Chapter 1: Evaluation and Treatment of Ocular Surface Diseases

Manual de Ginecología
Quirúrgica
Editor

Dr. Ricardo A. Mastellari M.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

Nueva Delhi • Ciudad de Panamá • Londres • Filadelfia (EEUU)
 Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

PRODUCCION
Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd
Directora de Producción: Kayra Mejía
Composición Digital: Erick Navarro
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

MERCADEO
Director de Mercadeo y Ventas para América Latina: Srinivas Chaubey
Gerente de Mercadeo: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
Servicio al Cliente: Sheyla Marengo

© Derechos de Autor, Edición en Español, 2013 por Jaypee - Highlights Medical Publishers,
Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección
de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida
en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas,
modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegará a los ginecólogos de diferentes países con diferente entrenamiento,
cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en
cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se
han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas
de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores
o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía
expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo
por parte del autor o del productor.

MANUAL DE GINECOLOGÍA QUIRÚRGICA

Dr. Ricardo A. Mastellari M.

ISBN: 978-9962-678-67-0

Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 237
Gaillard Highway, Clayton
Panamá, Rep. de Panamá
Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499
E-mail: cservice@jphmedical.com
Worldwide Web: www.jphmedical.com

ii
 Editor

Dr. Ricardo A. Mastellari M.

Editor - Ginecología y Obstetricia,
Jaypee Highlights Medical Publishers.
Director Científico,
Centro de Medicina Reproductiva y Gineco-Obstetricia,
Consultorios Punta Pacífica,
Panamá, Rep. de Panamá

iii
 Autores Contribuyentes

Dr. Alfonso Arias A. Dr. Claudio Chillik

Centro Médico Docente La Trinidad, Director Científico de CEGYR
Caracas, Venezuela. Medicina Reproductiva
Comité Científico del Instituto Europeo de Ciencia Buenos Aires, Argentina
Endoscópicas
Caracas, Venezuela
Dr. Roberto Epifanio M.
Director IVI Panamá
Dr. Saúl Barrera Emiliani Ginecología, Obstetricia e Infertilidad
Ginecología, Obstetricia e Infertilidad Unidad de Infertilidad y Reproducción
Unidad de Infertilidad y Reproducción Centro IVI
IVI Panamá Panamá, República de Panamá
Obarrio, Panamá
República de Panamá
Dr. Pedro F. Escobar
Profesor Asistente de Cirugía,
Dra. María Graciela Belardi Director de Laparoscopia y Cirugía Robótica,
Médica Ginecóloga, Instituto de Salud de la Mujer,
Práctica Privada, Cleveland Clinic,
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Cleveland, OH, EEUU
Buenos Aires, Argentina

Dra. Mercedes Espada Vaquero

Dr. Mariano Luis Bianchi Médico Adjunto
Facultad de Medicina Servicio de Ginecología y Obstetricia
Universidad del Salvador, Hospital Universitario Quirón
Buenos Aires Argentina. Madrid, España.
Obstetricia y Ginecología Hospital Cosme Argerich; Profesora Asociada
Instructor de Residentes Hospital Argerich; Facultad de Medicina
Médico Asociado en PREGNA Medicina Reproductiva, Universidad Europea de Madrid
Miembro adherente de SOGIBA (Sociedad de España
Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires);
Miembro de SAMeR (Sociedad Argentina de
Medicina Reproductiva) Dr. Juan José Etchepareborda
Buenos Aires Argentina Médico Ginecólogo
Doctor en Medicina
Dra. Andrea N. Coscia Docente autorizado de la Universidad de
Médica, Buenos Aires
Sección de Ginecología y Reproducción CEGYR Especialista en Medicina Reproductiva
Medicina Reproductiva Especialista en Cirugía Laparoscópica Ginecológica
Buenos Aires, Argentina Buenos Aires, Argentina

iv
 Autores Contribuyentes

Dra. Naydeli García Dr. Alex Juncá Wendehake

Cirugía de Mínima Invasión. Especialidad en Ginecología Oncológica y Patologia
Profesora de la Cátedra Clínica Quirúrgica y Mamaria, Hospital Universitario de Bellvitge,
Terapéutica “B”, Barcelona, España
Escuela Luis Razetti, Ginecólogo Obstetra,
Hospital Universitario de Caracas, Instituto Oncológico Nacional
Universidad Central de Venezuela Servicio de Ginecología Oncológica
Venezuela Panamá, República de Panamá;
Doctor en Medicina, Facultad de Medicina
Universidad de Panamá;
Dr. Juan D. Garisto R. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Residente del Servicio de Urología, Hospital Santo Tomás - Ciudad de Panamá,
Caja de Seguro Social. República de Panamá
Panamá, República de Panamá

Dr. Jorge E. Lasso de la Vega Z.

Dr. Fernando Roberto Gorosito Especialidad en Ginecología Oncológica,
Médico Especialista en Ginecología Oncológica Pontificia Universidad Javeriana de
Sección Ginecología Oncológica Santafé de Bogotá.
Hospital Universitario de Buenos Aires Doctor en Medicina,
Argentina Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
Especialista en Ginecología y Obstetricia
(CHM Dr. AAM-CSS).
Dra. Rosmery Hernández Contreras Maestría en Docencia,
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia con Universidad Interamericana de Panamá
subespecialización en Uroginecología y Disfunción Panamá, República de Panamá
de Piso Pélvico.
Coordinadora, Clínica de Piso Pélvico, Dr. Javier Magrina
Maternidad del Hospital Santo Tomás, Profesor de Obstetricia y Ginecologia
Panamá, República de Panamá Mayo Clinic Arizona
Directora, Unidad de Piso Pélvico y Uroginecología. Fenix, Arizona
Hospital Punta Pacífica.
Profesora Asistente de las Catedras de
Ginecología y Obstetricia Dra. Mariana Beatriz Miguens
Universidad Latina de Panamá Médica Residente en Tocoginecología,
Panamá, República de Panamá Hospital J.M. Penna,
Buenos Aires, Argentina

v
Autores Contribuyentes

Dra. Mayka Morgan Ortega Dr. José Luis Ríos

Ginecología, Obstetricia e Infertilidad Residente de Coloproctología
Unidad de Infertilidad y Reproducción Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición
IVI Panamá Dr. Salvador Zubirán
Obarrio, México D.F., México
Panamá, República de Panamá

Dr. Homero Rodríguez Zentner

Dra. Raquel Muñoz Sánchez
Médico Adjunto de la Unidad de
Ginecología Oncológica
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona, España
Dr. Sebastián Nicolás Neuspiller
Tocoginecólogo Especialista en Fertilidad,
Instituto de Reproducción Asistida Fecunditas,
Buenos Aires, Argentina
Cirugía Laparoscópica Avanzada y Coloproctología
Hospital Punta Pacífica
Panamá, República de Panamá
Dr. Enrique Soto, M.Sc.
Fellow, Endocrinología Reproductiva e Infertilidad,
Obstetricia, Ginecología,
Instituto de Salud de la Mujer,
Cleveland Clinic,
Cleveland, OH, EEUU

Dr. Rubén Ureña

Dra. Yuddysay Ng Servicio de Urología,
Servicio de Endoscopía, Caja de Seguro Social
Salud Chacao, Panamá, República de Panamá
Caracas, Venezuela.
Docente del IECE,
Caracas, Venezuela

vi
 Reconocimientos

Después de haber dedicado grandes esfuerzos y arduo trabajo en este importante

proyecto, deseamos expresar nuestro profundo reconocimiento y gratitud a las personas
que han tenido un impacto positivo en esta obra.

Nos sentimos agradecidos con el Dr. Samuel Boyd, quien nos propuso crear este
Volumen y nos animó a alcanzar la meta con excelentes resultados.

Estamos en deuda con los Autores Contribuyentes. Sin su valiosa colaboración

esta publicación no hubiese sido posible.

Deseamos agradecer al personal de Jaypee Highlights, en especial a la

Sra. Kayra Mejía, Erick Navarro, Eduardo Chandeck, Laura Durán por su dedicación
y entusiasmo que ha sido vital para el éxito de este proyecto.

También tengo que agradecer a mi familia, quienes dieron apoyo total a mi

dedicación a este proyecto, especialmente a mi madre, a mi esposa, pilar que me sostiene,
y a mi adorada hija Mariana Lucía, luz de mi vida.

A los miles de lectores de Jaypee Highlights Medical Publishers, cuyo apoyo

e interés por lo que escribimos es el principal estímulo para nuestro gran compromiso de
servir a la ginecología mundial..

Dr. Ricardo A. Mastellari M.

vii
viii
 Prefacio
Los trastornos ginecológicos son los más comúnmente vistos en las prácticas de
medicina en general, no necesariamente porque la mujer sea más responsable, aunque
sí lo es, sino porque sus órganos ginecológicos son mucho más vulnerables al medio
ambiente, porque conectan directamente con el peritoneo abdominal, por la exuberancia
de la flora bacteriana en su entorno y, por lo delicado de sus funciones. Aun así, al no ser
órganos vitales, los trastornos generados en ellos son muchas veces mal diagnosticados,
mal tratados y poco comprendidos, por cuya razón siguen generando consultas muchas
veces innecesarias y altamente engorrosas para el paciente. Puedo añadir que su
incomprensión pasa a generar trastornos más profundos, virulentos, que pueden llegar
a producir daño irreparable en sus estructuras.

El delicado equilibrio de la vagina y su flora es exquisito, la interacción con el
ambiente externo es directa y sus mucosas son campo de batalla diario en un recambio
cíclico que implica un sistema inmunológico, sistema glandular, equilibrio hormonal y
gran capacidad para adaptarse a los embates de la actividad sexual constante.

Igualmente, el cuello uterino y el útero, en conjunto con los ovarios, hacen del
sistema reproductor femenino único, en el sentido de su diseño para procrear y dar
vida a través de su interacción con su contraparte masculina. Ningún otro sistema se le
asemeja en cuanto a la sublime función de desarrollar vida nueva en su interior.

Está conectado con sistemas considerados sofisticados, como el complejo sistema
hormonal, humoral, simpático, parasimpático y funciones neurológicas superiores, tanto
del cerebro primitivo como de la novedosa corteza prefrontal; sin embargo, al no ser
considerados órganos vitales (aunque en ellos se desarrolle la vida) son generalmente
puncionados, biopsiados, amputados, fulgurados y tratados, en muchos casos, con menos
dignidad que con la que se trata una estructura corporal de mucha menor importancia.

Este elegante y excelente manual pretende exponer el tratamiento, con mucho
respeto y basado en un conocimiento profundo, de las patologías más comunes, y la
forma más eficiente de diagnosticarlas y tratarlas, ya sea médicamente o quirúrgicamente,
de manera que se preserve la funcionalidad de estos maravillosos órganos que son
responsables de la existencia de la raza humana sobre la tierra.

Dr. Carlos Díaz-Urriola

Ginecología-Obstetricia-Medicina Reproductiva

ix
 Contenido

1. Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo.........................................................1

Dr. Jorge E. Lasso de la Vega Z.

2. Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías. ................7

Dr. Saúl Barrera, Dra. Mayka Morgan, Dr. Roberto Epifanio M.

3. Embarazo Ectópico..............................................................................................15
Dr. Mariano Luis Bianchi

4. Miomatosis Uterina..............................................................................................25
Dra. Andrea N. Coscia, Dr. Claudio Chillik

5. Poliposis y Sinequias...........................................................................................37
Dr. Alfonso Arias, Dra. Yuddysay Ng

6. Histerectomía. .......................................................................................................45
Dra. Naydeli García

7. Anomalías de los Conductos de Müller...........................................................59

Dr. Juan José Etchepareborda

8. Endometriosis........................................................................................................73
Dr. Sebastián N. Neuspiller, Dra. Mariana B. Miguens

x
 Contenido

9. Relajación de Piso Pélvico...................................................................................... 83

Dra. Rosmery Hernández C.

10. Patologías Benignas del Ovario............................................................................ 95

Dr. Alex Juncá Wendehake

11. Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal. ....................................... 101

Dra. María Graciela Belardi, Dr. Fernando R. Gorosito

12. Fístula Vesicovaginal. .............................................................................................. 119

Dr. Rubén Ureña, Dr. Juan D. Garisto R.

13. Fístula Recto Vaginal............................................................................................... 129

Dr. Homero Rodríguez Zentner, Dr. José Luis Ríos

14. Nuevos Abordajes en Ginecología........................................................................ 143

I. Laparoscopía de Puerto Único........................................................................ 143

Dr. Enrique Soto, M.Sc., Dr. Pedro F. Escobar

II. Cirugía Robótica en Ginecología. ................................................................... 147

Dra. Mercedes Espada V., Dra. Raquel Muñoz S., Dr. Javier Magrina

Indice. .................................................................................................................................. 161

xi
xii
 Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo

Capítulo 1
Anatomía Quirúrgica para
el Ginecólogo
Dr. Jorge E. Lasso de la Vega Z.

Existen múltiples tratados de anatomía morfológica Los componentes de la pared varían en grosor y
y topográfica que tratan de manera minuciosa todas las composición en las diferentes áreas del abdomen. En la
particularidades de los órganos de la reproducción. Por línea media no hay músculos y las fascias confluyen, por
otro lado, ilustres cirujanos ginecólogos han publicado lo que esta incisión es la más fácil para entrar a la ca-
libros de técnica quirúrgica que generalmente tienen vidad peritoneal. Sin embargo, esas características que
como introducción consideraciones anatómicas del facilitan la cirugía la hacen más susceptible a defectos
cuerpo femenino para entender y facilitar las diferentes herniarios posteriores.(2) Otra ventaja de la apertura por
técnicas quirúrgicas. Es por ello que no pretendemos la línea media es que puede ampliarse hasta el xifoi-
competir con textos consagrados, sino dar unas breves des para lograr más espacio y acceso al hemiabdomen
impresiones que conjuntan el estudio de esos textos con superior. Generalmente se realiza la incisión bordean-
nuestra limitada experiencia. do la cicatriz umbilical por la izquierda para evitar el
ligamento redondo del hígado, pero este ligamento se
Pared Abdominal dirige hacia la derecha por lo que no hay motivos para
que no se realice el corte a través de la cicatriz umbilical,
La pared abdominal está constituida desde lo super- que finalmente produce mejores resultados cosméticos
ficial a lo profundo por piel, tejido subcutáneo graso, (Figuras 2 y 3).
músculos recubiertos de sus aponeurosis y finalmen-
te el peritoneo. Las “fascias” de Camper y Scarpa
(Figura 1), cuyos nombres son harto conocidos por es-
tudiantes de medicina pero que generalmente no son re-
conocidas durante una cirugía, no son fascias reales sino
condensaciones de tejido colágeno que se encuentran en
el espesor de la grasa subcutánea. No son importantes
para brindar fuerza significativa a la pared abdominal,
pero son referencias que facilitan la aproximación por
planos de las heridas. Vale la pena mencionar que la
fascia de Scarpa es la barrera por debajo de la cual las
bacterias infectan el tejido subcutáneo en casos de fas-
citis necrotizante,(1) avanzando más allá de lo evidente
clínicamente. Esta es otra confusión común cuando se
diagnostica como fascitis nectrotizante a los daños que
se puedan encontrar en el músculo y su fascia en una
reintervención temprana por complicaciones. Figura 1: Fascia de Scarpa. Nótese que se encuentra entre el tejido
graso subcutáneo.

1
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 2: Cicatriz al realizar la incisión paraumbilical izquierda.
En el área umbilical existe mayor adhesión del peri-
toneo a las fascias, en especial en su parte superior, por
lo que es un punto a recordar cuando se introduce la
aguja o el trocar en laparoscopia.
La distribución de la grasa abdominal constituye un
aspecto importante a tomar en cuenta, en especial en pa-
cientes con sobrepeso y en mujeres postmenopáusicas.
En el primer caso, se deben evitar en la medida de lo
posible, las áreas de mayor grosor para disminuir la inci-
dencia de seromas e infecciones. A diferencia de situa-
ciones en mujeres sin sobrepeso en las que los pliegues
se utilizan para ocultar cicatrices, cuando existe un ab-
domen abultado es preferible evitar los pliegues porque
son áreas de pivote que aumenta las fuerzas a las que se
ve expuesta la piel y el subcutáneo, por lo que aumenta
el riesgo de complicaciones. En la mujer postmenopáu-
sica se produce un fenómeno de discreto acortamiento
de la longitud vertebral estimándose que entre los 30 a
70 años de edad se pierden 5 cm de estatura,(3) que a ni-
vel lumbar repercute en la disminución del tamaño de la
pelvis y abultamiento de la pared abdominal, que a pesar
de que no coexista el frecuente sobrepeso, impacta de
manera similar. Esta situación también es responsable
2
Figura 3: Mejor efecto estético al realizar la incisión a través de la
cicatriz umbilical.
de que en las mujeres mayores el cirujano se enfrenta a
un menor espacio y a unos órganos pélvicos más com-
primidos entre sí.
Las áreas laterales de la pared abdominal presentan
mejor definición de las fascias de Camper y Scarpa.
También se visualizan los músculos rectos, oblicuos ma-
yor y menor e incluso el transverso.
Las principales arterias de la pared son las epigástri-
cas superficiales y profundas inferiores que se anasto-
mosan con sus respectivos pares superiores. Las arterias
profundas se originan en las arterias ilíacas y las super-
ficiales en las femorales. Ambas van a ubicarse en el
margen externo de los músculos rectos. En las incisio-
nes que seccionan o desinsertan los rectos abdominales,
deben identificarse y ligarse los vasos profundos. En
la cirugía laparoscópica se debe estar consciente de su
trayecto para evitar laceraciones al colocar los trocares.(4)
El monte de Venus es parte de la vulva, pero en oca-
siones la incisión puede llegar más abajo del abdomen y
esto se evidencia por la característica de la grasa subcu-
tánea que en la vulva es más vascular y más densa.

Vulva y Periné
La cirugía que se realiza a este nivel usualmente se
circunscribe a la episiotomía, que puede ser necesaria
durante la atención del parto. La vulva está compuesta
por estructuras dérmicas modificadas que cumplen
funciones especiales. Las glándulas de Bartholin
(en honor al anatomista danés Caspar Bartholin
el joven)(5) o más comúnmente conocidas por su
nombre latinizado Bartolino, se encuentran en el
espesor del tercio posterior de los labios mayores y
normalmente no son palpables. El absceso afecta la
glándula y su conducto produciendo mucho dolor, a
diferencia del quiste que es la dilatación del conducto
que no es doloroso pero puede ser molesto. Usualmente
se proyecta hacia el introito y es donde se realiza la
marsupialización.
El drenaje linfático de la vulva corresponde al área
inguinal. Debemos recordar que el área medial pue-
de drenar a cualquiera o a ambas ingles.(6) Después de
llegar a los ganglios inguinales superficiales pasa a los
profundos (o femorales) para seguir su ruta ascendente
hacia los inguinales externos, comunes y aórticos.
El periné tiene una rica irrigación vascular y proba-
blemente sea la responsable de la cicatrización y de la
relativa baja tasa de infecciones a pesar de ser un área
con una importante flora bacteriana. En la reparación
de la episiotomía es suficiente lograr la hemostasia y la
aproximación en dos planos para garantizar una buena
cicatrización. El exceso de suturas con sus respectivos
nudos por parte de médicos internos acuciosos para ce-
rrar espacios muertos y prevenir dehiscencias, es pro-
bable que sea la causa de tales dehiscencias y exceso de
fibrosis. La sutura continua produce menos dolor y no
se asocia a mayores complicaciones que la sutura inte-
rrumpida.(7)
El conocimiento de las estructuras superficiales y
profundas va más allá de nuestros objetivos, pero es ne-
cesario para realizar las vulvectomías parciales o totales,
simples o radicales.
La remoción de lesiones cutáneas debe ser realiza-
da con los principios dermatológicos, utilizando el
biótomo de Keyes o incisiones en ojal para facilitar la
Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo
sutura. También se debe tener un plan de tratamiento
sospechando malignidad antes de proceder con la biop-
sia incisional o excisional para permitir un manejo ade-
cuado posterior.
Vagina
La vagina es una cavidad virtual rodeada de mucosa
(epitelio plano estratificado sin queratina). Carece de
submucosa y de una capa muscular funcional. General-
mente se produce un sello funcional que no permite la
entrada de aire o agua, por ello es que las mujeres pue-
den utilizar tampones sin importar eventual sumersión
en agua. En la vagina se proyecta la porción vaginal del
cuello uterino que también comparte el mismo tipo de
mucosa. La mucosa vaginal es rugosa con pliegues en
sentido transversal que permiten aumentar su longitud.
En la pared anterior se puede identificar un cambio en
la distribución de estas rugosidades que corresponden
al trígono vesical. La irrigación de la vagina está dada a
través de las porciones laterales. Es importante recalcar
la existencia de múltiples anastomosis que finalmente
forman la arteria ácigos en la pared posterior y puede ser
causa de sangrado importante.
El fondo de saco vaginal posterior corresponde por
vía abdominal al fondo de saco de Douglas. Esta área
es la porción más delgada que separa el abdomen del
exterior ya que está formada por mucosa vaginal, tejido
subvaginal y peritoneo. Por ello se utiliza esta área para
realizar la culdocentesis como una manera de obtener
muestras de fluido intrabdominal, o en ocasiones como
vía de introducir endoscopios y últimamente para
la cirugía abdominal a través de orificios naturales
(NOTES).(8)
Debajo de la mucosa vaginal existe una condensación
de colágeno que se conoce como fascia endopélvica o de
Halban. Constituye una estructura de referencia para
realizar una disección adecuada y como refuerzo en di-
versas técnicas quirúrgicas.
Cavidad Abdominal
La cavidad abdominal está recubierta por el pe-
ritoneo y está ocupada principalmente por órganos
del sistema gastrointestinal (Figura 4). El cirujano
3
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 4: Vista completa de la anatomía pélvica: (1) Uraco, (2) Ar-
teria umbilical obliterada, (3) Vasos epigástricos inferiores, (4) Liga-
mento redondo, (5) Venas ilíacas externas, (6) Ligamento uterosacro,
(7) Uréter, (8) Vasos ilíacos comunes, (9) Aorta, (10) Vasos ováricos.
ginecólogo circunscribe su actuar principalmente a la
porción pélvica del abdomen. Aquí los órganos del sis-
tema urinario tienen una relación íntima con el sistema
reproductor lo que refleja su origen embrionario com-
partido. La vejiga se considera retroperitoneal pero a
medida que se llena se proyecta hacia la pared abdomi-
nal anterior. Esta situación hace mandatorio su drenaje
antes de proceder con entradas abdominales bajas, que
es el caso de la cirugía ginecológica. Para poder man-
tener adecuado el espacio de trabajo durante la cirugía
se debe mantener vacía la vejiga por lo que se mantiene
el drenaje continuo, pero en ocasiones es conveniente
llenarla para poder definir su localización y sus límites.
Se puede pinzar la sonda y cumplir con otros pasos de
la cirugía antes de volver a evaluar el área vesical, puede
hacerse la cistoclisis con cualquier solución acuosa y en
casos de laparoscopia, se puede conectar al insuflador.(9)
El espacio de Retzius es virtual y es fácilmente di-
secable por tener tejido conectivo muy laxo. Abriendo
este espacio se separa la vejiga de la pared anterior y se
pueden realizar cirugías para corregir desgarros parava-
ginales e incontinencia urinaria. Los plexos sanguíneos
presentes en el área son múltiples y en casos de sangrado
4
es mejor proceder con presión directa y paciencia, que
con suturas o electrocoagulación.
La parte posterior de la vejiga está en contacto con
la porción ístmica del útero y la pared anterior de
la vagina. Los planos de disección son muy evidentes y
puede lograrse la separación sin problemas con disección
roma de cualquier tipo. Sin embargo, esta característica
puede perderse cuando hay antecedentes quirúrgicos en
el área, como el caso de las cesáreas segmentarias. En-
tonces el tejido fibroso cicatrizal puede fijar la vejiga.
Se debe evitar la disección roma porque se basa en la
presión sobre tejidos, logrando la separación por diso-
ciación de la parte más débil. Pero en este caso, la vejiga
es más débil que el tejido cicatrizal, por lo que se puede
producir su ruptura evidente o inaparente.
Los uréteres en su trayecto desde los riñones hacia
la vejiga tienen tres puntos de íntima relación con los
órganos genitales, en donde pueden ser lesionados:
1. Atraviesan por debajo a los ligamentos infundi-
bulopélvicos en su entrada a la pelvis;
2. Pasan posteriores a las arterias uterinas al atrave-
sar los ligamentos cardinales y
3. Llegan laterales a los pilares de la vejiga en su
entrada a la vejiga.
El rectosigmoides es la porción final del intestino
grueso y tiene relación íntima con el útero y ovarios.
En la cirugía pélvica, estos órganos se rechazan hacia
arriba utilizando compresas para crear espacio. Es por
ello que también se debe procurar que estén vacíos
para mejorar el espacio. Esto se logra verificando que
la paciente haya evacuado antes de la cirugía según
los hábitos intestinales propios de la paciente, o en
su defecto con laxantes. No se recomienda el uso
rutinario de catárticos o enemas de “limpieza” porque
no han demostrado ventajas pero sí molestias e incluso
complicaciones.(10,11)
El colon descendente está fijo a la pared lateral y esta
fijación se proyecta hacia el sigmoides en forma de ad-
herencias anatómicas constantes que son anteriores al

ligamento infundibulopélvico. Estas adherencias son
fáciles de liberar y permiten movilizar el sigmoides con
la mejoría notable del espacio para trabajar.
Órganos de la Reproducción
El útero realmente no está fijo por sus ligamentos.
El sostén está dado por la relación estructural entre los
tejidos parametriales y la integridad de la musculatura
pélvica.(12) Es por ello, que la utilización de los ligamen-
tos redondos no da resultado para reparar prolapsos. La
plicación de los ligamentos uterosacros puede prevenir
prolapsos y enterocele porque cierra espacios y no por-
que brinde sostén adecuado. El ligamento redondo a
pesar de su aspecto fibroso, generalmente tiene un vaso
sanguíneo rama de la hipogástrica (arteria de Sampson)
que aparte de ser una pregunta para mortificar a los re-
sidentes, puede ser origen de sangrado importante si no
se liga apropiadamente. El ligamento ancho no es más
que peritoneo que recubre el útero y se proyecta hacia
la pared pélvica. Al seccionar sus caras deja al descu-
bierto un espacio retroperitoneal virtual laxo y con poca
vascularización. Se puede profundizar su disección, lo-
grándose identificar arterias ilíacas, uterinas, uréteres y
desarrollar espacios virtuales como el pararrectal y el pa-
ravesical. Es recomendable que el ginecólogo se fami-
liarice con su disección ya que le permite contar con más
recursos para enfrentar casos complicados en los que se
pierden los planos habituales de referencia (Figura 5).
La disección del espacio rectovaginal puede producir
sangrado que es difícil de coaptar mientras no se ex-
traiga la pieza de la histerectomía. Habitualmente el
recto se fija más distalmente a la vagina, por lo que no
hace falta desarrollar este espacio para llevar a cabo una
histerectomía simple. Sin embargo, hay que cerciorarse
dónde se fija el recto a la vagina antes de proceder a la
sección de la vagina.
Irrigación e Inervación
La irrigación de los órganos de la reproducción pél-
vicos deriva de las arterias ilíacas internas o hipogástri-
cas. Debemos recordar que durante la vida intrauterina
estas arterias envían hacia la placenta el flujo sanguí-
neo a través del anillo umbilical y cambian de nombre
Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo
Figura 5: La disección de la fosa obturatriz es relativamente avascular y
permite identificar estructuras de referencia importantes.
convirtiéndose en las arterias umbilicales del cordón.
La sangre regresa por la vena umbilical que se dirige
hacia el hígado. Las arterias pierden su función al nacer
y al atrofiarse se convierten en los ligamentos umbili-
cales laterales. La vena umbilical se transforma en el
ligamento redondo del hígado. Es por ello que las ar-
terias hipogástricas pueden seguirse a medida que dan
ramas, continuando como arterias vesicales superiores y
finalmente como ligamentos inguinales laterales. Estos
ligamentos son puntos de referencia útiles en la cirugía
abierta y en la laparoscopia. Otra estructura vestigial es
el ligamento inguinal medial que es el reducto del uraco.
Se extiende de la vejiga hacia la cicatriz umbilical y en
ocasiones puede estar patente, por lo que podría origi-
nar al cortarse sin ligarse una fístula urinaria.
La distribución de las ramas de la arteria hipogás-
trica es muy variable, pero la arteria uterina es usual-
mente única y al nacer se dirige casi verticalmente hacia
el útero. Al ir subiendo, se dirige medialmente con un
trayecto tortuoso, pasando anterior al uréter y formando
un cayado al llegar a la región parauterina ístmica. Se
divide en rama superior e inferior. Las arterias vagi-
nales pueden nacer directamente de la hipogástrica o
de las uterinas. Debido a la íntima relación que existe
entre las arterias uterinas y los uréteres, es conveniente
realizar maniobras para aumentar el espacio entre estas
estructuras. Liberar la vejiga de la cara anterior de úte-
ro y vagina, permite halar el útero y que los uréteres se
5
Manual de Ginecología Quirúrgica
desplacen lateral e inferiormente en relación al cayado
de las arterias uterinas, lo que permite el pinzamiento
más seguro de las arterias. Generalmente se identifi-
ca y pinza la rama ascendente de la arteria uterina, por
lo que al proseguir la cirugía se liga en bloque la
rama descendente con los ligamentos cardinales. Al-
gunas técnicas quirúrgicas promueven la identificación
y ligadura individualizada de las arterias uterinas. Esto
se puede realizar próximo al útero o en el nacimiento de
las uterinas en las hipogástricas.
La ligadura de las arterias hipogástricas debe ser
realizada en un segmento en el que ya ha dado otras
ramas parietales y viscerales de importancia, por ello se
recomienda realizarla a 3 cm de la bifurcación.(13) Para
esta técnica, se debe identificar la arteria ilíaca externa,
luego la bifurcación de la ilíaca para luego disecar la cara
anterior de la hipogástrica. Otra maniobra que permite
la identificación de la arteria hipogástrica, consiste en
identificar el ligamento inguinal lateral y seguirlo hasta
la salida de la arteria uterina. A este nivel, también se
puede ligar con facilidad el tronco de la hipogástrica que
es más delgado y móvil. Estas maniobras disminuyen la
presión del sangrado, pero lamentablemente las expec-
tativas siempre son más altas que los resultados en cohi-
bir las hemorragias, ya que existen muchas anastomosis
arteriales.
La irrigación de los ovarios tiene un origen diferente.
Recordemos que tienen su desarrollo embrionario pro-
pio a partir de diferenciaciones producidas por la pre-
sencia de células que han migrado desde el saco vitelino
hacia las crestas urogenitales por la región dorsal, cerca
de los primordios de los riñones. Es así que la arteria
ovárica nace de la aorta al mismo nivel que la arteria
renal. La vena ovárica derecha drena hacia la cava direc-
tamente, mientras que la izquierda hacia la vena renal.
6
El ligamento uterovárico funciona como un guber-
naculum que fija el ovario al útero por lo que duran-
te el crecimiento fetal, se prolongan los vasos ováricos.
El ligamento uterovárico se continúa con el ligamento
redondo que pasa a través del anillo inguinal para ter-
minar insertándose en los labios mayores. En el varón,
su equivalencia es el ligamento testicular que al halar
el testículo lo fija al escroto. Esta distribución de los
vasos, incluyendo los vasos linfáticos que comparten
origen con las venas, explica la presencia de metástasis
ganglionares paraórticas sin compromiso pélvico en ca-
sos de tumores malignos ováricos.
Referencias
1. Baranoski S y Ayello E: Wound care essential practice principles. 2da Ed. Lippincott
Willliams & Wilkins. 2008. Pag 386.
2. Grantcharov TP, Rosenberg J: .Vertical compared with transverse incisions in abdominal
surgery. Eur J Surg. 2001 Apr;167(4):260-7.
3. Skordin et al: Longitudinal change in height of men and women: implications for inter-
pretation of the body mass index: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Am J Epide-
miol. 1999 Nov 1;150(9):969-77
4. Epstein J, Arora A, Ellis H: Surface anatomy of the inferior epigastric artery in relation to
laparoscopic injury. Clin Anat. 2004 Jul;17(5):400-8.
5. C. Bartholin: De ovariis mulierum et generationis historia. Epistola anatomica.  Paolo Mo-
neta, Rome, 1677. Page 21 ff. The second edition of this book was published in 1678 by
H. Wetsten in Amsterdam.
6. Iversen T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol. 1983; 16: 179–189
7. Morano S, Mistrangelo E, Pastorino D, Lijoi D, Costantini S, Ragni N.J: A randomized
comparison of suturing techniques for episiotomy and laceration repair after spontaneous
vaginal birth.Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct;13(5):457-62.
8. Hackethal A, Sucke J, Oehmke F, Münstedt K, Padberg W, Tinneberg HR. Establishing
transvaginal NOTES for gynecological and surgical indications: benefits, limits, and patient
experience. Endoscopy. 2010 Oct;42(10):875-8.
9. Recomendación de Kate O’Hanlan, MD, LIGO Medical Director. Laparoscopic Institute for
Gynecologic Oncology TM. San Francisco. EUA
10. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P: Mechanical bowel preparation for elective
colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2004 Dec;139(12):1359-64.
11. Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J : Updated systematic review
and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel prepara-
tion before colorectal surgery. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9.
12. Moore K, Dalley A. Anatomía con Orientación Clínica. Capitulo 3: Pélvis y Periné. Editorial
Panamericana 5ta Ed. México. Editorial Médica Panamericana. 2007. pag.:416
13. Grimes C y Grace Ch: Capítulo 23: Anatomy of Female Pelvis in Hurt J et al: The Johns
Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. 4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2011
Pag 299.
 Capítulo 2: Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías
Capítulo 2
Esterilización Tubaria, Recanalización
Tubaria y Tuboplastías
Dr. Saúl Barrera
Dra. Mayka Morgan O.
Dr. Roberto Epifanio M.
ESTERILIZACIÓN TUBARIA
La esterilización tubaria es una forma eficaz y segu-
ra de planificación familiar. A nivel mundial, el método
de planificación familiar más utilizado es la ligadura de
trompas.(1,2)
Existen distintas técnicas y abordajes para la realiza-
ción del procedimiento. El método ideal sería aquel que
es altamente efectivo, económico, capaz de ser realizado
de forma ambulatoria, que permita una rápida recupera-
ción, produzca una cicatriz mínima o invisible y que sea
potencialmente reversible.
Técnicas por Laparotomía
El abordaje por laparotomía se realiza con mayor
frecuencia cuando el procedimiento se realiza después
del parto o está contraindicada la vía endoscópica. Se
han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para llevar
a acabo este procedimiento, la mayoría consisten en la
resección parcial de la trompa (salpingectomía parcial)
de las cuales hay muchas técnicas descritas a lo cual des-
cribiremos brevemente las más utilizadas.
• Método de Pomeroy:
• Se toma la porción media de la trompa, se
realiza una ligadura en la base del asa for-
mada con material reabsorbible, se construye
una ventana en el mesosálpinx con la punta
de las tijeras y luego se secciona por separado
cada extremidad del lazo de la trompa.(3)
• Método de Parkland:
• En la porción media de la trompa, se iden-
tifica un área avascular en el mesosálpinx, se
separa dicha porción del mesosálpinx y luego
se realizan ligaduras proximales y distales por
separado con sutura reabsorbible, se reseca el
segmento trompa interpuesto.(3)
• Método Uchida:
• Se incide el borde anti-mesentérico de la
trompa, sentido longitudinal y se identifica la
capa muscular, se liga el segmento proximal,
luego el distal y se secciona. El muñón proxi-
mal se retrae en el mesosálpinx y se cierra el
mesosálpinx con puntos de bolsa de tabaco
exteriorizando el muñón distal.(3)
Técnicas Endoscópicas
La laparoscopia es la vía de elección para realizar la
esterilización quirúrgica en las pacientes de intervalo,
por las ventajas que ofrece la endoscopia en compara-
ción con la laparotomía.(4) Existen variaciones del pro-
cedimiento, puede realizarse con energía monopolar (en
desuso por mayor riesgo de complicaciones), bipolar o
mediante la aplicación de algún dispositivo mecánico
(anillo de silicona, clips).
Dentro de las alternativas por endoscopia se encuen-
tra la oclusión de las trompas por histeroscopía. Actual-
mente se dispone de dos dispositivos (aprobados por la
FDA) de tercera generación: el ESSURE y el Sistema
7
Manual de Ginecología Quirúrgica
ADIANA.(5) El implante del sistema ESSURE es un
dispositivo en espiral de 40 mm de longitud y 0,8 mm
de diámetro. Se compone de una bobina de acero inoxi-
dable, de níquel-titanio (nitinol) y una bobina externa
de fibras de polietileno (PET).(6) El dispositivo se colo-
ca en la trompa de Falopio mediante un histeroscopio
estándar (<5 mm). Durante un período de 3-meses las
fibras de PET producen una reacción inflamatoria in-
terna que bloquea las trompas de Falopio de forma per-
manente. Se necesita un control de la natalidad alterno
en los primeros 3 meses después del procedimiento, y su
posterior confirmación mediante histerosalpingografía.
Aunque es altamente eficaz también se han reportado
embarazos. Los fabricantes, de 1997 al 2005, reportaron
64 embarazos en cerca de 50000 procedimientos. Otros
efectos adversos incluyen perforaciones de trompas en
1% -3% de las mujeres, colocación del implante intra-
peritoneal en 0,5% -3%.(5,6) El sistema ADIANA, tie-
ne un modo de colocación similar (vía histeroscópica)
pero con un mecanismo de acción diferente ya que se
introduce un catéter de liberación en la porción intra-
mural de la trompa; la punta del catéter envía energía
de radiofrecuencia (RF) durante un período de 1 mi-
nuto, causando una lesión de 5mm dentro de la trompa.
Tras la lesión térmica, la matriz de silicona se despliega
dentro de la trompa. En las siguientes semanas se da la
proliferación de fibroblastos hacia la matriz que servirá
de anclaje permanente.(7)
Aunque la esterilización quirúrgica es un método
muy eficaz, el fracaso puede ocurrir. La probabilidad de
fracasos acumulados a 10 años para todos los métodos
es de 18,5 embarazos por cada 1000 procedimientos.
Para la salpingectomía parcial post-parto la probabi-
lidad de fracaso acumulativo a 10 años es de 7,5 em-
barazos por cada 1000 procedimientos. La colocación
de clips en espiral por vía endoscópica reporta la tasa
de fracaso más elevada de con 36,5 embarazos por cada
1000 procedimientos.
Complicaciones de la Esterilización Quirúrgica
Como todo procedimiento quirúrgico no está exento
de complicaciones independientes de la vía de abordaje
tales como, dolor, sangrado, infección y otras relaciona-
das con la anestesia. Estas van a variar de acuerdo al
8
abordaje quirúrgico, técnica empleada y características
de la paciente, siendo menores con las técnicas endos-
cópicas. El embarazo ectópico es la complicación más
directamente relacionada con el procedimiento. La pro-
babilidad de embarazó ectópico acumulada en 10 años
se estima que es cerca de 7,5 casos por cada 1000 pro-
cedimientos si se evalúan todas las técnicas. Pero varía
dependiendo de la técnica usada de 1,5 -1,8 por cada
1000 procedimientos en las salpingectomía parcial vs
17,1 por cada 1000 procedimientos en la coagulación
bipolar por laparoscopía. En las series recientes la tasa
de fracasos con la coagulación bipolar es menor, porque
se coagula la trompa en varios sitios y se toma en cuen-
ta que con la energía bipolar la desecación completa
de los tejidos es necesario aplicar el electrodo por más
tiempo. (8)
Recanalizacion Tubaria
Aunque la esterilización tubaria se emplea como un
método de planificación irreversible, se estima que cerca
de 3-12% de las pacientes se arrepienten y consultan
para una cirugía de recanalización tubárica.(9,10) Las tasas
de embarazo luego de una recanalización tubaria varían
ampliamente en la literatura de 31-85%. (9-11) Distintos
factores clínicos están asociados a tan variables tasas de
éxito. Ensayos clínicos revelan que los más importantes
son: edad de la paciente (<35 años), técnica quirúrgica
empleada, longitud residual de la trompa (> 4 cm),
tiempo entre la esterilización y la cirugía de recanaliza-
ción (menos de 8 años), el sitio de la anastomosis. De
todos estos factores la edad de la mujer y la técnica qui-
rúrgica empleada para la esterilización son los que se
consideran con mayor relevancia.(12)
La recanalización tubárica tradicionalmente, se ha
llevado a cabo bajo visión microscópica a través de una
laparotomía. Distintos ensayos clínicos y meta-análi-
sis concluyen que en comparación con la laparoscopia
los resultados clínicos son equiparables a 55-80% vs
30-85% en cuanto a tasa de embarazo se refiere, pero
dadas las ventajas de la vía endoscópica, menos malestar
post-operatorio, un tiempo de recuperación más corto,
debe considerarse la laparoscopía como la vía de elec-
ción si se cuenta con personal calificado.(13)
 Capítulo 2: Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías

Dado que la recanalización tubárica por laparoscopia Técnica Quirúrgica

depende de la experiencia del cirujano, se ha propuesto
la asistencia con el sistema quirúrgico Da Vinci para
facilitar el abordaje. Este sistema ofrece una visión tri-
dimensional con una mayor precisión quirúrgica, se ten-
dría los beneficios de la laparotomía junto con las ven-
tajas de la vía endoscópica. Según series retrospectivas y
estudios caso control con la laparotomía, los resultados
clínicos en cuanto a tasa de embarazo se refieren varían
de 28-71%.(14) El principal inconveniente es la curva
de aprendizaje que conlleva a tiempos quirúrgicos entre
181-284 minutos y los costos asociados de la tecnología
que limita su aplicación en la mayoría de los países.(15)
La técnica quirúrgica es similar en ambas vías de
abordaje (laparotomía y laparoscopia). Puede infiltrarse
el mesosálpinx para hidrodisección y disminuir el san-
grado con vasopresina diluida (opcional). Luego se pro-
cede a resecar el tejido cicatrizal del mesosalpinx con
un electrodo de bajo voltaje o microtijeras y se procede
a la liberación del muñón proximal (Figura 1), luego
se secciona en el punto de obstrucción y se verifica la
patencia del extremo proximal (Figura 2). Se pro-
cede a realizar la liberación del extremo distal con
un fórceps (Figura 3) y se secciona su tejido cicatrizal

Figura 1: Preparación del extremo proximal. Figura 2: Preparación del extremo distal.

Figura 3: Permeabilidad de extremo proximal.

9
Manual de Ginecología Quirúrgica
perpendicularmente al extremo proximal, se verifica la
permeabilidad del extremo distal (Figura 4 ).(16)
La sutura se lleva acabo en dos capas, muscular y
serosay usualmente se realizan suturas ancladas en los
4 cuadrantes: (6, 12, 3 y 9). A continuación describi-
remos la técnica de sutura en paralelo separadas por el
Dr. Hwa Sook Moon, quien en su serie retrospectiva de
961 casos, reporta tasas de embarazo de 53% al 90%. La
sutura se lleva a cabo en dos capas: muscular y serosa por
separado.(16)
Para la primera capa, la sutura se suele iniciar del
tubo distal al proximal excluyendo la serosa cuando el
sitio de la anastomosis es la porción ístmica, la sutura
atraviesa en su totalidad la capa muscular, las suturas se
realizan de forma secuencial en las posiciones del reloj 6,
12, 3 y las 9. Después de hacer cuatro cuadrantes sueltos
se comprueba si los cuatro puntos de sutura corren para-
lelos. De ser así, los cuatro sitios de las suturas se anudan
firmemente en el orden de salida a las 9 horas, 3 horas
(o tres, nueve) y, finalmente, a las 6 y las 12 (Figuras 5 y
6). Luego se cierra la serosa. (16)
Figura 4: Permeabilidad del extremo distal.
10
La principal complicación de la recanalización tubá-
rica es el embarazo ectópico, cuya incidencia varía de un
3-10%, siendo éste más frecuente cuando la anastomo-
sis se realiza en la región ístmico-ampular.
La decisión de someterse a la anastomosis tubárica o
la fecundación in vitro debe ser tomada por la pacien-
te después de revisar los pros y contras de cada opción
de tratamiento. Actualmente no existe ningún estudio
aleatorizado que compare las tasas de embarazo entre
una fecundación in vitro vs la recanalización tubaria(17)
por lo que la decisión debe ser tomada en conjunto con
la paciente, dado que la edad es el principal factor pro-
nóstico. En menores de 40 años la tasa de embarazo
acumulado es de 70%, por lo que pudiera recomendarse
en este grupo de pacientes.(18)
La Sociedad Americana de Medicina reproductiva
no aconseja la recanalización cuando la longitud final
de la trompas es inferior a 4 cm, cuando hay adherencias
tubo-ováricas importantes, endometriosis estadio 3-4 y
cuando se trata de un factor masculino importante.(18)
 Capítulo 2: Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías

Figura 5: Colocación de suturas paralelas.

