Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Mario Galvan Patiño Lugar de nacimiento: Ensenada
Edad: 19 años Lugar de residencia: Ensenada B. C.
Fecha de nacimiento: 11 de junio de Nacionalidad: Mexicana
1992 Ocupación: Cajero tienda de abarrotes
Sexo: Masculino Nombre de la Institución: Hospital
Estado civil: Soltero General de Tijuana cama 222
Dirección: Alfareros #1061 Col. Morelos, Fecha de realización: 30 de Julio del
Ensenada B.C. 2011
Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Directo
Escolaridad: Secundaria terminada

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo Paterno: Sin datos
Abuela Paterna: Vive tiene 70 anos, aparentemente en buen estado de salud.
Abuelo Materno: Sin Datos
Abuela Materna: Viva, 70 anos de edad, antecedente extirpación de seno secuandario a Ca de
mama.
Padre: Vivo con 40 años de edad en aparente buen estado de salud.
Madre: Viva tiene 37 años de edad, hipertensa controlada.
Tíos: Todos en aparentemente buen estado de salud
Hermanos: 2 hermanos menores en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hemotransfusiones: Negadas
Tabaquismo: Refiere fumar 3 cigarrillos/día desde los 18 años, dejo de fumar hace 3 meses.
Alcoholismo: Refiere alcoholismo social
Drogas: Negadas
Inmunizaciones: Refiere haber recibido todas las vacunas indicadas en el esquema de
vacunación.
Quirúrgicos: Rinoplastia secundaria a trauma.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: 3 veces al día, regular en calidad y en cantidad, consume semanalmente pollo
3/7, pescado 1/7, carnes rojas 5/7, verduras 7/7, cereales 7/7, Refresco 7/7, Frutas 1/7, huevo
7/7, ingiere aproximadamente 1 litro diario de agua. .
Vivienda: Vive en la ciudad de Ensenada en una casa de bloque de dos pisos, habitada por 5
personas, cuenta con piso de lozeta, 3 recamaras, un baño, cocina y con poco patio; cuenta
con buena ventilación ya que tiene 5 ventanas y con todos los servicios públicos; refiere tener
dentro de su casa 1 perro y peces y si tiene plantas (enredaderas).
 Hábitos Higiénicos: Baño diario con su respectivo cambio de ropa. Cepillado de dientes 1-2
veces al día.
Actividades Físicas: Ninguna.
Pasatiempos: Tocar guitarra y escuchar musica.
Hábitos de sueño: Duerme en promedio 7 hrs diarias.
Viajo a Sonora hace 2 meses.
Enfermedades de la Infancia: Parotiditis a los 9 anos de edad, Varicela desconoce la edad.
Enfermedades Crónicas Degenerativas: Negadas
Traumatismos: Refiere fractura de tabique nasal a los 12 anos
Alergias: Negadas (Medicamento, alimento o elemento ambiental)

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 2 años con dolor de aparición súbita de intenso y en aumento en tórax derecho
posterior, con irradiación al cuello y espalda baja , acompañado de disnea, el cual es auto
medicado con ketorolaco VO, en casa y acude a urgencias al día siguiente donde es Dx con
neumotorax espontaneo menor del 20% y tratado con sello de agua, de manera exitosa y es
dado de alta a las 24 horas. Se refiere a neumología pero paciente no acude a la cita.
Posteriormente hace aproximadamente 1 mes ½ acude a urgencias por presentar la misma
sintomatología, de hace un año, de la misma intensidad, donde es tratado con catéter pleural
y válvula unidireccional, encontrándose sin resolución a las 72 hrs, por lo cual es enviado a
TAC, con resultados de colapso pulmonar mayor al 20% y lesión cavitaria en el vértice del
pulmón derecho. En este momento se encuentra asintomático.

