cuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega tracción
esquelética para prevenir la migración vertical de la hemipelvis.
Si persiste la hemorragia, según lo indica la inestabilidad hemo-
dinámica continua, se intenta practicar embolización arterial se-
lectiva. Las indicaciones para el control abierto de urgencia de la
hemorragia o el taponamiento son infrecuentes: la fractura abier-
ta y la incapacidad de controlar la hemorragia, la rotura de un
vaso importante, no controlable con embolización, y la hemipel-
vectomía para salvar la vida.
Las fracturas pelvianas de manera habitual se vinculan con lesio-

nes del sistema vascular y el aparato genitourinario. Las lesiones
Bl, inestables en rotación externa, tienen una incidencia mayor
de lesiones vasculares relacionadas en comparación con las le-
siones B2, inestables a la rotación interna. Las lesiones vasculares
ponen en peligro la vida y deben tratarse de forma enérgica. Se
requiere la evaluación rápida para descartar hemorragia toráci-
ca, intraperitoneal o externa, y para dirigir el tratamiento del pa-
ciente en situación extrema hacia el retroperitoneo y la fractura
pelviana. Se supone que el enfermo hipovolémico con una fractura
inestable del anillo pelviano, tiene una hemorragia retroperito-
neal significativa debido a lesión del plexo venoso sacro, hemo-
rragia de hueso fracturado, y lesiones arteriales graves o leves.
Ante cualquier fractura pelviana, se sospechan lesiones genito-
urinarias, y son más comunes en las lesiones B2. La sangre en el
meato uretral, las fracturas de las ramas isquiáticas y púbicas, y
la próstata flotante en el examen rectal manifiestan lesión ure-
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tral. Un uretrograma retrógrado evalúa la presencia de un desga-

rro uretral previo con anterioridad a la cateterización de la veji-
ga. Un cistograma define si la vejiga se encuentra intacta.
El objetivo del tratamiento temprano es la estabilización de la

pelvis inestable. Esto se logra con más frecuencia por medio de
la aplicación de un fijador externo anterior.
En las fracturas rotatoriamente inestables (B), sólo se requiere es-
tabilidad anterior mínima del anillo para convertir a un anillo
pelviano inestable en una estructura estable. Las fracturas con
compresión lateral desplazadas o notablemente inestables (B2)
requieren sólo estabilización del anillo anterior. Con frecuencia
se usa un fijador externo para girar externamente y reducir la
hemipelvis con rotación interna. Las lesiones en libro abierto (Bl),
con inestabilidad, en las vistas con esfuerzo, superior a 2.5 cm de
disociación de la sínfisis o inestabilidad radiográfica y clínica
notable, también requieren estabilización del anillo pelviano an-
terior. En los casos confusos, el examen con imágenes bajo anes-
tesia general evaluará el grado de inestabilidad rotatoria. Un
fijador externo o una placa en la sínfisis del pubis son suficientes
para girar internamente y estabilizar la hemipelvis con rotación
externa.
En las fracturas verticalmente inestables se requiere estabiliza-
ción anterior y posterior.
La estabilización anterior se logra en muchos casos con un
fijador externo. Las indicaciones relativas para la fijación interna
de la sínfisis del pubis rota, o las fracturas de la rama del pubis,
incluyen exposición del área para laparotomía o reparación de la
vejiga, una fractura acetabular estabilizada con una placa en
la columna anterior, que puede continuarse a través de la sínfisis
del pubis, y cuando los clavos del fijador externo violarían la in-
cisión quirúrgica acetabular, aumentando de esa forma la proba-
bilidad de infección posoperatoria. La técnica de fijación externa
sigue muchas de las directrices establecidas para el uso de fijador
externo en los huesos largos. Se colocan dos o tres clavos, de por
lo menos 5 mm de diámetro, en cada hemipelvis. El aumento en
el espaciamiento de los clavos mejora la estabilidad. Los siste-
mas de fijador externo que no requieren colocación de clavos
paralela hacen posible dar formación angular individual a los
clavos para lograr un posicionamiento óptimo. La forma de las
alas iliacas constituye un desafío para la inserción de los clavos
entre las dos tablas corticales. Los clavos se colocan a través de
incisiones horizontales pequeñas sobre la cresta iliaca. El punto
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inicial para el primer clavo es a 2 cm por detrás de la espina iliaca

anterosuperior. El segundo clavo se inserta en el tubérculo iliaco
ancho, a 6 a 10 cm por detrás del primer clavo. Se taladra un
orificio en la corteza de la cresta únicamente, y los clavos se in-
sertan manualmente con un manguito manual en T. Puede usar-
se imagen con vistas tangenciales para asegurar que los clavos
permanecen entre las tablas corticales. La dirección de cada cla-
vo hacia el recto proporciona un punto de referencia inicial men-
tal tridimensional para la colocación del clavo dentro de las ta-
blas corticales. La profundidad máxima del clavo, con su punta
terminando en el ilion, inmediatamente por encima del acetábulo,
permite la mayor estabilidad y longevidad del clavo. La rotación
de la fluoroscopia en direcciones distintas permite obtener vistas
tangenciales de cada clavo, lo cual hace posible verificar la colo-
cación entre las tablas corticales. Se fija a los clavos una armazón
cuadrilateral simple, la pelvis se reduce por manipulación bajo
fluoroscopia, y la armazón se tensa para mantener la reducción.
La técnica de reducción abierta y fijación interna del anillo pelviano
anterior comprende una incisión horizontal de Pfannenstiel o la-
parotomía vertical. Dos placas anteriores orientadas a 90 grados
entre sí son mucho más estables que una placa única. Una sonda
de Foley en la vejiga urinaria no sólo la descomprime, sino tam-
bién actúa como un punto de referencia fácilmente palpable para
localización vesical.
No hay construcciones fijadoras externas ni fijación interna
anterior que por sí solas proporcionen suficiente estabilidad para
mantener la reducción de una fractura verticalmente inestable.
Por lo tanto, cuando se presenta una inestabilidad vertical debe
estabilizarse el anillo posterior. Esto se puede realizar de manera
aguda en un paciente estable, o retrasarse hasta que el individuo
se estabiliza. Debe aplicarse fracción cuando hay retraso en la
fijación posterior. Han evolucionado varias técnicas de fijación pos-
terior, y su uso depende de la localización de la lesión posterior y
la experiencia del cirujano. Las fracturas iliacas posteriores se esta-
bilizan mediante el uso de técnicas estándar de aplicación de pla-
cas. La fractura se comprime con tirafondos y se aplica una placa
de neutralización. El acceso es anterior, a través de una incisión
en la cresta iliaca, exponiendo la tabla interior, o posterior, con el
paciente en decúbito lateral o posición prona. La exposición de la
fractura iliaca más lateral es más fácil por medio de un acceso
pelviano interior. Las fracturas iliacas posteriores se exponen más
fácilmente a través de un acceso posterior, en especial en el pa-
ciente obeso.
La estabilización de la articulación sacroiliaca se logra con mayor
frecuencia mediante tornillos iliosacros colocados percutánea-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente, bajo guía de imágenes. En manos expertas es suficiente la

aplicación de un tornillo, y de ordinario de dos, en S1 o S1 y S2.
También puede aplicarse una placa iliosacra anterior cuando ofre-
ce ciertas ventajas en un caso dado. Las barras sacras se usan
raramente.
La mayoría de los pacientes que se presentan para fijación pos-
terior retrasada, ha tenido un fijador externo colocado en la ad-
misión o durante la reanimación. Puede ser necesario despren-
der el fijador externo para permitir movilidad de la hemipelvis
para la reducción anatómica. Después de obtener la reducción
posterior anatómica, se fija de nuevo al fijador.
La fijación anterior con placas de dos o tres orificios ha sido
usada con éxito por muchos años. La estabilidad de la fijación
aumenta con el uso de dos placas. Esto es importante cuando
sólo hay espacio para un tornillo del lado sacro debido a la proxi-
midad de la raíz del nervio L5. Ocasionalmente, se realiza un
acceso posterior a la articulación sacroiliaca. El acceso posterior se
utiliza de manera regular cuando hay presente un fragmento iliaco
grande y está fijo al sacro por los ligamentos iliolumbar e iliosacro.
La exposición directa de este fragmento facilita su reducción y
fijación.
La ventaja de los tirafondos iliosacros percutáneos es la fijación
directa del ilion al sacro. Las desventajas incluyen lesiones neu-
rológicas yatrógenas potenciales por penetración del tornillo en
los orificios sacros o conducto vertebral, y violación de la propia
articulación sacroiliaca con ellos. Se insertan dos tornillos
canutados de diámetro grande del ilion posterolateral al interior
del cuerpo de S1 o ala sacra. Se usan arandelas o placas pequeñas
para prevenir la migración de la cabeza del tornillo a través del
ilion, y el tornillo se aprieta. La técnica requiere observación cla-
ra mediante el uso de intensificación de imagen. La posición del
paciente puede permitir un espacio suficiente debajo de la mesa
para obtener vistas del estrecho superior, el estrecho inferior y
los laterales con el fluoroscopio. Cuando hay una observación
inadecuada de los agujeros sacros en la vista del estrecho inferior
de la pelvis, debido a la obesidad o gas intestinal, se usan méto-
dos alternativos de fijación, o el procedimiento se retrasa hasta
que se puede preparar de forma adecuada al intestino. En la vista
del estrecho superior de la pelvis, se desvía ligeramente el ángu-
lo del clavo por delante para pasar a través del vestíbulo del ala
sacra a un ángulo perpendicular. La punta de la guía del clavo se
coloca en el tercio anterior del cuerpo de S1 para mantener la
distancia máxima entre éste y el conducto vertebral sacro. En
la vista del estrecho inferior, el clavo guía debe desviarse
angularmente de forma leve en dirección cefálica terminando en
ERRNVPHGLFRVRUJ
la mitad superior del cuerpo de la S1. Se realiza una verificación

final con una vista lateral verdadera para asegurar la colocación
adecuada del clavo guía.
Las fracturas sacras se estabilizan in situ con la técnica del tor-
nillo iliosacro percutáneo descrita para las articulaciones
sacroiliacas. Los problemas que son propios de las fracturas sa-
cras incluyen la pérdida de los puntos de referencia de los orifi-
cios de manera secundaria al patrón de la fractura y al aplasta-
miento del nervio interpuesto entre los fragmentos del hueso,
mientras los tornillos están apretándose. Cuando no se logra
reducción anatómica de la fractura sacra mediante métodos ce-
rrados, se utiliza un procedimiento posterior abierto y percutáneo
combinado. El paciente se coloca en posición prona y se expone
el sacro a través de una incisión longitudinal posterior. La fractu-
ra se reduce y los nervios se descomprimen. Con ayuda de
fluoroscopia se colocan tornillos iliosacros percutáñeos. Aun con
un acceso directo al sacro, o a la articulación sacroiliaca poste-
riormente, no se requiere exposición exterior del ilion posterior
para colocar tornillos percutáneos. Esto ayudará a prevenir la
rotura posterior de la herida.
Complicaciones
Las complicaciones incluyen artritis postraumática de la articu-

lación sacroiliaca, mala unión sintomática, que da lugar a discre-
pancia en la longitud de los miembros inferiores, malrotación, y
síntomas neurológicos causados por inflamación y atrapamiento
de raíces nerviosas lumbares y sacras. La artritis de la articula-
ción sacroiliaca se trata irúcialmente de forma conservadora, y
con artrodesis en caso necesario. La mala unión sintomática se
trata con elevación de zapato y modificación de la marcha. En
ocasiones, se indica osteotomía correctiva. La neuritis se trata con
antiinflamatorios no esferoides, neurolépticos y, ocasionalmen-
te, descompresión del nervio.
FRACTURAS ACETABULARES
Clasificación
La clasificación anatómica de las fracturas acetabulares fue pu-

blicada por Judet y colaboradores en 1964, y refinada por
Letournel en 1981. Las fracturas acetabulares se clasifican en cin-
co fracturas simples y cinco fracturas relacionadas.
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Fracturas simples
Las fracturas de la pared posterior representan luxaciones poste-

riores de la cabeza femoral. Incluyen distintas cantidades del re-
borde posterior del acetábulo. La lesión del nervio ciático y la
impacción marginal de la pared posterior restante son comunes
(fig. 16-8). Un error frecuente es clasificar a una fractura grande
de la pared posterior como una fractura de la columna posterior.
Las fracturas de la columna posterior requieren, por definición,
rotura de la línea ilioisquiática en la vista anteroposterior de la
pelvis. Incluyen la porción isquiática del hueso y a menudo im-
plican una rotura del orificio obturador (fig. 16-9).
Las fracturas de la pared anterior son raras. Incluyen distintas
porciones del reborde anterior o la mitad del acetábulo. La frac-
tura no afecta la rama púbica inferior (fig. 16-10).
Las fracturas de la columna anterior se caracterizan por rotura
de la línea iliopectínea. Las fracturas bajas de la columna afectan
al acetábulo inferior y tienen rotura de la rama púbica inferior.
Las fracturas superiores afectan distintas partes de la mitad ante-
rior del ilion (fig. 16-11).
Las fracturas transversas dividen la hemipelvis en mitades su-
perior e inferior. La línea puede atravesar la superficie articular a
cualquier nivel, y el orificio obturador está intacto (figs. 16-12 y
16-13).
Fig. 16-8. Fractura de la pared posterior.
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Flg. 16-9. Fractura de la columna posterior.
Flg. 16-10. Fractura de la pared anterior.
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Flg. 16-11. Fractura de la columna anterior.
Fig. 16-12. Fractura transversa.
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Fig. 16-13. Fractura transversa.
Fracturas relacionadas
Las fracturas de la pared posterior de la columna posterior representan

una luxación de la cadera con una fractura de la columna posterior
vinculada. Hay una rotura en el agujero obturador (fig. 16-14).
Las fracturas conforma de T son transversas, con fractura verti-
cal relacionada al interior del agujero obturador y hacia afuera, a
través de la rama inferior (fig. 16-15).
La fractura de la pared o columna anterior con liemitransversa pos-
terior, como su nombre lo indica, combina una fractura de la pa-
red o columna anterior con la mitad posterior de una fractura
transversa (fig. 16-16).
Las fracturas de ambas columnas se diagnostican de manera más
habitual de lo que se producen. Una rotura de ambas columnas
no tiene una superficie articular fija a la porción intacta del ilion,
la cual permanece fija al sacro (fig. 16-17).
Las fracturas transversas con pared posterior de ordinario no tie-
nen una rotura en el agujero obturador (fig. 16-18).
Siempre hay antecedentes de una lesión significativa. El paciente

tiene dolor localizado en la cadera. El miembro inferior puede
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Flg. 16-14. Fractura posterior de la pared y columna posterior.
estar girado y acortado. El movimiento de la cadera produce un

dolor intenso. Quizás exista una lesión parcial o completa del
nervio ciático.
Fig. 16-15. Fractura con forma de T.
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Flg. 16-16. Fractura de la pared o columna anterior con una fractura trans-
versa posterior.
Fig. 16-17. Fractura de ambas columnas.
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Fig. 16-18. Fractura transversal con pared posterior.
La evaluación radiográfica es importante para la planeación pre-

operatoria. Prácticamente todas las fracturas se pueden clasificar
con una placa pelviana anteroposterior y dos vistas oblicuas.
Aunque pueden verse los contornos de ambas columnas en la
vista anteroposterior (fig. 16-19), las dos vistas oblicuas, o de Judet,
a 45 grados, muestran mejor las columnas individuales. La vista
oblicua iliaca se toma con el lado de la fractura inclinado hacia
abajo, o alejado del tubo de rayos X. Esta vista proporciona perfi-
les de] ilion y deja observar mejor la columna posterior del lado
afectado (fig. 16-20). La vista oblicua obturadora, tomada con el
lado fracturado inclinado hacia el tubo, exhibe mejor el contorno
de la columna anterior (fig. 16-21). La tomografía por computa-
dora proporciona información adicional que no se encuentra con
facilidad en las placas simples, con inclusión de fragmentos de
ilion no desplazados o fragmentos segmentarios impactados del
acetábulo. Los inconvenientes de la tomografía por computado-
ra axil incluyen la incapacidad para determinar espacios de la
cúpula y dificultad en la clasificación con comparación de placas
simples. Los estudios de tomografía por computadora tridimen-
sionales son representaciones precisas de la fractura, pero de or-
dinario agregan poca información adicional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C
A
B
D
AP
A Línea iliopectínea
B Línea ilioísquiátíca
C Borde anterior
D Borde posterior
Fig. 16-19. Vista anteroposterior (AP) de la hemipelvis.
ECM
P
El
Iliaca-oblicua
P Contorno de la columna posterior

ECM Escotadura ciática mayor
El Espina isquiática
Fig. 16-20. Proyección iliaca oblicua.
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Oblicua obturadora
A Borde pelviano de la columna

anterior
Fig. 16-21. Proyección obturadora oblicua.
Se producen con frecuencia lesiones vinculadas de la cabeza fe-

moral, la pelvis, el aparato genitourinario y el nervio ciático. Des-
graciadamente, la mejor reconstrucción acetabular puede tener
un resultado malo debido a la superficie articular lesionada de la
cabeza femoral. Parte de esta lesión se produce después de la le-
sión al articularse la cabeza subluxada con bordes óseos fractura-
dos. Por esta razón, se coloca al paciente en tracción esquelética
hasta que se evalúa que la fractura no está desplazada y que no
hay fragmentos intraarticulares. Una lesión concomitante del
anillo pelviano complica la planeación preoperatoria. Las lesiones
genitourinarias son más frecuentes que con la rotura del anillo
pelviano. La contusión del nervio ciático, con lesión selectiva a la
sección peroneal del nervio, es común en las fracturas de la colum-
na y la pared posterior. Con frecuencia se encuentran afectados
los tejidos blandos locales, y se inspeccionan cuidadosamente
antes de determinar el momento apropiado para la cirugía de la
vía de acceso.
Tratamiento inicial
De manera similar a las lesiones del anillo pelviano, las fracturas

acetabulares de manera habitual se producen con lesiones de otros
ERRNVPHGLFRVRUJ
órganos. Durante la reanimación, una placa anteroposterior de

la pelvis mostrará la mayor parte de la afección acetabular. Cuan-
do se logra estabilidad hemodinámica, pueden obtenerse vistas
de Judet o un estudio de tomografía por computadora para eva-
luar si es necesaria la tracción. La tracción esquelética femoral
distal se aplica en la sala de urgencias o en el piso. De ordinario
de 9.1 a 13.6 kg, aproximadamente, de tracción esquelética serán
suficientes p a r a reducir parcialmente la cabeza femoral y
desimpactar la articulación.
Una cabeza femoral luxada se reduce como si no hubiera frac-
tura acetabular. En caso necesario, se aplica tracción esquelética
mientras se conserva manualmente la reducción. En la luxación
irreducible, que se presenta raramente, es necesaria la reducción
abierta.
Los objetivos de la cirugía incluyen reducción de la superficie

articular, eliminación de los desechos de la articulación, y fija-
ción estable, que permitirán la ambulación sin carga de pesos y
efectuar el intervalo de movimiento. La indicación relativa prima-
ria para el tratamiento no operatorio es una articulación congruen-
te que es estable sin tracción. Las fracturas de la pared posterior
que afectan hasta la mitad de la superficie articular posterior
pueden ser estables. Si se documenta la estabilidad posterior se
considera el tratamiento no operatorio. No obstante, cuando el
fragmento es suficientemente grande para obtener una fijación
estable, la fijación interna disminuirá la probabilidad de pérdida
tardía de la reducción. Las fracturas transversas de la columna
anterior con forma de T, muy bajas, se pueden tratar de manera
no operatoria si la porción que carga pesos de la articulación es
estable y congruente.
Los accesos quirúrgicos se dividen en dos categorías: limitados
y extensivos. El término limitado implica observación de una co-
lumna. El término extensivo indica exposición de parte de las co-
lumnas, o de ambas, a través de una incisión. Ocasionalmente, se
usan dos incisiones limitadas para lograr la exposición de ambas
columnas. El procedimiento utilizado depende del tipo de frac-
tura y de la experiencia del cirujano.
Los accesos limitados son los de Kocher-Langenbeck e ilioin-
guinal. El acceso de Kocher-Langenbeck expone la columna pos-
terior y la mitad posterior de la cúpula superior. Las fracturas
que pueden exponerse a través de este acceso incluyen la pared
posterior, la columna posterior, y la pared posterior relacionada
con la columna posterior. Las fracturas transversas, y las trans-
ERRNVPHGLFRVRUJ
versas con fracturas de la pared posterior pueden reducirse y es-

tabilizarse con este acceso, cuando la fractura anterior no re-
quiere fijación, o cuando se puede estabilizar con un tirafondos
percutáneo.
El procedimiento ilioinguinal permite la exposición de la co-
lumna anterior desde el interior de la pelvis. Es posible la exposi-
ción de la articulación sacroiliaca anterior alrededor del borde
pelviano interior y hacia abajo, hasta la sínfisis del pubis. Esta
exposición es exigente, pero extremadamente valiosa para cier-
tas fracturas. Las fracturas expuestas de forma regular por este
acceso incluyen las fracturas de la pared anterior y de la columna
anterior. Como con el acceso de Kocher-Langenbeck, pueden es-
tabilizarse otras fracturas por medio de este acceso, con inclusión
de las fracturas transversas, de la columna anterior con
hemitransversa posterior y, ocasionalmente, de ambas columnas.
Cuando el acceso ilioinguinal se usa para una fractura transversa
o vinculada, la fractura posterior puede no requerir fijación o fi-
jarse con un tirafondos de columna posterior guiado por imagen.
Los dos accesos extensivos son el trirradiado y el iliofemoral
extendido. La ventaja de estos accesos es que exponen ambas
columnas y la superficie articular. La desventaja es el aumento
en la disección de tejidos blandos y la propensión de formación
de hueso heterotópico que se produce como resultado.
El acceso trirradiado combina el acceso posterior de Kocher-
Langenbeck con una extensión anterior diseñada para exponer la
mitad inferior del ilion y la mitad proximal de la columna anterior.
El acceso iliofemoral extendido proporciona exposición de las dos
columnas de manera similar al acceso trirradiado, pero mayor
exposición de la mitad proximal del ilion.
La indicación de un acceso extensivo es una fractura que no
puede reducirse y estabilizarse de forma satisfactoria por medio
de un acceso limitado.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas acetabulares son similares a

las luxaciones de la cadera y se describen en el apartado sobre
"Luxaciones de la cadera" (véase adelante).
LUXACIONES DE LA CADERA
Clasificación
Las luxaciones de la cadera se clasifican, de acuerdo con la loca-

lización de la cabeza femoral, como posteriores, anteriores u
ERRNVPHGLFRVRUJ
obturadores. Las luxaciones posteriores son, con mucho, el tipo

más habitual de luxación. El mecanismo de la lesión es una carga
axil aplicada a la cadera en aducción flexionada, como la que se
produciría cuando una rodilla golpea el tablero de instrumentos
de un automóvil. Las luxaciones anteriores y obturadoras son cau-
sadas por hiperabducción de la cadera. El trocánter mayor inva-
de el reborde acetabular y nivela la cabeza fuera del acetábulo.
La fuerza de extensión y rotación externa de la cadera anterior-
mente produce como resultado una luxación anterior. La fuerza
de flexión y rotación interna de la cadera inferiormente da lugar
a una luxación obturadora.
Con las luxaciones de la cadera se vinculan lesiones multisisté-
micas, lesión del nervio ciático y fractura del fémur, la rodilla, el
acetábulo, la cabeza y el cuello femoral. Las lesiones multisisté-
micas reflejan el trauma de alta energía requerido para luxar la
cadera. La presencia de lesiones en otros sistemas es determina-
da mediante la adherencia a los delineamientos de evaluación
señalados en el capítulo 1. La lesión del nervio ciático se presenta
después de luxación posterior de la cadera, y es el resultado del
efecto del estiramiento del nervio por la cabeza femoral. La le-
sión casi siempre es una neuropraxia, y se manifiesta por pérdi-
da parcial de función, con más frecuencia del nervio peroneo. El
método más preciso para determinar si la cabeza femoral y el
acetábulo están fracturados es la tomografía por computadora.
Las fracturas en la región de la rodilla se descartan mediante un
examen y radiografías centrados.

El paciente tiene dolor intenso. Cuando la cadera se luxa poste-
riormente hay antecedente de un trauma significativo. El miembro
inferior está acortado. La cadera se flexiona en aproximadamen-
te 30 grados y presenta rotación interna. Las luxaciones anterio-
res de manera habitual son el resultado de traumas menos signi-
ficativos y se caracterizan por rotación externa y grados diversos
de abducción. Las luxaciones obturadoras son causadas por trau-
mas significativos, y se caracterizan por una abducción fija de la
cadera de por lo menos 45 grados.
El diagnóstico se confirma con una radiografía anteroposterior
de la pelvis. También se utilizan radiografías anteroposterior y
ERRNVPHGLFRVRUJ
lateral aisladas para evaluar la cabeza femoral y el acetábulo. Se

examinan radiografías del cuello femoral, la diáfisis femoral y la
rodilla, para descartar una fractura. Después de la reducción, se
obtienen nuevas placas para evaluar si la reducción es concéntri-
ca. En casos confusos, se obtiene un estudio de tomografía por
computadora.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la reducción. El paciente es sedado. Las

luxaciones posteriores se reducen flexionando la rodilla del pa-
ciente, al aplicar tracción en línea con el fémur, y produciendo
aducción de la cadera. Las luxaciones anteriores y obturadoras
se reducen girando en línea con el fémur, mientras un asistente
tira del muslo lateralmente. En las luxaciones anteriores, tam-
bién se produce rotación interna de la cadera. La tracción recta es
segura en la reducción de luxaciones de la cadera. La rotación
interna y externa debe practicarse muy suavemente debido al ries-
go de fracturar el cuello femoral. Cuando no es posible la reduc-
ción con sedación intravenosa, se anestesia al paciente en la sala
de operaciones y se lleva a cabo reducción con ayuda de
fluoroscopia. La interposición de la cápsula y los rotadores exter-
nos en el acetábulo pueden impedir la reducción cerrada, hacien-
do necesaria la reducción abierta.
El tratamiento definitivo es la tracción esquelética hasta que el

dolor y el espasmo muscular se han resuelto (de ordinario de 7 a
14 días). Se mantiene carga sin peso por seis días adicionales. Las
intervenciones quirúrgicas son necesarias en casos de luxaciones
irreducibles, y para desbridar la articulación cuando la reduc-
ción es concéntrica. Se realiza un acceso posterior a la articula-
ción. Cuando la luxación es posterior, se necesita muy poca di-
sección una vez que se ha seccionado el glúteo mayor. El acetábulo
se limpia de desechos, y se reduce la cabeza femoral. El trata-
miento posoperatorio es como se describe en el apartado de "Tra-
tamiento inicial" (véase antes).
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas acetabulares y de la luxación

de la cadera son la artritis postraumática, osificación heterotópica,
necrosis avascular e inestabilidad. La artritis se caracteriza clíni-
camente por dolor con el movimiento, y radiográficamente por
ERRNVPHGLFRVRUJ
pérdida del espacio articular y formación de osteófitos. El trata-

miento es conservador con fármacos antiinflamatorios no este-
roides. Si el tratamiento conservador fracasa, los pacientes de edad
avanzada se tratan con una artroplastia. En los individuos me-
nores de 50 años de edad, la terapéutica comprende artrodesis.
La osificación lieterotópica es más frecuente después de un acceso
quirúrgico extensivo y cuando hay una lesión concomitante de
la cabeza. La indocina disminuye la intensidad de la dosificación
heterotópica, y se administra a pacientes que no tienen amenaza
de un tiempo de sangrado prolongado. Una vez que se ha diag-
nosticado la osificación heterotópica, se suspenden los ejercicios
pasivos de intervalo de movimiento por un mínimo de ocho se-
manas, o hasta que la masa ósea muestra signos radiográficos de
maduración. Se evalúa la posición de la cadera. Si no está en po-
sición para funcionar (es decir, cero grados de abducción, 10 a 20
grados de flexión, y rotación neutra), se coloca al paciente en trac-
ción esquelética para mejorar la alineación debido a que hay una
alta probabilidad de anquilosis. La masa ósea debe extirparse
después que madura. La madurez es indicada por concentracio-
nes normales de fosfatasa alcalina en suero y un gammagrama
frío de hueso. La necrosis vascular de la cabeza femoral es más
rara después de fractura acetabular o luxación de la cadera. Su
diagnóstico y tratamiento se describen en el capítulo 17. La ines-
tabilidad crónica es extremadamente rara después de una luxación
sin fractura, si ha sido tratada con éxito mediante imbricación de
la cápsula posterior de la articulación de la cadera. La inestabili-
dad crónica después de la fractura acetabular se trata con reduc-
ción, estabilización, e injerto de hueso de una falta de unión, cuan-
do no hay signos de artritis postraumática. Si hay artritis, se lleva
a cabo una artroplastia o artrodesis.
Fracturas y luxaciones de la pelvis

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ERRNVPHGLFRVRUJ
17 Fracturas intracapsulares
del fémur proximal
Clayton R. Perry
Las fracturas intracapsulares del fémur proximal son fracturas

de baja energía del cuello femoral, fracturas de alta energía del
cuello femoral, y fracturas de la cabeza femoral.
PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL TRATAMIENTO

DE LAS FRACTURAS DE BAJA ENERGÍA
La evolución del tratamiento de estas fracturas refleja la cirugía

de las fracturas. Las fracturas del cuello femoral y sus complica-
ciones fueron definidas, clasificadas, y luego reclasificadas. Las
alteraciones en el tratamiento fueron basadas en los refinamien-
tos del sistema de clasificación, y al evolucionar el tratamiento,
disminuyó la incidencia de complicaciones.
En 1823, Cooper describió los hallazgos físicos y anatómicos
de las fracturas del cuello femoral, y observó que se complicaba
con frecuencia por falta de unión y necrosis avascular. Después
del advenimiento de las radiografías, a principios de los años de
1900, las fracturas de baja energía se clasificaban adicionalmente
como fracturas con abducción o aducción. Las fracturas con
abducción corresponden a las etapas I y II de Carden. Las fractu-
ras con aducción corresponden a las etapas III y IV de Garden. El.
significado de esta clasificación fue que los pacientes con fractu-
ras en abducción tenían un mejor pronóstico, ya que sus fractu-
ras se repararían con reposo en cama prolongado.
En 1911, Cotton modificó el tratamiento de las fracturas del
cuello femoral con base en que la fractura fuera del tipo en
abducción o aducción. Razonó que si los pacientes con fracturas
en abducción tenían un mejor pronóstico, entonces convertir una
fractura en aducción en una fractura en abducción debería mejo-
rar el pronóstico. Realizó esto por medio de manipulación cerra-
da. Se aplicaba tracción a la extremidad, y se impactaba la fractu-
ra golpeando el trocánter mayor acolchonado con un martillo.
La manipulación se continuaba con reposo en cama y enyesado.
Leadbetter mejoró este método y describió una maniobra de re-
ducción menos traumática (flexión de la cadera seguida por
abducción y rotación interna).
ERRNVPHGLFRVRUJ 295
La falta de reducción y las complicaciones del reposo en cama

y el enyesado prolongado aún contribuirían a la enfermedad. Para
contrarrestar estos problemas, los cirujanos intentaron la fijación
interna. Aparecieron en la literatura indicaciones aisladas de es-
tos intentos. Sin embargo, la técnica no estuvo en uso general
sino hasta que Smith-Petersen comunicó su método, en 1937, y
los resultados de la reducción abierta y fijación con un clavo con
tres rebordes. Johansson, Thornton y Jewett mejoraron el con-
cepto de Smith-Petersen introduciendo un clavo canulado con
tres rebordes, lo cual hizo práctica, de esta forma, la colocación
cerrada de clavos, al aumentar una placa lateral así como la fuer-
za de la combinación clavo-placa lateral al manufacturarla en una
sola pieza.
El tratamiento de fracturas de cuello femoral seleccionadas con
hemiartroplastia disminuyó adicionalmente la enfermedad pos-
operatoria a causa de pérdida de fijación y necrosis avascular. En
1943, Moore describió una prótesis de acero inoxidable que se
usó para reemplazar el fémur proximal. Desarrolló subsecuente-
mente una prótesis estandarizada que se insertaba a través de un
acceso posterior. Independientemente de Moore, los hermanos
Judet desarrollaron una prótesis de cadera de material acrílico.
En 1950, describieron 300 casos en los cuales se había usado su
prótesis. Garden clasificó de manera adicional las fracturas de
cuello femoral y encontró que ciertas fracturas tenían una inci-
dencia extremadamente alta de necrosis avascular. Su sistema de
clasificación se usó como base para evaluar si una fractura se tra-
taba con fijación o hemiartroplastia. Las hemiartroplastias se
modificaron adicionalmente agregando una segunda superficie
de carga. Estas prótesis bipolares pueden disminuir la incidencia
de protrusión acetabular, pero no se han producido estudios con-
trolados para demostrarlo.
ANATOMÍA
Las tres consideraciones anatómicas importantes en las fracturas

de cabeza y cuello femoral, son la localización intracapsular de
la fractura, el grado de osteopenia, y el riego vascular de la cabe-
za femoral.
La localización intracapsular indica que el sitio de la fractura está
bañado por líquido sinovial que lisa el hematoma de la fractura,
disminuyendo de esa forma el potencial de reparación. El cuello
está cubierto con la membrana sinovial y la cabeza con cartílago
articular. Por lo tanto, la reparación es endóstica; no se produce
reparación perióstica. El hematoma intracapsular aumenta la pre-
sión intracapsular, causando necrosis avascular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas intracapsulares del fémur próximal 297
La osteopenia conduce a la pérdida de fijación y, por lo tanto, es

una indicación relativa de hemiartroplastia. El índice Singh co-
rrelaciona el grado de osteopenia con los sistemas trabeculares
restantes (fig. 17-1). Hay seis grados de osteopenia. El grado VI
indica hueso normal con todos los sistemas trabeculares presen-
tes. El grado I indica una osteopenia extrema con todos los siste-
mas trabeculares ausentes, con excepción de las trabéculas
compresoras principales, de las cuales sólo resta una.
La rotura del riego vascular a la cabeza femoral da lugar a necro-
sis avascular. Los tres grupos de vasos que abastecen la cabeza
femoral son los vasos cervicales o retinaculares ascendentes, los
vasos intramedulares, y la arteria del ligamento redondo (fig.
17-2). De estos tres, los vasos retinaculares son los más importan-
tes. Se originan del anillo arterial extracapsular, formado por las
arterias circunflejas lateral y medial, y se extiende a lo largo del
cuello femoral, por debajo de la membrana sinovial, perforándo-
lo, en un punto apenas distal al margen del cartílago articular.
Un segundo anillo arterial, que es intraarticular y subsinovial,
5
4
3 1
Fig. 17-1. índice de Singh. Los números 1, 2 y 3 indican sistemas tra-

beculares secundarios que desaparecen en las etapas tempranas de la
osteoporosis (grados V y VI). El número 4 indica las trabéculas tensoras
principales. Este sistema es reducido en la osteoporosis de grados III y IV
y está ausente en el grado II. El número 5 indica las trabéculas compresoras
principales. Este sistema es el último en desaparecer.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 17-2. Arterias retinaculares y arteria del ligamento redondo.
está formado por ramas terminales de los vasos retinaculares en

el margen del cartílago articular de la cabeza femoral. Este anillo
da origen a ramas que abastecen la cabeza femoral.
Las arterias metafisarias intramedulares descendentes se
anastomosan con ramas ascendentes del sistema de arterias
nutricias del cuerpo femoral. Los vasos intramedulares se rom-
pen en todas las fracturas desplazadas del cuello femoral.
La arteria del ligamento redondo se origina en la arteria
obturadora. Abastece el área alrededor de la fóvea, pero no es
adecuada para regar la totalidad de la cabeza femoral. Las frac-
turas de la cabeza femoral que se producen en un punto distal a
la fóvea tienen una alta incidencia de necrosis avascular del frag-
mento debido a que se rompe el abastecimiento vascular de la
arteria del ligamento redondo.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL DE BAJA ENERGÍA
Clasificación
Las fracturas del cuello femoral de baja energía se clasifican de

acuerdo con un sistema descrito por Garden (fig. 17-3). La etapa
1 es una fractura incompleta de manera habitual en valgo leve.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas intracapsulares del fémur proximal 299
A B
C D
Fig. 17-3. Sistema de clasificación de Garden: A, etapa I. B, etapa II. C,

etapa III. D, etapa IV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La etapa II es una fractura completa, pero no desplazada. La eta-

pa III es una fractura completa parcialmente desplazada, pero
con una fijación retinacular posterior intacta (ligamento de
Whitebrecht). Las fracturas de etapa IV están completamente des-
plazadas con desgarro de todos los vasos retinaculares.
Hay dolor de cadera, ingle y muslo. Si la fractura no está despla-

zada, el dolor es el único hallazgo físico. Si la fractura está des-
plazada, el miembro inferior está en rotación externa; sin embar-
go, a diferencia de las fracturas intertrocanterianas, hay un acor-
tamiento mínimo.
Las radiografías anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra-

diografía anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnóstico y
estiman el grado de osteopenia.
Tratamiento inicial
Con anterioridad a la cirugía se evita que la extremidad lesiona-

da gire externamente con tracción de Buck y almohadas. Los pa-
cientes con fracturas no desplazadas (es decir, etapas I y II de
Garden) se mueven cuidadosamente para evitar el desplaza-
miento.
Estas fracturas de baja energía no suelen vincularse con otras le-

siones; sin embargo, muchos pacientes con fracturas del cuello
femoral tienen problemas médicos. Se consideran específicamente
los aparatos cardiovascular y pulmonar. Las infecciones del apa-
rato genitourinario son comunes y, cuando están presentes, se
inicia su tratamiento.
El tratamiento definitivo es ya sea aplicación de clavos o hemi-

artroplastia. El procedimiento se basa en el sistema de clasifica-
ción de Garden, la edad del paciente, y el grado de osteopenia.
La osteoartritis es una indicación de artroplastia, pero no es co-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mún en pacientes con fracturas de baja energía del cuello fe-

moral.
Técnica quirúrgica
Las fracturas de etapa I y II se estabilizan con tornillos o clavos.

