You are on page 1of 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS AMONDO
Jln Pasar Amondo Kel. Amondo Kec. Palangga Selatan

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN : TAHUN : 2015


NAMA FASKES :
ALAMAT :

NO NO. KARTU NAMA JK UMUR ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK TTD


PESERTA PESERTA PASIEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NO NO. KARTU NAMA JK ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK TTD

UMUR
PESERTA PESERTA PASIEN

28
29
30
31
32
33
34
35
36
27
38
39
30

Mengetahui

Kepala Puskesmas Amondo Pembuat Daftar

ASDAR NOMPO MASWIYAH


NIP. 19631204 198603 1 012 NIP,19671225 199102 2 002