Figura 6: Diagrama de suturas.

11
Manual de Ginecología Quirúrgica
Tuboplastias
Existen dos opciones para lograr el embarazo en la
mujer estéril con trompas de Falopio lesionadas: la ci-
rugía reconstructiva (microcirugía) y la fecundación
in vitro.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las
trompas es complejo. Se requiere una evaluación pre-
cisa de la extensión de la enfermedad y la evaluación
de todos los parámetros involucrados en la fertilidad.
En la era de la reproducción asistida, la mayoría de los
centros optan por una fecundación in vitro por ser el
tratamiento con tasa de embarazo por ciclo más elevado.
A diferencia de la recanalización, los resultados clínicos
con las tuboplastias no son tan prometedores y la tasa
de éxito tiene otras implicaciones como la etiología del
daño tubárico y la extensión del mismo en referencia a
la anatomía de la trompa.
Patología Tubárica Proximal
La obstrucción tubárica proximal representa el
10-25 % de los casos de patología tubárica.(19) Aunque la
histerosalpingografía (HSG) es considerada el estudio
de primera línea para evaluar permeabilidad tubárica se
ha visto que hasta en un 50-60% de los casos en los que
se reportó una obstrucción proximal, cuando se realizó
una posterior HSG o en una laparoscopía diagnóstica
se encontró permeabilidad tubárica, por lo que ante este
hallazgo inicial, es importante comprobar que se trata
de una real obstrucción proximal.(20) Una vez compro-
bada la obstrucción proximal las opciones quirúrgicas
son limitadas. En estos casos es preferible realizar una
fecundación in vitro, que intentar microcirugía y re-
anastomosis del segmento proximal dado los riesgos de
embarazo cornual y las bajas tasa de éxito que se repor-
tan.(18)
Patología Tubárica Distal
Los procedimientos quirúrgicos para la patología tu-
bárica distal incluyen la salpigo-ovariolisis, la fimbrio-
plastia y la salpingostomía. A continuación se describen
por separado, pero en la mayoría de los casos se llevan a
cabo de forma conjunta. La decisión de intentar cirugía
12
reconstructiva de trompas se considera según los hallaz-
gos trans-operatorios. En casos de buen pronóstico con
adherencias anexiales leves, dilatación de la trompa me-
nor de 3 cm y preservación de los pliegues de la mucosa,
la tasa de nacidos vivos varia en la literatura. En una
revisión de series de casos reportados de 1975-2001, la
tasa de éxito oscila entre el 40 y el 60% y la tasa de em-
barazo ectópico entre el 5-8%.(3,18)
En los casos de enfermedad severa la tasa de recién
nacido vivo disminuye a menos del 20%. Más aún en
presencia de hidrosalpinx severo la tasa de éxito luego
de un ciclo de fecundación in vitro es 50% más baja y la
probabilidad de aborto espontáneo es aún mayor.(21,22)
En presencia de un hidrosalpinx unilateral o bilateral la
evidencia recomienda realizar una salpingectomia uni-
lateral o bilateral, según el caso, antes de llevar acabo el
ciclo de fecundación in vitro.(22)
La salpingectomía e incluso la oclusión tubárica se
han asociado con compromiso de la reserva ovárica,
debido a un compromiso teórico de la circulación del
ovario; sin embargo, no hay evidencia suficiente que jus-
tifique este temor.(18)
Técnica Quirúrgica
Fimbrioplastía
La fimbrioplastía con frecuencia involucra adhe-
rencias peri-anexiales por lo que la salpingo-ovariolisis
debe realizarse como primer paso si es necesaria. A
menudo se localiza un orificio en el extremo distal de
la trompa que se hace evidente con la cromotubación.
Se introduce una pinza fina por el orifico del extremo
distal de las fimbria, se abren las ramas de la pinza y se
retira la misma abierta, se repite la maniobra en varias
direcciones. Se realiza con cuidado; el sangrado suele
ser mínimo.
Salpingostomía
Consiste en la creación de un estoma en una trom-
pa dilatada por su extremo distal obstruido, esta pue-
de ser terminal, ampular o ístmica según la ubicación
del nuevo estoma. Luego de liberar las adherencias, de
estar presentes, en el extremo distal de la trompa, se
 Capítulo 2: Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías
identifican las zonas avasculares. Utilizando un micro
electrodo o micro tijeras se crea una incisión en direc-
ción hacia el ovario, se procede a realizar otras incisiones
circunferenciales en las zonas avasculares. Se realiza una
cuidadosa hemostasia manteniendo la irrigación de los
tejidos. Luego de identificar el estoma se evierten los
colgajos y se fijan, sin tensión, en la capa sero-muscular
de la ampolla.
Referencias
1. Zite N, Borrero S . Female sterilization in the United States. Eur J Contracept Reprod
Health Care. 2011;16(5):336-40 .
2. Peterson HB. Sterilization Obstet Gynecol. 2008 ;111(1):189-203.
3. Gilatrap III L,Cunningham GF, Vandor sem JP. Urgencias en sala de Partos y Obste-
tricia Quirúrgica . 2a edición. Buenos Aires Editorial Medica panamaericana,2004.
4. Ryder RM, Vaughan MC. Laparoscopic tubal sterilization. Methods, effectiveness,
and sequelae Obstet Gynecol Clin North Am. 1999 ;6(1):83-97.
5. Basinski CM .A Review of Clinical Data for Currently Approved Hysteroscopic.Sterili-
zation Procedures Rev Obstet. Gynecol. 2010;3(3):101-110
6. Palmer S, Greenberg J,. Transcervical Sterilization: A Comparison of Essure® Per-
manent Birth Control System and Adiana® Permanent Contraception System. Rev
Obstet Gynecol. 2009;2(2):84-92.
7. Hurskainen R, Liisa Hovi S, Gissler M,Grahn R, Kukkonen-Harjula K, Nord-Saari M,
Makela M . Hysteroscopic tubal sterilization: a systematic review of the Essure sys-
tem. Fertility and Sterility. 2010 ; 94, 16-19
8. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussel J, for the US Collabora-
tive Review of Sterilization Working Group. The risk of pregnancy after tubal steriliza-
tion: findings from the US collaborative review of sterilization. Am J Obstet Gynecol.
1996;174:1161–70
9. Wilcox LS, Chu SY, Peterson HB. Characteristics of women who considered or ob-
tained tubal reanastomosis: results from a prospective study of tubal sterilization.
Obstet Gynecol 1990;75:661–5.
10. La Grange J, Kruger TF, Steyn DW, van der Merwe JP, Siebert I, Matsaseng T, Viola
MI. Fallopian Tube Reanastomosis by Laparotomy versus Laparoscopy: A Meta-
Analysis Gynecol Obstet Invest. 2012 May 23.
11. Jayacrishnan K, Baheti S. Laparoscopic tubal sterilization reversal and fertility outco-
mes. Journal of Human Reproduction Science. 2011 4(3):125-129
12. Siegler AM, Hulka J, Peretz A. Reversibility of female sterilization. Fertil Steril
1985;43:499–510.
13. Kulier R, Boulvain M, Walker D, DeCandolle G, Campana A. Mini laparotomy and
endoscopic techniques for tubal sterilization. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD001328. DOI: 10.1002/14651858.CD001328
14. Gordts S, Campo R, Puttemans p, Gordts S. Clinical factors determining pregnancy
outcome after microsurgical tubal reanastomosis . Fertil Steril ;2009;92:1198–202.
15. Caillet M, Vandromme J, Rozenberg S, Paesmans M, Germay O,Degueldre M. Ro-
botically assisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis: a retrospective
study. Fertil Steril 2010;94:1844–7.
16. Moon HS, Joo BS, Park GS, Moon SE, Kim SG, Koo JS High pregnancy rate after
microsurgical tubal reanastomosis by temporary loose parallel 4-quadrant sutures
technique: a long long-term follow-up report on 961 cases. Hum Reprod. 2012
Jun;27(6):1657-62.
17. Yossry M, Aboulghar M, D’Angelo A, Gillett W. In vitro fertilization versus tubal rea-
nastomosis (sterilization reversal) for subfertility after tubal sterilization. Cochrane
Database Syst Rev 2006;19:3.
18. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Commit-
tee opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology. Fertil
Steril 2012;97:539–45.
19. Honore GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proxi-
mal tubal blockage. Fertil Steril 1999;5:785–95 (level II-2).
20. Dessole S, Meloni GB, Capobianco G, Manzoni MA, Ambrosini G, Canalis GC. A se-
cond hysterosalpingography reduces the use of selective technique for treatment of
a proximal tubal obstruction. Fertil Steril 2000;73:1037–9 .
21. Sabatini L, Davis C. The management of hydrosalpinges: tubal surgery or salpingec-
tomy? .Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Aug;17(4):323-8.
22. Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Surgical treatment for
tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst
Rev. 2010 Jan 20;(1):CD002125 .
13
Manual de Ginecología Quirúrgica

14

Capítulo 3
Embarazo Ectópico
Dr. Mariano Luis Bianchi
El embarazo ectópico (EE) se define como la
implantación y el desarrollo del embrión fuera del
endometrio de la cavidad uterina.
Se ha reportado una incidencia del 1,5 al 2% respecto
del total de las gestaciones y es responsable de un 6 al
9% de las muertes maternas relacionadas con el embara-
zo en los Estados Unidos.(1,2) Desde 1970 se ha reporta-
do un aumento de su incidencia debido a un incremento
real de la enfermedad (relacionado con el mayor número
de pacientes con riesgo elevado para este trastorno), y
a los avances tecnológicos que permiten el diagnóstico
temprano de los embarazos (casos que de otro modo se
hubieran resuelto de manera espontánea).
El EE es la primera causa de muerte materna rela-
cionada con el embarazo durante el primer trimestre en
los Estados Unidos.(1,2) El EE con frecuencia era un
diagnóstico ominoso. Paulatinamente con el desarrollo
de pruebas más sensibles para determinar la β-hCG
(subunidad beta de la gonadotrofina corionica huma-
na), el uso de equipos ecográficos de mayor resolución,
y la mayor pericia médica (tanto del ginecólogo clíni-
co como del ecografista), han permitido un diagnóstico
cada vez más temprano, y de los casos antes insospecha-
dos. Esto condujo hacia un cambio desde la conducta de
internación y el tratamiento del EE, hasta la selección
de pacientes para un tratamiento ambulatorio.(3)
En toda mujer en edad reproductiva con actividad
sexual que presenta cuadro abdominal agudo debe pen-
sarse en EE complicado mientras no se demuestre lo
contrario.
Capítulo 3: Embarazo Ectópico
Además del diagnóstico temprano de los casos, hay
otros factores que aumentan la incidencia del EE:
• Mejoría en el tratamiento de las salpingitis (EPI
- Enfermedad Pelviana Inflamatoria-) lo que
conlleva un mayor número de pacientes con
trompas de Falopio cicatrizales pero permeables.
• Mejoramiento en las técnicas de microcirugía
tubaria (posteriores a EPI o por ligadura tubaria
bilateral como método anticonceptivo) que re-
permeabilizan las trompas afectadas.
• El manejo no quirúrgico del EE (conducta ex-
pectante y tratamiento médico con metotrexato),
deja a estas pacientes con posibilidades de con-
cebir nuevamente, con el riesgo posterior de un
nuevo EE.
• Hay un mayor número de mujeres que por diver-
sas causas realizan tratamientos de reproducción,
que por sí mismos aumentan la incidencia de EE.
• Hay un mayor número de mujeres que presentan
factores de riesgo para EE.
La determinación sérica de la β-hCG y sobre todo
el uso de la ecografía, nos guiarán respecto al manejo de
cada caso que puede ir desde el manejo expectante, pa-
sando por el tratamiento médico con metotrexato hasta
la resolución quirúrgica.
Factores de Riesgo
Las pacientes con antecedentes de un EE tienen
un 12,5% de posibilidades de repetir otro, porque
los factores de riesgo que contribuyen con el primer
15
Manual de Ginecología Quirúrgica
episodio todavía están presentes, además con mayor ci-
catrización de la trompa como resultado del EE previo,
sobre todo cuando la conducta ha sido la expectación,
el tratamiento con metotrexato o la cirugía conservado-
ra. Para otros autores hasta un tercio de las gestaciones
posteriores a un EE también tienen una implantación
ectópica.(4) Cuando hay antecedente de un EE, el riesgo
de recidiva es de un 10%, mientras que las mujeres con
antecedentes de 2 o más EE tienen un riesgo de por lo
menos un 25% de un nuevo EE.(5)
Podemos agrupar a los factores de riesgo en 3 cate-
gorías:
• Alto riesgo: Cirugía tubaria, ligadura tubaria bi-
lateral como método anticonceptivo, DIU, enfer-
medad tubaria, EE previo y enfermedad pelviana
inflamatoria.
• Riesgo moderado: infertilidad, múltiples parejas
sexuales.
• Bajo riesgo: cirugía pelviana/abdominal previa,
tabaquismo, duchas vaginales.
Ante una β-hCG positiva en mujer con antecedentes
de ligadura tubaria o uso actual de DIU normoinserto,
debe descartarse de manera imperiosa el EE. El em-
barazo en estos casos es raro, pero cuando ocurre es de
carácter ectópico en el 25 a 50% de los casos.
La frecuencia de EE en mujeres que realizan trata-
mientos de reproducción asistida es del doble respec-
to de la población general (4 a 5%). En estos casos se
enuncia que los mismos factores que llevan a la esterili-
dad son los que llevan al EE, que las drogas inductoras
de la ovulación alteran la movilidad de las trompas, y
que la transferencia embrionaria hace migrar en forma
retrograda al embrión hacia las trompas enfermas.
La identificación de los factores de riesgo ayuda a
pesquisar a las potenciales portadoras de EE, pero hay
que recordar que cualquier mujer embarazada puede de-
sarrollar esta afección. De todas maneras el 50% de las
mujeres que tienen un EE no tuvieron ninguno de los
factores de riesgo mencionados.
16
Clínica
La triada clínica clásica de dolor abdominal, he-
morragia genital y masa anexial, en el contexto de una
β-hCG positiva se presenta solo en un 45% de los ca-
sos.(6) Otro hecho que complica el diagnóstico clínico, es
que esta triada aún estando presente no es específica de
EE (habrá que hacer diagnóstico diferencial con EPI,
quistes de ovario, aborto espontáneo, etc.).
Respecto del dolor, este suele ser abdominal localiza-
do en la zona inferior ipsi o contra lateral al lugar donde
se encuentra alojado el EE. Un dolor abdominal más
difuso, dolor en la espalda y dolor de hombro pueden
referir a un embarazo ectópico complicado que requeri-
rá pronta resolución quirúrgica.
Cuando se presenta sangrado vaginal, este suele ser
escaso, amarronado y a menudo persistente.
Diagnóstico
El lugar de asiento más frecuente del EE es la trom-
pa uterina (98% de los casos) seguida por el de localiza-
ción ovárica (1%). El EE cervical, el abdominal y el que
se produce en la cicatriz de una cesárea es de muy rara
ocurrencia (Figura 1).
Embarazo Ectópico Tubario
La laparoscopía se considera hoy el método invasivo
más apropiado para el diagnóstico del EE aunque tiene
una tasa de falsos negativos del 3-4% y de falsos positi-
vos del 5%.(7)
Si se conoce con certeza la edad gestacional (por
ejemplo en pacientes que son sometidas a inducción de
la ovulación o a transferencia embrionaria), la ausencia
de saco gestacional intrauterino a los 24 días posteriores
de la concepción, es un signo claro de EE.(8)
Si por el contrario no se posee ese dato, debemos
basarnos en el nivel de β-hCG para poder interpretar
el estudio ecográfico. A tales efectos se considera que
con un valor de β-hCG de entre 1500 a 2000 mUI/ml
debería verse un saco gestacional único en la cavidad
uterina.(9,10)

Figura 1: Localizaciones del embarazo ectópico.
Un valor de β-hCG de 2000 mUI/ml es el nivel en
el que un saco gestacional puede verse en la mayoría,
pero no en todos los embarazos normales.
Cuando el valor de la β-hCG está en una zona gris
o cuando el resultado de la ecografía no es concluyen-
te, debería realizarse una medición seriada de β-hCG y
repetir la ecografía, siempre y cuando las pacientes de
hallen estables y cumplan con los seguimientos pro-
puestos; las pacientes inestables deberían tratarse según
lo indique el criterio clínico.
La base de este seguimiento en pacientes estables ra-
dica en que en un embarazo intrauterino normal la de-
terminación sérica de β-hCG debería duplicar su valor
cada 48 hs (rango 1,2 a 2,2 días).(11) En caso de un EE
el valor de β-hCG a las 48 hs no se encuentra duplicado.
Otros autores han rediseñado más recientemente la cur-
va de β-hCG para embarazos evolutivos intrauterinos,
concluyendo que un incremento de la β-hCG menor
al 60% en 48 hs(12) y la ausencia de disminución cons-
tante hablan a favor de EE. Por otro lado, la ecografía
demuestra en gestaciones pequeñas un crecimiento del
saco gestacional de 0,8 a 1 mm por día, por lo que la
repetición del examen ecográfico con diferencia de 2 ó 3
Capítulo 3: Embarazo Ectópico
días deberá mostrar un cambio definido en los casos en
que la primer ecografía no define que la imagen intrau-
terina es un saco o una colección líquida.
En los casos en los cuales la determinación de la
β-hCG y la ecografía transvaginal no ha podido detec-
tar en EE, la realización de un nuevo estudio ecográfico
a los 7 días del estudio inicial, identifica el 90% de los
EE.(13)
El uso combinado de la β-hCG sérica y la ecografía
transvaginal, constituye el abordaje no invasivo actual
del EE.
La visualización de un embarazo intrauterino
temprano normal reduce en forma dramática la
posibilidad de ectópico. Quedará solo descartar el emba-
razo heterotópico en las pacientes que tienen alto riesgo de
desarrollarlo.(14)
Se define como saco gestacional toda imagen líquida
con halo delgado hiperecogénico en la cavidad endome-
trial. Con la ecografía transvaginal pueden visualizar-
se sacos gestacionales pequeños de hasta 2 mm, el cual
debe ser excéntrico a la cavidad endometrial (signo del
17
Manual de Ginecología Quirúrgica

saco gestacional intradecidual). Sin embargo, la presen- sospechado cuando se observa un embarazo alto en el
cia de ambos signos no es suficiente para excluir un EE fondo uterino, que no está rodeado en todos sus pla-
en algunos casos. Al avanzar la gestación intrauterina nos por 5 mm de miometrio.
aparece otro signo ecográfico que es el signo del doble
anillo decidual (DSD), que es más confiable que el ante- Embarazo Ectópico Ovárico
rior pero que tampoco excluye por completo el EE. La
presencia del saco vitelino y el embrión aumenta todavía Representa menos el 1% de los casos. Suelen dar
más la confianza en el diagnóstico de un embarazo in- cuadros de hemorragia interna severos más temprano
trauterino temprano. que un EE tubario. Es prácticamente indistinguible
de la clínica de un EE tubario. Solo la ecografía puede
En un 20% de los casos de EE suele verse un pseu- demostrar una imagen anexial que hace cuerpo con el
dosaco gestacional en la cavidad uterina, el cual debe ovario y que no se separa del mismo con la palpación
distinguirse de un saco gestacional de un embarazo in- por vía abdominal. El diagnóstico de certeza se realiza al
trauterino temprano. momento de la cirugía donde se observa el EE por sobre
la cápsula ovárica.
Como el EE suele afectar a las trompas, al realizar la
ecografía debe rastrearse por encima y por debajo de los
Embarazo Ectópico Cervical
ovarios para excluir una masa anexial. La localización
del cuerpo lúteo no es útil para dirigir el examen por-
Se define como la implantación del embrión y su
que la implantación contralateral se produce en hasta un
subsiguiente desarrollo en el canal cervical, sin interesar
tercio de los casos. Cuando se observa una masa anexial,
primariamente a la cavidad uterina (queda por debajo
debe buscarse la presencia de saco vitelino, embrión y
del orificio cervical interno). El EE cervical representa
los latidos cardiacos (esto último si bien es específico de
menos del 1% de los EE, siendo sus factores de riesgo: la
EE evolutivo, solo se ve en un 10% de los casos).
multiparidad, aborto previo, instrumentación del cuello
uterino o de la cavidad uterina. Si bien se trata de una
Por lo enumerado anteriormente podemos resu-
entidad rara, es muy grave, con una tasa de mortalidad
mir que un rastreo ecográfico es casi específico de EE
materna de un 6-40%. Se observa el saco gestacional
cuando encontramos: saco gestacional extrauterino con
en el trayecto cervical con flujo peritrofoblástico en el
embrión vital o no en su interior, anillo anexial o masa
doppler. Suele manifestarse como una hemorragia in-
anexial compleja separada del ovario (todo esto en pre-
dolora, espontánea e irregular, con o sin amenorrea. En
sencia de una β-hCG positiva y en ausencia de embara-
muchas ocasiones la primera sospecha de anidación
zo intrauterino).
ectópica cervical, es la presencia de una hemorragia
cataclísmica espontánea o al realizar el legrado de un
Frente a una mujer con una β-hCG positiva y au-
supuesto aborto. El diagnóstico ecográfico se basa en la
sencia de saco gestacional intrautero tenemos 3 posibi-
presencia de una imagen en reloj de arena, cuya cavidad
lidades: un embarazo intrauterino demasiado temprano
superior es el cuerpo uterino agrandado pero vacio, y
para que se vea ecográficamente, un aborto espontaneo
la inferior corresponde al conducto cervical dilatado y
reciente, o un EE. Como un 15-35% de los EE no de-
ocupado por la gestación.(15)
muestran una masa extrauterina en la ecografía transva-
ginal, no puede descartarse dicha patología.
Tratamiento del Embarazo Ectópico
Embarazo Ectópico Intersticial (o Cornual) El tratamiento actual del EE va desde la laparosco-
pia hasta el manejo conservador. El abordaje no invasivo
Representa un 2-4% de todos los EE. Tienen una
permite la preservación de la fertilidad con disminución
alta morbilidad y mortalidad por presentarse en eta-
de la morbilidad.
pa más tardía y por hemorragia masiva. Puede ser

18

Conducta Expectante frente al Embarazo
Ectópico
El manejo expectante debe reservarse para pacientes
que entendiendo su patología realizarán el control y se-
guimiento indicado, cuando los valores de hCG se en-
cuentran estables o en disminución y cuando las masas
anexiales son menores de 4 cm. Un 25% de los EE son
los candidatos al manejo expectante.(16,17) No fue nece-
sario el tratamiento en un 69 a 100% de los casos.(17,18)
El beneficio del manejo conservador es evitar la ciru-
gía y los fármacos. Su desventaja es el costo de la medi-
ción seriada de la β-hCG y las ecografías transvaginales,
la ansiedad asociada con la espera para decidir si es ne-
cesario otro tratamiento y la posibilidad de la cirugía de
urgencia.
Por lo general pacientes con EE tubario temprano
y bajos niveles de β-hCG son las mejores candidatas
para el manejo expectante. Un 20 a 30% de los EE están
asociados a valores decrecientes de β-hCG al momento
del diagnóstico.(19) Si el valor inicial es de 200 mUI/ml
o menos, el 88% de las pacientes experimentan una re-
solución espontánea.(20)
La conducta expectante debe abandonarse si no se
puede resolver el dolor o si éste se incrementa en forma
significativa, los niveles de β-hCG no descienden o hay
sospechas de ruptura tubaria con hemoperitoneo.
Si la β-hCG es positiva y en títulos descendientes,
y no se observa imagen anexial en una paciente estable,
la conducta es la medición sistemática de la β-hCG
hasta que ésta sea negativa (lo cual puede demorar
hasta 6 semanas).
Manejo Médico
El diagnóstico temprano del EE permite alcanzar su
tratamiento en forma exitosa sin necesidad de cirugía.
El uso del metotrexato (MTX), un antagonista del áci-
do fólico, ha sido utilizado con éxito en el tratamiento
del EE temprano no complicado.
El MTX afecta directamente los tejidos en prolife-
ración, como el tejido trofoblástico, inhibiéndo su cre-
Capítulo 3: Embarazo Ectópico
cimiento. El uso sistémico del MTX posee una tasa de
éxito del 71,2 al 94,2% de los casos.(6,21)
La eficacia del tratamiento radica en el régimen de
MTX usado (dosis única o múltiple), edad gestacional
y nivel de β-hCG. En tal sentido se ha observado una
tasa de fracaso del 14,3% o más, cuando se usaba
dosis única y el nivel de β-hCG era mayor de
5000 mUI/ml, comparado con una tasa del 3,7% de
fracaso cuando el tratamiento era mono dosis pero
el valor de β-hCG pretratamiento era menor de
5000 mUI/ml.(22) Por lo tanto, debe realizarse un trata-
miento de múltiples dosis con MTX cuando el valor de
hCG es mayor de 5000 mUI/ml.(23)
Existen protocolos para pacientes seleccionadas que
incluyen el uso de metotrexato local o sistémico.(24,25)
Hoy se prefiere la terapia sistémica con una sola dosis
de metotrexato, lo que permite una tasa de éxito del 70
al 97%, preservándose de esta manera la fertilidad como
lo haría la laparoscopia.(25,26)
El tratamiento médico con metotrexato está indica-
do cuando(24,25):
• hCG es > 1500 mUI/ml
• Ausencia de embarazo intrauterino
• Saco gestacional > de 35 mm
• Ausencia de actividad cardiaca embrionaria
• Ausencia de dolor pelviano significativo
• Ausencia de signos de hemoperitoneo
Cuando se opta por el tratamiento médico con me-
totrexato, se sabe que la masa anexial puede aumentar
su tamaño e incluso su vascularización inicialmente sin
que esto constituya un fracaso del tratamiento. La des-
aparición de las masas anexiales puede tardar has-
ta 147 días en resolverse por completo. No es inusual
que las mujeres que reciben MTX experimenten dolor
abdominal 2 ó 3 días luego de la aplicación, probable-
mente debido al efecto citotóxico de la droga sobre el
tejido trofoblástico, causando aborto tubario. En caso
de que esto suceda, en ausencia de signos y síntomas
de ruptura tubaria o de hemoperitoneo importante, la
conducta expectante puede proseguir, monitoreando a
la paciente con hematocritos seriados y ecografía para
el control del líquido peritoneal.
19
Manual de Ginecología Quirúrgica
Cuando el EE se trata con cirugía conservadora o
con tratamiento médico, debe realizarse un seguimiento
estricto de la paciente a fin de asegurarse la desaparición
completa de la actividad trofoblástica y la eliminación
completa de la posibilidad de persistencia del EE. Si
bien el valor de la β-hCG puede aumentar inicialmente
a niveles mayores que los iniciales al tratamiento, estos
deben bajar progresivamente hasta alcanzar los valores
de no embarazo.(27) Se considera que el tratamiento
médico ha fallado si los niveles de β-hCG no descien-
den por lo menos un 15% del día 4 al día 7 luego de la
aplicación del MTX. En este caso una nueva dosis de
MTX será necesaria o se completará el tratamiento con
cirugía.
El MTX también puede ser usado luego del trata-
miento quirúrgico del EE. La falla en el tratamiento
(persistencia del EE) va del 2 al 11% luego de la salpin-
gostomía laparotómica y del 5 al 20% luego de la salpin-
gostomía laparoscópica.(6) En estos casos por lo general
el esquema de mono dosis de MTX suele ser suficiente
para resolver la persistencia.
Cuando se compara el tratamiento con MTX con
la cirugía laparoscópica con conservación tubaria, no se
observan diferencias respecto de la preservación tubaria,
la permeabilidad tubaria, repetición de otro EE o de fu-
turos embarazos.(28)
Manejo Quirúrgico del EE Tubario
El manejo quirúrgico está indicado cuando se de-
tecta:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Ruptura del EE.
• Contraindicaciones para el uso del MTX.
• Coexistencia de embarazo intrauterino en evo-
lución.
• Imposibilidad de adherirse al seguimiento luego
del diagnóstico de EE, cuando se propone la ex-
pectación o el tratamiento médico).
• Limitación para acceder a centro médico apro-
piado para manejar la rotura tubaria.
• Deseos de anticoncepción definitiva.
• Enfermedad tubaria conocida donde está pla-
neada la fertilización in vitro para futuros em-
barazos.
20
• Falla del tratamiento médico o la expectación.
El tratamiento quirúrgico solo puede ser conside-
rado en una mujer hemodinámicamente estable si la
ecografía demuestra una masa sugestiva de EE. Si no
existe una ecografía con hallazgos positivos, existe una
alta probabilidad de que el EE no sea visualizado ni pal-
pado al momento de la cirugía. Estas mujeres deberán
entonces manejarse de manera más conservadora hasta
que alguna anormalidad ecográfica sea detectada.
El tratamiento quirúrgico puede ser:
A) Según la vía de acceso:
• Laparoscópico: es la vía más adecuada y la más
costo-efectiva.(29,30)
• Laparotómico: debería reservarse para cuando
hay compromiso hemodinámico, sangrado in-
traperitonal importante, mala visualización de la
pelvis al momento de la laparoscopia o cirujano
poco experimentado en la vía laparoscópica.
B) Según el tipo de cirugía a realizar:
• Salpingectomía total o parcial: remoción total o
parcial de la trompa afectada.
• Salpingostomía: apertura de la trompa y remo-
ción del EE, conservándose de esta manera la
trompa uterina.
La decisión de realizar salpingectomía o salpingosto-
mía se toma en el momento mismo de la cirugía según
el estado hemodinámico de la paciente, la extensión del
daño sobre la trompa afectada (sangrado en el sitio de
la implantación, masa tubaria mayor de 5 cm, posibi-
lidad de dejar trompa funcional), características de la
otra trompa uterina, antecedentes de EE previos en la
misma trompa, el deseo de fertilidad futura o paridad
cumplida, el acceso a técnicas de reproducción asistida,
y la habilidad del cirujano.(31) Si bien ambas técnicas lle-
van a altas tasas de embarazos intrauterinos posteriores
(73% salpingostomía vs 57% salpingectomía), también
es elevado el riesgo de nuevo EE (15% vs 10%).(13,30)
Cuando se realiza la salpingostomía, debe realizarse
el monitoreo del descenso de la β-hCG, ya que pueden
quedar células trofoblásticas en las trompas en un 5 a
20% de las mujeres. La persistencia en estos casos debe
ser manejada con nueva cirugía o MTX adyuvante.
 Capítulo 3: Embarazo Ectópico

En el caso de salpingectomía parcial, para realizar b)- Cauterización: Se coagulan los vasos del meso-
en un segundo tiempo la microcirugía tubaria para la salpinx con bipolar bien cercano a la trompa en todo su
anastomosis de los cabos, en un EE ístmico, se debe recorrido, resecándose luego con tijeras la trompa que
resecar solo el segmento afectado y se deben ligar (no ha quedado sin irrigación. Debe resecarse incluyendo
coagular) los extremos y el mesosalpinx. la porción cornual bien cercana al útero. Debe elevarse
bien el extremo distal de la trompa para evitar dañar los
Técnica de Salpingostomía Laparoscópica (Figura 2) vasos ováricos. También se puede desconectar gradual-
mente la trompa mediante coagulación y sección alter-
Una vez identificada la zona de la trompa compro- nadas del mesosalpinx, hasta que toda la trompa queda
metida con el EE, se realiza con tijeras, bisturí, mono- libre y puede extirparse del abdomen.
polar o láser, una incisión lineal y longitudinal al eje de
la trompa sobre su borde antimesentérico, por sobre el
EE, de unos 10 ó 15 mm. El producto de la concep-
ción es liberado de la mucosa de la trompa utilizando
una combinación de hidrodisección, con solución de
irrigación a alta presión, y disección roma suave con un
irrigador. El tejido que se desprende es removido con
pinzas o con una bolsa para laparoscopia de la cavidad
abdominal. Es conveniente no realizar la extirpación
mecánica agresiva del trofoblasto debido a que se pue-
de presentar hemorragia y lesión epitelial tubaria. La
trompa debe ser irrigada de manera generosa para des-
prender fragmentos pequeños que puedan estar adheri-
dos a las paredes internas y para controlar la hemostasia.
La hemostasia se puede realizar de manera puntual con
bipolar; no se debe realizar hemostasia con coagulador
en el lecho tubario interno por el daño que esto produce
en su funcionamiento futuro. Si el sangrado persiste, se
pueden ligar los vasos del mesosalpinx. La incisión se
deja abierta para que cicatrice por segunda intención;
las tasas subsiguientes de la fertilidad y la formación de
adherencias son similares después del cierre por segunda
intención o cierre primario.(32,33)

Técnica de Salpingectomía Laparoscópica

Existen varias técnicas:

a)- Sutura endoscópica (Figura 3): Se hace pasar

la trompa uterina por un bucle, el cual luego es anu-
dado. Se coloca un segundo bucle y se vuelve a anudar
de manera similar para reforzar el anterior (opcional).
Actualmente se dispone de una sutura pre anudada
(Endoloop) que agiliza la cirugía. La trompa queda así
libre de irrigación y puede ser resecada y eliminada.
Figura 2: Técnica de salpingostomía laparotómica.

21
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 3: Técnica de salpingectomía laparoscópica con endoloop.
Técnica de Salpingectomía Laparotómica (Figura 4):
Se toma con una pinza todo el mesosalpinx de la
trompa. Luego con una segunda pinza se toma la por-
ción proximal de la trompa lo más cercano al cuerno
uterino. Las puntas de ambas pinzas se deben tocar para
asegurar una oclusión total de los vasos del mesosalpinx.
Se reseca la trompa con tijeras por sobre las pinzas y se
ligan los pedículos.
Si la salpingectomía es parcial, las pinzas deben ser
colocadas en los extremos proximal y distal del lugar de
asiento del EE.
Tratamiento del EE Cervical
En casos de EE cervical, el sangrado llevaba a que
la histerectomía fuera la conducta habitual. Hoy en día,
el diagnóstico temprano de esta forma de EE, permite
tratamientos más conservadores para mantener la ferti-
lidad futura incluyéndose: la inyección intrasacular de
cloruro de potasio por guía ecográfica, (34,35) metotrexato
(MTX) local o sistémico,(26,34-36) uso sistémico de me-
totrexato, o la embolización preoperatoria de la arteria
uterina(34,37) antes de la dilatación y el legrado cervical.
22
Tiempo atrás el tratamiento conservador quirúrgico
se basaba en 2 técnicas: la de Parvulescu-Bernstein y la
de Matracura. Básicamente consistían en la ligadura de
las ramas cervicales de las arterias uterinas, evacuación
posterior de los restos ovulares primero digitalmente
y luego con cureta, cerclaje cervical tipo McDonald a
nivel del OCI, y taponamiento cervical y vaginal para
mantener comprimido el cuello. El taponamiento se re-
tiraba entre la 24 a 36 hs posteriores al procedimiento y
el cerclaje a los 4 ó 5 días.
Tratamiento del EE Ovárico
Su diagnóstico preoperatorio es dificultoso. Solo la
cirugía lo diagnostica con certeza permitiendo su reso-
lución en el mismo acto quirúrgico. Suele realizarse la
resección del EE con una cuña ovárica para evitar dejar
trofoblasto que pueda ser causa de recidiva. Cuando el
ovario esta severamente comprometido o no hay interés
en conservar el ovario (paridad cumplida, etc.) puede
realizarse la ooforectomía. Si bien se ha descrito el tra-
tamiento médico con MTX, éste no es de elección para
estos casos.

Figura 4: Técnica de salpingectomía parcial laparotómica.
Cornuostomía o Resección Cornual de EE
Intersticial (o Cornual)
Por lo general la resección cornual o la histerectomía
eran la regla para este tipo de EE, ya que su diagnósti-
co era más bien tardío.(38,39) Actualmente el diagnóstico
más precoz de esta patología ha permitido el abordaje
del mismo previo a su ruptura mediante tratamiento
médico o cirugía conservadora.(40)
Inicialmente se realiza el tratamiento médico
dejando la cirugía para las pacientes descompen-
sadas.(38,40,41) En caso de cirugía se realiza la cornuos-
tomía laparoscópica o laparotómica con remoción del
tejido trofoblástico y resección de la porción intersticial
tubaria (resección cornual). Al comienzo de la cirugía se
inyecta oxitocina en el miometrio cornual para minimi-
zar el sangrado y mejorar la visión. La hemostasia puede
lograrse también ligando las ramas ascendentes de los
vasos uterinos. Se ha descrito también la histeroscopía
para remover el tejido ectópico.(42,43)
Se debe advertir a estas pacientes respecto al riesgo
de rotura uterina en gestaciones posteriores tanto con el
manejo quirúrgico conservador como con el tratamiento
médico. Se le sugiere a estas mujeres una cesárea electiva
a término para evitar la rotura uterina en el transcurso
del trabajo de parto.
Capítulo 3: Embarazo Ectópico
Embarazo Heterotópico
Mención especial merece el embarazo heterotópico
(embarazos simultáneos localizados en el útero y en si-
tuación ectópica), cuya incidencia se ha descrito entre
1/30000 a 1/2100.(44-47) Actualmente su incidencia se
encuentra en aumento, en especial en mujeres que rea-
lizan tratamientos de inducción a la ovulación en tra-
tamientos de fertilidad de baja complejidad, como así
también en aquéllas que realizan tratamientos de ferti-
lidad de alta complejidad donde se transfieren múltiples
embriones. Se suma en ambos casos la alta prevalencia
de enfermedad tubaria en este grupo de pacientes que
realiza tales tratamientos.
En estos casos, el tratamiento quirúrgico es la única
opción válida ya que el MTX se encuentra contraindi-
cado (por su efecto antimetabólico) por la presencia del
embarazo intrauterino que suele ser evolutivo. Según
el caso, se realizará la salpingectomía o salpingostomía,
aunque la salpingectomía suele ser lo habitual.
De acuerdo a la escasa bibliografía existente, el pro-
nóstico de la gestación intrauterina en un embarazo
heterotópico para llegar a término es de un 75%, a pre-
término es de un 16% y para terminar en un aborto es
de un 9%.(48)
23
Manual de Ginecología Quirúrgica

Fertilidad Luego de EE 22. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to
guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril
2007;87:481–4.
Según la literatura existente, el 60 % de las pacientes 23. Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, Safdarian L, Badenoosh B, Hamed EA. Compa-
rison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with single- dose
tratadas con salpingostomía se embarazaron posterior- and multiple-dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinical trial.
mente y tasas similares se observaron en pacientes que Fertil Steril 2006;85:1661–6.
recibieron tratamiento con metotrexato.(49) En el gru- 24. Pansky M, Bukovsky I, Golan A, et al: Local mathotrexate injection: A nonsurgical treatment
of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 161:393, 1989.
po de mujeres que siguieron el tratamiento expectante, 25. Tulandi T, Atri M, Bret P, et al: Transvaginal intratubal methotrexate treatment of ectopic
hubo embarazos en el 86% de los casos. pregnancy. Fertil Steril 58:98, 1992.
26. Stovall TG, Ling FW: Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing
Referencias surgical intervention. J Reprod Med 38:807, 1993.
27. Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 1993;168: 1759–62; discussion 1762–5.
1. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z et al: Surveillance for ectopic pregnancy-United States,
28. Medical management of ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 94. American
1970-1989. MMWR CDC Surveill Summ 42:73, 1993.
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;111:1479–85.
2. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, et al. Pregnancy-rela-
29. Mol F, Mol BW, Ankum WM, van der Veen F, Hajenius PJ. Current evidence on surgery, sys-
ted mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 2003;52:1–
temic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic preg-
8.
nancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2008;14:309-19.
3. Centers for Disease Control: Current trends. Ectopic pregnancy United States, 1990-
30. Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for
1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 44:46, 1995.
tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;24: CD000324.
4. Fylstra DL. Tubal pregnancy: a review of current diagnosis and treatment. Obstet Gynecol
31. Kurt TB. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med 2009;361:379-87.
Surv 1998;53:320–8.
32. Tulandi, T, Guralnick, M. Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or
5. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:399-
without tubal suturing and salpingectomy. Fertil Steril 1991; 55:53.
43.
33. Fujishita, A, Masuzaki, H, Khan, KN, et al. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnan-
6. Schwartz R, Dipietro DL: B-hCG as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy.
cy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod 2004;
Obstet Gynccol 56:197 1980.
19:1195.
7. Taylor KJ, Ramos IM, Feyock AL, et al: Ectopic pregnancy: Duplex Doppler evaluation.
34. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al: Cervical ectopic pregnancy: Results of conser-
Radiology 173:93, 1989.
vative treatment. Radiology 191:773, 1994.
8. Goldstein SR, Snyder JR,Watson C, Danon M. Very early pregnancy detection with endo-
35. Monteagudo A, Tarricone NJ, Timor-Tritsch IE, et al: Successful transvaginal ulltrasound-
vaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988;72:200–4.
guided puncture and injection of a cervical pregnancy in a patient with simultaneous
9. Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gona-
intrauterine pregnancy and a history of a previous cervical pregnancy. Ultrasound Obstet
dotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. FertilSteril
Gynecol 8:381, 1996.
1994;61:1016–20.
36. Sherer DM, Abramowicz JS, Thompson HO, et al: Comparison of transabdominal and
10. Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of pregnancy with transvaginal ultra-
endovaginal sonographic approaches in the diagnosis of a case of cervical pregnancy
sound. Fertil Steril 1988;49:788–91.
successfully treated with methotrexate. J Ultrasound Med 10:409, 1991.
11. Batzer R: Guidelines for choosing a pregnancy test. Contemp Obstet Gynecol 30:57,
37. Meyerovitz MF, Lobel SM, Harrington DP, et al; Preoperative uterine artery embolizaaon in
1985.
cervical pregnancy. J Vasc Interv Radiol 2:95, 1991.
12. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic pa-
38. Lau, S, Tulandi, T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic
tients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol
pregnancy. Fertil Steril 1999; 72:207.
2004;104:50–5.
39. Moon, HS, Choi, YJ, Park, YH, Kim, SG. New simple endoscopic operations for interstitial
13. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic effec-
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:114.
tiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod
40. Tulandi, T, Al-Jaroudi, D. Interstitial pregnancy: results generated from the society of re-
2007;22:2824-8.
productive surgeons registry. Obstet Gynecol 2004; 103:47.
14. Svare J, Norup P, Grove Thomsen S, Hornnes P, Maigaard S, Helm P, et al. Heterotopic
41. Jermy, K, Thomas, J, Doo, A, Bourne, T. The conservative management of interstitial preg-
pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer—a Danish survey. Hum Re-
nancy. BJOG 2004; 111:1283.
prod 1993;8:116–8.
42. Meyer, WR, Mitchell, DE. Hysteroscopic removal of an interstitial ectopic gestation. A case
15. Carrera Maciá y colaboradores. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto
report. J Reprod Med 1989; 34:928.
Universitario Dexeus. Editorial Masson, S.A. Tercera edición 1996.
43. Budnick, SG, Jacobs, SL, Nulsen, JC, Metzger, DA. Conservative management of intersti-
16. Atri M, Bret PM, Tulandi T: Spontaneous resolution of ectopic pregnancy: Initial appearan-
tial pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1993; 48:694.
ce and evolution at transvaginal US. Radiology 186:83, 1993.
44. Berger MJ, Taymor ML: Simultaneous intrauterine and tubal pregnancies following ovula-
17. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH, et al: Transvaginal sonography and serum hCG
tion induction. Am J Obstet Gynecol 113:812, 1972.
in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for espoectant management.
45. Bello G, Schonholtz D, Moshirpur J, et al: Combined pregnancy: The Mount Sinai experien-
Ultrasound Obstet Gynecol 88:775, 1996.
ce. Obstet Gynecol Surv 41:603, 1986.
18. Ylostalo P, Cacciatore B, Sjoberg J, et al. Expectant management of ectopic pregnancy.
46. DeVoe R, Pratt JH: Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy. Am J Obstet
Obstet Gynecol 80:345, 1992.
Gynecol 56:1119, 1948.
19. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romono S, Bustan M. Spontaneous resolution of ectopic
47. Richards SR, Stempel LE, Carlton BD: Heterotopic pregnancy: Reapraisal of inicidence. .
tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995;63:15–9.
Am J Obstet Gynecol 142:928, 1982.
20. Korhonen J, Stenman UH, Ylotalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics du-
48. Rese EA, Petrie RH, Sirmans MF et al: Combined intrauterine and extrauterine gestations.
ring spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61:632–6.
A review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 323-30.
21. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic preg-
49. Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, et al: Randomised trial of systemic metotrexate versus
nancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gyne-
laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet 350:774, 1997.
col 2003;101:778–84.

