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41. ESTOMAGO Y DUODENO

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TUMORES DE ESTOMAGO

Enrique

M.

Beveraggi*

Introducción. Los tumores gástricos pueden ser malignos o benignos y, a su vez, epiteliales o conjuntivos. Sin embargo, la enfermedad tumoral más frecuente en este órgano es el cáncer gástrico, que en el 95 % de los casos está representado por adenocarcinomas.

Cáncer gástrico

Epidemiología. El cáncer gástrico continúa ocupando el segundo lugar entre los cánceres del tubo digestivo, detrás del cáncer colorrectal y con cifras muy similares al pancreático. Es más frecuente en el varón que en la mujer, con una rela- ción 2:1, y su incidencia es mayor entre la quinta y la sexta década de la vida (entre 50 y 70 años). Hay una notable diferencia geográfica en la incidencia de cáncer gástrico en el mundo; se destaca una gran frecuencia en Japón, Rusia y otros países orientales, así como en nacio- nes latinoamericanas como Costa Rica, Panamá, Colombia y Chile. La incidencia en la Argentina es más baja, aunque no se conocen cifras confiables. El cáncer gástrico está disminuyendo en Occidente y, si bien no se conoce con exactitud el porqué de este hecho, se sospecha que el cambio de hábitos higienicodietéticos tendría implicancias ciertas en ello. La variación de su frecuencia, aun en regiones dentro de un mismo país (por ejemplo, Colombia), ha fortalecido la te- sis de la importancia que tendrían los hábitos higienicodie- téticos en esta patología, suposición corroborada por la com- probación de que la tercera generación de inmigrantes japone- ses en Hawai tiene la misma incidencia de cáncer gástrico que los nativos. En definitiva, la dieta es considerada un factor importante en la posibilidad de desarrollar un cáncer gástrico de tipo in- testinal. Un alto contenido de sal y nitratos, especialmente en aguas y bebidas, el consumo de alcohol y tabaco, así como de alimentos ahumados, han sido señalados y explicarían las va- riaciones geográficas. El predominio de esta neoplasia en clases socioeconómica- mente más bajas también podría relacionarse con la dieta que esta condición implica.

* Con la colaboración de Demetrio Cavadas y Margarita I. Telenta.

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SECCIÓN VI. ABDOMEN

Otra tendencia en Occidente es el aumento del cáncer gástrico proximal, situación distinta de la conocida hasta hace poco (amplio predominio de los distales). Si el cáncer gástrico no se diagnostica precozmente las posibilidades de curación son muy bajas, del 15 % a los 5 años (el de esófago: 5 %; el colorrectal: 50 %). Anatomía patológica. Existen variadas clasificaciones del cáncer gástrico según los parámetros que se consideren. La clásica de Bormann, que lo divide en tumores polipoi- des, ulcerados e infiltrantes, con distintos subtipos sobre la base del aspecto macroscópico (fig. 41-35), o la de Broders, de acuerdo con el grado de diferenciación histológica (desde bien diferenciados hasta indiferenciados), han perdido vigencia. La clasificación según el grado de penetración parietal será discutida más adelante. La clasificación de Lauren, que lo divide en intestinal y difuso, cuyas características se enumeran en la tabla 41-11, permitió relacionar mejor los estudios histopatológicos con el comportamiento epidemiológico. Así, la disminución del cán- cer gástrico en Occidente se ha producido, básicamente, por la caída del tipo intestinal (hábitos higienicodietéticos, medio ambiente), mientras que el tipo difuso permaneció estaciona- rio.

Tabla 41-11. Características del cáncer gástrico según la clasificación de Lauren

Características

intestinal

Difuso

Sexo: relación M/F Edad media de detección Disminución de la inci- dencia Sobrevida a 5 años Macroscopia Microscopía:

2:1

~

1:1

55

48

No < 10 % Ulceroinfiltrante

-20 %

Exofítico

Diferenciación

Diferenciado*

Indiferenciado**

Crecimiento

Expansivo

Difuso no

 

cohesivo

Moco

Intraluminal Casi 100 % Dieta, ambiente, Helicobacter pylori

Intracelular

Metaplasía intestinal

Menos frecuente

Factores etiológicos

Desconocidos.

genéticos, grupo

sanguíneo A

* Remeda glándulas papilares. ** Células en "anillo de sello".

