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CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL NIVEL DE
CONOCIMIENTO PARA PACIENTES HIPERTENSOS N° de plantilla

(Somos alumnos de II ciclo de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo,

en esta oportunidad deseamos aplicarle una encuesta con la finalidad de obtener información sobre la
hipertensión arterial que se está presentando cada vez con más frecuencia en la población, esperando su
honesta colaboración.)

I) DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono: __________________

II) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS:

D M A
Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento:

Grado de instrucción: Edad:

1.Primaria completa 2. Primaria incompleta 3. Secundaria completa

4. Secundaria incompleta 5. Superior completa 6. Superior incompleta
7. Sin instrucción

Estado civil: Soltero Viudo Conviviente

Casado Divorciado
Horas de trabajo: 8 horas 10 horas 12 horas a más
Seguro de Salud:
Sí No ¿Cuál?: ___________________
1) ¿Usted padece alguna otra enfermedad?
Sí No ¿Cuál?: ___________________
2) ¿Tiene antecedentes familiares de hipertensión?

Sí No

2.1 Si su respuesta fue afirmativa, ¿Qué familiar?

Padres Tíos Abuelos Otros_____________

3)
PREGUNTAS A B C D
¿Consume tabaco?
¿Con qué frecuencia consume frutas y verduras?
¿Con qué frecuencia realiza actividad física/deporte?
¿Con qué frecuencia visita al médico?
¿Con qué frecuencia consume alcohol?

A. Siempre B. Casi siempre C. A veces D. Nunca

 4) ¿Cómo se sintió cuando fue diagnosticado de hipertensión arterial?

Estresado Triste Melancólico Otros: _____________

5) ¿Está satisfecho con su tratamiento?

Mucho Regular Poco Nada

III) NIVEL DE CONOCIMIENTO:

6) Considera usted que, ¿la hipertensión arterial es una enfermedad crónica?

Sí No Desconoce

7) ¿A partir de que valores de presión se considera que un paciente es hipertenso?

120/80 150/90 140/85 190/95 140/80

8) ¿A qué edad considera usted que es más probable desarrollar la hipertensión?

Antes de los 18 19-25 26-32 33-39 40 a más

9) Según su experiencia, ¿Cuáles son los síntomas de la hipertensión?

Dolor de cabeza Mareos Zumbido de oídos Calambres

Ninguno Otros: ____________________________

10) ¿Qué medicamentos consume?

MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN CUANTAS VECES AL DÍA

Captopril
Losartán
Enalapril
Atenolol

Otros:

AGRADECIMIENTO:
Agradecemos a usted por su colaboración con la realización del cuestionario para evaluar el nivel
de conocimiento para pacientes hipertensos.

Encuestador(a):___________________________________________________________________