24

Capítulo 4
Miomatosis Uterina
Dra. Andrea N. Coscia
Dr. Claudio Chillik
Introducción
Los leiomiomas uterinos son tumores benignos for-
mados por células musculares lisas y tejido conectivo.
Representan la patología benigna más frecuente encon-
trada en el útero. Su incidencia es de un 20 a un 50% en
mujeres en edad reproductiva y de un 70% en mujeres
en edad perimenopáusica; teniendo mayor prevalencia
en las mujeres de origen afro-americano.
La etiología de los mismos es desconocida, aparen-
temente surgen como una alteración genética de una
única célula o de unas pocas células del músculo liso
uterino, es decir por cada mioma que se forma, es una
sola célula la que inicia su división sin control, lo que se
conoce como expansión monoclonal.
El estímulo estrogénico es el principal factor de cre-
cimiento para los miomas, sin embargo cuando una pa-
ciente presenta un estado hipoestrogénico, los leiomio-
mas pueden continuar su crecimiento a expensas de la
conversión de los andrógenos ováricos o suprarrenales
por la actividad aromatasa presente en el propio tejido
tumoral. También crecen por acción de la progestero-
na y de diferentes factores de crecimiento de liberación
local.(1) A pesar de que la mayoría de las mujeres con
miomas uterinos no presentan síntomas, en algunos ca-
sos estos pueden ser muy significativos y comprometer
su salud y calidad de vida. Algunos de los síntomas más
frecuentes son: menometrorragia, dolor abdominal, sen-
sación de peso en el abdomen, tenesmo vesical o rectal,
entre otros.
Se han propuesto numerosas opciones de tratamien-
to médico y quirúrgico, que revisaremos en el presente
Capítulo 4: Miomatosis Uterina
capítulo. Una idea del impacto que tiene esta patología
en la población lo da el hecho que en los Estados
Unidos se realizan 175.000 histerectomías y 20.000
miomectomías anuales como tratamiento de los mis-
mos.(2)
Clasificación
Los miomas pueden ser de presentación única o con
mayor frecuencia múltiple. Según su ubicación en las
diferentes capas de la pared uterina, se los clasifica en:
• Subserosos: se proyectan hacia afuera, se eviden-
cian en la superficie del útero, están cubiertos por
la serosa uterina.
• Intramurales: se encuentran en su totalidad, o en
mayor proporción dentro del miometrio.
• Submucosos: se proyectan hacia la cavidad uteri-
na (Figura 1).
Por surgir de las células musculares lisas del miome-
trio, en su origen todos son intramurales, luego pueden
convertirse en submucosos o subserosos de acuerdo a su
crecimiento. Su ubicación es más frecuente en el cuerpo
uterino, y con mucha menor frecuencia pueden ubicarse
en el cuello uterino y muy raramente en los ligamentos
del útero.
Diagnóstico
Clínicamente suelen ser asintomáticos y solo evi-
denciables por ultrasonido. Dependiendo de su tamaño,
ubicación y cantidad, entre un 20 y un 50% de las pa-
cientes presentan síntomas, siendo los más frecuentes:
sangrado uterino anormal, dismenorrea, sensación de
peso abdominal, síntomas urinarios y rectales e inferti-
lidad, entre otros.(3)
25
Manual de Ginecología Quirúrgica

Figura 1: Clasificación de los Miomas Uterino.

(http://www.acienginecologia.com/articles/miomas/).
(Con autorización del autor y editor Prof. P. Acién Alvarez)

Mediante el examen ginecológico convencional se
puede identificar un aumento del tamaño uterino. El
ultrasonido es el método de diagnóstico por excelen-
cia para evaluar la presencia de miomas. Se trata de un
método accesible, de bajo costo, preciso y tolerable para
el paciente, que evidencia cantidad y ubicación de los
miomas, así como también, distorsión de la cavidad en-
dometrial.
Para una mejor evaluación de la cavidad, se puede
realizar una histerosonografía, que puede resultar de
utilidad para decidir la vía de abordaje de un mioma in-
tramural que tiene impronta en la cavidad endometrial.
Aunque no siempre necesaria, la Resonancia Magnética
Nuclear (RMN), es otro método valioso para la evalua-
ción de esta patología; brinda información muy útil para
planear el abordaje quirúrgico en la vía laparoscópica, ya
que ésta no permite la palpación del útero para deter-
minar la presencia de miomas intramurales profundos
que pueden evidenciarse claramente por RMN.(1) En las
pacientes con miomas de gran tamaño, asintomáticas,
en las que se decide una conducta expectante es de bue-
na práctica solicitar ecografía renal y urograma excretor,
para evaluar una posible compresión ureteral.
Manejo no Quirúrgico de los Miomas
En los últimos años se han realizado avances en el
tratamiento no quirúrgico para evitar la cirugía por
miomas. Sin ninguna duda el tratamiento más eficaz ha
sido la embolización de las arterias uterinas (EAU).(4)
Embolización de las Arterias Uterinas (EAU)
Es un procedimiento percutáneo, guiado por imáge-
nes, que requiere de un personal entrenado y con ex-
periencia para alcanzar las arterias uterinas con un ca-
téter vascular que ingresa por la arteria femoral. Una
vez alcanzadas las arterias uterinas se inyectan agentes
esclerosantes para embolización (polivinil alcohol, mi-
croesferas de trisacril gelatin).(5)

26

El mecanismo de acción es la oclusión de las arterio-
las y la necrosis por isquemia de los miomas, mantenién-
dose el miometrio indemne. La paciente experimenta
un dolor de tipo isquémico las primeras 12 horas, pero
posteriormente tiene buena recuperación.(6) En más del
50% de las pacientes los miomas reducen su tamaño y
entre un 85 a 90% de las pacientes experimenta mejoría
de los síntomas.(7) En cuanto a los resultados a largo
plazo se ha publicado un 70 a 90% de control de sínto-
mas a los cinco años del procedimiento. En los últimos
10 años, se ha utilizado esta técnica (EAU) como una
alternativa a la histerectomía en pacientes con miomas
sintomáticos.
Las complicaciones se dan en el 1 a 5 % de las pa-
cientes siendo las más frecuentes: expulsión de un mio-
ma por vía vaginal, falla ovárica, infección, necesidad
de una histerectomía por fallas del tratamiento.(8) En la
actualidad la indicación de este tratamiento no es muy
clara.
Lo que sí ha quedado claro luego de estos 10 años de
experiencia es que no debería indicarse en pacientes con
deseos de fertilidad, dado que se han reportado pocos
embarazos luego de utilizada esta técnica, por una dis-
minución de la reserva ovárica debido al compromiso en
la irrigación del ovario, y una mayor incidencia de abor-
to y de partos pretérmino, entre otras complicaciones
obstétricas.(9) La EAU debería reservase para pacientes
con riesgo quirúrgico aumentado o con dificultades téc-
nicas para realizar una miomectomia (obesidad, enfer-
medades sistémicas, etc).
Agonistas del GnRH
Numerosos trabajos han demostrado que el uso de
agonistas del GnRH reduce el tamaño de los miomas
y genera amenorrea. Sin embargo, los síntomas de hi-
poestrogenismo que genera el agonista, hacen que este
no sea un tratamiento definitivo.(10) Para algunos ciru-
janos resulta útil su administración con el propósito de
reducir el tamaño de los miomas antes de una interven-
ción quirúrgica. Sin embargo, se reporta una cierta difi-
cultad técnica luego de su uso, para evidenciar el plano
de clivaje entre el mioma y el miometrio. También tiene
indicación por un corto período de tiempo en mujeres
perimenopáusicas con sintomatología, hasta la llegada
Capítulo 4: Miomatosis Uterina
de la menopausia definitiva y el cese de los síntomas
debido a la disminución espontánea del tamaño de los
miomas.(11) Las desventajas de su uso, son el elevado
costo, los síntomas de hipoestrogenismo y la disminu-
ción en la mineralización ósea.(12)
Dispositivo Intrauterino Liberador de
Levonorgestrel
Se indica en pacientes con miomas que presentan
un aumento del tamaño uterino no mayor a una gesta-
ción de 12 semanas y cavidad uterina normal.(13) Puede
indicarse como una alternativa válida en el control del
sangrado uterino anormal en pacientes que no tienen
deseos de embarazo.(14)
Tratamiento Quirúrgico
Las opciones de tratamiento quirúrgico en la actua-
lidad son: la miomectomía convencional por vía abdo-
minal, la miomectomía laparoscópica y la robótica, la
miomectomía histeroscópica, la ablación endometrial, la
histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica.
La histerectomía representa el tratamiento quirúrgi-
co definitivo en las pacientes sintomáticas y la miomec-
tomía es la única opción en las pacientes con deseo de
fertilidad y en aquellas que desean conservar el útero.(1)
Cuando se decide realizar una miomectomía, el cirujano
debe informar a la paciente sobre los posibles resultados
y sobre el riesgo de tener que realizar una histerectomía
en caso de presentarse complicaciones o dificultades du-
rante el procedimiento.
Indicaciones Quirúrgicas de los Miomas Uterinos
1. Sangrado uterino anormal que no responde a los
tratamientos médicos o conservadores.
2. Sospecha de malignidad.
3. Crecimiento rápido en la postmenopausia.
4. Infertilidad con distorsión de la cavidad uterina.
5. Dolor, dismenorrea o sensación de peso abdomi-
nal que altera la calidad de vida de la paciente.
6. Síntomas por compresión de órganos vecinos.
7. Anemia severa o deficiencia de hierro relaciona-
do al sangrado uterino anormal.(14)
27
Manual de Ginecología Quirúrgica
Miomectomía Abdominal
En la etapa prequirúrgica se deben contemplar el ta-
maño, ubicación y cantidad de miomas, mediante exa-
men físico y métodos complementarios (ultrasonido y
RMN).
Se debe explicar al paciente en un lenguaje que le
sea comprensible los riesgos de la cirugía y se firma un
consentimiento informado. Se administrará profilaxis
antibiótica y antitrombótica y se realizará una prepara-
ción intestinal.
En casos de anemia, se deberá compensar antes a la
paciente (ferroterapia, análogos de GnRH, transfusión,
etc.).
Medidas para Reducir el Sangrado
Intraoperatorio
La miomectomía es una cirugía conocida por tener
riesgo de importantes hemorragias durante el procedi-
miento. El mioma tiene pobre vascularización, pero el
miometrio que lo circunda tiene una importante irri-
gación y se suma la presencia de una rémora de sangre
en las venas endometriales y miometriales, debido a la
compresión mecánica del mioma. Desde la realización
de la primera miomectomia, los cirujanos han desarro-
llado diferentes medidas para intentar reducir la pérdida
de sangre.(12) Los métodos mecánicos de oclusión del
flujo sanguíneo son el uso de torniquetes, la ligadura de
las arterias uterinas y la embolización de las arterias ute-
rinas pre miomectomía. También pueden administrarse
drogas preoperatorias como los análogos agonistas de
GnRH, para reducir el tamaño de los miomas e intentar
reducir el sangrado.
Se denominan métodos de hemostasia química a la
inyección intramiometrial de vasopresina, los inhibido-
res de la fibrinolisis, el uso de misoprostol intravaginal y
la oxitocina endovenosa.
Se describen métodos de disección química como el
mesna (sodium-2-mercaptoethanesulphonate), y méto-
dos de disección quirúrgica como el uso de electro bis-
turí y el morcelamiento del mioma.
28
En una revisión Cochrane de Kongnyuy et al. de
2007, concluyen que no hay suficiente evidencia para
decir que alguna de estas técnicas sea efectiva en reducir
el sangrado intraoperatorio.(15)
Técnica Quirúrgica
Se debe evacuar la vejiga y preparar los campos para
la vía vaginal, por si el abordaje fuera necesario. Se utili-
za generalmente la incisión de Pfannenstiel; si los mio-
mas son de gran tamaño puede utilizarse una incisión de
Maylard y raramente se recurre a una incisión mediana
infraumbilical. Una vez abierto el peritoneo se explora
la pelvis y el abdomen. Se rechazan los intestinos con
compresas húmedas hacia el hemiabdomen superior.
Algunos cirujanos utilizan separadores autoestáticos. Se
exterioriza el útero, la exposición adecuada del mismo
es crucial para una buena técnica quirúrgica, se toman
ambos ligamentos redondos con pinzas de Kocher en su
inserción uterina. En este momento el cirujano debe de-
cidir la técnica a utilizar de acuerdo al número, tamaño
y ubicación de los miomas.
Mioma Intramural: Se realiza una incisión sobre el
tumor y se profundiza hasta alcanzar el plano de cliva-
je entre el miometrio y el mioma, se lo reseca a tijera,
mango de bisturí o digitalmente, previa toma del mioma
con pinza de tejidos o pinza erina, para poder traccio-
narlo. El lecho se cierra en dos planos, con un surjet a
puntos pasados, o puntos separados en equis de material
de reabsorción tardía 2 – 0. La serosa se aproxima con
un surjet continuo de material de reabsorción tardía
4 – 0. (16)
Mioma Subseroso del Fondo Uterino: Se lo toma con
pinza de cuatro dientes o pinza de Musseux, que es trac-
cionado por el primer ayudante, el cirujano con bisturí
ejecuta una incisión circular a unos 2 cm por arriba de
donde se une el tumor al útero, se profundiza la incisión
hasta extraer el mioma y se cierra con surjet a puntos
pasados o equis de material de reabsorción tardía 2 – 0.
Mioma Intraligamentario: Se incide el peritoneo de
la hoja anterior del ligamento ancho que cubre el tu-
mor y se secciona la cápsula tumoral, hasta encontrar el
plano de clivaje. Se trabaja sobre el mioma para evitar

lesionar las estructuras vecinas. Algunos cirujanos uti-
lizan el doppler de arterias uterinas para reconocer su
recorrido y relación con el mioma.
Mioma Cervical: En esta ubicación, es crucial evitar
la lesión vesical. Para ello, se secciona el peritoneo me-
diante una incisión transversa y elíptica desde un liga-
mento redondo a otro y se rechaza la vejiga hacia abajo.
La técnica de miomectomía es similar a la previamente
descrita.
Miomectomia Vaginal: Los miomas submucosos pe-
diculados, tienden a ser expulsados fuera del útero, por
el canal cervical. Si el mioma, no es de gran tamaño y
protruye por el orificio cervical externo, puede ser toma-
do con una pinza con dientes, pinza de Musseux, pinza
Aro o Allis, y mediante un movimiento de torsión pue-
de ser extraído con mínimo riesgo de sangrado. Para el
tratamiento de los miomas submucosos intracavitarios
suele utilizarse la vía histeroscópica.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son el riesgo de
hemorragia intraquirúrgica, el riesgo de tener que reali-
zar una histerectomía (entre el 1 y 2 %), la presencia de
fiebre en el post operatorio inmediato, la infección de la
herida quirúrgica y la formación de múltiples adheren-
cias que afectan la fertilidad.
Miomectomía Laparoscópica
A pesar de ser una técnica descrita en el año 1970
por Semm, en la actualidad se siguen planteando in-
terrogantes al momento de decidir su indicación.(17)
La destreza del cirujano y el tamaño y localización de
los miomas son los principales determinantes de la vía
de abordaje.(18) La mayoría de los cirujanos tienen sus
propios criterios para elegir la vía abdominal o la lapa-
roscópica. Un consenso que se ha generalizado es un
tamaño límite entre 8 a 10 cm y no más de 4 miomas
en total para realizar una miomectomía por vía laparos-
cópica; otros autores toman como criterio la presencia
de un mioma, subseroso o intramural, de hasta 15 cm y
hasta otros 3 menores de 5 cm, para indicar la vía lapa-
roscópica.(19) Es prudente no indicar una miomectomía
laparoscópica cuando la paciente presenta más de 5 a 7
Capítulo 4: Miomatosis Uterina
miomas, por el hecho de que otros miomas pueden pa-
sar desapercibidos al haber reparado la superficie uteri-
na en muchos sitios diferentes.(18) Los riesgos de esta vía
de abordaje son mayores en las siguientes situaciones:
presencia de más de tres miomas, localización intraliga-
mentaria y con miomas de gran tamaño.(20)
Riesgo de Ruptura Uterina
Uno de los riesgos más temidos es la ruptura uterina
durante el embarazo o el trabajo de parto. En un estudio
retrospectivo se reportó un 5% de ruptura uterina en
el momento del parto en pacientes con antecedente de
miomectomía por laparotomía; si la incidencia es mayor
en la vía laparoscópica o no, es un tema que está en dis-
cusión.(21) Para evitar este riesgo, algunos cirujanos la-
paroscopistas proponen el cierre de la pared uterina por
planos. Sin embargo, no se han publicado ensayos clíni-
cos aleatorizados sobre los resultados con el cierre en
una capa o en varias capas.(22) Debido al riesgo de esta
complicación, en aquellas miomectomías en las que se
produce la apertura de la cavidad uterina se recomienda
la cesárea como forma de terminación del embarazo.
Riesgo de Adherencias
Dubuisson y otros autores han reportado una tasa
de 36.5% de adherencias en “second look” de pacien-
tes con antecedente de miomectomía por vía laparos-
cópica vs. un 90% reportado por el mismo autor en
laparotomía.(23-24) Las miomectomías en la cara poste-
rior del útero y dentro del ligamento ancho se asocian a
mayor generación de adherencias, como es de suponer
estas pacientes son las que presentan mayor tasa de in-
fertilidad postquirúrgica.
Riesgo de Recurrencia
Algunos trabajos muestran mayor recurrencia luego
de la miomectomía laparoscópica. Esto podría deberse a
que no es posible reconocer por palpación directa la pre-
sencia de núcleos en la profundidad del miometrio.(25)
El antecedente del uso de análogos agonistas de GnRH
puede generar dificultad en la técnica y mayor riesgo de
conversión de la cirugía a una laparotomía por dificultar
la identificación del plano de clivaje.(26)
29
Manual de Ginecología Quirúrgica

Otras Complicaciones vasopresina en la superficie del mioma para reducir el

sangrado, otros utilizan un bisturí harmónico, que per-
Las más graves incluyen la lesión de la vejiga, el in- mite una excelente disección en el plano de clivaje.
testino o los uréteres, la hemorragia intra o postopera-
toria y la necesidad de realizar una histerectomía. En un
estudio multicéntrico con 2050 pacientes que realizaron
miomectomía laparoscópica se reportaron las siguientes
complicaciones: hemorragia intraoperatoria 0.68%, he-
matoma postoperatorio 0.48%, lesión intestinal 0.04%,
conversión a histerectomía 0.09%.(20)
Miomectomía Laparoscópica vs Abdominal
En 5 meta-análisis que establecen esta comparación
se demostró que la cirugía laparoscópica no incrementa
ni el tiempo quirúrgico, ni la hemorragia intraoperato-
ria, ni las complicaciones en el postoperatorio. (18) Tam-
poco se han demostrado diferencias en las tasas de em-
barazo ni de recurrencia. Sí quedan claras las siguientes
Figura 2: Miomectomía laparoscópica para miomas uterinos sintomá-
ventajas de la vía laparoscópica que son la rápida recu- ticos. A-B). Función entre el ombligo y el pubis. C). Punto de Palmer
peración, menos dolor en el post operatorio inmediato y (Costilla izquierda) y D). Umbilical. (Cortesía de Jaypee Highlights
menor formación de adherencias. Medical Publishers, Inc.)

Técnica de Miomectomía Laparoscópica

El objetivo de la miomectomía laparoscópica debería
ser reparar la pared uterina en forma similar o superior
a la miomectomía convencional. Se coloca una sonda
vesical y se prepara la vía vaginal para la colocación
de un movilizador uterino y para la inyección de azul
de metileno en caso de que el cirujano quiera consta-
tar permeabilidad tubaria. La colocación del trocar de
10 mm puede ser umbilical (Figura 2 - D) o en el pun-
to de Palmer (línea medio clavicular por debajo de la
última costilla izquierda) (Figura 2-C) si el mioma es
de gran tamaño o se sospecha que habrá muchas adhe-
rencias.
Se colocan 2 ó 3 vías accesorias de 5 mm a 10 mm
a ambos lados de la línea media entre el ombligo y la
sínfisis del pubis por fuera de los vasos epigástricos infe-
riores (Figura 2 A y B). Una vez colocado el instrumen-
tal, se debe realizar un examen exhaustivo de la pelvis y
reevaluar si la miomectomía por esta vía es factible, en
casos complejos la conversión a la vía abdominal debe
ser interpretada como un acto de sabiduría y no como
un fracaso. Esto último debe estar contemplado en el
consentimiento informado. Algunos cirujanos inyectan
La dirección en la que se hace la incisión es muy im-
portante, las incisiones transversas se suturan mu-
cho más fácilmente que aquellas que son verticales
(Figuras 3 A-F).
Una vez expuesto el mioma, se extrae por maniobras
de tracción y contra tracción. Cerrar el lecho es el
desafío más importante de esta técnica quirúrgica
(Figuras 4 A-F). Si la incisión de la miomectomía es
profunda, se debe suturar por planos: miometrio pro-
fundo, miometrio superficial y serosa. Si ha ocurrido
una apertura de la cavidad uterina con lesión endome-
trial, debe cerrarse con puntos separados de Vycril 4-0.
Las capas del miometrio se cierran con una sutura con-
tinua de Vicryl 2 – 0 ó de Monocryl 2 – 0. Para el cierre
de la serosa se realiza una sutura continua de Vycril 4-0
o Monocryl 4–0.
Otra dificultad que plantea esta técnica es la ex-
tracción de los miomas de la cavidad. Con ayuda de
un morcelador, se pueden extraer en pequeñas porcio-
nes por el puerto de mayor diámetro, otra opción es

30
 Capítulo 4: Miomatosis Uterina

Figuras 3 A-F: A). Apariencia inicial del mioma. B). Incisión transversa en el mioma por medio de gancho monopolar. C). Enucleación del
mioma. D). Cavidad después de la extracción del mioma. E). Posición de la aguja. F). Paso de la aguja. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical
Publishers, Inc.)

Figuras 4 A-F: A). Primera capa en progreso. B). Se completa la primera capa. C). Segunda capa en progreso. D). Segunda capa casi com-
pleta. E). Atando el nudo. F). Ilustración final de la miomectomía. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

31
Manual de Ginecología Quirúrgica

realizar una colpotomía y extraerlos por la vaginal. Una
vez finalizada la cirugía se debe revisar cuidadosa-
mente la hemostasia. En la superficie de donde se ha
extraído el mioma, se puede colocar una malla de In-
terceed® o Goretex® para disminuir la formación de
adherencias. (27-28)
Otras Opciones Utilizando la Vía Laparoscópica
• Miomectomía asistida por laparoscopia o minila-
parotomía: El procedimiento es similar a la mio-
mectomía laparoscópica, excepto que las suturas
y la extracción de los miomas se realizan por una
pequeña incisión de laparotomía.
• Termomiolisis: Utilizando laser, monopolar o bi-
polar, transmite calor al centro del mioma des-
truyéndolo y disminuyendo su tamaño. Tiene
alto riesgo de formación de adherencias y rup-
tura uterina.(29)
Ante miomas submucosos con un tamaño mayor a
5 cm, que se asocian a fallas del tratamiento, se puede
indicar tratamiento con agonistas de GnRH durante
2 ó 3 meses antes de la cirugía, resultando útil para dis-
minuir el sangrado intraoperatorio y reducir el tiempo
quirúrgico.(35-36) Debido a que el componente intramu-
ral del mioma submucoso se asocia con el éxito del tra-
tamiento histeroscópico, la Sociedad Europea de Gine-
cología Endoscópica propuso la siguiente clasificación:
• Tipo 0: mioma submucoso localizado por
completo dentro de la cavidad uterina.
• Tipo I: más del 50% del tumor ocupa la cavi-
dad.
• Tipo II: menos del 50% ocupa la cavidad
(Figura 5).(37)

• Criomiolisis: El procedimiento es similar al an-

terior pero se transmite frío al centro del mioma
con nitrógeno líquido u otro gas. No existen su-
ficientes datos sobre la efectividad y la seguridad
de esta técnica.(30–31)

• Ligadura de las arterias uterinas por laparosco-

pía: Basada en los principios de la embolización
EAU, algunos cirujanos han implementado esta
técnica, tiene como desventaja los riesgos
que implican la laparoscopía y la anestesia gene-
ral. (32–33)

Miomectomía Histeroscópica
Esta técnica resulta el tratamiento de elección para
la excéresis de los miomas submucosos, debido a que Figura 5: Clasificación de los Miomas Submucosos. (Cortesía de
Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)
demostró tener menor morbilidad, rápida recuperación
y bajo costo.
También se utiliza la clasificación propuesta por
Las indicaciones quirúrgicas de los miomas submu- Labastida:
cosos son: el sangrado uterino anormal, la dismenorrea
y la infertilidad. • Tipo I: pediculados.
• Tipo II: miomas sésiles.
Aproximadamente el 80% de las pacientes tratadas
• Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intra-
por sangrado uterino mejoran sus síntomas.(34)
mural.

32

• Tipo IV: miomas con 50% de volumen intra-
mural.
• Tipo V: miomas con al menos 2/3 de volumen
intramural.(38)
Esto demuestra que se debe realizar una cuidado-
sa evaluación pre quirúrgica para determinar la facti-
bilidad de la vía histeroscópica. Se deben solicitar los
siguientes estudios pre quirúrgicos: histeroscopía diag-
nóstica, ultrasonido transvaginal, histerosonografía e
histerosalpingografía.
El estudio por ultrasonido permite evaluar el margen
de miometrio libre (margen de seguridad), que debería
ser mayor o igual a 5mm para que la miomectomía pue-
da ser realizada por esta vía.
Cuando existen dificultades técnicas y no es posible
una correcta visualización, se puede recurrir a la RMN.
Técnica de Resección Histeroscópica
Se comienza con la dilatación del cérvix hasta
10 mm. La histeroscopía quirúrgica consiste en intro-
ducir una lente a través del cuello del útero para visua-
lizar la cavidad uterina, conectado a una cámara y a un
monitor para hacer más fácil su visualización. A través
del histeroscopio se introducen los diferentes instru-
Figura 6: Resección histeroscópica de un fibroide con resectoscopio. (Cortesía de Jaypee Highlights
Medical Publishers, Inc.)
Capítulo 4: Miomatosis Uterina
mentos que se utilizarán para la resección del mioma.
La cavidad uterina es un espacio virtual, por lo que es
necesario distender la cavidad con diferentes medios,
que pueden ser gaseosos (CO2) o líquidos (solución de
glicina o solución fisiológica).
La técnica con resectoscopio monopolar o bipolar,
es similar, y consiste en colocar el asa del resectosco-
pio, detrás del mioma y recorrerlo hacia adelante para ir
resecándolo por capas. Esta técnica permite tener muy
buen control del área de corte, sin posibilidad de gene-
rar una perforación o un daño endometrial. La escisión
comienza en la parte superior del mioma, avanzando
progresivamente hacia la base. A medida que van cor-
tándose las capas del mioma, deben ser extraídas de la
cavidad para que no dificulte la visualización (Figura 6).
El procedimiento culmina cuando se visualiza el
miometrio y la base de implantación del tumor. La re-
moción de los miomas de tipo II, representa un desafío,
en general se resecan completamente solo en el 50% de
los casos, pero con eliminar la porción que ocupa la ca-
vidad, ya es suficiente para controlar los síntomas. En
las pacientes con intenso sangrado y que no tienen de-
seos de embarazo, se puede realizar una ablación endo-
metrial junto con la miomectomía. Se ha reportado un
95.9% de control de los síntomas vs. 84.4% en las que
realizaron solo miomectomía.(39)
33
Manual de Ginecología Quirúrgica
Complicaciones
• Laceraciones cervicales y perforaciones uteri-
nas al realizar la dilatación del cérvix. El uso de
misoprostol de 12 a 24 horas antes del procedi-
miento ha demostrado eficacia en la reducción
de la necesidad de dilatar y disminuye la posibi-
lidad de laceraciones.
• Excesiva intravasación del medio utilizado para
distender la cavidad uterina. Esto puede provo-
car edema pulmonar, hiponatremia, fallo cardía-
co, edema cerebral e incluso la muerte. Para mi-
nimizar el riesgo, debe controlarse el balance del
medio durante la cirugía.
• Perforación uterina: puede ser parcial o comple-
ta y puede producirse por los dilatadores o por
el resectoscopio. Existe mayor riesgo de perfo-
ración en los miomas tipo II y en los localizados
en el fondo o en los cuernos uterinos ya que el
espesor miometrial en estas zonas es menor.
• Sangrado: puede tener origen en el endometrio,
miometrio o en los vasos peri uterinos.
• Daño térmico en las estructuras intraperitonea-
les, especialmente intestinales, si un electrodo
activado perfora el miometrio y la serosa. Es pre-
ferible el uso de la energía bipolar para evitar la
posibilidad de dispersión de la corriente.
• Infección: la infección del miometrio o endome-
trio tras la histeroscopía es rara, con una inciden-
cia de 0,1 a 1,4 % de los casos. No existen estu-
dios que demuestren efectividad de la profilaxis
antibiótica.(38)
Miomectomía Robótica
La cirugía robótica es una de las últimas innovacio-
nes en el campo de la cirugía mínimamente invasiva.
En el año 2005 el Sistema quirúrgico Da Vinci® fue
el primer robot aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) para su uso en ginecología. La tecnolo-
gía robótica mejora la eficiencia, la precisión, la facilidad
34
y la comodidad en cirugías laparoscópicas tales como
histerectomía, miomectomía y cirugía tubaria. Es muy
probable que en un futuro, las diferentes técnicas sigan
coexistiendo y se elija un tipo de abordaje u otro, depen-
diendo el caso clínico de cada paciente y de la experien-
cia del cirujano. Se necesita investigación adicional para
definir las indicaciones precisas de esta técnica.(40)
Miomas e Infertilidad
La asociación entre la presencia de miomas uterinos
e infertilidad es tema de controversia en el ámbito de la
Reproducción Humana. Aun no se ha demostrado una
relación causal entre los miomas y la infertilidad. En
un trabajo que comparó las tasas de embarazo espon-
táneo en pacientes con y sin miomas se observó que las
mujeres infértiles que se realizaron una miomectomía
tuvieron mayores tasas de embarazo que las pacien-
tes infértiles que no presentan miomas (40% vs. 25%).
Sin embargo, el grupo de pacientes con infertilidad y
presencia de miomas tuvieron bajas tasas de embarazo
(11%) si no trataban su patología uterina.(41)
Con la evidencia actual podemos afirmar que única-
mente los miomas submucosos o los miomas intramu-
rales con impronta submucosa, es decir que se asocian
a alteración de la cavidad uterina, tienen implicancias
en la fertilidad y que el tratamiento de los mismos ha
demostrado una mejora en las tasas de embarazo en
tratamientos de reproducción asistida de alta comple-
jidad. (42)
Conclusiones
Por lo que hemos expuesto en el presente capítulo,
siempre que sea posible, son de elección la vía laparos-
cópica y la histeroscópica para el tratamiento de esta
patología y se desaconseja el uso de la embolización de
arterias uterinas y las técnicas de miolisis en pacientes
con deseos de fertilidad.
El uso de tratamientos médicos como los análogos
de GnRH, no afectan la fertilidad y tienen indicación
en pacientes anémicas y en aquéllas que son candidatas
a técnicas menos invasivas.

La miomectomía ha demostrado ser, en manos de ci-
rujanos con experiencia, una técnica quirúrgica segura, y
exitosa asociada a bajas tasas de complicaciones severas.
Referencias
1. The practice committe of the American Society for Reproductive Medicine in co-
llaboration with the Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive
function. Fertility Sterility 2008; 90: S125-30.
2. Dixon D, Parrott EC, Segars JH, Olden K, PinnVW. The second National Institutes of
Health International Congress on advances in uterine leiomyoma research: conferen-
ce summary and future recommendations. Fertil Steril 2006; 86:800–6.
3. Desai P, Patel P. Fibroids, infertility and laparoscopic myomectomy. J Gynecol Endosc
Surg. 2011, 2(1):36-42.
4. Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids.
Human Reproduction Update. 2008; 14(3):259-74.
5. Spies JB, Allison S, Flick P, McCullough M, Sterbis K, Cramp M, Bruno J, Jha R.
Polyvinyl alcohol particles and tris-acryl gelatin microspheres for uterine artery em-
bolization for leiomyomas: results of a randomized comparative study. J Vasc Interv
Radiol 2004a;15:793 800.
6. Aitken E, Khaund A, Hamid SA, Millan D, Campbell S. The normal human myome-
trium has a vascular spatial gradient absent in small fibroids. Hum Reprod 2006;
21:2669–2678.
7. Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC, Stewart EA, Nosher JL, Sterling KM, Barth MH,
Siskin GP, Shlansky-Goldberg RD. Uterine artery embolization versus myomectomy:
a multicenter comparative study. Fertil Steril 2006; 85:14–21.
8. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas. Obstet Gyne-
col Clin North Am. 2006; 33(1):125-44.
9. Homer H, Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated with an
increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010; 94(1):324-30.
10. Evans P, Brunsell S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Am Fam Physi-
cian. 2007; 15; 75(10):1503-8.
11. Rackow BW, Arici A. Options for medical treatment of myomas. Obstet Gynecol Clin
North Am 2006; 33:97-113.
12. Mukhopadhaya N, De Silva C, Manyonda IT. Conventional myomectomy. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(4):677-705.
13. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD. Treatment of leiom-
yomata uteri with leuprolide acetate depot: a doubleblind, placebo-controlled, multi-
center study. The Leuprolide Study Group. Obstet Gynecol 1991; 77:720–5.
14. Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril. 2007;88(2):255-71.
15. Kongnyuy EJ & Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomec-
tomy for fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1. CD005355
16. Grifo, J, Nassari, A, et al, Glob. libr. women’s med., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI
10.3843/GLOWM.10040
17. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myomectomy for symptomatic
uterine myomas. Fertil Steril. 2005; 83(1):1-23.
18. Desai P, Patel P. Fibroids, infertility and laparoscopic myomectomy. J Gynecol Endosc
Surg 2011; 2(1):36-42.
19. Agdi M, Tulandi T. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2008; 22(4):707-16.
20. Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, Minelli L, La Grotta F, Soranna L, Panunzi S, Spagnolo
R, Imperato F, Landi S, Fiaccamento A, Stola E. Italian multicenter study on complica-
tions of laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14(4):453-62.
21. Goldberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine
fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol
2006; 18(4):402-6.
Capítulo 4: Miomatosis Uterina
22. Stringer NH, Strassner HT, Lawson L, Oldham L, Estes C, Edwards M, Stringer EA.
Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and
laparoscopic suturing of the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;
8(1):129-36.
23. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Nörgaard C. Second look after
laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 1998; 13(8):2102-6.
24. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after
myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993; 82(2):213-5.
25. Nezhat FR, Roemisch M, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Recurrence rate after
laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5(3):237-40.
26. Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, Babaki-Fard K, Coste J, Chapron C. Lapa-
roscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure. Hum
Reprod. 2001;16(8):1726-31.
27. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical featu-
res, and management. Obstet Gynecol 2004; 104:393–406.
28. Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D, Melis GB. Prevention of de-novo
adhesion formation after laparoscopic myomectomy : a randomized trial to evaluate
the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Re-
prod 1995; 10:3133–5.
29. Szydlowska I & Starczewski A. Laparoscopic coagulation of uterine myomas with the
use of a unipolar electrode. Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17: 99–103.
30. Zreik TG, Rutherford TJ, Palter SF et al. Cryomyolysis, a new procedure for the
conservative treatment of uterine fibroids. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:
33–38.
31. Ciavattini A, Tsiroglou D, Litta P et al. Pregnancy outcome after laparoscopic cryom-
yolysis of uterine fibroids: report of nine cases. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:
141–144.
32. Lichtinger M, Hallson L, Calvo P et al. Laparoscopic uterine artery occlusion for
symptomatic leiomyomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 191–198.
33. Hald K & Qvigstad E. Multiple myomas treated with a temporary, noninvasive,
Doppler-directed, transvaginal uterine artery clamp. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2004; 11: 273–276.
34. Brill AI. What is the role of hysteroscopy in the management of abnormal uterine
bleeding? Clin Obstet Gynecol 1995; 38:319–45.
35. Hart R, Molnar BG, Magos A. Long-term follow-up of hysteroscopic myomectomy
assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:700 –5.
36. Donnez J, Polet R, Smets M, Bassil S, Nisolle M. Hysteroscopic myomectomy. Curr
Opin Obstet Gynecol 1995; 7:311–316.
37. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of
submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of
intramural extension. Obstet Gynecol. 1993;82(5):736-40.
38. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, Nappi C.
Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum
Reprod Update 2008;14(2):101-19.
39. Loffer FD. Improving results of hysteroscopic submucosalmyomectomy for meno-
rrhagia by concomitant endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:
254–260.
40. Quaas AM, Einarsson JI, Srouji S, Gargiulo AR. Robotic myomectomy: a review of
indications and techniques. Rev Obstet Gynecol. 2010; 3(4):185-91.
41. Bulletti C.,   De Ziegler D,  Polli V., Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility J
Am Assoc of Gynecol Laparosc. 1999; 6 (4): 441–445
42. Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a
debate? Hum Reprod. 2002; 17(6):1424-30.
35
Manual de Ginecología Quirúrgica

36

Capítulo 5
Poliposis y Sinequias
Dr. Alfonso Arias A.
Dra. Yuddysay Ng
Definición Clínica
Es una neoformación de la mucosa endometrial que
se origina como hiperplasia focal de la capa basal, reves-
tida de epitelio y contiene una variedad de glándulas,
estroma y vasos sanguíneos,(1) por lo que se pueden pre-
sentar de consistencia mucosa, fibrosa o quística, como
lesión única o múltiple, pueden ser grandes o pequeños
y su base pediculada o sésil.(2)
Se presentan con mayor frecuencia en mujeres de 40
a 50 años. Así mismo, en edad reproductiva la inferti-
lidad es una característica frecuente en este grupo de
pacientes.
El 36,1% de las pacientes con pólipos en edad repro-
ductiva y el 44,4% postmenopáusicas son asintomáti-
cas.(3) La sintomatología más frecuente, cuando se pre-
senta, es el sangrado uterino anormal (SUA) o sangrado
postmenopáusico (SPM). Baiochi(4) reporta SUA sólo
en el 29% de las pacientes. Lasmar(5) en su estudio de
pacientes con SUA reporta que el 27,5% tenían póli-
pos endometriales, 15,1% hiperplasia endometrial, 2,6%
cáncer endometrial, 0,6% mioma uterino y 7,6% otras
lesiones.
En muchas ocasiones su diagnóstico es incidental,
después de un hallazgo en la consulta ginecológica de
rutina, de sospecha ecográfica y diagnóstico histeroscó-
pico confirmatorio.
Existen factores de riesgo que condicionan la apari-
ción de pólipos endometriales como la obesidad que su-
Capítulo 5: Poliposis y Sinequias
pone un estado de hiperestrogenismo que causa hiper-
estimulación en el endometrio. La anovulación crónica
y el hiperinsulinismo también condicionan la aparición
de pólipos endometriales por un mecanismo asociado a
la estimulación del endometrio sin el efecto contrarres-
tante de la progesterona en la fase secretora. El tamoxi-
feno, un antiestrógeno usado en pacientes con antece-
dente de cáncer de endometrio, favorece la aparición y
el crecimiento de los pólipos.
Los pólipos pueden ser funcionales y su característi-
ca histológica simula al endometrio, además pueden ser
hiperplásicos, atróficos o bien glanduloquístico. Si bien,
generalmente se tratan de lesiones benignas, un porcen-
taje de ellas son precursoras de lesiones hiperplásicas,
presentan focos de malignidad y en menor frecuencia
son enteramente malignos. Múltiples estudios se han
realizado para relacionar su frecuencia con hiperplasia y
malignidad. Savelli(6) describe una frecuencia de 25,7%
asociado a hiperplasia sin atipia, 3,1% hiperplasia con
atipia y 0,8% con focos de cáncer. Baiocchi(4) reporta
95,2% de pólipos benignos, 1,3% hiperplasia con atipia
y 3,5% con focos de cáncer (Tabla 1).
La probabilidad de que el pólipo presente un foco
de hiperplasia con o sin atipia y/o malignidad es más
frecuente en pacientes postmenopáusicas y más aun si
la paciente tiene sintomatología (SPM). Ferrazzi (7) re-
porta la asociación con cáncer de endometrio en pacien-
tes postmenopáusicas asintomáticas en el 0,1% y 1,2%
con hiperplasia con atipia, mientras que en pacientes
sintomáticas la frecuencia fue del 1% y 1,1% respecti-
vamente (Figura 1).
37
Manual de Ginecología Quirúrgica

Tabla 1: Porcentaje de lesiones hiperplásicas.

Benignos Hiperplasia sin Hiperplasia con atipia Cáncer (%)

(%) atipia (%) (%)
Baiocchi 95,2 1,3 3,5

Savelli 70,3 25,7 3,1 0,8

Figura 1: Pólipos endometriales.

