PERMISSÃO DE TRABALHO

( ) TRABALHO A ( ) TRABALHO EM ( ) IÇAMENTO DE ( ) ELETRICIDADE ( ) ESCAVAÇÕES ( ) ESPAÇO ( ) TRABALHO

QUENTE ALTURA CARGA CONFINADO A FRIO

Data: _______/_______/_______ Hora: _____/_______ Mão de Obra: ( ) Interna ( ) Externa

Local do Trabalho:_______________________ Nome da Empresa: ____________________________________________
Equipamento envolvido:____________________________Equipamento foi desligado: ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NA
Descrição do Trabalho:
____________________________________________________________________________________________________
Riscos Potenciais
( ) Excesso de ( ) Queda material/
( ) Queimaduras ( ) Animais peçonhentos
( ) Explosão / Incêndio particulados objetos
( ) Produtos
( ) Acúmulo de Eletricidade ( ) Condições climáticas ( ) Atropelamento/ ( ) Influência Externa
químicos/
Estática desfavoráveis Abalroamento de Terceiros
Corrosivos/ Tóxicos
( ) Cantos vivos
( ) Prensamento de membros ( ) Tubulação e cabos ( )Projeção de materiais/
( ) Ergonomia /Arestas perfuro
/ Cortes enterrados fagulhas
cortante
( ) Trabalhos
( ) Choque elétrico/ ( ) Contato Acidental em ( ) Piso escorregadio /
elétricos em áreas ( ) Ruído no local
Magnéticos partes Energizadas Umidade
classificadas
( ) Possibilidade de ( ) Queda de diferente
( ) Desmoronamento / Outros: _____________________________
rupturas em cabos nível (escada, plataforma,
Soterramento
de Aço andaimes)

Equipamentos utilizados: ( ) Máquina de solda ( ) Maçarico ( ) Ferramenta pneumática ( ) Escadas/andaimes

( ) Plataforma elevatória ( ) Ferramentas manuais
( ) Outros: __________________________________________________________________________________________