INTERROGATORIO POR APAATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: Sin Datos Patologicos. Realiza 2 evacuaciónes diarias de consistencia
sólida, coloración café, sin moco y sin sangre, Niega vómitos o algún otro tipo de dato
patológico.
Aparato Urinario: Realiza aproximadamente 3-4 micciones al día, de aspecto normal. Niega
algún otro tipo de dato patológico como tenesmo vesical o disuria.
Aparato Genital: Sin Datos Patologicos
Aparato Musculoesquelético: Niega movimientos involuntarios, contracciones o artralgias. .
Sistema Nervioso: Niega somnolencia, irritabilidad, hiperactividad, cefaleas o parestesias.
Sistema Endocrino: SDP
Piel y Faneras: SDP.
Hemodinámico: SDP. Paciente niega epistaxis, gingivorreas, rectorreas o hematemesis.
Hematopoyético: SDP

EXPLORACION FÍSICA
Signos Vitales: TA: 110/60 FC:65 FR: 20 T: 37 C

Paciente de sexo masculino, de edad aparente a la cronológica, facies no caracteristicas.

Constitución delgada, normoconformado e integra, y de complexión delgada. Actitud
cooperadora, sin problemas al movimiento ni posiciones antálgicas. Palidez de tegumentos,
presenta buen estado de higiene, sin olor característico, adaptado al medio y ubicado en las 3
esferas (tiempo, lugar, persona), lenguaje coherente y congruente, marcha no valorable, ausencia
de movimientos anormales o involuntarios. Se presento consciente, alerta y cooperativo (actitud
libre) a la exploración.

Cabeza: Cráneo: Normocéfalo, cabello negro, tipo lacio, abundante, bien implantado a la
traccion, grueso y en regular estado de higiene, sin endostosis ni exostosis, sin lesiones dermicas
ni dolor a la palpación. Cara: alargada, piel seca, sin edema, mixedema, tumoraciones, sin
presencia de lesiones dermicas; vello normoimplatado y distribuido deacuerdo a la edad y sexo.
Frente mediana y sin exostosis ni hundimientos. Cejas: color negro, simétricas, semipobladas.
Ojos: Hendidura palpebral: simetrica normotelorica sin lagoftalmos, exoftalmos ni epicanto.
Parpados: normoconvexos, sin lesiones dermicas ni tumoraciones, no ptosicos sin blefarospasmo
e indoloro. Pestañas: normoimplantadas, de color negro, ligeramente pobladas, tamaño medio.
Musculos extraoculares: sin nistagmus o lesiones. Ganglios periauriculares: no palpables e
indoloros. Reflejos corneales y pupilares: presentes. Cornea: hemisferica, transparente e integra.
Conjuntiva: secreción lagrimal acuosa, aspecto papilar sin neoformaciones. Humor acuoso:
transparente. Iris: color negro, circular e integro. Pupilas: isocoricas, circulares y normorreflexicas.
Cristalino: transparente. Agudeza visual: normal. Fundoscopia: sin datos patológicos, papila
óptica de color amarillo claro, redonda y bien delimitada, macula a dos diámetros papilares de
color pardo y redonda.

Oídos: normoimplantados y sin deformaciones. Pabellones auriculares: sonrosados e indoloros.

Otoscopia: C.A.E. diametro aproximado de 5 mm, sin lesiones dermicas, con presencia de
cerumen, sin otorrea. Timpano: discorde sin abombamientos, de color blanquesino, integro,
normovascular. Pruebas de equilibrio: sin alteraciones. Pruebas de audición: sin alteraciones. No
mostro dolor al maniobrar la oreja ni a la palpación de la apófisis mastoides.

Nariz: piramidal normoimplantada con alas simetricas. Rinoscopia: tabique nasal desviado a lado
izq, narinas permeables, mucosa nasal bien hidratada, eritema nasal ausente, buena cantidad de
vibrisas, pólipos ausentes, cornetes normotroficos y sin lesiones. Senos paranasales: Palpación de
senos paranasales frontal y maxilar sin datos patológicos.