Como en todas las clasificaciones, hay cánceres gástricos (alrededor del 15 %) que no pueden ser asignados a uno u otro tipo ya que son mixtos. Siguiendo la hipótesis de que el cáncer gástrico de tipo intestinal puede ser adquirido, lo cual tendría grandes implicancias en la prevención, en los últimos 10 años comen- zó a discutirse la importancia de la participación del Helicobacter pyiori, bacteria cuya presencia ha sido relacio- nada con casos de enfermos portadores de úlcera gastroduodenal, linfoma tipo MALT, gastritis crónica y cán- cer gástrico. Este hecho, cada vez más conocido y discutido, debe ser considerado seriamente y, sin asignarle el significado de una vinculación causal directa, el Helicobacter pyiori debe

ser investigado en los pacientes con patología gástrica y trata- do específicamente a fin de evitar asociaciones que potencien

la agresión y el daño de la mucosa.

Una secuencia posible sería la que se indica en la figura 41-36. Esta hipótesis también ha sido comprobada experimen- talmente en ratas, hámsters y perros administrando metilnitroni- trosoguanidina (MNNG) o etilnitronitrosoguanidina (ENNG).

En definitiva, si bien la patogenia del cáncer gástrico es compleja y multifactorial, con varios componentes que des- empeñan papeles distintos en poblaciones diferentes, hay cierto grado de consenso respecto de que lo antedicho es particular- mente probable y evidente en el cáncer gástrico de tipo intes- tinal. Condiciones precursoras y lesiones precancerosas. Se define como condiciones precursoras a aquellos síndromes clínicos asociados a un aumento del riesgo de desarrollar cán- cer gástrico comparados con la población normal. Entre ellas

se destacan la anemia perniciosa, distintas inmunodeficiencias

y las gastrectomías parciales después de varios años (más de

5) (véase Cáncer del muñón gástrico remanente). Por otra parte, son lesiones precancerosas aquellas altera- ciones histológicas que favorecen la aparición del cáncer gástrico (tabla 41-12).

Tabla 41-12. Lesiones precancerosas del estómago

+ Gastritis crónica atrófica

+ Metaplasía intestinal

+ Pólipo gástrico (adenoma)

+ Displasia epitelial

+ ¿Ulcera gástrica?

Superficial

Localizado

Intermedio

Infiltrante

gástrica? Superficial Localizado Intermedio Infiltrante Fig. 41-35. Cáncer gástrico "avanzado". A ia

Fig. 41-35. Cáncer gástrico "avanzado".

A ia derecha, clasificación de Bormann;

a la izquierda, clasificación de Kajitani.

41. ESTOMAGO Y DUODENO

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41. ESTOMAGO Y DUODENO 7 4 9 Fig. 41-36. Secuencia posible en el desarrollo del adenocarcinoma

Fig. 41-36. Secuencia posible en el desarrollo del adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.

Dada la frecuencia de los pólipos gástricos y la gran con- fusión en la terminología utilizada, es conveniente recalcar conceptos fundamentales.

a) Los pólipos hiperplásicos son los más comunes y están

asociados en general a gastritis crónica. Por sí mismos no im- plican riesgo de transformación maligna, sino sólo en la medi- da en que lo tiene la gastritis crónica que los acompaña.

b) Los pólipos glandulares fúndicos están asociados a poliposis adenomatosa familiar y son considerados como hamartomas.

c) Los adenomas, los menos comunes, son verdaderos pre-

cursores y se los halla concomitantemente con carcinomas. Cuando miden 2 cm o más, el 40 % presentan transformación maligna.

d) Los síndromes de poliposis hereditaria (poliposis adeno-

matosa familiar, síndromes de Gardner y de Peutz-Jeghers) tienen distintos grados de asociación con el cáncer. Pronóstico. Está en relación directa con dos factores co- nocidos: la penetración del tumor en la pared gástrica y la diseminación linfática. Penetración en la pared gástrica. De acuerdo con este cri- terio, los cánceres gástricos se clasifican en tempranos y avan- zados. Los primeros están confinados a la mucosa o submucosa

del estómago, mientras que los segundos invaden la capa muscular y más comúnmente la serosa v órganos vecinos (fig.

41-37).