La reducción no es necesaria para estas fracturas no desplazadas.
Se insertan percutáneamente de dos a cuatro tornillos. Deben ser
paralelos entre sí, y con el eje largo del cuello de manera tal que
la carga de pesos de la fractura no se colapse a lo largo del eje de
los tornillos. El hueso más denso de la cabeza femoral es
subcondral; por lo tanto, los tornillos deben penetrar a cerca de
0.5 cm del hueso subcondral. La cuerda no debe cruzar la fractu-
ra o prevendrá el colapso.
Las fracturas de etapa III de Garden tienen un riego vascular
intacto, y potencialmente puede salvarse la cabeza femoral. Si el
paciente es menor de 75 años o está extremadamente enfermo, y
no puede someterse a una operación significativa, la fractura se
reduce y se fija. Si el enfermo es mayor de 75 años, sin ser un
usuario de alta demanda, y puede tolerar un procedimiento ope-
ratorio significativo, se realiza una hemiartroplastia. La fractura
se reduce separando los fragmentos mediante la rotación externa
del miembro inferior. A continuación, se aplica tracción para lle-
var la fractura a la longitud y se gira internamente el miembro
inferior reduciendo de esa forma la fractura y evitando la forma-
ción angular anterior del vértice. Es imperativa una reducción
absolutamente anatómica. Hay una alta incidencia de necrosis
avascular con las fracturas estabilizadas a más de 20 grados de
valgo (un índice de alineación anteroposterior de 180 grados) y
una alta incidencia de falta de unión en las fracturas estabilizadas
en valgo o con más de 20 grados de desviación angular anterior
del vértice (índice de alineación lateral de 160 grados; fig. 17-4).
Si no es posible realizar la reducción dentro de estos límites, se
lleva a cabo una hemiartroplastia. La incapacidad para lograr la
reducción se debe más con frecuencia al establecimiento incorrecto
de las etapas de la fractura (es decir, la fractura es de etapa IV).
Las fracturas de etapa IV de Garden se tratan con una
hemiartroplastia (figs. 17-5 y 17-6). La decisión de usar cemento
se toma en el momento de la intervención. Los autores usan un
acceso anterolateral que es una modificación del acceso descrito
por Hardinge (1983). El acceso anterolateral minimiza los pro-
blemas de la ida relacionados con accesos posteriores, y propor-
ciona una mejor exposición que un acceso anterior directo.
En el posoperatorio, se permite carga de pesos, según se tolere.
Las precauciones posteriores, con inclusión de una almohada de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 17-4. El índice anteroposterior es el ángulo formado por las trabéculas

compresoras primarias y la corteza medial de la diáfisis femoral. El índice
lateral es el ángulo formado por las trabéculas compresoras primarias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 17-5. Fractura de etapa IV de Garden.
abducción entre los miembros inferiores mientras el paciente está

durmiendo, se mantienen por tres semanas.
Complicaciones
Las fracturas del cuello femoral de baja energía son de manera

habitual el comienzo del fin de los pacientes debilitados. La inci-
dencia de mortalidad a un año se acerca a 30%. La frecuencia de
infección posoperatoria es alta, supuestamente debido a dismi-
nución en la resistencia, otro foco de infección (p. ej., las vías uri-
narias y las úlceras de decúbito), e incontinencia que conduce a
contaminación de la incisión. La infección se puede tratar con
revisión en dos etapas o con supresión crónica con antibióticos
orales. La necrosis avascular y la falta de unión se tratan mejor
con hemiartroplastia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 17-6. Hemiartroplastia para fractura de etapa IV de Garden.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL DE ALTA ENERGÍA
Clasificación
Las fracturas de cuello femoral de alta energía tienen un peor

pronóstico, y se producen en pacientes más jóvenes que las frac-
turas de baja energía.
El autor clasifica las fracturas de alta energía en cuatro grupos:
tipo I, fracturas no desplazadas; tipo II, fracturas desplazadas sim-
ples; tipo III, fracturas desplazadas conminuta, y tipo IV, fractu-
ras con fractura relacionada del acetábulo o del fémur (fig. 17-7).
Además del desplazamiento y la presencia de lesiones relaciona-
das, se evalúa la verticalidad de la línea de fractura, de acuerdo
con el sistema de clasificación descrito por Pauwels (fig. 17-8).
Las fracturas más verticales (es decir, tipo III de Pauwels) tienen
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
D
c
Fig. 17-7. Clasificación de las fracturas de cuello femoral de alta energía: A,

tipo I. S, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipo I Tipo I
< 30 grados > 30 grados < 50 grados
Tipo III
> 50 grados
Fig. 17-8. Sistema de clasificación de Pauwels de las fracturas del cuello fe-
moral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
una incidencia mayor de falta de unión secundaria a aumento de

deslizamiento, y disminución en la compresión a través de la frac-
tura.
De ordinario se presentan dolor y rotación externa; las lesiones

vinculadas pueden enmascarar estos hallazgos.
Las radiografías anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra-

diografía anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnóstico.
Tratamiento inicial
Durante la evaluación inicial se aplica tracción esquelética o de

Buck.
Hay una alta incidencia de otras lesiones sistémicas vinculadas

(p. ej., contusión del tórax) y de lesiones relacionadas del sistema
musculosquelético (p. ej., fracturas pelvianas o lesiones de la ro-
dilla ipsolateral).
Los pacientes con fracturas de alta energía suelen ser jóvenes. La

preservación de la cabeza femoral es de importancia fundamen-
tal, y la hemiartroplastia es aceptable únicamente como un últi-
mo recurso.
Las fracturas tipo I (no desplazadas) son estabilizadas con tor-
nillos percutáneos.
Las fracturas tipo II (desplazadas simples) se reducen de for-
ma cerrada. Si hay alguna duda de que la reducción sea adecua-
da, la cabeza femoral se reduce bajo observación directa con un
acceso de Watson-Jones. Este acceso usa el intervalo entre el tensor
de la fascia lata y el glúteo medio, y puede extenderse distal y
lateralmente para la colocación de un tirafondos y placa lateral.
Las fracturas tipo III (conminuta) se exponen con un acceso,
con el paciente en posición de decúbito lateral sobre una mesa de
fracturas. El cuello se reduce y estabiliza con un tirafondos y una
ERRNVPHGLFRVRUJ
placa lateral. Se usa injerto de hueso esponjoso del fémur distal,

o de la cresta iliaca, para aumentar la fijación.
En las fracturas del tipo IV (vinculadas con fractura del
acetábulo o del fémur), el objetivo principal es la estabilización
del cuello femoral fracturado. Si hay una fractura posterior del
acetábulo o luxación de la cadera, se trata al cuello femoral con
un acceso posterolateral. El tratamiento de las fracturas del cue-
llo del fémur relacionadas con una fractura diafisaria de este hue-
so, depende del tipo de la fractura del cuello femoral. En las frac-
turas del cuello no desplazadas se usa una reconstrucción con
clavo trabado para ambas fracturas. Las fracturas desplazadas se
tratan con el paciente en posición supina sobre la mesa de fractu-
ras. Se practica una reducción abierta del cuello femoral, y se rea-
liza una fijación con tornillos. La fractura del cuerpo femoral se
estabiliza con una placa o clavo retrógrado.
Complicaciones
Las complicaciones propias de la fractura del cuello femoral

intracapsular de alta energía son la falta de unión y la necrosis
avascular. Los factores de riesgo de estas complicaciones inclu-
yen el grado de desplazamiento inicial, el tiempo que transcurre
para la reducción y estabilización, la densidad ósea, y la calidad de
la reducción y estabilización. Teóricamente, la descompresión
de la porción central es valiosa en el tratamiento de la necrosis
avascular, si se lleva a cabo antes de los cambios artríticos. Cuan-
do se produce un colapso segmentario sintomático hay dos op-
ciones: osteotomía o fusión. Las osteotomías están diseñadas para
desplazar la porción afectada de la cabeza femoral debajo de la
superficie del acetábulo que soporta peso y reemplazarla con
hueso sano. Las osteotomías son ya sea rotatorias, en relación
con el eje largo del fémur o varo-valgo. Si no es posible realizar
una osteotomía (es decir, la porción avascular es demasiado gran-
de), se hace una fusión de la cadera. En los pacientes con falta de
unión, se realiza una osteotomía intertrocanteriana diseñada a
hacer más horizontal el plano de la falta de unión, reduciendo de
esa forma las fuerzas de deslizamiento a través de la falta de unión.
Además, la falta de unión se injerta con hueso.
FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL
Clasificación
El tercer tipo de fractura intracapsular del fémur es la fractura de

la cabeza femoral. Aunque las fracturas de la cabeza femoral se
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas intracapsulares del fémur próxima! 309
vinculan invariablemente con una luxación de la articulación de

la cadera, se incluyen en este capítulo debido a que su anatomía,
patología y tratamiento son muy similares a los de las fracturas
del cuello femoral de alta energía.
Las fracturas de la cabeza femoral se clasifican en cuatro tipos.
En las fracturas de tipo I, la fractura está situada debajo de la
fóvea. En las fracturas de tipo II, la fractura se extiende por enci-
ma de la fóvea. Las fracturas tipos III y IV son lesiones de tipo I o
II relacionadas con una fractura de cuello femoral o del borde
acetabular, respectivamente (fig. 17-9).
Los hallazgos físicos son los de una luxación posterior de la ca-

dera. La cadera está flexionada y en aducción, y la extremidad
está acortada.
Las radiografías anteroposterior y lateral de la cadera indican una

luxación de la cadera, con un fragmento retenido en la cabeza
femoral en el acetábulo (fig. 17-10). La tomografía por computa-
dora (TC) y la tomografía confirman el diagnóstico.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la reducción de la luxación. Las fracturas

tipo I, II y IV se reducen de manera cerrada, sin precauciones
específicas. En general, mientras más fácil sea la reducción, me-
nos estable es. Las fracturas del tipo III se reducen mientras están
siendo vigiladas con fluoroscopia. Si la fractura del cuello femo-
ral está siendo desplazada, se abandona la reducción cerrada y
se lleva a cabo de urgencia una reducción abierta. Las reduccio-
nes inestables se mantienen con tracción esquelética y abducción
de la cadera.
Con estas luxaciones se vincula la lesión del nervio ciático y con

frecuencia también hay lesiones multisistémicas relacionadas.
El tratamiento definitivo es quirúrgico. Los objetivos de la cirugía

son obtener una reducción concéntrica estable de la articulación
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
C D
Fig. 17-9. Clasificación de las fracturas de la cabeza femoral: A, tipo I. B,

tipo II. C, tipo III. D, tipo IV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Flg. 17-10. Fractura tipo II de la cabeza femoral.
de la cadera, y reducir anatómicamente y fijar la cabeza femoral,

o extirpar fragmentos no esenciales. Las lesiones de tipo I y II se
exponen a través de un acceso posterolateral (Kocher-Langenbeck)
a la cadera. Los rotatorios externos de la cápsula se desgarran
posteriormente de forma invariable. Por lo tanto, al seccionarse
las fibras del glúteo máximo se expone la articulación de la cade-
ra. La cadera está luxada posteriormente, y la rotación interna
del fémur permite la exposición limitada del fragmento medial y
de la articulación de la cadera. El fragmento medial tiene fijaciones
sinoviales llamadas correa retinacular.
Las fracturas de tipo II también tienen un ligamento redondo
fijo al fragmento medial. La luxación se reduce y la fractura de la
cabeza se estabiliza con tornillos colocados en la parte lateral de
la cabeza y cuello, y dirigidos medialmente hacia el fragmento.
Las lesiones de tipo III presentan una fractura de cuello femo-
ral relacionada. Se usa el acceso de Kocher-Langenbeck para ex-
poner ambas fracturas. La fractura de la cabeza se reduce y esta-
biliza primero. La fractura del cuello se reduce y estabiliza luego
con tornillos bajo control fluoroscópico. Los pacientes de edad
avanzada se tratan con una hemiartroplastia.
Las lesiones de tipo IV tienen una fractura acetabular vincula-
da, de ordinario del labio posterior. Cuando no requiere estabili-
zación, la fractura de la cabeza se trata como si fuera una lesión
ERRNVPHGLFRVRUJ
de tipo I o II. Si el acetábulo requiere estabilización, se utiliza el

acceso de Kocher-Langenbeck para exponer la articulación de la
cadera. La cadera está luxada, y la articulación de las fracturas se
desbridan de fragmentos de hueso y hematomas. Se reduce la
cadera, se estabiliza la fractura de la cabeza femoral con torni-
llos, y se estabiliza el acetábulo de acuerdo con su patrón de frac-
tura.
En el posoperatorio, la extremidad se coloca en suspensión
equilibrada con la cadera en 30 grados de abducción. A las cua-
tro semanas se permite que el paciente ambule sin carga de pesos
del lado afectado. A las 12 semanas, se permite la carga de pesos
completa.
Complicaciones
Las complicaciones a largo plazo incluyen artritis postraumática y

necrosis avasallar. No se ha comunicado falta de unión. La artritis
y la necrosis avascular sintomática se tratan con fusión de la ca-
dera en pacientes más jóvenes, o con reemplazo de cadera en los
de edad avanzada.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
18 Fracturas intertrocanterianas
Enes Kanlic Clayton R. Perry
Este capítulo abarca fracturas intertrocanterianas y fracturas ais-

ladas de los trocánteres mayor y menor. Las fracturas inter-
trocanterianas son fracturas extracapsulares del fémur proximal.
Las principales líneas de fractura están situadas entre la base del
cuello femoral y el trocánter menor.
ANATOMÍA
La extensión proximal de la región intertrocanteriana del fémur

es la línea intertrocanteriana por delante, y la cresta intertrocan-
teriana por detrás. El extremo distal de la región intertrocanteriana
es el trocánter menor. El tejido óseo en esta región es hueso es-
ponjoso rodeado por una capa delgada de hueso cortical. El hue-
so esponjoso forma las trabéculas compresoras secundarias,
tensoras secundarias, y trocanterianas mayores (véase índice de
Singh en Fracturas intracapsulares del fémur proximal, cap. 17).
El calcar es una placa gruesa debajo del trocánter menor. Al ex-
tenderse proximalmente, el calcar se fusiona con la corteza del
cuello femoral medial posterior. La línea áspera, el borde engro-
sado de hueso cortical en la cara posterior del fémur, se extiende
desde el trocánter mayor distalmente, a lo largo de la diáfisis.
Hay muchos músculos que se insertan, o se originan, en la re-
gión intertrocanteriana. Los glúteos medio y menor, el piriforme,
y los rotadores externos cortos se insertan en el trocánter mayor.
El psoas iliaco se inserta en el trocánter menor. Debido a las inser-
ciones y orígenes musculares, la región intertrocanteriana tiene
un riego vascular extremadamente rico. La necrosis avascular
postraumática de la cabeza femoral es muy rara después de una
fractura intertrocanteriana, en contraste con las fracturas intracap-
sulares del fémur proximal. Además, las fijaciones musculares
tienden a evitar el desplazamiento de los fragmentos después de
la fractura. El riego vascular rico y las amplias superficies de hueso
esponjoso conducirán a una reparación rápida si la fractura se
reduce y estabiliza apropiadamente.
Clasificación
Los autores clasifican las fracturas intertrocanterianas de acuer-

do con el grado de osteopenia y la configuración de la fractura.
314
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas intertrocanteríanas 315
El índice Singh se usa para estimar el grado de osteopenia. La

osteopenia desempeña un papel importante en la configuración
de la fractura, su potencial de reparación, y su tratamiento.
La configuración de la fractura se clasifica en uno de cuatro gru-
pos: tipo 1, no desplazada; tipo 2, desplazada estable; tipo 3 des-
plazada inestable, y tipo 4, de oblicuidad inversa (fig. 18-1). Las
fracturas no desplazadas (tipo 1) suelen ser fracturas simples a lo
largo de una línea entre los trocánteres mayor y menor.
Las fracturas estables desplazadas (tipo 2) son las fracturas que se
estabilizan cuando se reducen. La condición fundamental para
la estabilidad es el contacto de hueso a hueso, a través de la frac-
tura, a lo largo de la corteza medial del fémur. La fractura del
trocánter menor no siempre indica una fractura inestable (es de-
cir, puede haber suficiente contacto medial de la corteza para un
contacto adecuado de hueso a hueso).
Las fracturas inestables desplazadas (tipo 3) son las fracturas que
tienen una conminución posteromedial que es tan extensa
que evita el contacto de hueso a hueso a través de la fractura.
Esta conminución es ordinariamente un fragmento simple gran-
de que incluye al trocánter menor. Con frecuencia hay una frac-
tura relacionada del trocánter mayor.
Las fracturas de oblicuidad inversa (tipo 4) son las fracturas en las
cuales la línea de fractura sigue un trayecto paralelo al eje lon-
gitudinal del cuello femoral (es decir, de lateral inferior a medial
superior). Este patrón de fractura es inestable debido a que el
glúteo mediano y menor, y el piriforme, producen rotación ex-
terna y abducción del fragmento proximal, mientras los aducto-
res desplazan medialmente el fragmento distal.

Hay dolor e incapacidad para soportar pesos. De ordinario hay
una antecedentes de caída menor. El miembro inferior lesionado
se encuentra en rotación externa completa, y de manera habitual
la parte lateral del pie toca la superficie de la cama. Además de la
rotación externa hay acortamiento. Ocasionalmente, hay equi-
mosis del muslo proximal. Los pacientes con fracturas del cuello
femoral no suelen tener estos hallazgos físicos debido a que la
rotación externa extrema es evitada por una cápsula de la cadera
parcialmente intacta, y el hematoma de la fractura es contenido
por la cápsula minimizando la equimosis.
El diagnóstico clínico se confirma por el examen radiográfico.
Una radiografía de la pelvis en proyección anteroposterior es de
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B
C D
Fig. 18-1. Tipos de fracturas intertrocanterianas: A, no desplazada. B, des-

plazada estable. C. desplazada inestable. D, de oblicuidad inversa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas intertrocanterianas 317
mucha utilidad. La cadera contralateral debe girarse internamente

20 grados al perfil del cuello femoral para determinar el índice
Singh. Además de la radiografía pelviana anteroposterior, las
radiografías laterales centradas sobre la cadera lesionada ayu-
dan a evaluar la configuración de la fractura. La proyección late-
ral se obtiene con el paciente en la posición de Danelius-Miller
(el paciente está en posición supina con flexión de la cadera no
lesionada). La placa se coloca en un punto lateral a la cadera le-
sionada y el haz de rayos X se dirige a través de la cadera. Otros
exámenes radiográficos (p. ej., tomogramas y estudios de tomo-
grafía por computadora axil) se usan raramente en la evaluación.
Tratamiento inicial
Los dos objetivos del tratamiento inicial consisten en hacer que

el paciente se encuentre tan cómodo como sea posible, y en pre-
pararlo para cirugía tan rápidamente como pueda hacerse. La
estabilización temprana de la fractura permite la movilización
del paciente y minimiza la incidencia de problemas vinculados
con el decúbito prolongado (p. ej., neumonía, infecciones de las
vías urinarias y úlceras de decúbito.
Se hace que el paciente se halle tan cómodo como sea posible,
posicionando la extremidad lesionada. Esto se logra mediante la
aplicación de tracción de la piel con la rodilla flexionada entre 10
y 20 grados sobre una almohada. Se evita la rotación externa al
colocar almohadas lateralmente en la rodilla y el pie. Como mu-
chos pacientes con fracturas intertrocanterianas tienen piel frá-
gil, la tracción de piel debe aplicarse cuidadosamente para evitar
roturas cutáneas. Los maléolos y otras prominencias óseas se acol-
chonan de manera cuidadosa, y no se usa un peso mayor de 2.25
a 4.50 kg, aproximadamente. Se aplica tracción esquelética por
medio de un clavo de tracción femoral distal cuando hay rotura
de la piel, o en caso de que la cirugía se demore más de dos días.
Las lesiones vinculadas con más frecuencia se deben a la osteo-

penia y otras áreas del cuerpo del paciente. Se producen al mis-
mo tiempo que la fractura intertrocanteriana. El sujeto debe ser
examinado cuidadosamente para detectar cualesquier signos de
fractura de la muñeca o lesión de la cabeza. Se obtienen radiogra-
fías del fémur y de la rodilla además de las de la pelvis.
Antes de la cirugía se lleva a un nivel óptimo el estado médico
del paciente. Con frecuencia los pacientes están deshidratados.
La deshidratación, junto con la pérdida de sangre, produce una
ERRNVPHGLFRVRUJ
restricción intensa de volumen que debe corregirse. Además, es

probable que los pacientes que h a n sufrido una fractura
intertrocanteriana tengan otros problemas médicos. Deben eva-
luarse cuidadosamente los sistemas cardiaco, pulmonar, genito-
urinario y neurológico.
El tratamiento definitivo de las fracturas intertrocanterianas es la

reducción y estabilización operatoria. Los factores más impor-
tantes que afectan los resultados finales son la edad y la salud
general del paciente, el grado de osteopenia, la configuración de
la fractura, la calidad de la reducción, y la estabilidad de la fija-
ción. De estos factores, el cirujano controla dos: la calidad de la
reducción y la estabilidad de la fijación.
Los objetivos de la reducción consisten en obtener contacto de
hueso a hueso a lo largo de la corteza medial, realinear los frag-
mentos de la fractura y, en particular, evitar una desviación an-
gular tipo varo. El paciente anestesiado se coloca sobre la mesa
de fracturas. La reducción y estabilización se vigilan con
fluoroscopia. La reducción se logra mediante la rotación externa
suave de la extremidad para "destrabar" los fragmentos y apli-
car luego tracción axil. Después de que la fractura se encuentra
en la longitud apropiada, la extremidad se gira internamente para
alinear los fragmentos. La cantidad exacta de rotación interna se
evalúa mediante fluoroscopia (de ordinario cerca de 30 grados).
La reducción se evalúa fluoroscópicamente en los planos
anteroposterior y laterales. En el plano anteroposterior, la fractu-
ra debe tener la longitud adecuada y el ángulo del cuerpo del
cuello debe ser por lo menos de 130 grados. Si hay acortamiento
o desviación angular tipo varo, se repite la maniobra de reduc-
ción de rotación externa, más tracción, y rotación interna. La
abducción leve de la extremidad puede ayudar a reducir la frac-
tura. Se obtienen dos datos de información con la proyección
fluoróscópica lateral: la dirección del eje del cuello femoral y la
posición relativa de la diáfisis del fémur con el cuello femoral.
Conocer la dirección del eje del cuello femoral ayudará a la colo-
cación apropiada del implante. La posición relativa de la diáfisis
del fémur en relación con el cuello femoral es importante, ya que
si el fragmento diafisario es posterior al cuello, será necesaria una
reducción adicional después de que se expone la fractura. El frag-
mento distal puede reducir soportándolo con una muleta coloca-
da por debajo del muslo, o palanqueándolo a su sitio y mante-
niendo la reducción con un elevador perióstico ancho mientras
se aplica la placa (es decir, el cuerpo femoral deberá ser levanta-
do hacia adelante).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay dos tipos de básicos de implantes que se usan para estabi-

lizar las fracturas intertrocanterianas: los ensambles de placa y
los tornillos de deslizamiento, y los dispositivos intramedulares.
La placa y los tornillos de deslizamiento permiten el colapso e
impacción controlados de los fragmentos de la fractura, hacien-
do de esa forma innecesaria una osteotomía y minimizando el
acortamiento (fig. 18-2). Hay unos cuantos puntos de técnica im-
portantes: el tornillo se sitúa inferiormente en la cabeza femoral,
y debe extenderse hasta el interior de 0.5 cm del hueso subcondral
para evitar el recorte; el cuerpo de la placa lateral no debe exten-
derse a través de la fractura, o puede impedir la impacción pos-
operatoria a través de esta; dos terceras partes del cuerpo deben
ser ocupados por el tirafondo para prevenir el desencajamiento o
flexión del tirafondo en el cuerpo; y la tracción debe ser liberada
Flg. 18-2. Fractura intertrocanteriana desplazada estable, estabilizada con

un dispositivo tornillo-placa deslizante. Una cúpula en expansión ha sido
substituida por el tirafondos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
en el transoperatorio para evaluar la cantidad de acortamiento

que se producirá.
Los dispositivos intramedultxres se usan de manera más habitual
para estabilizar fracturas de tipo 3 (inestables desplazadas) o de
tipo 4 (de oblicuidad inversa). Los dos tipos de dispositivos
intramedulares usados para estabilizar fracturas intertrocante-
rianas son clavos anterógrados, con uno o más tornillos de traba-
zón insertados en la cabeza femoral, y los clavos retrógrados. La
localización intramedular de ambos dispositivos previene el des-
plazamiento medial del fragmento distal, y tiene una ventaja
mecánica sobre el tornillo-placa deslizante. Los tornillos de ca-
dera intramedulares anterógrados con frecuencia son más cortos
que los clavos intramedulares estándar, y tienen la complicación
relacionada de fractura del fémur en su extremo distal. Los cla-
vos intramedulares retrógrados flexibles (p. ej., clavos de Ender)
se insertan con una técnica cerrada; por lo tanto, hay una pérdida
mínima de sangre. Esta técnica tiene la desventaja de generar sín-
tomas en el sitio de inserción si los clavos se salen. Puntos impor-
tantes referentes a la técnica son: el conducto medular debe
apilarse "o llenarse" con clavos para evitar que se salgan; deben
insertarse por lo menos dos clavos a una profundidad de 1 cm
del hueso subcondral para estabilizar la fractura de forma ade-
cuada; y los clavos deben tener una flexión en anteversión para
evitar una deformidad de rotación externa.
La técnica o el método de estabilización depende de la confi-
guración de la fractura. Las fracturas de tipo 1 (no desplazada)
y de tipo 2 (desplazada estable), se estabilizan con un dispositivo
de tornillo-placa deslizante. Si la fractura es de tipo 3 (inestable
desplazada) hay dos opciones: restaurar el contacto de hueso a
hueso a lo largo de la corteza medial o impactar los fragmentos
en una configuración más estable. El contacto de hueso a hueso
puede restaurarse cuando hay un fragmento simple grande
posteromedial que puede ser reducido y mantenido en el lugar
con tirafondos o alambres de cerclaje. La ventaja de esta opción
es que se mantiene la longitud del miembro. La desventaja es
que es muy difícil estabilizar el fragmento posteromedial; si la
fijación fracasa, se producirá acortamiento no controlado de
la fractura con pérdida de la fijación. La impacción de los elemen-
tos en una configuración más estable se practica desplazando
medialmente el fragmento distal y colocando la corteza medial
del fragmento proximal en el interior del conducto medular del
fragmento distal. La fractura se alinea intencionalmente en val-
go, y se usa un ensamble de tornillo-placa de "ángulo amplio"
(p. ej., 145 grados) para estabilizarla. Las ventajas de esta opción
son que la fijación es extremadamente estable y la pérdida de la
reducción es rara. La desventaja es que la extremidad se acorta
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas intertrocanterianas 321
de 2 a 4 cm. Las fracturas de tipo 4 (de oblicuidad inversa) no se

pueden estabilizar con un ensamble de tornillo-placa debido a
que se acortarán y desplazarán (fig. 18-3). Se usa ya sea un dispo-
sitivo de tornillo-placa de 95 grados o un dispositivo intramedular
(figs. 18-4 y 18-5) para estabilizar las fracturas de oblicuidad in-
versa.
Cuando hay una osteopenia intensa (es decir, grados 1 o 2), se
aumenta la fijación con polimetilmetacrilato. Debe tenerse cui-
dado en evitar colocar cemento entre los fragmentos de hueso
inhibiendo de esa forma la reparación ósea.
Complicaciones
Las complicaciones que se presentan después de la fractura

intratrocanteriana incluyen la pérdida de la reducción, con sepa-
Flg. 18-3. Fractura íntertrocanteriana de oblicuidad inversa estabilizada con

un dispositivo de tornillo-placa deslizante. Se ha producido acortamiento
no controlado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18-4. Radiografía anteroposterior de una cadera que muestra uno de

los métodos alternativos de estabilización de las fracturas de oblicuidad
inversa: un dispositivo de tornillo-placa lateral de 95 grados.
ración de la fijación, e infección. Otras complicaciones, como la

falta de unión y la necrosis avascular, son extremadamente raras.
La pérdida de reducción con eliminación de la fijación es la
complicación encontrada de manera más habitual. Es más común
en los pacientes con osteopenia intensa (es decir, índice de 1 o 2),
que han padecido fracturas inestables desplazadas o de oblicuidad
inversa. Se trata mejor operatoriamente mediante la eliminación
del dispositivo de fijación, la revisión de la reducción a una con-
figuración más estable, y la inserción de nuevo del dispositivo de
fijación. Se usa polimetilmetacrilato para aumentar la estabili-
dad de la fijación. Si la superficie articular de la cabeza femoral y
el acetábulo se han lesionado, se lleva a cabo una artroplastia con
una prótesis de reemplazo calcar.
La infección es más común después de la reducción abierta y
fijación interna de fracturas intertrocanterianas que después de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18-5. Radiografía anteroposterior de una cadera que muestra uno de

los métodos alternativos de estabilización de las fracturas de oblicuidad
inversa: clavos intramedulares flexibles.
otras fracturas, debido a que los pacientes están debilitados. Los

implantes que proporcionan estabilidad se dejan colocados hasta
que se ha producido la reparación de la fractura. Se administran
antibióticos, con base en las sensibilidades de los microorganis-
mos patógenos, por el tiempo que sea necesario para controlar la
infección. Una vez que la fractura se ha reparado se retiran los
implantes, el área se desbrida del tejido avascular, y se adminis-
tran antibióticos durante seis semanas.
FRACTURAS AISLADAS DE LOS

TROCÁNTERES MAYOR Y MENOR
Las fracturas aisladas del trocánter mayor son el resultado de un

golpe directo o de un arrancamiento. Cuando se encuentran
ERRNVPHGLFRVRUJ
mínimamente desplazadas se repararán. Si están desplazadas, con

frecuencia se producen faltas de unión, pero suelen ser asinto-
máticas. Las fracturas del trocánter menor son lesiones poco co-
munes. Son el resultado de un arrancamiento del tendón del psoas
iliaco y se tratan de forma conservadora. La importancia primaria
de las fracturas aisladas de los trocánteres es que pueden indicar
una fractura intertrocanteriana no desplazada. Deben examinar-
se cuidadosamente las radiografías para descartar esta posibi-
lidad.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
19 Fracturas del
cuerpo femoral
Kenneth A. Davenport
La diáfisis femoral es la sección tubular que se extiende desde la

región intertrocanteriana hasta la región supracondilar.
ANATOMÍA
Las características anatómicas importantes de la diáfisis femoral

son su forma, abastecimiento muscular, músculos circundantes y
estructuras neurovasculares vecinas.
El fémur tiene una curvatura anterior que difiere ampliamente
de un paciente a otro, pero promedia de 12 a 15 grados. Poste-
riormente, la corteza se engruesa en un borde llamado línea áspe-
ra, que es el origen de los tabiques intermusculares medial y la-
teral.
El riego sanguíneo fluye a través de vasos endósticos y periós-
ticos. Los vasos endósticos se originan en una o dos arterias
nutricias que penetran al tercio proximal del fémur a través de
orificios en la línea áspera. Estas arterias nutricias se originan en
la arteria femoral profunda y riegan los dos tercios interiores de
la corteza diafisaria. Los vasos periósticos abastecen el tercio ex-
terior y se originan de arterias que riegan los músculos circun-
dantes. Después de la fractura, los vasos periósticos se vuelven la
fuente de abastecimiento vascular dominante.
Los músculos del muslo forman tres compartimientos separa-
dos por tabiques intermusculares. El compartimiento anterior
contiene a los extensores de la rodilla. El compartimiento poste-
rior a los flexores de la rodilla. El compartimiento medial a los
aductores de la cadera.
La acción de los músculos sin oposición da lugar a desplaza-
mientos predecibles dependientes del nivel de la fractura. En las
fracturas proximales al istmo del conducto medular, el fragmen-
to proximal sufre abducción (glúteo), flexión y rotación interna
(psoas iliaco). Las fracturas distales al istmo están en varo (aduc-
tores) y en desviación angular posterior (extensores de la rodilla
y gastrocnemio).
Las estructuras neurovasculares de muslo son el nervio ciáti-
co, el nervio femoral, la arteria femoral superficial, y la arteria
325
ERRNVPHGLFRVRUJ
femoral profunda. El nervio ciático está acolchonado en el fémur

por los músculos; por lo tanto, pocas veces se lesiona en relación
con fracturas de fémur. El nervio femoral inerva al cuadríceps
femoral. La arteria femoral superficial penetra en el comparti-
miento posterior del muslo por el compartimiento medial, a tra-
vés del hiato aductor o conducto de Hunter, situado en un punto
apenas proximal a la expansión metafisaria distal del fémur. La
arteria se encuentra "atada" por el tabique intermuscular, y es
probable que una fractura a este nivel la lesione. La arteria femoral
profunda origina aproximadamente cuatro ramas perforantes
antes de terminar en un punto proximal a la rodilla. Las perfo-
rantes penetran al compartimiento anterior desde el comparti-
miento posterior a través del tabique intermuscular lateral. Su
significado clínico es que, cuando son seccionadas, se retraen por
debajo del tabique intermuscular lateral y dan origen a una he-
morragia incontrolada.
Clasificación
Las fracturas de la diáfisis femoral se clasifican de acuerdo con

su localización y estabilidad. La localización se define como en el
tercio proximal, medio o distal. Las fracturas del tercio proximal
son fracturas subtrocanterianas, y las fracturas del tercio distal se
fusionan con las fracturas supracondíleas.
La clave para la clasificación de las fracturas de la diáfisis fe-
moral es el concepto de estabilidad (fig. 19-1). La estabilidad se
define desde el punto de vista del porcentaje de circunferencia
de la corteza que se encuentra intacto y la oblicuidad de la frac-
tura. Las fracturas con menos de 50% de corteza intacta y una
oblicuidad menor de 30 grados son estables. Cuando se reducen,
las fracturas estables tienen estabilidad axil, y rotatoria intrínse-
ca; las fracturas inestables producirán acortamiento o rotación.
Las fracturas de tipo I son fracturas transversas u oblicuas sim-
ples sin conminución. Las fracturas del tipo II son conminuta,
pero más de 50% de su corteza se halla intacta. Las fracturas del
tipo III tienen más de 50% de su corteza conminuta, pero hay
cierto contacto cortical entre los fragmentos proximal y distal.
Las fracturas del tipo IV tienen comunicación segmentaria. Las
fracturas del tipo V tienen un patrón oblicuo largo.
Se presentan antecedenetes de lesión, dolor, hinchazón y defor-

midad obvia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del cuerpo femoral 327
A B C
D E
Fig. 19-1. Clasificación de las fracturas diafisarias del fémur: A, tipo I. B, ti-
po II. C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se obtienen radiografías anteroposterior y laterales, y se exami-

nan para descartar conminución no desplazada. Las radiografías
de la rodilla y de la pelvis descartan lesiones relacionadas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial hace que el paciente se encuentre tan có-

modo como sea posible, y lleva al máximo sus condiciones para
la cirugía. Cuando se va a realizar cirugía dentro de un plazo de
12 horas posterior a la admisión, se aplica tracción de la piel de
2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, con el muslo en reposo sobre
una almohada. Si la cirugía se retrasa, se lleva a cabo tracción
esquelética de 4.50 a 9.1 kg, aproximadamente, por medio de un
clavo tibial para minimizar la probabilidad de contaminación del
fémur distal. Se descarta una lesión ligamentosa antes de aplicar
tracción a través de un clavo tibial. Inicialmente, con tracción, la
cadera y la rodilla están flexionadas en 30 grados y la pantorrilla
soportada con un cabestrillo. Se obtienen radiografías en trac-
ción, y se ajusta ésta de acuerdo con ellas. Idealmente, la fractura
se alinea y se obtiene distracción de 0.5 cm.
Mediante un examen centrado de la extremidad lesionada, se

descartan lesiones neurovasculares y síndrome de compartimiento del
muslo y de las regiones glúteas
Las lesiones esqueléticas vinculadas con fracturas de la diáli-
sis femoral son la fractura del cuello femoral, luxación de la cadera,
lesión del anillo pelviano y lesión ligamentosa de la rodilla. La presen-
cia de una fractura del cuello femoral, luxación de la cadera o
lesión del anillo pelviano, se evalúa con radiografías de la cadera
y la pelvis. Se obtienen radiografías anteroposteríores y laterales
de la rodilla, la cual se examina cuidadosamente para determi-
nar la posible presencia de derrame y dolor con palpación del
tendón rotuliano y de los ligamentos colaterales medial y lateral.
Cuando no es posible descartar una lesión ligamentosa, se exami-
na nuevamente al paciente después de la fijación de la fractura.
Las fracturas de la diáfisis femoral se tratan con reducción abier-

ta y aplicación de placas, reducción y aplicación de un fijador
externo, o reducción cerrada y clavos intramedulares.
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Las indicaciones relativas para la aplicación de placa son la in-

capacidad para colocar al paciente sobre la mesa de fracturas
(de ordinario a causa de otras lesiones), una fractura abierta de
grado III, fracturas alrededor de otros implantes (p. ej., un vasta-
go femoral de una artroplastia total de cadera), una fractura rela-
cionada del cuello femoral o fractura intercondílea del fémur dis-
tal, y obliteración del conducto medular (de ordinario a causa de
una fractura previa). Las desventajas de las fracturas tratadas con
aplicación de placa de la diáfisis femoral son un mayor riesgo de
infección y el periodo posoperatorio prolongado sin carga
de pesos. La exposición quirúrgica se realiza por acceso lateral a
través del intervalo entre el vasto lateral y el tabique intermuscular
lateral. El vasto lateral se eleva subperiósticamente del fémur.
Los fragmentos de fracturas se identifican y se reducen anató-
micamente. Se necesita una placa de compresión dinámica ancha
en la porción lateral del fémur para estabilizar la fractura. Se re-
quiere un mínimo de ocho cortezas de fijación proximales y dis-
tales a la fractura para lograr una fijación adecuada. Los defectos
corticales mediales se injertan con hueso esponjoso autógeno para
estimular la reparación y disminuir la incidencia de fracaso de la
placa. En el posoperatorio, se estimulan movimiento de la cadera
y la rodilla. Se mantiene una indicación estricta de no soportar
cosas pesadas hasta que el hueso esponjoso cruza la fractura, lo
que sucede a las 10 a 12 semanas después de la fijación.
La indicación primaria de la fijación externa es una fractura abier-
ta de grado III. Las ventajas de la fijación externa son el hecho de
que es rápida; estabiliza la fractura pero no coloca un cuerpo ex-
traño en una herida contaminada, y permitirá acceso a la herida.
Las desventajas son el hecho de que la estabilidad no es absoluta;
los clavos colocados a través de los músculos laterales del muslo
"fijan" estos músculos al fémur, dando como resultado la pérdi-
da en la movilidad de la rodilla; y hay una alta incidencia de
falta de unión.
La fractura se reduce a través de la herida abierta después del
desbridamiento y la irrigación. Se aplica una armazón lateral con
dos a cuatro medios clavos proximales y distales a la fractura. De
ser posible, los clavos se colocan fuera de la zona de la lesión. La
fascia lata y los músculos subyacentes alrededor de cada clavo,
se inciden proximal y distalmente para minimizar la irritación y
pérdida de movilidad de la rodilla. El tratamiento posoperatorio
se hace de acuerdo con las condiciones personales del paciente.
En general, se mantiene la carga de peso con toque de los dedos
de los pies hasta que la fractura se repara. Se estimulan los movi-
mientos de rodilla y cadera. Después que el tejido blando se ha
reparado, la incidencia de falta de unión se minimiza mediante
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el injerto de la fractura con hueso esponjoso autógeno o elimi-