También es importante mencionar los trabajos rea-
lizados sobre la Glycodelina, ya que se ha demostra-
do, que cuando esta glicoproteína se mantiene elevada
constantemente, interfiere con la fertilidad y altera el
sangrado uterino. Richlin(8) así lo demuestra al determi-
nar que la Glycodelina se duplica en sangre y en cavidad
endometrial en pacientes con pólipos y miomas. Por eso
siempre está justificada su remoción.
ten realizar cirugías en el consultorio de hasta el 75% de
lo que es operable.   El telescopio es de 2,9 mm de diá-
metro, con visión oblicua de 30º, fabricado por la casa
STORZ (Alemania).(2)
Es indispensable la distensión de la vagina, canal
cervical y cavidad uterina. Se logra usando medios
líquidos a presión controlada. Desde 1.998 no usamos

Técnica Diagnóstica y Quirúrgica

Actualmente, con el surgimiento de nueva tecnología

es posible una fácil realización de la histeroscopia en el
consultorio, para lo cual usamos el set de Bettocchi que
consta de una camisa diagnóstica-operatoria “ovala-
da”, con 3,2 x 5,3 mm de diámetro (Figura 2). Este di-
seño ovalado permite adaptarse a la anatomía del canal
cervical y disminuir el dolor causado por el paso forzado
del histeroscopio a través de él. La camisa diagnóstica-
operatoria ovalada tiene un canal para instrumentos
quirúrgicos de 5 Fr, tales como tijeras, grasper, electrodo Figura 2: Vista transversal del histeroscopio de Bettocchi y Hamou.

de corte o coagulación monopolar o bipolar, que permi-

38

CO2 como medio de distensión. En el consultorio, sólo
usamos solución salina al 0.9% para la vaginohisteros-
copía diagnóstica o la quirúrgica que no amerita corte
eléctrico monopolar. El líquido lo impulsamos con
el ENDOMAT, que lo hace en forma automática, con
control no sólo de presión constante, sino también
del flujo de líquido utilizado. La presión ideal es de
100 mm Hg, pues a esta presión, la distensión de la ca-
vidad uterina permite su visualización sin causar dolor
por la contracción refleja del útero.(2)
En forma definitiva, ya se ha descartado el uso de
espéculo, pinza de Pozzi y la tracción uterina como par-
te de la técnica. Con el uso de instrumental de menor
diámetro ya no es necesaria la dilatación cervical, por
tanto no requerirá anestesia ni sedación. Esto ha hecho
posible que se realicen la totalidad de los diagnósticos y
un alto porcentaje de las cirugías del pólipo en consulto-
rio, dejando sólo aquellos casos de alta complejidad para
ser resueltos en quirófano.
Esta técnica la hemos llamado vaginohisteroscopia y
la aplicamos desde mayo de 1.998. Desde noviembre
de 1.986 hasta 1.998 realizamos 4.560 histeroscopías
con la técnica convencional (con espéculo, Pozzi, etc.).
A partir de 1.998 hasta julio 2.012 nuestra experien-
cia está dada por 7.258 histeroscopías totales entre
consultorio y quirófano. De estas, 5.782 son vaginohis-
teroscopías (diagnósticas y quirúrgicas) realizadas en
consultorio en las condiciones señaladas anteriormente,
lográndose en la histeroscopía diagnóstica pura, una
tolerancia del 95% en escala excelente o buena.
Es importante la evaluación exhaustiva tanto del pó-
lipo como del área adyacente y resto de la cavidad endo-
metrial. Mittal(9) reporta que el 50% de los pólipos con
hiperplasia con atipia y adenocarcinoma tenían carcino-
ma endometrial en el área circundante. El 24% de los
pólipos con hiperplasia con atipia sin adenocarcinoma
tenían carcinoma endometrial en el área circundante y
90% de los pólipos con adenocarcinoma tenían además
adenocarcinoma o hiperplasia con atipia en un área en-
dometrial diferente al pólipo.
Hay varias formas de realizar la polipectomía y
dependerá del tamaño del pólipo, su consistencia, to-
lerancia de la paciente y sobre todo la experiencia del
Capítulo 5: Poliposis y Sinequias
histeroscopista. Litta (10) reporta que en un alto por-
centaje es posible su resolución en consultorio cuando
es menor de 2 cm y la limitante está determinada por el
tamaño del pólipo y el tiempo operatorio.
En el consultorio y de acuerdo al tamaño del pó-
lipo es posible su resección haciendo uso del set
de Bettocchi, mediante cortes con tijera punta roma
o punta fina según la consistencia sea blanda o fibro-
sa respectivamente. Así mismo, siempre debe tomarse
en cuenta el tamaño del pólipo con respecto al orificio
cervical interno y el canal cervical, para eso medimos el
diámetro del pólipo usando el grasper, recordando que
las ramas abiertas del mismo miden 6 mm. Ya que en
pólipos cuyo tamaño es mayor que el orificio cervical in-
terno debe realizarse su resección dividiéndolo en dos o
tres partes según como convenga para lograr la efectiva
extracción de la cavidad uterina.
En nuestra opinión, la experiencia es un factor deter-
minante, con poca experiencia debe limitarse a pólipos
de 6 mm, con mediana experiencia hasta 12 mm y dejar
los de mayor diámetro para cuando ya se ha adquirido
mayor experiencia. El límite recomendable en consulto-
rio son 18 mm.
La técnica adecuada en el pólipo mayor de 6 mm
debe iniciarse con la sección desde la porción apical ha-
cia la base del mismo, dejando para el final los cortes
en su base. Esto permite mantener fijo al pólipo para
poder seccionarlo con facilidad, seguridad y rapidez.
Una vez que está totalmente seccionado se extraen las
partes (Figura 3). No es recomendable extraerlas antes
de su completo fraccionamiento, ya que después de re-
tirar el instrumental puede haber sangrado que dificulta
la visión y aumentar la molestia de la paciente por la
repetida distensión y relajación del miometrio que esto
ocasiona.
Recomendamos, como muy importante, tener en
cuenta que de acuerdo a la localización del pólipo debe-
rá realizarse la rotación del equipo (sólo el instrumental)
para una mejor adaptación del mismo a la posición del
pólipo y lograr cortes efectivos en su sección parcial o en
la base de la lesión. Si el pólipo se encuentra en la cara
lateral derecha de la cavidad uterina, el set de Bettocchi
debe ser rotado hacia ese mismo lado de modo tal que
39
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 3: Pólipo durante y después de la sección en dos partes.
la tijera a usar se ubicará a las 9 horarias, adaptando así
el instrumental a la base de la lesión. De modo contra-
rio, si el pólipo tiene su base en hora 3 pues el set de
Bettocchi debe ser rotado hacia la izquierda y una ro-
tación completa de 180° cuando se encuentra en cara
posterior. Si se dispone de fuente de poder y electrodos
mono o bipolares de 5 Fr, la técnica y los conceptos des-
critos son similares, pero el corte es más fácil y el tiempo
quirúrgico es más corto.
Otra forma de realizarlo es haciendo uso del lazo de
corte monopolar. Esta técnica está reservada para aque-
llos pólipos pediculados menores de 15 mm. Se debe
engarzar el instrumento de modo que se logre adaptar
la porción cortante del mismo a la base del pólipo
(Figura 4).
Figura 4: Lazo de corte monopolar.
En presencia de múltiples pólipos o pólipo único
mayor de 18 mm lo ideal es realizarla bajo resección
electroquirúrgica. Para ello debe realizarse previamente
en el consultorio la toma de biopsia de la lesión, exami-
nando exhaustivamente todas las lesiones y se tomará
muestra de la parte con características de sospecha para
40
hiperplasia o malignidad (superficie irregular, de fácil
desprendimiento, aumento de la vascularidad, sangrado
fácil).
Garuti y colaboradores(11) logran la excéresis de póli-
pos en consultorio mediante la filosofía de “ver y tratar”
en el 85% de los casos no encontrando diferencia algu-
na en relación al discomfort pélvico cuando se compara
con pacientes tratadas con electrocirugía bajo anestesia.
Resultados
Analizando las 968 vaginohisteroscopías practicadas
por nosotros en consultorio en el 2.009, encontramos
que 496 (51%) terminaron con algún procedimiento
quirúrgico en ese mismo momento y sin cambiar de
camisa. El restante 48% fueron diagnósticas, ya sea por-
que no había patología o había que derivarla para su
resolución en quirófano.
A continuación se detallan las principales causas de
cirugía en consultorio (Tabla 2), destacando que el póli-
po es la primera causa ya sea para extraerlo o para toma
de biopsia.
En quirófano (Sala de Cirugía) el uso del set de
Bettocchi también ocupa un puesto importante, ya que
representa en nuestra experiencia el 17,4% (32 casos) de
los casos resueltos en quirófano, lo cual unido a la ciru-
gía en consultorio (496) representa el 77,65% de toda la
cirugía histeroscópica (528 casos).
Tabla 2: Operatoria en Consultorio en el 2.009 (set de Bettocchi).
n %
------------------------------------------------------------------------
1. Biopsia de pólipo y endometrio 154 31,05
2. Pólipos cervicales o endometrio 98 19,76
3. Canal obstruido o sinequia 86 17,34
4. Corte radial en OCE 68 13,71
5. Colocación Essure (bloqueo) 30 6,05
6. DIU perdido 16 3,23
7. Sinequia de cavidad 14 2,82
8. Hidrometra 8 1,61
9. Otros: huesos, septum,
restos placentarios,
mioma ‹ 10 mm 22 4,44
------------------------------------------------------------------------
496 100,0 %

El pólipo es nuestra primera causa de cirugía histe-
roscópica en el quirófano, 12 con Bettocchi y 100 con el
resector bipolar, completados con ablación endometrial
en 62% de los casos, es decir el 73,7% de toda la cirugía
realizada en quirófano está relacionada con pólipo. Por
lo tanto, es necesario repetir la importancia que repre-
senta esta patología para el ginecólogo, más aun con los
descubrimientos que se han hecho de la presencia de
Glycodelina en sangre y en cavidad uterina asociados a
esta patología (Tabla 3).
Tabla 3: Procedimientos realizados en quirófano en el 2.009.
1. Set de Bettocchi
----------------------------------
Malformación 16
Pólipo 12
Sinequia 4
----------------------------------
32
2. Resector
----------------------------------------------------
Pólipo y Ablación Endometrial 62
Pólipo solo 38
Ablación Endometrial sola 8
Mioma 44
---------------------------------------------------
152
Debe evitarse el curetaje como tratamiento ya que
con frecuencia no resuelve la patología,(2) por ser un
procedimiento que se realiza a ciegas, no asegura una
toma de muestra adecuada y representativa de la cavi-
dad uterina ni mucho menos asegura la extracción total
del pólipo, mientras que la vaginohisteroscopía diag-
nóstico-quirúrgica es especialmente fructífera.
De rutina usamos el resector histeroscópico de
26 Fr, de la casa Storz, en su versión bipolar por las enor-
mes ventajas con respecto al monopolar. Estas ventajas
son tanto en seguridad para el paciente por el uso de
solución salina como medio de distensión lo cual aleja
la posibilidad de sobrecarga hídrica, como por la calidad
de corte y menor tiempo quirúrgico. Los tejidos no se
adhieren al asa debido a su “efecto plasma” que vaporiza
el tejido que contacta, no produce carbonización tisular
ni detritos en el medio de distensión que perturban la
visión y obligan a mayor lavado y retardo quirúrgico.
Capítulo 5: Poliposis y Sinequias
Para mayor efectividad debe considerarse la extrac-
ción amplia de la base del pólipo para garantizar su total
excéresis y evitar así las recurrencias. Especial conside-
ración se debe tener con las pacientes en edad fértil en
quienes se sugiere el uso de estrógenos y progestágenos
en el postoperatorio, simulando un ciclo menstrual ar-
tificial a fin de garantizar una buena cicatrización de la
cavidad endometrial.
SINEQUIAS
Definición y Clínica
Las sinequias son bandas de tejido fibroso, general-
mente avasculares, de miometrio inactivo o hipoactivo,
pudiendo o no contener revestimiento endometrial, ge-
neralmente secundarias a destrucción de la capa basal
del endometrio.(12) Simulan adherencias que se forman
dentro de la cavidad endometrial posterior a trauma-
tismo causado por un legrado uterino vigoroso,(2,13) ex-
posición a radiaciones o infecciones, cirugías uterinas
previas con abordaje a cavidad endometrial (miomec-
tomías) o el uso de suturas compresivas en el caso de
hemorragias postparto,(14) asociado o no a un estado de
hipoestrogenismo, condiciones en el que queda expues-
to el endometrio basal y a veces parte del miometrio,
que al coaptar inicia una cicatrización viciosa.
Los síntomas más frecuentes son hipomenorrea o
amenorrea secundaria y en ocasiones dismenorrea, aun-
que en sinequias leves la paciente puede presentar ciclos
menstruales normales. Cuando la adherencia ocurre a
nivel de istmo cuello con oclusión del orificio cervical
interno produce la acumulación del contenido mens-
trual formándose un hematometra.
Puede causar pérdida fetal recurrente e infertilidad
por disminución de la capacidad de la cavidad endome-
trial. Con frecuencia se sospecha de su existencia cuan-
do se presenta la amenorrea o hipomenorrea secundaria
con antecedente de legrado uterino o múltiples legrados
o bien por infertilidad secundaria.
Para una completa evaluación se debe realizar eco-
grafía e histerosalpingografía que darán el diagnóstico
presuntivo y la histeroscopía será el estudio de elección
para su diagnóstico definitivo, además de ser el procedi-
miento ginecológico para su resolución.
41
Manual de Ginecología Quirúrgica
Durante la evaluación ecográfica es posible eviden-
ciar:
1. Endometrio con zonas ecogénicas excéntricas,
asimétricas o endometrio delgado o irregular.
2. Hematómetra ocasional si hay sinequia del ori-
ficio cervical interno o canal cervical.
Con la histerosalpingografía se logra observar una
imagen de llenado parcial o de defecto en la cavidad
uterina, el cual puede se variable en tamaño, única o
múltiple, de forma irregular que persiste en todas las
radiografías.(2)
En pacientes con infertilidad, el pronóstico depende-
rá del porcentaje de ocupación de la cavidad uterina, la
ubicación y la consistencia de la(s) sinequia(s). Se trata
de una relación inversamente proporcional en la que a
mayor ocupación de la cavidad peor pronóstico tendrá.
Mejor será el pronóstico, en sinequias laxas, de fácil li-
beración y sin mayor afectación de la capa basal y el
miometrio.
La presencia de sinequias en la periferia del ostium
tubárico se relaciona con la obstrucción del mismo, vi-
sualizándose en la histerosalpingografía no solo la ima-
gen de defecto sino además la exclusión tubárica.
Cuando en la histerosalpingografía se observa un to-
tal defecto de llenado, es decir, que no se logra ninguna
plenificación de la cavidad uterina con el contraste, pue-
de tratarse de una sinequia total verdadera, condición de
muy mal pronóstico, ya que generalmente se trata de si-
nequias fibrosas que comprometen la capa basal del en-
dometrio y miometrio. Pero también puede tratarse de
una sinequia sólo del canal que impide el paso de con-
traste aun cuando la cavidad esta íntegra. Sin embargo,
no hay crecimiento del endometrio ni menstruación,
porque se ha producido atrofia endometrial esclerosante
concomitante sin daño anatómico. Algunos autores se-
ñalan que podría existir un circuito reflejo con la hipófi-
sis, que bloquea la producción de FSH y LH, aparente-
mente por una hiperprolactinemia asociada. De hecho
cuando por histeroscopia se resuelve la sinequia cervical,
la menstruación se recupera en forma espontánea en un
porcentaje elevado de casos.
42
La visión directa mediante la histeroscopia permite
su evaluación en forma más precisa, lográndose deter-
minar el tipo de sinequia (laxa, fibrosa), su extensión
(tanto en cuello como también a nivel endometrial) y
compromiso de ostium tubáricos. Además nos permite
la evaluación del canal cervical, istmo y endometrio cir-
cundante a la sinequia (Figura 5 A-B).
A B
Figura 5 A-B: A) Sinequia severa; B) Sinequia laxa.
Clasificación o Estadiaje
Hay varias formas de clasificar las sinequias uteri-
nas. De acuerdo a la clasificación de la Sociedad Ame-
ricana de Fertilidad (AFS) se evalúa el compromiso de
la cavidad endometrial de acuerdo a la extensión de la
sinequia, el tipo de adherencia y el patrón menstrual,
otorgándole un sistema de puntaje que de 1 a 4 lo clasi-
fica como estadio I, de 5 a 8 como estadio II y de 9 a 12
como estadio III (Gráfico 1).
La Sociedad Europea de Histeroscopia (EHS) lo
clasifica de la siguiente manera:
I. Adherencia delgada
• Fácilmente liberables con la óptica.
• Cuernos normales.
II. Adherencia firme única
• No liberables con la óptica.
• Uniendo paredes de la cavidad.
• Cuernos normales.
IIa. Adherencias que ocluyen únicamente el
OCI y cavidad uterina normal.
III. Adherencias firmes múltiples y un cuerno
ocluido.
IIIa. Cicatrización extensa y amenorrea o
hipomenorrea severa.
IIIb. Combinación de III y III a.

Gráfico 1. Clasificación de la AFS.
IV. Adherencias firmes extensas con aglutinación nor tiempo de trabajo y ante un sangrado inesperado se
de las paredes y ambos ostium tubáricos
ocluidos.
Estas dos clasificaciones nos permiten una exhaus-
tiva descripción de las sinequias uterinas que para fines
didácticos y docentes son las más adecuadas, mientras
que para fines prácticos y en el ejercicio diario preferi-
mos la clasificación de Charles March, por ser más resu-
mida, fácil de aplicar y aporta la información suficiente
para determinar el tratamiento quirúrgico que se puede
aplicar, las consideraciones postoperatorias y el pronós-
tico de la paciente.
Charles March(15) plantea otra clasificación basada
en el porcentaje de compromiso de la cavidad uterina:
• Leve: < 25% de la cavidad, adherencias delga-
das, cuernos y ostium tubáricos sin afectación o
mínimamente afectados.
Capítulo 5: Poliposis y Sinequias
• Moderada: 25 a 75% de la cavidad, sin aglutina-
ción de las paredes (solo hay sinequia). Cuernos,
ostium tubáricos y fondo con oclusión parcial.
• Severa: >75% de la cavidad, con aglutinación
de las paredes, adherencias gruesas. Cuernos, os-
tium tubáricos y fondo con oclusión total.
Tratamiento Quirúrgico
El objetivo final del tratamiento quirúrgico es la
liberación de las adherencias, para ampliar la cavidad
uterina, con la finalidad de restaurar la arquitectura y
recuperar el endometrio. Pero además debe conocerse
el manejo médico y quirúrgico para la prevención de
nuevas adherencias.
Lo ideal es realizar la lisis bajo visión directa me-
diante el uso del histeroscopio, haciendo uso de la tijera
endoscópica, cortando en el centro, equidistante a pa-
red anterior y posterior, en forma ascendente uniforme
(de distal a proximal). En nuestra experiencia, usamos
el set de Bettocchi y el instrumental más adecuado es la
tijera punta fina, por su mayor capacidad de divul-
sión y corte(16,17) (Figura 6 A-B). Otra herramienta útil
es la aguja monopolar o bipolar, ya que en adherencias
severas y fibrosas se logra más amplitud de corte en me-
puede coagular de inmediato. Sin embargo, se debe te-
ner muy buena orientación de la arquitectura intraute-
rina ya que podríamos crear sangrado, falsas vías o per-
foración y así empeorar el pronóstico de fertilidad de la
paciente. En este sentido, March(16) comenta acerca de
los mejores resultados cuando se hace la adhesiolisis con
el uso de las tijeras endoscópica, se deja el balón intrau-
terino sumado al uso de estrógenos en el postoperatorio
para acelerar el crecimiento endometrial.
A B
Figura 6 A-B: A) Sinequia moderada; B) Sección de la sinequia
con tijera.
43
Manual de Ginecología Quirúrgica
En sinequias severas, recomendamos evaluar si la
paciente se beneficia más al realizarle la cirugía en
dos tiempos, sobre todo si el campo quirúrgico se ha
perdido o hay desbalance hídrico. Entonces podría ser
recomendable suspender el procedimiento, indicarle es-
trógenos o FSH según sea el caso, e intentar completar
la cirugía en una segunda oportunidad.
Manejo Postoperatorio
En la sinequia leve y algunas moderadas no se in-
dica ningún tratamiento médico complementario. En
las moderadas de cierta importancia se usa estrógenos a
dosis media (valerato de estradiol 2 mg) por 3 semanas,
asociándose progesterona (10 mg) en la última semana,
para restaurar y descamar el endometrio que ha estado
disfuncionante o hipofuncionante y además se toman
medidas para prevenir la re-adherencia, así nos valemos
de dispositivos intrauterinos, preferimos el asa de
Lippes o Multiload, ya que cubren mayor espacio pre-
ventivo. Se colocan una vez culminada la lisis.
En la sinequia severa, suministramos estrógenos a
mayor dosis (valerato de estradiol 3 mg diario). Cuando
no responde se sospecha de endometrio atrófico esclero-
sante por supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Usamos FSH pura y control ecográfico del crecimiento
folicular en similar esquema al usado en FIV, para apli-
car Gonadotrofinas corionicas, al folículo alcanzar 18 a
20 mm.
Myers y Hurst(18) recomiendan estrógenos prolon-
gados en el preoperatorio, el catéter triangular de ba-
lón intrauterino y la guía ecográfica intraoperatoria e
igualmente hacen uso del dispositivo intrauterino en el
postoperatorio.
El tiempo ideal para la revaluación vaginohisteros-
cópica es un ciclo menstrual posterior a la intervención
quirúrgica. Se recomienda de forma precoz ya que así
podemos liberar cualquier neoformación adherencial,
lográndose así mejorar el pronóstico de la paciente. Du-
rante la evaluación postoperatoria precoz, se considera
el retiro del dispositivo intrauterino de acuerdo a la evo-
lución y recuperación de la cavidad endometrial, ya que
pudiera existir la opción de liberar las re-adherencias,
44
cumplir otro ciclo artificial con altas dosis de estrógenos
y volver a revaluar.
Capella-Allouc(19) reporta en 1.999 la adhesiolisis
mediante el resector monopolar de 9 mm, realizaban 2
a 3 cortes miometrales laterales, desde el fondo al ist-
mo, de 4 mm de profundidad y 2 a 3 cortes transversa-
les a nivel de fondo uterino. Sin embargo, nosotros no
recomendamos el uso del resectoscopio para la lisis de
las sinequias, ni dilatadores o tijeras a ciegas, ni mucho
menos legrados a repetición, ya que son procedimientos
con malos resultados finales, son más lesivos y pudieran
causar re-adherencias severas, empeorando así el pro-
nóstico.
Referencias
1. Kurman. Blaustein´s Pathology of the Female Genital Tract. 3th edition. Springer-Verlag. New
York. USA. 2.002.
2. Mencaglia L. Cavalcanti L y Arias A. Manual of Hysteroscopy. Diagnostic, Operative and Office
Hysteroscopy. Endo:Press ™ Publisher. Tuttlingen, Germany. 2.011
3. Hikmet H., Tekin B., Senses T., Kaya M. y Karatas A. Are the site, diameter, and number of en-
dometrial polyps realted with symptomatology. American J of Obstet and Gynecol. 2006; 194,
718–721.
4. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experien-
ce. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:462.e1-4
5. Lasmar RB., Dias R., Barrozo PR., Oliveira MA., Coutinho Eda S., da Rosa DB. Hysteroscopy in
patients with abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2008; 89 (6):1803-7.
6. Savelli L., De Iaco P., Santini D., Rosati F., Ghi T., Pignotti E. y Bovicelli L. Histopathologic featu-
res and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 927-31.
7. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic
postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:235.e1-235.
e6.
8. Richlin S. Ramachandran S., Shanti A., Murphy A. y Parthasaraty S. Glycodelin levels in uterine
flushing and in plasma in patients with leiomyomas and polyps: implications for implantation.
Hum Reprod. 2002; 17(10): 2.742 – 2.747.
9. Mittal K y Da Costa D. Endometrial Hiperplasia and Carcinoma in Endometrial Polyps: Clinico-
pathological and Follow-up Findings. Int J Gynecol Pathol. 2008; 27 (1): 45-48.
10. Litta P, Cosmi E, Saccardi C, Esposito C, Rui R, Ambrosini G. Outpatient operative polypectomy
using a 5 mm-hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia: advantages and limits. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139 (2):210-4.
11. Garuti  G,  Centinaio G,  Luerti M. Outpatient  hysteroscopic  polypectomy  in postmenopausal
women: a comparison between mechanical and electrosurgical resection. J Minim Invasive
Gynecol. 2008; 15 (5):595-600.
12. Foix. A, Bruno R.O. Davidson T. Lema B. The pathology of postcurettage intrauterine adhesions.
Am J Obstel Gynecol, 1966; 1027-1033.
13. Dawood A, Al-Talib A, Tulandi T. Predisposing factors and treatment outcome of different stages
of intrauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32(8):767-70.
14. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following
uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG.
2011;118(4):433-9.
15. March CM. Israel R. March AD. Hysteroscopic Management of Intrauterine Adhesions. Am J
Obstet Gynecol 1978;130: 653-654.
16. March CM. Management of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online. 2011; 23(1):63-76.
17. March CM. Asherman’s syndrome. Semin Reprod Med. 2011; (2):83-94
18. Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman syndrome and ameno-
rrhea. Fertil Steril. 2012; 97(1):160-4.
19. Capella-Allouc S., Morsad F, Rongie`res-Bertrand, Taylor S and Fernandez H. Hysterosco-
pic treatment of severe Asherman’s síndrome and subsequent fertility. Hum Reprod 1999;
14(5).1230–1233.

Capítulo 6
Histerectomía
Dra. Naydeli García
La histerectomía representa una de las cirugías com-
plejas más realizada por ginecólogos y cirujanos genera-
les durante toda su carrera.(1,2) Hasta finales de la década
de los ochenta las vías clásicas de abordaje eran la abdo-
minal y la vaginal, siendo ésta última la preferida por su
baja morbilidad, menor dolor y rápida recuperación;(3-7)
pero esta cirugía tan popular no podía escapar del adve-
nimiento de nuevas técnicas como la laparoscopia y la
robótica, es así como hoy en día la histerectomía se pue-
de realizar por múltiples abordajes, dependiendo de la
habilidad del cirujano y de las necesidades del paciente.
La primera histerectomía vaginal se atribuye a
Sorano de Efeso, natural de Alejandría, quien en el año
120 A.C. amputó un útero prolapsado gangrenoso por
vía vaginal. Fue hasta principios del siglo XIX cuando
Conrad Lagenbeck en 1813 realiza la primera histerec-
tomía vaginal con éxito y en 1829 Recamier en Francia
detalla la técnica quirúrgica; hasta ese entonces la indi-
cación de las histerectomías era por prolapso. En 1809
Efraín Mc Dowell en Danville marca un hito histórico
al realizar la primera laparotomía ginecológica de la que
se tenga registro, para extraer un quiste de ovario, de
allí comenzaron los intentos de acceso abdominal para
las enfermedades ginecológicas. La primera histerec-
tomía abdominal con éxito se realizó en 1853 y se
le atribuye a G. Kibball de Massachusetts y en 1863
Charles Clay realiza la primera histerectomía subtotal
abdominal (8-12). Ambas vías de abordaje, se mantienen
como únicas vías para la realización de la histerectomía
hasta más de un siglo después cuando en 1989 Reich
et al describe un nuevo procedimiento llamado histe-
rectomía vaginal asistida por laparoscopia, desde allí a
nuestros días esta técnica se ha perfeccionado logrando
Capítulo 6: Histerectomía
en la actualidad realizar cirugías radicales oncológicas
con la misma seguridad que las cirugías abiertas, al igual
que la cirugía robótica ginecológica.(2)
Definiciones
Histerectomía se define como la remoción del úte-
ro de la cavidad pélvica, la cual puede ser total o sub-
total dependiendo si involucra o no la extracción del
cérvix; con o sin anexectomía dependiendo si se reali-
za ooforectomía y/o salpingectomía en el mismo acto
quirúrgico. Existen tres vías de abordaje: histerectomía
abdominal (HA), histerectomía vaginal (HV) y la míni-
mamente invasiva o laparoscópica (HL), hay que recor-
dar que dentro de las mínimamente invasiva se incluye
la robótica.(2)
Epidemiología
A nivel mundial, la histerectomía maneja una esta-
dística groseramente similar, en trabajos publicados se
estima que anualmente se realizan en EEUU alrededor
de 650.000 histerectomías, con un promedio de edad
de 40 a 44 años y se calcula que a los 60 años
un tercio de las mujeres estadounidenses tendrán his-
terectomía.(12,14) En países con registro adecuado y de-
pendiendo de factores geográficos y propios del pacien-
te o causa médica, la tasa de histerectomía oscila entre
5.4 por 1000 en EEUU a 1,8 por 1000 (14-17) en Norue-
ga; en España para el año 2000 se realizaron 139.458
histerectomías, con un promedio similar de edad de
35-49 años.(19) En Sur América un estudio chileno pre-
sento un promedio de 49,7 años de edad para la reali-
zación de la cirugía con una mediana de 47 años. En
45
Manual de Ginecología Quirúrgica
todos los estudios el abordaje preferido fue el abdo-
minal, en promedio 60-70%, siguiendo el abordaje
vaginal, 25-30%, y por último el abordaje laparoscópico,
10-15%, dicho porcentaje ha aumentado en el último
decenio de manera importante. De la misma forma la
indicación de la histerectomía es similar, más del 90%
por patologías benignas, dentro de las cuales la princi-
pal es la miomatosis uterina(40-50%), la adenomiosis y
defectos del piso pélvico; el 10% restante es para pato-
logías malignas, bien propias del útero (cuerpo y cérvix)
o como parte del protocolo de neoplasias ginecológicas
de otro origen.(2-5,12,20,21)
Indicaciones
Patologías Benignas: Representan el 80-90% del total
de las indicaciones de las histerectomías, las más fre-
cuentes son:
a.- Miomatosis uterina: llamada también leiomio-
matosis o fibromatosis uterina, representan la prin-
cipal causa de indicación de histerectomía (40-50%),
los miomas son tumores benignos comunes en el
miometrio que en general no causan síntomas y
no necesitan remoción, la indicación se da cuan-
do son grandes, varios, generan dolor (intramura-
les, subserosos, abortivos), sangrado (submucosos,
abortivos) y/o torsión (subserosos). En la actualidad
existen múltiples tratamientos como la emboliza-
ción, resección por histeroscopía y la miomectomía
selectiva con la intención de evitar la histerecto-
mía(12,22,23) (Figura 1).
Figura 1: Miomatosis uterina.
46
b.- Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial
en el miometrio. Los síntomas más comunes son dis-
menorrea, sensibilidad uterina, menorragia, aumento
de tamaño uniforme del útero, sobre todo en senti-
do antero-posterior; su diagnóstico preoperatorio se
realiza por resonancia magnética de la pelvis y es una
causa poco frecuente de histerectomía.(12,22)
c.- Hemorragia uterina disfuncional: Se refiere al san-
grado abundante (menorragia), frecuente (poli meno-
rrea) y prolongado (metrorragia) de origen uterino, en
ausencia de una causa relacionada como miomas, en-
dometriosis, infecciones, tumor, etc. Cada vez su indi-
cación como causa de histerectomía es menor gracias
a las nuevas terapias hormonales y los legrados guia-
dos por histeroscopía, cada vez más efectivos.(12,23,24)
d.- Prolapso uterino: Representan el 15-18% de indi-
caciones de histerectomías por patologías benignas
y por lo general se deben a prolapsos totales
(Histerocele grado IV). La vía de abordaje por exce-
lencia es la vaginal ya que se realiza al mismo tiempo
la reconstrucción del piso pélvico(5,12,13) (Figura 2).
e.- Endometriosis pelviana: También una causa cada
vez menos frecuente de histerectomía debido a la uti-
lización de supresores como los análogos de GnRh,
con resultados excelentes. Se reserva para las endome-
triosis severas que no responden al tratamiento médi-
co hormonal y en mujeres con edad más avanzada que
no están interesadas en tener más hijos.
Figura 2: Prolapso genital total.

f.- Enfermedad inflamatoria pélvica: Para pacientes
con grandes abscesos tubo-ováricos bilaterales, endo-
metritis que no responden al tratamiento con anti-
bioticoterápicos y que se encuentran en sepsis severa
o shock.
g.- Embarazo ectópico: En caso de embarazo cervical,
intersticial, o abdominal en el cual no es posible des-
pegar la placenta del útero.(12,22)
h.- Dolor pélvico crónico: Es causa en algunas circuns-
tancias de histerectomías, sus principales causas son
síndrome de congestión pelviana, el síndrome de ar-
ticulación universal de Allen-Masters y se reservan
solo para casos en los que tratamientos como fijación,
embolización, escleroterapia, denervación médica,
química o quirúrgica fallan.(12)
Patología Neoplásica: Representa el 10% del total de las
indicaciones de histerectomías.
a.- LIE de alto grado, Ca in situ de cuello uterino: Cuan-
do no es posible la resección satisfactoria por cauteri-
zación, criocirugía, conización de la lesión, pacientes
con paridad completa, edad avanzada (Figura 3).
b.- Ca de cuello Uterino: Los estadíos IB o IIA se pue-
den realizar histerectomías extendidas más lin-
fadenectomía en busca de la curación de la
paciente.(3,12,22,25)
Figura 3: LIE de alto grado.
Capítulo 6: Histerectomía
c.- Patología endometrial: Ca de endometrio e hi-
perplasia compleja con atipias (HCA). La HCA se
considera una lesión pre maligna y como tal debe ser
tratada con histerectomía. Para el Ca de endometrio,
aparte de la histerectomía se deben completar el resto
de los pasos para el protocolo de endometrio.(2,12)
d.- Ca de ovario, trompa de Falopio: La histerectomía
simple es parte del protocolo de ovario, el único caso
en que se puede omitir es en el caso de una paciente
joven, con un estadío temprano que desee paridad. En
este caso se espera hasta el momento del parto para
realizar la histerectomía y completar el protocolo de
ovario.(12,26,27)
e.- Enfermedad trofoblástica: Si no responde al trata-
miento quimioterápico o si la paciente tiene paridad
completa, sangrado uterino importante, se puede rea-
lizar la histerectomía.(12)
f.- Otras enfermedades malignas de vejiga, colon,
músculos, etc., que interesen el útero por contigüi-
dad.(12,22)
Indicaciones Obstétricas: Este tipo de histerectomía por
lo general se indica para control de sangrado uterino
que ponen en riesgo la vida de la paciente. La inciden-
cia global de histerectomías por complicaciones obsté-
tricas varía según las normas ginecoobstétricas de cada
país, en EEEUU varía 0.13 a 0.15%, Shanghái 0.54%
Taiwán 0.36, México 1.72% y las principales causas son
placenta ácreta e hipotonía uterina, todas asociadas al
número de cesáreas que presenta cada paciente.(27,28,29)
Descripción de la Técnica Quirúrgica
A continuación se realizará la descripción de la his-
terectomía abdominal intrafascial por técnica abierta,
como base para cualquier otra técnica cuyas variaciones
se basan en el abordaje y manejo de la pared abdominal
principalmente.
Preparación pre quirúrgica: Es conveniente la pre-
paración del intestino distal que nos permita un mejor
campo de trabajo, con visualización del espacio rec-
to uterino de una manera más clara, sobre todo si se
piensa realizar alguna instrumentación del colon
47
Manual de Ginecología Quirúrgica
por patología oncológica o endometriósica.(10) El tipo
de anestesia puede ser general inhalatoria balanceada o
conductiva, se administra una dosis de antibiótico pro-
filáctica que puede ser una cefalosporina de primera o
segunda generación o sultamicilina. El siguiente paso
es la colocación de la paciente en posición ginecológica
modificada con las piernas semiflexionadas o en decú-
bito supino, los brazo en abducción 90 grados del tórax.
Se realiza limpieza del área abdominal, perineal y de la
vagina y se coloca sonda urinaria que se deja a drenaje
continuo. La ubicación del equipo es como se muestra
en la Figura 4, la variación del segundo ayudante depen-
diendo de la posición de la paciente es entre las piernas
del paciente o al lado del cirujano principal, según sea el
caso. A continuación, la posición del equipo quirúrgico
según el abordaje a utilizar (Figuras 4, 5, 6).
Figura 4: Histerectomía abierta.
Figura 6: Histerectomía laparoscópica.
48
La incisión de preferencia es la de Pfannenstiel
(Figura 7 A-D), pero en algunos casos de úteros gigan-
tes o casos oncológicos la incisión debe ser por la línea
media infra umbilical. Se realiza la separación de los
planos aponeuróticos hasta peritoneo, donde debemos
recordar a nivel supra púbico la presencia de la vejiga.
Una manera segura es tomar la vejiga con la mano y
desplazarla hacia un lado, palpando con la otra mano
en peritoneo delgado y continuar por allí la incisión
del mismo. La pared se puede mantener abierta con la
utilización de separadores con valva vaginal, tipo Bal-
four o el O’Sullivan - O’Connor. Inspeccionamos la
zona y tomamos el fondo uterino con un histerolabo
y lo traccionamos hacia el cielo, de esta forma busca-
mos adherencias, identificamos las estructuras, despla-
zamos las asas intestinales y el colon hacia el abdomen,
Figura 5: Histerectomía vaginal.
 Capítulo 6: Histerectomía

A B

C D
Figura 7 A-D: Diferentes incisiones según el abordaje: A). Pfannenstiel, B). Laparoscópica,
C). Laparoscópica por un solo puerto, D). Vaginal.

colocamos 2-3 compresas húmedas para mantenerlas
fuera del campo quirúrgico y pedimos la colocación en
Trendelenburg de la paciente. Evaluamos nuevamente
nuestro campo quirúrgico y buscamos el trayecto de los
uréteres, los cuales si la paciente es delgada se ven reptar
a través del peritoneo al estimularlos con una leve pren-
sión sobre ellos; si se va a realizar ooforosalpingectomía,
se ubica el infundibulopélvico, se toma con una pinza de
Babcock y se secciona.
Se hace un paréntesis en la descripción de la técni-
ca para referirnos al manejo de los pedículos vasculares
(ováricos, uterinos). Clásicamente éstos han sido tra-
tados con sección y ligadura con suturas generalmente
trenzadas reabsorbibles. En la actualidad se cuenta con
un variado instrumental para tal fin con la ventaja de
asegurar un sellado mejor, menor sangrado y acortar los
tiempos quirúrgicos, dentro de estos se encuentran:(30-33)
a.- Clips: que pueden ser de tamaño variable y pueden
ser de titanio hasta silicona.
b.- Bisturí ultrasónico: Este instrumento nos permite
sellar vasos de hasta 5mm de manera segura con una
dispersión de calor menor que la energía monopolar,
no se recomienda para el manejo como único instru-
mento de las uterinas por su grosor o en mujeres adul-
tas con arterias calcificadas.
c.- Energía bipolar, sella vasos de hasta 7 mm, es se-
guro para el manejo del pedículo uterino y presenta
poca dispersión lateral de calor, lo que evita al máxi-
mo daños térmicos inadvertidos.
d.- Autosuturadoras vasculares: Se puede realizar el
grapado de los vasos previamente aislados o esque-
letizados, utilizando grapas de 2,5mm de alto, si se
escoge este método hay que tener presente la visión de
los uréteres en todo momento del grapado.
La energía monopolar no se aconseja para el con-
trol de los vasos de elevado calibre. Se prosigue con la
realización de la salpingooforectomía, hasta tenerlos

49
Manual de Ginecología Quirúrgica
liberados. Se toma el redondo con una pinza de Bab-
cock se tracciona y se secciona a unos 3cm de la pared
pélvica (Figura 8), se pueden dejar referidos con sutu-
ras reabsorbibles con su aguja, las cuales utilizaremos
posteriormente. Se continúa con la esqueletización y li-
beración del peritoneo en la cara anterior del útero, para
ello se talla con monopolar sobre el ligamento ancho en
dirección anterior hacia el borde superior de la vejiga.
Para poder ver el borde mejor se puede quitar la tracción
sobre el útero y bajarlo para que el borde superior de la
vejiga se dibuje sobre la vagina. En las pacientes con ce-
sáreas anteriores puede haber adherencias firmes en esta
zona las cuales se deben tratar con monopolar, tijeras o
bisturí ultrasónico, teniendo cuidado de no lesionar la
vejiga (Figura 9). El ligamento central vesicovaginal se
secciona y luego con una gasa húmeda haciendo presión
sobre la vagina se desplaza hacia abajo la vejiga siempre
utilizando para ello solo la cara anterior y central de la
vagina, si desplazamos lateralmente los dedos podemos
lesionar un vaso del pedículo uterino. Descendemos la
vejiga hasta haber pasado el cuello del útero palpándolo
a través de la vagina, ese será nuestro límite para hacer la
colpotomía. Con esta maniobra siempre sangra el tejido
del espacio vésico-vaginal, para lo que se puede dejar la
gasa hasta hacer hemostasia o ubicar el vaso sangrante y
coagularlo con monopolar, cuidando de no hacer daño
térmico a la vejiga.
Figura 8: Sección del ligamento redondo, note la distancia de la pared
pélvica.
50
Ahora comenzamos con la parte posterior del útero
(Figura 10), este se continúa traccionando hacia arriba
y se moviliza hacia adelante, abriendo el espacio rec-
to uterino, se ubican los uterosacros, el recto y nueva-
mente los uréteres; con energía monopolar tallamos el
ligamento ancho en su cara posterior, en sentido hacia
los uterosacros, el peritoneo posterior de la vagina y sec-
cionamos los uterosacros en su inserción al útero; ahora
solo nos queda el manejo de los pedículos uterinos. Co-
menzamos del fondo hacia el cuerpo, si lo estamos ha-
ciendo de la manera clásica se toman las pinzar uterinas,
se colocan paralelas al útero con la punta dentada
hacia el útero y esta “muerde” la serosa del mismo
(Figura 11). Seccionamos con un bisturí el tejido entre
las dos uterinas y ligamos con puntos seguros en ocho
o puntos de Telinde. Si hace falta seguir seccionando,
la siguiente sección se hace por dentro del punto su-
perior, con esto aseguramos que siempre vamos a estar
trabajando hacia el útero y alejaremos al uréter de nues-
tro sitio de trabajo, esta aseveración sirve para cualquier
técnica que estemos utilizando para la sección de los
pedículos uterinos. El ligamento cardinal y las cervico-
vaginales se pueden seccionar y coagular con monopolar
(Figura 12).
Se palpa nuevamente el cuello con los dedos presio-
nando la vagina, se coloca una pinza de Allis sobre la
Figura 9: Disección del peritoneo anterior, nótese como se ha seccio-
nado el ligamento ancho, se realiza la disección con monopolar del
espacio vésico uterino en su inserción superior, se debe tallar sobre la
vagina para proteger la vejiga y desplazar luego ésta hacia abajo.
 Capítulo 6: Histerectomía

Figura 10: Se observa la forma correcta de sostener el útero para reco-
nocer las estructuras, con el uso en este caso de un tirabuzón, se pueden
identificar la cara posterior del útero, los útero sacros y su inserción en
el útero , el fondo de saco posterior en el centro y el recto rechazado por
la mano del ayudante hacia el sacro.
Figura 11: Manejo de los pedículos uterinos, observe la colocación
paralela de las pinzas uterinas, lo que permite un corte seguro lo más
cerca del útero, evitando posibles lesiones del uréter.

Figura 12: Sección c ompleta del pedículo uterino, manejo de los

ligamentos cardinales también con pinzas uterinas, note como se
evidencia la vagina en el fondo, nacarada, esto asegura que no hay
estructuras sobre ella, se procede a la colpotomía.

cara anterior de la vagina y se tracciona hacia arriba, se
realiza la colpotomía con electro bisturí monopolar,
se ve el cuello uterino, se toma con una pinza de
Pozzi y se completa la colpotomía y liberación del útero.
El borde de la vagina se puede sostener con pinzas de
Allis, se extrae la pieza quirúrgica y se controla hemos-
tasia, (Figura 13). Se puede hacer capitonaje o no del
borde de la vagina, se puede cerrar con puntos separa-
dos o corridos de sutura multifilamento absorbible. Lo
importante es controlar la hemostasia, cerrar bien para
evitar procidencia de órganos abdominales por vagina y
hacer buena suspensión de la cúpula vaginal para evitar
su posterior prolapso. La suspensión se va a realizar con
los uterosacros y los ligamentos redondos, aunque los
ligamentos redondos ayudan a suspender la cúpula.(34)
Está demostrado que la reconstrucción del centro del
periné con el cierre de los uterosacros es el paso más im-
portante para lograr una suspensión adecuada, se realiza
una culdoplastia de McCall, los ligamentos redondos se
fijan a los ángulos laterales de la cúpula con las suturas
que habíamos dejado referidas en los redondos.(35)
Se constata la hemostasia, la indemnidad de los
uréteres, vejiga y se procede con el cierre del peritoneo

51
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 13: Realizada la colpotomía, se completa la sección de muñón vaginal, se sostienen los bordes con pinzas de Allis,
Babcock, como se muestra en la figura, se evidencia la hemostasia y se procede al cierre.
pélvico (Figura 14), este paso depende del gusto del
cirujano; quienes están a favor de la peritonización in-
dican menos adherencias de los órganos al piso pélvico,
pero hasta ahora la diferencia con los que no realizan la
peritonización no ha sido estadísticamente significativa.
Se lava la cavidad, se retiran las compresas y se cierra la
pared abdominal por planos.(12)
Se mantiene la sonda urinaria hasta que la paciente
haya deambulado, la dieta se puede comenzar al tener
Figura 14: Vista por laparoscopia de la cúpula vaginal, cerrada, perito-
nizada y con culdoplastia de McCall, se observan los uterosacros hacia
el centro de la cúpula.
52
ruidos hidroaéreos a las 12- 18 horas del postoperatorio.
Existen cinco localizaciones donde pueden ocurrir le-
siones ureterales, las cuales debemos tener en cuenta.
Estas son al momento de seccionar el infundibulopélvi-
co, en la base del ligamento ancho donde el uréter pasa
por debajo de los vasos uterinos, a nivel del ligamento
cardinal cuando los atraviesa y se dirigen hacia adelante
para penetrar en la pared vesical y cerca de la inserción
de los uterosacros en la pared lateral de la pelvis(12,36)
(Figuras 15-16).
Histerectomía Radical
También llamada extendida ya que se deben sec-
cionar estructuras vecinas al útero, en bloque con éste.
Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerecto-
mías extendidas, lo cual unificó los términos. Describie-
ron cinco tipos:(37)
Tipo 1: Histerectomía extrafascial, sin disección de
uréteres, sólo con desplazamiento lateral de los mismos,
extracción del tejido pubovesicocervical, ubicado alre-
dedor del cuello, sin necesidad de extraer alguna parte
de la vagina.
 Capítulo 6: Histerectomía

Figuras 15-16: Vista coronal y axial de la pelvis que muestra la relación de los uréteres con los diferentes órganos: A). vasos hipogástricos,
B). Vasos uterinos, C). uréter, D). pedículo ovárico o infundibulopélvico, E). ovarios, F). útero, G). vagina, H). trompas de Falopio, I). vasos
ilíacos externos, J). vasos ilíacos comunes, K). vejiga, L). uterosacros, M). recto, N). ligamentos anchos, O). ligamento cardinal de Mackenrodt o
parametrios.