Diseminación. Puede ser linfática, flemática, transperi- toneal o mixta. La vía linfática da metástasis en ganglios de la curvatura mayor y menor, que están afectados en el 70 % de las piezas resecadas. La progresión es hacia los ganglios del hilio hepático y paraaórticos. Ocasionalmente puede disemi- narse por el conducto torácico y llegar al ganglio supraclavi- cular izquierdo. La existencia de ganglios invadidos ensombrece notable- mente el pronóstico (15 % de sobrevida a los 5 años en resecciones gástricas aparentemente curativas). La vía hemática lleva células tumorales inicialmente al hígado y más tarde a los pulmones y a otras localizaciones distantes. Por vía transperitoneal el cáncer compromete toda la cavi- dad abdominal y la pelvis (metástasis en el ovario: tumores de Krukenberg). Por el momento, los estudios de ploidía (cuantificatión de masa de ADN) parecen tener un valor limitado en el pronósti- co del cáncer gástrico. En general, del 50 al 70 % de los tumo- res son aneuploides, aunque los cánceres tempranos pueden ser euploides. Cáncer gástrico temprano. Es el cáncer confinado a la mucosa o submucosa del estómago, independientemente de si existe o no ganglio regional metastático. Se diferencia así del carcinoma in situ y de la displasia, en los cuales las células atípicas no han penetrado la membrana basal y no tienen po- tencial metastático. El cáncer gástrico temprano se localiza principalmente en los dos tercios distales del estómago y su tamaño varía de 1 o 2 mm a más de 5 mm en su diámetro superficial. A pesar de que el riesgo de invasión submucosa está relacionado con el tamaño de la lesión, carcinomas de menos de 5 mm pueden invadirla, lo cual implicaría que los cánceres gástricos tempranos pequeños requerirían tratamientos quirúrgicos con- vencionales. Hoy la escuela quirúrgica japonesa está proponiendo para esta afección resecciones locales por vía endoscópica o laparoscópica. Existen tres variantes principales de cáncer gástrico tem- prano: elevado, plano y deprimido, junto con subvariantes que las combinan (fig. 41-38). La más común es la ulcerada. Los más diferenciados histológicamente son los de tipo polípoide (elevados), mientras que los menos diferenciados o de células "en anillo de sello" son deprimidos o ulcerados, El factor de mayor significación pronostica es la penetra-

Fig. 41-37. Cáncer gástrico: profundidad de la invasión. CGT, cáncer gástrico temprano; CGA, cáncer gástrico avanzado; 1, mucosa; 2, submucosa; 3, muscular; 4, serosa.

cáncer gástrico temprano; CGA, cáncer gástrico avanzado; 1, mucosa; 2, submucosa; 3, muscular; 4, serosa.

•*s»

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SECCIÓN VI. ABDOMEN

•*s» 7 5 0 SECCIÓN VI. ABDOMEN Fig. 41-38. Clasificación del cáncer gástrico temprano. ción en

Fig. 41-38. Clasificación del cáncer gástrico temprano.

ción en profundidad. En los tumores intramucosos se puede observar una sobrevida del 100 % a los 5 años, mientras que en aquellos en que la penetración compromete la submucosa (ambos sin ganglios metaslálicos) oscilaría entre un 90 y 95 %. El tipo histológico, las metástasis ganglionares y la ploidía no muestran una correlación constante en cuanto al pronósti- co del cáncer gástrico temprano. Como corolario de los principales conceptos vertidos has- ta aquí podría decirse que la medicina actual enfrenta hoy, ante esta patología, dos grandes desafíos:

En primer lugar, contribuir a modificar los factores am- bientales, dietéticos y de irritación crónica de la mucosa gástrica (¿Helicobacter pylori?). En definitiva, prevención. Segundo, lograr un diagnóstico temprano, lo que se conse- guirá seguramente con una alta sospecha clínica y con progra- mas de seguimiento de pacientes portadores de condiciones o lesiones precancerosas. Diagnóstico. Presentación clínica. No hay síntomas "tempranos" de cáncer gástrico. Malestares inespecífieos, como sensación de plenitud posprandial, dispepsia, algún episodio de sangrado digestivo o bien dolores de tipo cólico esporádi- cos, pueden ser la manifestación clínica inicial de un cáncer gástrico. Estos cuadros no suelen ser tenidos en cuenta por los pacientes ni por los médicos, que los atribuyen a trastornos funcionales, mala alimentación, estrés, etc. En los países occi-