nando el fijador y estabilizando la fractura con un clavo intra-
medular. El clavo intramedular se inserta únicamente cuando no
se han encontrado signos de infección de la fractura o de los si-
tios de los clavos.
La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral se trata con
clavos intramedulares. Las ventajas son una baja incidencia de in-
fección, una alta incidencia de reparación, la capacidad de so-
portar pesos en el posoperatorio, y evitar la desvascularización
de tejidos blandos de los fragmentos de la fractura.
Los clavos se insertan a través del fémur proximal y se dirigen
distalmente (es decir, aplicación anterógrada de clavos) o a tra-
vés del fémur distal, dirigiéndose proximalmente (es decir apli-
cación retrógrada de clavos). Los clavos anterógrados son rígidos,
y el fémur casi siempre se abocarda con anterioridad a su inser-
ción. Los clavos retrógrados son rígidos o flexibles, y el fémur no se
abocarda necesariamente antes de su inserción. Las fracturas de
tipo I y tipo II de la diáfisis femoral se tratan con cualquier tipo
de clavo intramedular. Las fracturas de tipo III, IV y V de la diá-
fisis femoral se tratan con clavos anterógrados o retrógrados con
trabazón estática.
La aplicación anterógrada de clavos intramedulares (figs. 19-2
y 19-3) se practica con el paciente en posición supina o de decúbi-
to lateral sobre la mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia
se coloca en el lado medial del muslo, si el paciente está en posi-
ción supina, y en el lado anterior cuando se encuentra en decúbi-
to lateral. La fractura se reduce. El clavo se inserta a través de la
fosa piriforme en la parte superior de la base del cuello femoral.
La corteza se perfora con un taladro, y se inserta un alambre guía
en el fragmento proximal pasándose a través de la fractura redu-
cida. El fémur se abocarda secuencialmente. El clavo de tamaño
apropiado se aplica a través de la fractura sobre el alambre guía.
En las fracturas de tipo I y II el clavo se traba dinámicamente. Si
la fractura está en el tercio distal del fémur, el clavo se traba dis-
talmente. Cuando la fractura está en los dos tercios proximales
del fémur, el clavo se traba proximalmente. En las fracturas de
tipo III, IV y V, el clavo se traba estáticamente colocando torni-
llos proximales y distales con trabazón. En el posoperatorio, los
pacientes con clavos trabados estáticamente sostienen 50% del
peso del lado lesionado. Si la reparación radiográfica progresa
durante los primeros tres a cuatro meses, se adelanta la carga de
pesos según se tolere. Si se retrasan los signos radiográficos de
reparación se retrasa la carga de pesos; luego, a los cuatro a seis
meses, la fractura es injertada con hueso esponjoso autógeno. De
manera alternativa, el clavo se dinamiza retirando los tornillos
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Flg. 19-2. Fractura de la diáfisis femoral. Esta es una fractura de tipo II

debido a que hay conminución que afecta menos de 50% de la corteza.
Además, la fractura es abierta con una lesión de tejidos blandos de grado II.
de trabazón, ya sean proximales y distales. Si el clavo se dinamiza,

el paciente es sometido a un seguimiento cuidadoso por signos
de acortamiento o rotación. Si se presentan, el clavo se traba
estáticamente de nuevo y entonces se injerta hueso.
La aplicación retrógrada de clavos flexibles de la diáfisis fe-
moral se lleva a cabo con el paciente en posición supina sobre la
mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia se coloca en un
p u n t o lateral al muslo. La fractura se reduce. Las cortezas
metafisarias medial y lateral se perforan con un taladro de 1/4
de pulgada, y el orificio se aumenta con una lezna. Se selecciona
la longitud apropiada del clavo y los clavos se introducen de la
entrada medial y lateral simultáneamente a través de la fractura.
El clavo lateral se introduce en el trocánter mayor. El clavo me-
dial, a la base del cuello femoral. Los clavos se pueden trabar
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Fig. 19-3. Estabilización con un clavo anterógrado abocardado trabado es-

táticamente.
dinámicamente mediante la colocación de tornillos a través de

los ojales de los clavos flexibles al interior del hueso subyacente.
En el posopera torio, se estimula la flexión de la rodilla cuando lo
permite el dolor de la incisión, y se tolera la carga de pesos cuan-
do se observan signos radiográficos de reparación.
La aplicación retrógrada de clavos rígidos (fig. 19-4) se realiza
con el paciente en posición supina sobre una mesa de operacio-
nes radiolúcida. Se coloca un rollo debajo de la cadera ipsolateral
para prevenir que se produzca una rotación externa. La extremi-
dad se prepara y cubre con lencería quirúrgica estéril, y la rodilla
se coloca sobre un cabezal. Se aplica tracción manual para efec-
tuar una reducción que se confirma fluoroscópicamente, llevan-
do el brazo-C del lado opuesto de la mesa. Las fracturas intra-
articulares debe estabilizarse en este punto, antes de aplicarse los
clavos. El tendón rotuliano se secciona longitudinalmente per-
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Fig. 19-4. Estabilización con un clavo retrógrado rígido abocardado.
mitiendo el acceso a la rodilla; establece un punto de entrada,

que está centrado en el plano anteroposterior, y en línea con el
conducto medular en la vista lateral de rayos X. Esto correspon-
de a la parte superior de la escotadura femoral. El punto de en-
trada se aumenta de tamaño de acuerdo con el diámetro del cla-
vo elegido y se coloca un alambre guía. Puede requerirse, o no,
abocardamiento sobre el alambre guía.
El clavo se inserta hasta que queda situado inmediatamente
por debajo de la superficie articular, de forma tal que no interfe-
rirá con el movimiento de la rodilla. Se lleva a cabo la trabazón
distal con un sistema de soporte, y se continúa por trabazón proxi-
mal practicada manualmente. El curso posoperatorio es similar
al descrito arriba.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de la diáfisis femoral inclu-

yen mala unión, falta de unión e infección.
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La mala unión rotatoria y angular se trata con osteotomía,

realineación y estabilización del fémur. El clavo trabado estáti-
camente con la placa se usa para estabilización. Las fracturas que
se han reparado con acortamiento significativo son un problema
difícil. El acortamiento significativo se divide como uno mayor
de 3 cm o que da como resultado una perturbación de la marcha
o dolor de espalda, no aliviado con un elevador del zapato. Las
opciones de tratamiento incluyen alargamiento del fémur impli-
cado, alargamiento de la tibia ipsolateral o acortamiento del fé-
mur contraíateral. El alargamiento del fémur implicado es la op-
ción más atractiva ya que corrige la deformidad. El alargamiento
se logra aplicando un fijador externo, osteotomizando el fémur,
y alargándolo en incrementos de 1 mm al día. Este procedimiento
requiere un cumplimiento excepcional del paciente. El alarga-
miento de la tibia es un procedimiento más simple, pero las rodillas
del paciente están a alturas distintas. El acortamiento del fémur
contralateral se lleva a cabo de manera cerrada; tiene la menor
morbilidad pero produce como resultado una pérdida general
de estatura.
La falta de unión se trata estabilizando los fragmentos y el injer-
to de hueso autónomo, o mediante compresión dinámica aplica-
da con un fijador externo. De ordinario, los clavos intramedulares
son el mejor método de estabilización, pero ocasionalmente se
indican placas (p. ej., si hay un fragmento de un clavo roto en el
conducto que no se puede extraer). Cuando se usa compresión
dinámica, se utiliza un fijador para comprimir los extremos de la
falta de unión entre sí, de ordinario a una velocidad de 0.25 mm
al día.
Esta técnica puede combinarse con técnicas de alargamiento
para tratar faltas de unión vinculadas con un defecto segmenta-
rio o acortamiento.
La infección se trata con desbridamiento, estabilización y ad-
ministración de antibióticos. Cuando hay una falta de unión re-
lacionada se realiza un injerto retardado con hueso esponjoso
autónomo, o compresión dinámica con un fijador externo.
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20 Lesiones en la rodilla
Robert C. Schenck, Jr. Clayton R. Perry
Este capítulo revisa fracturas del fémur distal (supracondilares,

intracondilares, y de los cóndilos medial y lateral); fracturas de
la tibia proximal (las espinas tibiales y los cóndilos medial y late-
ral); lesiones del mecanismo extensor (tubérculo tibial, roturas
del tendón rotuliano o del cuadríceps, y fracturas de la rótula); y
luxaciones de la rodilla.
ANATOMÍA
La rodilla es una articulación compuesta que consiste en una ar-

ticulación sillar, entre los cóndilos del fémur y la rótula, y dos
articulaciones condilares entre los cóndilos del fémur y la meseta
tibial.
El fémur distal está constituido por cóndilos y epicóndilos. Los
cóndilos medial y lateral forman la superficie articular. Son más
estrechos en la parte anterior, y el cóndilo medial se proyecta más
distalmente que el cóndilo lateral, lo que da lugar a una superficie
articular distal que forma un ángulo de siete grados con la diáfi-
sis. El cóndilo lateral se proyecta más hacia adelante (previniendo la
luxación rotuliana lateral) y posteriormente que el cóndilo medial. Las
superficies distal y posterior de ambos cóndilos con convexas y
se articulan con las cavidades glenoideas correspondientes de la
meseta tibial. La superficie anterior del fémur distal es la coales-
cencia de los cóndilos medial y lateral. La superficie cóncava co-
rresponde a la superficie articular de la rótula.
La tibia proximal se expande formando las tuberosidades me-
dial y lateral, o mesetas, y la tuberosidad tibial anterior. La su-
perficie articular de la tibia son las cavidades glenoideas medial
y lateral, re cubiertas de cartílago, que se ajustan a las superficies
articulares correspondientes del fémur. La congruencia aumenta
más por los meniscos medial y lateral. Las dos cavidades
glenoideas están separadas por las espinas tibiales anterior y pos-
terior (es decir, la eminencia interglenoidea). La espina tibial an-
terior es la inserción del ligamento cruzado anterior y la fijación
de las astas anterior y posterior del menisco lateral y el asta ante-
rior del menisco medio. La espina tibial posterior es la fijación
del asta posterior del menisco medial. Las áreas interglenoideas
posteriores son inserción del ligamento cruzado posterior. La fa-
336
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Lesiones en la rodilla 337
ceta peronea de la tuberosidad lateral se enfrenta lateral, distal y

posteriormente.
La tuberosidad tibial es la proyección anterior de la tibia en la
cual se inserta el ligamento rotuliano. Está en un punto situado a
2 cm distales de la superficie articular de la tibia. Su superficie
superior está directamente por detrás del ligamento rotuliano, y
es un sitio de inserción para la aplicación de clavos intramedu-
lares.
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Au-
menta el brazo de palanca del cuadríceps y protege la superficie
articular anterior del fémur distal. Está situada a una distancia
de 2 cm de la superficie articular de la tibia cuando la rodilla se
encuentra en extensión. Una localización más proximal se cono-
ce como rótula alta, y una más distal como rótula baja. Con excep-
ción del vértice, o polo inferior, la superficie posterior de la rótu-
la está cubierta con cartílago articular. El polo inferior sirve como
punto de origen del ligamento rotuliano. La superficie articular
de la rótula es convexa y se divide en secciones mediales meno-
res y laterales mayores por un reborde vertical. Las mitades me-
dial y lateral se dividen adicionalmente en dos o tres pares de
facetas por medio de bordes horizontales poco salientes en la
superficie articular. Las facetas laterales son más distintivas que
las mediales, y la faceta lateral superior es ligeramente cóncava.
Además, hay una faceta simple en el borde medial extremo de la
rótula que se extiende a lo largo de este hueso y se articula con el
cóndilo femoral medial cuando la rodilla está flexionada.
FRACTURAS DEL FÉMUR DISTAL
Las fracturas del fémur distal afectan la metáfisis distal y la su-

perficie articular de este hueso.
Clasificación
Las fracturas femorales distales se clasifican de acuerdo con que

haya una extensión intraarticular, y de que estén fracturados uno
o ambos cóndilos, en tres tipos: tipo I, fracturas extraarticulares;
tipo II, fracturas intraarticulares, en las cuales están afectados
ambos cóndilos, y tipo III, fracturas de un cóndilo simple.
Las fracturas extraarticulares (tipo I), también conocidas como
fracturas supracondilares, se dividen en fracturas simples y en
aquéllas con conminución supracondilar (figs. 20-1 y 20-2).
Las fracturas intraarticulares (tipo 11), o fracturas intracondilares,
se dividen en cuatro subtipos con base en la presencia de despla-
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Figs. 20-1 y 20-2. Fracturas supracondilares tipo I.
zamiento intraarticular y conminución metafisaria. Los subtipos

son fracturas metafisarias simples con componente intraarticular
no desplazado, fracturas metafisarias simples con componente
intraarticular desplazado, fracturas metafisarias conminuta con
componente intraarticular no desplazado, y fracturas metafisarias
conminuta con componente intraarticular desplazado (figs. 20-3
a 20-8).
has fracturas de cóndilo simple (tipo III) se dividen adicionalmente
en cuatro tipos, con base en el plano de la fractura y el cóndilo
afectado. Los subtipos son fracturas en el plano coronal de los
cóndilos medial o lateral, y fracturas en el plano sagital de
los cóndilos medial y lateral (figs. 20-9 y 20-10).
Las lesiones vinculadas supracondilares del fémur son fracturas

y luxaciones del fémur proximal y de la pelvis, rotura ligamento-
sa de la rodilla, lesión de la arteria poplítea y lesión de los ner-
vios peroneo y tibial. Estas lesiones tienen mayor probabilidad
de producirse en relación con fracturas de alta energía.
Las fracturas y luxaciones del fémur proximal y de la pelvis vincu-
ladas tienen mayor probabilidad de presentarse en un accidente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Flgs. 20-3 a 20-6. Fracturas intraarticulares o intracondilares tipo II.
automovilístico como parte del complejo de "tablero de instru-

mentos". Se descartan por medio del examen físico y revisión de
radiografías del fémur proximal y la totalidad de la pelvis.
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Figs. 20-7 y 20-8. Fractura de tipo II estabilizada con un clavo retrógrado

después de que los cóndilos han sido unidos. Las espinas tibiales están
arrancadas, lo cual indica una lesión cruzada.
El ligamento roto de manera más habitual es el ligamento

rotuliano. También se produce rotura de los ligamentos colatera-
les y cruzados. De ordinario no es posible realizar el examen físi-
co de los ligamentos antes de la fijación de la fractura. Los signos
radiográficos de lesión ligamentosa son la pérdida del paralelis-
mo entre las superficies articulares de los cóndilos femorales y la
meseta tibial, y el arrancamiento óseo de los ligamentos cruza-
dos (figs. 20-7 y 20-8). Después de la estabilización de la fractura
todos los ligamentos se examinan, y se reparan si están lesiona-
dos.
Es fundamental la identificación temprana de una lesión rela-
cionada de la arteria poplítea. El hallazgo fundamental es la dis-
minución de los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial pos-
terior. Esto puede deberse a torsión o tracción de los vasos. Si la
alineación no da como resultado retorno de los pulsos en un lap-
so de cinco minutos, debe suponerse que la arteria poplítea esta
lesionada, y obtenerse un angiograma. Una vez que se evalúa la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Flgs. 20-9 y 20-10. Fracturas de un cóndilo simple en planos coronal y

sagital.
localización de la lesión vascular, se lleva a cabo de urgencia

la cirugía para estabilizar la fractura y restaurar la circulación.
Ocasionalmente la lesión de la arteria poplítea es un desgarro de
la íntima, y los pulsos que están inicialmente presentes desapare-
cen súbitamente con trombosis arterial. Por esta razón se practi-
can verificaciones vasculares cada dos horas durante las 36 horas
posteriores a la lesión. El manejo del examen vascular normal
(arteriograma en comparación con verificaciones clínicas) es con-
trovertido. Algunos centros usan estudios Doppler vasculares e
índices de tobillo-brazo, mientras que otros se basan en arterio-
gramas.
En las luxaciones de alta energía, y en los pacientes con trau-
mas múltiples, un arteriograma definirá de manera rápida y cla-
ra la integridad de la arteria.
Las lesiones de los nervios peroneo y tibial se identifican eva-
luando la sensibilidad y la capacidad para producir flexión plan-
tar y dorsal del tobillo. Estas lesiones se tratan con ejercicios en el
intervalo de movimientos del tobillo y el pie, y el enferulado en
una posición funcional.
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Hay dolor y antecedentes de lesión. En las fracturas de tipo I y

tipo II, se presenta una inestabilidad y deformidad obvias, pero
puede no presentarse con fracturas de un cóndilo simple.
Las radiografías en las proyecciones anteroposterior y lateral son

suficientes para evaluar la lesión. La vista de túnel del fémur dis-
tal, en la cual se obtiene una radiografía anteroposterior con la
rodilla flexionada a 30 grados, es útil pero dolorosa para el pa-
ciente. Las radiografías de la pelvis, la cadera, el fémur y la tibia,
se examinan en busca de lesiones vinculadas.
Tratamiento inicial
El factor fundamental en el tratamiento inicial es la evaluación

del estado vascular del miembro inferior. Si se ha producido una
lesión vascular, el miembro se inmoviliza con un enyesado de
dedos de los pies a la ingle, y se aplica hielo. Si el enferulado no
inmoviliza de forma adecuada la fractura se usa tracción esque-
lética. Se inserta un clavo tibial proximal, la rodilla se coloca so-
bre almohadas, se da soporte a la pantorrilla en un cabestrillo, y
se aplica de 4.5 a 9.0 kg, aproximadamente. Se obtienen radio-
grafías posteriores a la tracción para evaluar la alineación y de-
terminar si la articulación de la rodilla está sufriendo distracción
a causa de rotura ligamentosa.
El tratamiento definitivo de las fracturas supracondilares es ciru-

gía. El acceso quirúrgico, dispositivo de estabilización y la posi-
bilidad de que se use injerto de hueso, se basan en el tipo de la
fractura.
Los autores estabilizan fracturas sin extensión intraarticular
con un clavo intramedular anterógrado o retrógrado. La aplica-
ción anterógrada de clavos trabados de una fractura supracondilar
se lleva a cabo en la forma descrita en el capítulo 19. Para dismi-
nuir la incidencia de rotura de clavos a través de un orificio de
trabazón distal, debe haber por lo menos 5 cm de hueso intacto
proximal a los orificios distales del tornillo; por lo tanto, este
método únicamente puede usarse en el caso de fracturas supra-
condilares proximales.
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La fractura puede estabilizarse con un clavo retrógrado rígido

insertado a través de la escotadura intercondilar. Las objeciones
son el sitio de entrada intraarticular de la inserción, la posible
metalosis sinovial y la dificultad potencial para retirar el clavo
(figs. 20-7 y 20-8).
Las fracturas intracondilares (tipo II) se tratan con una placa y
tornillos. Los clavos intramedulares no son una opción, a menos
que la fractura intraarticular pueda reducirse y estabilizarse de
manera tal que la fijación no interfiera con la inserción del clavo,
y que no se produzca redesplazamiento de la fractura intraar-
ticular durante el abocardamiento o inserción del clavo. Las frac-
turas intercondilares con un componente metafisario simple y
cóndilos no desplazados, se estabiliza con una placa lateral de 95
grados y tirafondos. Para minimizar el potencial de que cóndilos
no desplazados vayan a desplazarse durante la inserción del
tirafondo, se estabilizan con dos tornillos de hueso esponjosos
grandes antes de abocardarse para el tirafondo. Las fracturas con
conminución metafisaria y un componente intracondilar no des-
plazado se tratan de forma similar; sin embargo, el lado medial
de la metáfisis se injerta con hueso esponjoso autógeno. La re-
ducción anatómica de fragmentos metafisarios conminuta no es
imperativa, siempre que se restaure la relación de los cóndilos
con la diálisis distal.
El tratamiento de las fracturas intracondilares con un compo-
nente metafisario simple y cóndilos desplazados es más comple-
jo. Los cóndilos deben ser reducidos; por lo tanto, una opción útil
es el uso de un acceso quirúrgico que exponga la superficie arti-
cular distal. Se realiza una incisión anterior recta. Se secciona el
tendón del cuadríceps en línea con sus fibras; esta incisión se con-
tinúa distalmente como una incisión pararrotuliana lateral. En
caso necesario, se taladra previamente la tuberosidad tibial ante-
rior, se osteotomiza, y se refleja proximalmente para lograr una
mejor exposición. Los cóndilos se reducen y mantienen en el sitio
con alambres de Kirschner y tornillos. La fijación de la fractura
intercondilar se planea de manera tal que no interfiera con la co-
locación del dispositivo usado para fijar los cóndilos al fémur (es
decir, una placa lateral y tirafondos). Las fracturas con conminu-
ción metafisaria y un componente intracondilar desplazado se
tratan de forma similar; sin embargo, el lado medial de la metáfi-
sis se injerta con hueso esponjoso autógeno. En las fracturas con
conminución segmentaria, el lado medial de la metáfisis se fija
con placa a través de la misma incisión. La placa medial actúa
como un refuerzo y se ajusta al hueso con tornillos urúcorticales.
Las fracturas supracondilares e intracondilares que están com-
plicadas por osteopenia se estabilizan en la forma descrita, pero
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puede usarse polimetilmetacrilato (PMMA) para proporcionar

una fijación más estable. Después de que se han reducido los frag-
mentos, se inserta polimetilmetacrilato cuando se encuentra en
un estado de masa en la cavidad medular a través de la fractura.
Esto se realiza por medio de una ventana cortical al nivel de la
fractura. Después que se ha endurecido el polimetilmetacrilato,
la fractura se estabiliza con placas y tornillos. Cuando se utiliza
polimetilmetacrilato, es imperativo injertar el lado medial con
hueso autógeno.
Las fracturas de los cóndilos medial o lateral en el plano sagi-
tal, se exponen por medio de un acceso quirúrgico pararrotuliano
medial o lateral. El cóndilo se reduce y se mantiene en su sitio
con tirafondos o una placa de refuerzo. Las fracturas en el plano
coronal implican a la porción posterior del cóndilo. Se exponen a
través de una incisión mediomedial o mediólateral. La superficie
del fragmento se cubre con cartílago articular, y se estabiliza con
tornillos abocardados.
Después de la estabilización de las fracturas supracondilares,
intracondilares, y condilares simples, se estimula la práctica tem-
prana de movilización, tan pronto como el dolor de la incisión se
vuelve tolerable. La duración del periodo sin carga de pesos de-
pende de la estabilidad de la fractura, la estabilidad de la fija-
ción, y la velocidad de la reparación.
Complicaciones
Las complicaciones son falta de unión, mala unión, y artritis pos-

traumática, ha falta de unión se trata con injerto de hueso autógeno
y estabilización rígida. Con frecuencia es necesaria la revisión
del dispositivo de fijación interna, dependiendo del tiempo trans-
currido desde la lesión inicial hasta la cirugía. Una rodilla rígida
empeora el pronóstico. En los casos en los cuales hay rigidez de
la rodilla, o en los cuales la estabilización del fragmento distal es
imposible, debido al tamaño pequeño o a osteopenia, se lleva a
cabo artrodesis. Si no hay una historia previa de infección se usa
una varilla intramedular; si la hay, se emplea un fijador externo.
Las malas uniones varo y valgo son invariablemente sintomáti-
cas y finalmente producen como resultado artritis. Las malas
uniones en extensión y flexión se toleran mejor. El tratamiento
de la mala unión sintomática es con osteotomía correctiva del
fémur.
La artritis postraumática se trata con fármacos antiinflamato-
rios no esteroides e inyección local de esteroides. El desbrida-
miento arrroscópico proporciona alivio de síntomas a corto pla-
zo. El último recurso es artroplastia o artrodesis. La artroplastia
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se reserva para los pacientes de edad avanzada con poca deman-

da de actividad.
FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL
Las fracturas de la meseta tibial afectan la superficie articular

proximal de la tibia.
Clasificación
Las fracturas de la meseta tibial han sido clasificadas de acuerdo

con muchos sistemas, pero actualmente el sistema descrito por
Schatzker y colaboradores (1979) es el usado más comúnmente.
Es como sigue: tipo I, fractura dividida en la cavidad glenoidea
lateral; tipo II, fractura dividida y deprimida en la cavidad glenoi-
dea lateral; tipo III, fractura deprimida de la cavidad glenoidea
lateral, de manera habitual osteoporótica; tipo IV fractura de la
cavidad glenoidea medial; tipo V, fractura biglenoidea de la tibia
proximal, y tipo VI, fractura biglenoidea de la meseta y fractura
metafisaria relacionada (figs. 20-11 a 20-17). Las fracturas de tipo
I a III son de baja energía. Las lesiones de tipo IV a VI son de alta
energía. Además, se incluye una fractura de baja energía de la
cavidad glenoidea medial tibial.
Las fracturas divididas (Schatzker tipo I) de la cavidad glenoidea
lateral se producen en pacientes jóvenes con huesos densos. El
Flgs. 20-11 a 20-17. Tipos de fracturas de la meseta tibial.
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Flgs. 20-11 a 20-17. Continuación.
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mecanismo de la lesión suele ser un golpe en la parte lateral de la

rodilla. La fractura, que se observa mejor en la proyección
anteroposterior, es vertical y pocas veces se desplaza más de 3
mm. El menisco lateral puede estar desgarrado periféricamente y
luxado en el sitio de la fractura (fig. 20-11)
Las fracturas divididas deprimidas (Schatzker tipo II) son el tipo
más común de la fractura de la meseta tibial. El mecanismo de la
lesión es un esfuerzo valgo que impacta el cóndilo femoral late-
ral en contra de la cavidad glenoidea, fracturando la porción la-
teral de la meseta de-la tibia proximal. Al continuar impactando
el cóndilo femoral, la porción restante de la meseta lateral impulsa
un segmento de superficie articular al interior de la metáfisis. Este
segmento deprimido siempre es del lado medial de la fractura,
no sobre el fragmento dividido. La posibilidad de que el segmento
sea anterior o posterior depende del grado de flexión en el momen-
to de la lesión (la extensión se vincula con depresión anterior y la
flexión con depresión posterior; figs. 20-13, 20-18 y 20-19).
Flg. 20-18. Fractura dividida-deprimida de la meseta tibial.
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Fig. 20-19. Fractura dividida-deprimida de la meseta tibial que se observa en

la figura 20-18, reducida y estabilizada con una placa.
Las fracturas deprimidas (Schatzker tipo III) se presentan en hue-

so osteopénico. El mecanismo de la lesión es una presión valgo
de baja energía: el cóndilo femoral lateral se hunde y deprime la
cavidad glenoidea lateral. La meseta lateral, con inclusión de la
corteza metafisaria, se inclina lateralmente (fig. 20-12).
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de baja energía son
similares a las fracturas deprimidas de la cavidad glenoidea late-
ral, pero son el resultado de una fuerza valgo a través de la rodi-
lla. La totalidad de la cavidad glenoidea medial se inclina me-
dialmente (fig. 20-14).
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de alta energía
(Schatzker tipo IV) son fracturas-luxaciones que se relacionan con
frecuencia con lesiones neurovasculares. Son causadas por fuer-
zas axiles y valgo a través de la rodilla, que dan lugar a que se
impacte el cóndilo femoral lateral sobre las espinas tibiales a lo
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largo de un vector dirigido medial y distalmente. El cóndilo ti-

bial medial y las espinas tibiales se fracturan e impulsan a lo lar-
go del vector. El ligamento colateral lateral se rompe; los liga-
mentos cruzados y los colaterales mediales están intactos (fig.
20-15).
Las fracturas bicondilares de la meseta (Schatzker tipo V) afectan
ambos cóndilos y son el resultado de un trauma complejo de alta
energía. Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamento-
sas y el síndrome de compartimiento vinculados (fig. 20-16).
Las fracturas de meseta relacionadas con una fractura de la metáfisis
proximal (Schatzker tipo VI) son similares a las fracturas bicondi-
lares en lo que se refiere a que son el resultado de trauma de alta
energía, y de manera habitual tienen lesiones neurovasculares
vinculadas. Hay una alta incidencia de falta de unión e infección
posoperatoria debidas a la magnitud de la lesión y a la exposi-
ción quirúrgica necesaria para reducir y estabilizar la fractura
(fig. 20-17).
Las lesiones que se relacionan con frecuencia con fracturas de las

cavidades glenoideas tibiales son roturas de los ligamentos cola-
terales, oclusión de la arteria poplítea o su trifurcación, síndrome
de compartimiento, y lesión del nervio tibial posterior o peroneo
común.
La fractura de la cavidad glenoidea medial o lateral puede vin-
cularse con rotura del ligamento colateral contralateral. La laxitud
ligamentosa aparente puede interpretarse de manera errónea
como movimiento producido a través del sitio de fractura. Para
determinar de forma definitiva cuando hay una lesión ligamen-
tosa, se aplica presión sobre la rodilla bajo fluoroscopia.
Las lesiones de la arteria o trifurcación poplítea tienen mayor pro-
babilidad de producirse con fracturas bicondilares y de la meseta
tibial de alta energía. Si los pulsos distales están ausentes, se ob-
tiene un arteriograma.
El síndrome de compartimiento es indicado por la presencia de
los signos clásicos de aumento de la presión en su interior: dolor
en reposo, dolor con el estiramiento pasivo de los músculos, com-
partimientos tensos y entumecimiento de la primera membrana
interdigital.
Las lesiones de los nervios tibial posterior y peroneo se identifi-
can evaluando la sensibilidad de la planta del pie y de la primera
membrana interdigital, así como la contracción activa de los
músculos flexor y extensor largos del dedo gordo.
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Hay dolor, hinchazón y una historia de lesión. Puede no haber

una deformidad distinguible, pero hay un derrame grande en la
rodilla, el cual, al aspirarse, contiene sangre con grasa, lo que
indica una fractura intraarticular.
Las radiografías en los planos anteroposterior y lateral son las de

más uso. Con la inclinación caudal del haz de 10 grados, de ma-
nera tal que se proporcionen perfiles de la superficie articular, se
proporciona más información precisa referente a la cantidad de
depresión. La tomografía y los estudios de tomografía por com-
putadora axil son útiles.
Tratamiento inicial
Se aplica un enferulado largo de pierna con la rodilla en flexión

de 20 grados. Se aplica hielo a la rodilla.
Los objetivos del tratamiento de las fracturas de la meseta tibial

consisten en disminuir el riesgo de osteoartritis postraumática y
proporcionar una rodilla estable con un eje de alineación nor-
mal. Las indicaciones del tratamiento operatorio son la incon-
gruencia intraarticular reducible, desplazamiento intraarticular
(es decir, una brecha sin una separación) de 3 mm o más, inestabili-
dad ligamentosa, o una desviación de la alineación de la rodilla.
Las indicaciones del tratamiento no operatorio son una fractura
que no puede reducirse o estabilizarse satisfactoriamente, de or-
dinario a causa de corurúnución extensa, presencia de ampollas
y artritis preexistente.
El tratamiento no operatorio de las fracturas de la meseta tibial
que se encuentran mínimamente desplazadas, o en las cuales hay
una osteoartritis preexistente, consiste en cuatro a ocho semanas
de inmovilización en un enyesado largo de pierna, seguida por
cuatro a ocho semanas de no cargar pesos y movilización prote-
gida en una ortosis. Las fracturas desplazadas que se tratan de
forma no operatoria se colocan en suspensión esquelética equili-
brada con la rodilla a 45 grados. Un cabestrillo da soporte a la
pantorrilla, y se aplican 4.5 a 9.0 kg, aproximadamente, de trac-
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ción a través de un clavo tibial distal. La alineación de la fractura

se evalúa radiográficamente cada dos a tres días, durante las pri-
meras dos semanas, y la tracción se ajusta de acuerdo con la si-
tuación. A las dos a tres semanas se inician los movimientos pa-
sivos en tracción. A las cuatro a seis semanas de ordinario hay
una reparación clínica y radiográfica suficiente, de manera tal
que puede eliminarse la suspensión equilibrada y aplicarse un
enyesado largo de pierna. El enyesado se continúa por 8 a 10
semanas posteriores a la lesión. Se sigue sin cargar pesos 12 se-
manas después de la lesión. Las fracturas de la meseta míni-
mamente desplazadas se evalúan mejor con un examen cuidadoso
(de manera habitual bajo anestesia para buscar una estabilidad
varo y valgo en la rodilla en extensión completa). La presencia
de menos de 10 grado de inestabilidad valgo es un hallazgo clíni-
co que indica un buen potencial de tratamiento no operatorio.
Este hallazgo fue descrito inicialmente por Rasmussen (1973).
El objetivo del tratamiento operatorio es la alineación anatómica
de la superficie articular y la estabilización adecuada para per-
mitir movilización temprana. La exposición quirúrgica y el mé-
todo de estabilización se basan en el tipo de fractura.
Las fracturas divididas se reducen de forma cerrada bajo
fluoroscopia y se estabilizan con tornillos percutáneos. Para re-
ducir la fractura, la rodilla se flexiona a 30 grados y se aplica una
presión varo. Al mismo tiempo se empuja medialmente la cavi-
dad glenoidea lateral hacia la tibia proximal. Si esta maniobra no
produce como resultado la reducción, se expone la fractura a tra-
vés de un acceso pararrotuliano lateral. Se identifica y retira el
bloqueo de la reducción (con frecuencia en menisco lateral). En
el posoperatorio, la extremidad se coloca en un aparato de movi-
miento pasivo continuo y se mueve de 10 a 30 grados. Cuando
el paciente puede practicar límites de movimientos activos se
suspende el movimiento activo pasivo. Se mantiene sin cargar
pesos por seis a ocho semanas.
Las fracturas divididas-deprimidas se exponen a través de una
incisión anterior recta. Se secciona el asta anterior del menisco
lateral, y la fractura es de "libro abierto" a través del componente
seccionado, exponiendo de esa forma el segmento deprimido. Este
segmento se eleva y se injerta con hueso, y el fragmento dividi-
do se reduce y estabiliza con una placa (figs. 20-18 y 20-19).
Las fracturas deprimidas se tratan operatoriamente por medio
de una incisión recta anterior de la piel. La cavidad glenoidea
lateral se eleva con un tapón de hueso insertado a través de una
ventana en la metáfisis lateral. Se secciona la fijación tibial del
menisco, y éste se retrae hacia arriba para exponer la cavidad
glenoidea. El defecto que se produce como resultado es tapona-
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do con injerto de hueso autógeno. Se aplica lateralmente una pla-

ca con dos tornillos grandes en hueso esponjoso, dentro de 5 mm
del hueso subcondral. La función de estos tornillos consiste en
dar soporte a la superficie articular.
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial se tratan opera-
toriamente a través de una incisión anterior recta o una incisión
posteromedial. Dependiendo de la localización de la fractura,
puede incidirse el asta anterior del menisco medial o lateral. Pue-
de haber una compresión mínima con fracturas de alta energía,
en cuyo caso no es necesario un injerto de hueso. Se requiere la
aplicación de una placa para estabilización debido a que los tor-
nillos canulados simples no proporcionan una estabilidad ade-
cuada para prevenir el desplazamiento.
Las fracturas bicondilares se exponen mediante la incisión de
una o ambas astas anteriores de los meniscos. El tubérculo tibial
anterior puede osteotomizarse, y reflejarse el tendón rotuliano.
Los fragmentos se reducen, se usa injerto de hueso para llenar
defectos, y se aplican placas medial y lateral. Las lesiones de alta
energía tienen riesgos significativos relacionados con complica-
ciones posoperatorias de tejidos blandos.
Las fracturas de las cavidades glenoideas con una fractura metafisa-
ria relacionada se tratan atendiendo primero la fractura intra-
articular y luego la fractura metafisaria. Es imperativa la reduc-
ción articular, y de ordinario se fija internamente con tornillos
canulados. La reducción y fijación metafisaria se realiza con una
placa o, más comúnmente, con fijación externa híbrida mediante
fijación con un alambre pequeño del componente tibial proxi-
mal. El enyesado prolongado de la fractura metafisaria no es una
opción debido a que se produce como resultado una rodilla rígida.
Se estimulan los movimientos posoperatorios tempranos. Con
excepción de las fracturas divididas, se mantienen sin carga de
peso durante 12 semanas. Los pacientes con fracturas dividas
pueden cargar peso, según se tolere, a las seis semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de las cavidades glenoideas

tibiales son artritis, falta de unión, infección, y la persistencia tardía
de una meseta reducida. La artritis es el resultado de la incongruen-
cia articular o de la lesión de un cartílago articular que se produ-
jo en el tiempo de la fractura. Los pacientes menores de 50 años
de edad se tratan con fármacos antiinflamatorios no esteroides e
inyecciones locales de esteroides. Si los síntomas lo justifican, se
lleva a cabo una artrodesis o una osteotomía tibial varo o valgo
alta diseñada a "descargar" el cóndilo afectado. Los pacientes
mayores de 50 años con artritis se tratan con una artroplastia.
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La falta de unión de las fracturas de las cavidades glenoideas

tibiales es poco común; cuando sucede, se acompaña frecuente-
mente con infección. Al evaluarse la falta de unión, es importan-
te evaluar si se encuentra infectada, si la articulación de la rodilla
es artrítica, y qué tanto movimiento se produce a través de la
rodilla en oposición a través de la falta de unión. Cuando no hay
evidencia de infección, y hay una artritis intensa, la falta de unión
se trata con una artroplastia en los pacientes mayores de 50 años.
En los menores de 50 años de edad, la falta de unión se trata con
artrodesis usando un clavo intramedular. El tratamiento de las
faltas de unión asépticas sin artritis consiste en estabilización rí-
gida bajo la forma de aplicación de placas y tornillos e injerto de
hueso esponjoso autógeno. El movimiento restringido de la rodi-
lla se relaciona con una alta incidencia de fracaso de la fijación.
Los principios de tratamiento de falta de unión infectadas de las
fracturas de la meseta tibial son desbridamiento de tejido necró-
tico y cuerpos extraños, estabilización de la falta de unión con
tornillos y placas, el tratamiento del espacio muerto con cuen-
tecillas impregnadas de antibiótico o colgajos musculares, cober-
tura de tejidos blandos con transferencia de tejido local o libre, y
cobertura antibiótica basada en las sensibilidades de los microor-
ganismos patógenos. La falta de unión séptica de la meseta tibial
se vincula con frecuencia con destrucción de la articulación. En
estos casos se realiza artrodesis de la rodilla con un fijador ex-
terno.
Se produce un abatimiento tardío de una meseta tibial reducida
en pacientes que han sufrido una fractura deprimida de la cavi-
dad glenoidea lateral o una fractura de baja energía de la cavidad
glenoidea medial. Los pacientes en riesgo se siguen de cerca des-
pués de que se ha iniciado la carga de pesos. Si se sospecha
abatimiento, se suspende la carga de pesos y se establece una
terapéutica física enérgica, en particular refuerzo y límites de mo-
vimientos activos. Después de dos a cuatro semanas de carga par-
cial de peso en varo (cavidad glenoidea lateral) o valgo (cavidad
glenoidea medial) se reinstituye la ortosis, y se aumenta gradual-
mente. Se obtienen radiografías semanalmente hasta que los pa-
cientes están cargando pesos completamente. Si se ha producido
abatimiento, y la estabilidad o alteración en el eje de la rodilla es
sintomática, el tratamiento es osteotomía o artroplastia.
LESIONES DEL MECANISMO EXTENSOR
Esta sección repasa fracturas de la rótula y lesiones del tendón

del cuadríceps y del ligamento rotuliano.
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FRACTURAS DE LA ROTULA
Clasificación
Las fracturas de la rótula son no desplazadas o desplazadas, sim-

ples o conminuta, y transversas o verticales (figs. 20-20 a 20-23).
Las fracturas no desplazadas son todas las fracturas con desplaza-
miento menor de 3 mm y sin espacios. El paciente tiene extensión
activa de la rodilla o, como mínimo, puede realizar una eleva-
ción directa de la pierna. Las fracturas desplazadas son simples o
conminuta, y transversas o verticales. Los fragmentos están des-
plazados más de 3 mm, o hay un espacio que incluye a la super-
ficie articular. De manera habitual está ausente la extensión acti-
va de la rodilla.
Las fracturas del fémur proximal y del acetábulo se vinculan con

fracturas rotulianas sostenidas durante traumas de alta energía
(p. ej., lesión con el tablero de instrumentos). El médico encar-
gado del tratamiento debe reconocer la lesión articular a largo
plazo que puede presentarse y que da por resultado síntomas
debilitantes. Se obtienen y examinan radiografías de la cadera, el
fémur y la tibia. La rodilla se somete cuidadosamente a presión
Flg. 20-20. Fractura rotuliana conminuta no desplazada.
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Flg. 20-21. Fractura rotuliana transversa simple desplazada.
Fíg. 20-22. Fractura rotuliana conminuta desplazada.
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Fig. 20-23. Fractura rotuliana vertical desplazada.
para detectar cualquier lesión de los ligamentos estabilizadores.