Tipo 2: Histerectomía radical de Wertheim modifi-

cada por Telinde: se disecan los uréteres en su porción
paracervical, pero no del ligamento pubovesical. La ar-
teria uterina se liga medial al uréter. El ligamento ute-
rosacro se liga en su porción media, entre el útero y su
inserción sacra. El ligamento cardinal o parametrio se
secciona en su porción media. Se extrae el tercio supe-
rior de la vagina.

Tipo 3: Histerectomía radical Wertheim - Meigs:

(Figura 17) el uréter se diseca en su porción paracer-
vical, del ligamento pubovesical, se separa de la arteria
vesical superior, con resguardo de la irrigación. La arte-
ria uterina se liga desde su origen. El ligamento uterosa-
cro se diseca en su inserción sacra. El ligamento cardinal
se diseca completamente. Se extrae el tercio superior de
la vagina.
Tipo 4: Cirugía mucho más radical que la anterior. Se
diseca el uréter y se extrae completamente del ligamento
pubovesical. La arteria vesical superior se extrae junto
con el ligamento pubovesical y con la pieza quirúrgica.
Se extirpan tres cuartos superiores de la vagina.
Tipo 5: Similar a una excenteración pélvica, sin necesi-
dad de extracción completa de la vejiga, resecando parte
de ésta, la sección distal de los uréteres y parte del recto
junto con el útero de ser necesario.
Figura 17: Histerectomía radical laparoscópica tipo III de Piver,
para Ca cuello uterino IB paciente de 50 años, se ha realizado el va-
ciamiento ilio-obturatríz y parte de la histerectomía radical; A). útero,
B). ligamento redondo, C). arteria hipogástrica, D). uréter, E). nervio
obturador, F). vasos ilíacos externos, G). músculo Psoas, H). vasos ilía-
cos comunes derechos, I). trompa de Falopio, J). ovario derecho.
Histerectomía Vaginal
La histerectomía vaginal es, por excelencia, el abor-
daje más noble para las histerectomías. Las indicacio-
nes para esta técnica son principalmente en caso de pro-
lapsos totales (Figura 3), pacientes ancianas con periné
que les permita la extracción por esta vía. En caso de no
tener prolapso se recomienda que la paciente tenga un
útero pequeño, del tamaño de un puño y que los anexos
estén sanos; se pueden realizar histerectomías radicales
por esta vía, o se pueden ayudar con la laparoscopia para
completar el vaciamiento linfático.(2-7,10,11,38)

53
Manual de Ginecología Quirúrgica

La preparación de la paciente es la misma, la técnica

varía desde la posición de la paciente en ginecológico,
el cirujano se coloca sentado con el primer ayudante a
su lado y el segundo ayudante detrás de la pierna dere-
cha de la paciente (Figura 5), los pasos son invertidos a
la técnica abdominal, se comienza fijando el cuello con
una pinza de Pozzi y traccionándolo. Se realiza una in-
cisión a dos centímetros del cuello en la cara anterior de
la vagina y se busca el espacio vesicovaginal, este paso
se puede facilitar infiltrando una solución en este plano
para separarlo; se separan la vejiga de la vagina hasta
identificar el fondo de saco anterior, luego se comienza
en la cara posterior de la vagina (Figura 7d), se dise-
ca el espacio rectovaginal hasta llegar al fondo de saco
posterior, palpando con la mano el útero a través de la
vagina prolapsada se intenta llegar al fondo uterino. La
apertura a la cavidad abdominal se puede hacer a través
del fondo de saco posterior o anterior, una vez abierto se
palpa el fondo uterino y se trata de evertir hacia la vagi-
na (Figura 18). Si esto es posible, el resto de los pasos se Figura 19: Se realiza la anexctomía bilateral en paciente de 59 años, se
evidencia como los dos sacos anterior y posterior están abiertos y per-
realizan igual que la histerectomía abdominal, del fondo mite el paso del dedo para tener control de las estructuras a seccionar,
al cuello (Figura 19); si el útero no permite evertirlo la pinza de Kelly está colocada en el infundibulopélvico.
por el tamaño se comienza a trabajar los pedículos ute-
rinos desde el cuello hacia el fondo, siempre respetando
la máxima de trabajar paralelo al útero y siempre hacia
el útero (Figura 20). Se seccionan los uterosacros y se
refieren con suturas con agujas, se seccionan los redon-
dos y se refieren de igual forma.

Figura 18: Se observa cómo se han abierto ambos fondo de sacos, se

palpa el fondo uterino y se evierte hacia la vagina a través del fondo de Figura 20: Ya se ha realizado la sección de los pedículos del lado de-
saco posterior abierto como se muestra en la figura, ahora se procede recho de la paciente. Como se puede observar en este caso se pueden
a la realización de anexectomía o no dependiendo de la patología de la trabajar del cuello hacia el fondo o viceversa porque la laxitud de los
paciente. tejidos lo permiten.

54
 Capítulo 6: Histerectomía

Cuando se ha completado la histerectomía se cons-

tata hemostasia, y se cierra el peritoneo el cual se deja
referido con pinzas. Al cerrar el peritoneo, trabajaremos
nuevamente en la reconstrucción del piso pélvico; los
ligamentos redondos se fijan al centro y al peritoneo,
dejando una sutura de referencia (Figura 21). Se realiza
una culdoplastia de McCall con los uterosacros referi-
dos y la cúpula vaginal, de la cual previamente se ha
resecado el excedente de vagina. La referencia de los
redondos se fija al centro de la cúpula. En este tiempo
se pueden corregir los defectos de rectocele, cistocele e
incontinencia urinaria que pueda presentar la paciente
por vía vaginal. Finalmente se constata la hemostasia y
se cierra la vagina con puntos reabsorbibles internos, se
deja un tapón en la vagina el cual se retira la paciente el
día siguiente (Figura 22).

Figura 22: Histerectomía vaginal con ooforectomía y salpingectomía

bilateral completada, se coloca un tampón en la vagina, el cual se retira
la paciente en su habitación.

16 semanas de gestación, miomas intraligamentarios o

enclavados en la pelvis (miomas llave) por la imposibi-
lidad de la visión segura del pedículo. Esta técnica per-
mite realizar disecciones ganglionares seguras gracias
a la magnificación de la visión, radicalizaciones más
precisas y con menos grado de complicaciones, solo se
necesita de personal entrenado en la cirugía de mínima
invasión.(10, 23,39-42)

Figura 21: Ya se ha cerrado el peritoneo y los ligamentos redondos se
han suturado al centro con el peritoneo, la culdoplastia de McCall se
ha completado, queda el punto de referencia central que se fijará al cen-
tro de la cúpula vaginal una vez cerrada, el tejido vaginal excedente se
reseca.
Histerectomía Laparoscópica
Esta técnica se describe en detalle en otro capítulo,
comentaremos sólo que esta técnica es la que ha aumen-
tado en los últimos 10 años de una manera importante,
logrando realizar procedimientos oncológicos seguros
con excelentes resultados. Las contraindicaciones ab-
solutas para este técnica, son cualquier contraindicación
para la cirugía laparoscópica y las contraindicaciones
relativas, tamaño uterino mayor al representado en
Histerectomía Robótica
Cada vez más la cirugía robótica avanza en todas las
aéreas y no podía ser diferente en el área de ginecología,
hasta ahora el costo beneficio no ha mostrado mayor
ventaja sobre la laparoscopia para la histerectomía, solo
en aéreas específicas como la reproductiva y la oncoló-
gica para las disecciones linfáticas se ve la ventaja de
la mayor precisión de ésta técnica, debemos esperar la
prueba del tiempo.(43)
Histerectomía Subtotal
La histerectomía subtotal se refiere a la resección del
fondo y cuerpo uterino preservando el cuello uterino.
La ventaja de esta técnica ha sido mantener una mejor

55
Manual de Ginecología Quirúrgica
función del piso pélvico así como la función sexual, aun-
que en múltiples estudios comparativos con histerecto-
mías total versus subtotal(2,3) estas diferencias no han
sido significativas. Las complicaciones de la histerec-
tomías subtotal son el sangrado cíclico vaginal para lo
cual se puede realizar la resección del canal endocervical
al momento de la histerectomía, técnica CISH (classical
intrafascial supracervical hysterectomy, por sus siglas en
inglés).(12,22,24) Otro grave problema con el muñón cervi-
cal es, sobre todo en nuestro medio, el potencial peligro
del cáncer de cuello uterino, que sigue siendo en nues-
tros países una de las principales causas de muerte por
cáncer ginecológico, se debe escoger entonces muy bien
a la paciente la cual se realizará este tipo de procedi-
miento. La histerectomía subtotal laparoscópica es una
buena opción utilizando un morcelador para la extrac-
ción del útero.(2,3,12,22,24,44)
Histerectomía abdominal, histerectomía vaginal,
histerectomía laparoscópica, cual es la mejor vía de
abordaje?
Hasta ahora todas las series, revisiones y escritos pu-
blicados(2,3,5-9,45-48) concluyen en lo mismo, la vía de elec-
ción siempre que sea factible es la histerectomía vaginal,
por su rápida recuperación, menor dolor, menores com-
plicaciones, efectos estéticos y relación costo-beneficios,
seguida por la vía laparoscópica, la cual permanece en
desventaja con respecto a la vaginal principalmente por
el efecto de mayor costo y el número de complicaciones,
pero hay que decir que en los últimos años el grado de
dichas complicaciones ha disminuido. Esto se debe en
gran parte a la masificación de la cirugía mínimamente
invasiva, a que ya se está pasando la curva del aprendiza-
je y a las mejoras en los instrumentales diseñados. Pero
si todo esto es cierto, porque sigue siendo la vía abdo-
minal la más utilizada aún a nivel mundial? La respuesta
es sencilla, la facilidad del abordaje por vía abdominal,
no se necesita de instrumental especial, no necesitas co-
nocer la anatomía del piso pélvico en detalle, no nos
atrevemos a avanzar con técnicas nuevas por miedo a las
complicaciones, entre otras. Sean cual sean las razones,
no deben ser suficientes para impedir brindarle a nues-
tras pacientes la mejor técnica y abordaje disponible en
la actualidad.
56
Referencias
1. Bachmann GA. Hysterectomy: a critical review. J Reprod Med.1990;35:839-862.
2. Garcia, N.; Leyba, J.; Navarrete Llopis, S.; Navarrete Aulestia, S. Histerectomía la-
paroscópica tipo IV (servicio cirugía II. Hospital Universitario de Caracas)Rev Obstet
Ginecol Venez 2011;71(1):39-44.
3. R.D. Clayton. Histerectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gyne
cology 2006; 20(1):73-87.
4. Vaisbuch E. Goldchmit C. Ofer D. Agmon A. Hagay Z . Laparoscopic hysterectomy
versus total abdominal hysterectomy: A comparative study 2006;126:234-238.
5. Ribeiro SC, Ribeiro RM, Santos NC, Pinotti JA. A randomized study of total abdomi-
nal, vaginal and laparoscopic hysterectomy. Int J Ginecol Obstet 2003;83(1):37-43.
6. Benassi, L. MD; Rossi, T. MD; Kaihura, C. T. MD; Ricci, L. MD; Bedocchi, L. MD;
Galanti, B. MD; Vadora, E. MD. Abdominal or Vaginal Hysterectomy for enlarged Uteri:
a randomized clinical trial. Am J obstet gynecol 2002; 187(6): 1561-65.
7. MISKRY, TARIQ; MAGOS, ADAM. Randomized, prospective, double-blind comparison
of abdominal and vaginal hysterectomy in woman without uterovaginal prolapsed.
Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(4):351-58.
8. Mathieu A. History of hysterectomy. West J Surg. Obstet. Ginecol. 1934; 42:2.
9. María Suárez, C.; Mijares Briñez, A; Briceño, J.; Calderaro Di Ruggiero, F.; Medina,
F.; Anzola, M.; Di Giampietro, L; Rezik, M. Introducción de la histerectomía laparos-
cópica en un servicio de ginecología oncológica. Rev. Venez. Oncol. Sep 2006;18(3)
10. Mendoza Romero, J; Alonzo Flores, J; DiCriscio, R.; Pérez Canto, G.; Teppa Garrán,
G. Histerectomía Vaginal asistida por laparoscópia. Rev Obstet Ginecol Venez, jun
2005;65(2):69-75.
11. Razetti L. Las histerectomías. En: “Cirugía”. Tomo IV de Obras Completas. Edición del
Ministerio de Salud y Asistencia Social. Caracas: Tip Vargas;1965;113-142.
12. Thompson J; Warshaw J. En: Te Linde Ginecología Quirúrgica. Octava Edición. Edi-
torial medica Panamericana. Buenos Aires. 1998.793-878.
13. Sola, V; Ricci, P; Pardo J; Guiloff E. Histerectomía: una mirada desde el suelo pélvico.
Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2006;71(5):364-372.
14. Merino, P; Doren, A; Sáez, N; Valenzuela P; Etchegaray, P; Gejman, R; Cuello, M.
Distribución de la patología quirúrgica del cuerpo uterino en mujeres chilenas some-
tidas a histerectomía en un hospital clínico universitario. REV CHIL OBSTET GINECOL
2009; 74(1): 15-29
15. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990-1997. Obs-
tet Gynecol 2002;99(2):229-34.
16. McPherson K, Wennberg JE, Hovind OB, Clifford P. Small-area variations in the use of
common surgical procedures: an international comparison of New England, England,
and Norway. N Engl J Med 1982;307(21):1310-4.
17. Spilsbury K, Semmens JB, Hammond I, Bolck A. Persistent high rates of hysterec-
tomy in Western Australia: a population-based study of 83 000 procedures over 23
years. BJOG 2006; 113(7):804-9.
18. Jacobson GF, Shaber RE, Armstrong MA, Hung YY. Hysterectomy rates for benign
indications. Obstet Gynecol 2006; 107(6): 1278-83.
19.- Morales, I; Variaciones Regionales de las tasa de histerectomía en España. Informa-
ción en Tesis.com.es.
20. Edozien LC. Hysterectomy for benign conditions. BMJ 2005;330(7506): 1457-8.
21. Garry R. Health economics of hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2005;19(3):451-65.
22. Pablo Rebon. Histertectomía laparoccópica. En: Cirugía laparoscópica y videoasisti-
da en Ginecología. Pablo Rebon. ArgentinaEditorial CILAP C.A., 2004. P 668-78.
23. Stowwall D, Alternative to hysterectomy: focus on global endometrial ablation, uteri-
ne fibroid embolization, and magnetic resonance-guided focused ultrasound. Meno-
pause. The journal of the North American Menopause Society. 2011;18(4):437-44.

24. Leal H, Cara P, Cavalli N, Pinho M, Histerectomía laparoscópica. En: Tratado de vi-
deoendoscopia y cirugía mínimamente invasiva en ginecología. Tomo I 2Da ed.Brasil:
Editorial AMOLCA C.A. 2009. P 522-38
25. Roy M, Plante M, Renaud Mc, Tetu B. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal
radical hysterectomy in the treatment og early-stage cervical cancer. Ginecol Oncol
1996; 62(3):336-39.
26. Marret H, Llomne C, Lecuru F, Caris M, Levéqué J, Golfierf F, et al. Guidelines for the
management of ovarian cancer during pregnancy. Eur J Obstet Ginecol Reprod Biol
2010.;149(1):18-21.
27. Bateman B, Mhyre J, Callaghan W, Kuklina V, Peripartum hysterectomy in the United
States: Nationwide 14 years experience.Am J Obstet Gynecol 2012;206:63.e1-8.
28. Garcia R, Ramírez G, Hurtado G. Indicaciones de la histerectomía obstétrica en el
hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de
México del 2007 al 2008. Archivos de Investigación Materno Infantil 2010;11(1):11-
4.
29. Reveles J, Villegas G, Hernández S, Grover F, Hernández C, Patiño A. Histercto-
mía obstétrica: incidencia, indicaciones y complicaciones. Ginecol Obstet Mex
2008;76(3):156-60.
30. Solá V, Pardo J, Ricci P. Histerectomía mínimamente invasiva a través de laparosco-
pia con bisturí ultrasónico. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(3):139-43.
31. Takao S. Shinchi H, Maemura K, Aikou T. Ultrasonically activated scalpel is an effec-
tive tool for cutting the pancreas in biliary-pancreatic surgery: experimental and cli-
nical studies. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;71(1):58-62.
32. Targarona E, Balague C, Marín J, Neto R, Martínez C, Garriga J, Trias M. Energy
sourses for laparoscopic colectomy: a prospective randomized comparison of con-
ventional electrosurgery, bipolar computer-controlledelectrosurgery and ultrasonis
dissection. Operative outcome and costs analysis. Surg Innov 2005;12(4):339-44.
33. Carlander J, Jojhansson K, Lindstrom S, Velin A, Jiang C, Nordborg C. Comparison of
experimental nerve injury caused by ultrasonically activated scalpel and electrosur-
gery. Br J Surg 2005;92(6):772-7.
34. Atias F. Prevención del prolapso genital en histerectomía abdominal utilizando los
ligamnetos redondos. Experiencia personal. Rev Ginecol Venez 2010;70(2):107-11.
35. Suarez G, Arias B, Beatríz E, Schlesinger R, Cajigas J. Cirugía reconstructiva del piso
pelviano y procedimientos quirúrgicos anti incontinencia urinaria. Es necesario un
enfoque multidiciplinario?. Urol Colomb 2008;XVII(¡):101-8.
Capítulo 6: Histerectomía
36. Uccella S, Laretza R, Ciravolo G, Volpi E, Franchi M, Zefiro F, Donadello N,Ghezzi F.
A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterec-
tomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery. Ginecol
Oncol 2007;107:147-9.
37. Piver M, Rutledge F, Smith J. Five classes of extended hysterectomy for women with
cervical cancer. Obstet Ginecol 1974;44(2):265-72.
38. Mendoza J, Flores J, DiCriscio R, Pérez G, Teppa A. Histerectomía vaginal asistida
por laparoscopia. Rev Obstet Ginecol Venez 2005;65(2):69-75.
39. Vaisbuch E, Goldchmit C, Ofer D, Agmon A, Hagay Z. Laparoscopic hysterectomy
versus total abdominal hysterectomy: a comparative study. Eur J Obstet Ginecol
Reprod Biol 2006;126:234-8.
40.- Reich H. Total Laparoscopic Hysterectomy: Indications,Techniques, and Outcomes.
Postgraduate obstetrics and gynecology 2008;28(16):1-8.
41. Reich H. and Roberts L. Laparoscopy hysterectomy in current gynecological practice.
Rev Ginecol Pract 2003; 3:32-40.
42. Munro M, Parker W. A classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet
Gynecol 1993;82:624.
43. Swan K, Advincula A. Understanding the Financial Impact of Robotics in Gynecology
Surgery 2011;54(3):449-57.
44. Hilger W, Pizarro A, Magrina J. Removal of the retained cervical stump. Am J Obstet
and Ginecol 2005;193:2117-21.
45. Papers. BMJ, Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. BMJ 2005;330:1478-88.
46. Vesperinas G, Rondini C, Troconoso c, Moran B, Levancini M Avilés C, Troncoso F.
Histerectomía vaginal, abdominal y vaginal asistida por laparoscópia: un análisis
prospectivo y aleatorio. Rev Chil Obstet Ginecol;70(2):73-8.
47. Jacoby V, Autry A, Jacobson G, Domush R, Nakagawa S, Jacoby A. Nationwide use
of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches.
Obstet and Gynecol 2009;114(5):1041-48.
48. Hur H, Donnellan N, Mansuria S, Barber R, Guido R Lee T. Vaginal cuff dehiscence
after different modes of hysterectomy. Obstet and Gynecol 2011;118(4):794-801.
57
Manual de Ginecología Quirúrgica

58

Capítulo 7
Anomalías de los Conductos de Müller
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dr. Juan José Etchepareborda
Las anomalías de los conductos de Müller incluyen
una fascinante constelación de variantes anatómicas con
un impacto diverso sobre la vida sexual y reproductiva.
Su conocimiento tiene una particular importancia ya
que, si bien no es tema de todos los días para el gine-
cólogo general, cuando se presenta la oportunidad de
abordar algún caso permite evitar iatrogenia por fallas
diagnósticas o terapéuticas.
La prevalencia oscila entre 0.4% en mujeres que
concurren para una ecografía no obstétrica y 8-10% en
mujeres con aborto recurrente que se someten a una his-
terosalpingografía.(1)
Los especialistas en ginecología infanto juvenil y en
medicina reproductiva son quienes, con más frecuencia,
deben abordar esta problemática. En otras ocasiones es
la evolución patológica de un embarazo la que pone
en evidencia una anomalía Mülleriana. Puede asimismo
ser el hallazgo sorpresivo en un abordaje quirúrgico de
urgencia, momento en que no hay oportunidad de con-
sultar algún manual, por lo que el conocimiento previo
es de vital importancia.
Esquemáticamente podríamos decir que un tercio de
las anomalías son tabicadas, un tercio son úteros bicor-
nes, 10% úteros arcuatos, 10% úteros dobles y unicornes,
y 5% aplasias uterinas y vaginales.(2)
Embriología
La diferenciación del tracto genital se realiza más
tarde que el de las gónadas, tiene un origen embrionario
diferente que el de éstas, y está íntimamente ligado al
Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller
del aparato urinario. Salvo las gónadas, la mayoría de
sus estructuras surgen de la cresta urogenital, donde ha-
cia fines de la cuarta semana se produce una invagina-
ción epitelial del mesodermo intermedio a lo largo de
la pared posterior de la cavidad abdominal, que va a dar
origen a un par de conductos llamados paramesonéfri-
cos o de Müller.
Tanto los embriones masculinos como los femeninos
tienen, en su etapa inicial, dos pares de conductos geni-
tales que son los conductos mesonéfricos o conductos
de Wolff y los paramesonéfricos o de Müller. Los cuatro
conductos forman el cordón genital de Thiersch, con los
dos conductos de Müller adosados en la parte media y,
por fuera, los dos conductos de Wolff. Su porción ce-
fálica se abre hacia la cavidad abdominal mientras que
hacia la región caudal, luego de transcurrir en forma pa-
ralela y externa al conducto mesonéfrico, lo cruza hacia
la línea media entrando en íntimo contacto con el con-
ducto paramesonéfrico de Müller contralateral. Ambos
conductos apareados sufren un proceso de canalización
o ahuecamiento mientras progresa su desarrollo, de-
sembocan en una invaginación ascendente derivada de
la cloaca, el seno urogenital, donde se produce una emi-
nencia llamada tubérculo paramesonéfrico o de Müller,
abriéndose ambos conductos a los lados de dicho tu-
bérculo. La porción cefálica de cada conducto va a dar
origen a las trompas de Falopio. Las dos porciones cau-
dales se fusionan en la línea media, produciéndose luego
una reabsorción del tabique que se formó como parte
del proceso de fusión, originando el útero
En el punto de unión entre el Müller y el seno uroge-
nital, desde el seno crecen cefálicamente dos estructuras
59
Manual de Ginecología Quirúrgica
sólidas que son los bulbos senovaginales constituyendo
el platillo vaginal, que aleja la estructura uterina del seno
urogenital. Al quinto mes de vida embrionaria este pla-
tillo está completamente ahuecado. De esta manera se
constituye la vagina, cuya origen embriológico ha sido
motivo de prolongados debates científicos. Actualmen-
te la opinión generalizada es que la porción superior es
derivada del paramesonefro y la inferior del seno uro-
genital. La luz vaginal está separada de la del seno uro-
genital por una lámina derivada de ambas estructuras
que constituye el himen, que en la vida perinatal suele
perforarse (Figura 2).
Las estructuras derivadas del mesonefro de Wolff se
reabsorben en el feto femenino aunque, ocasionalmente,
pueden quedar vestigios que originarían en la vida adul-
ta quistes paraováricos, paratubarios o de Gartner junto
al útero o la vagina(3) (Figura 1).
El gubernáculo femenino es una estructura em-
brionaria que da origen al ligamento redondo uterino
y parece ser importante en el desarrollo Mülleriano.
Figura 1: Aparato genital femenino al final del segundo mes.
60
En ausencia de andrógenos y de hormona antimülle-
riana los conductos paramesonéfricos o Müllerianos
completan su invaginación y desarrollo, interfiriendo
con la conexión de la columna tisular que comien-
za en el cono inguinal (el gubernáculo) y se dirige al
conducto mesonéfrico y al ligamento caudal de la gó-
nada. El gubernáculo crece entonces sobre el conducto
Mülleriano, incorporando sus fibras musculares. Por
fuera y sobre este punto el conducto Mülleriano da ori-
gen a las trompas de Falopio, mientras que hacia la línea
media del punto de inserción del gubernáculo, los con-
ductos Müllerianos se desarrollan hacia un útero nor-
mal, cuyo desarrollo adecuado está también inducido
por los conductos mesonéfricos. Diversas características
anatómicas y fisiológicas humanas tales como el útero
normal, como así también sus condiciones patológicas
y ciertas malformaciones genitales femeninas, pueden
estar vinculadas a disfunciones del gubernáculo.(4)
La comunicación de dos casos en que se observó
una discontinuidad tubaria en los que las fimbrias no
comunicaban directamente con el resto de la trompa,
 Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller

Figura 2: Formación del útero y de la vagina – A). 9 semanas. Se produce la reabsorción del tabique uterino. B). Al final del
tercer mes. Se desarrollan los bulbos senovaginales que darán origen a la porción inferior de la vagina. C). Recién nacido. Va-
cuolización del tejido paramesonéfrico que origina la porción superior de la vagina, y de los bulbos senovaginales formando la
porción inferior. (Según Sadler TW (1990) Longman’s Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins. Baltimore, modificado).

ha llevado a la especulación de que las fimbrias pueden surge de una falla completa de fusión, mientras que el
tener un origen embriológico distinto al del resto de la útero bicorne se desarrolla como consecuencia de una
trompas.(5) fusión incompleta. El útero tabicado se produce cuan-
do no hay reabsorción del tabique o ésta se realiza sólo
parcialmente.
Etiología
Por compartir origen embriológico semejante con el
La diferenciación sexual masculina depende de las
árbol urinario, por la proximidad anatómica y por de-
hormonas testiculares y de sus metabolitos, mientras
sarrollarse cronológicamente en forma simultánea, las
que la diferenciación femenina se realiza incluso en au-
anomalías del desarrollo del aparato de Müller pueden
sencia de los ovarios y, pareciera, no depende de la in-
coexistir con alteraciones urinarias, hasta en un 30% de
fluencia hormonal.(6)
los casos.(7) La más frecuente es la agenesia renal, ha-
biéndose comunicado también duplicación del sistema
Las anomalías Müllerianas pueden producirse por
colector, duplicación renal, riñón en herradura, ectopía
ausencia de desarrollo de uno o ambos conductos para-
renal y displasia quística renal.
mesonéfricos, por fallas de fusión, anomalías de canali-
zación o por falta de reabsorción parcial o total del ta-
Los factores involucrados en la diferenciación sexual
bique. La agenesia uterina es la consecuencia de la falta
masculina han sido bien estudiados, habiéndose iden-
de desarrollo de ambos conductos. Si uno sólo falla en
tificado a los genes SRY o SOX9 como fundamentales
su desarrollo se originará un útero unicorne. Este po-
en el desarrollo testicular. Sin embargo, las vías metabó-
drá estar acompañado de un cuerno rudimentario si el
licas que regulan la diferenciación sexual femenina no
otro conducto se desarrolla parcialmente. El útero doble

61
Manual de Ginecología Quirúrgica
son tan claras. La falta de expresión del gen SRY y la
ausencia de células de Sértoli capaces de producir hor-
mona antimülleriana, llevan al desarrollo del aparato de
Müller y a la atrofia del Wolff en los fetos femeninos.
Asimismo, el estímulo estrogénico es necesario para el
desarrollo del aparato genital femenino.
Han sido detectados algunos genes que contri-
buyen al desarrollo de las anomalías del conducto de
Müller.(8) El factor de crecimiento WNT4 es una pro-
teína que se expresa tempranamente en la cresta uroge-
nital de los embriones femeninos y que está subregula-
do en los masculinos. Suprime la diferenciación sexual
masculina, se piensa que reprime la biosíntesis de an-
drógenos gonadales en los mamíferos femeninos y es
importante para el desarrollo ovocitario. El gen WNT4
juega un papel fundamental en la diferenciación sexual
y en el desarrollo del tracto genital femenino, y una mu-
tación del mismo se encontró por primera vez asocia-
da a una mujer con ausencia de estructuras derivadas
del Müller, agenesia renal unilateral y signos de exceso
de andrógeno.(9) Está involucrado en la regulación del
desarrollo del conducto de Müller y en la biosíntesis
de andrógenos ovárico.(10) Su mutación podría afectar
puntualmente al desarrollo del útero y no al de otras
estructuras Müllerianas(11), aunque dicha asociación fue
descartada en otra investigación.(12)Al menos, en la
población china, no se hallaron modificaciones sus-
tanciales de dicho gen relacionadas a anomalías
Müllerianas en una población de 189 mujeres con
síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, apla-
sias Müllerianas o anomalías incompletas de fusión.(13)
El gen HOXA10 es un importante factor de trans-
cripción en el desarrollo del tracto reproductivo, y una
mutación podría también contribuir a anomalías del
conducto Mülleriano(14), lo mismo que una mutación
del HOX 11.(15) Se sabe que HOX9 se expresa en altos
niveles en áreas destinadas a desarrollar las trompas de
Falopio, HOX10 se expresa en el útero en desarrollo,
HOX11 en la zona del segmento y del cuello uterino y
HOX13 se expresa en el ectocérvix y vagina superior. (16)
La aplasia uterovaginal o síndrome de Mayer-
Rokitansky-Küster-Hauser se puede presentar ais-
ladamente o, más frecuentemente, en conjunto con
otras malformaciones, constituyendo la asociación
62
Mülleriana Renal Cérvico-torácico Somitas (MURCS),
algunos de los cuales pertenecen al espectro malforma-
tivo del fenotipo DiGeorge. Las manifestaciones feno-
típicas de ambos cuadros se superponen, sugiriendo un
posible vínculo genético. Se encontraron deleciones en
los 4 locus cromosómicos 4q34-qter, 8p23.1, 10p14 y
22q11.2 del fenotipo DiGeorge. Queda por determinar
cuales de estas deleciones están involucradas en la apla-
sia uterovaginal de este cortejo malformativo.(17)
También se han encontrado microdeleciones del
16p11.2 en el 5% de casos de agenesia uterina aislada
y en el 8% de agenesias asociadas a un síndrome mal-
formativo, lo cual sugiere que esta variante genética
contribuiría significativamente a la patogénesis de esta
agenesia.(18)
Una reciente investigación sobre los genes asociados
a la agenesia uterina sugiere que tanto la deficiencia de
receptores estrogénicos o la expresión ectópica de ciertos
genes HOXA, pueden llevar a un desarrollo anormal del
tracto reproductivo femenino. La exposición intrauteri-
na a disruptores endocrinos o niveles hormonales ma-
ternos anormalmente elevados pueden causar expresión
ectópica o transformación previa de los genes HOXA.
Es también posible que diferentes factores influyan la
actividad promotora de la hormona antimülleriana du-
rante el desarrollo embrionario, causando regresión del
conducto Mülleriano.(19) Casos de gemelos monocigóti-
cos discordantes sugieren que es probable la participa-
ción de factores epigenéticos.(20)
Manifestaciones Clínicas
Los cuadros que pueden llevar a una paciente por-
tadora de una anomalía del conducto de Müller a la
consulta son amenorrea, algomenorrea, trastornos en la
relación sexual, esterilidad o aborto recurrente.
Otros cuadros obstétricos como parto prematuro,
presentación pelviana, acretismo placentario o retención
de un cotiledón o molde decidual en un cuerno hue-
co pueden también ser la primera manifestación en el
transcurso de un embarazo o a la hora del parto.
El compromiso del pronóstico reproductivo es mayor
en el útero tabicado que en el útero bicorne, con tasas

mayores de abortos y partos prematuros. El impacto del
útero arcuato sobre la evolución del embarazo no está
todavía claro.
Con el uso sistemático de la ecografía ginecológica
transvaginal, es cada vez más frecuente que sea un ha-
llazgo del control rutinario en una paciente asintomáti-
ca antes de encarar su vida reproductiva.
Los cuadros obstructivos suelen presentarse en la
adolescencia, particularmente desde la menarca, ya que
la criptomenorrea que produce la acumulación del flujo
menstrual y el reflujo correspondiente cursan normal-
mente con cuadros dolorosos cíclicos.
Si la obstrucción es total una de las características
será la ausencia de menarca. Si la obstrucción es parcial
o unilateral habrá pérdidas mensuales lo cual, en mu-
chas ocasiones, lleva a errores o demoras diagnósticas.
Hay excepciones a estas reglas, encontrándose en la li-
teratura comunicaciones de obstrucciones parciales con
manifestaciones y diagnóstico previos a la menarca, en
edades tan tempranas como los 4 años, en un caso de un
síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich que se des-
cribe más adelante, en el que la presencia de una masa
pelviana desencadenó el protocolo diagnóstico.(21) Si el
flujo menstrual acumulado en los casos obstructivos se
sobreinfecta, puede dar origen a la acumulación de ma-
terial purulento.(22)
La amenorrea primaria puede ser un motivo de con-
sulta en etapas iniciales de la vida reproductiva en los
casos de agenesias.
Cuando una anomalía mülleriana está asociada a una
agenesia vaginal o a la presencia de tabiques vaginales la
primera manifestación clínica puede ser dificultades en
la vida sexual.
El cuadro clínico que con más frecuencia lleva
al diagnóstico de una anomalía de los conductos de
Müller es el de aborto recurrente. Una mujer que su-
fre este cuadro clínico tiene una probabilidad entre el
3.2 y el 6.9% de tener una anomalía mayor uterina.(23)
Estimativamente, 65 a 85% de las pacientes con útero
bicorne o tabicado tienen un embarazo exitoso luego de
una metroplastía. Sin embargo, 59.5% de las pacientes
Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller
con dicha anomalía tienen un embarazo exitoso sin ci-
rugía, con una tasa acumulada de recién nacido vivo del
78%. No hay estudios casos-control que comparen las
tasas de nacimiento de niño vivo en mujeres que han
sido sometidas a una cirugía respecto a las que no la han
tenido.
Los tabiques vaginales longitudinales no suelen pre-
sentar obstáculo para la evacuación de la sangre mens-
trual por lo que habitualmente son asintomáticos. Con
frecuencia una de las hemivaginas suele estar más de-
sarrollada por lo que tampoco provocan disfunciones
sexuales, y su diagnóstico suele ser un hallazgo en la
consulta rutinaria o a la hora de un parto. Si una de
las hemivaginas es ciega se manifestará como un clásico
cuadro de criptomenorrea en la adolescencia, con dolo-
res cíclicos y tumor pelviano. En estos casos el diagnós-
tico puede demorarse ya que la presencia de menstrua-
ción por la hemivagina permeable suele crear confusión
diagnóstica.
En el caso de un útero unicorne la presencia de
síntomas dependerá de la presencia o ausencia de un
cuerno rudimentario funcional no comunicante. Si está
presente se manifestará en la menarca con un cuadro
de dismenorrea intensa. Si está ausente se detectara en
forma incidental en un estudio rutinario o como parte
de un estudio por fallas reproductivas. También puede
manifestarse obstétricamente ya que pueden ocasionar
anomalías de posición fetal, retardo de crecimiento in-
trauterino y parto pretérmino.
Es frecuente que las pacientes con una anomalía
obstructiva con endometrio funcionante presenten una
endometriosis asociada, como consecuencia del reflu-
jo menstrual aumentado. Incluso se ha comunicado
la presencia de endometriosis en una paciente con un
síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, la cual
conservaba un cuerno rudimentario funcionante.(24)
En estos casos, la sintomatología dolorosa atribuible a
la endometriosis suele quedar opacada por los dolores
ocasionados por la criptomenorrea.
Como cuadro excepcional se han comunicado casos
de desarrollo de leiomiomas a partir de un remanente
uterino en pacientes con agenesia uterina.(25)
63
Manual de Ginecología Quirúrgica
Clasificación
Una correcta clasificación de las malformaciones de
tracto genital femenino es esencial para sistematizar el
conocimiento, facilitar las decisiones terapéuticas, evitar
cirugías innecesarias e inadecuadas, y para poder com-
parar tratamientos y resultados reproductivos.
La clasificación puede tener una base reproductiva,
embriológica, etiopatogénica o estar orientada al com-
promiso y pronóstico reproductivo.(26) Debería despren-
derse de ella, además, un adecuada estrategia terapéu-
tica.
Tradicionalmente las malformaciones del aparato ge-
nital femenino han sido catalogadas o clasificadas como
agenesias, fallas de fusión, ausencias de reabsorción y
falta de desarrollo posterior del conducto Mülleriano.
A cualquiera de ellas puede asociarse una agenesia de
vagina o la presencia de tabiques vaginales, longitudi-
nales (Figura 3) o transversales, completos o incomple-
tos. Los transversales son 3 veces más frecuentes que los
longitudinales. Los que se ubican en el tercio medio o
inferior suelen ser completos, mientras que los del tercio
superior habitualmente son incompletos o perforados.
Una clasificación anatómica útil es la clasificación de
Piernes(27) porque es muy completa, abarcando casi to-
das las variedades (Figura 4).
Figura 3: Tabique vaginal longitudinal.
64
Figura 4: Clasificación de las malformaciones uterinas de Piernes.
1- Unicorne. 2- Atrofia del canal derecho. 3- Cuerno derecho atrofia-
do e independiente. 4- Atrofia del canal derecho unido al izquierdo.
5- Didelfo. 6- Pseudodidelfo. 7- Bicorne doble. 8- Bicorne unicervical.
9- Cordiforme. 10- Platifundalis. 11- Bilocular total. 12- Bilocular
parcial. 13- Útero fetal. 14- Útero pubescente. 15- Útero asimétri-
co. 16- Hipoplasias totales.
En la actualidad una de las clasificaciones más usa-
das es la de la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva(28) por la importante influencia que dicha
sociedad ejerce sobre la literatura universal. Es una cla-
sificación práctica, que si bien agrupa las anomalías en
siete categorías en base al compromiso anatómico, está
orientada a valorar el pronóstico reproductivo, comen-
zando por las que tienen mayor impacto (Figura 5), es
decir, las más severas. En el grupo I están incluidas las
hipoplasias y agenesias. El grupo II abarca las diversas
formas de útero unicorne: el unicorne propiamente di-
cho, con cuerno rudimentario sólido, con cuerno hueco
comunicante y con cuerno hueco no comunicante. El
grupo III incluye al útero doble o didelfo. Al grupo IV
pertenecen las diversas formas de útero bicorne. El úte-
ro tabicado forma parte del V, completo si el tabique
involucra al cuello uterino, y parcial si sólo se extiende a
la cavidad del cuerpo uterino. El grupo VI esta integra-
do por el útero arcuato. Finalmente, el grupo VII inclu-
ye anomalías uterinas inducidas en los fetos femeninos
por el dietilstilbestrol, un estrógeno no esteroideo usado
 Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller

Figura 5: Clasificación de la anomalías Müllerianas según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.

para el tratamiento de amenaza de aborto, cuyo uso ya

ha sido descontinuado a partir de los años 70. Dicha
hormona fue sólo utilizada en Estados Unidos por lo
que estas alteraciones no son observables en el hemisfe-
rio sur. Si bien a esta clasificación se la ha asociado con
algunas limitaciones, hasta ahora ninguna otra opción
ha logrado reemplazarla en la práctica.

La agenesia uterina o síndrome de Mayer-

Rokitansky-Küster-Hauser (Figura 6) suele catalo-
garse como típico si hay desarrollo normal de ovarios,
trompas y sistema renal, atípico si está acompañado de
malformaciones ováricas o renales,(29) o MURCS por
sus siglas en inglés (Müllerian aplasia, renal aplasia, and Figura 6: Agenesia uterina o Síndrome de Mayer-Rokitansky -
cervicothoracic somite dysplasia) cuando está asociada Küester-Hauser.
a malformaciones esqueléticas y/o cardíacas, debilidad
muscular y malformaciones renales.(30) Las malforma-
ciones asociadas a la agenesia uterina se encuentran en
un tercio de los casos, siendo las renales las más fre-
cuentes.(31) En aproximadamente un 10% de los casos
se identifica una estructura rudimentaria mülleriana. Es
frecuente la asociación con agenesia vaginal.

En el útero unicorne es característico observar su

asimetría respecto al resto de las estructuras pelvianas,
particularmente los ligamentos uterosacros (Figura 7).
Deberá siempre valorarse la presencia de un cuerno
sólido (Figura 8) o un cuerno hueco funcionante
(Figura 9). Figura 7: Útero unicorne propiamente dicho.

65
Manual de Ginecología Quirúrgica

Figura 8: Útero unicorne con cuerno rudimentario sólido. Figura 9: Útero unicorne con cuerno rudimentario hueco funcionante.

El útero doble (Figura 10) suele estar asociado a un

tabique vaginal longitudinal parcial o total en un 75%
de los casos.

El útero bicorne puede ser parcial si la falta de fu-

sión involucra solamente el fondo uterino, o completo si
llega hasta el cuello. A su vez, el completo será unicolis
si llega solamente al orificio cervical interno, o bicolis si
compromete el cuello hasta el orificio externo.

El útero tabicado es la anomalía más frecuente

(Figura 11). Está caracterizado por la presencia de un
septo fibromuscular pobremente vascularizado que
desde el fondo divide en dos a la cavidad uterina
(Figura 12). Se lo llama parcial cuando no llega hasta el Figura 10: Útero doble.
orificio cervical interno, o completo cuando llega hasta
el orificio cervical interno o externo.(32)

El útero arcuato se caracteriza por un pequeño es-

polón en el fondo uterino. Algunos lo consideran una
variedad anatómica normal.

Un cuadro particular que no suele incluirse en las

clasificaciones ya que es una asociación de anomalías
vinculadas al útero doble es el síndrome de Herlyn-
Werner-Wunderlich. Es una muy rara anomalía con-
génita del tracto urogenital que involucra al conducto
de Müller y a estructuras del aparato de Wolff, y que se
caracteriza por la tríada de útero doble, hemivagina obs-
tructiva y agenesia renal homolateral. Conocer la exis-
tencia de este síndrome es esencial para diagnosticarlo Figura 11: Útero tabicado. Externamente configuración prácticamen-
cuando se presenta el cuadro en una mujer joven con te normal, ligeramente aumentado su diámetro transversal.