dentales, donde no se realizan estudios de detección en la po- blación por la baja incidencia de la enfermedad, sólo un interrogatorio muy dirigido, la búsqueda de antecedentes y un alto índice de sospecha del médico pueden aumentar el diag- nóstico de las formas tempranas de la enfermedad. La localización y el tipo de tumor pueden determinar al- gunas características clínicas: mala evacuación gástrica y vó- mitos en los tumores distales, disfagia en los proximales, san- grado digestivo o anemia en los tumores de tipo exofítico o vegetante. Laboratorio. La anemia es un signo de presentación habi- tual, razón por la cual es útil valorar el hematócrito, la hemoglobina y la eritrosedimentación. Los restantes exámenes de laboratorio habituales forman parte del estudio general del enfermo y pueden ayudar a la evaluación del estado nutricional o a la detección de secun- darismos. Un 75 % de los cánceres gástricos cursan con aclorhi- dria o hipoclorhidria, pero el único estudio de valor en el jugo gástrico es el hallazgo por citología de células malignas. Endoscopia. La fibroendoscopia digestiva alta, y en espe- cial la videoendoscopía, es el estudio más importante y el pri- mero que se debe realizar. Permite sospechar el diagnóstico y confirmarlo con la biopsia en más del 90 % de los casos, brin- da datos respecto de las características macroscópicas del tu- mor (clasificación de Bormann: vegetante, ulcerado, infiltrante

41. ESTOMAGO Y DUODENO

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y difusamente infiltrante o linitis plástica) y define con exacti- tud su tamaño y ubicación, de suma importancia para la tácti- ca quirúrgica. Diagnóstico por imágenes. La seriada gastroduodenal brinda información adicional que complementa el estudio endoscópico. La ecografía, la tomografía axial computada (TAC) y la ecoendoscopia permiten valorar la extensión extragástrica del tumor y su relación con las estructuras vecinas. Si no hay síntomas que justifiquen una cirugía paliativa, es importante realizar alguno de estos exámenes, ya que la existencia de metástasis hepáticas, ascitis o adenopatías retroperitoneales indicaría la presencia de un estadio IV no quirúrgico. La TAC brinda una proyección más topográfica y no depende del operador, pero es más costosa. La ecografía puede dar información similar, es más económica y tiene ma- yor sensibilidad que la TAC para la detección de las metástasis hepáticas del adenocarcinoma, que muchas veces son isodensas tomográficamente. La ecografía endoscópica o endosonografía es considera- da el método de mayor sensibilidad para evaluar la penetra- ción del tumor y la existencia de adenopatías regionales, y es por lo tanto de suma utilidad para la estadificación preoperatoria (fig. 41-39). Es un recurso de empleo reciente y de alto costo, por lo que su real utilidad práctica sólo podrá ser valorada en los próximos años. Laparoscopia. Es un método sumamente útil y menos invasivo que la laparotomía, en especial para el diagnóstico

de carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas u otros sig- nos de irresecabilidad. Inmunología. Genética. A continuación se mencionan varias líneas en desarrollo que, si bien tienen una aplicación práctica muy limitada en la actualidad, pueden ser pilares de

la cancerología en un futuro no muy alejado.

a) La detección por inmunohistoquímica, mediante el uso

de anticuerpos monoclonales, de los llamados marcadores tumorales (CA 50, TPA, etc.) y oncogenes o derivados (erb B2, C-MYC mRNA).

b) El estudio del contenido de ADN (ploidía) y de la acti-

vidad proliferativa celular (fase S) mediante la citometría de

flujo (más aneuploidía, peor pronóstico).

c) El análisis por inmunocitología del jugo gástrico y la

inmunocentellografía, en ia que se usan, por ejemplo, anticuerpos monoclonales marcados con 131 I contra el antígeno

carcinoembrionario (CEA) u otro marcador tumoral, que per- miten detectar el tumor primario y sus metástasis. En resumen, la sospecha clínica de patología gástrica debe llevar directamente a la endoscopia. En manos entrenadas, rea-

lizando varias y adecuadas tomas de biopsia, se llegará al diag- nóstico en más del 90 % de los casos. El resto de los estudios debe orientarse a valorar la condición general del paciente y a lograr una estadificación preoperatoria lo más precisa posible, que permita presumir el pronóstico y planificar así la conduc-

ta terapéutica. En la tabla 41-13 se señalan los estudios que más acercan

a dicha estadificación.