Boca: Labios de constitución pequeña, simétricos, sin edema ni lesiones. Cavidad oral: piezas
dentales completas e integras, normoimplantados e indoloros. Encias: sonrosadas, sin lesion o
tumoraciones. Carrillos: mucosa sin lesiones ni tumoraciones. Paladar duro y blando: integros.
Lengua: normosomica, sonrosada sin lesiones dermicas, tumoraciones ni fasciculaciones.
Faringoscopia: uvula piriforme y bien implantada. Pilares: normovasculares e integros. Amigdalas:
normotroficas.

Cuello: Corto, cilíndrico y simétrico, sin lesiones dérmicas, sin adenopatías, sin regurgitación
yugular , implantación del vello deacuerdo a la edad y sexo. Tráquea: localizada en la línea media,
móvil e indolora, Cartílagos tiroides y cricoides con movimiento correcto en la deglución. Pulsos
carotideos: se logran percibir a la palpación. Glándula tiroides: no palpable. Columna cervical: sin
deformaciones e indoloras a palpación, digitopresion ni digitopercusion. Arcos de movilidad:
completos.
Tórax Normolineo. Piel: normopigmentada deacuerdo al resto del cuerpo, sin lesiones dermicas,
vello bien implantado y distribuido deacuerdo a la edad y sexo, ausencia de tumoraciones o
edema. Respiracion: ritmica. Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos y simétricos.
No se presento dolor a la percusión, claro pulmonar audible del 2do al 6to espacios intercostales,
no hay matidez ni estertores. A la Auscultación, campos pulmonares limpios y bien ventilados, con
disminución de ruidos en hemitorax derecho. Vibraciones vocales: sin alteraciones. Área
precordial: Región precordial sin anomalías de superficie, choque de la punta en el 5to espacio
intercostal del lado izquierdo a 8 cm de la línea paraesternal izquierda. A la Auscultación todos los
focos cardiacos se mostraron normales de buena intensidad y rítmicos sin ruidos agregados o
algún otro dato patológico. Arcos costales: no dolorosos a la palpación. Columna vertebral dorsal:
sin deformaciones ni dolor a la digitopresion y digitopercusion.

Abdomen: plano y blando, simétrico, con pigmentación uniforme, nevos ausentes, cicatriz
umbilical sin alteraciones. Piel: normopigmentada, sin lesiones dermicas, distribución del vello
deacuerdoa la edad y sexo, con vascularidad no caracteristica, hidratada, normoturgente y sin
ninguna tumoracion, no presenta dolor a la palpacion. Tono muscular y reflejos cutaneos:
normales. No se palpan viceromegalias. Peristaltismo: disminuido y leve, sin soplos en focos,
renales, iliacos ni femorales. Columna vertebral lumbar: sin deformaciones e indoloras a
palpación, digitopresion ni digitopercusion. Arcos de movilidad: completos. Ano y recto: no
explorado.

Extremidades toracicas y pelvicas: normales, simétricas, sin deformaciones óseas o atrofias

musculares. Exploración de los arcos del movimiento toracicos sin datos patológicos, pelvicos con
presencia de edema con godete positivo y movilidad limitada con fuerza muscular disminuida.

Miembro torácico derecho con presencia de tatuaje en región deltoidea.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 Diagnostico sintomatico: disnea, dolor de hemitorax derecho
 Diagnostico topográfico: Pelmon
 Diagnostico fisiopatologico:
 Diagnostico nosologico: neumotórax espontaneo primario
 Diagnostico diferencial:
 Diagnostico etiológico:
 Diagnostico integral:paciente masculino de 19 años de edad, con evolución de 2 años de
2 episodios de dolor torácico intenso en hemitorax derecho, que se irradia a espalda y
cuello, acompañado de disnea, actualmente asintomático.

Impresión Diagnostica: Neumotorax espontaneo primario.

TRATAMIENTO
Se recomienda la realización bullectomia por VATS.

PRONOSTICO
Bueno para la vida y bueno para la función.