66

abdomen agudo, alteraciones renales y una masa abdo-
minal.(33)
Las malformaciones cervicales tales como la agenesia
o la atresia tampoco suelen ser contempladas en las cla-
sificaciones. La agenesia se debe a una falta de desarrollo
de la porción cervical de los conductos paramesonéfri-
cos fusionados, y la atresia a una falta de canalización de
dicha zona. Estas malformaciones cervicales plantean
dificultades diagnósticas y, sobre todo, terapéuticas.
Figura 12: Útero tabicado. Imagen histeroscópica.
Diagnóstico
Un diagnóstico preciso es de vital importancia ya
que el abordaje terapéutico de una anomalía del con-
ducto de Müller dependerá del tipo de malformación.
El motivo de consulta es el primer indicio que pue-
de desembocar en el diagnóstico de una anomalía de
los conductos de Müller, por lo que se le debe prestar
particular atención, profundizando en los detalles que
permitan orientar los procedimientos diagnósticos pos-
teriores.
Los manuales de adolescencia recomiendan en la
joven que hace su primera consulta previa a la menar-
ca, constatar rutinariamente con un hisopo o estilete la
permeabilidad vaginal desde el introito hasta el cuello
uterino.(34) Esta maniobra deberá realizarse con extre-
ma suavidad, luego de haberse ganado la confianza de
Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller
la paciente, y siempre en presencia de una asistente que
colabore en el contención y que, además, oficie de tes-
tigo para prevenir consecuencias legales. De esta mane-
ra pueden detectarse precozmente y previo a cualquier
síntoma, una agenesia vaginal asociada a otra anomalía
mülleriana.
La amenorrea primaria puede ser motivo de consulta
en los casos de agenesia uterina. Debe abordarse des-
de el protocolo de estudio de este cuadro para descar-
tar otras causas genéticas o endocrinas distintas de las
estrictamente anatómicas. La mujer con una agenesia
presentará un fenotipo femenino con caracteres sexua-
les secundarios sin alteraciones, reflejo de una activi-
dad ovárica normal, cariotipo normal, y las imágenes
complementarias advertirán sobre la falta de desarrollo
uterino. Los niveles hormonales serán asimismo norma-
les, y las pruebas clínicas con progesterona y estrógeno
serán negativas.
La algomenorrea primaria será motivo de consulta
en los casos de criptomenorrea propios de un cuadro
obstructivo producido por himen imperforado, tabiques
uterinos completos o útero unicorne con un cuerno ru-
dimentario funcionante no comunicante.
En las pacientes que consultan por esterilidad o
aborto recurrente está indicado evaluar el factor uterino
mediante ecografía transvaginal e histerosalpingografía,
estudios que pondrán en evidencia una anomalía de los
conductos de Müller.
El examen ginecológico no debe obviarse ya que es
un paso diagnóstico ineludible, sobre todo para valorar
el compromiso cervical y vaginal de las anomalías.
La ecografía ginecológica transvaginal es hoy en día
una herramienta diagnóstica fundamental, no invasiva,
pero cuya eficacia diagnóstica esta supeditada a la ex-
periencia y conocimiento de las distintas variables de
anomalías por parte del operador. Lamentablemente
con frecuencia los especialistas en imágenes desconocen
las alternativas de las anomalías Müllerianas llevando a
malas interpretaciones de los estudios realizados, difi-
cultando el correcto diagnóstico.
La histerosalpingografía permite valorar la cavidad
uterina y la permeabilidad tubaria, pero presenta la
67
Manual de Ginecología Quirúrgica
limitación de no permitir visualizar el contorno externo
uterino.
La histerosonografía puede ofrecer una valoración
más acabada sobre el compromiso de la cavidad uterina
respecto a la ecografía 2D.
La ecografía tridimensional debería teóricamente ser
el instrumento ideal para el diagnóstico de estas ano-
malías ya que muestra las paredes del cuerpo y cuello
uterinos, como así también otras estructuras, aunque no
brinda información sobre las trompas.(35)
La resonancia núcleo magnética no suele ser una he-
rramienta rutinaria en el protocolo diagnóstico de las
anomalías müllerianas, ya que la ecografía transvaginal
y la histerosalpingografía suelen dar información sufi-
ciente que desembocará en procedimientos endoscó-
picos que confirmarán el diagnóstico presuntivo. Estu-
dios comparativos entre la resonancia núcleo magnética
preoperatoria y la evaluación laparoscópica han demos-
trado una moderada buena correlación predictiva de la
descripción anatómica(36), por lo que algunos autores
proponen su uso sistemático por ser una técnica no in-
vasiva, por su notable capacidad de mostrar la anatomía
del tracto genital femenino y porque es capaz de mos-
trar imágenes detalladas del interior del útero y delinear
el contorno del fondo.(37) Esto es particularmente cierto
en las pacientes pediátricas, en las que la ecografía trans-
vaginal no puede ser usada.
Si bien puede ser de utilidad para definir diagnós-
ticos y tomar decisiones terapéuticas(38), en los cuadros
más complejos y de clínica confusa como el síndrome
de Herlyn-Werner-Wunderlich la resonancia juega un
papel diagnóstico fundamental.(39)
Para el diagnóstico de la agenesia uterina, dada su
trascendencia en la vida reproductiva de la mujer que
la padece y el impacto en su esfera psicológica, hasta
no hace mucho tiempo se recurría a la laparoscopía
para tener absoluta certeza. Hoy en día con la calidad
de las imágenes brindadas por la ecografía transvaginal
y, particularmente, la resonancia núcleo magnética, és-
tas pueden ser vías diagnósticas suficientes sin estricta
necesidad de llegar a la confirmación endoscópica que
es más invasiva(40), con una correlación de alrededor del
68
90% con los hallazgos quirúrgicos para todas las ano-
malías Müllerianas.(41)
El útero doble suele ser asintomático y su diagnós-
tico es habitualmente incidental en el transcurso de un
examen genital donde se detectan dos cuellos uterinos,
o a través de un examen ecográfico de rutina.
Es trascendental el diagnóstico diferencial entre el
útero tabicado y el bicorne por su implicancia terapéuti-
ca. En la histerosalpingografía habitualmente ya puede
vislumbrarse la diferencia, puesto que el ángulo delimi-
tado entre ambas cavidades es más agudo y la distancia
entre el fondo de ambos hemiúteros es menor en el úte-
ro tabicado que en el bicorne (Figuras 13 y 14). En ca-
sos de dudas diagnósticas se puede recurrir a la resonan-
cia núcleo magnética que mostrará un contorno externo
cóncavo o con forma de corazón en el útero bicorne,
mientras que en el tabicado se observará un contorno
convexo.(42) Por otra parte, a la hora del diagnóstico no
hay que olvidar que es mucho más frecuente el útero
tabicado que el bicorne.
Siempre se debe tener en cuenta la asociación en-
tre anomalías müllerianas y renales, mas frecuentes en
los casos de agenesia uterina, de útero doble y unicorne.
Debe, por lo tanto, explorarse el aparato urinario, por lo
menos con ultrasonido.
Pronóstico
Las anomalías congénitas complejas tal como el úte-
ro unicorne y el didelfo pueden afectar negativamente
la fertilidad y evolución de un embarazo.(43) Ambos cua-
dros tienen una probabilidad semejante de 37-40% de
tener un hijo vivo. El potencial reproductivo del útero
bicorne y del tabicado muestra una tasa de niño naci-
do vivo del 62%. En todas estas anomalías son muy
comunes los abortos tempranos (25-38%) y los partos
pretérmino (25-47%). El útero arcuato tiene una tasa de
niño nacido vivo de 82.7% por lo que se considera que
no tiene impacto sobre la reproducción.(44)
La sección de un tabique uterino llevaría el porcen-
taje de embarazo a término a un 80% con posterioridad
a la intervención.(45)

Figura 13: Imagen histerográfica del útero tabicado.
Tratamiento
Por la posible trascendencia reproductiva las malfor-
maciones congénitas del conducto de Müller constitu-
yen un desafío al proceso de decisiones terapéuticas. La
estrategia terapéutica estará basada en un correcto diag-
nóstico y clasificación de la anomalía.
Mientras que los tabiques uterinos y vaginales y la
agenesia de vagina pueden ser corregidos quirúrgica-
mente, otras anomalías uterinas suelen ser manejadas
clínicamente. Estas decisiones dependen en gran medi-
da de una correcta valoración de la anatomía pelviana,
ya que un tratamiento correcto puede sólo realizarse si
hay una clara noción del tipo de anomalía.
Los tabiques vaginales longitudinales deben ser re-
movidos porque pueden ocasionar problemas obstétri-
cos. Los tabiques vaginales transversos pueden llevar a
la formación de un hematocolpos y cuadros dolorosos,
y deben ser incididos transversalmente y resecados sin
producir un acortamiento de la vagina. La agenesia con-
génita de la vagina que se presenta en el síndrome de
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser y en el síndrome de
insensibilidad andrógenica debe resolverse quirúrgica-
mente para posibilitar la actividad sexual. Varias técni-
cas se han propuesto para resolver las anomalías vagi-
nales sin que haya consenso sobre cual es la mejor(46),
siendo hoy en día la técnica laparoscópica de formación
de una neovagina la opción de elección.(47)
Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller
Figura 14: Imagen histerográfica de un útero bicorne.
En la agenesia uterina puede quedar un remanente
uterino funcionante; éste debe ser removido quirúrgica-
mente, preferentemente por vía laparoscópica.
En el caso del útero unicorne es importante determi-
nar si coexiste con otro cuerno hueco no comunicante
que pueda provocar dolor si tiene endometrio funcional.
La única opción terapéutica en estos casos es remover el
cuerno rudimentario que ha dado origen a la hemato-
metra, siendo hoy en día posible de ser resuelto laparos-
cópicamente.(48) Incluso puede ser recomendable la re-
moción de un cuerno comunicante, ya que un embarazo
en dicho cuerno puede ser de riesgo muy elevado. La
presencia de un cuerno sólido no requiere ser removido
quirúrgicamente.
El útero doble, si no está asociado a un tabique vagi-
nal, no suele necesitar de ningún procedimiento quirúr-
gico para su corrección.
El útero bicorne tampoco suele requerir tratamiento
quirúrgico ya que el rendimiento obstétrico es en líneas
generales bueno, y mejora de un embarazo a otro por
la distensión mecánica de la cavidad que produce cada
gestación. La metroplastía para unir ambas cavidades
prácticamente ha caído en desuso. Para los excepciona-
les casos de útero doble o bicorne que requieran unifica-
ción de ambas cavidades uterina por aborto recurrente,
se han comunicado buenos resultados con una metro-
plastía por vía laparoscópica.(49)
69
Manual de Ginecología Quirúrgica
En el caso del útero tabicado es recomendable reali-
zar siempre su sección quirúrgica por vía histeroscópica
(Figura 15). Es un procedimiento simple, poco invasivo
y de bajo riesgo, que permite cambiar drásticamente el
pronóstico reproductivo de estas pacientes. Es funda-
mental tener la certeza de que se trata de un útero tabi-
cado y no de uno bicorne, ya que al intentar seccionar
un tabique se produciría una perforación uterina si fuera
bicorne. Ante la duda, la laparoscopía puede ser benefi-
ciosa para certificar el diagnóstico y para monitorear el
procedimiento histeroscópico.
Figura 15: Sección histeroscópica de un tabique uterino.
Cuando el tabique incluye al cuello uterino con du-
plicación del mismo, la unificación del cérvix mediante
un electrodo bipolar facilitaría el abordaje histeroscópi-
co para seccionar el tabique corporal. Este procedimien-
to no aumentaría el riesgo de incompetencia cervical.(50)
El útero arcuato no tiene prácticamente impacto so-
bre el pronóstico reproductivo por lo que no requiere
tratamiento, si bien algunas confusiones diagnósticas y
terapéuticas se han presentado en la literatura, ya que
algunos autores llaman arcuato a úteros con mínimos
tabiques.
En las malformaciones complejas de la adolescencia
provocadas por una atresia o agenesia de cuello, la falta
del tercio superior de la vagina, un tabique transverso
70
completo alto o por una agenesia vaginal con útero fun-
cionante, que ocasionan una hematometra y hemoperi-
toneo rápidamente después del comienzo de la activi-
dad ovárica, sin un acceso simple por vía perineal, debe
analizarse cuidadosamente el caso y planear la estrategia
quirúrgica que, en ocasiones debe hacerse en dos etapas.
Lo primero que se debe hacer en estos casos es frenar
el ciclo menstrual con pseudogestación con anticoncep-
tivos orales o con análogos de GnRh.(24,34) El abordaje
quirúrgico por vía vaginal permite resolver muchos de
estos casos, conservando la fertilidad.(51)
Hasta hace aproximadamente 10 años la histerecto-
mía era la práctica recomendada en los casos de agenesia
del cuello uterino. Los avances recientes en tecnología
reproductiva y cirugía laparoscópica han permitido te-
rapéuticas conservadoras. Una resección parcial del teji-
do atrésico con posterior anastomosis entre el útero y la
mucosa vaginal permite resultados satisfactorios.(52)
En situaciones excepcionales puede producirse un
embarazo en una estructura rudimentaria. En esas cir-
cunstancias, el adelgazamiento del miometrio de ese
cuerno o útero rudimentario puede llevar a la ruptura,
con la consiguiente hemorragia interna cual si fuera un
embarazo ectópico. Deberá valorarse ante esos cuadros
la necesidad de remover el cuerno o, como en un caso
reportado recientemente, la histerectomía supracervical
de un útero doble rudimentario, con el embarazo en su
interior.(53)
Más allá de lo estrictamente técnico gran parte del
enfoque terapéutico es el abordaje psicológico, particu-
larmente en las pacientes pediátricas y adolescentes, por
el impacto futuro que pueden provocar estas anomalías.
Una adecuada devolución diagnóstica y un acompaña-
miento psicológico durante el proceso terapéutico son
esenciales para lograr una buena aceptación y tolerancia
de la realidad de estas pacientes. Es por eso que es reco-
mendable que el abordaje sea multidisciplinario.
Respecto a la utilización de técnicas de reproducción
asistida en mujeres con anomalías uterinas, es materia
de controversias si está disminuida la receptividad ute-
rina y la eficiencia de la transferencia embrionaria. Se
ha propuesto la transferencia tubaria de embriones para
optimizar los resultados.(54)
 Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller

Referencias 20. Kaminsky ZA, Tang T, Wang SC, Ptak C, Oh GH, Wong AH, Feldcamp LA, Virtanen C,
Halfvarson J, Tysk C, McRae AF, Visscher PM, Montgomery GW, Gottesman II, Martin
NG, Petronis A: DNA methylation profiles in monozygotic and dizygotic twins. Nat
1. Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive
Genet. 2009; 41(2):240-5.
performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am J Obstet
21. Sanghvi Y, Shastri P, Mane SB, Dhende NP. Prepubertal presentation of Herlyn-Wer-
Gynecol 1984; 148(2): 140–6.
ner-Wunderlich syndrome: a case report. J Pediatr Surg. 2011 Jun;46(6):1277-80.
2. Brucker SY, Rall K, Campo R, Oppelt P, Isaacson K. Treatment of congenital malfor-
22. Cox D, Ching BH. Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome: a rare presentation with
mations. Semin Reprod Med. 2011 Mar;29(2):101-12.
pyocolpos. J Radiol Case Rep. 2012;6(3):9-15.
3. Sadler TW. Langman Medical Embriology. Ed. Woltes Kluwer – Lipcott Williams &
23. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Katano K, Suzumori N, Mizutani E. Uterine anomaly
Wilkins. 2009.7
and recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):514-21.
4. Acién P, Sánchez del Campo F, Mayol MJ, Acién M. The female gubernaculum: role
24. Elliott JE, Abduljabar H, Morris M. Presurgical management of dysmenorrhea and
in the embryology and development of the genital tract and in the possible genesis
endometriosis in a patient with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil
of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):426-32.
Steril. 2011 Aug;96(2):e86-9.
5. Garrett LA, Vargas SO, Drapkin R, Laufer MR. Does the fimbria have an embryo-
25. Papa G, Andreotti M, Giannubilo SR, Cesari R, Ceré I, Tranquilli AL. Case report and
logic origin distinct from that of the rest of the fallopian tube? Fertil Steril. 2008
surgical solution for a voluminous uterine leiomyoma in a woman with complicated
Nov;90(5):2008.e5-8.
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5):2014.e5-6.
6. Reyes FI, Winter JSD; Faiman C. Studies on human sexual development. I. Fetal
26. Acién P, Acién MI. The history of female genital tract malformation classifications and
gonadal and adrenal sex steroids. J Clin Endocrinol Metab 1973;37:74.
proposal of an updated system. Hum Reprod Update. 2011 Sep-Oct;17(5):693-705.
7. Li S, Qayyum A, Coakley FV, Hricak H. Association of renal agenesis and mullerian
27. Piernes, A. Diagnóstico radiológico de las malformaciones uterinas. Radiología.
duct anomalies. J Comput Assist Tomogr 2000; 24(6): 829–34.
1950;13:1-5.
8. Christopoulos P, Gazouli M, Fotopoulou G, Creatsas G. The role of genes in the de-
28. American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal
velopment of Mullerian anomalies: where are we today? Obstet Gynecol Surv. 2009
adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tub-
Nov;64(11):760-8.
al pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988
9. Biason-Lauber A, Konrad D, Navratil F, Schoenle EJ. A WNT4 mutation associated
Jun;49(6):944-955.
with Müllerian-duct regression and virilization in a 46,XX woman. N Engl J Med.
29. Schmid-TannwaldI and Hauser GA (1977) Atypical forms of the Mayer–Rokitansky–
2004 Aug 19;351(8):792-8.
Kuester syndrome. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1977; 37:386–92.
10. Philibert P, Biason-Lauber A, Rouzier R, Pienkowski C, Paris F, Konrad D, Schoenle E,
30. Duncan PA, Shapiro LR, Stangel JJ, Klein RM and Addonizio JC (1979) The MURCS
Sultan C. Identification and functional analysis of a new WNT4 gene mutation among
association: Müllerian duct aplasia, renal aplasia, and cervicothoracic somite dyspla-
28 adolescent girls with primary amenorrhea and müllerian duct abnormalities: a
sia. J Pediatr. 1979; 95:399–402.
French collaborative study. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):895-900.
31. Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Brucker S, Hauser GA, Ludwig KS, Strissel PL,
11. Biason-Lauber A, Konrad D. WNT4 and sex development. Sex Dev. 2008;2(4-
Strick R, Wallwiener D, Beckmann MW. Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kues-
5):210-8.
ter-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum
12. Ravel C, Lorenço D, Dessolle L, Mandelbaum J, McElreavey K, Darai E, Siffroi JP. Mu-
Reprod. 2006 Mar;21(3):792-7.
tational analysis of the WNT gene family in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-
32. Patton PE, Novy MJ, Lee DM, Hickok LR. The diagnosis and reproductive outcome
Hauser syndrome. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4 Suppl):1604-7.
after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal
13. Chang X, Qin Y, Xu C, Li G, Zhao X, Chen ZJ. Mutations in WNT4 are not responsible
septum. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(6): 1669–75.
for Müllerian duct abnormalities in Chinese women. Reprod Biomed Online. 2012
33. Mandava A, Prabhakar RR, Smitha S. OHVIRA syndrome (obstructed hemivagina and
Jun;24(6):630-3.
ipsilateral renal anomaly) with uterus didelphys, an unusual presentation. J Pediatr
14. Cheng Z, Zhu Y, Su D, Wang J, Cheng L, Chen B, Wei Z, Zhou P, Wang B, Ma X, Cao
Adolesc Gynecol. 2012 Apr;25(2):e23-5.
Y. A novel mutation of HOXA10 in a Chinese woman with a Mullerian duct anomaly.
34. Méndez Ribas JM. Enfoque actual de la adolescente por el ginecólogo. Una visión
Hum Reprod. 2011 Nov;26(11):3197-201.
Latinoamericana. Ed. Ascune Hnos. Buenos Aires, 2005.
15. Liatsikos SA, Grimbizis GF, Georgiou I, Papadopoulos N, Lazaros L, Bontis JN, Tar-
35. Raine-Fenning N, Fleischer AC. Clarifying the role of three-dimensional transvaginal
latzis BC. HOX A10 and HOX A11 mutation scan in congenital malformations of the
sonography in reproductive medicine: an evidence-based appraisal. J Exper Clin Ass
female genital tract. Reprod Biomed Online. 2010 Jul;21(1):126-32.
Reprod. 2005;2:10.
16. Taylor HS. The role of HOX genes in the development and function of the female
36. Vallerie AM, Breech LL. Update in Müllerian anomalies: diagnosis, management, and
reproductive tract. Semin Reprod Med. 2000; 18(1):81-9.
outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Oct;22(5):381-7.
17. Morcel K, Watrin T, Pasquier L, Rochard L, Le Caignec C, Dubourg C, Loget P, Paniel
37. Marcal L, Nothaft MA, Coelho F, Volpato R, Iyer R. Mullerian duct anomalies: MR
BJ, Odent S, David V, Pellerin I, Bendavid C, Guerrier D. Utero-vaginal aplasia (Mayer-
imaging. Abdom Imaging. 2011 Dec;36(6):756-64.
Rokitansky-Küster-Hauser syndrome) associated with deletions in known DiGeorge
38. Robbins JB, Parry JP, Guite KM, Hanson ME, Chow LC, Kliewer MA, Sadowski EA.
or DiGeorge-like loci. Orphanet J Rare Dis. 2011 Mar 15;6:9.
MRI of pregnancy-related issues: müllerian duct anomalies. AJR Am J Roentgenol.
18. Nik-Zainal S, Strick R, Storer M, Huang N, Rad R, Willatt L, Fitzgerald T, Martin V, San-
2012 Feb;198(2):302-10.
dford R, Carter NP, Janecke AR, Renner SP, Oppelt PG, Oppelt P, Schulze C, Brucker
39. Del Vescovo R, Battisti S, Di Paola V, Piccolo CL, Cazzato RL, Sansoni I, Grasso RF,
S, Hurles M, Beckmann MW, Strissel PL, Shaw-Smith C. High incidence of recurrent
Zobel BB.Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome: MRI findings, radiological guide (two
copy number variants in patients with isolated and syndromic Müllerian aplasia. J
cases and literature review), and differential diagnosis. BMC Med Imaging. 2012 Mar
Med Genet. 2011 Mar;48(3):197-204.
9;12:4.
19. Rall K, Barresi G, Walter M, Poths S, Haebig K, Schaeferhoff K, Schoenfisch B, Riess
40. Fiaschetti V, Taglieri A, Gisone V, Coco I, Simonetti G. Mayer-Rokitansky-Kuster-
O, Wallwiener D, Bonin M, Brucker S. A combination of transcriptome and methyla-
Hauser Syndrome diagnosed by Magnetic Resonance Imaging. Role of Imaging to
tion analyses reveals embryologically-relevant candidate genes in MRKH patients.
identify and evaluate the uncommon variation in development of the female genital
Orphanet J Rare Dis. 2011 May 28;6:32.
tract. J Radiol Case Rep. 2012;6(4):17-24.

71
Manual de Ginecología Quirúrgica
41. Santos XM, Krishnamurthy R, Bercaw-Pratt JL, Dietrich JE. The Utility of Ultrasound
and Magnetic Resonance Imaging versus Surgery for the Characterization of Mülle-
rian Anomalies in the Pediatric and Adolescent Population. J Pediatr Adolesc Gyne-
col. 2012 Jun;25(3):181-4.
42. Woodward PJ, Wagner BJ, Farley TE. MR imaging in the evaluation of female inferti-
lity. RadioGraphics 1993; 13(2): 293–310.
43. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 2008 Jan;89(1):1-16.
44. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive
impact of congenital Müllerian anomalies. Hum Reprod 1997; 12(10): 2277–81.
45. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and repro-
ductive outcome. Fertil Steril 2000; 73(1): 1–14.
46. Miller RJ, Breech LL. Surgical correction of vaginal anomalies. Clin Obstet Gynecol.
2008 Jun;51(2):223-36.
47. Bailez MM. Laparoscopy in uterovaginal anomalies. Semin Pediatr Surg. 2007
Nov;16(4):278-87.
48. Strawbridge LC, Crouch NS, Cutner AS, Creighton SM. Obstructive mullerian ano-
malies and modern laparoscopic management. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007
Jun;20(3):195-200.
72
49. Alborzi S, Asadi N, Zolghadri J, Alborzi S, Alborzi M. Laparoscopic metroplasty in
bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):352-5.
50. Ribeiro SC, Yamakami LY, Tormena RA, Pinheiro Wda S, Almeida JA, Baracat EC.
Septate uterus with cervical duplication and longitudinal vaginal septum. Rev Assoc
Med Bras. 2010 Mar-Apr;56(2):254-6.
51. Capito C, Echaieb A, Lortat-Jacob S, Thibaud E, Sarnacki S, Nihoul-Fékété C. Pitfalls
in the diagnosis and management of obstructive uterovaginal duplication: a series of
32 cases. Pediatrics. 2008 Oct;122(4):e891-7.
52. Maciołek-Blewniewska G, Malinowski A. Uterine cervix agenesis--uterovaginal
anastomosis. Ginekol Pol. 2010 May;81(5):389-92.
53. Nawfal AK, Blacker CM, Strickler RC, Eisenstein D. Laparoscopic management of
pregnancy in a patient with uterus didelphys, obstructed hemivagina, and ipsilateral
renal agenesis. J Minim Invasive Gynecol. 2011 May-Jun;18(3):381-5.
54. Mor E, Landay M, Paulson RJ. Endometrial receptivity is preserved in Diethylstilbes-
trol-associated and other Müllerian anomalies: evidence from tubal embryo transfer.
J Assist Reprod Genet. 2009 Jan;26(1):65-8.
 Capítulo 8: Endometriosis

Capítulo 8
Endometriosis

Dr. Sebastián N. Neuspiller

Dra. Mariana B. Miguens
La endometriosis es una entidad crónica, estrógeno- directa y toma de biopsia, sumado a que muchas veces,
dependiente, asociada frecuentemente a dolor pélvico frente a la sospecha clínica, se trata a las pacientes sin
crónico, dismenorrea, dispareunia e infertilidad, aunque diagnóstico de certeza, hace que haya un sub-registro
también puede estar en mujeres totalmente asintomáti- de la misma.
cas. Se presenta en mujeres en edad reproductiva y que
se caracteriza por la presencia de tejido endometrial
funcional (glándulas y estroma) fuera de la cavidad ute-
rina.

Localización
Los lugares más frecuentemente afectados suelen ser
los órganos pelvianos y el peritoneo, aunque otras partes
del cuerpo, como los pulmones, pueden verse afectadas.
Puede variar desde escasos implantes ectópicos a gran-
des masas. La severidad de la enfermedad no se asocia
al grado de sintomatología que tienen las pacientes sino,
justamente, a la localización y extensión de la misma. A

Como hemos mencionado, su principal ubicación

se encuentra en los órganos pelvianos y el peritoneo,
siendo lo más frecuente los ovarios (54.9%), ya sea con
un compromiso unilateral o bilateral (Figura 1 A-B).
Le siguen en frecuencia el ligamento ancho (35,2%), el
peritoneo del espacio vésico-uterino (34,6%), el fondo
de saco de Douglas (34%) y el ligamento útero-sacro
(Figura 2) (28%).

Prevalencia

La prevalencia de esta enfermedad es ampliamente

variable según la población estudiada y los diferentes
autores. Se estima que se presenta entre un 5% a un B
10% en mujeres en edad reproductiva. El hecho de que Figura: 1 A-B: Endometriosis ovárica. A) Lesión marrón oscura en
su diagnóstico definitivo sea mediante la visualización ovario. B) Endometrioma.

73
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 2: Endometriosis en ligamento utero-sacro. Lesión tipo
Estrellada.
La prevalencia general en la población infértil es de
20 – 40%, en pacientes con dolor pélvico crónico
70-90%, en mujeres con laparotomía por causas gineco-
lógicas 10-50%, en pacientes con dismenorrea 50%, y en
2-5% de las mujeres sometidas a esterilización tubaria
asintomáticas.
Fisiopatogenia
El mecanismo de desarrollo de la endometriosis, a
pesar de ser conocida hace más de un siglo, no ha sido
totalmente dilucidado y es pobremente comprendida.
Existen varias teorías que intentan desarrollar su fisio-
patogenia; sin embargo, ninguna de ellas logra explicar
globalmente todos los casos de endometriosis.
Se pueden dividir estas hipótesis en dos grandes gru-
pos: aquéllas que sostienen que la endometriosis se pro-
duce por un trasplante o diseminación de fragmentos o
células endometriales y las que afirman que esta pato-
logía se produce por metaplasia de los tejidos (Tabla 1).
Tabla 1: Teorías sobre la Fisiopatogenia de la Endometriosis.
TRASPLANTE
• Teoría de la menstruación retrograda.
• Teoría del trasplante mecánico.
74
Teoría de la Menstruación Retrograda
En el año 1927, John Sampson, propone la teoría de
la implantación por menstruación retrograda. La endo-
metriosis sería una consecuencia del reflujo de células
endometriales a través de las trompas de Falopio du-
rante la menstruación con la posterior implantación y
desarrollo de las mismas.
Esta hipótesis explicaría las principales localizacio-
nes de esta patología, pero no aclararía los focos ectópi-
cos a distancia. A pesar de esto, ha sido la más amplia-
mente aceptada.
La teoría se sustenta en que la menstruación retro-
grada ocurre en el 76% al 90% de las mujeres. En pro-
medio al 90% de las mujeres en fase perimenstrual, con
permeabilidad tubaria, se les detectó sangre en el líqui-
do peritoneal. En contraste, solo se detectó sangre en
líquido a tan solo el 15% de las mujeres con obstrucción
de las trompas de Falopio. Además, se han realizado
numerosos trabajos sobre la viabilidad de las células en-
dometriales descamadas con capacidad de crecimiento.
Por último, esas células endometriales poseen un micro-
ambiente favorable para su implantación y desarrollo ya
sea por expresión anómala de genes, alteraciones inmu-
nitarias, disfunción local de la aromatasa y condiciones
genéticas o del medio ambiente de cada paciente.
Teoría de la Metaplasia Celómica
Acorde a esta teoría, introducida por Meyer a prin-
cipios del siglo XX, se produciría una transformación
(metaplasia) de las células peritoneales en respuesta a
procesos inflamatorios y estímulos hormonales. Está
basada en que el conducto de Müller, el epitelio del
METAPLASIA
• Teoría de la metaplasia del epitelio celómico.
• Teoría de la inducción.
• Teoría de la diseminación linfática y hemática.
• Teoría de la activación de restos de células
embrionarias.

ovario y el peritoneo tienen el mismo origen embrio-
lógico. Pocos datos de sustento científico apoyan esta
teoría.
Teoría de la Implantación
Sería un complemento de la teoría de la metaplasia
celómica. Fue introducida en el año 1955 por Levander
y Normann que asumieron que el tejido endometrial en
degeneración liberaba sustancias que estimulaban célu-
las indiferenciadas a un proceso de metaplasia en las que
adquieren características del tejido endometrial.
Teoría de la Diseminación Linfática y Hemática
En 1920 Halban y Sampson sugirieron que los va-
sos sanguíneos y del sistema linfático podrían diseminar
células endometriales. Con esto se explicaría los focos a
distancia que se generan en algunas pacientes.
Teoría de la Activación de Restos Embrionarios
Introducida por Von Recklinhausen a finales del
siglo XIX, propone que los restos celulares de origen
Mülleriano pueden ser activados para diferenciarse en
tejido endometrial cuando existen determinados estí-
mulos.
Teoría del Trasplante Mecánico
Se generarían focos ectópicos por iatrogenia durante
procesos quirúrgicos. Esta teoría surge a partir del desa-
rrollo de focos endometriósicos en cicatrices de episio-
tomías, laparoscopías y laparotomías.
Factores de Riesgo
Un factor de riesgo es una variable cuya presencia
indica una mayor probabilidad a que un evento ocurra.
En el caso de la endometriosis se debe tener en cla-
ro que el principal factor de riesgo es la exposición a
un mayor número de ciclos menstruales a lo largo de
la vida. Por lo tanto, menarca temprana, menopausia
tardía, paridad reducida, pacientes con polimenorrea o
ciclos menstruales normales pero breves, una duración
más larga del flujo menstrual y paciente que no utiliza
de anticoncepción oral serán todos factores de riesgo.
Capítulo 8: Endometriosis
Se han analizado diversas características sociodemo-
gráficas como la etnia, el nivel socioeconómico y la edad.
Esta última, ha sido el más claro de estos factores, que
ha demostrado asociarse de manera consistente con esta
enfermedad. El mayor riesgo relativo se presenta entre
los 40-44 años, con una prevalencia mínima a moderada
a los 25 años. Sin embargo, este no es el único factor so-
ciodemográfico asociado, también se ve una incidencia
dos veces mayor de esta enfermedad en mujeres asiáti-
cas con respecto a las caucásicas y es más frecuentes en
mujeres de etnia blanca que negra.
Parece existir un componente genético, que impre-
siona multifactorial, en donde se ve que existe siete ve-
ces más riesgo de tener endometriosis si se tiene algún
familiar de primer grado con dicha patología.
Se han publicado algunos trabajos presentando
como factores protectores al cigarrillo y al ejercicio físi-
co, ya que se asociarían a menores niveles de estrógeno
circulante. Sin embargo, investigaciones posteriores han
refutado dichas teorías. Con respecto a los hábitos per-
sonales, también se ha sugerido la relación inversa entre
el BMI y la incidencia de endometriosis.
Otros factores en discusión son el alcohol, la exposi-
ción a componentes de la polución como la dioxina o a
dietiletilbestrol en la vida intrauterina.
Diagnóstico
Desde que Russell en el año 1888 publicó por pri-
mera vez un caso de endometriosis ovárica con invasión
extraovárica, hasta el día de hoy, el diagnóstico defini-
tivo de la endometriosis se fundamenta en la visuali-
zación directa vía laparoscópica o laparotómica de las
lesiones, confirmada mediante estudio histológico. Para
el diagnóstico histopatológico se necesitan tener al me-
nos la presencia de dos de las siguientes características:
•  Epitelio endometrial.
•  Glándulas endometriales.
•  Estroma endometrial.
•  Macrófagos cargados con hemosiderina.
Las lesiones de la enfermedad las  dividimos en típi-
cas y atípicas. 
75
Manual de Ginecología Quirúrgica

1.- Aspecto típico:

•  Quistes de chocolate clásicos.
•  Lesiones negras superficiales (sobre ovario o
sobre peritoneo) (Figura 3).
 
2.- Lesiones de aspecto atípico, misterioso:
•  Opacificaciones blanquecinas o blancas.
•  Lesiones parecidas a llamaradas o llamas
rojas.
•  Excrecencias glandulares.
•  Adherencias mínimas subováricas con el
ligamento ancho.
•  Parches peritoneales amarillo-marronáceos.
•  Defectos peritoneales circulares u ovoideos
(Figura 4). Figura 4: Defectos peritoneales.
•  Peritoneo petequial.
•  Áreas peritoneales de hipervascularización. 98% en casi todos los estudios. Por otro lado, la reso-
  nancia magnética (RNM) puede detectar nódulos en 
El dolor pelviano crónico durante el ciclo menstrual tabique recto-vaginal o en ligamentos útero-sacros, que
(dismenorrea) es el síntoma más común, aunque tam- son dos localizaciones extraordinariamente frecuentes y
bién nos puede orientar  la dispareunia, la palpación de  de muy difícil valoración ecográfica. Hay trabajos pu-
nodularidad dolorosa en ligamentos útero-sacros o la blicados actualmente donde expresan  la posibilidad de
evidencia de  masa anexial. De todas formas, un núme- diagnosticar con el mismo método de RNM lesiones
ro importante de mujeres en edad fértil afectadas son endometriósicas en el espesor de los ligamentos anchos,
asintomáticas. en situación retroperitoneal, ocultas a la visualización
  laparoscópica.
Las técnicas de imagen son útiles para obtener  
un diagnóstico presuntivo en presencia de una masa CA 125
anexial. En este sentido, la ecografía transvaginal mues-
tra una sensibilidad del 83% con una especificidad del En cuanto al marcador sérico, se ha discutido mu-
cho acerca de la utilidad clínica de su determinación. La
medición tiene un valor limitado como test de screening
y de diagnóstico. Algunos autores afirman que podría
ser utilizado para monitorizar el efecto del tratamiento
en pacientes con endometrios en cuyos casos el marca-
dor haya dado previamente positivo, aunque su uso no
ha sido evaluado  sistemáticamente.

CA 19.9

Este marcador se asocia de forma proporcional a la

magnitud de la endometriosis y podría ser de utilidad en
los casos de enfermedad severa.

Otros marcadores de endometriosis son: la Interleu-

Figura 3: Lesiones negras superficiales. cina 6 (IL-6) con una sensibilidad del 90% y una espe-
cificidad del 67% cuando su concentración sérica supera

76

los 2 pg/ml y el Factor de Necrosis Tumoral-α (TNF-α)
con una sensibilidad del 100% y una especificidad del
89% cuando su concentración en líquido peritoneal es
superior a 15 pg/ml, se puede utilizar para distinguir
pacientes con o sin endometriosis. Estos marcadores
aumentan la especificidad pero son poco utilizados en
la práctica clínica habitual, por tener costos elevados y
requerir pruebas invasivas para su determinación.
Ecografía
La técnica más utilizada para el diagnóstico presun-
tivo de la endometriosis es la ecografía transvaginal. Di-
cha técnica es bastante precisa en el diagnóstico de los
endometriomas, pero insuficiente para los casos de en-
dometriosis superficial o adherencias. Se han utilizado
la vaginosonografía y la ecografía transrectal para la va-
loración de la endometriosis del tabique recto-vaginal.
La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de los
endometriomas (Figuras 5 y 6) oscila entre el 64-90%
y la especificidad entre el 22-100%, siempre y cuando
el diámetro del quiste sea superior a 20 mm. El endo-
metrioma se define como una formación quística con
ecos internos tenues y paredes gruesas, ocasionalmente
presenta tabiques anchos y focos ecogénicos.
Ecografía 3D ó 4D
Entre los estudios más recientes para diagnósticos
presuntivos, la ecografía en 3 ó 4 dimensiones mejoró
el diagnóstico del endometrioma, presenta una sensibi-
lidad del 84.5% y una especificidad del 100%. También
Figura 5: Endometrioma homogéneo.
Capítulo 8: Endometriosis
se puede utilizar para valorar la extensión de la endome-
triosis en otras localizaciones extraováricas, como son
los ligamentos uterosacros, la vagina, el tabique recto-
vaginal, el recto-sigmoide y la vejiga, donde presenta
una sensibilidad diagnóstica que oscila entre el 26 y el
87% en función de la localización (la vagina y el tabique
rectovaginal son las localizaciones de mayor sensibili-
dad diagnóstica) y una especificidad que varía entre el
82-100%, cuyos datos son similares a los que se obtie-
nen mediante resonancia magnética.
Figura 6: Endometrioma bilateral.
Resonancia Magnética
El último método de diagnóstico presuntivo es la
RMN, la cual cada vez se utiliza más como método
no invasivo para el establecer la presencia de endome-
triosis. Los nódulos pequeños aparecen como lesiones
hipodensas en T1. Los endometriomas se observan
como tumores hiperintensos en las secuencias T1, con
tendencia a la hipodensidad en T2. A menudo se ob-
serva un anillo hipodenso que rodea al endometrioma,
que resalta después del contraste.
En la práctica diaria, básicamente, hay 3 maneras de
aproximarnos al diagnóstico de esta patología:
… Sospecha clínica con/sin endometrioma en la
exploración y la ecografía.
… Hallazgo casual en cirugía/endoscopia indicada
por otro motivo.
… Laparoscopía inicialmente diagnóstica, en
mujeres estériles.
77
Manual de Ginecología Quirúrgica

Clasificación Esta última tiene en cuenta el tamaño y la profun-

didad de los implantes que se encuentran en peritoneo
Se han publicado un sinnúmero de clasificaciones con y ovarios, la presencia o ausencia de adherencias y sus
el fin de unificar criterios. Ya en 1921 Sampson propo- características y el grado de obliteración del fondo de
nía el primer sistema para estatificación de endometrio- saco de Douglas (Figura 8).
sis basándose en las formaciones ováricas. En 1979 la
Además en el año 1996, esta clasificación sufrió una
ASRM (American Society for Reproductive Medicine)
tercera modificación y se establecieron algunos puntos
presenta su primer clasificación, con una gran acepta-
a tener en cuenta. Por un lado, se le sumó la descripción
ción internacional. En 1985 se realizó una revisión con
morfológica de los implantes. Las lesiones se pueden
el fin de mejorar algunos parámetros como el correlato
clasificar en rojas, negras o blancas. Sugiriéndose que
del tratamiento quirúrgico y la gravedad y extensión de
las rojas serían las de mayor actividad y las blancas las
la patología. Fue desarrollada para predecir el éxito para
de menor actividad biológica. Por otro lado, las oblite-
lograr el embarazo en mujeres con infertilidad tras el
raciones del fondo de saco solo serían totales cuando no
tratamiento quirúrgico. En la actualidad esta es la más
se visualiza nada de peritoneo por debajo de los liga-
utilizada y aceptada.
mentos uterosacros. Por último, se determinó que solo

Figura 8: Clasificación revisada de la American Society for Reproductive

Medicine.