los estudios que más acercan a dicha estadificación. Fig. 41-39. Ecoendoscopia de un cáncer gástrico. A,
los estudios que más acercan a dicha estadificación. Fig. 41-39. Ecoendoscopia de un cáncer gástrico. A,
los estudios que más acercan a dicha estadificación. Fig. 41-39. Ecoendoscopia de un cáncer gástrico. A,

Fig. 41-39. Ecoendoscopia de un cáncer gástrico. A, estadio T4.1, muscular propia; 2, sub- mucosa; 3, mucosa; 4, trans- ductor; 5, tumor. B, estadio T4N1. /, tumor; 2, transductor; J, mucosa; 4, submucosa; 5, muscular propia; 6, serosa; N. ganglios.

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SECCIÓN VI. ABDOMEN

Tabla 41-13.

Estudios que posibilitan la estadificación dei cáncer gástrico

Método de estudio

Qué proporciona ?

Videoendoscopia con biopsia

Ecografía endoscópica

Ecografía convencional,

Tomografía o laparoscopia

Clasificación de Bormann Clasificación de Lauren Penetración (T) Adenopatías (N) Ascitis, metástasis hepáticas (M 1 visceral) Ganglios (N 4 ) (M 1 ganglionar)

Estadificación. Clasificar a los pacientes operados en fun- ción de los hallazgos anatomopatológicos de la pieza quirúr- gica permite elaborar un pronóstico, plantear la necesidad de terapias complementarias, planificar el seguimiento y, final- mente, evaluar los resultados alejados. Para lograr este objetivo es imprescindible seguir una sis- temática en la resección y en el estudio histopatológico, de acuerdo con normas claras y unificadas, para que todos pue- dan hablar el mismo idioma. La Sociedad Japonesa para la Investigación del Cáncer Gástrico reunió la información de más de 15.000 casos de cán- ceres primarios de estómago. Se analizaron los factores deter- minantes del pronóstico y se fueron agrupando los distintos estadios en función de la sobrevida. Se propuso entonces una nueva clasificación TNM, que fue aprobada por la UICC en 1985 y que rige hasta el presente. Las categorías T (tumor) se basan en la penetración del tumor: mucosa-submucosa, muscular, serosa e infiltración de órganos vecinos. Los N (ganglios linfáticos regionales) se categorizan en función de la cadena ganglionar comprometida: perigástricos,

de los pedículos arteriales principales del estómago, y ganglios

más alejados como los retropancreáticos, del mesocolon, del mesenterio y pericavoaórticos (véase fig. 41-4).

Las categorías M (metástasis a distancia) son positivas (M ). cuando hay diseminación alejada, más frecuentemente al peritoneo, hígado, hueso, cerebro, pulmón, riñon. La invasión

de los ganglios pericavoaórticos es, por el pronóstico, equiva-

lente a M 1 De acuerdo con la combinación de los distintos T, N y M

se configuran los diferentes estadios y subestadios. Los tumo-

res que comprometen sólo la mucosa-submucosa (T 1 ), sin ganglios positivos (N 0 ) o con ganglios en la primera estación (N 1 ) se denominan tempranos y tienen una sobrevida a 5 años mayor del 90 %. La sobrevida cae a medida que la penetra- ción es mayor, y más aún si se acompaña del compromiso de otras cadenas ganglionares. Así, los tumores que invaden la muscular (T 3 ) con ganglios negativos tienen una sobrevida de alrededor de 70 %; si está afectada la primera, estación ganglionar (N 1 ) la sobrevida cae al 50 %, y si lo está la segun- da (N 2 ) es menor del 25 %. Cuando hay infiltración de ganglios retroperitoneales o metástasis viscerales o peritoneales, la sobrevida a 5 años ronda el 10 %.

Tratamiento. Desde aquella primera gastrectomía parcial exitosa realizada por Billroth en 1881, la gastrectomía, parcial

o total, ha sido la única terapéutica efectiva para el cáncer

gástrico. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, los pro- gresos en el manejo de la anestesia y el mejoramiento de la asistencia preoperatoria y postoperatoria contribuyeron al de-

sarrollo de procedimientos quirúrgicos cada vez más exten- sos.

