PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Email : pusbangun61@gmail.com Websote : www.puskesmassukabangun.com Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Email : pusbangun61@gmail.com Websote : www.puskesmassukabangun.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien SPESIMEN Pasien SPESIMEN
Nama : Jenis : Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan : Umur : Asal bahan :
Tgl/jam Tgl/jam
Jenis Kelamin : pengambilan : Jenis Kelamin : pengambilan :
Alamat : Petugas : Alamat : Petugas :

No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI TINJA IMMUNOLOGI/SEROLOGI HEMATOLOGI TINJA IMMUNOLOGI/SEROLOGI
1 HEMOGLOBIN (HB) MAKROSKOPIS 1 TES KEHAMILAN 1 HEMOGLOBIN (HB) MAKROSKOPIS 1 TES KEHAMILAN
2 HEMATOKRIT (HT) 1 KONSISTENSI 2 GOLONGAN DARAH 2 HEMATOKRIT (HT) 1 KONSISTENSI 2 GOLONGAN DARAH
3 HITUNG ERITROSIT 2 WARNA 3 WIDAL 3 HITUNG ERITROSIT 2 WARNA 3 WIDAL
4 HITUNG TROMBOSIT 3 BAU 4 HBsAg 4 HITUNG TROMBOSIT 3 BAU 4 HBsAg
5 HITUNG LEKOSIT 4 LENDIR 5 Antigen/Antibody Dengue 5 HITUNG LEKOSIT 4 LENDIR 5 Antigen/Antibody Dengue
6 HITUNG JENIS LEKOSIT 5 DARAH 6 HITUNG JENIS LEKOSIT 5 DARAH
7 LAJU ENDAP DARAH MIKROSKOPIS MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI 7 LAJU ENDAP DARAH MIKROSKOPIS MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
1 TELUR CACING 1 TELUR CACING
URINALISA 2 AMUBA 1 BTA URINALISA 2 AMUBA 1 BTA
1 MAKROSKOPIS 3 ERITROSIT 2 NEISSERIA GONNORHOAE 1 MAKROSKOPIS 3 ERITROSIT 2 NEISSERIA GONNORHOAE
- WARNA 4 LEKOSIT 3 TRICHOMONAS VAGINALIS - WARNA 4 LEKOSIT 3 TRICHOMONAS VAGINALIS
- KEJERNIHAN 5 SISA MAKANAN 4 CANDIDA ALBICANS - KEJERNIHAN 5 SISA MAKANAN 4 CANDIDA ALBICANS
2 - PH 5 BACTERIAL VAGINOSIS 2 - PH 5 BACTERIAL VAGINOSIS
3 - BERAT JENIS KIMIA KLINIK 6 MALARIA 3 - BERAT JENIS KIMIA KLINIK 6 MALARIA
4 - PROTEIN 1 GLUKOSA 7 MIKROFILARIA 4 - PROTEIN 1 GLUKOSA 7 MIKROFILARIA
5 - GLUKOSA 2 ASAM URAT 5 - GLUKOSA 2 ASAM URAT
6 - BILIRUBIN 3 CHOLESTEROL 6 - BILIRUBIN 3 CHOLESTEROL
7 - UROBILINOGEN 7 - UROBILINOGEN
8 - KETON Lain - Lain : 8 - KETON Lain - Lain :
9 - NITRIT 9 - NITRIT
10 - LEKOSIT ESTERASE 10 - LEKOSIT ESTERASE
11 MIKROSKOPIS (SEDIMEN) 11 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
- LEKOSIT - LEKOSIT
- ERITROSIT - ERITROSIT
- EPITEL - EPITEL
- SILINDER - SILINDER
- KRISTAL - KRISTAL

...................................2018 ...................................2018
Dokter / Pengirim Dokter / Pengirim

( ) ( )