78

se podría hacer diagnóstico de endometriosis con diag-
nóstico histológico o por la presencia de quistes de me-
nos de doce centímetros de diámetro con adherencias a
la pared pelviana y/o al ligamento ancho, con endome-
triosis en la superficie ovárica y con contenido líquido
denso achocolatado.
Si bien esta clasificación, como ya se dijo, es la más
aceptada y utilizada internacionalmente, la misma tie-
ne algunas limitaciones. En primer lugar, muchas veces
hay una falta de correlato entre la sintomatología que la
paciente presenta y el grado de endometriosis. Por otro
lado, existe una amplia variabilidad interobservador. Al-
gunos autores han estudiado este último punto y han
encontrado una variabilidad entre dos observadores de
aproximadamente un 50% y para un mismo observador
con una misma paciente de aproximadamente el 40%.
Tratamiento
La endometriosis se debería pensar como una pato-
logía que exige un tratamiento al momento del diagnós-
tico, pero también se debe tener en cuenta que no existe
un tratamiento curativo. En muy pocos casos se podrá
tomar una conducta expectante como ser el caso de pa-
cientes asintomáticas con un grado de endometriosis
leve a moderado en donde la patología fue un hallazgo.
Pero, en general, tendremos que tomar alguna conducta
terapéutica. Esto está fundamentado en que esta enfer-
medad suele estar asociada a dolor pélvico e infertilidad,
y además que es una patología de carácter crónico y pro-
gresivo. El cuadro parecería empeorar al año en el 40%
de las pacientes y en el 90% si se evalúa a los dos años.
Luego de un tratamiento la recidiva del 5 al 20% anual,
llegando a una tasa acumulada a los 5 años del 40%. No
se puede determinar en qué pacientes va a progresar la
enfermedad, lo que sí se sabe es que la tasa de recidiva
estaría relacionada con el grado de endometriosis.
Como generalidad podríamos nombrar algunas indi-
caciones quirúrgicas y en el resto de los casos se podría
hacer tratamiento médico:
a) Pacientes con dolor pelviano que:
- No toleran, no responden o tienen contraindica-
ción para tratamiento médico.
Capítulo 8: Endometriosis
- Tienen un evento agudo (eje.: torsión de ovario).
- Tienen enfermedad invasiva severa.
b) Pacientes con endometriomas.
c) Pacientes con infertilidad sin otra causa demos-
trable.
De manera didáctica podemos dividir a las pacientes
en dos grupos:
a) Pacientes con dolor pelviano.
b) Pacientes con infertilidad.
Pacientes con Dolor Pelviano
TRATAMIENTO MÉDICO
Si una paciente presenta sintomatología sugestiva de
endometriosis no es necesario esperar a un diagnóstico
definitivo para iniciar el tratamiento.
Encontramos diferentes tipos de manejo clínico para
el dolor pelviano. Por un lado se podrá utilizar AINEs
(particularmente el Naproxeno), aunque no existe en la
actualidad evidencia estadísticamente significativa que
avale la efectividad de este tipo de medicamentos.
Por otro lado, se pueden utilizar tratamientos hor-
monales. Con respecto a esto, es importante destacar
que se ha demostrado, con un buen nivel de evidencia,
que la supresión de la actividad ovárica por seis meses
reduce el dolor asociado a endometriosis, pero se debe
tener en cuenta que los síntomas recurren luego de la
suspensión del tratamiento. Dentro de los tratamientos
hormonales que se han estudiado podemos mencionar
anticonceptivos orales combinados, DIU con levonor-
gestrel, danazol, gestrinona, acetato de medroxiproges-
terona y agonistas GNRH. Si bien todos estos trata-
mientos han demostrado una efectividad similar para
aliviar el dolor pelviano sus efectos adversos y costos
difieren ampliamente. Esto último tendrá implicacio-
nes en la duración del tratamiento ya que, la duración,
dependerá de la droga que se indique, la respuesta al
tratamiento y los efectos adversos que genere.
79
Manual de Ginecología Quirúrgica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No hay una indicación quirúrgica estricta para este
síntoma pero se debe tener en cuenta que la ablación de
los focos endometriósicos reduce el dolor pelviano.
Dentro de las alternativas quirúrgicas se ha plantea-
do como tratamiento para el dolor la ablación del nervio
uterino, pero no existe evidencia que avale dicho tra-
tamiento. En algunos casos en donde los tratamientos
quirúrgicos conservadores no han presentado respuesta
se ha propuesto como una alternativa la neurectomía
presacra, aunque la evidencia actual no es concluyente
acerca de este tipo de tratamiento.
Pacientes con Infertilidad
TRATAMIENTO MÉDICO
Se ha planteado la posibilidad de realizar una supre-
sión de la función ovárica en pacientes con sospecha de
endometriosis e infertilidad, pero luego de múltiples
trabajos randomizados se ha visto que no presenta nin-
gún beneficio para estas pacientes más aún generaría
detrimento por la oportunidad perdida para concebir.
Es importante destacar que no existe evidencia cien-
tífica que avale la eficacia de la hormonoterapia pre-qui-
rúrgica. Así mismo, el tratamiento médico posquirúrgi-
co es de valor incierto.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se debe tener claro que el tratamiento quirúrgico es
de elección en el caso de infertilidad o presencia de en-
dometriomas frente al tratamiento médico o la conduc-
ta expectante.
Existen dos objetivos importantes cuando se realiza
una cirugía por infertilidad asociada a endometriosis.
En principio se debe ser lo más efectivo posible frente a
la resección de lesiones pero por otro lado se debe ser lo
más conservador que se pueda con los órganos, y buscar
restituir al máximo la anatomía pélvica.
Otro punto a destacar es que la vía laparoscópica es
la de elección en el manejo quirúrgico de la endome-
80
triosis ya que permite una visión maximizada de las le-
siones con una recuperación más rápida de las pacientes
comparativamente con la vía laparotómica. Esta última
es de elección frente a pacientes con endometriosis que
comprometen órganos como la vejiga o intestino en
donde la vía laparoscópica no permite una buena acce-
sibilidad con alto riesgo de lesión.
Se ha demostrado que la ablación de las lesiones
endometriósicas asociado a la liberación de adherencia
mejora la fertilidad comparado con una laparoscopía
únicamente diagnóstica. Esto último se ha visto en los
casos de endometriosis leve a moderada. Para la endo-
metriosis severa aún es incierto el rol del tratamiento
quirúrgico en pacientes con infertilidad.
En pacientes con endometriomas, tanto con infertili-
dad como con dolor pelviano, es importante la resección
de los mismos. Si bien no hay trabajos randomizados
existe una indicación quirúrgica clara en quistes mayo-
res a 4 cm, ya que además de permitir el diagnóstico de
certeza, disminuye el riesgo de infecciones, permite el
acceso con mayor facilidad a los folículos y mejoraría
la respuesta ovárica frente a la estimulación hormonal.
Se ha visto mayor efectividad en la resección del quiste
que en la aspiración del contenido del mismo. El deba-
te entre extirpar la cápsula del quiste endometriósico y
solamente la punción del mismo siguen siendo un tema
controversial relevante para futuros trabajos. Siendo los
endometriomas pseudoquistes formados por inversión
e invaginación de la corteza del ovario, que contiene los
folículos primordiales, los últimos trabajos indican que
si bien la extirpación de la cápsula es el tratamiento ideal
para estas pacientes, este tipo de cirugías tienen que ser
realizadas por cirujanos de amplia experiencia, para in-
tentar resecar la mínima cantidad de tejido ovárico sano
preservando la reserva ovárica. Este último punto es de
gran relevancia ya que es frecuente encontrar pacientes
en centros de fertilidad, con diagnóstico de reserva ová-
rica disminuida, a causa de quistectomías por endome-
triomas, que comprometieron tejido ovárico sano.
La evaluación de la permeabilidad tubaria ha demos-
trado un incremento en la tasa de embarazo en mujeres
con infertilidad siendo más pronunciado este efecto en
mujeres que además presentan endometriosis.
 Capítulo 8: Endometriosis

Bibliografías 12. M. García Manero, B. Olartecoechea, P. Royo Manero, et al. Endometriosis.Rev Med
Univ Navarra. Vol 53, nº2, 2009,4-7.
13. Sinpson JL, Eliaas S, Malinak LR, et al. Heritable aspects of endometriosis. I. Gene-
1. Kennedy, S; Bergqvist, A; Chapron, C et al. ESHRE guideline for the diagnosisand
tics studies. Am J Obstet Gynecol 1980;137: 327-331
treatment of endometriosis. Human Reproduction.2005. Vol 20. No10. pp. 2698-
14. Fabio Parazzini, M.D.; Sonia Cipriani, Sc.D.; Stefano Bianchi, M.D.; et al. Risk factors
2704.
for deep endometriosis: a comparison with pelvic and ovarian endometriosis. Fertility
2. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenic implications of anatomic
and Sterility Vol. 90, Issue 1, Pages 174-179
distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:335-
15. Robert Hemmings, M.D., Miche` le Rivard, Sc.D., David L. Olive, M.D., et al. Evalua-
3. Leyland, N; Casper, R; Labergue, P et al. SOCG Clinical practice guidline. Endome-
tion of risk factors associated with endometriosis. Fertility and Sterility. Vol. 81, No. 6,
triosis: Diagnosis and Manegement. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.
June 2004
Julio 2010. Volumen 32 Número 7.
16. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis.
4. Noriega J, Falcone T, Bedalwy M. Nuevos conceptos en la patogénesis y tratamiento
Am Soc Reprod Med 1997;5: 817-821. URL: http://www.vitalhealth.com/patient-
de la endometriosis asociada a dolor. MEDUNAB 2003; 6: 39-4
physician-resources/pdf/ASRM1.pdf
5. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to mensatrual dissemination of endome-
17. Restrepo G.A. Endometriosis, endometrioma e infertilidad. Med 2010 Vol. 18 No 2
trial tissue into the pelvic cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-469.
pages 197-209.
6. Bartosik D: Endometrial tissue in peritoneal fluid. Fertil Steril 1986; 46: 796-800
18. Hooghe T. capitulo 24. Endometriosis avances en el tratamiento farmacológico. En:
7. Seli E, Berkkanoglu M, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin
Remohí J, Simón C, Pellicer A. Reproducción Humana. España: Mc GrawHill; 2002.
North Am 2003; 30: 41-61.
pp 199-207.
8. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM. Retrograde mens-
19. D’Hooghe TM, Hill JA. Capitulo 29. Endometriosis. En: Novak’s Gynecology, Lippinco-
truation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gyne-
tt Williams and Wilkins, 14 edición. 2007; 1181-1230.
col,1984;64,440-442.
20. The investigation and management of endometriosis. Royal College of Obstetricians
9. Koninckx PR; Kennedy SH et Barlow DH. Endometriotic desease: the role of the peri-
and Gyneacologists. Green top Guideline No. 24. 2006
toneal fluid. Hum. Reprod. Update 1998 vol. 4 No 5 pp. 741-751.
21. K.Koga, Y.Takemura, Y.Osuga1, et al. Recurrence of ovarian endometrioma after la-
10. Van der Linden, P. Theories on the pathogenesis of endometriosis. Human Reproduc-
paroscopic excision. Human Reproduction Vol.21, No.8 pp. 2171–2174, 2006
tion. http://humrep.oxfordjournals.org/content/11/suppl_3/53.full.pdf
11. Gonzalez MM; Ayala Yánez, R. Endometriosis: fisiopatología y líneas de investigación
(segunda parte). Ginecol Obstet Mex2008; 76(9): 549-57.

81
Manual de Ginecología Quirúrgica

82

Capítulo 9
Relajación de Piso Pélvico
Dra. Rosmery Hernández C.
El término relajación de piso pélvico se utiliza para
englobar una serie de patologías asociadas a la debilidad
de las estructuras de soporte pélvico en la mujer. El piso
pélvico femenino está constituido por todas las estruc-
turas que cierran la parte inferior de la pelvis, entre las
que se encuentran músculos, fascias, ligamentos, vasos y
nervios. Es importante considerarlo como una unidad y
desde el punto de vista funcional, no debe ser conside-
rado como una estructura estática en un solo plano, es
un sistema tridimensional, dinámico y coordinado que
sostiene las vísceras pélvicas y regula sus canales, parti-
cipando de esta forma en la continencia urinaria, anal y
el sostén de los órganos pélvicos: uretra, vejiga, útero y
recto. Cualquier alteración de este complejo funciona-
miento puede llevar a disfunción. Las diferentes dis-
funciones del piso pélvico están muy relacionadas a con-
diciones propias de la mujer, entre las más importantes
se encuentran la paridad y los cambios hormonales al
llegar a la etapa de la menopausia. Sin embargo, existen
muchos otros factores asociados, los cuales pueden ser
clasificados en factores predisponentes, iniciadores, pro-
motores y descompensadores. Por lo tanto, las mujeres
se encuentran desde que nacen y a lo largo de su vida
con una sumatoria de factores asociados al desarrollo de
relajación de piso pélvico (Figura 1).
La disfunción del piso pélvico puede llevar a las si-
guientes condiciones: prolapso de órganos pélvicos,
incontinencia urinaria, incontinencia anal, disfunción
sexual, trastornos de vaciamiento urinario, trastornos de
la defecación y síndromes de dolor pélvico crónico.
Las características epidemiológicas de las disfuncio-
nes de piso pélvico son difíciles de determinar, por lo
Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico
que la prevalencia real se desconoce. Uno de los estudios
de grandes poblaciones (27,342 mujeres) es el ¨Women
Health Initiative (WHI)¨. Hendrix y colaboradores
analizaron la base de datos del estudio WHI para de-
terminar la prevalencia de los trastornos de piso pélvico
en la población estudiada, encontrando 14.6% histero-
celes, 34.4% cistoceles y 18.6% rectoceles. El estudio de
Nygaard, con una población de 1,961 mujeres mayores
de 20 años indicó que la prevalencia de por lo menos un
desorden de piso pélvico es de 23.7%. Muchos autores
han estudiado la prevalencia de incontinencia urinaria y
en general se estima que se presenta en 25 a 45% de las
mujeres.
Figura 1: Factores de riesgo para disfunción de piso pélvico.
Anatomía y Fisiología Funcional del Piso Pélvico
El conocimiento de la anatomía y fisiología es bási-
co para permitirnos dirigir el tratamiento de cualquier
enfermedad. En el piso pélvico existen múltiples es-
tructuras anatómicas que interactúan entre sí de manera
dinámica, creando una estructura tridimensional que
mantiene los órganos pélvicos en posición para permi-
tirles un adecuado funcionamiento. Dentro de éste no
83
Manual de Ginecología Quirúrgica
solo juega un factor importante la estructura en sí mis-
ma, sino su calidad, sus propiedades físicas en cuanto a
elasticidad y capacidad de soporte. Es por ello que mu-
chos autores lo describen similar a cualquier estructura
de la ingeniería. Dentro del ámbito de la ingeniería civil,
se conoce con el nombre de estructura a toda construc-
ción destinada a soportar su propio peso y la presencia
de acciones exteriores (fuerzas, momentos, cargas tér-
micas, etc.) sin perder las condiciones de funcionalidad
para las que fue concebida ésta. Desde este concepto,
el piso pélvico puede considerarse del mismo modo, ya
que debe soportar el peso de todos sus ocupantes en la
zona pélvica, los constantes cambios de presión externa,
secundarios a las actividades de las mujeres, como sue-
len ser caminar, sentarse, levantarse, reír, toser, estornu-
dar, soportar el útero grávido, etc. y a la vez mantener la
continencia, de manera que las mujeres no pierdan orina
ni heces durante su vida diaria.
El conocimiento anatómico y funcional del piso pél-
vico se ha incrementado en los últimos años, debido a
los avances de la tecnología de estudios de imagen como
el uso de ultrasonido, resonancia magnética, etc. A con-
tinuación describiremos las estructuras de soporte pél-
vico más importantes, cómo interactúan entre sí y los
mecanismos de continencia urinaria y anal.
Estructuras de Soporte Pélvico
Fascia Endopélvica
El tejido conectivo que forma parte del piso pélvi-
co está constituido por tejido fibroareolar que cubre
los órganos pélvicos. Actúa como un mesenterio re-
troperitoneal y ha sido denominado fascia endopélvi-
ca. Está constituido por proteínas fibrosas y sustancia
fundamental. Las primeras son colágena, elastina y re-
ticulina. La colágena proporciona la mayor parte de la
fuerza mecánica del tejido conectivo y existen más de
12 tipos diferentes, sin embargo el I y III son los más
importantes desde el punto de vista clínico. La elastina
permite la distensión hasta cierto grado, con retorno a
la estructura original. La reticulina forma una matriz
fundamental y debido a que es difícil de estudiar, se sabe
poco en cuanto a anomalías de la misma.
84
Existen dos tipos principales de fascia a nivel pélvico.
La primera, denominada fascia parietal, se caracteriza
por poseer fibras de colágena en una disposición de lá-
mina fuerte con un riego vascular limitado, la encontra-
mos generalmente cubriendo las estructuras musculares
en las paredes laterales de la pelvis. La segunda, deno-
minada fascia visceral, posee fibras de colágena, elastina
y músculo liso, con un riego vascular más rico, encon-
trándose a nivel de los órganos centrales pélvicos.
Ligamentos y Condensaciones de la Fascia
Endopélvica
Conformando la estructura tridimensional del piso
pélvico, además de la fascia endopélvica, encontramos
algunas condensaciones del tejido conectivo que han
sido denominadas ligamentos, entre los que podemos
mencionar los siguientes:
• Ligamentos pubouretrales: Condensaciones de
fascia endopélvica en la cara interna inferior del
pubis hacia la uretra media.
• Ligamento uretropélvico: Condensación de
dos capas: fascia periuretral y fascia endopélvica.
Se fija a las paredes laterales de la pelvis a través
de los arcos tendinosos.
• Ligamento vesicopélvico: Condensación de
tres capas: fascia periuretral, fascia perivesical,
fascia endopélvica. Al igual que el ligamento
uretropélvico, se fija a las paredes laterales de la
pelvis a través de los arcos tendinosos.
• Complejo uterosacros-cardinales y anillo pe-
ricervical: Condensaciones de tejido conectivo
que se insertan en la cara posterior y lateral del
cérvix confluyendo entre sí y rodeando el cérvix,
formando un anillo pericervical (parametrio),
ofrece sostén del útero por encima de la placa de
los elevadores, incluyendo también la parte supe-
rior de la vagina (paracolpos).
• Membrana perineal: Engrosamiento de tejido
conectivo que se fija a las ramas isquiopúbicas
 Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico

lateralmente, a las paredes laterales de la vagina
hasta su inserción posterior y medial en el cuerpo
perineal.
• Tabique rectovaginal: Condensación de tejido
conectivo en la pared posterior vaginal que evita
la protusión del recto hacia la vagina.
continencia (Figura 3), se clasifica la incontinencia uri-
naria de esfuerzo como tipo II y cuando es secundaria a
un defecto en el soporte (mecanismo extrínseco) como
tipo III, también denominada deficiencia intrínseca del
esfínter uretral, si se encuentran afectados los mecanis-
mos intrínsecos.

• Cuerpo perineal: Estructura central perineal en

donde se insertan los músculos superficiales bul-
bocavernosos, esfínter anal externo, y transverso
perineal, conjuntamente con la membrana peri-
neal y tabique rectovaginal.

Diafragma Pélvico

El músculo elevador del ano está constituido por los

músculos pubovisceral (puborrectal y pubococcígeo) e
ileococcígeo, conformando el diafragma pélvico. Tiene
características que lo hacen diferente a otros músculos
estriados del cuerpo, ya que debe mantener un tono o
Figura 2: Anatomía funcional del piso pélvico.
contracción basal cambiante de acuerdo con las dife-
rentes actividades físicas que realizan las mujeres y dis-
tenderse considerablemente durante el parto para luego
volver a su estado normal. Además tiene la capacidad
de contracciones rápidas y fuertes en casos de esfuerzos
súbitos como toser, reír o estornudar, de tal manera que
las mujeres no pierden orina ni heces ante estos esfuer-
zos. No sólo es importante su adecuada contracción si
no también su relajación, sobre todo durante procesos
tan normales como orinar y defecar, ya que de no ser así
podrían presentarse problemas con el vaciamiento de la
vejiga o del recto. Tiene una característica forma de U
y consta de dos tipos de fibras musculares, lentas (tipo
I) y rápidas (tipo II). Las fibras tipo I mantienen el
Figura 3: Mecanismos de continencia urinaria y anal.
tono muscular constante de dicha musculatura y las tipo
II, confieren contracciones rápidas en momentos de au-
mento súbito de la presión intrabdominal (Figura 2). La integridad nerviosa está dada por su adecuada
inervación. Las estructuras de soporte pélvico reciben
Mecanismos de Continencia su inervación motora de las raíces nerviosas de S2 a
S4. El nervio pudendo, el cual emerge de estas raíces
¿Cómo se da la Continencia Urinaria? (S2-S4), inerva el esfínter uretral estriado, el esfínter
anal externo y el músculo elevador del ano. El músculo
La continencia urinaria está dada por el adecuado liso de la uretra femenina recibe inervación por el sis-
funcionamiento del esfínter uretral, las estructuras de tema nervioso autónomo. El nervio pélvico conduce la
soporte pélvico y la integridad del sistema nervioso. Se inervación parasimpática (S2-S4) y el nervio hipogás-
han descrito mecanismos intrínsecos y extrínsecos de trico la inervación simpática (T10-L2).

85
Manual de Ginecología Quirúrgica
La actividad del músculo detrusor durante el llenado
también representa un punto importante para la conti-
nencia urinaria. El músculo detrusor recibe inervación
autonómica (simpático y parasimpático) y normalmen-
te permanece estable sin contraerse durante el llenado
vesical. Se denomina hiperactividad del detrusor a la
presencia de contracciones no inhibidas del mismo du-
rante la fase de llenado y es percibido por las mujeres
asociado a la sensación de urgencia urinaria. La hipe-
ractividad del detrusor puede causar incontinencia uri-
naria de urgencia.
¿Cómo se da la Continencia Anal?
La continencia anal normal requiere la acción coor-
dinada de elementos anatómicos y neurológicos, sobre
todo de tipo muscular. Debe existir una sensación intac-
ta para que el individuo pueda percibir el llenado rectal,
inervación motora para que el esfínter pueda responder
con el aumento del tono necesario para el cierre del ca-
nal anal, y una musculatura esfintérica anatómicamente
íntegra para el cierre efectivo del canal. Cualquier anor-
malidad en uno o varios de estos componentes, permiti-
rá la incontinencia anal.
Las heces sólidas son mantenidas por arriba del canal
anal, por actividad constante del músculo puborrectal.
Este músculo y el esfínter externo del ano, mantienen
un tono muscular constante, que es directamente pro-
porcional al volumen del contenido rectal y se relaja
durante la defecación. El tono constante del músculo
puborrectal tracciona anteriormente la unión anorrectal,
que forma un ángulo de 90 grados, creando un meca-
nismo de válvula y el mantenimiento de la continencia.
El esfínter anal externo e interno, mantienen la con-
tinencia por debajo del puborrectal. Son particularmen-
te importantes en el mantenimiento de gases y heces
líquidas. El esfínter interno que constituye un engrosa-
miento de la fibra muscular lisa del colon, es responsable
de cerca del 75-85% del tono en reposo del canal anal,
mientras que el externo del 25%.
Prolapso de Órganos Pélvicos
Las alteraciones en las estructuras de soporte, pue-
den llevar al descenso de los órganos pélvicos a través de
86
la vagina, lo que conocemos como prolapso de órganos
pélvicos. Dependiendo de las estructuras afectadas y su
nivel de sostén se presentaran diferentes tipos de pro-
lapsos y combinaciones de los mismos.
Prolapso de la Pared Vaginal Anterior
La pared vaginal anterior es el sitio más común de
prolapso de órganos pélvicos y también el sitio más fre-
cuente de falla quirúrgica, probablemente porque aún
desconocemos algunos de los aspectos biomecánicos
relacionados a cómo ocurre el sostén de esta pared; sin
embargo, se han hecho importantes avances en su fi-
siopatología. El sostén de la pared vaginal anterior está
dado por la fascia pubocervical y su conexión hacia las
paredes laterales de la pelvis a través de los arcos tendi-
nosos de la pelvis. Se describen básicamente tres po-
sibles defectos del sostén anterior (defectos de fascia):
cistoceles por defecto central, en los cuales hay ruptura
central de la fascia pubocervical o un estiramiento de la
misma; cistoceles por defecto paravaginal, los cuales se
producen por la desinserción lateral a nivel de los arcos
tendinosos y por último, cistoceles secundarios a defecto
transverso, debido la desinserción de la fascia pubocer-
vical de su unión al anillo pericervical.
Hay que mencionar que recientemente se le ha dado
mucha importancia a la asociación entre el prolapso
de la pared anterior y el prolapso apical. Esta relación
puede ser explicada por las descripciones de DeLancey,
quien demostró el componente apical en el soporte de la
pared anterior, debido a la forma trapezoidal de la pared
vaginal anterior y su unión en su plano dorsal y poste-
rior a la espina isquiática y en el plano anterior al arco
tendinoso de la fascia pélvica y al pubis. Otros autores
han demostrado que el 60% del tamaño de los cistoceles
grandes se debe al componente de defecto apical.
Otros aspectos relacionados al sostén anterior son el
hiato genital y el estado de los músculos pélvicos. Un
hiato genital amplio y defecto en el soporte del elevador
del ano pueden influir en el desarrollo de cistoceles y
contribuir al descenso apical. Por lo tanto, se debe con-
siderar siempre la posibilidad del defecto apical cuando
se realiza la corrección de cistoceles, ya que de ser ne-
cesario debe combinarse con una corrección de defecto
apical, de esta forma se logra disminuir la posibilidad de
recurrencia del prolapso.

Prolapso Apical
Clásicamente conocemos como prolapso apical al
prolapso uterino y al prolapso de la cúpula vaginal en
ausencia de útero. Pero no podemos olvidar que el sos-
tén de la porción superior de la vagina es crucial para el
equilibrio de las paredes vaginales anterior y posterior.
Como hemos mencionado, los prolapsos anterior y pos-
terior pueden tener un componente de defecto apical, de
allí la importancia de su corrección en el manejo de las
patologías por relajación de piso pélvico. Debemos en-
tender este sitio como un área y no como un solo punto
de sostén, es decir no se trata de un ápice o punta como
tal si no más bien toda un área de sostén. Por lo tanto,
las reparaciones de sus defectos deben ser dirigidas a la
corrección de toda esta área y no tomarlo como un solo
punto para lograr el mejor resultado posible.
Prolapso de la Pared Vaginal Posterior
Los defectos de la pared posterior se presentan como
rectoceles, enteroceles y/o descensos del cuerpo peri-
neal. La zonas de soporte afectadas son el tabique rec-
tovaginal, cuerpo perineal y a nivel apical la inserción
del tabique rectovaginal con el anillo pericervical.
Cómo Evaluar el Prolapso de Órganos Pélvicos
Toda evaluación clínica debe iniciar con historia clí-
nica, exploración física completa y pruebas adicionales
que nos permitan llegar al diagnóstico preciso. Entre
los principales síntomas que aquejan las pacientes po-
demos mencionar: sensación de protrusión de bulto va-
ginal, presión pélvica, sangrado, flujo, infecciones, dolor
lumbar y la necesidad de reducción digital del prolapso
para la micción o defecación. Se recomienda realizar la
exploración física con la vejiga vacía y si es posible tam-
bién el recto vacío. De preferencia se debe examinar a la
paciente en la posición en la que se haga más evidente
el prolapso (litotomía, lateral Sims, de pie, etc.), confir-
mado por la paciente ya sea con la ayuda de un espejo
o palpación digital. Se debe incluir en esta exploración
lo siguiente:
• Examen vulvar: observar por cambios atróficos,
quistes, tumores, liquen escleroso, etc.
Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico
• Inspección y palpación uretral: observar por
prolapso de la mucosa uretral, carúnculas, diver-
tículos, etc.
• Examen vaginal: evaluar longitud, movilidad,
presencia de cicatrices, dolor, estrogenización,
etc.
• Examen pélvico bimanual: determinar la pre-
sencia de masas pélvicas.
• Evaluación de la función de los músculos de
piso pélvico: normal, hiperactivo, hipoactivo o
acontráctil.
• Examen de lesiones del elevador del ano (pu-
borectal): palpación de su inserción a nivel pú-
bico.
• Examen perineal: mediante maniobra de
Valsalva, observar su movilidad (descenso).
• Examen rectal: tono y fuerza del esfínter, lesio-
nes del esfínter, confirmar la presencia o ausencia
de rectocele, impactación fecal y otras lesiones
anales.
¿Cómo Cuantificar el Prolapso?
Sistema POP-Q
Desde 1996, se ha estandarizado un método de cuan-
tificación del prolapso, describiendo diferentes puntos
en la pared vaginal (Pelvic Organ Prolapse Quantifi-
cation POP-Q) con la finalidad de objetivizar nuestra
descripción de hallazgos, ya que muchos de los métodos
anteriores de cuantificación resultaban ser muy subjeti-
vos.
En este sistema de cuantificación del prolapso, se
describen 6 puntos en las paredes vaginales duran-
te la realización de una maniobra de Valsalva máxima
por parte de la paciente. Dos de estos puntos (A y B)
se localizan en la pared vaginal anterior, por lo que
se les identifica con la letra ¨a¨ minúscula (Aa y Ba);
otros dos puntos en el ápice (C y D) y por último, dos
87
Manual de Ginecología Quirúrgica

puntos (A y B) en la pared vaginal posterior, identi-
ficados con la letra ¨p¨ minúscula (Ap y Bp), diferen-
ciando de esta forma los puntos de la pared anterior de
aquéllos correspondientes a la pared posterior. Para la
medición de cada punto, se toma como punto de refe-
rencia el himen, al cual se le denomina cero y a partir
de éste se mide su localización en centímetros, dándo-
les el signo de negativo si se encuentran por dentro del
himen o positivos, si se encuentran por fuera de éste
(Figuras 4 a 8). Se describen además otras tres medi-
ciones adicionales de aspectos anatómicos, como lo son
el hiato genital, la longitud total de la vagina y el cuerpo
perineal (Figuras 9 a 11). Estas no requieren maniobra de
Valsalva para su determinación. En general, cada punto
representa un sitio anatómico visto desde las paredes va-
ginales anterior, apical y posterior (Figura 12).
Estadíos
Una vez que se determinan los 6 puntos y las medi-
ciones anatómicas adicionales, se reportan en una tabla
de 3 x 3 (Figura 13) y se determina el estadío del pro-
lapso en base a los puntos descritos.

Figura 4: Punto Aa. Se encuentra a tres centímetros del meato uretral ex-
terno.

Figura 5: Punto Ba. Realmente se trata del segmento entre el punto Aa y el

cérvix o cúpula vaginal, reportándose el punto de mayor prolapso de dicho
segmento.

88
 Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico

Figura 6: Puntos C y D. El punto C representa hasta donde desciende el cérvix o la cúpula

vaginal (en ausencia de útero) y el punto D representa el fondo de saco vaginal posterior. No
se reporta en pacientes histerectomizadas.

Figura 7: Punto Ap. Se encuentra a tres centímetros del himen en la Figura 8: Punto Bp. Es el segmento desde el punto Ap hasta C y se
pared vaginal posterior. reporta su nivel más prolasado.

89
Manual de Ginecología Quirúrgica

Figura 9: Hiato genital. Es la distancia entre la parte media del meato Figura 10: Longitud total vaginal. Es la distancia desde el ápex vaginal
uretral externo hasta el punto medio del himen. hasta el himen.

Figura 11: Cuerpo perineal. Es la distancia desde el punto medio del himen
hasta la porción media del orificio anal.

• Estadío 0: no hay prolapso demostrado.
• Estadío I: el punto de mayor prolapso se en-
cuentra más de 1 cm por dentro del himen.
• Estadío II: el punto de mayor prolapso se en-
cuentra entre 1 cm por dentro del himen y 1 cm
por fuera del himen.
• Estadío III: el punto de mayor prolapso se en-
cuentra más allá de 1 cm fuera del himen pero no
sobrepasa la longitud total de la vaginal - 2.
• Estadío IV: el punto de mayor prolapso se en-
cuentra más allá de 1 cm fuera del himen y sobre-
pasa la longitud total de la vaginal - 2.

90
 Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico

Figura 13: Tabla para reportar la cuantificación del prolapso de ór-

ganos pélvicos a través del sistema POP-Q. Tomada de Bump RC,
Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP et al (1996) The standardization of
Figura 12: Representación de los órganos pélvicos en los puntos del
female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet
sistema POP-Q.
Gynecol 175(1):10–11.

Pruebas Adicionales prolapsos menos severos. En los estadíos más avanza-

dos es posible que se requiera la corrección quirúrgica.
Algunas de las pruebas adicionales de utilidad en la Se ha descrito la utilización de pesarios vaginales para
evaluación de pacientes con disfunción de piso pélvico estadíos avanzados que no puedan ser sometidos a la
son: corrección quirúrgica o se encuentren en espera de la
misma. Algunas técnicas de rehabilitación de piso pél-
• Análisis general de orina vico son de utilidad, como entrenamiento de músculos
• Diario vesical de piso pélvico (Kegel), bio-retroalimentación, uso de
• Prueba del peso de la toalla conos vaginales y fortalecimiento muscular por estimu-
• Medición de orina residual lación eléctrica (Figura 14).
• Cistoscopia
• Urodinamia multicanal

Manejo del Prolapso de Órganos Pélvicos

El tratamiento del prolapso de órganos pélvicos se

dirige al componente muscular y al componente de te-
jido conectivo afectados. En general contamos con me-
didas conservadoras y tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Conservador

Existen diversas medidas conservadoras para el ma-

nejo del prolapso, entre las cuales podemos mencionar
cambios conductuales, evitando la realización de esfuer-
zos físicos intensos, controlar las condiciones clínicas
que puedan conllevar a aumento de la presión intra-
abdominal como tos crónica, estreñimiento crónico, Figura 14: Electrodos para estimulación eléctrica del piso pélvico.
etc. En general estas medidas son aplicables a todos los
estadíos, pero son de mayor utilidad en pacientes con

91
Manual de Ginecología Quirúrgica
Tratamiento Quirúrgico
Para la corrección del prolapso de órganos pélvicos
existen diferentes técnicas quirúrgicas y podemos divi-
dirlas en dos grupos principales: correcciones con tejido
nativo o correcciones con el uso de implantes (sintéticos
o biológicos).
Las correcciones con tejido nativo tienen como ob-
jetivo reparar las estructuras fasciales y ligamentos
afectados utilizando los tejidos propios pélvicos. En
general, se recomiendan de primera línea, salvo algunas
excepciones. Por otro lado, las correcciones utilizando
implantes tratan de fortalecer los tejidos propios con
Figura 15: Malla vaginal para corrección del prolapso de la pared anterior.
92
mallas de materiales sintéticos (polipropileno tipo I) o
biológicos en formas y abordajes variados (Figura 15).
Dependiendo del compartimiento vaginal afecta-
do, se han descrito múltiples técnicas, pero es de suma
importancia la adecuada selección de las pacientes can-
didatas a reparaciones con implantes, considerando
múltiples factores (edad, severidad del prolapso, recu-
rrencias, situaciones que provoquen aumento crónico de
la presión abdominal, presencia de dolor pélvico cróni-
co, etc.) En las Figuras 16 y 17, se resumen las técnicas
quirúrgicas sin implantes más comúnmente utilizadas
por compartimiento y las recomendaciones para el uso
de implantes para prolapso de órganos pélvicos.

Figura 16: Técnicas quirúrgicas sin implantes más
comúnmente utilizadas según compartimiento.
Figura 17: Recomendaciones para la corrección de prolapso genital
con implantes: S= sintético, B=biológico, E=evidencia, O=opinión de
experto. Tomado de: Davila GW y col. Selection of patients in whom
vaginal graft use may be appropriate Consensus of the 2nd IUGA
Grafts Roundtable: Optimizing Safety and Appropriateness of Graft
Use in Transvaginal Pelvic Reconstructive Surgery. Int Urogynecol J
(2012) 23 (Suppl 1):S7–S14.
Conclusión
El piso pélvico femenino constituye una estructura
anatómica y funcional compleja, que permite la interac-
ción de varios sistemas y su correcto funcionamiento.
Su función de sostén es crucial para mantener en equili-
brio estos sistemas. Sin embargo, cumplen muchas otras
funciones. La relajación del mismo conlleva a múltiples
condiciones patológicas, por lo que el abordaje y manejo
debe ser integral.
Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico
Bibliografías
1. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C, Nordic. Transvaginal Mesh Group
(2011) Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. N Engl
J Med 364 (19):1826–1836
2. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP et al (1996) The standardization of female
pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175(1):10–11
3. Broucier AP, Mc Guire EJ, Abrams P. Pelvic Floor disorders. Elsevier Saunders 2004.
4. Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal graft
use may be appropriate Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: Optimizing Safety
and Appropriateness of Graft Use in Transvaginal Pelvic Reconstructive Surgery. Int Uro-
gynecol J (2012) 23 (Suppl 1):S7–S14
5. DeLancey JO. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility
and anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:93-8.
6. DeLancey JO. Surgery for cystocele III: do all cystoceles involve apical descent Observa-
tions on cause and effect. Int Urogynecol J. Published on line 27 enero 2012.
7. Eason E, Labrecque M, Macoux S, Mondor M. Anal incontinence after childbirth. Can Med
Assoc J 2002; 166(3): 326-330.
8. Gosling J.A., Dixson J.S., et al. A comparative study of the human external sphincter and
periurrethral levator ani muscles. Br J Urol 1981; 53: 35-41.
9. Handa VL, Pannu HK, Siddique S, Gutman R, VanRooyen J, Cundiff G. Architectural
differences in the bony pelvic of women with and without pelvic floor disorders. Obstet
Gynecol 2003;102:1283–90.
10. Haylen B, Ridder D, Freemanv RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E,
Rizk DE, Sand PK, Schaer GN . An International Urogynecological Association (IUGA)/
International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic
floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26
11. Hendrix SL et al. Pelvic organ prolapse in the Women´s Health initiative: gravity and gra-
vidity. Am J Obstet Gynecol 2002: 186: 1160-1166.
12. McHugh S.M., Diamant N. Effect of age, gender, and parity on anal canal pressures:
Contribution of impaired anal sphincter function to fecal incontinence. Dig Dis Sci 1987;
32:726-36.
13. Miller D, Milani AL, Sutherland SE, Navin B, Rogers RG. Informed surgical consent for
a mesh/graft-augmented vaginal repair of pelvic organ prolapse Consensus of the 2nd
IUGA Grafts Roundtable: Optimizing Safety and Appropriateness of Graft Use in Transva-
ginal Pelvic Reconstructive Surgery. Int Urogynecol J (2012) 23 (Suppl 1):S33–S42
14. Nygaard I; Matthew D. Barber; Kathryn L. Burgio; et al. Prevalence of Symptomatic Pelvic
Floor Disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311-1316.
15. Parks A.G., Swash M., Urich H Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal
prolapse. Gut 1977; 18:656-65.
16. Parks A.G. Anorectal incontinence. Proc R Soc Med 1975; 68 : 681-90.
17. Samuel CS. Effects of relaxin, pregnancy and parturition on collagen metabolism in the
rat pubic symphysis. J Endocrinol 1998; 159(1): 117-125.
18. Silva WA, Karram MM. Anatomy and Fisiology of the pelvic floor. Minerva Ginecol 2004;
56: 283-302.
19. Slack M, Ostergard D, Cervigni M, Deprest J. A standardized description of graft-con-
taining meses and recommended steps before the introduction of medical devices for
prolapse surgery Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: Optimizing Safety and
Appropriateness of Graft Use in Transvaginal Pelvic Reconstructive Surgery. Int Urogyne-
col J (2012) 23 (Suppl 1):S15–S26
20. Snooks SJ, Swash M, Setchell M, Henry MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter
musculatura in childbirth. Lancet 1984; ii:546-550.
21. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labour: prospective
study before and alter childbirth. Br J Obstet Gynecol 1994;101:22.
22. Summers A, Winkel LA, Hussain HK, DeLancey JO (2006) The relationship between ante-
rior and apical compartment support. Am J Obstet Gynecol 194(5):1438–1443
23. Sweiger M. Method for determining individual contributions of voluntary and involuntary
anal sphincters to resting tone. Dis Colon Rectum 1979; 22:415-6
24. Toh VV, Bogne V, Bako A. Management of recurrent vault prolapse. Int Urogynecol J. 2012
Jan;23(1):29-34.
25. Winters CJ, Jacquetin B, Castro R. Credentialing for transvaginal mesh placement—a
case for “added qualification” in competency Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundta-
ble: Optimizing Safety and Appropriateness of Graft Use in Transvaginal Pelvic Recons-
tructive Surgery. Int Urogynecol J (2012) 23 (Suppl 1):S27–S31
93
Manual de Ginecología Quirúrgica

94

Capítulo 10
Patologías Benignas del Ovario
Dr. Alex Juncá Wendehake
Consideraciones Generales
Sin discusión, el manejo de las tumoraciones del
ovario dependerán de la adecuada evaluación prequirúr-
gica y de la cuidadosa técnica del cirujano al momento
del procedimiento. Es por esto que haremos especial én-
fasis en estos puntos ante la sospecha de una patología
benigna ovárica.
El conocimiento de la anatomía quirúrgica juega un
papel importante al momento de cualquier interven-
ción. Se disminuyen los riesgos de lesiones a órganos
adyacentes o traumas a las estructuras ginecológicas
manipuladas.
Hay que recordar que gran cantidad de patologías
benignas del ovario se manejarán de forma expectante,
gracias al conocimiento de la fisiología y fisiopatología
de éste.
La mayoría de los tumores de ovarios, casi en un
80%, son benignos y aparecen en mujeres jóvenes. Por
lo que cobra un valor importante la preservación de la
función ovárica y los deseos de fertilidad futura para la
toma de decisiones.
Además no hay que dejar a un lado que la sospecha
diagnóstica sigue siendo una probabilidad, y que la ex-
ploración quirúrgica ya sea por laparoscopía o laparoto-
mía junto con la evaluación histológica de la pieza serán
los procesos decisivos para el diagnóstico definitivo de
la paciente.
Capítulo 10: Patologías Benignas del Ovario
Preparación Diagnóstica
La evaluación propedéutica nos guiará inicialmente;
la aparición y evolución de los síntomas al igual que un
completo examen físico iniciarán nuestro plan de tra-
bajo.
Una gran cantidad de estas pacientes visitarán la
consulta por dolor pélvico o sensación de masa palpa-
ble, siendo estos dos los síntomas predominantes. Des-
de masas quísticas gigantes ocupantes de espacio, hasta
pedículos vasculares torcidos son el origen de esta sin-
tomatología, por lo que el examen ginecológico debe
incluir una correcta descripción que incluirá la localiza-
ción, tamaño, movilidad, consistencia y algún hallazgo
adicional (ascitis o cambios constitucionales en la pa-
ciente).
Con el pasar de los años y el mejoramiento de las
técnicas diagnósticas por la imagen, contamos con una
mejor perspectiva de la patología de la paciente antes de
operarla con lo que nos permite tomar decisiones más
acertadas con respecto al momento y la vía de aborda-
je. La ultrasonografía vaginal es una herramienta fun-
damental relativamente accesible en comparación con
otros métodos que mencionaremos más adelante para
la evaluación anexial.
Los parámetros que nos inclinarían a pensar en una
tumoración de origen benigno son: tamaño de menos
de 6 cm, cápsula delgada, trabéculas finas, ausencia
de excrecencias o papilas, homogeneidad de la masa,
95
Manual de Ginecología Quirúrgica
patrón vascular periférico y una alta impedancia del flu-
jo sanguíneo medida por doppler.
La tomografía axial y la resonancia magnética son
útiles en la evaluación de estructuras adyacentes al ova-
rio como el retroperitoneo, pero no son de mayor ayuda
que el ultrasonido al momento de la evaluación de la
interfase líquido-sólido dentro del ovario, además de su
comparativo alto costo y accesibilidad.
Hay que recordar que las imágenes siguen siendo una
guía en el diagnóstico y no reemplazarán la evaluación
histológica de la patología ovárica.
El Ca 125, marcador tumoral más utilizado para la
valoración anexial, tiene sus indicaciones y primaria-
mente hay que conocer sus virtudes y debilidades. Sa-
bemos que este antígeno producido por células mesote-
liales puede elevarse en distintas situaciones como por
ejemplo: la endometriosis, la enfermedad inflamatoria
pélvica, tumoraciones ováricas (benignas o malignas),
procesos inflamatorios peritoneales y hasta situaciones
fisiológicas como el embarazo y la menstruación, por
lo que su utilidad disminuye en la mujer joven o como
prueba de tamizaje en la población en general.
Su sensibilidad y especificidad es mayor en la mujer
postmenopáusica para discriminar una tumoración ová-
rica entre benigna o maligna; al presentar menos enfer-
medades ginecológicas los falsos positivos disminuyen
haciéndola más fiable.
Dicho todo esto, existe mayor probabilidad de be-
nignidad al encontrar una tumoración ovárica en una
paciente premenopáusica, con una evolución lenta, de
menos de 6cm, unilateral, móvil, quística en su totali-
dad, marcador tumoral negativo y ausencia de otros ha-
llazgos (e.j. Ascitis).
En resumen, en la preparación del modo de abordaje
de una paciente con patología ovárica, deben comple-
mentarse estos tres métodos con el fin de disminuir la
posibilidad de un manejo erróneo de cáncer de ovario.
Vía de Abordaje Quirúrgico
Las bondades del abordaje laparoscópico han sido
demostradas a través de los años. Con sus altos y bajos
96
ha logrado ganar cada vez más adherentes, permitiendo
una recuperación más rápida, menos necesidad analgé-
sica y estadía intrahospitalaria más corta.
Además de mejores resultados estéticos hay que
plantearse cuál paciente no sería una buena candidata
para este procedimiento en lugar de plantearse lo con-
trario.
Otras preguntas deben ser planteadas antes de una
intervención tales como la posibilidad real de conver-
sión del procedimiento en caso de hallazgos que hagan
sospechar una patología maligna, y la capacidad de re-
solución del personal médico, el cual debe ser el ade-
cuado. De lo contrario la paciente debe ser referida a un
centro con esta capacidad resolutiva, ya que debemos
evitar retrasar el diagnóstico y tratamiento de un pro-
ceso maligno.
Se debe contar con un servicio de patología capaz de
analizar muestras intraoperatorias en caso de ser nece-
sario ante la sospecha, por ejemplo, al encontrar excre-
cencias en la superficie ovárica u otro hallazgo extraová-
rico que semeje un implante peritoneal.
No hay un consenso en cuanto al tamaño de una
masa a la cual se deba abordar por vía laparoscópica.
Esto dependerá de la destreza del cirujano, las caracte-
rísticas de la paciente y los estudios prequirúrgicos para
tomar las decisiones.
Definitivamente que nos inclinaríamos por masas
uniloculares de contornos regulares, marcadores negati-
vos en pacientes jóvenes. Pero sabemos también que en
una patología tan frecuente como la endometriosis en
donde muchos de estos hallazgos pueden diferir en la
clínica, el abordaje de elección debe ser la laparoscopía.
Existen pasos fundamentales que no se deben obviar
al momento de toda intervención tales como: la obten-
ción de lavados peritoneales, exploración adecuada de la
pelvis y del abdomen superior, lo cual es fundamental
para la correcta descripción de hallazgos. La valoración
del ovario contralateral es muy importante en la toma
decisión antes de intentar la manipulación o extracción
del ovario afectado.