La gastrectomía total, que allá por 1940 presentaba una mortalidad de más del 40 %, tiene actualmente una mortali- dad muy cercana a la de la gastrectomía subtotal (debajo del 5 %), y se ha convertido en una cirugía de rutina en los cen- tros especializados. Los avances mencionados permitieron reducir en forma significativa la morbimortalidad perioperatoria, pero poco se ha conseguido respecto de la sobrevida alejada, que sigue al- rededor del 10 a 15 % a 5 años. La razón de esta realidad es simple: la sobrevida depende del estadio. La curación del cán- cer de estómago sólo se consigue operando carcinomas tempranos, y éstos representan apenas un 10 % en casi todas las series. La única excepción está dada por Japón, donde, debido a la alta incidencia de esta patología, se ha conseguido, mediante programas de detección en la población, que más de! 40 % de los casos diagnosticados correspondan a cánceres tempranos. Los tratamientos complementarios (quimioterapia, radio- terapia, inmunoterapia) no han logrado hasta el presente me- jorar los resultados; no obstante, nuevas líneas de investiga- ción, especialmente en el campo de la biología molecular, abren expectativas para el futuro. Cirugía. Los procedimientos quirúrgicos pueden clasifi- carse en: a) cirugías resectivas con intención curativa o radi- cal; b) cirugías resectivas o derivativas con criterio de paliación de algún síntoma (obstrucción, hemorragia), y c) cirugías de tipo exploratorio, cuando se halla presente algún criterio de inoperabilidad (irresecabilidad, metástasis hepáticas o peritoneales, o ganglios retroperitoneales positivos). 1. Cirugía radical. Se habla de cirugía radical cuando lue- go de la operación no queda evidencia —al menos macros- cópica— de enfermedad residual. Para ello se deben tener en cuenta: a) los márgenes de resección, y b) el vaciamiento ganglionar. a) Se considera adecuado un margen de resección de 5 cm si el cáncer es avanzado o de 2 cm si es temprano. Si el tumor es de localización distal, la cirugía indicada será una gastrectomía subtotal o distal. En estos casos el tipo de reconstrucción del tránsito más comúnmente utilizado es la gastroyeyunoanastomosis en omega tipo Billroth II. Cuando no hay margen suficiente se efectuará una gastrectomía total (fig. 41-40). Esta situación se da en los tu- mores del cuerpo, del fundus o en los yuxtacardiales, y en las

del cuerpo, del fundus o en los yuxtacardiales, y en las Fig. 41-40. Gastrectomía total. Reconstrucción

Fig. 41-40. Gastrectomía total. Reconstrucción con esofagoyeyunostomía en Y de Roux.

41. ESTOMAGO Y DUODENO

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linitis. Además estaría indicado realizar una gastrectomía to- tal cuando el estudio de la biopsia endoscópica determina que se trata de un Lauren difuso, debido a la tendencia a la multicentricidad de estos tumores. La reconstrucción más usada en la gastrectomía total es la anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux, para evitar el re- flujo alcalino al esófago. La gastrectomía polar superior, cirugía que se indicaba en los tumores altos, tiende a desaparecer (reemplazada por la gastrectomía total) ya que su morbimortalidad es mayor y deja secuelas funcionales por el reflujo alcalino que provoca. En el caso de tumores que infiltran órganos vecinos, generalmente páncreas, bazo, colon o mesocolon, hígado, esófago distal o pilares diafragmáticos, se hace la resección combinada en blo- que, siempre y cuando no quede enfermedad residual. b) El vaciamiento ganglionar estándar debe incluir la disección de los grupos ganglionares 1 y 2; esto se conoce como resección D 2 (gastrectomía total o subtotal D 2 ). No se han demostrado mejores resultados respecto a la sobrevida ampliando el vaciamiento al grupo 3 (D 3 ) (véase fig. 41-4). 2. Cirugía paliativa. Cuando el paciente presenta enfer- medad diseminada, generalmente al hígado o al peritoneo, con buen estado general, y tiene algún síntoma que altera fuerte- mente su calidad de vida, puede estar indicado realizar algún procedimiento para paliar ese síntoma. Lo habitual es la pre- sentación de un síndrome pilórico en los tumores distales o de disfagia en los yuxtacardiales, o bien sangrado o perforación. Si la condición general del enfermo lo permite, la mejor paliación es una resección limitada del tumor. De no ser posi- ble, se realizará cirugía derivativa (gastroenteroanastomosis, esofagoyeyunoanastomosis, etc.). 3. Cirugía exploratoria. Si el paciente no presenta sínto- mas que requieran tratamiento y hay sospechas de enferme- dad diseminada, la laparotomía diagnóstica agrega morbilidad. Para evitar esto hay que agotar los métodos diagnósticos ya mencionados y recurrir especialmente a la videolaparoscopia, que permite evaluar los estadios IV.

