MODULO DE APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Presentación del Caso

UNIVERSIDAD CATOLICA
SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

Paciente mujer de 42 años de edad, que acude por emergencia de un

FACULTAD DE MEDICINA hospital local.

ESCUELA DE MEDICINA Ingreso al tópico de Medicina por disnea y dolor torácico

Autor: Dr. Jaime Alvitez Izquierdo

FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA Médico Internista - Intensivista
UNIDAD III CARDIOVASCULAR
Docente Escuela Medicina Humana - USAT

-
CHICLAYO, 2018
SITUACIÓN PRESENTE

1.1. Lugar y Hora: ANAMNESIS

- Chiclayo 30 de Abril 2018.
- 08:00 pm Enfermedad actual:
- Hospital de ESSALUD “XYZ”
- Servicio de Emergencia – tópico de Medicina. Tiempo de enfermedad: 11 meses.
1.2. Datos personales: Síntomas principales: Disnea. Dolor torácico.
- Nombres: XYZ
- Edad: 42 años Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo.
- Sexo: Femenino.
- Natural de: Chepen Anamnesis: directa.
- Procedente de Chiclayo.
DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
- Grado de instrucción: universitario.
- Ocupación: contadora Paciente refiere que hace aproximadamente 11 meses inicia
- Estado civil: casada.
enfermedad con cansancio al caminar 4 – 5 cuadras,
- Religión: Testigo de Jehová.
1.3. Fotografía de la paciente: molestia que fue incrementándose por lo acude a
consultorio particular y le diagnostican insuficiencia
cardiaca. Estuvo en tratamiento regular con Enalapril 5 mg/
dia + furosemida 40 mg/día.
Hace tres meses el cansancio que había remitido se
exacerba y progresa hasta presentarse a medianos
esfuerzos, por lo interferían con sus actividades cotidianas.
Desde hace un mes se agrega episodios de ortopnea. Y
desde hace 25 días dolor torácico tipo opresivo que se
irradia a brazo izquierdo constante no asociado a esfuerzos.
Hace 20 días sensación de distención abdominal, hiporexia.
 Acudió a su médico particular (cardiólogo), quien luego de
evaluarla, le recomienda acudir al hospital para ser  Historia familiar:
hospitalizada. Es Hija única.
Tratamiento habitual: Enalapril 5mg/ día, furosemida, acido
Tiene dos hijos de 15 y 12 años aparentemente sanos.
acetilsalicilico 100 mg/día, omeprazol 20gm día.
Trae una Rx de torax. Padre y madre vivos sin enfermedades aparentes.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
REVISIÓN POR REGIONES Y SISTEMA:
Apetito: hiporexia
Generales: ha incrementado peso en 5 kilos aproximadamente en
Sed: conservada.
el último mes.
Orina: volumen urinario disminuido y características
Cabeza: no cefaleas
macroscópicas sin cambios.
Ojos: visión conservada.
Deposiciones: normales.
Oídos. No molestias.
Sueño alterado por cansancio y dolor torácico en los últimas
Nariz: no molestias.
semanas.
Boca: amargor y sequedad
Faringe: no molestias.
ANTECEDENTES: Cuello: no dolor, no masas.
TCSC: no edemas
Personales:
Aparato respiratorio: tos seca esporádica.
 No HTA, no DM (diabetes mellitus) Cardiovascular: disnea, dolor ya descrito.
 No DLP (dislipemia) Ap. Gastrointestinal: sensación de llenura, sensación de distención
 No fumadora abdominal.
 No hábitos tóxicos.
 A la edad de 10 años presentó episodio de faringitis aguda
que remitió a los 15 días. No recuerda el nombre de la
medicación.
EXAMEN FÍSICO Preguntas:

P.A.: 135/50 mmHg. PULSO: 53. Sat O2: 92% FiO2: 0.21 1. ¿Cuáles son los signos y síntomas más relevantes del caso?
¿Por qué?
Despierta, Lucida. No signos de deshidratación.
2. ¿Cuáles son los órganos o sistemas afectados? ¿Porque?
Piel: normotermica, palidez +/+++- 3. ¿Cómo asociaría los datos básicos para elaborar problemas
de salud o síndrome.
TCSC: No edemas. No adenomegalias.
4. Elabore una lista de problemas de salud o síndromes.
Cuello: signo de Musset positivo. 5. ¿Cuál es la fisiopatología que explicaría la sintomatología
CV: que tiene la paciente?
RX de tórax que trae
Impulso apical intenso con desviación a la izquierda.

Ruidos cardiacos de baja intensidad, frecuencia: 90 pm. Soplo

holodiastolico en foco aórtico sin irradiación. Soplo de Austin Flint
presente. No RHY. Pulso periférico salton, ritmo irregular.

Respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular en ACP. No ralles.

Sonoridad conservada.

Abdomen: Ruidos hidroaereos, presentes, abdomen blando,

depresible, distendido, con matidez desplazable. No doloroso.

GU: PPL negativo.

SNC: LOTEP. ECG: 15 puntos. No focalización.No déficit sensitivo ni

motor.