Precauções Obrigatórias Para Qualquer Natureza de Serviço

S N NA S N NA
( ) ( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas para execução ( ) ( ) ( )O ambiente está protegido contra vazamentos de óleos
do serviço? lubrificantes?
( ) ( ) ( ) Os trabalhadores da área estão cientes da atividade que será
( )( )( ) A equipe envolvida conhece o sistema de emergência?
desenvolvida?
( ) ( ) ( )As rotas de fuga estão desobstruídas? ( ) ( ) ( ) Todos os equipamentos que serão usados foram preparados,
( ) ( ) ( )O local foi isolado e sinalizado para limitar / impedir o inspecionados e estão prontos para serem utilizados?
acesso de pessoas e veículos ao local? ( ) ( ) ( ) As fontes de energias estão desligadas e bloqueadas?
Precauções para TRABALHO A QUENTE
S NA N S N NA
( ) ( ) ( ) Materiais ou gases combustíveis estão ausentes ou ( ) ( ) ( ) Foi realizado o check-list dos equipamentos de trabalho a
controlados, no ambiente? quente?
( ) ( ) ( ) Os cilindros de oxigênio e acetileno possuem válvula ( ) ( ) ( ) No local há pessoas habilitadas/capacitadas para utilizar os
corta chama? equip. de combate a incêndio?
( ) ( ) ( ) O cenário de prevenção e combate a incêndio foi montada de
( ) ( ) ( ) A máquina de solda está com os cabos de aterramento
forma adequada (hidrantes/extintores/manta anti-chama/biombo/limpeza
em perfeitas condições?
do local/ resfriado e molhado)?
( ) ( ) ( ) O local foi avaliado por SSMA ou brigadista antes da ( ) ( ) ( ) O local está limpo, isolado e sinalizado para realizar a
atividade? atividade?
( ) ( ) ( ) O perigo de condução de calor para outras áreas está
( )( )( ) Verificar o trabalho a quente após 60 minutos do termino?
controlado?
( ) ( ) ( ) Os EPIS para trabalhos a quente estão adequados? ( ) Outros:
Precauções para TRABALHO EM ALTURA
S NAN S N NA
( ) ( ) ( ) As condições atmosféricas são favoráveis (ausência de
( )( )( ) Foi fixado pranchões ou passarela em trabalhos no telhado?
chuvas, ventos fortes)?
( ) ( ) ( ) As escadas utilizadas estão em boas condições de ( ) ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram aprovados pela
segurança? segurança do trabalho?
( ) ( ) ( ) Os executantes estão em boas condições física e ( ) ( ) ( ) Os andaimes, plataformas, escadas estão afastados da rede
psicológica? elétrica?
( ) ( ) ( ) Foi verificado condições, estabilidade e travamento de ( ) ( ) ( ) Os equipamentos de prevenções de queda, estão em perfeitas
andaimes, plataforma e escadas? O mesmo está em piso resistente e condições? (Cintos Segurança Paraquedista / Trava Quedas/Cabo
plano com perfeitas condições? Guia/Ponto de ancoragem, etc).
( ) ( ) ( ) Os executantes estão capacitados e autorizados para ( ) ( ) ( ) Foi realizado check list e aprovado para utilização da
realizar a atividade? plataforma elevatória?
( ) ( ) ( ) Os andaimes foram inspecionados e aprovados pela ( ) Outros:
segurança do trabalho?
Precauções para IÇAMENTO DE CARGA
S N NA S N NA
( ) ( ) ( ) Foi realizado isolamento e sinalização no perímetro do ( ) ( ) ( ) O foi realizado o plano de rigging e ART para o içamento de
içamento da carga? carga acima de 5 Ton?
( ) ( ) ( ) Durante o içamento NÃO existe nenhum trabalho ( ) ( ) ( ) O operador possui habilidades e conhecimentos necessários
sobreposto? para realizar o içamento?
( ) ( ) ( ) O piso está adequado para patolagem do guindaste ou
( )( )( ) O operador possui a carteirinha de identificação?
munck?
( ) ( ) ( )Foi aplicado o check-list dos equipamento a ser utilizado ( ) ( ) ( ) No momento do içamento existe comunicação adequada entre
no içamento? o sinalizador e operador?
( ) ( ) ( ) Foi instalado corda guia ou dispositivo para auxiliar na ( ) ( ) ( ) Foi inspecionado e aprovado todos os equipamentos e
movimentação? acessórios de içamentos?
Precauções para TRABALHO COM ELETRICIDADE
S N NA S N NA
( ) ( ) ( ) As fontes de energia estão desligadas? ( )( ) ( ) Foi preenchido o check list de controle de energias perigosas?

FR 30-7 Permissão para trabalho REV 25-07-2018

 PERMISSÃO DE TRABALHO
( ) ( ) ( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo realizados sempre
( ) ( ) ( ) As fontes de energia estão bloqueadas?
com dois eletricistas?
( ) ( ) ( ) Foi realizado teste de ausência de tensão?
( ) ( ) ( ) O local da atividade está seco e sem umidade?
( ) ( ) ( ) O equipamento está sinalizado com o cartão do
( ) ( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas para execução do
responsável?
serviço?
( ) ( ) ( ) Todos os equipamentos e estruturas ao redor estão ( ) ( ) ( ) As portas da subestação permanecem abertas durante
aterradas? atividade no seu interior?
( ) ( ) ( ) O eletricistas estão utilizando roupas obrigatórias para
( ) ( ) ( ) O sistema está livre de qualquer tipo de energia residual
realizarem as atividades em partes elétricas?
(mecânica, química, térmica, hidráulica, pneumática, elétrica) aplicando os
( ) ( ) ( ) Materiais metálicos estão afastados de redes
bloqueios
energizadas?
Precauções para ESCAVAÇÕES
S N NA S N NA
( ) ( ) ( ) Foi verificado ausência de eletrodutos e/ou dutos
( )( )( ) Existem duas ou mais pessoas envolvidas na atividade?
subterrâneos?
( ) ( ) ( ) O local de escavação possui escoramento? (1,25m e
( )( )( ) O acesso as escavações garantem que não haja quedas?
taludes)
( ) ( ) ( ) A escavações permite saída e o resgate rápido de
( )( )( ) O trabalho a ser realizado foi autorizado pela CODESP?
pessoas?
( ) ( ) ( ) A escada de acesso estão adequadas de acordo com a ( ) ( ) ( ) O risco de torções, escorregões, batida contra e quedas estão
norma vigente? controlados?
Precauções para ESPAÇO CONFINADO
S N NA S N NA
( ) ( ) ( )Foi realizada a análise do ambiente utilizando medidor de ( ) ( ) ( ) Os equipamentos de resgate estão disponíveis em caso de
gases? emergência?
( ) ( ) ( ) Foi verificado o preenchimento da PET para trabalhos em ( ) ( ) ( ) Foi utilizada ventilação externa, assegurando a qualidade do
espaço confinado? ar respirável?
( ) ( ) ( ) O SSMA ou brigadista estão cientes da realização deste
( )( )( )A temperatura do ambiente é adequada?
trabalho?
( ) ( ) ( ) A iluminação está adequada?
( ) ( ) ( ) Foi inspecionado e aprovado todos os equipamentos para
realização da atividade no espaço confinado?
Número da PET :