Se practican límites de movimiento de la cadera con el propósito
de descartar una fractura o luxación relacionada.
Hay dolor y una historia de trauma directo a la rodilla, o su flexión

forzada (p. ej., durante una caída). Puede haber un defecto pal-
pable, con una brecha en los tejidos blandos en el sitio de la frac-
tura. Se presenta una hemartrosis grande con grasa. Después de
la aspiración se inyecta anestésico local. Cuando se ha logrado
cierto grado de anestesia, se evalúa la capacidad del paciente para
extender de manera activa la rodilla. La pérdida de extensión
activa es una indicación de cirugía.
Las radiografías anteroposterior y lateral son útiles. Una vista

"panorámica" demuestra la presencia de un espacio intraarticular,
pero puede no ser posible obtenerla debido a las molestias. Esta
vista se obtiene flexionando la rodilla 45 grados, colocando el
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cásete en la parte media de la pantorrilla, y dirigiendo el haz, de

dirección proximal a distal, a través de la cara anterior de la rodi-
lla. La tomografía y la tomografía por computadora no son de
utilidad.
Tratamiento inicial
La rodilla se enferula en extensión completa y se le aplica hielo.
El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas trans-

versas no desplazadas o conminuta que pueden elevarse, como
una elevación recta del miembro inferior, se tratan inmovilizando
la rodilla en extensión, en un enyesado, o en un inmovilizador
de rodilla. Se mantiene la carga de pesos parcial durante por lo
menos tres días, tiempo durante el cual se obtienen radiografías
a intervalos semanales. Cuando se produce desplazamiento es
necesario realizar reducción abierta y fijación interna. A las seis
semanas se suspende la inmovilización y se inician los ejercicios
del intervalo de movimiento activo. Las fracturas verticales que
no son desplazadas se tratan de forma similar, pero en este caso
el periodo de inmovilización es de sólo cuatro semanas.
Las fracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y fi-
jación. El acceso a la fractura se realiza a través de una incisión
recta y en la línea media anterior, que se extiende desde 4 cm
proximales a la rótula hasta 2 cm distales al tubérculo tibial ante-
rior. Se han recomendado incisiones transversas en el pasado,
pero pueden interferir con exposiciones futuras de la rodilla. Las
fracturas se reducen y estabilizan con tornillos y alambres de
Kirschner, o se extirpa el segmento conminuta y se sutura el ten-
dón del cuadríceps o el ligamento rotuliano a la rótula restante.
El retináculo se repara con suturas trenzadas no absorbibles. La
reparación puede protegerse con un cable que comparte la carga
que se extiende desde el tubérculo tibial anterior hasta la rótula
proximal (figs. 20-24 y 20-25). Esto es especialmente útil en las
fracturas de tipo de arrancamiento del polo distal de la rótula.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas rotulianas incluyen artritis

postraumática y perdida de la fijación. La artritis postraumática se
trata conservadoramente con fármacos antiinflamatorios no es-
feroides e inyecciones de esteroides. Si esto no tiene éxito en el
tratamiento de los síntomas, se lleva a cabo una patelectomía. La
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Flgs. 20-24 y 20-25. Fractura transversa simple antes y después de la fijación.
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patelectomla tiene déficit funcionales significativas, especialmente

falta de fuerza, y debe ponderarse en asesoría con el paciente. La
pérdida de fijación se trata con revisión de la fijación.
LESIONES DEL TENDÓN DEL CUADRÍCEPS

Y DEL LIGAMENTO ROTULIANO
Clasificación
La rotura del tendón del cuadríceps y del ligamento rotuliano se

clasifican como arrancamiento óseo o como desgarro en la parte
media de la sustancia.
No hay lesiones específicas vinculadas con la rotura del tendón

del cuadríceps. La rotura del ligamento rotuliano con frecuencia
se relaciona con tendinitis rotuliana, hiperextensión de la rodilla,
y lesiones por saltos (p. ej., basquetbol) prolongados.

Hay antecedentes de que la rodilla cedió, precedida de ordinario

por una contracción intensa del cuadríceps. Hay dolor y un espa-
cio palpable en el tendón o ligamento. Si se presenta una exten-
sión activa la rotura es parcial. La pérdida de extensión activa
indica una rotura completa y significa que es necesaria la repara-
ción quirúrgica.
Los signos radiográficos son leves y consisten únicamente en un

derrame. Pueden estar presentes un arrancamiento de hueso de
la rótula o del tubérculo tibial anterior, y de la porción alta de la
rótula (arrancamiento del tendón rotuliano) o rotular baja (rotu-
ra del tendón del cuadríceps).
Tratamiento inicial
La rodilla se enferula en extensión completa y se le aplica hielo.
La rotura parcial del tendón del cuadríceps y del ligamento rotu-

liano se tratan de manera no operatoria. La rodilla se inmoviliza
ERRNVPHGLFRVRUJ
en extensión durante cuatro a seis semanas, después de las cua-

les se inician movimientos activos y pasivos suaves.
Los roturas completas se tratan operatoriamente. La exposi-
ción quirúrgica se realiza a través de una incisión longitudinal
en la línea media, centrada sobre el sitio de la lesión. El tipo de la
reparación depende de que la lesión sea un arrancamiento o un
desgarro de la parte media de la sustancia. Los arrancamientos
se fijan nuevamente por medio de orificios taladrados en la rótu-
la o en la tuberosidad tibial. Los desgarros en la parte media de
la sustancia se reparan mediante reparación terminoterminal con
sutura de Kessler, o con suturas trabadas, en la forma descrita
por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros vinculados
en el retináculo se reparan con suturas trenzadas no absorbibles
con forma de ocho. Las reparaciones del ligamento rotuliano se
protegen con un alambre que carga pesos o un asa de cable, que
se extienden desde el polo proximal de la rótula hasta el tubércu-
lo tibial anterior.
En el posoperatorio, las reparaciones del tendón del cuadríceps
se protegen de cuatro a seis semanas en una férula. La carga de
peso es tolerada sobre muletas. A las cuatro a seis semanas se
retira la férula diariamente para la práctica de ejercicios activos
del intervalo de movimiento. A las ocho semanas se suspenden
la férula y las muletas. Cuando se ha reparado el tendón rotuliano,
y se ha usado un alambre o cable que sostiene cargas, no es nece-
saria la inmovilización posoperatoria. La fijación transoperato-
ria de la rodilla a 90 grados da al clínico una estimación de la
fuerza de construcción. Los movimientos activos del intervalo
de movimiento suelen iniciarse dos semanas después de la ciru-
gía. Las moléculas se usan durante cuatro semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de la rotura del tendón del cuadríceps y del

ligamento rotuliano son principalmente la falla de la reparación
y la infección. La falla en la reparación es una complicación grave.
En los casos poco comunes en los cuales se detecta temprana-
mente, puede practicarse de nuevo la reparación; sin embargo,
debe extenderse la duración de la inmovilización. De ordinario
la falla en la reparación se detecta tardíamente, y se requiere un
procedimiento quirúrgico más extenso. Para restaurar la conti-
nuidad se emplea el avance V-Y del cuadríceps, injertos de ten-
dón con el uso de fascia lata, o transferencia de los músculos
semitendinoso y grácil. La infección de la reparación es relativa-
mente común debido a su localización subcutánea. Cuando se
produce infección se trata enérgicamente con antibióticos. De
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ordinario no es necesario el tratamiento quirúrgico de la repara-

ción infiltrada. Las indicaciones para la cirugía son una rodilla
séptica, que precisa drenaje, y la pérdida de tejido sobre el ten-
dón rotuliano que requiere una transferencia de tejidos blandos
(p. ej., colgajo del gastrocnemio).
LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA
Esta sección describe el diagnóstico y tratamiento de las luxaciones

de la rodilla.
Clasificación
Los autores clasifican tres luxaciones de acuerdo con los ligamen-

tos que están rotos.
Hay cuatro ligamentos que pueden romperse: el cruzado ante-
rior (LCA), el cruzado posterior (LCP), el lateral contralateral
(LCL) la esquina, y el medial colateral (LMC) la esquina. La eva-
luación de estos ligamentos que están rotos se basa en el examen
físico, ya sea inmediatamente después de la lesión, o más adelan-
te bajo anestesia.
Durante muchos años, la característica fundamental de las
luxaciones de la rodilla era una rotura completa de ambos liga-
mentos cruzados. Recientemente se ha vuelto claro que ocasio-
nalmente el cruzado posterior está intacto. Este es un punto fun-
damental: un cruzado posterior funcional dirige el tratamiento
quirúrgico al de un cruzado anterior desgarrado. En contraste, la
luxación, en la cual ambos ligamentos cruzados están desgarra-
dos, es un patrón mucho más complicado e inestable que requie-
re tratamiento de ambos ligamentos.
Durante una luxación de la rodilla pueden romperse uno o
ambos ligamentos colaterales. La rotura de un ligamento colate-
ral implica la rotura de estructuras capsulares subyacentes, y di-
rige el procedimiento quirúrgico a la reparación ligamentosa.
Las lesiones que se vinculan con las luxaciones de la rodilla son

vasculares, neurológicas o esqueléticas.
Aproximadamente la tercera parte de todas las luxaciones de
la rodilla tiene una lesión de la arteria poplítea relacionada. La
presencia de pulsos pedales no descarta una lesión arterial (p. ej.,
un desgarro de la íntima). Por lo tanto, es justificable la arterio-
grafia, aun en presencia de pulsos palpables posteriores a la re-
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ducción. La rotura de la arteria poplítea es una urgencia quirúr-

gica. La circulación debe restablecerse en un lapso de ocho horas
o la probabilidad de salvamento de la pierna es mínima. La esta-
bilización de la rodilla con fijación externa es el medio más eficaz
para proteger la reparación vascular. Puede dejarse en su lugar el
fijador externo, y usarse para tratar la lesión ligamentosa.
Los nervios peroneo y tibial están en riesgo. El nervio peroneo se
lesiona más frecuentemente que el nervio tibial, con una inciden-
cia aproximada de 20%. El nervio peroneo se lesiona más común-
mente en vinculación con el complejo ligamentoso lateral (es de-
cir, lesión de aducción de la rodilla con desgarro del LCA, LCP,
LCL/EPL [ligamento posterolateral común] desgarrado, LMC
intacto). Suele ser una lesión por tracción que no se puede repa-
rar. El diagnóstico diferencial de déficit del nervio peroneo y ti-
bial incluye el síndrome de compartimiento.
Los arrancamientos óseos de los orígenes e inserciones de los li-
gamentos son distintos a las fracturas-luxaciones de la rodilla, en
las cuales la lesión ligamentosa se relaciona con una fractura de
los cóndilos tibiales o femorales. Con frecuencia un arrancamiento
del hueso facilita la reparación ligamentosa. El LCP es arrancado
en aproximadamente 80% y el LCA en cerca de 50% de las
luxaciones de la rodilla bicruzadas completas.

El mecanismo de la lesión es importante debido a que la inciden-

cia de lesiones vinculadas, en particular la rotura de la arteria
poplítea, es menor con lesiones de baja energía (p. ej., relaciona-
das con deportes).
El diagnóstico de una luxación de la rodilla desplazada es ob-
vio debido a la deformidad manifiesta. Sin embargo, a menudo
la luxación ha sido reducida en el sitio de la lesión, y la hincha-
zón puede ser el único hallazgo físico obvio. Se asume que las
laceraciones se comunican con la articulación a menos que se
compruebe otra cosa. Un pliegue medial de la piel puede indicar
que la luxación es compleja o irreducible con métodos cerrados.
La evaluación vascular enfocada incluye palpación de los pul-
sos pedales, examen de los compartimientos de la pierna y pie, y
evaluación del color de la piel y llenado capilar. La evaluación
neurológica centrada incluye examen del nervio peroneo (es de-
cir, sensibilidad del dorso del pie y capacidad para flexionar
dorsalmente el tobillo) y del nervio tibial (es decir, sensibilidad
de la planta del pie y capacidad de realizar flexión plantar del
tobillo, pie y dedos de los pies.)
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La evaluación ligamentosa inicial se lleva a cabo de manera

estandarizada, haciéndose referencia a la rodilla contralateral para
comparación. Se aplica tensión a la rodilla en extensión completa
en varo y valgo; la abertura de la rodilla en extensión completa in-
dica una lesión de ambos ligamentos cruzados, y el colateral
relacionado. La inestabilidad en flexión a 30 grados indica un
desgarro del LMC (valgo) o LCL (varo) (fig. 20-26). La hiperex-
tensión indica un LCA y una esquina posterolateral desgarrados
(una prueba positiva de recurvación en hiperextensión). Una prue-
ba positiva de Láchman indica un LCA desgarrado. La prueba
de Lachman se realiza flexionando la rodilla a 25 grados. Una
mano estabiliza el muslo y la otra aplica tensión a la tibia para
desplazar la rodilla en sentidos anterior y posterior (fig. 20-27).
Cuando hay una cantidad anormal de movimiento, la prueba es
positiva. Se practican las pruebas anterior y posterior de la gave-
ta, flexionando la rodilla 90 grados y aplicando fuerzas anterior
y posterior, respectivamente. La inestabilidad indica un LCA y
cápsula o LCP y cápsula desgarrados, respectivamente. La lesión
del ligamento cruzado posterior se evalúa clínicamente mejor con
una prueba de gaveta posterior.
Se realizan exámenes neurovasculares y radiográficos con ante-

rioridad a la reducción. Las radiografías anteroposteriores y late-
rales ayudan a clasificar la lesión por posición de la tibia o del
Flgs. 20-26. Aplicación de fuerza al ligamento medial colateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Flg. 20-27. Prueba de Lachman.
fémur, y a determinar si hay fracturas vinculadas. Después de la

reducción cerrada inicial, la lesión se evalúa adicionalmente con
imagen por resonancia magnética (IRM). Este estudio identifica
los ligamentos que están rotos y distingue los desgarros de la
sustancia media de los arrancamientos. Esto es particularmente
útil en la planeación del tratamiento de una luxación de rodilla
con rotura del ligamento cruzado posterior.
Se obtienen radiografías mientras el paciente está anestesiado.
Se aplica tensión a la rodilla extendida en varo y valgo. La aber-
tura de la línea articular indica la rotura completa de ambos liga-
mentos cruzados y el medial colateral o el lateral contralateral.
Por lo tanto, con la evaluación inicial, las radiografías previas
y posteriores a la reducción, la imagen por resonancia magnéti-
ca, el examen bajo anestesia, y las radiografías con tensión, se
establece una predicción precisa del daño a las estructuras pre-
vias a la incisión.
Tratamiento inicial
La reducción suele ser directa y lograrse con tracción y manipu-

lación longitudinal. Una vez que se reduce la articulación, se re-
piten los exámenes vasculares y neurológicos. Se enferula y apli-
ca hielo a la rodilla. Se obtienen radiografías posteriores al
enferulado para asegurar el mantenimiento de la reducción. Co-
rresponde al médico identificar una lesión vascular relacionada
tan tempranamente como sea posible. Como mínimo, el paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
es admitido para observación. En la mayor parte de los casos se

practican índices de tobillo-brazo o arteriografía para descartar
una lesión arterial vinculada. Con frecuencia se unen índices to-
billo-brazo en luxaciones de deportes o de baja energía, y arterio-
grafía en pacientes con traumas múltiples.
Con los adelantos recientes en la reconstrucción y reparación de

los ligamentos, tiene sentido intuitivamente realizar reparacio-
nes ligamentosas agudas (dentro de un plazo de tres a cinco días).
Además, la reparación quirúrgica permite realizar tempranamente
ejercicios de límites de movimiento. Las lesiones relacionadas en
la esquina posterolateral se tratan mejor tempranamente con ci-
rugía más que cuando son reconstruidas tardíamente. En ocasio-
nes, se requiere tratamiento cerrado de luxaciones de la rodilla
debido a las lesiones relacionadas (tejidos blandos, traumas múl-
tiples, infección).
El tratamiento cerrado consiste en inmovilización de la rodilla
en extensión durante seis semanas, seguida por manipulación bajo
anestesia y artroscopia y ejercicios de limites de movimientos. La
duración de este tiempo permite de manera habitual lograr la
reparación satisfactoria del ligamento cruzado posterior. A me-
nudo se requiere manipulación bajo anestesia epidural para re-
cuperar movimientos completos. Los ejercicios de límites de mo-
vimiento tempranamente, como se usan en la actualidad para
tratar lesiones de LCA-LMC combinadas, da lugar a la laxitud y
lesiones bicruzadas completas con afección de la esquina liga-
mentosa.
Tratamiento quirúrgico
Hay técnicas y principios fundamentales para el tratamiento qui-

rúrgico. Siempre que es posible se usan las incisiones de la línea
media para minimizar la incidencia de problemas de reparación
de heridas si se practican otros procedimientos quirúrgicos en el
futuro. La reparación de desgarros de ligamento en la parte me-
dia de la sustancia pueden realizarse con una técnica de sutura
con asa, en la forma descrita por Marshall y colaboradores (1991),
o una sutura de cierre trabada con sobrecosido, en la forma des-
crita por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros cruza-
dos en la parte media de la sustancia se reconstruyen. Las lesio-
nes ligamentosas en la sustancia media colateral y de la esquina
se reparan. Los ligamentos arrancados de sus inserciones u orí-
genes se fijan de nuevo con un tornillo y una arandela con picos. La
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fijación de un auto o aloinjerto se realiza fijando el injerto en túne-

les óseos en el fémur y la tibia. La clave para la reconstrucción de
la rodilla luxada es reparar primero el ligamento lateral contralateral.
No se recomienda la cirugía LCP-LC A simultánea aguda, y de
ordinario se retrasa la reconstrucción del ligamento cruzado an-
terior. La excepción de esta regla es un arrancamiento de LCA en
el cual la nueva fijación aumenta la estabilidad de la rodilla sin
incrementar la complejidad o duración de la cirugía. La repara-
ción de las lesiones colaterales aumenta la estabilidad, y es espe-
cialmente útil en el tratamiento de la esquina posterolateral. La
artroscopia de la luxación aguda de la rodilla (dentro de los 14
días posteriores a la lesión) está contraindicada debido al riesgo
de extravasación de líquido por rotura capsular. La reconstruc-
ciones LCP y LCA simultáneas son preferibles, pero de ordinario
en base retrasada (de dos a seis semanas), después de que se han
iniciado los movimientos y la cápsula se ha reparado (sin sella-
do) para permitir la artroscopia.
Técnicas quirúrgicas específicas
Las siguientes descripciones del tratamiento quirúrgico de la ro-

dilla luxada se basan en el ligamento afectado.
Tipo 1. LCA-LMC-LCL desgarrados, LCP intacto: la integridad del
LCP dirige el tratamiento de este tipo de luxación al ligamento
cruzado anterior. La reparación del LCA se realiza ya sea inme-
diatamente o hasta que sean restaurados los límites de movimien-
to y se ha producido reparación colateral.
Tipo II. LCA-LCP desgarrados, LMC-LCL intactos: este patrón de
lesión es poco común, y el tratamiento se simplifica por los cola-
terales intactos. La clave para el éxito del tratamiento es la repa-
ración del ligamento cruzado posterior y el ligamento cruzado
anterior.
Tipo III. LCA-LCP-LMC desgarrados, LCL-LPC (posterolateral co-
mún) intactos: el objetivo primario es reparar el ligamento cruza-
do posterior y el ligamento medial colateral. Se expone la rodilla
por medio de una incisión recta en la línea media o paramediana,
y se inspeccionan los meniscos. La disección suave medialmente
expone al LMC, el cual se repara. El LCP, si está arrancado, se fija
nuevamente al fémur o a la tibia a través de esta misma incisión.
Los desgarros del LCP en la parte media de la sustancia, se repa-
ran mediante el uso de un autoinjerto obtenido del ligamento
rotuliano, o un aloinjerto. Las reparaciones de tensión y fijación
final del LCP y el LMC se realizan con la rodilla en flexión de 20
grados, y con la cadera en rotación externa, reduciéndose de esa
forma el compartimiento tibio femoral medial. La presencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
una esquina posterolateral funcional simplifica el tratamiento de

este tipo de luxación de la rodilla. Se requiere la reconstrucción
simultánea o en etapas del LCA para lograr una estabilidad fun-
cional. La reconstrucción simultánea de LCA-LCP se realizan
mejor en base subaguda (de tres a seis semanas posteriores a la
lesión) para evitar rigidez.
Tipo IV. LCA-LCP-LCL-LPC desgarrados, LMC intacto: los LCL y
LPC desgarrados complican el tratamiento. Es importante esta-
blecer n u e v a m e n t e la esquina posterolateral y estructuras
tendinosas relacionadas (es decir, bíceps femoral o banda iliotibial,
o ambas), además del ligamento cruzado posterior. La incisión
es posterolateral. El nervio peroneo se aisla y se retrae, y la rodi-
lla se inspecciona subluxando la articulación tibiofemoral. Se usa
la sutura de "trabado con sobrecosido" para fijar nuevamente o
reparar el LCL y estructuras posterolaterales vinculadas, si están
desgarradas. Los arrancamientos del LCP se fijan de nuevo por
medio de una incisión posterolateral. Se lleva a cabo una incisión
media para fijar de nuevo al LCP cuando ha sido arrancado del
fémur, o si se requiere un túnel del fémur para la reconstrucción.
La nueva fijación del LCA se practica de forma aguda, si está
presente. Se requerirá la reconstrucción final del LCA para per-
mitir la estabilidad funcional de la rodilla.
Tipo V. LCA-LCP-LMC-LCL-LPC desgarrados: este patrón es más
frecuente con una lesión de alta energía caracterizada por inesta-
bilidad notable a c o m p a ñ a d a con frecuencia por deterioro
neurovascular. La reparación del LCP y de la esquina posterola-
teral es el objetivo primario. Mediante el uso de una incisión poste-
rolateral, estas dos estructuras se exploran y se reparan. Puede
requerirse una incisión medial para fijar de nuevo al LCP al fé-
mur o para reconstruirlo con un autoinjerto o aloinjerto. La re-
construcción del LCA, simultánea o en etapas, permite la estabi-
lidad funcional de la rodilla. La presencia de traumas múltiples
complica el tratamiento.
Complicaciones
Las complicaciones que son singulares a una luxación de la rodi-
lla son artrofibrosis, laxitud residual y estructuras laterales insu-
ficientes.
La artrofibrosis produce como resultado pérdida de movimien-
to. Se previene mejor siguiendo la reparación quirúrgica con te-
rapéutica física rigurosa. Si no se ha obtenido una flexión de 90°
hacia las seis semanas posteriores a la cirugía, se lleva a cabo
manipulación bajo anestesia epidural y resección de la cicatriz
artroscópica. La anestesia epidural se continúa en el posoperato-
rio, de dos a tres días para mantener el movimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La laxitud residual se debe frecuentemente a la nueva fijación

de un LCP estirado. Esta laxitud se evita mejor mediante la re-
construcción del LCP estirado con autoinjerto o aloinjerto en la
reparación inicial.
Las estructuras laterales insuficientes dan lugar a inestabilidad
rotatoria posterolateral (IRPL). La reparación de las estructuras la-
terales puede ser difícil (los desgarros de la parte media de la
sustancia del LCL son particularmente difíciles) pero deben in-
tentarse. A diferencia de las lesiones LCA/LCL combinadas, en
las cuales el LCL se trata con frecuencia de manera no operatoria,
el LCL en una luxación de la rodilla se repara o reconstruye para
promover la estabilidad lateral. Puede usarse tenodesis del bí-
ceps para aumentar la lesión del ligamento lateral contralateral.
La reconstrucción del LCA es necesaria después de la cirugía LCL-
LPC inicial (el LCA funciona con un colateral interno) proporcio-
nado estabilidad en la extensión.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
21 Fracturas del cuerpo tibial
C. M. Court-Brown
Este capitulo revisa fracturas de la diáfisis tibial y peroneal.
HISTORIA
Las fracturas del cuerpo tibial son lesiones comunes de tiempo

de guerra; por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones ha pre-
ocupado a los cirujanos durante siglos. Sólo recientemente, el
pronóstico de las fracturas tibiales abiertas era muy escaso, y las
tasas de amputación y mortalidad eran altas. El primer avance
importante en el tratamiento de las fracturas tibiales fue la intro-
ducción de enyesados, aproximadamente en 1800. Esto permitió
el tratamiento ambulatorio de las fracturas. El tratamiento con
enyesado se modificó en el siglo XX, lo cual permitió el movi-
miento de la rodilla y el tobillo, pero el tratamiento con soporte
de fracturas tibiales fue popularizado por Sarmiento en la déca-
da de 1960.
El tratamiento operatorio de las fracturas del cuerpo de la tibia
fue usado por primera vez en la segunda mitad del siglo xrx, con
la introducción de fijadores externos y placas en el hueso. La apli-
cación de clavos intramedulares tibiales se inició en la década de
1940, y la de los clavos intramedulares con trabazón, en la de 1970.
El tratamiento de las fracturas siempre ha presentado un desafío
a los cirujanos. Hasta la introducción de la asepsia y anestesia
eficaz, los métodos de tratamiento de las fracturas del cuerpo ti-
bial eran crudas. El advenimiento de los antibióticos, los prime-
ros de los cuales fueron las sulfonamidas, también mejoró los re-
sultados, disminuyendo tanto la morbilidad como la mortalidad.
Sin embargo, el tratamiento de las fracturas tibiales abiertas no
fue realmente factible sino hasta el decenio de 1970, cuando se
introdujo la cobertura con transferencias de tejidos blandos li-
bres y locales. La cooperación entre los cirujanos ortopedistas y
los cirujanos plásticos ha sido un factor de importancia determi-
nante de la mejoría en el tratamiento de estas lesiones difíciles.
ANATOMÍA
Los 5 cm proximales y distales de la tibia son las metáfisis. La

diáfisis de la tibia es triangular en la sección transversal, y tiene
370
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del cuerpo tibial 371
superficies medial, lateral y posterior separadas por bordes, an-

terior, medial y lateral. El borde anterior es afilado proximalmente,
pero distalmente se vuelve romo y continúa al maléolo medial.
El borde medial es romo proximalmente pero se afila distalmen-
te al extenderse en la aparte lateral de la metáfisis tibial inferior.
La superficie medial de la diáfisis tibial es subcutánea, lo que
explica la alta incidencia de fracturas tibiales abiertas. La super-
ficie lateral tiene una depresión proximalmente para el músculo
tibial anterior. La superficie posterior está limitada por los bor-
des medial y lateral, y se cruza proximalmente por la línea del
soleo. Este borde da origen al músculo soleo.
El cuerpo del peroné es largo y delgado, y tiene superficies
anterior, posterior y lateral, separadas por bordes anterior, pos-
terior y medial. Tiene una leve torcedura en espiral.
Una función importante de la tibia consiste en fijar la muscu-
latura que controla el movimiento del tobillo y del pie. Hay cua-
tro compartimientos mioaponeuróticos en la pierna. Estos com-
partimientos son de considerable importancia en las fracturas
diafisarias de la tibia.
El compartimiento anterior está limitado por el borde lateral
de la tibia, la membrana interósea, el peroné anterior, y la apo-
neurosis profunda. Contiene cuatro músculos: tibial anterior,
extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos,
y peroneo tercero. Los músculos reciben innervación del nervio
peroneo profundo y son regados por la arteria tibial anterior que
pasa a través del compartimiento anterior y continúa por debajo
de la articulación del tobillo como arteria dorsal del pie.
El compartimiento lateral está contenido por el borde lateral
del peroné, la aponeurosis profunda, y las acumulaciones apo-
neuróticas entre el peroné y la aponeurosis profunda. Contiene a
los músculos peroneo largo y corto, que reciben innervación del
nervio peroneo superficial.
Hay dos compartimientos posteriores: profundo y superficial.
El compartimiento posterior profundo, además del compartimien-
to anterior, es el afectado más frecuentemente con el síndrome de
compartimiento. Está limitado por la superficie posterior de la
tibia, los bordes mediales y posteriores del peroné, la membrana
interósea y la aponeurosis que los separa del compartimiento
posterior superficial. Contiene cuatro músculos: poplíteo, flexor
largo del dedo gordo, tibial posterior y flexor largo de los dedos.
Todos estos músculos son abastecidos por el nervio tibial poste-
rior y el fascículo neurovascular principal, que contiene al nervio
y arteria tibial posteriores que pasan a través del compartimiento.
El compartimiento posterior superficial está limitado por apo-
neurosis y contiene a los músculos gastrocnemio y soleo, además
ERRNVPHGLFRVRUJ
del músculo plantar. Son innervados por ramas del nervio tibial
posterior.
Los nervios sural y safeno tienen un trayecto entre la piel y la
aponeurosis profunda.
Clasificación
Las fracturas de la tibia se clasifican de acuerdo con el mecanis-

mo de la lesión, localización, configuración de la fractura, y el
hecho de que la fractura esté abierta.
Los tres mecanismos de lesión son carga excesiva, fracturas pato-
lógicas y fracturas por esfuerzo. Cuando se considera el mecanis-
mo de la lesión, es vital hacer la distinción entre lesiones de baja
y alta energía. El pronóstico final de las fracturas de la tibia de-
pende del grado de lesión relacionada de tejidos blandos, que es
mucho mayor en accidentes en vehículos de motor y lesiones por
armas de fuego que en caídas menores o lesiones relacionadas
con deportes. El peor pronóstico se observa en las fracturas tibiales
causadas por aplastamiento prolongado, debido a que destruyen
la vasculatura de los tejidos blandos y conducen con frecuencia a
muerte muscular. El mecanismo más común de lesión es la carga
excesiva del hueso normal. La fuerza, o carga aplicada, puede ser
indirecta (es decir, torsional), causante de una fractura en espiral
de la parte más débil de la diálisis, en el punto de unión de los
tercios medio y distal del hueso. La fractura puede ser debida a
una fuerza directa, como un golpe directo. Estas lesiones suelen
implicar un componente de encorvadura o deslizamiento, y sue-
len ser lesiones de energía más alta que las torsionales.
Ocasionalmente la fractura es patológica, ya que se produce en
un hueso anormal como resultado de una fuerza relativamente
menor. La causa más común de una fractura patológica es la os-
teoporosis senil. La tibia puede estar también afectada por enfer-
medades metabólicas de los huesos, como la enfermedad de Pa-
get u osteomalacia, o puede ser el sitio de depósitos metastásicos
de carcinoma o mieloma múltiple.
Las fracturas por esfuerzo de la diáfisis tibial se deben a carga
máxima repetida del hueso normal, de ordinario en personas jó-
venes. En los reclutas militares, la mayoría de las fracturas por
esfuerzo se producen en el tercio superior. Con los atletas, la afec-
ción es más baja en la tibia, de manera más habitual en la unión
de los tercios medio e inferior. En las bailarinas de ballet la ma-
yor parte de las fracturas por estrés se encuentra en el tercio me-
dio de la tibia. En los corredores, las fracturas por esfuerzo del
peroné tienen tendencia a producirse en un punto situado inme-
diatamente por encima del tobillo.
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La locatización de la fractura se describe como proximal, media

o distal. La configuración de la fractura se describe como transver-
sa, oblicua, o en espiral. Además, puede haber un fragmento suelto
que no implica la corteza completa, lo que se conoce comúnmen-
te como fragmento mariposa. Cuando la fragmentación cortical es
circunferencial, se conoce a la fractura como conminuta. Las frac-
turas segmentarias tienen dos fracturas separadas con un tubo
cortical intacto intermedio. Otros factores para terminar la pro-
gresión general son el grado de desplazamiento inicial y la pre-
sencia o ausencia de una fractura peroneal segmentario.
La clasificación de fracturas abiertas se presenta en el aparatado
"Evaluación clínica y tratamiento inicial de los pacientes con le-
siones múltiples" (cap. 1). Tiene un valor pronóstico referente al
tiempo para la unión y el retorno a la función del paciente. Los
subtipos tipo III son particularmente importantes.
Hay antecedentes de trauma, y el paciente se queja de dolor. Puede

haber una deformidad obvia. La piel se examina en búsqueda de
heridas abiertas, y se documentan los pulsos distales y la sen-
sación.
Las radiografías anteroposterior y lateral son diagnósticas de frac-

turas por carga excesiva y fracturas patológicas. Ocasionalmen-
te, los rayos X pueden ser útiles para observar la reacción
perióstica vinculada con una fractura por esfuerzo oculta. Las
radiografías de la rodilla y el tobillo se examinan para identificar
posibles fracturas relacionadas. Cuando se sospecha una fractu-
ra por esfuerzo, puede ser diagnóstico un gammagrama del hue-
so con tecnecio.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la reducción de las fracturas desplaza-

das, aplicación de una férula de la ingle a los dedos de los pies,
elevación, y aplicación de hielo. La reducción se logra por medio
de tracción y manipulación, mientras se administra analgesia in-
travenosa (no se usan bloqueos de hematoma en las fracturas
tibiales).
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Las lesiones relacionadas incluyen al síndrome de compartimiento,

y lesiones de la rodilla y el tobillo. El término síndrome de compar-
timiento se usa para describir el conjunto de signos que se produ-
cen cuando la presión intracompartamental aumenta más allá de
un punto crítico. Los signos críticos del síndrome de comparti-
miento son dolor, dolor con estiramiento pasivo de los músculos,
compartimientos tensos, y presiones elevadas. La fisiopatología
y el diagnóstico del síndrome de compartimiento se describen en
detalle en el capítulo 1. La falta de diagnóstico de un síndrome
de compartimiento tiene consecuencias catastróficas. La necrosis
muscular causa una resección significativa de tejidos blandos, aun
amputación. Los síndromes de compartimiento posterior profun-
do no detectados causan formación de garra de los pies y sus
dedos. El retraso en la práctica de una fasciotomía en los síndro-
mes de compartimiento en los adultos, después de una fractura
tibial, da lugar a una alta incidencia de falta de unión. Una vez
que se establece un diagnóstico de síndrome de compartimiento,
el tratamiento es la fasciotomía. Este es un procedimiento direc-
to, y se realiza mejor por medio de dos incisiones: una medial y
otra lateral. La incisión medial permite la descompresión de los
compartimientos posteriores superficial y profundo, y la incisión
lateral, la descompresión de los compartimientos anterior y lateral.
Las lesiones de la rodilla y el tobillo se descartan con examen físi-
co y radiografías.
Hay cinco métodos empleados para tratar las fracturas tibiales:

enyesados o soportes, aplicación de placas, clavos intramedulares,
fijación externa, y amputación.
La ventaja del tratamiento con enyesado es la baja incidencia de
infección; no obstante, hay una alta frecuencia de rigidez de la
articulación, mala unión, falta de unión, y desgaste muscular.
El método es muy laborioso y se basa en visitas frecuentes de
pacientes externos para vigilancia radiográfica de la porción de la
fractura y ajuste del enyesado o del soporte.
La incidencia de unión deficiente y rigidez articular es mucho
menor con la aplicación de placas que con los enyesados o sopor-
tes. La tasa de infección que se vincula con la aplicación de pla-
cas en las fracturas cerradas es aproximadamente 4%, pero au-
menta cuando se usan las placas en el caso de fracturas abiertas
más intensas. La falta de fijación se observa más comúnmente
con la aplicación de placa que con otras técnicas de fijación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La ventaja de la aplicación cerrada de clavos intermedulares es

que el sitio de la fractura permanece cerrado (fig. 21-1). La ausen-
cia de un enyesado permite un movimiento articular temprano y
aumenta la movilidad del paciente. También se preserva el tono
muscular. La tasa de unión es alta, y con frecuencia la falta de
unión se trata mediante la repetición del procedimiento de apli^
cación de clavos, proceso conocido como cambio de la fijación de
clavos. La desventaja de la aplicación intramedular de clavos es
el dolor de rodilla secundario a la incisión infrarrotuliana y la
prominencia del clavo subyacente. Estas se producen en hasta
60% de los pacientes. La tasa de infección de las fracturas cerra-
das es más alta que la que se presenta después del tratamiento
con enyesado o fijación externa, pero menor que la que ocurre con
la aplicación de placas.
Fig. 21-1. Tratamiento con un clavo trabado estáticamente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cirujanos usan clavos tanto con abocardamiento como sin

