Gobernación de Arauca

Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca

NIT 900.034.608 – 9

DIRECCION CÓDIGO:102-14.4-

ANEXO TÉCNICO No. 2 VERSION: 01

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE
SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TRD: 100-521.720
PERSONA NATURAL Página 1 de 3

Ciudad:___________ Fecha: Día____ Mes_______Año_____ Radicación ___________

FOTO
DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

_______________________ _________________________ ______________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C C.E No. ______________________________

Dirección ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto ___________

Labora Actualmente SI NO

Nombre de la Empresa:___________________________________________________________

Dirección_______________________________________ Teléfono_________________________

Fax________________________ Correo electrónico ____________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional,
Técnico o Tecnólogo.

Diploma Postgrado
Médico
Psicólogo
Profesional Registrado
Disponibilidad de Ingeniero o Técnico-
Recurso: minería
Otros profesionales

Es hora de resultados
Calle 20 N° 20 – 31/43 Telefax: 8857929 teléfonos 8857930
Arauca-Colombia
Vigilado por la SUPERSALUD
 Gobernación de Arauca
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SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE
SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TRD: 100-521.720
PERSONA NATURAL Página 2 de 3

TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Características básicas del Servicio:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Otros Cuales:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Firma: ________________________________

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ANEXO TÉCNICO No. 2 VERSION: 01

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE
SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TRD: 100-521.720
PERSONA NATURAL Página 3 de 3

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL PARA PERSONA

NATURAL

Formato de solicitud de licencia de prestación de servicios en Seguridad y Salud en el

Trabajo contenido en el Anexo Técnico No. 2 debidamente diligenciado señalando los
servicios y las áreas en que se encuentra capacitado el solicitante.
  Presentar Carta de Solicitud formal al Director de la Unidad de salud anexando:
 Copia del título o diploma de Profesional Universitario en cualquier área del conocimiento y
de postgrado en un área de seguridad y salud en el trabajo, obtenidos en una institución de
 educación superior debidamente aprobada por el Ministerio de Educación Nacional.
 Copia del título o diploma de: Profesional Universitario o Tecnólogo o Técnico Profesional
en un área de salud ocupacional, obtenido en una institución de educación superior
 debidamente aprobada por el Ministerio de Educación Nacional.
 En caso de estudios en el extranjero, original y copia del título o diploma de título de
educación superior, junto con copia de la Resolución de convalidación expedida por el
 Ministerio de Educación Nacional, en un área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Copia del documento que demuestre que el programa académico cursado es de educación
 formal de carácter superior.
 Copia del pensum académico o asignaturas aprobadas que soporten los campos de acción
de su formación.
  Copia de la cédula de ciudadanía AMPLIADA al 150%
  Si solicita AMPLIACIÓN o RENOVACIÓN, anexar fotocopia Legible de la Licencia anterior.
 Anexar 1 fotos 3 x4 cm

NOTA:

 LAS LICENCIAS EN SALUD OCUPACIONAL, A PERSONAS NATURAL SE
 OTORGARAN EN LAS AREAS CORRESPONDIENTES AL PERFIL PROFESIONAL
 RECOMENDAMOS TRAMITAR SU RENOVACION POR LO MENOS CON DOS MESES
 DE ANTERIORIDAD A LA FECHA DE VENCIMIENTO.
 ** Presentar todos los documentos solicitados en carpeta marrón con gancho legajador
plástico.

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