Otras modalidades terapéuticas. A pesar de los múltiples esquemas y protocolos probados, la utilidad de la quimioterapia en el cáncer gástrico sigue siendo controvertida. Ningún tra- bajo prospectivo y aleatorizado demostró mejoría en la sobrevida alejada. Algo similar ocurre con la radioterapia convencional; sólo se observó algún resultado con el uso de la radioterapia intraoperatoria. Recientes avances en el campo de la biología molecular y

la inmunología abren perspectivas diagnósticas y terapéuticas

para el futuro. El uso de anticuerpos monoclonales citotóxicos

y de inmunotoxinas contra el cáncer gástrico sirve de base

actualmente a algunas de las líneas de investigación experi- mental que pueden cambiar el enfoque terapéutico de esta pa- tología.

Otros tumores gástricos

Linfomas

El estómago es uno de los sitios de mayor incidencia de linfomas extraganglionares (linfomas no Hodgkin). En los úl- timos años se ha observado un aumento de su incidencia, la cual se acerca a un 5 % de los tumores gástricos malignos. Esta es igual en ambos sexos y, como en el cáncer gástrico, los

linfomas se presentan entre los 50 y los 60 años, aunque no son raros en edades menores. Los linfomas aparecen ulcerados o en forma de placas grue- sas ubicados en cualquier parte del estómago y son difíciles de distinguir endoscópicamente del carcinoma. Los linfomas gástricos originados en linfocitos B tienen distinto grado de agresividad; casi la mitad de los casos son de bajo grado, un 35 % de alto grado y el resto tiene componen- tes de ambos. La clínica es igual a la del carcinoma gástrico. El diagnós-

tico diferencial se realiza por histología y debe recurrirse fre- cuentemente a técnicas de inmunohistoquímica. Con estas úl- timas el linfoma expresa el antígeno común leucocitario (CLA)

y el carcinoma citoqueratina. La estadificación de esta patología es fundamental, y para ello la TAC abdominal y torácica y la biopsia de médula ósea desempeñan papeles trascendentes. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica y terapia adyuvante (quimioterapia y radioterapia). Algunos linfomas que presentan gran tamaño (masa abdo- minal palpable) son pasibles de neoadyuvancia (quimioterapia

y radioterapia preoperatorias). El pronóstico depende del estadio y de la agresividad histológica, y se observa una sobrevida del 85 % en los esta- dios menos avanzados.

Linfoma tipo MALT

Últimamente se han descripto linfomas desarrollados en las mucosas como una variedad independiente, más frecuen- tes en personas jóvenes y relacionados por algunos autores con la presencia del Helicobacter pylori. Se ha comunicado la regresión total de la enfermedad con tratamiento específico para dicha bacteria.

Tumores carcinoides

Son poco comunes y comprenden sólo el 5 % del total de los carcinoides gastrointestinales. Macroscópicamente son nodulos sésiles, que pueden estar ulcerados o recubiertos por mucosa intacta. La histología es típica, con nidos o cintas de células regu- lares en medio de abundante estroma hialina. Son argirófilas (Grimelius positivas) o positivas con cromogranina. El diagnóstico es histológico. Se han observado síndromes carcinoides, que deben hacer sospechar la presencia de metástasis hepáticas. El tratamiento es quirúrgico, en general mediante resecciones gástricas subtotales. El pronóstico es mejor que el del carcinoma gástrico.

Tumores de la estroma (conjuntivos)

La clasificación se presenta en la tabla 41-14. La determi- nación del tipo histológico exacto es menos importante que asignarles su verdadero potencial de malignidad. En la gran mayoría de los casos se los considera origina- dos en el músculo liso, aunque sólo en el 50 % den positivas las determinaciones con inmunomarcación (desmina y actina

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SECCIÓN VI. ABDOMEN

para músculo liso). En la variedad epitelioide de los tumores musculares suele ser difícil demostrar su estirpe ya que pre- sentan escasas imágenes propias del músculo liso, aun en es- tudios con microscopía electrónica.