éste. Los clavos con abocardamiento requieren que se de forma
de tubo al conducto intramedular para admitir un clavo más
grande, lo cual se logra mediante abocardadores flexibles. Hay
preocupaciones teóricas sobre el daño causado a la vasculatura
intramedular con el abocardamiento, pero la evidencia clínica
disponible sugiere que el procedimiento es ventajoso en la ma-
yor parte de las fracturas.
El mayor adelanto en la aplicación intramedular de clavos fue
la introducción de trabazón con tornillos proximales y distales,
que atraviesan tanto los clavos como las cortezas óseas. Esta
modificación simple de la aplicación intramedular de clavos con-
trola la longitud del hueso, rotación y desviación angular de frac-
turas aun intensamente conminuta.
La indicación primaria de la fijación externa es la lesión intensa
de tejidos blandos. Las desventajas de la fijación externa son la
alta incidencia de falta de unión e infecciones del trayecto del
clavo, así como la restricción de acceso de tejidos blandos (fig.
21-2). En el capítulo 2 se describen los tipos de dispositivos de
fijación externa.
Hay una incidencia alta de amputación final después de las frac-
turas abiertas del tipo IIIC, con una menor, pero no obstante sig-
nificativa, después de las fracturas abiertas de tipo IIIB. Aparte
de la intensidad de la lesión de tejidos blandos, las indicaciones
para amputación incluyen lesión del nervio tibial posterior, trau-
mas múltiples, y pacientes de edad avanzada con enfermedades
persistentes, como arteriosclerosis o diabetes. Cuando se considera
la práctica de amputación, la decisión se toma por dos ortopedis-
tas-traumatólogos expertos, y la amputación se realiza tempra-
namente en el tratamiento del paciente para reducir al mínimo
los problemas médicos, psicológicos y sociales.
Elección del método de tratamiento
La elección del método de tratamiento se basa en el tipo de pa-

ciente y en el tipo de las fracturas.
Los enyesados o soportes se usan en el caso de fracturas de baja
energía en personas jóvenes, que sólo requieren cerca de tres me-
ses de inmovilización. En estas circunstancias, la rigidez articu-
lar se lleva al mínimo.
Otras fracturas se tratan mejor con fijación. La aplicación
intramedular de clavos proporciona los mejores resultados en las
fracturas de los tercios medio y distal de la diáfisis tibial. Las frac-
turas del tercio proximal son técnicamente más difíciles de tratar
con este procedimiento. De ordinario son lesiones de alta energía
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 21-2. Tratamiento con un fijador externo.
y con frecuencia son conminuta. La aplicación de clavos no con-

trola adecuadamente este tipo de fractura, y la fijación externa
cerrada, con el uso de una armazón unilateral o multiplanar, o la
aplicación de placas, proporcionan una mejor fijación. De forma
similar, algunas fracturas metafisarias distales son difíciles de tra-
tar con aplicación de clavos, particularmente cuando la fractura
es oblicua o en espiral. Estas fracturas se tratan mejor con fijación
externa cerrada o aplicación de placa. En 5% de los pacientes que
se presentan con una fractura de la tibia, que tiene una fractura
proximal o distal intraarticular además de una fractura diafisa-
ria, se realiza la fijación de ambas fracturas, independientemente
de lo que elija el cirujano hacer para las fracturas aisladas equi-
valentes. Hay lesiones de alta velocidad que se relacionan de
manera habitual con lesiones significativas de tejidos blandos, y
la fijación permite mejoría en la rehabilitación posoperatoria. El
cirujano debe seleccionar métodos de tratamiento apropiados para
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ambas fracturas. El uso de una placa proximal para estabilizar

una fractura de la meseta tibial con frecuencia hace que la aplica-
ción de clavos sea imposible, y es preferible la fijación externa de
las fracturas diafisarias en los tercios medio y distal. La aplica-
ción de placa es un buen método para estabilizar una fractura
diafisaria proximal vinculada con fractura de la meseta tibial. Si
hay una fractura del tobillo relacionada, se trata de manera con-
vencional con placas y tornillos, empleando un clavo para esta-
bilizar la diáfisis. En los últimos años los cirujanos han comenza-
do a usar más la fijación externa para estabilizar las fracturas
tibiales tanto proximales como distales.
La parte más importante en el tratamiento de las fracturas abier-
tas es la cirugía de tejidos blandos. Se realiza un desbridamiento
minucioso tan pronto como es posible. Se reseca todo tejido des-
vitalizado o de vitalidad dudosa. Esto incluye piel y músculo, así
como fragmentos de hueso. La piel nunca se cierra primariamente
debido a que el cierre causa de manera inevitable tensión y puede
conducir a una infección. En vez de esto, se cierra el defecto
de tejidos blandos con un cierre primario retrasado, injerto de
piel de espesor dividido o colgajo. La estabilización de las fractu-
ras abiertas se realiza ya sea con fijación externa o con aplicación
intramedular de clavos con el uso de clavos con abocardamiento,
o sin éste.
Las fracturas por esfuerzo se tratan con un enyesado o soporte.
Pocas veces hay indicación de fijación interna ya que estas frac-
turas no se vinculan con daño significativo de tejidos blandos, y
de ordinario se alivian en un tiempo relativamente corto.
Idealmente, es mejor tratar los depósitos metastásicos en las
fracturas tibiales antes de que se produzcan fracturas patológicas.
El método de tratamiento depende del pronóstico general del
paciente. A menos que el pronóstico sea muy malo, la fractura se
debe estabilizar. Como parte del hueso habrá sido sustituido por
tejido neoplásico, las fracturas frecuentemente son inestables. La
aplicación intramedular de clavos con llenado del efecto del hue-
so con polimetilmetacrilato (PMMA) proporciona un mejor mé-
todo de estabilización. El uso de clavos intramedulares trabados
ha disminuido la necesidad del polimetilmetacrilato.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas tibiales diafisarias son infec-

ción, retardo de la unión o falta de unión, y mala unión.
La infección que se presenta después de las fracturas tibiales
abiertas suele ser causada por trauma intenso de tejidos blandos
y desbridamiento inadecuado. El microorganismo patógeno más
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común es Staphylococcus aureus. La osteomielitis postraumática

es difícil de tratar cuando ha estado presente por un tiempo pro-
longado. El tratamiento es relativamente directo si el trastorno se
detecta inicialmente y se trata de forma adecuada. El tratamiento
incluye estabilización de la fractura, drenaje de cavidades de abs-
cesos, resección de tejidos desvitalizados infectados, y adminis-
tración de antibióticos. Los defectos del hueso y tejidos blandos
creados por desbridamiento se tratan posteriormente con cober-
tura de colgajo e injerto de hueso corticoesponjoso, transferencia
de hueso vascularizado o técnicas de transporte de hueso.
La unión retrasada está sobrediagnosticada. En el pasado, los
cirujanos no han clasificado las fracturas tibiales de manera ade-
cuada agrupando a todas las fracturas de la tibia juntas, y espe-
rando que se reparen en un tiempo similar. En contraste, la falta
de unión es una entidad definitiva que indica falta de reparación.
Hay dos formas de falta de unión: hipertrófica y atrófica. En la
falta de unión hipertrófica hay signos radiológicos claros de un
intento de reparación de la fractura, y es probable que la falta de
unión se haya producido por razones mecánicas. Por lo contra-
rio, las faltas de unión atróficas no muestran evidencia de unión
radiográficamente, y se producen a causa de deterioro en la vas-
cularidad en el sitio de la fractura. Son comunes después de frac-
turas abiertas graves. El tratamiento de la falta de unión hiper-
trófica consiste en alterar el ambiente biomecánico de la fractura.
Si la falta de unión se ha presentado después del tratamiento con
enyesado o soporte, entonces la aplicación de una placa, fijador
externo o clavo intramedular estimulará la unión. Si la falta de
unión hipertrófica se ha presentado después del empleo de apli-
cación de placa o de un dispositivo de fijación externa, entonces
la aplicación intramedular de clavos es el tratamiento de elec-
ción, si la falta de unión está bien alineada.
Las faltas de unión atróficas se tratan con injerto con hueso
esponjoso autógeno. En caso de que la falta de unión persista, el
cirujano tendrá que considerar la aplicación de injertos de hueso
vascularizado o transporte de hueso.
No hay definición sobre lo que constituye la mala unión; sin
embargo, 5% de la desviación angular o de la anormalidad
rotatoria, y 1 cm de acortamiento, proporcionan una buena defi-
nición de base. Si un paciente se presenta con una mala unión
debe tenerse cuidado en determinar si vale la pena practicar ciru-
gía adicional. La experiencia sugiere que si este paciente se pre-
senta con osteoartritis del tobillo junto con una mala unión tibial,
es posible que la corrección de la mala unión no disminuya el
grado de incomodad en la articulación del tobillo, aunque puede
hacer más lento el deterioro de la articulación. El tratamiento es
ERRNVPHGLFRVRUJ
por medio de osteotomía y estabilización correctivas en cuales-

quiera de los métodos descritos previamente.
FRACTURAS DEL CUERPO PERONEAL
Las fracturas aisladas de la diáfisis peroneal suelen ser el resulta-

do de un golpe directo, y con frecuencia se producen durante
actividades deportivas. El punto diagnóstico más importante en
relación con las' fracturas de la diáfisis del peroné, es que el ciru-
jano debe excluir una cirugía relacionada del tobillo. En las frac-
turas suprasindesmóticas del tobillo, la fractura peroneal se pro-
duce en la diáfisis, y aun puede presentarse en un nivel tan alto
como en el cuello del peroné en la fractura del Maisonneuve. Si
se encuentra una fractura peroneal, es importante verificar la
posible presencia de una lesión del tobillo.
Si la fractura del peroné no se relaciona con una lesión del to-
billo, el tratamiento es sintomático. De ordinario el paciente se
tratará con una envoltura ligera, pero si hay una molestia signifi-
cativa es útil la aplicación de un enyesado por debajo de la rodi-
lla que permita la ambulación.
Bone LB, Sucato D, Stegemann PM, Rohrbacher BJ: Displaced isolated fractu-
res of the tibial shaft treated with a cast or intramedullary nailing: An
outcome analysis of matched pairs of patients. J BoneJoint Surg 79A:1336-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
del tobillo
Clayton R. Perry
Este capítulo repasa lesiones de la tibia distal, el peroné, y el

astrágalo, y sus ligamentos y cápsula articular. Estas son fractu-
ras indirectas, directas, y esguinces.
ANATOMÍA
El tobillo es una articulación uniaxil cuyas superficies articulares

están recubiertas con cartílago hialino. Los límites de movimien-
tos del astrágalo en relación con la tibia son de 10 grados de
dorsiflexión y 20 grados de flexión plantar. El peroné se desplaza
lateralmente varios milímetros y gira externamente al dorsifle-
xionarse el astrágalo.
El astrágalo está constituido por una cabeza, un cuerpo y un
cuello. La cabeza se articula con el navicular, el cuerpo con la
tibia (la superficie articular superior del cuerpo se llama tróclea) y
el calcáneo. El cuello se extiende entre el cuerpo y la cabeza. En
las fracturas del tobillo, preocupa particularmente la relación entre
el cuerpo del astrágalo y la cavidad articular del tobillo, constitui-
da por el maléolo medial, el techo tibial, y el maléolo lateral. La
tróclea del astrágalo es cóncava cuando se observa de frente y con-
vexa cuando se observa lateralmente. Se ajusta perfectamente a la
cavidad articular del tobillo, que tiene forma recíproca. En la ma-
yor parte de los casos el cuerpo del astrágalo es más ancho por
delante que por detrás. La diferencia promedia 2.4 mm, aunque
puede ser de hasta 6 mm. La dorsiflexión del astrágalo produce
una posición de "paquete cerrado" (es decir, hay contacto proximal
entre las superficies articulares y tensión ligamentosa máxima).
La mayor anchura entre los maléolos requerida para esta posi-
ción es favorecida por la rotación externa y movimiento lateral
leves del peroné. Para evitar la pérdida de la dorsiflexión se in-
sertan tornillos sindesmósicos con el astrágalo en dorsiflexión.
La tibia distal consiste en el techo o superficie que sostiene peso,
el maléolo medial, las apófisis anterior y posterior y la superficie
lateral.
El techo tiene una forma convexa cuando se observa en proyec-
ción anteroposterior. Esta convexidad corresponde a la concavi-
381
ERRNVPHGLFRVRUJ
dad de la tróclea. Un desplazamiento medial o lateral aparente-

mente insignificante del astrágalo disminuye en grado muy ma-
nifiesto el área de contacto entre las superficies que soportan pe-
sos, y aumenta la presión por unidad de área, dando lugar a des-
trucción del cartílago articular.
El maléolo medial es la apófisis medial de la tibia distal, y está
formado por los edículos anterior y posterior, los cuales están
separados por el surco intercolicular. El ligamento deltoideo su-
perficial está fijo al colículo anterior, el profundo, al colículo pos-
terior. Los tendones de los músculos tibial y posterior y flexor
largo de los dedos están situados en un surco sobre la superficie
posterior del colículo posterior, evitando de esa forma el despla-
zamiento en la fractura.
La apófisis anterior es el borde anterior de la tibia distal, que
forma lateralmente el tubérculo tibial anterior o tubérculo de
Chaput. La apófisis posterior es el borde posterior de la tibia distal,
que forma lateralmente el tubérculo tibial posterior, que con fre-
cuencia se conoce como maléolo posterior o tubérculo de Volkmann.
La superficie lateral de la tibia entre los tubérculos anterior y
posterior es cóncava, y se articula con la superficie convexa co-
rrespondiente de la porción distal del peroné. Se extiende cartíla-
go hialino 1 mm al interior de la articulación tibioperoneal; el
resto está cubierto por fibrocartílago.
La superficie medial del peroné distal está recubierta por cartí-
lago hialino, y se articula con la parte lateral del cuerpo
astragalino. El tubérculo anterior, o tubérculo de LeFort, y el tu-
bérculo posterior, son los puntos de inserción de los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior, respectivamente. La superfi-
cie posterior de la porción distal del peroné tiene un surco para
los tendones peroneos.
Los tres complejos ligamentosos que estabilizan al tobillo son
el deltoideo, el sindesmósico, y el colateral-lateral (figs. 22-1 y 22-2).
Estos pueden romperse en la sustancia de ligamento, o arrancar-
se de cualquiera de las inserciones con un fragmento de hueso.
Un esguince es una lesión de un complejo ligamentoso, y es una
rotura de grado I de fibras intraligamentosas sin lesión de los
tejidos circundantes y sin alargamiento del ligamento; una rotu-
ra parcial de grado II de ligamento con suficientes fibras
intraligamentosas rotas, da lugar a un alargamiento del ligamen-
to y lesión del tejido blando circundante; una rotura de grado III,
o arrancamiento de ligamento, produce como resultado un daño
significativo del tejido blando circundante.
El ligamento deltoideo consiste de partes superficial (que se fija
al colículo anterior) y profunda que se fijan al colículo posterior,
y se extienden entre el maléolo medial y el astrágalo, el calcáneo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas y luxaciones del tobillo 383
A
B
Fig. 22-1. Ligamentos del tobillo. A, deltoideo profundo. B, astragalopero-

neo anterior. C, tibioperoneo anterior. D, membrana interósea y ligamento
interóseo.
A
C
B
Flg. 22-2. Ligamentos colaterales laterales del tobillo: A, astragaloperoneo

anterior. 8, calcaneoperoneo. C, astragaloperoneo posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
y el navicular. Resiste la rotación externa y el desplazamiento

lateral del astrágalo.
El complejo sindesmosis consiste en la membrana interósea, el
ligamento tibio y peroneo anterior, el ligamento tibioperoneo
posterior, el ligamento transverso inferior, y el ligamento inter-
óseo. Los ligamentos anterior y posterior están fijos a los tu-
bérculos correspondientes de la tibia y del peroné. El ligamento
transverso anterior refuerza al ligamento tibioperoneo posterior.
El ligamento interóseo es una banda fuerte y corta situada en el
extremo distal de la membrana interósea. Además, la membrana
interósea se extiende, desde inmediatamente por encima del li-
gamento interóseo, a través de la extensión total de la tibia y el
peroné.
Los ligamentos colaterales del tobillo se extienden desde el peroné
hasta el astrágalo y calcáneo. Resisten la inclinación medial
(aducción) y el desplazamiento anterior o posterior del astrágalo.
Hay tres ligamentos: astragaloperoneo anterior, calcaneoperoneo,
y astragaloperoneo posterior. Este último tiene dos ligamentos
situados por debajo de los tendones peroneos.
FRACTURAS INDIRECTAS DEL TOBILLO
Las fracturas indirectas del tobillo son causadas por fuerzas de

torsión directas aplicadas a esta articulación. Estas fuerzas pro-
ducen como resultado movimiento del astrágalo en relación con
la tibia y peroné distales. Al volverse patológicos estos movimien-
tos se rompen los complejos ligamentosos y se producen fractu-
ras, dando lugar a patrones de lesión predecibles sobre los cuales
se basa el sistema de clasificación. Antes de describir el sistema
de clasificación se repasan los componentes individuales de es-
tas lesiones.
En la mayoría de los casos, la oblicuidad de la fractura peronea
indica el mecanismo de la lesión, y la localización de la fractura
en relación con las sindesmosis (por encima, al nivel, o por deba-
jo de las sindesmosis) indica la intensidad de la lesión. Mientras
más alta sea la fractura peronea más grave es la lesión.
La lesión del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior es un arran-
camiento del tubérculo de Chaput, la rotura del propio ligamen-
to, o el arrancamiento del tubérculo anterior del peroné.
La lesión del complejo ligamentoso deltoide es una fractura del
maléolo medial, una rotura del complejo ligamentoso deltoide
profundo, o una fractura de los edículos anterior y posterior. La
rotura del ligamento deltoideo profundo da lugar a pérdida de
estabilidad del tobillo. El complejo del ligamento deltoideo per-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mite normalmente sólo 2 mm de desplazamiento lateral del

astrágalo. Si el astrágalo está notablemente desplazado, es obvia
la rotura de ligamento deltoideo profundo. Cuando el desplaza-
miento astragalino es más sutil, la cantidad precisa de desplaza-
miento astragalino es determinada por radiografías con esfuer-
zo. Cuando el maléolo medial ha sido fracturado, los ligamentos
deltoideos superficial y profundo permanecen fijos al fragmento
fracturado. Las lesiones siempre dan lugar a pérdida de estabili-
dad del tobillo.
Clasificación
Las fracturas indirectas del tobillo se clasifican de acuerdo con la

posición del pie en el momento de la lesión y a la dirección de
la fuerza lesiva (cuadro 22-1). Por lo tanto, se emplean dos pala-
bras: la primera palabra indica la posición del pie (supinación-
pronación) y la segunda la dirección de la fuerza aplicada al pie
(aducción-abducción), o rotación externa-interna. Se producen
aducción y abducción alrededor del eje largo del astrágalo, y dan
lugar a inclinación medial o lateral del astrágalo, respectivamen-
te. Se produce rotación interna y externa alrededor del eje largo
Cuadro 22-1. Clasificación extendida de Lauge-Hansen

de las fracturas indirectas del tobillo
1. Supinación-rotación externa
a. Etapa 1—rotura del complejo tibioperoneo anterior
b. Etapa 2—fractura del peroné en la sindesmosis o encima de ésta
c. Etapa 3—rotura del complejo tibioperoneo posterior
d. Etapa 4—rotura del complejo ligamentoso deltoideo
2. Pronación-abducción en la sindesmosis
a. Etapa 1 —rotura del complejo ligamentoso deltoideo
b. Etapa 2—fractura del peroné en la sindesmosis
3. Pronación-abducción por encima de la sindesmosis
a. Etapa 1—rotura del complejo ligamentoso deltoideo
b. Etapa 2—rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior y
posterior
c. Etapa 3—fractura del peroné por encima de la sindesmosis
4. Pronación-rotación externa
a. Etapa 1—rotura del complejo ligamentoso deltoideo
b. Etapa 2—rotura del complejo tibioperoneo anterior
c. Etapa 3—fractura del peroné por encima de la sindesmosis
d. Etapa 4-rotura del ligamento tibioperoneo posterior
5. Supinación-aducción
a. Etapa 1—rotura del complejo ligamentoso colateral lateral
b. Etapa 2—fractura vertical del maléolo medial
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la tibia. Ocasionalmente, se producen lesiones que no se ajus-

ten a esta clasificación "extendida de Lauge-Hansen". Estas "le-
siones atípicas" son los resultados de otros factores (p. ej., laxitud
ligamentosa u osteopenias) que superan a los factores determi-
nantes primarios.
Dos sugerencias referentes a esta clasificación: las lesiones con
supinación siempre se inician en el punto lateral y las lesiones de
pronación en el medial. La secuencia en la cual se lesionan las
estructuras sigue la dirección de la fuerza (p. ej., las lesiones por
aducción y abducción se producen en dirección lateral a medial
o medial a lateral, respectivamente).
has fracturas con supinación-rotación externa (SE) del tobillo son
el tipo más común de fractura indirecta de esta articulación (figs.
22-3 a 22-5). Se caracterizan por la fractura peronea SE clásica y,
en las lesiones completas, un complejo del ligamento deltoideo
roto. La fractura del peroné es oblicua y se extiende de una ante-
rior distal a posterior proximal. Si está fracturado el maléolo
medial tiene un patrón oblicuo. La primera etapa de la lesión es
ya sea rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior o
una fractura del peroné por debajo de este complejo. Si está roto
el ligamento tibioperoneo anterior, la segunda etapa es la fractu-
ra del peroné al nivel de la sindesmosis, o por encima de ésta. Las
Flg. 22-3. Lesión con supinación-rotación externa.
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Fig. 22-4. Radiografía anteroposterior de una lesión con supinación-rota-

ción externa.
etapas subsecuentes son las mismas, independientemente de don-

de se fracturó el peroné. Estas etapas son la lesión del complejo
tibioperoneo posterior y la lesión del complejo ligamentoso
deltoideo. Cuando hay una fractura SE del peroné, un maléolo
medial intacto, y no hay ensanchamiento del espacio claro me-
dial, es imperativo realizar una radiografía de esfuerzo con rota-
ción externa para determinar si está roto el ligamento deltoideo
profundo.
Las fracturas de pronación-abducción (PA) se producen en dos
niveles, al nivel de la sindesmosis, o por encima de ésta, y con
frecuencia se complican con compresión de la superficie lateral
del techo tibial. La primera etapa de la lesión es la rotura del
complejo deltoideo. La segunda etapa es la rotura simultánea de
los complejos tibioperoneo anterior y posterior. Si no se lesionan
el ligamento ni la membrana interósea, no se produce diastasis, y
la tercera etapa de la lesión es la fractura PA característica del
peroné al nivel de la sindesmosis. Esta fractura es conminuta la-
teralmente (figs. 22-6 a 22-8). Ocasionalmente se rompe el liga-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 22-5. Radiografía lateral de una lesión con supinación-rotación extema.
mentó interóseo, la membrana interósea también se desgarra, el

peroné se fractura a un nivel de 2 a 3 cm por encima de la sindes-
mosis. La fractura tiene característicamente una mariposa lateral.
En las fracturas PA atípicas, los complejos tibioperoneo ante-
rior e interóseo están rotos, con fracturas debajo de la sindesmosis.
Las fracturas con pronación-rotación externa (PE) se caracterizan
por la fractura PE peronea típica, que está a una distancia de 2 a
4 cm por encima de la sindesmosis, y tiene un patrón oblicuo
corto que se desplaza desde el borde anterior del peroné poste-
rior a inferiormente (es decir, opuesto a la fractura SE peronea).
La primera etapa es la rotura del ligamento deltoides o la fractu-
ra transversa del maléolo medial. La segunda etapa es la rotura
de los ligamentos tibioperoneo anterior e interóseo. La etapa fi-
nal de la lesión es la rotura del ligamento tibioperoneo posterior
(fig. 22-9). Como la lesión PE se inicia con lesión del ligamento
deltoideo, no hay necesidad de practicar radiografías de esfuer-
zo, aun cuando el asfrágalo se reduce y no se presenta una fractu-
ra del maléolo medial.
'Las fracturas de supinación-aducción (SA) se caracterizan por una
fractura vertical del maléolo medial y rotura de los ligamentos
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Flg. 22-6. Lesión con pronación-abducción al nivel de la sindesmosis.
colaterales laterales (fig. 22-10). La primera etapa es la rotura del

complejo ligamentoso colateral lateral, de ordinario una fractura
por arrancamiento del peroné distal a la sindesmosis. La segun-
da etapa es una fractura vertical del maléolo medial. De manera
habitual se comprime la esquina medial del techo.
Lesiones atípicas indirectas
Además de las lesiones SE, PA, PE, y SA, hay varias lesiones atí-
picas. Aunque se aplican las mismas fuerzas al tobillo, es posible
que no se produzca el patrón ordinario de la lesión. La razón de
esta situación es clara, aunque desempeña un papel la variabili-
dad en el tamaño y fuerza de los complejos ligamentosos.
Las etapas de la fractura de Maisonneuve son: 1) lesión de los
complejos ligamentosos tibioperoneo anterior e interóseo; 2) le-
sión del complejo ligamentoso tibioperoneo posterior de la
sindesmosis; 3) rotura o arrancamiento de la cápsula articular
anteromedial; 4) fractura del tipo PE o SE del peroné proximal, y
5) lesión del complejo ligamentoso deltoideo. El significado de
esta lesión es que la falta de reconocimiento de la diastasis y de
estabilización de la sindesmosis da lugar a pérdida de la reduc-
ción, ensanchamiento de la cavidad articular y artritis final.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 22-7. Radiografía anteroposterior de una lesión con pronación-ab-

ducción.
El mecanismo de Xa fractura Bosworth, o luxación posterior del

peroné por detrás de la tibia, es la rotación externa del pie en
supinación. Hay varias etapas de la lesión: 1) lesión del complejo
tibioperoneo anterior; 2) rotura del complejo tibioperoneo poste-
rior; 3) rotura o estiramiento de la cápsula anteromedial; 4) des-
garro parcial de la membrana interósea; 5) luxación del peroné
por detrás de la tibia; 6) fractura oblicua del peroné (tipo SE) a
nivel de la sindesmosis (si la fractura se produce por encima de la
sindesmosis, el fragmento proximal del peroné es demasiado corto
para alcanzar la tibia y fijarse por detrás de ésta), y 7) lesión del
complejo ligamentoso deltoideo.
La fractura-luxación del tobillo, con translocación de las es-
tructuras mediales al espacio tibioperoneo, es una lesión distin-
ta. El astrágalo en una lesión PA desplaza al peroné lateralmen-
te, en grado suficiente para permitir la translocación de las es-
tructuras mediales, que incluyen tendones, arteria y nervio tibial
posterior al espacio interóseo. Estas estructuras quedan atrapa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 22-8. Radiografía lateral de una lesión con pronación-abducción.
das produciéndose así, como resultando, una fractura-luxación

irreducible.
Los antecedentes de lesión pocas veces es de utilidad debido a

que el paciente raramente puede describir la dirección de la fuerza
lesiva. En el examen físico, se examinan las áreas de equimosis,
hinchazón e hipersensibilidad sobre la línea articular anterome-
dial y posteromedial, y lateralmente sobre la extensión completa
del peroné. Se nota el estado de la piel. Con frecuencia la piel
estará intensamente contusionada o lesionada. La manipulación
suave del tobillo puede mostrar una inestabilidad notable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Flg, 22-9. Lesión con pronación-ratación externa del tobillo.
Fig. 22-10. Lesión con supinación-aducción del tobillo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El examen radiográfico estándar consiste en vistas anteroposterior,

lateral y de la cavidad articular. La vista de la cavidad articular,
o vista anteroposterior verdadera del tobillo, se obtiene con el
pie en rotación interna de 20 grados. Las radiografías se exami-
nan con los siguientes seis puntos en mente: 1) ¿Hay una fractura
del maléolo medial y, de ser así, de qué tipo es? Esta información
es importante para la planeación de un método de fijación. Sí
hay compresión del techo medial se anticipa el injerto de hueso;
2) se toma nota de la dirección y localización de la fractura del
peroné. La dirección es el espejo del mecanismo de la lesión. La
localización a nivel al cual se produce la fractura es un indicador
aproximado del grado de la lesión. Por lo tanto, una fractura SE
por encima de la sindesmosis indica, como mínimo, rotura de
ligamento tibioperoneo anterior. Si hay una fractura del maléolo
medial, hay una lesión completa presente, con todos los ligamen-
tos de la sindesmosis rotos; 3) ¿hay rotura del complejo ligamento-
so deltoideo? La respuesta puede ser obvia, si la lesión es causa-
da por pronación. La etapa inicial de la lesión por pronación es la
rotura del complejo ligamentoso deltoideo. Por lo tanto, si el
maléolo medial está intacto, en relación con una fractura peronea
PA o PE, no hay necesidad de realizar estudios radiográficos de
esfuerzo para demostrar el ensanchamiento de la cavidad articu-
lar. Sin embargo, una lesión SE, en la cual el maléolo medial está
intacto y la cavidad articular tiene un aspecto normal, requerirá
una radiografía de esfuerzo cuando hay alguna hipersensibili-
dad sobre el lado medial; 4) cuando hay una lesión del complejo
ligamentoso medial, sin fractura del peroné y del tobillo, se toma
una vista radiográfica de la extensión total del peroné para de-
terminar si hay una fractura peronea alta; 5) deben reconocerse
otras fracturas relacionadas, como las que afectan a la apófisis
tibial posterior (Volkmann), tubérculo tibial anterior (Chaput) y
tubérculo peroneo (Wagstaffe), y 6) se examina la cúpula del
astrágalo para detectar posibles fracturas osteocondrales.
Se obtienen radiografías de esfuerzo en rotación externa cuando
hay indicación de que puede estar roto el ligamento deltoideo a pe-
sar del hecho de que el espacio articular esté reducido. El pie se gira
suavemente en dirección externa y se obtiene una vista del espacio
articular del tobillo. Se determina la anchura del espacio claro en-
tre el techo tibial lateral y astrágalo lateral. De igual forma, se eva-
lúa la anchura del espacio claro en la esquina en la cual el techo
tibial se une al maléolo medial y la esquina medial del astrágalo.
Una diferencia mayor de 3 mm entre estas dos mediciones indica
una rotura del ligamento deltoideo (figs. 22-11 y 22-12).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Flg. 22-11. Vista de la cavidad articular del tobillo que indica una fractura
del peroné ligeramente por encima de la sindesmosis, y un espacio claro
medial que mide 3.5 mm. El espesor del cartílago articular mide 3 mm
lateralmente.
La tomografía, la tomografía por computadora (TC) y la

artrografía no son necesarias para evaluar fracturas indirectas del
tobillo.
Tratamiento inicial
Las subluxaciones o luxaciones francas se reducen empujando

en línea con la deformidad. El tobillo se enferula, se eleva y se le
aplica hielo. La hinchazón, equimosis y ampollas excesivas de
ordinario mejorarán suficientemente con este régimen para la ci-
rugía en cuatro a siete días.
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Fig. 22-12. Radiografía de esfuerzo con rotación externa del tobillo que se
muestra en la figura 22-9. El momento en la amplitud del espacio claro
medial indica que el ligamento deltoideo ha sido roto y que ésta es una
lesión inestable del tobillo.
Las lesiones relacionadas de las estructuras neurovasculares son

poco comunes, pero deben descartarse con examen enfocado cui-
dadosamente de la extremidad. El síndrome de compartimiento
se vincula ocasionalmente con fracturas directas del tobillo; si se
sospecha en base del examen clínico, se miden las presiones del
compartimiento.
El tratamiento definitivo es por métodos quirúrgico o cerrado.

Las indicaciones primarias para la cirugía son las lesiones y frac-
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turas inestables del maléolo medial. Pocas veces se indica cirugía

para una fractura peronea aislada sin lesiones ligamentosas.
Todas las lesiones que afectan a las porciones medial y lateral
del tobillo (bimaleolares) son inestables. Una fractura no despla-
zada puede mantenerse en un enyesado largo de pierna, pero
debe vigilarse cuidadosamente la posición de los fragmentos. Una
fractura bimaleolar desplazada, aun cuando se reduce anatómi-
camente, tiende a desplazarse de nuevo; por lo tanto, debe Ajarse
internamente. Las fracturas desplazadas del maléolo medial que
se tratan consérvadoramente frecuentemente no se reparan. Por
lo tanto, estas fracturas se reducen y estabilizan para minimizar
la incidencia de falta de unión. La alta incidencia de este trastor-
no en las fracturas tratadas de forma conservadora es atribuida
al periostio, que invariablemente se interpone entre los fragmen-
tos de la fractura, y a inhibición de la reparación por el líquido
sinovial del tobillo.
Reducción cerrada
La reducción cerrada se lleva a cabo revertiendo el mecanismo

de la lesión y la posición del pie (p. ej., las fracturas SE se reducen
girando internamente y colocando al pie en pronación). Se aplica
un enyesado corto de pierna mientras se mantiene la reducción.
Luego se extiende a un enyesado largo de pierna, con un ángulo
de flexión de la rodilla de 30 grados. La inmovilización en
enyesado se continúa por seis semanas. La posición de los frag-
mentos se vigila con radiografías frecuentes.
Reducción abierta
Se practica una incisión lateralmente sobre el peroné, bajo con-

trol con torniquete, y se extiende directamente, distal y anterior-
mente, sobre la sindesmosis distal. La exposición del lado medial
se obtiene mediante una incisión curva, centrada en la esquina
medial anterior del espacio articular. El puente anterior de piel,
formado por estas dos incisiones, debe tener por lo menos 6 cm
de anchura. La piel se maneja de forma cuidadosa para evitar
lesionarla adicionalmente. La cúpula del astrágalo se examina,
como también el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior y
el ligamento astrágalo peroneo anterior. La fractura del peroné
y del maléolo medial se reduce y estabiliza. El autor emplea una
placa tubular de un tercio posterolateralmente sobre el peroné, y
dos tornillos encordados parcialmente en el hueso esponjoso del
maléolo medial. La presencia de una diastasis se evalúa produ-
ciendo distracción del peroné de la tibia después de la fijación. Si
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hay una diastasis presente se inserta un tornillo sindesmótico.

Cuando se requiere injerto de hueso de un techo medial o lateral
impactado, se obtiene hueso esponjoso del fémur distal ipsolate-
ral. Si está roto, el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior se
repara antes de cerrar. En el posoperatorio, se aplica un enyesado
corto de pierna cuando las incisiones son estables (de ordinario a
los dos días), y se mantiene por dos semanas. A las dos semanas
se quita en enyesado, se retiran las suturas, y se aplica un enyesado
removible para facilitar los cuidados de la piel. A las seis sema-
nas se inician ejercicios de intervalo de movimiento del tobillo y
carga parcial de pesos.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas indirectas del tobillo inclu-

yen artritis, infección y falta de unión. Estas complicaciones son
más frecuentes en caso de fracturas directas del tobillo; por lo
tanto, su tratamiento se cubre al final de la sección sobre fractu-
ras directas del tobillo.
FRACTURAS DIRECTAS DEL TOBILLO
Las fracturas directas del tobillo suelen ser causadas por despla-
zamiento del astrágalo al interior de la tibia distal, causando un
pilón o fractura por estallamiento. Ocasionalmente son produci-
das por un impacto directo (p. ej., heridas por arma de fuego o
aplastamiento). Estas lesiones con frecuencia son abiertas y se
relacionan con lesiones del pie, tibia proximal, y peroné. Las frac-
turas causadas por impacto directo no se expondrán adicional-
mente, excepto para mencionar que las reglas que deben seguir
su tratamiento son buenos cuidados de las heridas, reducción de
las superficies articulares, mantenimiento de la alineación e in-
jerto de hueso temprano, de ser necesario.
Clasificación
Hay tres tipos de fracturas de pilón: tipo I, la superficie articular

no está involucrada o no está desplazada; tipo II, una porción de
la superficie articular está desplazada, pero hay un segmento
de ésta que no lo está; y tipo III, está afectada la totalidad del
techo (fig. 22-13 y 22-14). La intensidad de la lesión paralela a
estos tipos de fractura.
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Fig. 22-13. Clasificación de fracturas directas del tobillo: A y B, fractura tipo

I. C y D, fractura tipo II. E y F, fractura tipo III.
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Fig. 22-13. Continuación
Fig. 22-14. Radiografía del espacio articular de una fractura directa de tipo
II del tobillo. Aunque hay afección intraarticular, una porción de la superfi-
cie articular no está desplazada.
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El diagnóstico de las fracturas de pilón suele ser obvio. De mane-

ra característica hay antecedente de una caída y dolor intenso
localizado en el tobillo, el cual puede presentar una deformidad.
Se lleva a cabo un examen neurovascular cuidadoso, poniendo
atención particular a los pulsos tibial anterior y posterior y al
llenado capilar. La piel se examina buscando laceraciones o am-
pollas.
Las vistas anteroposterior, lateral y del espacio articular están-

dar, son de sumo valor. Los tomogramas y los estudios de tomo-
grafía por computadora ayudan a evaluar el grado de lesión arti-
cular asi como de conminución.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en la alineación del tobillo por trac-

ción. Estas lesiones suelen ser inestables y, por lo tanto, se alinean
fácilmente. El tobillo se enferula, se eleva y se le aplica hielo.
Las fracturas de la columna lumbar son las que se vinculan más

frecuentemente con las fracturas de pilón a causa de una caída.
Son descartadas con examen físico y radiografías. Las lesiones
neurovasculares se eliminan con un examen físico cuidadoso.
El tratamiento de las fracturas de pilón debe ser individualizado.

