ANAMNESIS

Nombre Entrevistado : .....................................................................................................

Nombre Entrevistador : ......................................................................................................
Fecha de Aplicación : ..........................................

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACION

Nombre del Niño : ..............................................................................................................
Nombre al que responde : ...................................................................................................
Fecha de Nacimiento : ................................ Edad : ................... Sexo : ...........................
Domicilio : ..................................................................Comuna : .......................................
Teléfono : ...........................................................
A asistido a otro jardín infantil : ................... Tiempo de permanencia : ..........................
Motivo de retiro : ................................................................................................................

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre : .............................................................................................................
Edad : ...................................... Actividad : ....................................................................
Nombre de la Madre : .........................................................................................................
Edad : ...................................... Actividad : ....................................................................
Situación Conyugal : ..........................................................................................................
Con quién vive el menor : ..................................................................................................
Número de hermanos : ................................... Lugar que ocupa : ....................................
Otros integrantes del Grupo Familiar :

Nombre Parentesco Edad Ocupación

ANTECEDENTES MORBIDOS :
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III.- ANTECEDENTES DEL NIÑO
ANTECEDENTES DE NACIMIENTO
Tipo de embarazo : __ Término __ Prematuro __ Postmaduro Meses .................
Enfermedades durante la gestación .........................................................................................
................................................................................................................................................................
...............
Tipo de Parto : __ Normal __ Cesárea __ Forcep
Peso : .......................... Talla : ....................... C.C. : ......................... Test Apgar : .............
Enfermedades del niño al nacer ...............................................................................................
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ANTECEDENTES DE SALUD
Registros de Vacunas...............................................................................................................
Enfermedades importantes ......................................................................................................
..................................................................................................................................................
Tratamientos : ..........................................................................................................................
Golpes o caídas importantes : .................................... Edad : ..........................
Complicaciones : ......................................................................................................................
Alergias a : __ Medicamentos : ..............................................................................................
__ Alimentos : ...................................................................................................
__ Otros : ............................................................................................................
En caso de fiebre , antipirético utilizado : ...............................................................................
Problemas sensoriales : __ Vista
__ Oído
Sistema Previsional : __ Ninguna __ Fonasa __ Isapre ......................................................

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad en que afirmó la cabeza : ................... Edad en que se sentó sin apoyo : ......................
Si gateó : .............................. Edad en que caminó solo : .....................................
Lateralidad : .............................................................................................................................
Observaciones : ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Edad primeras palabras : ................................... Edad palabra – frase : .................................
Articulación : __ Clara
__ Defectuosa
Observaciones : ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................

CONTROL DE ESFINTER

Edad Vesical : .................................. Edad Anal : ..............................................

Observaciones : ........................................................................................................................

SUEÑO

Tipo de sueño : .........................................................................................................................

Horas de sueño : Se acuesta a ....... hrs. Se levanta a ......hrs. Duerme siesta ...................
Con quién duerme : ..................................................................................................................
Necesita algún estímulo para dormir : .....................................................................................
Observaciones : ........................................................................................................................

ASPECTO EMOCIONAL - SOCIAL

Comparte con otros niños : .................... Cuándo : ...............................................................

Obedece y respeta normas : .....................................................................................................
Cómo reacciona frente a desconocidos : ..................................................................................
Cómo reacciona frente a una frustración : ...............................................................................
Presenta rabietas : __ SI __NO
Cómo reacciona Ud. frente a las rabietas : ...............................................................................

Cómo lo describiría : __ tranquilo __ inquieto

__ alegre __ triste
__ obediente __ desobediente
__ sociable __ retraído
__ cariñoso __ agresivo
__ Cooperador __ peleador

IV.- OBSERVACIONES ( otros comentarios del entrevistado o educadora )

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Firma Entrevistado Firma Educadora