,

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor :VER/ /IKF-ML/IX/2016

Pro Justitia

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Sektor Jebres yang di tandatangani oleh : Jaka Agus
T; Pangkat: AIPDA; Jabatan: a.n. Kepala Kepolisian Sektor Jebres KA SPKT III; Selaku
Penyidik; NRP 72030128; Tanggal Surat: 5 Desember 2016; Nomor Surat:
B/79/XII/2016/Sek.Jebres; Klasifikasi: Biasa; Lampiran:- ; Perihal : Permintaan Visum et
Repertum terhadap mayat atas nama: Haryadi korban penemuan (tenggelam), maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini Doktor dokter Hari Wujoso Spesialis Forensik Magister
Managemen, sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD.
Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 5 Desember 2016, pukul 18.30
Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang
menurut surat Saudara :-----------------------------

Nama : Haryadi
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Petetan RT 03/02, Punggawan, Banjarsari, Surakarta.

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN
1. Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja autopsi dari
bahan stainless dibungkus dengan kantong berwarna
orange bertuliskan “BPDD Provinsi Jawa Tengah”. Bungkus
dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju kemeja
lengan pendek berwarna hijau dengan celana pendek
berwarna hitam. ---------------------------------------------------------

2. Sikap Jenazah di : Terlentang posisi katak dengan muka menghadap ke atas.

Atas Meja Otopsi
Lengan kanan membentuk sudut 450 dengan tangan kanan
membuka keluar membentuk sudut 1150. Lengan kiri
membentuk sudut 450 dengan tangan kiri membuka keluar
membentuk sudut 1150. Kaki kanan membentuk sudut 1350,
kaki kiri membentuk sudut 1350. ------------------------------------

1
3. Kaku Jenazah : Tidak terdapat kaku jenazah di seluruh tubuh. Mudah
digerakkan.-----------------------------------------------------------------
4. Bercak Jenazah : Sulit dievaluasi, hilang bersama dengan pembusukan.---------

5. Pembusukan Jenazah : Ada pada seluruh bagian tubuh.--------------------------------------

6. Ukuran Jenazah : Panjang 167 cm dengan berat - kg-------------------------

7. Kepala
a. Rambut : Warna hitam beruban, panjang 3 cm, mudah dicabut dalam
keadaan lurus.----------------------
b. Bagian yang : Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang.----------------
tertutup rambut
c. Dahi : Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang. Terdapat
tato bergambar 2 mawar merah dan satu kupu-kupu
ditengahnya. ---------------------------------------------------------------
d. Mata kanan : Dalam keadaan membuka dengan bola mata menonjol
keluar, teraba kenyal. Rambut mata sudah tidak ada.
Kelopak mata bagian luar terjadi pembusukan, bagian dalam
juga terjadi pembusukan. Sekitar mata didapatkan
pembengkakan berwarna pucat. Pada perabaan teraba
lunak, tidak terdapat retak tulang. Kornea warna hitam,
sclera warna putih, dan pupil sulit dievaluasi.---------------------
e. Mata kiri : Dalam keadaan membuka dengan bola mata menonjol
keluar, teraba kenyal. Rambut mata sudah tidak ada.
Kelopak mata bagian luar terjadi pembusukan, bagian dalam
juga terjadi pembusukan. Sekitar mata didapatkan
pembengkakan berwarna pucat. Pada perabaan teraba
lunak, tidak terdapat retak tulang. Kornea warna hitam,
sclera warna putih, dan pupil sulit dievaluasi.---------------------
f. Hidung : Dari kedua lubang hidung, keluar cairan warna merah
kehitaman dan bergelembung. Tidak terdapat luka,
hematom, maupun retak tulang. --------------------------------------
g. Mulut : Dalam keadaan terbuka 4 cm, lidah tergigit, dengan gigi
terlihat lengkap. Dari lubang mulut terdapat cairan yang
keluar berwarna merah kehitaman dan bergelembung. Bibir
atas tampak bengkak, tidak terdapat luka, tidak ada
hematom. Bibir bawah tampak bengkak tidak terdapat luka,
tidak ada hematom. Lidah tergigit dalam keadaan menjulur
keluar, tidak terdapat luka. Dalam mulut sulit dievaluasi.------
h. Dagu : Terdapat adanya rambut panjang 0,15 cm. Tidak ada
hematom dan retak tulang.-------------------------------
i. Pipi kanan : Tidak terdapat hematom, tidak ada retak tulang.-----------------
j. Pipi kiri : Tidak terdapat hematom, tidak ada retak tulang. ----------------

2
 k. Telinga : Daun telihat utuh, tidak terdapat cairan yang keluar.------------
l. Leher : Tidak terdapat adanya jeratan. Tidak ada luka, hematom,
dan retak tulang.----------------------------------------------------------
8. Dada : Tidak terdapat adanya luka, hematom, dan retak tulang.
Terdapat tato pada dada kanan bergambar wanita telanjang
posisi duduk. Pada ketukan terdengar suara sonor di dada
kanan dan redup di dada kiri.------------------------------------------
9. Perut : Permukaan perut sejajar permukaan dada. Pada perut
sebelah kanan/kiri bawah terjadi pembusukan terlihat
berwarna merah dan hijau. Pusat datar. Tidak ada luka dan
hematom. Pada perabaan teraba keras. Pada pengetukan
terdengar suara redup. ----------------
10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat, rambut kelamin warna
hitam, keriting, panjang 8 cm, mudah dicabut. Pada batang
zakar terdapat pembengkakan, lubang kelamin keluar darah,
pada buah pelir terjadi pembusukan. -------------------------------
----------------------------------------
11. Anggota Gerak Atas : Kanan:
Lengan atas, lengan bawah, dan tangan tidak terdapat luka,
hematom serta retak tulang.
Kiri:
Lengan atas terdapat bekas luka 2 x 2 cm pada lipatan siku.
Lengan bawah terdapat banyak luka bekas sayatan yang
tidak dapat dihitung, terdapat tato tulisan TAT-TAMASI,
dekat dengan pergelangan tangan terdapat 5 luka sayat
dengan ukuran 1 x 1 cm, 4 x 1 cm, 3 x 0,5 cm, 3 x 0,5 cm, 3
x 1,5 cm. Tangan tidak ada luka, hematom maupun retak
tulang, terdapat tato huruf H.
12. Anggota Gerak : Kanan:
Bawah
Paha posisi mengangkang, terjadi pembusukan, kulit ari
mengelupas. Tungkai bawah dan kaki terjadi proses
pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom, dan retak
tulang.
Kiri:
Paha posisi mengangkang, terjadi pembusukan, kulit ari
mengelupas. Tungkai bawah dan kaki terjadi proses
pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom, dan retak
tulang.
13. Punggung : Kulit ari terkelupas. Tidak didapatkan luka, hematom dan
retak tulang. -------
14. Pantat : Kulit ari terkelupas. Tidak didapatkan luka, hematom dan

3
 retak tulang. -----------
15. Dubur : Sekitar dubur membengkak. --------------

III. KESIMPULAN
Korban adalah seorang laki-laki dengan identitas yang jelas dan dikenal. Saat kematian
korban diperkirakan dua hari sebelum saat pemeriksaan. Penyebab kematian
kemungkinan adalah tenggelam.

IV. PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 1981.

Surakarta, 5 Desember 2016

Dokter Pemeriksa,

Dr. Hari Wujoso, dr, Sp.F, MM