En último análisis, la intensidad de la lesión y lo adecuado de la
reducción de las superficies articulares determinará los resulta-
dos. Los procedimientos quirúrgicos extensos necesarios para
reducir y estabilizar las fracturas desplazadas están plagados de
complicaciones; por lo tanto, el tejido blando atenuado es una
contraindicación relativa a un procedimiento quirúrgico exten-
so. De igual forma, deben evaluarse la vascularidad y la sensibi-
lidad. La presencia de linfedema, estasis venosa o neuropatía
periférica son contraindicaciones relativas a la reducción abierta.
Es muy importante que el cirujano decida si tiene la capacidad
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de reducir y estabilizar la fractura. Algunas fracturas son tan

conminuta, con la destrucción tan extensa de la superficie articu-
lar, que la reducción abierta y fijación interna no es una opción.
En estos casos, deben emplearse tratamiento cerrado, fusión tem-
prana y fijación externa para producir un tobillo indoloro estable.
El tratamiento inicial cerrado confusión temprana se usa cuando
el techo tibial o la cúpula del astrágalo están irrevocablemente
lesionados. Inicialmente la fractura se trata con inmovilización
externa, con frecuencia con un periodo en tracción calcánea. Cuan-
do han cedido la hinchazón y la formación de ampollas, se aplica
un enyesado o fijador externo con clavos en el calcáneo y el
astrágalo. Cuando el estado de la piel lo permite, se realiza la
fusión tibioastragalina con injertos de hueso esponjoso autógeno.
El objetivo de la reducción abierta y la fijación interna es la reduc-
ción estable anatómica de la articulación. De ordinario se practi-
can incisiones medial y lateral. La localización exacta y extensión
de las incisiones se basa en el patrón de la fractura, y se indivi-
dualizan en cada caso particular. Una vez que se han identifica-
do los fragmentos, el peroné, si está fracturado, se repara con
placa, alineando de esa forma el tubérculo anterior de la tibia,
alrededor del cual se reducen otros fragmentos y se mantienen
en su lugar con tornillos y placas. Se empaca injerto de hueso por
debajo de los segmentos deprimidos. Se requiere un periodo ex-
tendido de elevación después de la cirugía para disminuir la in-
cidencia de los problemas posoperatorios de la herida. La dura-
ción del tiempo sin carga de pesos depende de la intensidad de la
fractura.
Complicaciones
Las complicaciones son artritis, infección y falta de unión.

La artritis se debe a una reducción inadecuada de fragmentos
intraarticulares, alineación defectuoso varo o valgo de la superfi-
cie articular completa, o a una lesión del cartílago articular que
se produjo en el momento de la lesión. Si hay radiográficamente
un espacio articular, y clínicamente sólo se presenta dolor míni-
mo con los movimientos, p u e d e ser de ayuda realizar una
osteotomía para realineación la articulación. Si cambios artríti-
cos están adelantados, o la superficie articular está alineada, la
única opción, aparte de la inyección de esferoides y empleo de
fármacos antiinflamatorios no esferoides, es la artrodesis. Las téc-
nicas que usamos son excisión del peroné distal, eliminación del
cartílago articular restante de las superficies articulares, injertos
de hueso esponjoso autónomo llenando los espacios, y estabili-
zación con un fijador externo. Los clavos del fijador externo se
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colocan en la tibia proxímalmente, y en el astrágalo y calcáneo

distalmente.
La infección, especialmente de una fractura de pilón, es una
complicación grave y de manera habitual precursora de amputa-
ción. Si la infección está controlada (es decir, el paciente no se
encuentra enfermo en el ámbito sistémico), los dispositivos colo-
cados se dejan en su lugar, siempre que estén proporcionando
estabilidad, hasta que la fractura sea reparada. Se emplean anti-
bióticos sistémicos para afrontar exacerbaciones de la infección.
Una vez que la fractura se repara se retiran los dispositivos de
fijación y se desbrida todo el tejido necrótico. Con frecuencia se
requiere un colgajo libre para cobertura. Se administran seis se-
manas de antibiótico sistémico.
La falta de unión del peroné o del maléolo medial, cuando es
sintomática, se trata con injerto de hueso autógeno y estabili-
zación.
LESIONES DEL COMPLEJO LIGAMENTOSO

COLATERAL LATERAL
Hay varios hechos que se refieren a los esguinces del tobillo: 1) la

rotura del ligamento escafoperoneo anterior suele ser una lesión
aislada; 2) la rotura simultánea de los tres ligamentos colaterales
es muy rara, y el ligamento astragaloperoneo posterior es el me-
nos vulnerable; 3) la rotura del ligamento escafoperoneo anterior
suele ser una lesión completa, o de grado III. Este no es caso con
la lesión del ligamento calcaneoperoneo, que es de manera habi-
tual de grado II; 4) con frecuencia hay lesiones relacionadas del
ligamento tibioperoneo anterior.
Clasificación
Las lesiones del complejo ligamentoso colateral lateral del tobi-

llo se clasifican en tres grupos. Primer grado: rotura completa del
ligamento astragaloperoneo anterior únicamente; el mecanismo
de la lesión es rotación interna del tobillo en pronación. Segundo
grado: rotura completa de los ligamentos astragaloperoneo y
calcaneoperoneo, pero un ligamento astragaloperoneo posterior
intacto; el mecanismo de la lesión es rotación interna del pie en
supinación. Tercer grado: los tres ligamentos colaterales laterales
del tobillo están rotos; el mecanismo de la lesión es aducción del
tobillo en supinación.
Hay dos patrones de fractura maleolar medial que se vinculan
con lesiones ligamentosas colaterales laterales: un patrón SA ver-
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tical y una fractura con supinación-rotación interna (SI). Esta es
una fractura transversa o levemente oblicua del maléolo medial,
e indica un esguince de segundo grado.
Diagnóstico y tratamiento iniciales
La evaluación clínica es sumamente importante ya que las radio-

grafías con frecuencia son de poca ayuda. Específicamente, se nota
hipersensibilidad directamente sobre el complejo ligamentoso
tibioperoneo anterior, o sobre cualesquiera de los tres ligamen-
tos colaterales laterales. Además, se evalúa la estabilidad del
astrágalo en el plano coronal (aducción) y plano sagital (gaveta
anterior).
Las radiografías simples suelen ser de poco valor y sólo indican

la hinchazón de tejidos blandos. En la vista del espacio articular
puede presentarse una fractura maleolar medial SA o SI.
Las placas de esfuerzo son valiosas. La estabilidad en el plano
coronal se evalúa colocando en aducción la parte media del pie
mientras se obtiene una vista de la cavidad articular. Esta vista se
compara con una placa de esfuerzo del lado no lesionado. La
inclinación tipo varo del astrágalo, que es 10% mayor que la del
lado no lesionado, indica un esguince de tercer grado. La estabi-
lidad en el plano sagital se evalúa con una radiografía lateral del
tobillo que se toma mientras se está practicando la prueba de la
gaveta anterior. Para realizar la prueba de la gaveta anterior, se
mantiene el pie en una mano mientras la otra empuja posterior-
mente a la tibia. El desplazamiento anterior de más de 3 mm en
comparación con el sitio normal indica por lo menos un esguince
de primer grado.
Tratamiento inicial
No hay luxación ni deformidad para reducir; por lo tanto, la apli-

cación de hielo y elevación son adecuadas.
Se aplica un enyesado de pierna corta para ambular, con el tobi-

llo en posición neutral. El enyesado se mantiene durante cuatro
semanas. Se usa una férula de tobillo removible por dos semanas
adicionales.
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Si se indica la reparación primaria de los ligamentos, la expo-

sición operatoria se realiza a través de una incisión que es parale-
la a los tendones peroneos. Se abre la vaina peroneal, y se retraen
proximalmente los tendones para alcanzar a los ligamentos
astragaloperoneo y calcaneoperoneo posteriores. El ligamento
astragaloperoneo anterior es el más fácil de exponer y reparar.
En el posoperatorio, el tobillo se protege con un enyesado corto
de pierna por cuatro semanas, y uno removible por dos semanas.
Complicaciones
Las complicaciones propias de esta lesión son la laxitud del com-

plejo de ligamento colateral lateral, que " da de sí" cuando se aplica
una fuerza varo al pie (p. ej., cuando el paciente camina en piso
irregular). El tratamiento es conservador, con una cuña lateral en
el zapato y ejercicios de refuerzo peroneo, u operación. Se han
descrito múltiples técnicas operatorias. La mayor parte usa el ten-
dón del peroneo corto para sustituir los ligamentos lesionados.
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23 Lesiones del pie

Este capítulo revisa las lesiones del pie (es decir, distales a la arti-
culación del tobillo).
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
El pie se divide en pie posterior, constituido por el tendón de

Aquiles, el astrágalo y el calcáneo; el pie medio formado por el
navicular del tarso, tres cuneiformes y cuboides; y el pie anterior,
formado por los cinco metatarsianos y las falanges correspon-
dientes.
El astrágalo es un hueso singular ya que en él no se insertan
músculos, 60% de superficie está cubierta por el cartílago articu-
lar, y su riego vascular es tenue. Las ramas deltoideas de la arte-
ria tibial posterior riegan el cuerpo astragalino medial. La arteria
del seno del tarso está situada en este seno, en un punto plantar
al cuello del astrágalo, y da origen a ramas que penetran en la
parte inferior del cuello. La arteria dorsal del pie origina ramas
arteriales que entran en la porción superior del cuello. La mayor
parte del riego sanguíneo del astrágalo se realiza a través de su
cuello; por lo tanto, el cuerpo es sensible a necrosis avascular
después de una fractura.
La porción posterior del calcáneo es la tuberosidad, y actúa como
inserción del tendón de Aquiles. La aponeurosis plantar y los múscu-
los pequeños del pie se originan en la superficie plantar del
calcáneo. La apófisis anterior es el origen del ligamento bifurca-
do, que se extiende desde el cuboides al navicular, estabilizando
la parte media del pie. La parte superior del calcáneo tiene tres
facetas que se articulan con el astrágalo. La faceta posterior es
más importante que la media y la anterior. El ligamento astraga-
localcáneo se extiende desde la superficie superior del calcáneo
hasta la inferior del astrágalo. Está situado sobre el seno del tarso
y es el estabilizador primario de la articulación astragalocalcánea.
El sustentáculo tali (apófisis menor del calcáneo) está en el lado
medial del calcáneo. En su parte superior está la faceta media y
en la superficie inferior el surco para el tendón del flexor largo
del pulgar. El calcáneo distal se articula con el cuboides.
El navicular se articula con la cabeza del astrágalo y el primer y
segundo cuneiformes. El tendón del tibial posterior se inserta en
406
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Lesiones del pie 407
el tubérculo del navicular dando soporte al arco longitudinal

medial.
Los huesos del pie forman los arcos longitudinal y transverso. El
arco longitudinal es más alto medialmente que lateralmente.
El segmento medial (astrágalo; navicular; cuneiforme; y primero,
segundo y tercer dedos) es la porción dinámica del pie y se apla-
na durante la carga de pesos. El segmento lateral (calcáneo, cu-
boides y cuarto y quinto dedos) es más plano, más rígido, y entra
en contacto con el piso primero durante la carga de pesos. El arco
transverso se debe a la forma de los huesos del tarso y las bases
de los metatarsianos, que son más anchas en el lado dorsal que
en el plantar, formando un "arco romano".
Los huesos del pie están comunicados por estructuras fibrosas
(p. ej., la aponeurosis plantar), músculos intrínsecos, y músculos
extrínsecos. Los músculos en la aponeurosis plantar tensionada
actúan como una "atadura" en el arco longitudinal que evita que
se aplane durante la carga de pesos.
La articulación subastragalina tiene cuatro articulaciones: tres
entre las facetas anterior media y posterior del calcáneo y del
astrágalo, y una entre la cabeza del astrágalo y el navicular. Estas
articulaciones funcionan como una articulación multiaxil. Se pro-
ducen 40 grados de supinación y pronación a través de la articu-
lación subastragalina. Las articulaciones del tobillo y subas-
tragalina actúan juntas como una articulación universal, con 45
grados de flexión dorsal y plantar.
La articulación de Chopart o articulación transversa del tarso,
consiste de las articulaciones astrágalonavicular y calcáneo cu-
boidea. (fig. 23-1). La cantidad de movimiento que se produce a
través de la articulación de Chopart es mayor cuando el calcáneo
está en pronación. Por lo tanto, la fusión subastragalina se lleva a
cabo con calcáneo en pronación leve.
La articulación de Lisfranc, o articulación tarsometatarsiana, es
una serie de planos articulares. El mayor grado de movimiento
se produce a través de la articulación primer metatarsiano-cunei-
forme medial. El movimiento a través del resto de la articulación
está restringido por los ligamentos dorsal y volar de la estructura
ósea (es decir, el segundo metatarsiano está intercalado entre el
primer y tercer cuneiformes. Las cinco cabezas metatarsianas es-
tán conectadas con ligamentos interóseos fuertes, pero sólo las
bases de los cuatro metatarsianos laterales tienen ligamentos
interóseos fuertes. En lugar del ligamento interóseo entre las ba-
ses del primer y segundo metatarsianos se encuentra el ligamen-
to de Lisfranc, que conecta el cuneiforme medial y la base del
segundo metatarsiano (fig. 23-2). Debido a esta anomalía estruc-
tural, las luxaciones de la articulación de Lisfranc son frecuen-
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Flg. 23-1. Articulación de Chopart, o tarsal transversa, y articulación de Lis-

franc, o tarsometatarsiana.
temente limitadas al lado externo (es decir, segundo a quinto

metatarsiano) o al lado medial (es decir primer metatarsiano).
Las articulaciones metatarsofalángicas actúan como articulacio-
nes de bisagra tensando la aponeurosis plantar.
Las articulaciones interfalángicas son articulaciones de bisagra.
Se flexionan activamente pero sólo se extienden activamente a
posición neutra.
Clasificación
Las lesiones del pie se clasifican de acuerdo con el mecanismo de

su producción: indirectas, directas o a causa de estrés repetitivo.
Se clasifican adicionalmente de acuerdo con las estructuras que
están involucradas. Estas estructuras son el pie posterior (es decir,
el tendón de Aquiles, el astrágalo, la articulación subastragalina,
y el calcáneo), el pie medio (es decir, navicular, cuneiformes y
cuboides), y el pie anterior (es decir, la articulación tarso-meta-
tarsiana, los metatarsianos, y las falanges).
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Fig. 23-2. Ligamentos interóseos de segundo a quinto metatarsiano. En

lugar del ligamento entre el primer y segundo metatarsiano, está situado el
ligamento de Lisfranc, entre el segundo metatarsiano y el cuneiforme me-
dial.
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
Clasificación
La rotura del tendón de Aquiles se debe a lesión directa (p. ej.,

una laceración) o indirecta (p. ej., dorsiflexión forzada del tobi-
llo). Las lesiones directas rompen cualquier parte del tendón y
son abiertas. La lesiones indirectas, o roturas, se producen en la
unión musculotendinosa o en la inserción del calcáneo. Mientras
más joven sea el paciente, mayor es la probabilidad de que la
lesión sea al nivel de la articulación musculotendinosa.
El dolor está localizado en la parte posterior del tobillo. Las le-

siones directas tienen una laceración. Las lesiones indirectas, un
defecto palpable en el sitio de la lesión. La flexión plantar activa
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del tobillo está ausente, o es débil. La prueba de Thompson eva-

lúa si hay una rotura completa. El paciente está en posición prona,
con los pies extendidos fuera de la mesa de examen. La muscula-
tura de la pantorrilla es comprimida por el examinador; si hay
flexión plantares del tobillo, el tendón está parcialmente intacto.
Si no es así, hay una rotura completa.
La disminución en la densidad de los tejidos blandos indica la

localización de la rotura; sin embargo, este es un hallazgo sutil.
La imagen por resonancia magnética (IRM) es útil en casos con-
fusos.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de una lesión directa es el desbridamiento.

Si el tendón no se puede reparar dentro de un lapso de 12 horas,
la piel se cierra. Las lesiones indirectas se elevan y se les aplica
hielo.
No hay lesiones relacionadas con una lesión indirecta del tendón

de Aquiles. Las lesiones directas se vinculan con lesiones de ten-
dones y estructuras neurovasculares circundantes. Los tendones
lesionados con frecuencia son el tibial posterior, el flexor largo
del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. La presencia de
tenodesis (es decir, flexión de las articulaciones metatarsofalán-
gicas e interfalángicas), con dorsiflexión del tobillo, indica que
los flexores largos están intactos. Las estructuras neurovasculares
en riesgo son el nervio y arteria tibiales posteriores. La sensación
intacta de la superficie plantar del pie indica que el nervio tibial
posterior está intacto. Un pulso tibial posterior palpable o
Doppler, por detrás del maléolo medial, indica que la arteria está
intacta.
El tratamiento definitivo depende del tipo de rotura y de la edad

del paciente.
Las lesiones directas se tratan con reparación primaria. Las le-
siones indirectas, con reparación operatoria en personas jóvenes,
en pacientes sanos, y con enyesados en pacientes de edad avan-
zada o en pacientes menos sanos. En comparación con una lesión
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directa, la reparación que se practica después de una lesión indi-

recta no es tan segura, y la incidencia de complicaciones es más
alta. El paciente está en posición prona. La incisión es superior y
paralela al tendón. Se expone el peritendón y se incide de mane-
ra tal que pueda repararse más adelante. Una sutura de tipo
Kessler aproxima los extremos. En las lesiones indirectas, los ex-
tremos son tiras longitudinales descritas como "extremo de
trapeador", y es fundamental colocar la sutura de Kessler en ten-
dón sano. Si la rotura es extremadamente distal, el tendón se fija
al calcáneo tirando a través de alambres o anclado con sutura.
Otros tendones lacerados se reparan (lesión directa). Se aplica un
enyesado corto de pierna, con el tobillo plantar flexionado a 20
grados. A las tres semanas se cambia el enyesado, se retiran las
suturas y se aplica otro enyesado, con el tobillo en posición neu-
tra. A las seis semanas se retira el enyesado. Si la reparación es
tenue, la inmovilización es más prolongada. Se prescribe una fé-
rula que se retira para la práctica de ejercicios activos de límites
de movimientos y al dormir. A las 8 a 10 semanas se suspende la
inmovilización externa.
El tratamiento no operatorio de las lesiones indirectas se inicia
con aplicación de un enyesado largo de pierna. La rodilla se flexio-
na en 30 grados (para relajar al gastrocnemio) y se produce una
flexión plantar del tobillo de 30 grados. A las cuatro semanas se
aplica un enyesado corto de pierna con el ángulo en flexión plan-
tar a 30 grados. A las 8 a 10 semanas, el tobillo se coloca en posi-
ción neutra y las 12 a 14 semanas, se prescribe una férula removi-
ble y se inician ejercicios activos en el intervalo de movimiento.
La inmovilización se suspende a las 16 a 20 semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de la rotura del tendón de Aquiles son el fra-

caso en la reparación y la infección. El fracaso se trata con revi-
sión quirúrgica. Se usan el tendón plantar o tiras de fascia lata
para reforzar la reparación. La infección se trata con la adminis-
tración de antibióticos sistémicos y desbridamiento. Puede re-
querirse para cobertura transferencia de tejido libre o un injerto
de piel de espesor dividido.
FRACTURAS DEL ASTRAGALO

Los cuatro tipos de fracturas del astrágalo son fracturas de cue-
llo, cuerpo, cabeza, y apófisis lateral.
Las fracturas del cuello del astrágalo son la fractura astragalina
más común, y se clasifican en cuatro grupos (fig. 23-3). El tipo I
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Fig. 23-3. Los cuatro tipos de fracturas del cuello astragalino: A, tipo I. B,
tipo II. C, tipo til. D, tipo IV.
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L esiones del pie 413
Flg. 23-3. Continuación.
no está desplazada. El tipo II está desplazada con subluxación o

con luxación de la articulación astragalocalcánea. La tipo III está
desplazada con luxación astragalocalcánea y astragalotibial. La
tipo IV es una fractura de tipo III con una luxación de la cabeza
del astrágalo de la articulación astragalonavicular. La incidencia
de necrosis avascular, unión retrasada, y falta de unión, se rela-
ciona directamente con el desplazamiento de la fractura, tiempo
transcurrido entre la lesión y la reducción y la calidad de la re-
ducción. Con la relación precisa y fijación estable tempranas, la
incidencia de necrosis avascular y la falta de unión aumenta de
aproximadamente 10% en las fracturas de tipo I acerca del 100%
en las fracturas de tipo IV.
De 15 a 20% de las fracturas astragalinas afectan únicamente
el cuerpo del astrágalo (fig. 23-4). Sin relación de una luxación
subastragalina, la incidencia de necrosis avascular es de 25%. Con
una luxación subastragalina vinculada, esta incidencia es aproxi-
madamente de 50 por ciento.
Las fracturas de la cabeza del astrágalo constituyen del 5 a 10%
de todas las fracturas astragalinas, y de manera habitual repre-
sentan una lesión de la articulación de Chopart (fig. 23-5).
Las fracturas de la apófisis lateral son el segundo tipo más co-
mún de fractura astragalina (fig. 23-6). Son causadas por exten-
sión del pie en supinación, y no son desplazadas.
Las fracturas osteocondrales que afectan la parte lateral de la
cúpula astragalina son comúnmente de origen traumático; las que
están situadas del lado medial suelen ser degenerativas (fig.
23-7).
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Fig. 23-4. Fractura del cuerpo del astrágalo.
Hay dolor distal en el tobillo y parte media del pie. En casos de

luxación astragalocalcánea se presenta una deformidad obvia. Se
Fig. 23-5. Fractura con impacción de la cabeza del astrágalo.
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Fig. 23-6. Fractura de la apófisis lateral del astrágalo.
notan heridas abiertas y piel tensa sobre el hueso, que ponen al

paciente en riesgo de sufrir necrosis por presión. Se evalúa la es-
tasis neurovascular distal a la lesión.
Las radiografías anteroposterior, oblicua y lateral son adecuadas

para evaluar las fracturas del cuello y cuerpo astragalinos y la
luxación astragalocalcánea. Las fracturas de la apófisis lateral se
observan mejor en la proyección lateral. La presencia de frag-
mentos osteocondrales en la articulación astragalocalcánea es
evaluada con tomografía por computadora (TC) coronal.
Los signos más tempranos de necrosis avascular son radiográ-
ficos. El signo de Hawkin es la aparición de una línea radiolúcida
por debajo del hueso subcondral de la cúpula astragalina. Este
signo se observa mejor en una vista del espacio articular, y apa-
Flg. 23-7. Fracturas osteocondrales medial y lateral de la cúpula del astrá-

galo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
rece entre seis y ocho semanas después de la lesión. El signo de

Hawkin se debe a la absorción de hueso subcondral, y su presen-
cia indica que el astrágalo no es avascular. La imagen por reso-
nancia magnética y los gammagramas con radionúclidos son de
utilidad para evaluar la vascularidad.
Tratamiento inicial
Las fracturas sin un desplazamiento significativo, y sin una

luxación relacionada, se sujetan con férulas y se tratan con hielo.
Si hay desplazamiento o una luxación, el factor tiempo es funda-
mental. Mientras más prolongada sea el retraso en la reducción,
más alta la incidencia de complicaciones de tipo de la necrosis de
la piel, falta de unión, y necrosis avascular. Se intenta realizar la
reducción cerrada en la sala de urgencias. Si no tiene éxito, se
indica reducción abierta. La reducción cerrada de las fracturas
del cuello astragalino, con subluxación subastragalina (tipo II),
se acompaña de flexión plantar suave del pie y tracción del talón.
Las fracturas del cuello del astrágalo con luxación de las articula-
ciones astragalocalcánea, astragalocrural y astragalonavicular, son
más difíciles. Se intenta la reducción flexionando la rodilla (rela-
jando de esa forma el gastrocnemio) y aplicando tracción a tra-
vés del talón. La supinación o pronación del talón para aumentar
la deformidad al aplicarse tracción, con frecuencia produce re-
ducción como resultado. Cuando la reducción se ha logrado sue-
le ser estable. El pie y el tobillo se enferulan con el tobillo en po-
sición neutra, y se aplica hielo.
La fractura de la cabeza del astrágalo indica lesión de la articula-

ción de Chopart; por lo tanto, se examina la articulación
calcaneocuboidea. Las lesiones neurovasculares son raras y se
descartan con un examen cuidadoso. No hay otras lesiones que
se asocien específicamente con fracturas del astrágalo.
Las fracturas de tipo I se tratan de forma no operatoria con un

enyesado corto de pierna que no sostiene peso hasta que la frac-
tura se repara, de ordinario en seis a ocho semanas. Las radiogra-
fías obtenidas semanalmente, durante las primeras tres semanas,
evalúan si se ha producido desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas de tipo 11, III, y IV se tratan con reducción abierta y
fijación interna (figs. 23-8 y 23-9). La reducción de la fractura del
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Fig. 23-8. Radiografía lateral del pie y el tobillo después de una fractura del
cuello astragalino de tipo II. Hay una fractura de tipo supinación-abducción
relacionada del maléolo medial que no es evidente en esta proyección.
Fig. 23-9. Después de la reducción y fijación de la fractura del cuello

astragalino con tres tornillos, la fractura del maléolo medial se ha estabili-
zado con dos tornillos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuello astragalino no es posible a menos que se reduzca la articu-

lación subastragalina. Si la manipulación cerrada no produce
como resultado la reducción, se expone la articulación subas-
tragalina a través de una incisión lateral sobre el seno de tarso. Se
extraen los cuerpos sueltos y tejido blando que están bloqueando
la articulación astragalocalcánea, y se reduce la articulación. La
fractura del cuello astragalino se expone a través de una incisión
medial al extensor largo del dedo gordo. La estabilización de la
fractura del cuello del astrágalo se lleva a cabo con tornillos in-
sertados a través de la cabeza astragalina y dirigidos proximal-
mente. Los tornillos se abocardan para minimizar la invasión en
el navicular. Se mantiene en el posoperatorio, no cargar pesos
hasta que la fractura se repara, por lo menos por 10 semanas.
Las fracturas desplazadas del cuerpo astragalino se tratan con re-
ducción abierta y fijación. La exposición se practica a través de
osteotomía del maléolo medio. La fractura se reduce y estabiliza
con alambres de Kirschner, tornillos de Herbert, o tornillos con-
vencionales. El dispositivo de fijación no puede proyectarse más
allá del hueso subcondral en la articulación del tobillo, o se produ-
cirá como resultado artritis. Si la fijación es tenue, la aplicación
de un fijador externo con clavos en la tibia del calcáneo neutraliza
las fuerzas a través de la fractura. En el posoperatorio, se mantie-
ne la ausencia de carga de pesos hasta que se produce la repara-
ción, durante por lo menos 10 semanas. No es necesaria la inmo-
vilización en la mayor parte de los casos debido a que la fijación
es estable.
Las fracturas de la cabeza del astrágalo no desplazadas se tratan
con un enyesado corto de pierna sin carga de pesos durante seis
semanas, y con un soporte de arco por tres a seis meses adiciona-
les. Las fracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y
fijación con tornillos o alambres de Kirschner. Se resecan los frag-
mentos pequeños. La aplicación de un fijador externo con clavos
en el calcáneo y en el primer metatarsiano neutraliza las fuerzas
a través de la fractura cuando la fijación es tenue.
Las fracturas de la apófisis lateral del astrágalo casi nunca son
desplazadas. Se tratan sintomáticamente con inmovilización en
un enyesado por cuatro a seis semanas. Si la fractura no se repara
se extirpa el fragmento.
Las fracturas osteocondrales no desplazadas de la cúpula astraga-
lina se tratan con un enyesado corto de pierna, sin carga de peso,
por tres meses. Cuando el tratamiento conservador fracasa, o si
los fragmentos son desplazados, se indica cirugía. Las fracturas
osteocondrales laterales están situadas en la parte anterior de la
cúpula del astrágalo y se exponen a través de un acceso antero-
lateral. Para exponer las fracturas osteocondrales mediales se
ERRNVPHGLFRVRUJ
L esiones del pie 4 1 9
requiere osteotomía del maléolo medial. Se extirpan los fragmen-

tos pequeños. Los fragmentos grandes se fijan con clavos después
de realizarse raspado y taladrarse su lecho. En el posoperatorio,
se mantiene la falta de carga de pesos hasta que se demuestre
radiográficamente su reparación. De manera alternativa, esas le-
siones pueden tratarse artroscópicamente por un cirujano que esté
familiarizado con estas técnicas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas del astrágalo son necrosis

avascular, falta de unión y artritis postraumática.
La necrosis emascular del cuerpo del astrágalo es la complica-
ción propia de las fracturas y luxaciones de este hueso. Tiene
mayor probabilidad de producirse después de una fractura des-
plazada del cuello o cuerpo astragalino. El diagnóstico se basa
en la ausencia del signo de Hawkin. Una vez que se ha produci-
do la necrosis avascular, el objetivo consiste en evitar el colapso
del astrágalo durante un periodo extendido con una ortosis que
mantiene al tendón rotuliano sin carga de pesos. La revasculari-
zación tarda hasta 36 meses, y la ortosis se mantiene hasta que
hay evidencia radiográfica de revascularización.
El signo diagnóstico de artritis postraumática de la articulación
subastragalina es dolor con pronación y supinación del pie. El
paciente se queja de dolor inducido al caminar sobre piso irregu-
lar. El tratamiento es conservador, con fármacos antiinflamato-
rios no esferoides e inyecciones locales de esferoides. Si esto fra-
casa, se produce arfrodesis de las articulaciones afectadas. Es
importante identificar de forma precisa las articulaciones sinto-
máticas para reducir al mínimo el número de articulaciones que
se someten a este procedimiento. Mientras mayor sea el número
de articulaciones que se sujetan a artrodesis, mayor es la fuerza
que se ejerce a través de las articulaciones funcionales restantes y
más pronto desarrollan artritis. Las articulaciones sintomáticas
se identifican mediante inyección con anestésico local y observa-
ción de alivio sintomático.
La falta de unión es una complicación de las fracturas en el cue-
llo del astrágalo y se relaciona con necrosis avascular del cuerpo.
El tratamiento es estabilización con tornillos e injerto con hueso
esponjoso autógeno.
LUXACIÓN SUBASTRAGALINA
El término luxación subastragalina denota la luxación de las arti-

culaciones tanto astragalocalcánea como astragalonavicular.
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Clasificación
Las luxaciones subastragalinas se clasifican de acuerdo con la

posición de la parte anterior del pie en relación con el astrágalo,
y la posibilidad de que exista, o no, una luxación vinculada de la
articulación tibioastragalina. Los tipos de luxación subastragalina
que se encuentran comúnmente son medial, lateral y plantar. La
luxación medial es, con mucho, el tipo más común de dislocación,
y es causada por supinación de la parte anterior del pie. La
luxación subastragalina lateral es menos común, y es el resulta-
do de pronación del pie en su porción anterior. Las luxaciones
laterales son el resultado de una fuerza mayor y tienen un peor
pronóstico que la luxación medial. Las luxaciones plantares son
más frecuentemente una luxación subastragalina medial relacio-
nada con luxación tibioastragalina. Tienen un pronóstico adver-
so debido a la alta incidencia de necrosis avascular y lesión vin-
culada de tejidos blandos. También se han comunicado luxaciones
plantares y rotatorias, pero no son comunes.

El paciente tiene dolor localizado del pie. La deformidad del pie

es obvia. El pie se presenta acortado y en posición equina. La
cabeza del astrágalo se puede palpar por delante del maléolo
medial (luxación lateral) o del maléolo lateral (luxación medial).
Las luxaciones subastragalinas son abiertas el 15% de las veces.
En un porcentaje de luxaciones subastragalinas aún mayor, la
piel sobre el astrágalo está lesionada y más adelante se esfacela.
El diagnóstico de subluxación subastragalina es obvio radiográfi-

camente. Se obtienen radiografías anteroposterior, lateral y oblicua
(fig. 23-10). No son necesarias otras vistas y estudios radiográfi-
cos para establecer el diagnóstico. Después de la reducción cerrada,
la tomografía por computadora coronal de la articulación subas-
tragalina evalúa tanto la presencia de fragmentos osteocondrales
en la articulación como la congruencia de la reducción.
Tratamiento inicial
Una vez que se ha diagnosticado una luxación subastragalina

se lleva a cabo reducción, tan rápidamente y como sea posible,
para llevar al mínimo la incidencia de necrosis de la piel y de ne-
crosis avascular del astrágalo. La maniobra de reducción es trac-
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Flg. 23-10. Vista lateral de un pie después de una luxación subastragalina

lateral.
ción axil y pronación y supinación en el talón. Además, se recoloca

la cabeza del astrágalo por medio de presión digital. Muchas luxa-
ciones subastragalinas no se pueden reducir por medios cerra-
dos, y no se indica realizar esfuerzos forzados repetidos de re-
ducción cerrada ya que ponen en peligro la viabilidad de la piel
sobre la cabeza del astrágalo. Si se logra la reducción, se aplica
una férula bien acolchonada con el tobillo en posición neutra.
La fractura del cuello del astrágalo, y las fracturas osteocondrales

del astrágalo y el calcáneo, se vinculan con frecuencia con luxación
subastragalina. Las fracturas del cuello del astrágalo se descartan
por medio de una evaluación cuidadosa de la radiografía lateral
del pie. La presencia de fragmentos osteocondrales intraarticulares
se evalúa con tomografía por computadora coronal a través de la
articulación astragalocalcánea. No hay otras lesiones que se aso-
cien específicamente con la luxación subastragalina.
El objetivo del tratamiento es lograr una reducción congruente.
Si esto se obtiene con reducción cerrada, y la piel es viable, se
aplica un enyesado corto de pierna, el cual se mantiene sin carga
ERRNVPHGLFRVRUJ
de pesos durante cuatro semanas. La presencia de necrosis de la

piel impide el enyesado.
En los casos en los cuales no puede hacerse una reducción cerra-
da, se practica una reducción abierta. El obstáculo más común para
la reducción de las luxaciones mediales son los "ojales" de la cabe-
za articular a través de tejidos blandos lateralmente (es decir, el
retináculo extensor, el extensor corto de los dedos, y el ligamento
bifurcado). La causa más común de luxación lateral irreducible
es el desplazamiento del tendón tibial posterior por debajo del
cuello del astrágalo. Ocasionalmente, las fracturas de la cabeza
del astrágalo o los fragmentos osteocondrales interpuestos, pue-
den bloquear la reducción. La exposición quirúrgica para una
reducción abierta se realiza con una incisión longitudinal de la
piel sobre la cabeza del astrágalo. Se identifica el tejido blando
interpuesto y se retira o se retrae, y los fragmentos osteocondrales
se resecan. Si está roto el tendón tibial posterior se repara después
de la reducción. Se aplica un clavo a través de la articulación
astrágalonavicular. El pie se inmoviliza en un enyesado corto de
pierna y se mantiene, sin cargas de pesos, durante seis semanas.
Las luxaciones plantares con frecuencia se reducen abiertas. Ade-
más de sujetar con clavos la articulación astrágalonavicular, tam-
bién se fija la articulación astragalocrural en esta forma. Si la le-
sión es abierta, se usa un fijador externo en vez de un enyesado.
Complicaciones
Las complicaciones de la luxación subastragalina son necrosis

avascular, artritis subastragalina e infección secundaria a una le-
sión abierta o necrosis de la piel. La necrosis avascular y la artri-
tis subastragalina se tratan en la forma descrita en la sección de
"fracturas del astrágalo".
La infección es una complicación devastadora, en particular
cuando se junta con necrosis avascular del astrágalo. Se deben
seguir los principios básicos del desbridamiento del tejido necró-
tico, cobertura temprana con tejidos blandos, estabilización del
pie y del tobillo, y cobertura antibiótica apropiada. El desbrida-
miento del tejido necrótico puede dar lugar a una astragalectomía,
si el cuerpo del astrágalo es avascular. La estabilización se reali-
za con fijador externo con clavos en la tibia, metatarsianos y, de
ser posible, en el calcáneo.
CALCÁNEO
Clasificación
Las fracturas del calcáneo se clasifican ampliamente como

intraarticulares o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares
ERRNVPHGLFRVRUJ
involucran a la faceta posterior. Las fracturas extraarticulares in-

cluyen la tuberosidad, sustentáculo tali y apófisis anterior. Ade-
más de fracturarse, ocasionalmente el calcáneo se luxa.
Las fracturas intraarticulares del calcáneo son causadas por car-
ga axil sobre el astrágalo, que es impulsado al interior del calcáneo.
El astrágalo actúa como una cuña produciendo la fractura prima-
ria. Esta fractura es en el plano sagital, comenzando en la articu-
lación calcáneocuboidea, y continuando posterior y medialmente
a través de la faceta posterior del calcáneo. La fractura primaria
divide al calcáneo en una mitad medial anterior y una mitad la-
teral posterior (fig. 23-11A). Si no se disipa la fuerza de la carga
axil, el impacto sobre el astrágalo produce una fractura por com-
presión de la porción lateral de la faceta posterior. Hay variacio-
nes de este patrón básico de la fractura debido a la posición del
pie (p. ej., la supinación del pie medializa la fractura primaria; la
pronación la lateraliza; la dorsiflexión produce una fractura por
depresión articular [fig. 23-11B]; y la flexión plantar da lugar a
una fractura en tipo de lengüeta [fig. 23-11C]).
Las fracturas extraarticulares del calcáneo son causadas por car-
ga axil o por arrancamiento de inserciones óseas y orígenes del
ligamentos y tendones. Las fracturas aisladas de la tuberosidad
del calcáneo son causadas por impacto directo o arrancamiento
de la inserción del tendón de Aquiles. Las fracturas originadas
por un impacto directo se desplazan mínimamente; el plano de
la fractura es sagital (fig. 23-12A). Las fracturas con arrancamien-
to del tendón de Aquiles son desplazadas; el plano de la fractura
es horizontal (fig. 23-12B). Las fracturas del sustentáculo tali son
causadas por el impacto sobre esta estructura en el lado medial
del astrágalo durante la carga axil de un pie en supinación. Las
fracturas de la apófisis anterior son un arrancamiento del origen
del ligamento bifurcado causado por aducción e inversión de la
parte anterior del pie (fig. 23-12C. Las luxaciones del calcáneo
son extremadamente raras. De ordinario hay una fractura del
calcáneo o del cuboides en la articulación calcáneocuboidea.
Hay antecedentes de un impacto causado de manera habitual

por una caída o una lesión con torcimiento. El dolor se localiza
en la parte posterior del pie. Cuando se observa poco después de
la lesión, con anterioridad a la hinchazón difusa, puede definir-
se la localización exacta de la fractura por medio de palpación
suave. La fractura del sustentáculo tali se indica por movimien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 23-11. Fracturas intraarticulares del calcáneo: A, fractura primaria vis-