La clínica, secuencia, diagnóstico y tratamiento son simi-

lares a los de todos los tumores gástricos. Sin embargo, es importante recordar la mayor frecuencia de hemorragias digestivas (leiomiomas y schwannomas), el gran tamaño que alcanzan muchas veces y su mejor pronósti- co en comparación con el del carcinoma gástrico.

Tabla 41-14. Tumores de la estroma (conjuntivos)

Benignos

Leiomiomas de células fusiformes Leiomiomas de células epitelioides (leiomio- blastomas) Schwannoma Lipoma Mesenquimoma

Malignos

Leiomiosarcomas de células fusifor- mes Leiomiosarcomas de células epite- lioides

Sarcoma pleomórfico Liposarcoma Rabdomiosarcoma Fibrohistiocitoma maligno

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PATOLOGÍA GASTRODUODENAL: MISCELÁNEA

Carlos A.

Casalnuovo

En esta sección se describen varias patologías gastroduo- denales infrecuentes. A pesar de ello, se consideran importan- tes ya que pueden plantear problemas de diagnóstico y de manejo clinicoquirúrgico.

Vólvulo gástrico

Estrictamente hablando, "vólvulo" supone obstrucción completa, pero está aceptado que dicho término corresponde a situaciones anormales por torsión del estómago con diferen- tes grados de obstrucción. Normalmente el estómago tiene varios puntos de fijación que lo mantienen en posición e impiden su torsión. El supe- rior, formado por el esófago y el hiato, y el inferior, más mó- vil, por el duodenopáncreas; a nivel de la curvatura menor, la arteria coronaria estomáquica o gástrica izquierda y remanen- tes del mesenterio dorsal, y en la curvatura mayor, los vasos cortos gástricos y los epiplones gastroesplénico y gastrocólico. La parte media del estómago presenta una movilidad mayor. Etiopatogenia. Es una patología poco frecuente, que pre- domina en el sexo masculino. Los vólvulos primarios o idiopáticos existen en un por- centaje mínimo; en cambio, es mucho más frecuente la anor- malidad de posición secundaría a factores predisponentes. En un 25 % de los pacientes existen defectos en el diafragma (eventración izquierda, hernia hiatal paraesofágica) o en la pared abdominal (hernia, eventración, onfalocele) que permi- ten al estómago rotar. Ejemplos de otros factores son la laxitud o pérdida de los ligamentos de sostén, grandes tumores gástricos benignos que por su masa pueden crear una tendencia a la rotación del estó- mago, úlceras pépticas que retraen la curvatura menor y crean un punto fijo para que rote un estómago distendido en forma aguda o crónica. El síndrome de Ehlers-Danlos (Linnemann y Johnson, 1975), por su laxitud ligamentosa anormal, también crea una condición propicia. Clasificación. Existen dos planos de rotación, el transver- sal y el longitudinal. Al clasificarlos según estos ejes, en el primero o mesentericoaxial. más frecuente y asociado a sínto- mas crónicos, el estómago rota sobre un eje que cruza ambas curvaturas, lo que hace que la unión esofagogástrica se ubique distal al píloro (el antro rota a proximal cuando se pierde la fijación pilórica, o el fundus rota a distal con la pérdida de la fijación esplénica). En el segundo u organoaxial, que produce generalmente obstrucción completa y está asociado a síntomas agudos, el eje de rotación es el cardiopilórico y la curvatura mayor pasa a la derecha de la menor (fig. 41-41). Puede corresponder a todo el cuerpo, o ser parcial superior o inferior. Cuando la rotación combina los dos ejes el vólvulo se de- nomina mixto. En estados avanzados es difícil determinar el origen longitudinal o transversal. En su desarrollo pueden des- plazar o arrastrar concomitantemente al epiplón mayor y a! colon transverso. El vólvulo puede ser parcial o total, y anterior o posterior si lo que rota pasa ventral o dorsal mente al resto del estóma- go. Desde el punto de vista clínico puede ser crónico o agudo. Diagnóstico. La frecuencia y características de los sínto-