Equipamento de Proteção Obrigatório

( ) Capacete com Jugular ( ) Botas de PVC
( ) Luvas de Isolação / Alta
( ) Protetor Facial
Tensão
( ) Máscara Apropriadas ( ) Protetor Auricular (plug/
(Respiradores) Concha)
( ) Cinto de Segurança tipo
( ) Luva apropriada ao Risco
Paraquedista com Talabarte Duplo
( ) Proteção contra fagulhas
( ) Óculos de Segurança (Impacto/
(Biombo/ Tapumes/ Manta
Incolor/ Ampla Visão)
Anti-chama)
( ) Bastão de Manobra/
( ) Calçado de Segurança
Estrado de Borracha
( ) Aterramento Elétrico
Temporário
( ) Impedimento Elétrico
( ) Instalação de Invólucros/
Corta Faísca
( ) Equipamento de combate
a incêndio
( ) Sinalização e Isolamento
(Fita zebrada, Cones, Placas)
de Segurança na Área
( ) Equipamento Autônomo
de ar respirável
( ) Ferramenta Isolantes/ Anti-
Faiscantes
( ) Ordem, Limpeza e Arrumação
( ) Medição da Ausência de
Tensão
( ) Iluminação Adequada
(lanterna a prova de explosão)
( ) EPIs para Trabalho a Quente
( ) outros:
_______________________

Recomendações adicionais de segurança:

Os Colaboradores abaixo declaram que as condições climáticas são favoráveis para realização do serviço com segurança e que receberam treinamento.
Estão cientes dos perigos e riscos ocupacionais e dos aspectos e impactos ambientais. Encontram-se em condições físicas de realizar as atividades.
Eventuais riscos não relacionados na PT ou na APR que forem identificados devem ser comunicados e medidas devem ser adotadas imediatamente
Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Assinatura dos Responsáveis pela Liberação

Emitente da área/setor (dono da área): ___________________________________________________________Ass: ______________ Hora: ___: ___
Empresa: _____________________Responsável pela execução do serviço: ______________________ __________ Ass: ____________ Hora: ___: ___
Segurança do Trabalho: _________________________________________________________ Ass: _____________________________Hora: ___: ___

Renovação da Permissão de Trabalho (no máximo 6 dias)

1ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Área: __________________ Ass: ________________Executante: ______________ Ass: __________________
2ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Área: __________________ Ass: ________________Executante: ______________ Ass: __________________
3ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Área: __________________ Ass: ________________Executante: ______________Ass: __________________
4ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Área: __________________ Ass: ________________Executante: ______________ Ass: __________________
5ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Área: __________________ Ass: ________________Executante: ______________ Ass: __________________
6ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Área: __________________ Ass: ________________Executante: ______________ Ass: __________________

FR 30-7 Permissão para trabalho REV 25-07-2018