ta por arriba. S, fractura con depresión articular. C, fractura tipo de len-
güeta.
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Flg. 23-12. Fracturas extraarticulares del calcáneo: A, fractura aislada de la

tuberosidad causada por impacto directo; se observa el calcáneo por arri-
ba. B, fractura aislada por la tuberosidad causada por un arrancamiento
del tendón de Aquiles. C, fractura de la apófisis anterior del calcáneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tos pasivos dolorosos del dedo gordo (el tendón del flexor largo
del dedo gordo está situado por detrás del sustentáculo). La frac-
tura por arrancamiento del tendón de Aquiles se indica por debi-
lidad de la flexión plantar al nivel del tobillo. La pérdida de flexión
plantar no es completa debido a que los músculos peroneo y ti-
bial posterior están intactos.
Las cuatro proyecciones radiográficas que son útiles en la eva-

luación de las fracturas del calcáneo son las vistas lateral, obli-
cua, axil y de Broden. La proyección lateral es la más útil, y es diag-
nóstica de depresión de la faceta posterior y arrancamiento de la
tuberosidad. El ángulo de Bohler, o el ángulo tuberoso, y el ángulo
crucial de Gissane, que indican la extensión del desplazamiento
y la angulación, son determinados por la proyección lateral (fig.
23-13). La falta de paralelismo de la superficie articular de la fa-
ceta posterior del calcáneo y el astrágalo es determinada por la
proyección lateral.
La proyección oblicua es útil para evaluar la presencia de una
fractura de la apófisis anterior del calcáneo, y para determinar si
hay afección de la articulación calcaneocuboidea.
Fig. 23-13. Radiografía lateral del pie que ilustra los ángulos de Bohler (li-
nea sólida) y de Gissane (línea punteada).
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La proyección axil, o vista de Harris o del salto, se obtiene colo-

cando el pie sobre el casete con el tobillo en dorsiflexión, y apli-
cando el haz de rayos en dirección angular a 30 grados distal-
mente. La proyección axil es útil para evaluar la tuberosidad, el
sustentáculo tali y el acortamiento axil.
La vista de Broden se usa para evaluar las facetas posterior y
media. Para lograr esta vista, se obtiene una radiografía lateral
con el pie dorsiflexionado, supinado y en rotación interna pasi-
vamente. El haz se centra en el seno del tarso.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es con una férula, hielo y elevación.
Cuarenta por ciento de las fracturas del calcáneo se produce en

una caída vinculada con una fractura de la columna lumbar, de
ordinario una fractura por compresión estable. La lesión de los
nervios plantares medial y lateral produce como resultado una
disminución en la sensación de la planta del pie. Se sospecha sín-
drome de compartimiento cuando hay una hinchazón masiva y
dolor intenso que no se alivia con hielo, elevación y cantidades
acostumbradas de analgésico. El diagnóstico y tratamiento del
síndrome de compartimiento se abarca en el aparatado de "Le-
siones del pie anterior" (véase adelante).
El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura del calcá-

neo, la cantidad de desplazamiento o desviación angular, y la
presencia de incongruencia articular.
Las fracturas intraarticulares del calcáneo que no se encuentran des-
plazadas significativamente se tratan de manera conservadora, sin
carga de pesos por cuatro semanas. La aplicación de enyesado es
contraproducente debido a que conduce a rigidez de la articula-
ción subastragalina.
El tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas es ope-
ratorio. El desplazamiento se define como una pérdida de con-
gruencia articular de la faceta posterior o de la articulación calca-
neocuboidea, pérdida de paralelismo entre las facetas posterio-
res del calcáneo y el astrágalo, un acortamiento mayor de 4 mm
de la tuberosidad, visto en la proyección axil, y un ángulo de
Bohler de 10 grados, o menor.
El acceso quirúrgico se realiza a través de una incisión lateral
extensible o incisiones medial y lateral separadas. Debido a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
necrosis del colgajo, los autores reservan el acceso lateral extensi-

ble en caso de fracturas desplazadas intensamente conminuta,
en pacientes jóvenes sin una historia de tabaquismo o diabetes.
La cirugía se retrasa hasta que la hinchazón ha cedido al grado
de que la piel del dorso del pie forma arrugas con dorsiflexión
del tobillo (de ordinario de 10 a 14 días). La incisión se inicia
sobre el tendón de Aquiles. Se extiende distalmente a la piel plan-
tar, donde se desvía en 90 grados y sigue un trayecto paralelo
con la planta del pie. La incisión se lleva hacia abajo hasta el
calcáneo. Se eleva un colgajo que incluye el periostio del calcáneo.
Se levantan los tendones peroneos de su vaina con el resto del
colgajo, y se repliegan hacia delante, desprendiendo de esa for-
ma la totalidad de la porción lateral del calcáneo, con inclusión
de la articulación calcaneocuboidea y la faceta posterior. Los frag-
mentos se reducen y se mantienen en su lugar con placas y tor-
nillos.
En la mayor parte de los casos los autores prefieren separar los
accesos medial y lateral. Los objetivos de estos accesos quirúrgi-
cos son específicos. El acceso medial expone el lado medial en el
calcáneo, de forma tal que puede conducirse a su longitud y se
puede restaurar su concavidad normal. El acceso lateral está di-
señado para exponer la faceta posterior de manera tal que puede
ser reducida. Estos accesos tienen una baja incidencia de proble-
mas relacionados con la herida. El acceso medial se realiza a tra-
vés de una incisión de la piel que es paralela con el borde medial
posterior de la tibia. La incisión se inicia en un punto proximal a
la articulación del tobillo y se extiende distalmente hasta el abduc-
tor corto del dedo gordo. Durante la exposición debe protegerse
la rama plantar del nervio tibial posterior. La pared medial del
calcáneo se reduce desimpactándola con un elevador. La tubero-
sidad del fragmento se estabiliza con una grapa o placa de dos
orificios. El acceso lateral se realiza a través de una incisión cen-
trada sobre el seno del tarso. Se inicia en el borde lateral de los
tendones extensores y se extiende en dirección plantar posterior-
mente respecto de los tendones peroneos. Se extrae la grasa del
seno del tarso, exponiendo de esa forma la faceta posterior. Esta
incisión puede situarse en un punto ligeramente más anterior para
exponer a las fracturas que afectan a la articulación calcaneo-
cuboidea y las fracturas de la apófisis anterior del calcáneo. La
faceta posterior se reduce elevándola y girándola posteriormen-
te. Si sólo está deprimida la parte lateral de la faceta posterior, se
reduce y mantiene en su lugar con tornillos interfragmentarios
(es decir, los tornillos se insertan desde el fragmento lateral al
interior de la mitad medial de la faceta). Si la faceta está deprimi-
da en su totalidad, se sostiene en su posición reducida con alam-
ERRNVPHGLFRVRUJ
bres de Kirschner insertados a través del fragmento al interior

del astrágalo. En el posoperatorio, si la articulación subastragalina
no es cruzada por un implante, se estimula el movimiento tem-
prano. Se mantiene la ausencia de carga de peso durante un mí-
nimo de seis semanas. Si la articulación subastragalina ha sido
cruzada con alambres de Kirschner, la extremidad se inmoviliza
con un enyesado corto de pierna hasta que se extraen los alam-
bres a las seis semanas. A las ocho semanas, se inicia y avanza la
carga de pesos parcial.
Ocasionalmente, las fracturas con forma de lengüeta se pue-
den reducir y estabilizar con el método de Essex-Lopresti o pa-
sando un clavo largo al interior del fragmento de manera de len-
güeta desde la parte posterior a la anterior. Este fragmento se
reduce luego bajo fluoroscopia manipulando el clavo, el cual se
adelanta hasta el astrágalo, estabilizando de esa forma la fractu-
ra. Esta técnica pocas veces produce como resultado reducción
anatómica, pero es utilizable cuando el paciente tiene factores de
riesgo, como enfermedad vascular periférica o ampollas por la
fractura.
Las fracturas aisladas de la tuberosidad causadas por impacto di-
recto casi siempre tienen un desplazamiento mínimo, y se tratan
sin carga de pesos durante tres a seis semanas. En el caso poco
común de una fractura de tuberosidad desplazada, el fragmento
desplazado está en el lado medial. La fractura se reduce y se
mantiene en su lugar con tornillos.
Las fracturas aisladas de la tuberosidad causadas por arrancamiento
del tendón de Aquiles suelen ser desplazadas. Se exponen a tra-
vés de un acceso medial, se reducen y estabilizan con un tornillo
largo y arandela, a través del hueso esponjoso. Posteriormente, si
la fijación es adecuada no se requiere inmovilización; no obstan-
te, se mantiene la ausencia de carga de pesos durante cuatro a
seis semanas. En el caso poco común, en el cual hay un desplaza-
miento mínimo, una forma alternativa aceptable de tratamiento
es un enyesado largo de pierna, con flexión plantar del tobillo de
30 grados y la rodilla flexionada en 30 grados. A las tres a cuatro
semanas se cambia el enyesado por uno corto de pierna, con el
tobillo en posición neutral. La inmovilización se continúa a un
total de seis semanas. Durante este periodo la fractura es someti-
da a seguimiento radioscópicamente. El desplazamiento es una
indicación de reducción abierta y estabilización.
Las fracturas del sustentáculo tali se tratan con un enyesado corto
de pierna, con carga de pesos, durante cuatro a seis semanas.
Las fracturas no desplazadas de la apófisis anterior se tratan con
un enyesado corto de pierna, con carga de pesos, durante cuatro
a seis semanas. El tratamiento de las fracturas desplazadas es con
ERRNVPHGLFRVRUJ
reducción abierta y fijación. No se indica la excisión del fragmen-

to ya que es el origen del ligamento bifurcado. El fragmento es
pequeño y la fijación no es estable; por lo tanto, el pie se mantie-
ne en posición neutra durante tres a cuatro semanas con un
enyesado corto de pierna.
Las luxaciones del calcáneo se tratan de la misma forma que las
luxaciones subastragalinas. Se lleva a cabo una reducción cerra-
da de urgencia. Sí no se puede lograr una reducción cerrada, se
emplea una reducción abierta. Después de la reducción cerrada
es importante evaluar la articulación astragalocalcánea para de-
tectar posibles cuerpos sueltos; si están presentes, se resecan. La
reducción suele ser estable y no es necesaria la fijación. El
enyesado corto de pierna se mantiene durante seis a ocho semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas del calcáneo son unión defi-

ciente, que da lugar a un talón ensanchado, y fasciítis plantar,
artritis subastragalina, artritis calcaneocuboidea, y tendonitis
peronea.
El talón ensanchado y lafasciitis plantar se tratan conservadora-
mente. Se altera el calzado, y puede ser necesaria un tacón aco-
pado. Las inyecciones de anestésicos locales y esferoides pueden
aliviar los síntomas durante periodos extendidos. Raramente se
indica la resección de una espícula de hueso.
Las artritis subastragalina y calcaneocuboidea se tratan de forma
conservadora con fármacos antiinflamatorios no esferoides e in-
yecciones locales. La arfrodesis es el último recurso.
La tendinitis peroneal es causada por invasión de la vaina
peronea. Las inyecciones locales de anestésicos y esferoides pue-
den ser de ayuda. La vaina debe ser explorada y descomprimida
con frecuencia.
LESIONES DEL PIE MEDIO
Las lesiones del pie medio incluyen fracturas y luxaciones de los

huesos navicular, cuneiforme y cuboides, y luxaciones de la arti-
culación de Chopart.
Clasificación
Hay tres tipos de fracturas del navicular tarsal: fracturas de astilla

dorsal, fracturas de la tuberosidad y fracturas del cuerpo del
navicular. Las fracturas de astilla dorsal, el tipo más común de
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fractura navicular, son un arrancamiento capsular, y son causa-

das por flexión plantar y pronación del pie. Las fracturas de la
tuberosidad son un arrancamiento del tendón tibial posterior y
se producen durante eversión del pie. Las fracturas del cuerpo
del navicular son el tipo menos común de fractura de este hueso
y son causadas por hiperextensión e inversión forzadas.
Las fracturas de los cuneiformes son poco comunes y suelen ser
causadas por trauma directo. La subluxación del primer cunei-
forme de sus articulaciones con el navicular y el segundo cunei-
forme se produce de manera habitual como parte de la luxación
de Lisfranc.
La fractura del cuboides se debe a un trauma directo, arranca-
miento capsular durante inversión o eversión del pie anterior, o
compresión durante la abducción del pie anterior.
La luxación de Chopart es una lesión poco común. Hay tres tipos:
medial, lateral y plantar. El mecanismo de la lesión es, respectiva-
mente, inversión, eversión, y flexión plantar del pie anterior. Las
roturas del ligamento bifurcado y el ligamento astragalocalcáneo
permanecen intactos; por lo tanto, la articulación astragalocalcá-
nea no se luxa.
Hay historia ya sea de retorcimiento o trauma directo del pie

medio, y dolor localizado a esta región.
El examen radiográfico se inicia con vistas anteroposterior, late-

ral y oblicua del pie. Las vistas con esfuerzo, obtenidas mediante
inversión, eversión, abducción o aducción del pie anterior, mues-
tran inestabilidad de la articulación de Chopart. Otros estudios
se indican raramente.
La fractura de la tuberosidad navicular puede confundirse con
el hueso tibial externo, un huesecillo accesorio. Las característi-
cas distintivas es que el hueso tibial externo es con frecuencia
bilateral y sus bordes son redondeados.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en enferulado, hielo, y elevación.

La luxación de la articulación de Chopart suele reducirse por
medio de tracción axil y manipulación de la parte anterior del
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pie bajo bloqueo del hematoma. Si no se logra la reducción cerra-

da, se indica de inmediato la reducción abierta. Las subluxaciones
del primer cuneiforme no suelen desplazarse significativamente.
En los casos en los cuales no están en riesgo los tejidos blandos,
estas lesiones se enferulan in si tu.
No hay lesiones específicas relacionadas con lesiones de la parte

media del pie.
Las fracturas de astilla dorsal del navicular se tratan sintomáti-

camente con un enyesado corto de pierna y carga de peso, según
se tolere, durante aproximadamente cuatro semanas. Las fractu-
ras con un desplazamiento mínimo (2 mm o menos) de la tubero-
sidad del navicular se tratan con un enyesado corto de pierna
con inversión del pie anterior. A las cuatro semanas, el enyesado
se cambia y el pie se coloca en posición neutra; se aplica un
enyesado corto de pierna y se mantiene durante dos semanas
adicionales. Las fracturas desplazadas del navicular se tratan con
reducción abierta y fijación interna. La exposición quirúrgica se
realiza a través de una incisión centrada sobre el navicular, para-
lela al tendón del tibial anterior. La articulación astragalonavicular
se expone y el navicular se reduce bajo observación directa, cuan-
do se produce distracción de la articulación por medio de trac-
ción longitudinal. Para fijación se emplean tornillos o clavos
interfragmentarios. En el posoperatorio, se aplica un enyesado
corto de pierna. En los casos en los cuales la fijación es tenue, se
emplea un fijador externo con clavos en el calcáneo y el primer
metatarsiano para mantener la extensión.
Las fracturas de los cuneiformes suelen tratarse con un enyesado
corto de pierna y carga de pesos, según se toleren, durante seis
semanas. Las indicaciones para la cirugía incluyen desplazamien-
to, que amenaza los tejidos blandos suprayacentes, o desplaza-
miento intraarticular, que puede mejorar.
La subluxación del primer cuneiforme se trata operatoriamente.
Están implicadas las articulaciones entre el primer cuneiforme y
el navicular y segundo cuneiforme. Si hay fracturas vinculadas, el
procedimiento se realiza de manera abierta por medio de una
incisión dorsal. Como los fragmentos son pequeños se usan cla-
vos para fijación. Si no hay fracturas relacionadas las articulacio-
nes se reducen de forma cerrada bajo fluoroscopia y se fijan con
clavos. Es importante estabilizar ambas articulaciones. En el pos-
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operatorio, se aplica un enyesado corto de pierna, sin carga de

peso, y se mantiene por seis semanas. A las seis semanas se reti-
ran los clavos y se permite que el paciente sostenga peso en un
zapato con una suele rígida y un arco de soporte.
Las luxaciones de la articulación de Chopart se tratan operato-
riamente debido a que la reducción es inestable. La luxaciones y
fracturas vinculadas se estabilizan con un mínimo de dos clavos
insertados bajo fluoroscopia. El primer clavo cruza la articula-
ción calcaneocuboidea; el segundo clavo cruza la articulación
astragalonavicular. Se aplica un enyesado corto de pierna y se
mantiene si carga de peso durante seis semanas. A las seis sema-
nas se retiran los clavos y se usa calzado de suela rígida y arco de
soporte.
Complicaciones
La complicación de las lesiones del pie medio es la artritis. El

tratamiento es con fármacos antiinflamatorios no esferoides y
alteraciones en el calzado. En caso necesario se aplican inyeccio-
nes locales de agentes anestésicos y esferoides. La artrodesis de
una articulación artrítica es el último recurso.
LESIONES DEL PIE ANTERIOR
Las lesiones del pie anterior son las luxaciones de Lisfranc, frac-
turas de los metatarsianos y falanges, y luxaciones de las articu-
laciones metatarsofalángicas e interfalángicas.
Clasificación
El mecanismo de lesión de la luxación de Lisfranc es la hiperexten-

sión (fig. 23-14). Las luxaciones de Lisfranc se clasifican en fres
grupos: incongruencia total, incongruencia parcial y divergencia
(fig. 23-15). La incongruencia total se caracteriza por afección de la
totalidad de la articulación y desplazamiento en una dirección
(de ordinario lateralmente). La incongruencia parcial se caracteri-
za por afección de sólo una parte de la articulación, de ordinario
ya sea el primer metatarsiano o el segundo a quinto metatarsia-
nos. Esta separación entre el primero y segundo metatarsianos se
produce debido a que no hay ligamento de estabilización entre
sus bases, como entre las bases de los otros metatarsianos. Las
luxaciones divergentes se caracterizan por afección de la totalidad
de la articulación. El desplazamiento es en dos direcciones (de
ordinario el primer metatarsiano es desplazado medialmente, y
el segundo al quinto metatarsianos lateralmente).
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Fig. 23-14. Mecanismo de lesión de la luxación del Lisfranc. La articulación

tarsometatarsiana está hiperextendida, causando la rotura de ligamentos
dorsales más débiles.
Las fracturas metatarsianas se clasifican en fracturas de esfuer-

zo o fracturas traumáticas. Hay dos tipos de fracturas traumáti-
cas que merecen una mención especial: la fractura de Jones y las
fracturas por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano.
LA fractura de Jones es una fractura transversa del quinto metatar-
siano, en la unión de la metáfisis proximal y la diálisis (fig. 23-16),
y tiene características de una fractura por esfuerzo, ya que puede
ser incompleta inicialmente, afectando sólo la corteza lateral del
metatarsiano. fin las fracturas de Jones de manera habitual fracasa
la reparación cuando se tratan de manera no operatoria. Las fractu-
ras por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano se producen
cuando la inserción del peroneo corto es arrancada durante la
inversión forzada de la parte anterior del pie. Esta fractura se distin-
gue de la fractura de Jones por su localización metafisaria y su ten-
dencia a repararse cuando se trata con inmovilización (fig. 23-17).
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A B
C D
Flg. 23-15. Tipos de luxaciones de Lisfranc. A y S, incongruencia total de la

articulación de Lisfranc. C y D, incongruencia parcial de la articulación de
Lisfranc. E, luxación divergente de la articulación de Lisfranc.
Las fracturas de las falanges se clasifican en intraarticulares,

extraarticulares y del extremo.
Las luxaciones de la falange metatarsiana y articularíones interfa-
lángicas se clasifican de acuerdo con la dirección de desplazamien-
to, como dorsales o volares.
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El paciente se queja de dolor localizado en la estructura lesiona-

da. El dorso de la parte anterior del pie rápidamente se hincha y
se pone equimótico. El acortamiento del pie anterior indica una
Fig. 23-16. Fractura de Jones.
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Flg. 23-17. Fraclura de la base del quinto metatarslano.
luxación de Lisfranc, no reducida, o fracturas desplazadas de

los cinco metatarsianos. La aparente hiperflexión o hiperexten-
sión de una articulación metatarsofalángica o interfalángica in-
dica luxación.
Se obtienen radiografías anterior, oblicua y lateral. La fractura de

la base del segundo metatarsiano indica que la articulación de Lis-
franc está rota. La pérdida de la congruencia entre las superficies
articulares y las dobles densidades (es decir, una superficie arti-
cular superpuesta sobre otra) indican subluxación.
La radiografía con esfuerzo evalúa la estabilidad de la articu-
lación de Lisfranc. Los gammagramas de hueso ayudan a diag-
nosticar las fracturas de esfuerzo de los metatarsianos con ante-
rioridad a su aspecto radiográfico.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en alineación de las fracturas in-

tensamente desplazadas, reducción de luxaciones, inmovilización,
elevación y hielo.
Las luxaciones de la articulación de Lisfranc con un pulso au-
sente de la arteria dorsal del pie o tibial posterior, o deterioro de
la piel suprayacente, se reducen cerradas de forma de urgencia.
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Se administra un bloqueador del hematoma y se aplica tracción

axil de los rayos digitales implicados suspendiendo el pie por los
dedos con tirantes. La incapacidad para obtener una reducción
cerrada es una indicación de reducción abierta inmediata.
Las fracturas desplazadas de los metatarsianos son poco co-
munes; cuando suceden, se reducen por medio de tracción axil.
Si se logra una reducción adecuada, el pie se inmoviliza en un
enyesado corto de pierna con una placa en los dedos de los pies
(es decir, la superficie plantar del enyesado se extiende en direc-
ción distal hasta los dedos de los pies). El enyesado se mantiene
de cuatro a seis semanas. La fractura de Jones y la fractura de la
base del quinto metatarsiano pocas veces se desplazan, y se les
aplica un enyesado. La fractura de Jones puede finalmente re-
querir fijación interna. Las fracturas por esfuerzo se tratan con
inmovilización sin carga de peso.
Las fracturas de las falanges suelen ser causadas por traumas
directos. Las fracturas desplazadas de las falanges proximal y
media se alinean con ayuda de un bloqueo digital, y el dedo se
fija mediante unión con cinta del acompañante al dedo vecino.
Se mantiene la ausencia de carga de pesos hasta que hay una
reparación clínica y radiográfica. Las fracturas de la falange dis-
tal se protegen con una férula y los hematomas subungueales
relacionados se drenan para aliviar el dolor. Las falanges distales
abiertas aplastadas se tratan con amputación en la sala de opera-
ciones. Las fracturas intraarticulares desplazadas de las falanges
proximal y distal del dedo gordo se enferulan y tratan subsecuen-
temente con reducción abierta y estabilización.
Las luxaciones de las articulaciones metatarsofalángicas e in-
terfalángicas se tratan por medio de reducción cerrada bajo blo-
queo del hematoma. La tracción axil simple y el aumento suave
de la deformidad reducen la luxación. Ocasionalmente, una
luxación interfalángica del dedo gordo es irreducible debido a
interposición del tendón flexor largo, y requiere reducción abier-
ta. Se han comunicado casos aislados de luxaciones metatarsofa-
lángicas irreducibles, pero son extremadamente poco comunes.
Cuando se ha logrado la reducción de una luxación metatarsofa-
lángica o interfalángica, el dedo se inmoviliza con una férula
dorsal alumafoam y fijación al dedo mediante unión con cinta
del acompañante. La inmovilización se continúa por cuatro a seis
semanas.
El síndrome de compartimiento del pie se vincula con lesiones

del pie anterior. El aumento del dolor que empeora con el movi-
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miento pasivo es el signo cardinal del síndrome de compartimien-

to. El diagnóstico se confirma midiendo la presión del comparti-
miento y encontrando un valor superior de 30 mmHg. El tra-
tamiento es la liberación quirúrgica de los cuatro espacios
osteoaponeuróticos del pie. Los cuatro compartimientos se libe-
ran quirúrgicamente por medio de dos incisiones longitudinales
dorsales. La primera se centra sobre el segundo interespacio, y la
segunda sobre el cuarto metatarsiano. Se realiza disección alre-
dedor de cada metatarsiano, y el compartimiento central se abre
entre el primero y segundo metatarsianos.
El tratamiento definitivo de la luxación de Lisfranc es la reducción

y estabilización con clavos o tornillos. Los autores prefieren la
reducción abierta debido a que se han impresionado con la canti-
dad de desplazamiento y conminución que se presenta regular-
mente (fig. 23-18 y 23-19). La exposición quirúrgica es a través de
dos incisiones longitudinales: la primera centrada sobre el pri-
mer interespacio y la segunda sobre el tercer interespacio. Sólo se
requiere una incisión para las luxaciones parciales de tipo de in-
congruencia. La arteria dorsal del pie está en riesgo en el primer
interespacio. La articulación se desbrida de fragmentos de hueso
y cartílago, y las fracturas intraarticulares se reducen y mantie-
nen en su sitio con alambras de Kirschner de diámetro pequeño.
La articulación se reduce y estabiliza con alambres de Kirschner
de tamaño grande. El número y localización de los alambres de
Kirschner que se requieren para estabilizar la reducción depen-
den del tipo de luxación. Las luxaciones con incongruencia total
requieren un mínimo de dos alambres de Kirschner: uno en el
primer rayo digital y el segundo en el cuarto o quinto rayo. Las
luxaciones divergentes requieren un mínimo de tres alambres de
Kirschner: uno en el primer rayo digital y el segundo y tercer
alambres en el segundo y quinto rayos. Las luxaciones de incon-
gruencia parcial requieren un mínimo de dos alambres de Kirs-
chner. La localización de los alambres es dictada por los rayos
digitales afectados. En el posoperatorio, el pie debe estar inmovi-
lizado en un enyesado corto de pierna, y no se permite al pacien-
te cargar pesos hasta que los alambres se retiran a las seis a ocho
semanas. Después de que se quitan los alambres, se aplica un
enyesado corto de pierna nuevamente, y se permite que el pa-
ciente cargue pesos, según se tolere. El enyesado se mantiene por
dos a cuatro semanas. Después de que se quita el enyesado, el
paciente usa el calzado de suela rígida con un arco de soporte
durante seis meses.
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Fig. 23-18. Radiografía anteroposterior de un pie después de una fractura

de Lisfranc de incongruencia parcial que afecta las bases del segundo al
quinto metatarsianos. Hay fracturas de las bases del segundo, tercero
y quinto metatarsiano.
El tratamiento definitivo de las fracturas metatarsianas depen-

de de la cantidad y dirección de desviación angular y el desplaza-
miento. La desviación angular y el desplazamiento dorsal o plan-
tar producen como resultado una presión anormal sobre la planta
del pie que debe reducirse y estabilizarse. El desplazamiento la-
teral no suele ser significativo, a menos que esté fracturado el
primer metatarsiano. El tratamiento cerrado de las fracturas me-
tatarsianas se cubre bajo "tratamiento inicial" en esta sección. El
tratamiento abierto consiste en la exposición quirúrgica de la frac-
tura a través de incisiones longitudinales dorsales, reducción y
estabilización con alambres de Kirschner. Se usan placas pequeñas
y tornillos para estabilizar las fracturas del primer metatarsiano.
Se inserta un tornillo intramedularmente, de dirección proximal
a distal, para estabilizar la fractura de Jones. El tratamiento
posoperatorio se basa en la estabilidad de la aplicación y calidad
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Fig. 23-19. Radiografía anteroposterior del pie vista en la figura 23-18 des-
pués de reducción de la articulación de Lisfranc y fijación con tres alam-
bres de Kirschner.
de la reducción, y se ajusta personalizándose a cada caso indi-

vidual.
Las fracturas intraarticulares de las falanges proximal y distal del
dedo gordo se reducen y estabilizan, si están desplazadas. El obje-
tivo de la cirugía consiste en restaurar la estabilidad (con frecuen-
cia, estas fracturas son el resultado de un arrancamiento ligamen-
toso, capsular, o tendinoso), y minimizar la incidencia de artritis
postraumática. El acceso a las fracturas de la articulación
metatarsofalángica se realiza por medio de una incisión dorsal
recta; en las fracturas de la articulación interfalángica, a través de
una incisión mediolateral. Los fragmentos se reducen y mantie-
nen en su sitio con tornillos pequeños y alambres de Kirschner
de diámetro pequeño. En el posoperatorio, se enferula el dedo
del pie y se mantiene sin carga de peso durante cuatro a seis se-
manas.
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Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones del pie anterior incluyen artri-

tis postraumática de la articulación de Lisfranc y unión deficien-
te de los metatarsianos. La artritis postraumática de la articulación
de Lisfranc se trata con arcos de soporte, medicación antiinflama-
toria no esferoide, e inyección local de esteroides. Si estas medi-
das fracasan se lleva a cabo artrodesis de la articulación. La mala
unión de una fractura metatarsiana da lugar a un área localizada de
aumento de la presión de la planta del pie. La aplicación de una
barra metatarsiano o una inserción en el calzado moldeada de
manera personalizada puede compensar la mala unión y resol-
ver el dolor. Si no son aceptables las medidas conservadoras, se
practica una osteotomía proximal del metatarsiano. No se requiere
fijación, y se estimula al paciente a sostener peso en el posopera-
torio, de forma tal que la cabeza metatarsiana se repare en la lo-
calización apropiada.
Lesiones del pie posterior

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Glosario
Abducción. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se

mueve alejándose de la línea media; lo opuesto es aducción.
Acompañante, unión con cinta del. Fijación de un dedo de la mano
o el pie mediante la aplicación de una cinta adhesiva a un dedo
de mano o pie vecino.
Aducción. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se acer-
ca hacia la línea media (p. ej., la aducción de la cadera derecha
cruza el miembro derecho sobre el miembro izquierdo).
Aloinjerto. Injerto de hueso de un donante, no del paciente.
Anquilosis. Fusión de una articulación, puede ser fibrosa u ósea.
Artródesis. Fusión quirúrgica de una articulación.
Autoinjerto. Injerto de hueso del paciente que está recibiéndolo.
Caudal. Hacia el pie (p. ej., el haz de rayos X tiene una desviación
angular caudal).
Cefálico. Hacia la cabeza (p. ej., el haz de rayos X tiene una des-
viación angular en dirección cefálica).
Compuesta. Término aplicado a las fracturas, que indica que la
fractura es abierta.
Conminuta. Término aplicado a las fracturas que indica que hay
varios fragmentos de hueso y que la fractura no es simple (es
decir, fractura con sólo dos fragmentos).
Contralateral. Lado opuesto (p. ej., una fractura de fémur y luxación
contralateral de la rodilla indica que la fractura y la luxación
de la rodilla no están en el mismo miembro inferior).
Coronal, plano. Superficie bidimensional en el plano frontal (p. ej.,
la desviación angular medial y lateral es en el plano coronal).
Coxa. La cadera y el fémur proximal (p. ej., la coxa magna es la
cabeza femoral grande).
Cubitus. El codo; cubital se refiere al codo.
Diastasis. Separación de huesos fijos por tejido fibroso, que es di-

ferente de una luxación en la cual las superficies articulares de
una articulación diartrodial están separadas (p. ej., diastasis
de la sínfisis púbica o diastasis tibioperonea en una fractura de
Maisonneuve).
Dorsiflexión. Describe un movimiento con alejamiento de las su-
perficies palmar, plantar o volar de la mano o pie (p. ej., la
dorsiflexión del tobillo eleva el pie anterior superiormente, se-
parándolo del piso).
444
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glosario 445
Esguince. Denota una lesión de un ligamento. Los esguinces se

gradúan de I a III. El grado I es rotura de fibras interligamen-
tosas sin alargamiento del ligamento. El grado II es rotura par-
cial del ligamento con alargamiento, pero ciertas fibras
interligamentosas permanecen intactas. El grado III es una ro-
tura completa del ligamento.
Espondilolistesis. Derivado de la palabra griega spondylos que sig-
nifica "espina" y olisthanein que significa deslizamiento; deno-
ta su luxación hacia adelante de un cuerpo vertebral sobre el
cuerpo vertebral inferior. Puede ser traumática o por desarrollo.
Eversión. Posición del pie anterior en el cual la planta del pie tie-
ne dirección lateral; lo opuesto a inversión.
Faceta. Superficie articular casi plana (p. ej., faceta posterior del
calcáneo o articulación de faceta de la columna vertebral).
Genu. Rodilla (p. ej., genu valgum o rodillas que chocan).
Inversión. Posición del pie anterior en el cual la planta del pie se

dirige medialmente; opuesto a eversión.
Ipsolateral. El mismo lado (p. ej., las fracturas ipsolaterales del
fémur y la tibia indican que ambas fracturas afectan el miem-
bro inferior derecho o izquierdo).
Kessler, sutura de. Técnica de sutura usada para reparar tendones

(fig. G-l).
Lateral. Alejado de la línea media (p. ej., desviación angular de

vértice lateral).
Luxación. Separación de la articulación con pérdida completa de
la continuidad en las fracturas articulares, en oposición a sub-
luxación.
Medial. Hacia la línea media (p. ej., desviación angular de vértice

medial).
Fig. G-1. Sutura de Kessler.
ERRNVPHGLFRVRUJ
446 Glosario
Palmar. Hacia la palma o sobre ésta (p. ej., flexión palmar de la

muñeca o una incisión palmar).
Plantar. Hacia la planta del pie o sobre ésta (p. ej., flexión plantar
del tobillo o una incisión plantar).
Prona. Describe posición con la cara hacia abajo del paciente.
Pronación. Rotación del antebrazo que da por resultado que la
palma se dirija hacia abajo; rotación del pie y tobillo alrededor
del eje del cuello del astrágalo, que produce como resultado
que la planta se dirija lateralmente.
Sagital, plano. Superficie bidimensional en el plano lateral (p. ej.,

la desviación angular anterior y posterior es en el plano sagital).
Subluxación. Separación de una articulación con pérdida parcial
de continuidad entre las superficies articulares.
Supina. Describe la posición con la cara hacia arriba (recostado
sobre la espalda) del paciente.
Supinación. Rotación del antebrazo que produce como resultado
que la palma de la mano se dirija hacia arriba; la rotación del
pie y el tobillo alrededor del eje del cuello del astrágalo que
produce como resultado que la planta del pie se dirija medial-
mente.
Tenodesis. Se produce cuando un tendón está fijo a un hueso sub-

yacente (es decir, tenodesis del flexor profundo de los dedos al
fijar los tendones al radio, que da por resultado flexión de los
dedos cuando la muñeca esta en dorsiflexión).
Valgo. Término que describe desviación angular en el plano

coronal. Varo y valgo se usan siempre en conjunción con una
articulación; indican que la extremidad distal de una articula-
ción determinada se dirige hacia la línea media (varo) o se ale-
ja de la línea media (valgo; p. ej., genu varum; la pantorrilla, p.
ej., extremidad distal de la rodilla, se dirige hacia la línea me-
dia, produciendo como resultado arqueamiento).
Varo. Término usado para describir angulación en la fase coronal
(véase Valgo).
Volar. Se refiere a la superficie palmar de la mano y a la superficie
flexora o anterior de la muñeca y antebrazo (p. ej., flexión vo-
lar de la muñeca es lo opuesto a dorsiflexión de la muñeca).
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice alfabético
La referencia de página en itálicas indica figuras; la referencia de pá-

gina seguida por u n a letra c indica cuadros.
Abducción, definición, 444 diagnóstico, 98-99

Abocardamiento, 16, 111 evaluación radiográfica, 98-
Acetabular, fractura, 279-290 99
a m b a s columnas, 283 examen físico, 98
anterior con h e m i t r a n s v e r s a historia, 98
posterior, 283 tratamiento, 99-100
clasificación, 279-283,283-282 Acromion, fractura del, 89
columna Aducción, definición, 444
anterior, 280, 282 Alambre(s), 13, 24
posterior, 280,282 cerclaje, 13-14,14
p o s t e r i o r - p a r e d posterior, de Kirschner, 135
283 Alien, prueba de, 3
complicaciones, 290 Aloinjerto, definición, 444
con forma de T, 283,284 Alta energía, fractura de, 304-308.
diagnóstico, 283-284, 286 Véase también Femoral,
evaluación radiográfica, 286, cuello, fractura de, alta
287 energía
examen físico, 283-284 Analgesia, 30
historia, 284 Anestesia. Véase también Nervio-
lesiones relacionadas, 288 so, bloqueo
pared anterior, 280,281 regional, 30-40
pared posterior, 280,280 Anquilosis, definición, 444
relacionada, 283 Antebrazo
simple, 280 anatomía, 150-152
tracción, 25 fractura, 150-164
transversa, 280,282, 283 abierta, 161-162
con p a r e d posterior, 283, clasificación, 152-155
286 complicaciones, 162-164, 263
tratamiento, 289-290 de garrotazo, 152, 252-254
acceso de Kocher-Langen- diagnóstico, 157-158
beck, 289-290 evaluación radiográfica, 158
quirúrgicos, accesos, 289 examen físico, 157
A c o m p a ñ a n t e , u n i ó n con cinta historia, 157
del, definición de la, 444 lesión(es)
Acromioclavicular, articulación, del nervio, 157
79-80 relacionadas, 155, 157
lesión de la, 95-100 tratamiento
clasificación, 95, 95-97, 98 definitivo, 158-162
complicaciones, 100 inicial, 158
447
ERRNVPHGLFRVRUJ
448 índice alfabético
Armas de fuego, heridas por, 226 osteocondral, 413, 415, 418

Armazón(es) tratamiento, 416-419
dinámica, 18 inicial, 416
estática, 18 Atlantoaxil, subluxación, 231,
externa, 17 237, 238,239, 240
Arrancamiento, fractura con, 44, rotatoria, 235, 238, 241
44 Atlantooccipital, disociación, 237
condilar, 126 Atlas, fractura, 237
Articulación(es) interfalángica Autoinjerto, definición, 444
distal. Véanse Interfalán- Axilar, arteria, 2
gica distal (IFD), lesión; rotura, 56
Falángica, lesión, Axilar, lesión del nervio, 57
interfalángica proximal. Véan- Axis, masa lateral del, fractura de
se también Falángica, lela, 235, 242
sión; interfalángica pro-
ximal (IFP), lesión
radiocubital distal, 181-182 Baja energía, fractura de, 295-303,
clasificación, 181 376. Véase también Femo-
complicaciones, 182 ral, cuello fractura de, baja
diagnóstico, 181-182 energía
evaluación radiográfica, 181 Bennett, fractura de,205,214,215
examen físico, 181 Bier, bloqueo de, 31-32,32
historia, 181 Blatt, capsulodesis de, 194
tratamiento, 182 Bosworth, fractura de, 390
Artritis, 199 Boxeador, fractura de, 204
cadera, 292 Braquial, arteria, 2
Brazo, enyesado corto de, 21
postraumática, 122, 138,141
Brown-Séquard, síndrome de,
sacroiliaca, 267, 279
Artrocentesis, 27-29 225
contraindicaciones, 27 Bucks, tracción de, 24
Artrodesis, definición, 444 Bulbocavernoso, reflejo, 227
Aspiración, 27-29
hombro, 28-29,28 Cadera, luxación de la, 290-293,
rodilla, 27, 288 328
tobillo, 28 anterior y obturadora, 291
Astrágalo, fractura del, 411-419 clasificación, 290-291
apófisis lateral, 413, 415,415, complicaciones, 292-293
418 diagnóstico, 291-292
cabeza, 413,414,415, 417,418 evaluación radiográfica, 291-
complicaciones, 419 292
cuello, 411,412-413, 417 examen físico, 291
cuerpo, 411, 413,414, 418 historia, 291
diagnóstico, 414-416 lesiones relacionadas, 291
evaluación radiográfica, 415- posterior, 291
416 tratamiento, 291
examen físico, 414-415 Calcánea, tracción, 27
historia, 414-415 Calcáneo, fractura del, 422-430
lesiones relacionadas, 416 clasificación, 422-423, 424, 425
ERRNVPHGLFRVRUJ
complicaciones, 430 definitivo, 83-84

diagnóstico, 423, 426-427 inicial, 81
evaluación radiográfica, 426- Clavos
427, 426 de diámetro grande, 18
e x a m e n físico, 423, 426 dinámicos, 16
extraarticular, 423,425 estáticos, 16,17
historia, 423, 426 intramedulares, 14-16
intraarticular, 423,424 reconstrucción, 16
desplazada, 427 trabados, 16
lesiones relacionadas, 427 Coaptación, pérdida de, 107
tratamiento, 427-430 Codo
inicial, 427 anatomía, 112-114,773, 724
C a n u l a d a , placa de hoja, de án- aspiración, 28,29
gulo LC, 73, 76 biomecánico, 114-115, 726
Capsulitis adhesiva, 64 bloqueo del, 35-37, 36
Carpiana, de la muñeca, fractura, nervio cutáneo lateral, 35-37,
196, 199 36
C a r p o m e t a c a r p i a n a falángica, nervio mediano, 35, 36
articulación, 202 nervio radial, 35
Caudal, definición, 444 definición, 444
Cefálico, definición, 444 luxación del, 143-148
Cerclaje, alambres de, 13,34 anterior, 143
Cerrada, reducción, 146 clasificación, 143-144
Chaleco-Halo, 250, 252 complicaciones, 147
Chance, fractura de, 255,256, 257, divergente, 143-144
258, 263 evaluación radiográfica, 145
complicaciones, 264-265 examen físico, 144-145
Chauffeur, fractura de, 168,170 historia, 144-145
C h o p a r t , luxación de, 430, 431, inestabilidad crónica y, 147
433 lateral, 143, 244, 147
Circulatorio, estado, evaluación lesiones r e l a c i o n a d a s , 145-
del, 1 146
Clavícula, 79 medial, 143,147
fracturas de, 80-84 posterior, 143
clasificación, 80, 81 tratamiento
complicaciones, 84 definitivo, 146-147
diagnóstico, 81 inicial, 145
evaluación radiográfica, 81 Cola de caballo, síndrome de, mé-
examen físico, 81 dula espinal, lesión de la,
falta de unión, 84 226
historia, 81 Colágena, 50
lesiones relacionadas, 81, 83 Colles, fractura de, 168,269
mala unión, 84 C o l u m n a vertebral
tercio anatomía, 218-222,229
distal, 81, 83 ligamentosa, 221-222
medio, 81, 83 ósea, 220-221
proximal, 81, 83 biomecánica, 222-223
tratamiento cervical, 220
ERRNVPHGLFRVRUJ
cóccix, 221 fractura. Véase también Antebra-

lumbar, 221 zo, fractura
saeta, 221 por garrotazo, 152,152-154
torácica, 221 translocación, 186,257,192,194
Compartimiento(s) Cubito, 150
duros tensos, 6 distal, 165
síndrome de, 5-6,157,163
fractura de meseta tibial, 349
tensos duros, 6 Dedo en martillo, 209, 212
Complejo ligamentoso lateral- Depresión, fractura con, 44
colateral, lesión del, 402- Deslizamiento, tornillos de com-
404 presión con, 13
clasificación, 402-403 Desplazamiento, 41
complicaciones, 404 cabeza femoral, 43,44
diagnóstico, 403 valgo, 42-43,43
evaluación radiográfica, 403 varo, 43, 43
examen físico, 403 Diámetro grande, clavos de, 18
historia, 403 Diastasis, 45
tratamiento, 403-404 definición, 444
Compresión Digital, bloqueo del nervio, 33-34,
fractura por, 126, 131 33
complicaciones, 264 Dinámica
columna vertebral, 219 armazón, 18
evaluación radiográfica, placa de compresión, 10
Dolor, 5
257-258
con estiramiento pasivo, 5
tratamiento, 260-261
Dorsal, fractura, de Barton, 168,
placa de, 10, 22
170
dinámica, 10
Dorsiflexión, definición, 444
humeral, fractura del cuerpo,
108
Compuesta, definición, 444 Ender, fijación intramedular de,
Cóndilo occipital, fractura del, 7,72
240 Enfermedad de Kienbock, 195
Conminuta, definición, 444 Enyesado(s)
Contralateral, definición, 444 brazo
Coracoacromial, ligamento, 53 colgante, 107
Coracohumeral, ligamento, 53 corto> 21
Coracoides, apófisis, fractura de cilindro, 22
la, 89 complicaciones, 23
Coronal, plano, definición, 444 de miembro superior colgante,
Costilla, fractura de, 6 107
Coxa, definición, 444 enferulado, en comparación
Cuadríceps, lesión del tendón con, 20
del, 359-361 extremidad
Cubital inferior, 22
arteria, 3 superior, 21
bloqueo del nervio, 35 fibra de vidrio, 21
ERRNVPHGLFRVRUJ
irritación de la piel, 24 tratamiento

q u e m a d u r a s , 23 definitivo, 94
técnicas de aplicación, 21 inicial, 94
úlceras por presión, 23-24 Eversión, definición, 445
yeso, 21 Extremidad
Escafoides, fractura del, 198-199 inferior, 4-6
complicaciones, 199 enyesados, 22
falta d e u n i ó n d e s p u é s d e , férulas, 23
199, 200 sistema
Escápula, 79 motor, 4-6
fractura de la, 84-92 musculosquelético de la, 4
clasificación, 84-85, 85-88 neurológico de la, 4-6
complicaciones, 91-92 vascular de la, 4
diagnóstico, 85-88 superior, 2-4
evaluación radiográfica, 86- enyesados, 21
87 férulas, 23
examen físico, 85-86 sistema
historia, 85-86 musculosquelético de la, 2
lesiones relacionadas, 88 nervioso de la, 3-4
tratamiento vascular de la, 2-3
definitivo, 88-91
inicial, 88
Esguince, definición, 445 Faceta, definición, 445
Espondilolistesis, 232, 233-234 Factor t r a n s f o r m a d o r del creci-
definición, 445 miento, 49
E s s e x - L o p r e s t i , lesión d e , 134, Falángica, lesión, 208-213
155, 160 diagnóstico, 209-210
Estallamiento, fractura por, 85, evaluación radiográfica, 210
89, 219, 251 examen físico, 209
complicaciones, 253, 264 fractura
cuerpo vertebral, 243, 245, 255 conminuta, 211
evaluación radiográfica, 258 desplazada, 210
tratamiento, 261-262 no desplazada, 210
Estática, a r m a z ó n , 18 historia, 209
Esternal-occipital-maxilar inferior, luxación, 213
inmovilizador (IEOM), 251 metatarsiana. Véase Pie ante-
Esternoclavicular, articulación, rior, lesión del
80 tratamiento
lesión de la, 92-95 definitivo, 210-213
clasificación, 92 inicial, 210
complicaciones, 95 Femoral
diagnóstico, 92-93 cabeza, fractura de la, 308-312
evaluación radiográfica, 92- clasificación, 308-309,320
93,93 complicaciones, 312
examen físico, 92 diagnóstico, 309
historia, 92 evaluación radiográfica, 309
lesiones relacionadas, 94 examen físico, 309
TC, estudio, 93 historia, 309
ERRNVPHGLFRVRUJ
lesiones relacionadas, 309 ral, cuello, fractura de,ba-

tratamiento ja energía
definitivo, 309, 311-312 estabilización, 13
inicial, 309 tracción, 25
Kocher-Langenbeck, acceso Fémur
de, 311, 312 anatomía, 296-298,297,325-326
cuello, fractura de, 295-308,328 distal, fractura del, 337-345
alta energía, 304-308 clasificación, 337-338
clasificación, 304, 305-306, complicaciones, 344
307 cóndilo simple, 338,341
complicaciones, 308 diagnóstico, 342
diagnóstico, 307 evaluación radiográfica, 342
evaluación radiográfica, examen físico, 342
307 extraarticular, 337,338, 342,
examen físico, 307 343
historia, 307 historia, 342
lesiones relacionadas, 307
intraarticular, 337, 339, 340,
t r a t a m i e n t o , 307-308
343
baja energía, 295-303
intracondilar, 337, 339, 340,
clasificación, 298, 299, 300,
343
302
lesiones r e l a c i o n a d a s , 338-
complicaciones, 303
341
supracondilar, 337,338, 342,
diagnóstico, 300
evaluación radiográfica, 300 343
examen físico, 300 tratamiento, 342-344
historia, 300 Férula(s)
tratamiento, 300-303 aplicación, 22
q u i r ú r g i c o , 301-303, 302, coartación, 107-108
304 complicaciones, 23
cuerpo, fractura del, 325-334 enyesado contra, 20
clasificación, 326, 327 extremidad
complicaciones, 333-334 inferior, 23
diagnóstico, 326, 328 superior, 23
evaluación radiográfica, 328 piel, irritación de la, 24
e x a m e n físico, 326 q u e m a d u r a s , 23
historia, 326 úlceras de presión, 23-24
lesiones relacionadas, 328 Fibroblasto ácido, factor del creci-
tratamiento miento, 50
definitivo, 328-333 Fijación, 9-29, 26
inicial, 328 anillo p e l v i a n o , fractura del,
fractura, 15 276-277
alta energía del, cuello, 304- con alambres, 13-14,14
308. Véase también Femo- con placas, 9-Yl.Véase también
ral, cuello, fractura de, al- Placa(s)
ta energía dinámica, 13-14
baja energía del, cuello, 295- Ender, intramedular de, 70,71
303. Véase también Femo- externa, 16-19
ERRNVPHGLFRVRUJ
anillo pelviano, fractura del, complicaciones, 131-132

276-277 diagnóstico, 128
cuerpo evaluación radiográfica, 128
femoral, fractura del, 329 examen físico, 128
humeral, fractura del, 108 historia, 128
tibial, fractura del, 376,377 lesiones relacionadas, 130
supracondilar, fractura, 120- tratamiento
121 definitivo, 130-131
fractura de la c a b e z a r a d i a l , inicial, 128
135, 736 ' costilla, 6
interfragmentaría, con torni- de boxeador, 204
llos, 9, 70 de Kocher-Lorenz, 128,7 29,131
p l a c a de c o m p r e s i ó n . Véase de Verdugo, 232-234, 233-235,
Compresión, placa de 242
rígida, 9-12 depresión, 44
Fijadores circulares de a l a m b r e desplazamiento de la, 41. Véase
pequeño, 18, 79 también Desplazamiento
Físico, examen, 1 impactada, 43, 44, 44
Flexión-distracción, lesión por, múltiples, 8
255,256,256,258, 263-264 neurovasculares, complicacio-
complicaciones, 264-265 nes, 84
Fractura(s). Véanse también Frac- oculta, 45
t u r a s específicas, p. ej., patológica, 44
Tibial, fractura. reparación de la, 47-51
abierta(s), 5 bioquímica, 50
grado 1, 5 celular, nivel, 48-49
grado 2, 5 crecimiento y, factores de, 49-
grado 3, 5 50
alta energía, 304-308. Véase tam- evidencia radiográfica, 48
bién Femoral, cuello, frac- Fracturas-luxaciones, 45-46
tura de, alta energía
baja e n e r g í a , 2 9 5 - 3 0 3 . Véase
también F e m o r a l , cuello, Galeazzi, fractura de, 155, 756,
fractura de, baja energía 160
condilar l a t e r a l , , 126-132 Gancho del hueso ganchoso, frac-
clasificación, 126, 727-729, 128 tura del, 45, 196
complicaciones, 131-132 Gemí, definición, 445
diagnóstico, 128 Glenohumeral, articulación
evaluación radiográfica, 128 anatomía, 52-53
examen físico, 128 lesión de la, 53-64
historia, 128 arteria axilar y, rotura de la,
lesiones relacionadas, 130 56-57
tratamiento diagnóstico, 57-58
definitivo, 130-131 evaluación radiográfica, 57-
inicial, 128 58, 58-60
condilar medial, 126-132 examen físico, 57
clasificación, 126, 127-729, Hill-Sachs, lesión de, y, 56
128 historia, 57
ERRNVPHGLFRVRUJ
luxaciones, 53-64 Hombro

adquiridas, 55 aspiración, 28-29,28
a g u d a s , 54, 62 congelado, 64
anteriores, 53-54,54, 62 Hueso
atraumáticas, 54 injerto de, 51
capsulitis adhesiva y, 64 proteína morfogénica de, 50
complicaciones, 63-64 Húmero
crónicas, 54, 62 anatomía, 102-103,103
inferiores, 54,55, 62 distal, 112
lesiones relacionadas, 56-57 fractura, 102-111
posteriores, 54,55, 62 abierta, 108-110
recurrentes, 54, 63 cerrada, 106-108
traumáticas, 55, 62 clasificación, 103-104,205
m a n g u i t o rotatorio y, desga- complicaciones, 111
rro del, 56 condilar lateral, 126-132. Véa-
nervio axilar y, lesión del, 57 se también Fractura(s),
TC, estudio de, 58,60 condilar lateral
tratamiento, 58-63 condilar medial, 126-132. Véa-
definitivo, 62-63 se también Fractura(s),
Hipocrático, método, 61 condilar medial
inicial, 58-62 diagnóstico, 104
Kocher, m é t o d o de, 61 distal, 115, 117
Stimson, m é t o d o de, 61 evaluación radiográfica, 104
ligamentos, 53 examen físico, 104
Glenoidea, 52 fractura transcondilar. Véase
intraarticular, fractura, 90 también T r a n s c o n d i l a r ,
Glenoideo fractura
cuello, fractura del, 89 historia, 104
rodete, 53 lesiones relacionadas, 104, 106
Gota de lágrima, fractura de, 243 supracondilar, 117-122. Véa-
complicaciones, 254 se también Supracondilar,
radiografía, 246 fractura
tratamiento, 246 transcondilar, 1122-125
G u a r d a b o s q u e s , pulgar de, 213, tratamiento
275, 216 definitivo, 106
inicial, 104
proximal
Hahn-Steinthal, fractura de, 126, anatomía, 52
329, 131 fractura del, 64-77
H e m a t o m a , bloqueo de, 40 clasificación, 64-69
Hemiartroplastia, 70 desplazada, 64
Hemotórax, 7 tratamiento, 70-74, 74-76
Herida(s), 8 en cuatro partes, 67,68
abiertas, 8 en dos partes, 64,65, 66
desbridamiento de las, 8 en tres partes, 65,67, 71-72,
infección de, 163 74-77
Hill-Sachs, lesión de, 56 evaluación radiográfica, 69
Hipocrático, método, 61 examen físico, 69
ERRNVPHGLFRVRUJ
fijación i n t r a m e d u l a r d e lesiones relacionadas, 317-

Ender, 70, 72 318
hemiartroplastia, 70 no desplazada, 315,326
historia, 69 oblicuidad inversa, 315,326,
lesiones relacionadas, 69 321-323
luxaciones, 67, 68, 69, 75-76 tratamiento
complicaciones, 76-77 definitivo, 318-321
tratamiento, 75-76 inicial, 317
no desplazada, 64 intramedular, dispositivo,
tratamiento 320
definitivo, 70-76 placa con tornillo deslizan-
inicial, 69-70 te, 319, 319, 322
tubérculo mayor, 65,66, 67, I n t r a m e d u l a r e s , c l a v o s , 14-16,
75 159, 320
tubérculo menor, 65,66, 67, a n t e r ó g r a d o s , 330,331, 332,
71 342
tubérculo mayor, 52 flexibles, 15, 108
tubérculo menor, 52 fractura del cuerpo
femoral, 330
tibial, 375,375
Interfalángica distal (IFD), lesión, retrógrados, 330, 332,333
208-213. Véase también Fa- rígidos, 15, 109-110,209-110
lángica, lesión, Inversión, definición, 445
fractura, 208-213 Ipsolateral, definición, 445
luxación, 208-213
Interfalángica proximal (IFP), le-
sión, 208-213. Véase tam- Jefferson, fractura de, 240
bién Falángica, lesión Jones, fractura de, 434,436
fractura, 209
no desplazada, 211
luxación, 213
Iliaca, fractura. Véase también Pel- Kessler, sutura de, 445
viano, anillo, fractura Kienbock, enfermedad de, 195
posterior, 277 Kirchner, alambres de, 135
Iliosacros, tirafondos, 278 Kocher, método de, 61
Infección, 142 Kocher-Langenbeck, técnica de,
Intertrocanteriana, fractura, 314- 289, 311, 312
324 Kocher-Lorenz, fractura de, 128,
clasificación, 314-315,336 229, 131
complicaciones, 321-323
diagnóstico, 315, 317
estable desplazada, 315,326 Lachman, prueba de, 363,364
evaluación radiográfica, 315, Lateral, definición, 445
317 Ligamento(s)
examen físico, 315 cruzados
historia, 315 anteriores, lesión de los, 360.
inestable desplazada, 315, Véase también Rodilla, le-
316 sión ligamentosa
ERRNVPHGLFRVRUJ
posteriores, lesión de los, 360. diagnóstico, 205-206

Véase también Rodilla, le- evaluación radiográfica, 205-
sión ligamentosa 206
m e d i a l - c o l a t e r a l , lesión del, examen físico, 205
360. Véase también Rodilla, historia, 205
lesión ligamentosa tratamiento
rotuliano, lesión del, 359-361 definitivo, 206-208
Lisfranc, luxación de, 433, 434- inicial, 206
436, 439, 441, 442 Metacarpianos, 202
Luxación, 46 Metacarpofalángicas, articulacio-
de Lisfranc, 433, 434-436, 439, nes, 202, 203
447, 442 Método de Kocher, 61
definición, 445 Monteggia, fractura de, 155,756,
perisemilunar, 184, 189 159
Luxatio erecta, 54,55, 61 M o r d e d u r a por pelea, 205, 208
Motor
c o m p o n e n t e , del sistema ner-
Maisonneuve, fractura de, 389 vioso, 4
M a n g u i t o rotatorio, 53 sistema, 4-6
desgarro del, lesión de la articu-
Muñeca, 165
lación glenohumeral y, 56
anatomía, 184,185
Mariposa, fragmento en, 373
bloqueo de la, 34-35
Matriz
cubital, nervio, 35
osteoconductora, 51
mediano, nervio, 34
osteoinductora, 51
radial, nervio, 35
Medial, definición, 445
Mediano, bloqueo del nervio, 34, fractura de la, 196
34 carpiana, 196, 199
Médica, historia, 1 clasificación, 195-196
Médula espinal, lesión de la, 224- diagnóstico, 197-198
227, 224c escafoides, 198-199
cola de caballo, 226 evaluación radiográfica, 197
completa, 224 examen físico, 197
cono medular, 225 historia, 197
herida p o r arma de fuego, 226 hueso grande, 196, 199
incompleta, 225 lesiones relacionadas, 196
síndrome medular pisiforme, 196, 199
anterior, 225 semilunar, 195-196, 198
central, 225 sistema piramidal, 195, 198
posterior, 225 tratamiento
Melgaigne, fractura de, 18 definitivo, 198-199
Metacarpiana, fractura, 202-208 inicial, 197-198
base, 204, 204, 205, 207 luxación de la, 184-194
cabeza, 205, 208 clasificación, 185-186
clasificación, 204-205 complicaciones, 194
complicaciones, 208 diagnóstico, 186-190
cuello, 204, 207 disociación escafosemilunar,
diáfisis, 204, 207 189, 797, 192-194
ERRNVPHGLFRVRUJ
evaluación radiográfica, 187- arrancamiento, 44

190, 188-190 clasificación, 138-140,139
examen físico, 186-187 complicaciones, 142-143
historia, 186-187 diagnóstico, 140-141
lesiones relacionadas, 192 evaluación radiográfica, 141
perisemilunar, 185, 190 examen físico, 140-141
radiocarpiana, 186, 786, 191, historia, 140-141
194 infección, 142
semilunar, 185, 190 lesiones relacionadas, 141
transescafoidea p e r i s e m i l u - tratamiento
nar, 185, 190, 193 definitivo, 141-142
t r a n s l o c a c i ó n c u b i t a l , 186, inicial, 141
187, 192, 194 tracción del, con clavo, 25,26
tratamiento Osificación
definitivo, 192-194 heterotópica, 147, 164, 293
inicial, 190-192 i n t r a m e m b r a n o s a , 49
Musculosquelético, a p a r a t o
extremidad inferior, 4
extremidad superior, 2 Palmar, definición, 446
Parestesia, 5
Patológica, fractura, 362
Necrosis, 199 Pelviano, anillo
Nervio cutáneo lateral, bloqueo anatomía, 269,270, 271
del, 35-37, 36 columna
Nervioso anterior, 269
bloqueo, 32-40 posterior, 269,270
cubital, 35 complejos ligamentosos, 269,
cutáneo lateral, 35-37,36 270
digital, 33-34,33 estructuras vasculares, 271
peroneo, 38, 40 fractura, 271-279, 328
radial, 35 clasificación, 271-272,272,
safeno, 37, 3 7 273
sural, 40 complicaciones, 279
tibial, 39, 40 diagnóstico, 273-275
sistema evaluación radiográfica, 274
extremidad inferior, 4-6 examen físico, 273-274
extremidad superior, 3-4 historia, 273-274
Neumotorax, 7 lesiones relacionadas, 275-
Neurovasculares, complicacio- 276
nes, 84 "libro abierto", 18
Neutralización, placa de, 10 tratamiento, 275-279
inicial, 275
traje de P M A C en, 275
Oculta, fractura, 45 verticalmente estable pero
O d o n t o i d e a , fractura, 231-232, rotatoriamente inestable,
232, 233, 239,240, 241 272, 273
Olécranon v e r t i c a l m e n t e y rotatoria-
fractura del, 138-143 mente
ERRNVPHGLFRVRUJ
estable, 271 clasificación, 408

inestable, 272,273, 27i medio, 430-433. Véase también
inervación, 269 Pie medio, lesión del
ligamento subastragalina, luxación, 419-
interóseo, 269, 270 422. Véase también Subas-
sacroiliaco tragalina, luxación
anterior, 269,270 medio, lesión del, 430-433
posterior, 269,270 Chopart, luxación de, 430-432
plexo lumbosacro, 271 clasificación, 430-431
P e r c u t á n e o s , t i r a f o n d o s ileosa- complicaciones, 433
cros, 278 cuboide, 431
Peroneal, cuerpo, fractura del, 380 cuneiforme, 431, 432
Peroneo, bloqueo del nervio, 38, evaluación radiográfica, 431
40 examen físico, 431
profundo, 38, 40 historia, 431
superficial, 38, 40 lesiones relacionadas, 432
Pie navicular, 430, 432
anatomía, 406-408,408, 409 tratamiento, 432-433
anterior, lesión del, 433-442 inicial, 431-432
clasificación, 433-435, 436, Pierson, fijación de, 25,26
437 Piramidal, fractura, 195, 198
complicaciones, 442 Pisiforme, fractura del, 196, 199
diagnóstico, 436-438 Placa(s), 9-12
evaluación radiográfica, 437 antideslizante, 11,22
examen físico, 436-437 compresión, 10, 72. Véase tam-
historia, 436-437 bién Compresión, placa de
Jones, fractura de, 434,436 de hoja con á n g u l o LC c a n u -
lesiones relacionadas, 438-439 lada, 73, 76
Lisfranc, l u x a c i ó n d e , 4 3 3 , de noventa grados, 73,76
434-436, 439, 447, 442 de refuerzo, 11, 72
metatarsiana, 434,437, 440 de tornillo de d e s l i z a m i e n t o ,
t r a t a m i e n t o , 439-441 319, 329, 327
tratamiento inicial, 437-138 neutralización, 10
biomecánica, 406 Plantar, definición, 446
lesión del, 408-442 Plaqueta, factor de crecimiento
anterior, 433-442. Véase tam- derivado de la, 50
bién Pie a n t e r i o r , lesión P M A C , trajes, 7
del Polimetilmetacrilato, 72
Aquiles, rotura del tendón de, Posterior, fractura iliaca, 277
4 0 9 - 4 1 1 . Véase también Prona, definición, 446
T e n d ó n de Aquiles, rotu- Pronación, definición, 446
ra del Proteoglicanos, 50
a s t r á g a l o , fractura del, 4 1 1 - Protético, reemplazo, fractura de
419. Véase también Astrá- la cabeza radial con, 135,
galo, fractura del 737
calcáneo, fractura del, 422- Pulgar, fractura del, 213-216
430. Véase también Calcá- complicaciones, 216
neo, fractura del diagnóstico, 214
ERRNVPHGLFRVRUJ
evaluación radiográfica, 214 definitivo, 172-179

examen físico, 214 inicial, 171-172
extraarticular, 216 fractura. Véase Antebrazo, frac-
historia, 214 tura
tratamiento R a d i o c a r p i a n a , l u x a c i ó n , 186,
definitivo, 215-216 286, 191, 194
inicial, 214 Radiocubital
articulación, 166, 266, 267
lesión de la, 40
Radial distal, 181-182
arteria, 3 sinostosis, 142
bloqueo del nervio, 35 Rama verde, fractura en, 42
fractura Refuerzo, placa de, 11,22, 22
con desviación angular dor- Retinaculares, dientes, 311
sal, 41, 42 Rodilla
de la cabeza, 132-138 anatomía, 336-337
clasificación, 132,233 aspiración, 27-28,28
complicaciones, 137-138 lesión (de la). Véanse también Fé-
diagnóstico, 132-134 m u r , distal, fractura del;
evaluación radiográfica, Tibial, fractura de la me-
134 seta
e x a m e n físico, 132 ligamentosa, 328, 361-368
historia, 132 clasificación, 361
lesiones relacionadas, 134 complicaciones, 367-368
r e e m p l a z o protésico, 135, diagnóstico, 362-365
237 evaluación radiográfica,
tratamiento 363-364
definitivo, 134-137 examen físico, 362-363,363
inicial, 134 historia, 362-363
por garrotazo, 152,752, 154 lesiones relacionadas, 361-
longitud, 166, 266 368
parálisis del nervio, 104 tratamiento, 364-367
Radial, ángulo, 166, 266 definitivo, 365
Radio, 150 inicial, 364-365
distal, 165 quirúrgico, 365-367
fractura del, 168-181 relacionada con, 336-368
clasificación, 168 Rolando, fractura de, 214, 216
diagnóstico, 168, 171-172 Rótula, fractura de la, 354-359
evaluación radiográfica, 171 clasificación, 354
examen físico, 168 complicaciones, 357, 359
extraarticular d e s p l a z a d a , d e s p l a z a d a , 354, 355, 356,
168, 269 357, 358
historia, 168 diagnóstico, 356-357
intraarticular desplazada, estabilización, 24
168, 170 evaluación radiográfica, 356-
lesiones relacionadas, 172 357
no desplazada, 168 examen físico, 356
tratamiento historia, 356
ERRNVPHGLFRVRUJ
l e s i o n e s r e l a c i o n a d a s , 354, complicaciones, 122

356 diagnóstico, 117, 120
no desplazada, 354,354, 357 evaluación radiográfica, 117
tratamiento, 357 examen físico, 117
historia, 117
Sacabocados, fractura en, 170-7 71 tratamiento, 120-121
Sacra, fractura, 265-267 Sural, bloqueo del nervio, 39, 40
clasificación, 265 Sutura de Kessler, 445
complicaciones, 267 definición, 445
diagnóstico, 265-266
evaluación radiográfica, 266
e x a m e n físico, 265-266 Técnica de Kocher-Langenbeck,
historia, 265-266 289, 311, 312
lesiones relacionadas, 266 T e n d ó n de Aquiles, rotura del,
tratamiento, 266-267, 279 409-411
Sacroiliaca, articulación, estabili- clasificación, 409
zación de la, 277 complicaciones, 411
Safeno, bloqueo del nervio, 37,37 diagnóstico, 409-410
Sagital, plano, definición, 446 evaluación radiográfica, 410
Sedación, 30 examen físico, 409-410
Semilunar historia, 409-410
fractura del, 195-196, 198 lesiones relacionadas, 410
luxación del, 185, 190 tratamiento, 410-411
Sensitiva, función, 3 Tenodesis, definición, 446
Singh, índice de, 297, 297, 315 Tensión, alambres con bandas de,
Sinostosis, 142, 163 13
Smith, fractura de, 168,269 Thomas, férula de, 25,26
Stener, lesión de, 214,225 Tibia, anatomía de la, 370-372
Stimson, m é t o d o de, 61 Tibial
Subastragalina, luxación, 419-422 bloqueo del nervio, 39, 40
clasificación, 420 fractura, 11,72
complicaciones, 422 fractura de la meseta, 345-353
diagnóstico, 420-421 bicondilar, 352
evaluación radiográfica, 420 clasificación, 345-349,345-347
examen físico, 420 complicaciones, 352-353
historia, 420 deprimida, 347, 351
lateral, 422 diagnóstico, 350
lesiones relacionadas, 421 dividida, 345-346, 351
tratamiento, 421-422 dividida-deprimida, 347,347,
inicial, 420-421 348, 351
Subluxación evaluación radiográfica, 350
articular, 45 examen físico, 350
definición, 446 historia, 350
Supina, definición, 446 lesiones relacionadas, 349
Supinación, definición, 446 medial de
Supracondilar, fractura, 117-122 alta energía, 348, 352
clasificación, 117, 118-119 baja energía, 348, 352
ERRNVPHGLFRVRUJ
metafisaria y, 352 cerrado, 401

tratamiento, 350-352 reducción abierta, 401
inicial, 350 indirecta, 384-397
no operatorio, 350 atípica, 389-391
operatorio, 351-352 clasificación, 385-389
fractura del cuerpo, 370-380 complicaciones, 397
abierta, 372, 373, 378 evaluación radiográfica,
clasificación, 372-373 393-394, 394, 395
complicaciones, 378-380 examen físico, 391
diagnóstico, 373 historia, 391
evaluación radiográfica, 373 pronación-abducción, 387,
examen físico, 373 389, 390
historia, 373 pronación-rotación externa,
lesiones relacionadas, 374 388, 392
patológica, 372, 378 supinación, aducción, 388-
por esfuerzo, 372, 378 389, 392
tratamiento, 374-378 supinación-rotación exter-
amputación en, 376 na, 386-387,38 7
clavos intramedulares, 375,
tratamiento, 395-397
375
r e d u c c i ó n a b i e r t a , 396-
enyesado, 374
397
fijación externa, 376,377
reducción cerrada, 396
m é t o d o , elección d e , 376-
378
lesión, 402-404. Véase también
placa, aplicación de, 378
Tirador al vuelo, h o m b r o de, 89 Complejo ligamentoso la-
Tirafondos, técnica de, 9, 10, 278 teral-colateral, lesión del
Tobillo ligamentos, 382,383, 384
anatomía, 381-384 Tórax inestable, 7
aspiración, 28 Tornillo(s)
bloqueo del nervio, 37-40 compresión con deslizamiento,
peroneo profundo, 38, 40 13
peroneo superficial, 38, 40 de Herbert, 135
safeno, 37, 37 fijación interfragmentaria con,
sural, 39, 40 9, 22
tibial, 39, 40 tirafondos ileosacro, 278
fractura del, 384-402 Tracción, 24-27
clasificación de L a u g e - H a n - calcánea, 27
sen, 385c clavo del olécranon, 26,2 7
directa, 397-402 con férula de T h o m a s y fijación
clasificación, 397, 398-399 de Pierson, 25, 26
complicaciones, 401-402 con fijación de Pierson y férula
diagnóstico, 400 de Thomas, 25,26
evaluación radiográfica, 400 cutánea, 24
examen físico, 400 de Bucks, 24
historia, 400 esquelética, 24, 26
lesiones relacionadas, 400 inserción del clavo, 24
tratamiento, 400-401 mantenimiento, 25
ERRNVPHGLFRVRUJ
Transcondilar, fractura, 122-125 clasificación, 230-235

clasificación, 122, 123, 124 complicaciones, 242
complicaciones, 125 diagnóstico, 236-239
diagnóstico, 124 evaluación radiográfica,
evaluación radiográfica, 124 236-239
e x a m e n físico, 124 examen físico, 236
historia, 124 lesiones relacionadas, 235-
lesiones relacionadas, 124 236
tratamiento, 124-125 tratamiento, 240-242
Transescafoidea, perisemilunar, clasificación, 219c, 230
luxación, 185, 190,193 diagnóstico, 227
Tráquea, desviación de la, 7 evaluación radiográfica, 228
Trocánter, fractura aislada, 323- flexión-distracción, 219
324 fractura(s), 219
-luxación, 219
por compresión, 219
Urgencia, tratamiento de, 6 lumbar
complicaciones, 264-265
de C h a n c e , 255, 256, 257,
Valgo 258, 263, 264
definición, 446 diagnóstico, 257-260
d e s p l a z a m i e n t o , cabeza femo- evaluación radiográfica,
ral, 42-43,43 257-259
Varo examen físico, 257
definición, 446 fractura
desplazamiento, cabeza femo- con compresión, 255,255,
ral, 43, 43 257-258, 260-261, 264
Vascular, sistema, 4 -luxaciones, 256, 257, 258,
Velpeau, vendaje de, 107 264, 265
Vertebral, lesión, 218 p o r e s t a l l a m i e n t o , 255,
cervical subaxil, 242-254 256, 258, 261-264
clasificación, 243-245 historia, 257
complicaciones, 253-254 lesiones relacionadas, 260
evaluación radiográfica, tratamiento, 260-264
245-246 neurológica, 224-227, 224c
e x a m e n físico, 245 torácica
fractura complicaciones, 264-265
en gota de lágrima, 244 de C h a n c e , 255, 256, 257,
p o r compresión, 243 258, 263, 264
p o r estallamiento, 243 diagnóstico, 257-260
lesión(es) evaluación radiográfica,
de la(s) faceta(s), 244-245, 257-259
247, 248, 253, 254 examen físico, 257
relacionadas, 249 fractura(s)
tratamiento, 246-253 -luxaciones, 256, 258,259,
chaleco-halo en, 250,252 264, 265
IEOM en, 249, 250 por compresión, 255, 258,
cervical superior, 230-242 260-261, 263
ERRNVPHGLFRVRUJ
p o r e s t a l l a m i e n t o , 255, reflejo bulbocavernoso en,

258, 261-264 227
historia, 257 Volar
lesiones relacionadas, 260 definición, 446
tratamiento, 260-264 fractura de
tratamiento, 260-264 Barton, 168,7 70
inicial, 229-230 labio, 211
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
í
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Manual de Fracturas

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Segunda Edición

John A. Elstrom, M.D.

Traductor: Dr. Jorge Alberto Mérigo Jane

1234567890 Esta obra se terminó de imprimir en Marzo

Se tiraron 2,500 ejemplares

1 Evaluación clínica y tratamiento inicial de los

13 Fracturas y luxaciones de la muñeca 184

EDWARD R. ABRAHAM, JOHN A. ELSTROM, M.D.

Los números entre corchetes muestran el número de los capítulos de

ENES KANLIC, M.D., Ph.D. CLAYTON R. PERRY, M.D.

CARL H. NIELSEN, M.D.

Quisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientes

John. A. Elstrom, M.D.

El tratamiento de las fracturas es fundamental en la práctica or-

glosario al final del libro define términos que no están definidos

Se obtiene una historia médica y un examen físico en todos

La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los de-

Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-

tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pul-

La función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para dife-

raíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nervio

La eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. El

Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer

La sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nervio

ción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica

to anterior de la pierna, con disminución de la sensación en el

TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES

El tratamiento de urgencia del paciente con lesiones múltiples se divi-

individuo está ventilando, la causa de disminución de la oxige-

nariz, boca, tórax, abdomen, recto, pelvis ósea, genitales exter-

Hay cuatro métodos básicos usados durante la operación para

El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)

Fig. 2-1. Técnica del tira fondo.

Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizar

de compresión es una placa de compresión dinámica usada para

bajo de la placa, hay fuerzas de distracción a través de la fractu-

La fijación dinámica permite movimiento controlado entre los

se usan por sí solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarse

El advenimiento de los clavos intramedulares revolucionó el tra-

Fig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de una

Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lo

actualidad hay clavos intramedulares diseñados para estabilizar

ción con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unión,

La fijación externa se logra al introducir clavos a través del hueso

Fig. 2-7. Radiografía de una fractura femoral reparada, estabilizada con un

rígidamente entre sí con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillas

particular importancia en el tratamiento de individuos que han

Fig. 2-8. Aspecto clínico de un fijador externo circular de alambre pequeño.

pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmente

Las técnicas no operatorias que se abarcan en este capítulo son

Los enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a la

nal, hule espuma o fieltro. La férula o el material del enyesado se

Los enyesados se aplican a la extremidad inferior con el paciente

para tratamiento definitivo son el collar cervical, la férula de cla-

Con frecuencia se puede controlar la irritación de la piel, debajo

La tracción se usa temporalmente para aplicar férulas o para tra-

vo; se utiliza anestesia por infiltración local (teniendo cuidado

clavo del calcáneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-

La artrocentesis, o aspiración, de una articulación dolorosa hin-

Fig. 3-3. Aspiración de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial o

Fig. 3-4. Aspiración del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a la

el individuo sea excesivamente grande, se usa una aguja de

Los médicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-

El midazolam (Versed®) tiene un margen amplio de seguridad,