Recordaremos que la mayoría de estas pacientes son
jóvenes por lo que debemos tener en mente procedi-
mientos para preservar el ovario, muchos de estos pro-
cesos benignos son recurrentes como quistes funciona-
les o endometriomas. Existe la posibilidad de necesitar
otras intervenciones nuevamente de tipo conservadora.
Para realizar todo esto necesitamos un correcto co-
nocimiento de la patología quirúrgica anexial y la fun-
ción ovárica de la cual hablaremos a continuación.
Anatomía Quirúrgica Anexial
El ovario mide entre 3- 5cm y se encuentra reposan-
do en la fosa ovárica de Waldeyer, repliegue de perito-
neo limitado lateralmente con los vasos iliacos externos
y medial posterior con los vasos iliacos internos y el uré-
ter (Figura 1).
Su aporte sanguíneo proximalmente viene a través
del ligamento infundíbulo pélvico por la arteria ovári-
ca proveniente a su vez de la arteria aorta abdominal, y
Figura 1: Descripción vascular y anatomía anexial. (Arte de Jaypee Highlights Medical
Publishers, Inc.)
Capítulo 10: Patologías Benignas del Ovario
distalmente por ramas de la arteria uterina a través de
ligamento útero ovárico.
En el mesosalpinx los vasos se oponen a los de las
trompas, lo que hace de este un punto de especial cui-
dado en la manipulación por el fácil sangrado. En mu-
chas ocasiones es difícil distinguir donde empieza una
adherencia y cuál es el peritoneo normal del área, pues
se pudiese comprometer la vascularización de ambos al
realizar hemostasia del lecho ya sea con cauterización o
suturas. Al realizar la resección de la trompa se debe li-
gar o termosellar lo más próximo a ésta para evitar restar
vitalidad al ovario.
Debemos tener especial cuidado en la manipulación
de la fimbria, área muy delicada que al producirse ci-
catrizaciones afectaría la continuidad funcional de la
trompa.
Existen principios importantes a recordar durante
la intervención, como la cuidadosa manipulación de los
tejidos, tratando de hacerlo lo menos posible para
97
Manual de Ginecología Quirúrgica
evitar así el traumatismo innecesario con la consecuente
hemostasia que en muchas ocasiones es la que produce
mayor lesión al tejido preservado; la irrigación constante
con soluciones, que permite la visualización puntual de
sangrados y evita la sobre utilización de métodos he-
mostáticos (Figura 2).
Figura 2: Salgingectomía: Sección del mesosalpinx
conservando la circulación al ovario.
Técnica Para Distintos Procedimientos
Anexiales
Liberación de Adherencias
Podemos tener diferentes tipos de adherencias ová-
ricas, unas laxas y otras más fijas y vasculares, ubicadas
de la cara medial del ovario al ligamento ancho y mu-
chas veces envolviéndolo. Su resección se puede realizar
con tijera o utilizando energía, colocando una pinza por
debajo, donde la tensión es clave para evitar perder el
plano. En otros casos se podría hacer una separación
roma del ovario a la pared lateral del ligamento ancho.
La liberación de adherencias ováricas permite la co-
rrecta exploración del ovario, ya que muchas lesiones
podríamos encontrarlas en la cara posterior lo que no
permitiría su identificación y extirpación.
Es conveniente tratar de no manipular o tirar de la
trompa o del ligamento suspensorio del ovario para
98
lograr liberar adherencias, así evitaremos sangrados y
compromiso de la irrigación. Podríamos asirnos del
ligamento útero-ovárico para producir una tensión de
los tejidos. Si es necesario sujetar la trompa para mejor
visibilidad, podemos utilizar una pinza atraumática tipo
Babcock.
Quistectomía
La preservación ovárica en pacientes premenopáusi-
cas es el objetivo luego de valorados los hallazgos y que
nos sugieran benignidad.
La corteza ovárica es donde están contenidos los
folículos, la médula contiene más tejido fibroso, lo que
permite que se preserve la corteza al retirar la cápsula
del quiste.
Hay que mantener esto siempre en perspectiva, ya
que en algunas ocasiones podríamos tener la falsa con-
cepción durante la intervención que el tejido ovárico
restante no sería funcional, por lo que convendría reali-
zar su extirpación completa (Figura 3 A-E).
Incidiríamos en la superficie ovárica sobre el quiste,
tratando de no penetrarlo. Cauterizando el área antes
de cortar con tijeras, con disección cuidadosa podemos
encontrar los planos de separación del quiste. La ten-
sión de ambos márgenes ováricos y tirar hacia abajo, po-
dría en ocasiones enuclear el quiste, teniendo especial
cuidado en la localización del pedículo ovárico ya que se
podría lesionar de no tenerlo presente.
Al retirar el quiste, hay que procurar su extracción
mediante una bolsa, para aislar su contenido y que per-
mita su fácil retiro de la cavidad.
En ocasiones se puede verter el contenido del quis-
te, rotándolo y separándolo suavemente de las paredes
del ovario. Al verter el contenido de un quiste, se debe
procurar lavar la cavidad con abundante solución, en es-
pecial en caso de endometriosis, para evitar mayor reac-
ción inflamatoria.
La hemostasia del lecho ovárico se puede lograr
de diversas formas. La irrigación con soluciones y
ver los puntos específicos de sangrado evita la sobre
 Capítulo 10: Patologías Benignas del Ovario

coagulación del área y pérdida de tejido viable preser-

vado. Igual se pueden utilizar suturas absorbibles con
este fin.

La punción y aspiración de quistes ováricos no ga-

rantiza que éstos no se formen nuevamente, por lo que
se recomienda la extirpación de la totalidad de su cáp-
sula en la medida de lo posible.

Torsión Pedicular

La movilidad y tamaño del quiste puede permitir que

rote sobre su propio eje y ocurra una torcedura del pe-
dículo vascular, lo que en muchas situaciones obligaría
a realizar intervenciones de urgencia por cuadro clínico Figura 3C: Enucleación en progreso. (Arte de Jaypee Highlights
de abdomen agudo. Medical Publishers, Inc.)

Figura 3A: Quiste dermoide grande. (Arte de Jaypee Highlights Figura 3D: Quiste dermoide enucleado en su totalidad. (Arte de
Medical Publishers, Inc.) Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Figura 3B: Enucleación del quiste dermoide. (Arte de Jaypee Figura 3E: Reconstrucción ovárica normal después de extracción de
Highlights Medical Publishers, Inc.) quiste. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

99
Manual de Ginecología Quirúrgica
A B
Figura 4 A-D: El ligamento infundibulopélvico se somete a tracción con pinzas atraumáticas y se deseca con un instrumento bipolar con
el subsecuente corte con tijeras endoscópicas, Láser CO2, bisturí armónico o un dispositivo para sellamiento de vasos. Alternativamente, se
puede usar un aparato grapador para coagular y cortar simultáneamente. Hay que identificar los uréteres transperitonealmente antes de la
transacción del ligamento infundibulopélvico debido a su cercanía y periódicamente durante ooforectomía/salpingo-ooforectomía. (Arte de
Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)
Anteriormente se pensaba que al destorcer el pedí-
culo provocaría émbolos vasculares, lo que sería contra-
producente para la paciente, pues obligaba a la resección
completa e inmediata del ovario.
Actualmente se recomienda liberar la torsión vascu-
lar y evaluar la viabilidad del ovario. En ciertos casos si
la torsión es aguda, es posible preservar el tejido ovárico.
Ooforectomía
La resección completa del ovario la realizaríamos en
caso de un quiste voluminoso que a la opinión del ciru-
jano no permita preservar tejido ovárico funcional. El
compromiso de la irrigación durante la disección o la
torsión pedicular que comprometa su viabilidad tam-
bién obligaría a la ooforectomía. En casos de sospecha
de malignidad se debe proceder a la resección para eva-
luación histológica trans-operatoria (Figura 4A-D).
Para su realización la identificación del uréter es el
primer paso, ya sea su visualización transperitoneal o,
cuando se hace necesaria la apertura de la hoja perito-
neal para su visualización, como en los casos de múlti-
ples adherencias y distorsión de la anatomía. Mientras
mayor es el proceso inflamatorio mayor la posibilidad de
retracción en la trayectoria del uréter.
La tracción del ovario mejora la visualización y des-
plaza al uréter. Con pinza de termosellado o suturas, se
ligan sus pedículos para su extracción.
100
C D
Luego de terminado y verificada la hemostasia es
conveniente verificar la trayectoria de uréter nueva-
mente.
Concluiríamos que en el manejo de la patología be-
nigna del ovario, la edad de la paciente y el deseo de
fertilidad futura obligan al cirujano a actuar con pre-
caución, utilizando la tecnología a su mano tratando de
preservar la función ovárica, siempre y cuando se tenga
una correcta evaluación prequirúrgica que sirva de guía
para adecuar la mejor intervención para la paciente.
Bibliografías
1. Rock J, Thompson J. Ginecología Quirúrgica , 8va edición. Edit. Panamericana, Argen-
tina , 2003.
2. Hirsch HA, Käser O, Ilké FA. Atlas de Cirugía Ginecológica, 5ta edición. Edit. Marban,
España. 2000.
3. Nichols D. Gynecologic And Obstetric Surgery. St Louis Missouri, Mosby-Year Book,
1993.
4. Keckstein J, Hucke J. Cirugía Laparoscópica en Ginecología, edit. Médica Panamerica-
na, España, 2003.
5. Baggish M, Karram M. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery, 2nd Edition,
Elsevier Saunders, Philadelphia Pennsylvania, 2006.
6. Geomini P, Kruitwagen Roy, Bremer G, Cnossen J, Mol B. The Accuracy of Risk Scores
in Predicting Ovarian Malignancy. Obstet Gynecol 2009;113: 384-94.
7. ACOG Practice Bulletin No. 83: Management of Adnexal Masses. Obstet-Gynecol
110(1):201-214, July 2007.
8. Roura C, Balagueó L, Lailla JM, Xercavins J, Ginecología Oncológica y Patología Ma-
maria. XV Curso Intensivo De Formación Continua, Ediciones Ergon, Barcelona España,
2008.
9. Hall J. Adnexal Masses: When to Observe, When to Interven, and When to Refer. Obstet-
Gynecol 116(2, Part1):440, August 2010.
10. Falcone, Tommaso. Adnexal Masses: When to Observe, When to Interven, and When to
Refer. Obstet-Gynecol 115(4)680-681, April, 2010.
11. Ricci G, Zito G, Fisher-Tamaro L. Management of The Adnexal Mass. Obstet-Gynecol
118(4):956, October 2011.
12. Dottino P, Levine D, Ripley D, Cohen C. Laparoscopic Management of Adnexal Masses
in Premenopausal And Postmenopausal Women. Obstet-Gynecol 93(2):223-228 Fe-
brery 1999.
 Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal

Capítulo 11
Principios Generales de Enfermedad
Vulvovaginal
Dra. María Graciela Belardi
Dr. Fernando R. Gorosito
La patología vulvovaginal es un área de la medici- La vulva se divide en 5 partes:
na que comparten y en la cual se complementan varias • Clítoris.
especialidades: la ginecología, la dermatología, la ana- • Vestíbulo.
tomía patológica, la sexología, la psicología, la kinesio y • Himen.
fisioterapia. Los síntomas crónicos e inespecíficos pue- • Labios menores.
den ser causados por infecciones, enfermedades de la • Labios mayores.
piel, disfunción psicosexual, neuropatías y neoplasias.
Desafortunadamente, muchas veces no hay forma de
distinguirlas clínicamente. Aquí presentamos algunas
bases que nos ayudaran a evaluar y tratar a las pacientes
con síntomas vulvovaginales.

Las pacientes con síntomas anogenitales crónicos ge-

neralmente se presentan ansiosas y con algún grado de
depresión, por lo tanto debemos prestar particular aten-
ción a estos aspectos en las mujeres con enfermedades
vulvovaginales.

Cuando el dolor crónico y el prurito afectan a la

mujer en cualquier lugar de su organismo, generan an-
siedad y angustia, pero cuando estos síntomas aparecen
en la región anogenital, se agregan: el miedo a desarro-
llar enfermedades de transmisión sexual, a contagiar, a
ver resentida su fertilidad, o a padecer una enfermedad
neoplásica.
Anatomía de la Vulva Normal
La morfología de la vulva normal varía mucho de
acuerdo a la edad de la paciente, como también a su
historia dermatológica y gineco-obstétrica. Conocer la
anatomía normal y sus variantes nos ayudará a distin-
guir las distintas patologías (Figura 1).
Figura 1: Anatomía de la vulva.
La vulva comprende los órganos sexuales primarios
externos de la mujer. Estos son, por un lado, las partes
que la enmarcan: monte de Venus hacia adelante, los
labios mayores hacia afuera, y el periné por detrás. Por
otro lado, los labios internos, el clítoris y el vestíbulo
vulvar con las salidas de la vagina, la uretra y las glándu-
las vestibulares. En la fase de formación de los órganos
en el embrión la vulva surge del tubérculo genital y de
los tubérculos labio escrotales ubicados a su lado.

101
Manual de Ginecología Quirúrgica

El monte de Venus y los labios mayores constituyen TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS DE

el límite exterior de la vulva. Hasta la pubertad (más
LA VULVA (TENN)
precisamente, hasta la pubarquia), están desprovistos de
vello, mientras que en las mujeres adultas sí están cu-
Los TENN o antiguas distrofias vulvares son un
biertos por el vello púbico. Los labios mayores poseen
grupo de lesiones que se caracterizan por ser blancas,
glándulas sebáceas sudoríparas y glándulas odoríferas
por producir prurito y por evolucionar en forma crónica
(estas últimas son un tipo especial de glándulas que se-
y lenta. Forman parte de las dermatosis vulvares:
cretan sustancias perceptibles al olfato).
• Liquen escleroso.
Entre los labios mayores externos están los así lla-
• Hiperplasia epitelial.
mados labios menores, los que también se denominan
• Dermatosis.
Nymphae. Estos no están cubiertos de vello y producen
secreción sebácea. En la parte anterior de la comisura de
LIQUEN ESCLEROSO (LE)
los labios internos está el clítoris.
Incidencia
El clítoris es un órgano de forma cilíndrica, confor-
El liquen escleroso representa el 5% de las consultas
mado por tejido eréctil, el cual está saturado de termina-
en patología vulvovaginal.
ciones nerviosas y es especialmente apto para reaccionar
al ser tocado. Evolutivamente el clítoris corresponde al
Edad de Aparición
pene masculino; tal como este último, posee un glande y
Se puede presentar en cualquier momento de la vida
un prepucio. Las alas laterales del clítoris conforman los
pero es mucho más común en las mujeres post-meno-
bulbos vestibulares, que corresponden a los cuerpos de
páusicas.
tejido eréctil de la uretra del hombre.
Etiología
Los labios interiores rodean el vestíbulo vaginal, en el
Aún no se conoce con certeza, aunque se proponen
que desemboca la uretra y tras el cual se halla la entrada
algunas teorías:
de la vagina. La entrada de la vagina está parcialmente
cerrada en algunas mujeres mediante una membrana o
1. Hormonal: La testosterona cumple un rol vi-
delgada capa de pliegues cutáneos que se denomina hi-
tal en la regulación del metabolismo de la piel
men. Tras una extrema dilatación, usualmente tras un
vulvar. Se ha planteado que la ausencia pudiera
parto, el himen puede cicatrizar en forma de Carúnculas
producir liquen escleroso. Algunos pacientes res-
himeneales.
pondieron bien al tratamiento con testosterona
tópica, aunque hoy esta teoría está descartada, ya
En el tercio inferior de los labios menores están am-
que se sabe que el tratamiento con testosterona
bas glándulas vestibulares, las glándulas de Bartholino y
en base oleosa tuvo los mismos resultados que la
varias glándulas vestibulares menores. Estas glándulas
utilización de un placebo.
proveen de humedad al vestíbulo vaginal. La irrigación
sanguínea de la vulva se produce a través de las ramas de
2. Autoinmune: En pacientes con liquen escleroso
la arteria pudenda interna, los nervios de la vulva pro-
se encontró un aumento de autoanticuerpos y de
vienen de ramificaciones del nervio pudendo.
enfermedades autoinmunes.
Cada vulva es individual en su presentación. Así,
3. Infecciosa: Producida por una Borrelia. Se ha-
se diferencian ampliamente en muchas características
llaron espiroquetas en la piel vulvar de pacientes
como el tamaño del clítoris, de los labios, el color y es-
con liquen escleroso, pero la mayoría de las pa-
tructura de la superficie, la distancia entre el clítoris y
cientes eran negativas para Borrelia. Esta teoría
la desembocadura de la uretra y la distancia desde la
está también descartada.
comisura posterior de los labios internos, hasta el ano.

102

4. Alteración del sistema inmune de la piel
vulvar: Se observó aumento de las células T
activadas en la dermis, que liberan linfoquinas
y citoquinas que estimulan la proliferación de
queratinocitos y la síntesis de fibroblastos y co-
lágeno. Esto produce una atrofia de la epidermis
con fibrosis de la dermis (alteraciones anatomo-
patológicas encontradas en el liquen escleroso).
Características Clínicas
Lo típico son las lesiones blanco nacaradas que co-
mienzan en la vulva y pueden extenderse hacia el monte
de Venus, pliegues genitocrurales, periné y región peria-
nal (Figura 2). El liquen escleroso no afecta la mucosa
vaginal. Con el tiempo, comienzan a borrarse los labios
menores, y los mayores y se fusionan en la línea media.
Hay fimosis del capuchón del clítoris. Se adelgaza la piel
Figura 2: Liquen
escleroso.
vulvar dando la impresión de papel de cigarrillo. Se pue-
de ver a trasluz la vascularización subyacente. A medida
que avanza la enfermedad el introito se va reduciendo
hasta convertirse en un orificio muy pequeño que difi-
culta la penetración. En los casos más graves, el orificio
de la uretra queda totalmente oculto tras la fusión de los
labios en la línea media, y es imposible mantener rela-
ciones sexuales. Se puede presentar con erosiones y/o
áreas de equimosis o sufusiones hemorrágicas produci-
das por ampollas de despegamiento dermoepidérmico.
Sintomatología
El síntoma principal es el prurito vulvar. Otros sín-
tomas son: ardor, y dispareunia, algunas pacientes son
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
asintomáticas y el diagnóstico dependerá del ginecó-
logo que mediante una semiología prolija observe las
lesiones durante la consulta habitual.
Potencial Maligno
El LE no es por sí mismo una lesión pre-maligna.
El riesgo de transformación a CA (carcinoma), oscila
alrededor de un 4-6%. El riesgo es mayor en los
casos que presentan hiperplasia epitelial asociada. Un
estudio prospectivo muestra hasta la fecha de publica-
ción (Arch Dermatol 2004) una progresión del 9,6%.
El liquen escleroso es una enfermedad inflamatoria
crónica. La inflamación y la esclerosis que acompañan
al liquen pueden tener importancia en la génesis del
carcinoma. Se demostró también que el liquen y el
carcinoma comparten la misma alteración genética en
la misma localización.
La mayoría de las pacientes con LE nunca van a
desarrollar un carcinoma vulvar, pero la mayoría de los
carcinomas vulvares se asocian a LE, hiperplasia
epitelial o VIN (neoplasia intraepitelial vulvar) diferen-
ciado (el VIN relacionado a estos TENN).
En este grupo de pacientes es donde se desarrolla
más frecuentemente el cáncer por lo que el control pe-
riódico se hace imprescindible.
Diagnóstico
Examen Vulvar:
La semiología vulvar permite identificar las lesiones.
descriptas en las características clínicas y de esa manera
efectuar el diagnóstico presuntivo.
Biopsia:
El diagnóstico de certeza es histopatológico. La
biopsia se toma de las áreas leucoplásicas sobreelevadas,
de las erosiones o fisuras.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es el control de los sín-
tomas y la prevención de la transformación al cán-
cer. Raramente se logra la curación. Se ha observado
103
Manual de Ginecología Quirúrgica

curación de las lesiones en niñas prepúberes tratadas al

llegar a la adolescencia.

Se utilizan corticoides potentes en forma tópica,

como el propionato de clobetazol en crema al 0.005%.
Se comienza con una a dos aplicaciónes diarias durante
un mes. Se va reduciendo la dosis a tres aplicaciones se-
manales el tercer mes. El mantenimiento se realiza con
corticoides menos potentes del tipo de la Mometasona
en dosis de una a dos aplicaciones por semana.

La testosterona y la progesterona se indicaban en

forma tópica, aunque ya están en desuso por su falta de
efectividad.

Nuevas Terapéuticas
Pimecrolimus y Tacrolimus: Son drogas inmuno-
supresoras utilizadas con éxito para el tratamiento de
los eccemas. Son potentes inhibidores de la activación
de los linfocitos T. Se utilizan igual que los corticoides,
pero al no producir atrofia de la epidermis se pueden
utilizar por tiempo prolongado. A menudo provocan
irritación. Los resultados son aceptables.
Tratamiento Quirúrgico
Solo para casos de estrechamiento del introito u
oclusión, o pseudoquistes.
Hiperplasia Epitelial
Es difícil observarla sola; en general acompaña al li-
quen. Se presenta como áreas blancas espesas, como una
mancha blanca de pintura seca (Figura 3).
Tratamiento: en las formas localizadas es la excisión
quirúrgica y en las formas extensas la corticoideoterapia
tópica o intralesional.
NEOPLASIAS VULVARES
La neoplasia vulvar es una patología poco frecuen-
te, pero cuyo conocimiento es relevante para el médi-
co ginecólogo y el médico general, quienes son los que
atienden primero a estas pacientes. Dada la dificultad
Figura 3: Hiperplasia epitelial vulvar.
del diagnóstico diferencial con la patología infecciosa y
dermatológica de la vulva en ocasiones es precisa la opi-
nión de un especialista en patología vulvar-(vulvólogo:
formado en ginecología, patología y dermatología) ya
que un mal diagnóstico conlleva a la falta de tratamien-
to precoz eficaz.
Una buena semiología permite: reconocer la pato-
logía, y realizar el diagnóstico correcto. La histología
permite identificar los diferentes tumores vulvares y de-
terminar los diferentes estadíos de la enfermedad.
Incidencia
Hasta hace 30 años la neoplasia intraepitelial vulvar
(VIN por sus siglas en inglés) era una enfermedad poco
frecuente, que afectaba solo a mujeres mayores. Esto fue
cambiando en las últimas tres décadas, observándose
una duplicación en la incidencia, sobretodo en mujeres
jóvenes, coincidente con el incremento de la infección
viral por el virus del HPV en todo el tracto ano-genital
inferior (TAGI), cambios en hábitos sexuales y el taba-
quismo.
Este aumento en la incidencia de infecciones por
HPV, hizo pensar que traería aparejado un aumen-
to paralelo en la incidencia del cáncer de vulva. Sin

104

embargo, la incidencia del carcinoma vulvar permaneció
estable, pudiendo deberse esto a dos motivos:
1. Las lesiones se diagnostican tempranamente, se
tratan y por lo tanto no progresan al carcinoma.
2. Que estos VIN que han aumentado en frecuen-
cia , no sean los verdaderos precursores del cáncer
vulvar.
La clasificación dada por la International Society
for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) es la
siguiente:
Lesiones Escamosas
• VIN Indiferenciado
• VIN Diferenciado
Lesiones no Escamosas
• Enfermedad de Paget
• Melanoma in situ
Inicialmente parecía lógico comparar las lesiones de
cuello con las vulvares, ya que el cuello y la vulva forman
parte del tracto genital inferior (TGI).
Dadas estas similitudes durante años se ha com-
parado al VIN con el CIN (neoplasia intraepitelial de
cuello), y se los clasificaba como VIN 1, VIN 2 y VIN
3. Sin embargo, la progresión demostrada para el CIN,
no pudo ser comprobada en el VIN. No hay evidencia
que el VIN 1 tenga algún tipo de potencial maligno. La
ISSVD propone en el Congreso Mundial del 2003, eli-
minar al VIN 1 de la clasificación, ya que estas lesiones
representan solo cambios epiteliales reactivos o virales,
sin ningún tipo de riesgo oncológico. Por otro lado, la
naturaleza premaligna del CIN 3 es indiscutible, pero
la progresión verdadera del VIN 3 permanece contro-
vertida.
Se ha demostrado una clara asociación entre el VIN
y la infección por el virus del HPV, sin embargo existe
una proporción significativa de casos son HPV (-). Está
claro entonces que existen dos tipos diferentes de VIN
con etiologías, patogenia, presentación clínica y com-
portamiento biológico totalmente diferentes.
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
Uno es el VIN indiferenciado o clásico; el más fre-
cuente, el que aumentó en incidencia en las últimas dé-
cadas. Se relaciona a la infección viral (HPV+), apare-
ce frecuentemente en mujeres jóvenes y fumadoras, es
multifocal y multicéntrico (se asocia a otras neoplasias
intraepiteliales del TGI).
El otro, el VIN diferenciado; no relacionado al
HPV (HPV-), pero asociado a los trastornos epitelia-
les no neoplásicos (liquen escleroso y/o hiperplasia epi-
telial), se da más frecuentemente en mujeres mayores,
suele ser unifocal.
La historia natural de estos dos tipos de VIN difiere
significativamente uno de otro.
El VIN indiferenciado, presenta un largo período de
permanencia como tal (media: 8 años) y poco potencial
de progresión al carcinoma. Se han descrito casos de re-
gresión espontánea sobre todo en mujeres jóvenes, me-
nores de 30 años, con lesiones multifocales pigmentadas
y papulares que los dermatólogos denominan Papulosis
Bowenoide.
El VIN diferenciado, presenta un período corto
como VIN, progresando rápidamente al carcinoma in-
vasor, por eso es más fácil encontrarlo asociado al carci-
noma y no como lesión aislada. En 1990 se propone
al VIN diferenciado no solo como el probable precursor
de la mayoría sino de todos los carcinomas escamosos
vulvares.
Clasificación de VIN (ISSVD 2004)
El melanoma in situ deja de formar parte de la clasi-
ficación de VIN y pasa a la de melanoma.
La ISSVD teniendo en cuenta todas estas caracterís-
ticas propone esta nueva clasificación para el VIN:
1º Se elimina el VIN 1.
2º Se clasifica al VIN en: VIN tipo usual o indi-
ferenciado (HPV+), VIN diferenciado (HPV-) y VIN
NOS (en el que el patólogo encuentra patrones mixtos
de VIN diferenciado y HPV).
105
Manual de Ginecología Quirúrgica
VIN indiferenciado o clásico (HPV+)
• Bowenoide
• Basaloide
• Mixto(bowenoide-Basaloide)
VIN diferenciado (HPV-) Relacionado al LE y/o
Hiperplasia Epitelial). Todas las lesiones de LE y/o
Hiperplasia Epitelial con atípias pasan a formar par-
te de la clasificación de VIN.
VIN NOS (no específicos)
• Cambios Pagetoides
• VIN no clasificables (el patólogo observa
VIN diferenciado HPV por lo que no puede
ubicarlo en ninguna de las dos categorías).
Nuestra experiencia nos ha demostrado que esta di-
ferenciación es fundamental para evaluar correctamente
a la NIE vulvar ya que se está hablando de dos entidades
que llevan el mismo nombre pero son completamente
distintas.
Potencial de Progresión
La progresión es diferente para los 2 tipos de VIN;
el VIN indiferenciado que afecta a mujeres jóvenes, re-
lacionado al HPV, tiene poco potencial de progresión, y
si lo hace es muy lento (media de 8 años). La progresión
es más frecuente en pacientes con compromiso de su
estado inmunológico.
El VIN diferenciado de la mujer adulta es el que pro-
gresa más rápido al carcinoma.
En la mayoría de los trabajos, no se especifica el tipo
de VIN, y en los que sí lo hacen, el número de casos es
pequeño. Esto puede deberse a varias causas:
1. No es diagnosticado o es confundido con otra
patología vulvar.
2. La histopatología es muy sutil, por lo que no es
diagnosticada o es confundida con hiperplasia o
vulvitis crónica.
3. Permanece un corto período como VIN, pro-
gresando rápidamente al carcinoma. Cuando
las piezas histológicas de pacientes con carcino-
106
ma invasor superficial son examinadas, la lesión
adyacente más frecuente es VIN diferenciado.
Desafortunadamente con frecuencia no se detec-
ta antes de la progresión al carcinoma vulvar.
Es diagnosticado tempranamente en pacientes que
están bajo estricto control debido a un carcinoma previo
del tractogenital inferior o a liquen escleroso y/o hiper-
plasia epitelial.
Síntomas
Las pacientes pueden consultar por prurito, ardor,
dispareunia o sólo por la visualización de las lesiones.
Un grupo importante de pacientes es totalmente asin-
tomático y dependerá del ginecólogo que haga diagnós-
tico de las lesiones.
Clínica
El VIN no tiene un patrón clínico característico,
puede ser papuloso, pigmentado, rojo, blanco, grisáceo;
multifocal o unifocal.
VIN Indiferenciado
Suele ser papuloso, pigmentado, multifocal (com-
promete varias zonas vulvares, perineales y /o periana-
les) y se asocia con otras neoplasias intraepiteliales del
tracto genital inferior.
VIN Diferenciado
Suele ser blanco, con áreas leucoplásicas sobreeleva-
das, y unifocal. No se asocia con otras neoplasias in-
traepiteliales del tracto genital inferior.
Diagnóstico
Inspección
La mayoría de las lesiones se ven a simple vista, se
puede usar un colposcopio o lupa de aumento para ver
mejor las lesiones (no es imprescindible).
Vulvoscopía
Tiene un rol limitado en el diagnóstico de las enfer-
medades vulvares, se la utiliza en el VIN o cuando se
sospecha invasión inicial. El ácido acético (a la manera
como se lo emplea en la colposcopia) no es muy útil, y
favorece el uso exagerado de la biopsia.

Citología anal
Es importante así como la colposcopia anal para des-
cartar lesiones en esa localización.
Biopsia
Fundamental para el diagnóstico de certeza. En le-
siones multifocales y polimórficas se deben realizar va-
rias biopsias de las diferentes lesiones y localizaciones.
Tratamiento
Debe ser individual, según la edad, localización y ex-
tensión de las lesiones, es preferible ser lo más conser-
vador posible, sobre todo en mujeres jóvenes. Las tasas
de recidiva cualquiera sea el tratamiento empleado son
altas (más de 20 %) hecho del que deben ser informadas
las pacientes y motivo por el cual el control periódico
después de efectuado el tratamiento debe prolongarse
muchos años.
La conducta expectante se empleará solo en pacien-
tes embarazadas ya que luego del puerperio las le-
siones (Papulosis Bowenoide) tienden a desaparecer es-
pontáneamente dentro del primer año. Se deben tratar
todas las pacientes con VIN (2 ó 3).
Tratamientos Quirúrgicos
• Resección local amplia: Siempre fue el tratamien-
to de elección. La resección debe realizarse con
un margen de seguridad de 5 mm alrededor de
la lesión.
• Profundidad: Hasta tejido celular subcutáneo
(TCS). De esta forma se extraen todos los anexos
de la piel, con menor posibilidad de recidivas.
Con este método obtenemos la pieza para enviar
al patólogo quien efectuará los cortes semiseria-
dos para descartar invasión y el estudio de los
márgenes
• Resección con LEEP: Se utiliza para lesiones pe-
queñas. Es dificultoso en región anal por los plie-
gues de la zona con la dificultad para manejar las
asas. En la zona del clítoris y uretra, necesitamos
extraer la menor cantidad de tejido posible, por
lo que se prefiere utilizar el Láser de CO2.
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
Colocar la plancha pasiva próxima al electrodo acti-
vo para facilitar la dispersión de electrones. Las asas a
utilizar pueden ser semicirculares, cuadradas o rectan-
gulares. El principal beneficio es la obtención de la pieza
para su evaluación.
• Indicaciones post-Leep:
• Lavados con soluciones antisépticas.
• Secar la zona tratada con secador de cabello.
• Hielo local.
• Abstinencia sexual.
• Control en 15 días.
• Vaporización por Laser CO2: Se obtiene un exce-
lente control de la profundidad, por lo que resulta
muy útil en lesiones extensas, en lesiones periana-
les, clitorídeas, uretrales y es de elección para le-
siones multicéntricas (compromiso de vagina y/o
cuello y/o vulva).
Se vaporiza el tejido con un margen de 5mm alre-
dedor de la lesión. La profundidad de la vaporiza-
ción debe realizarse hasta la dermis reticular. No
se debe llegar al rejido celular subcutáneo porque
quedaría una cicatriz con pobres resultados cosmé-
ticos. La profundidad debe ser de 2mm para áreas
lampiñas y de 4 mm para áreas pilosas (Figura 4).
La principal desventaja es que no se obtiene pieza
para histología. Debido a esto es necesario realizar
biopsias previas para descartar invasión temprana.
• Indicaciones post-láser:
• Lavados con soluciones antisépticas.
• Secar la zona tratada con secador de cabello.
• Hielo local.
• Abstinencia sexual.
• Control a los 15 días postratamiento.
• Entreabrir los labios 2-3 veces por día para
evitar la fusión.
Tratamiento Tópico
Crema IMIQUIMOD al 5%
Es un inmunomodulador, estimula al sistema inmu-
ne del individuo, a través de la liberación de citoquinas
(interferón alfa, interleuquina 12), para controlar la in-
fección viral.
107
Manual de Ginecología Quirúrgica

Figura 4: VIN. (Gentileza Dra. Claudia Marchitelli).

El VIN indiferenciado o clásico, relacionado al HPV,

es el más frecuente y afecta a mujeres jóvenes. Dado el
mecanismo de acción del Imiquimod y su efectividad
en el tratamiento de los condilomas vulvares, se ha pro-
puesto la utilización para el tratamiento de este tipo es-
pecífico de VIN.

Todos los tratamientos con los que contamos en la

actualidad, se basan en la destrucción de los tejidos, pro-
duciendo un gran deterioro de la anatomía y función
vulvar. Esto representa una gran morbilidad sicológica
y sexual.

Las tasas de recidivas son frecuentes con los trata-
mientos convencionales, ya que ninguno actúa sobre
el sistema inmune. El Imiquimod a través de la
estimulación de los linfocitos T de memoria, presenta
tasas de recidivas menores (10-13%). No se utiliza para
el VIN diferenciado.
Mecanismo de Acción del Imiquimod
El Imiquimod se une a los macrófagos estimulan-
do la liberación de IF (interferón) alfa, que actúa sobre
las células infectadas llevando las partículas virales del
núcleo a la membrana celular y también estimula a los
Linf T helper. Estos liberan ciertas interleuquinas que
activan a los L citotóxicos que destruirán a las células
infectadas por el virus (Figura 5).
Figura 5: Mecanismo de acción del Imiquimod.
(Gentileza Dra.Claudia Marchitelli).
Aplicación
Tres veces por semana durante 16 semanas o hasta
que desaparezcan las lesiones.
Debe aplicarse solo en áreas de VIN y debe estar en
contacto con las lesiones por 8 horas. Higienizarse con
agua a la mañana siguiente. No aplicar la crema durante
el período menstrual y se debe consultar al especialista
ante cualquier efecto adverso.
Los efectos adversos son sólo locales. Eritema en
casi el 100% de las pacientes. Su beneficio es ser útil en

108

lesiones extensas, en las que los tratamientos quirúrgicos
serían muy agresivos además de tener menor tasas de
recidivas por la memoria inmunológica que deja.
Para pacientes con VIN Indiferenciado, se pueden
utilizar cualquiera de los tratamientos antes enumera-
dos. Para pacientes con VIN diferenciado, son recomen-
dados los tratamientos en los que se obtenga la pieza
operatoria para realizar el estudio histopatológico, para
poder detectar invasión oculta del estroma. La vaporiza-
ción con Láser de CO2 no es recomendado, al igual que
el Imiquimod ya que la etiología de este tipo de VIN no
es el HPV.
Elección del Tratamiento
Tratamientos Escisionales
• Universalmente aplicado.
• Siempre cuando se sospecha invasión.
• En el VIN diferenciado.
Vaporización con Láser CO2
• Se debe excluir invasión.
• En pacientes jóvenes con lesiones cutáneo-
mucosas extensas.
• En lesiones multicéntricas.
Tratamiento Médico. Imiquimod crema 5%
• Solo para el VIN indiferenciado –HPV rela-
cionado.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE VAGINA
Incidencia
Se observó un aumento en la incidencia de estas le-
siones en los últimos años, la edad media al momento
del diagnóstico es actualmente de 30 años. Representa
el 0,3% de todas las neoplasias intraepiteliales del tracto
genital inferior.
Clasificación
Se divide en VAIN I cuando las células atípicas inva-
den hasta un tercio del epitelio, VAIN II cuando inva-
den hasta dos tercios y VAIN III cuando afecta más de
dos tercios o todo el epitelio.
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
El VAIN III es considerado una lesión premaligna,
mientras que el verdadero potencial de las lesiones de
bajo grado, permanece controvertido.
Las lesiones de bajo grado (VAIN I) son conside-
radas como alteraciones epiteliales producidas por la
infección viral, por lo que no presentan riesgo de pro-
gresión.
Edad de Aparición
El VAIN I afecta a mujeres más jóvenes que el
VAIN III. La edad media de aparición para el VAIN
I es 40 años (36-44), para el VAIN II es de 47 años
(45-49) y para el VAIN III es de 59 años (57-61).
Asociación con el HPV
VAIN I 75%
VAIN II 50%
VAIN III 15%
Lesiones de Bajo Grado (VAIN I)
Se presentan frecuentemente en mujeres jóvenes.
Las lesiones suelen ser multifocales, es decir que afectan
varios sectores de la vagina y un alto porcentaje de estas
lesiones desaparecen espontáneamente (Figura 6).
Figura 6: Vain lesiones multifocales.
(Gentileza Dra. Claudia Marchitelli).
Lesiones de Alto Grado (VAIN II- III)
La mayoría de las lesiones de alto grado, ocurren en
asociación con el CIN III que se extiende hacia la vagi-
na en aproximadamente el 3% de los casos. En general
109
Manual de Ginecología Quirúrgica
afecta a mujeres de mayor edad y suelen ser unifoca-
les, en el tercio superior de vagina (Figura 7). Pueden
aparecer como lesiones blancas, a veces espiculadas o
leucoplásicas. Las erosiones o ulceraciones del epitelio
vaginal, especialmente en mujeres pre-menopáusicas o
menopáusicas, pueden indicar un VAIN subyacente. Se
asocia con otras neoplasias intraepiteliales del tracto ge-
nital inferior en un 65% y se ve frecuentemente en pa-
cientes inmunocomprometidos y en las que recibieron
radioterapia.
Figura 7: VAIN lesiones unifocales.
(Gentileza de Dra. ClaudiaMarchitelli).
Potencial de Progresión
El cáncer de vagina es poco frecuente, alrededor del
1 al 2% de los cánceres del tracto genital inferior, esto
sugiere que el potencial de progresión es bajo, pero la
progresión ocurre. La progresión de estas lesiones al car-
cinoma se estima en aproximadamente el 4% (2-16%
para los diferentes autores).
Síntomas
Son generalmente asintomáticas. La mayoría de las
pacientes que consultan por síntomas vulvares y/o vagi-
nales no se relacionan con la enfermedad.
Diagnóstico
La citología es de gran utilidad en pacientes histe-
rectomizadas por un CIN III o por carcinoma de cuello
uterino.
La vaginoscopía es de mucha utilidad. Se utiliza al
igual que para cuello ácido acético al 5%, y el test de
110
Shiller y se observan lesiones como epitelios blancos,
macro y microespículas y condilomas. Las macro, mi-
croespículas y condilomas en general se relacionan con
lesiones de bajo grado, mientras que los epitelios blan-
cos con lesiones de alto grado.
La biopsia es el método que brinda el diagnóstico de
certeza. Para realizar la misma es necesario siempre tra-
tar la atrofia e infecciones previo a su toma. Se realiza
sin anestesia y con las pinzas de biopsia cervical o con
una tijera muy delicada. Se hace hemostasia posterior
con solución de Monsell o percloruro de hierro.
Tratamiento
El VAIN suele ser difícil de tratar, especialmente en
lesiones extensas, multifocales y cuando la cúpula vagi-
nal está comprometida luego de una histerectomía.
El Láser de CO2 es hoy el tratamiento de elección
para el manejo de esta patología. La pared vaginal es
relativamente fina y en contacto con órganos vitales, por
eso el láser permite regular la profundidad de la vapori-
zación, evitando dañar órganos vecinos.
Es uno de los tratamientos de elección para pacien-
tes jóvenes, con lesiones multifocales y tiene la ventaja
de que en lesiones multicéntricas, en un mismo pro-
cedimiento se pueden tratar todas las lesiones (CIN,
VAIN, VIN, etc.).
Presenta pocas complicaciones, con menor morbi-
lidad que otros procedimientos y con mejor función
sexual posterior. Se debe ver toda la lesión, por lo que
es difícil en pacientes histerectomizadas con alteracio-
nes en la anatomía de la cúpula vaginal, o con cicatrices
hipertróficas.
La mucosa vaginal es destruida hasta 2 ó 3 mm de
profundidad. Como la vagina no presenta criptas glan-
dulares o anexos como la piel, el tratamiento superficial
es suficiente.
5-Fluoruracilo (5-FU) en crema puede ser utilizado
con buenos resultados en pacientes seleccionados. Pro-
duce una inflamación y el desprendimiento del epitelio
con consiguiente ulceración (químio-cirugía). Deben
 Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal

vigilarse las probables sinequias a consecuencia de la extramamario la asociación con el adenocarcinoma es

coaptación de las úlceras y efectuar vaginoscopia o dila- de alrededor del 20%.
taciones periódicas.

La resección quirúrgica se recomienda cuando exis-

te sospecha de invasión o cuando no se puede descartar
mayor patología.
Es el procedimiento de elección en el VAIN de cúpu-
la en pacientes histerectomizadas por CIN o carcinoma.
Tiene como ventaja que contamos con pieza para enviar
al patólogo, y hacer diagnóstico de carcinoma oculto o
invasión inicial.

Las complicaciones pueden ser: hemorragia, lesión

de órganos vecinos y estenosis vaginal.

• Radioterapia: No es de primera elección para el

tratamiento del VAIN. Se puede indicar en pa-
Figura 8: Enfermedad de Paget.
cientes mayores, en casos de recidivas o como al-
ternativa a la vaginectomía.
Se asocia también con carcinomas de otras localiza-
• Imiquimod crema 5%: El Imiquimod es un in-
ciones como vesical, rectal, mamario, etc.
munomodulador utilizado para el tratamiento
de los condilomas en genitales externos y para
Subclasificación
el tratamiento del VIN indiferenciado o clásico.
Existen dudas acerca de la mejor manera de co-
1. PRIMARIA (de origen cutáneo) Se subclasifica:
locación, ya que la crema debe estar en contacto
1a) Enfermedad de Paget como una neoplasia
con las lesiones. Se deberá evaluar eficacia y po-
intraepitelial primaria.
sibles efectos adversos. Se están obteniendo bue-
nos resultados con el Imiquimod, pero todavía
1b) Enfermedad de Paget como una neoplasia
no se ha descripto la forma de aplicación vaginal
intraepitelial con invasión del estroma.
correcta.
1c) Enfermedad de Paget como manifestación
• Seguimiento: control cada 4 a 6 meses durante
de un adenocarcinoma subyacente de los anexos
dos años y luego anualmente.
de la piel o de una glándula vulvar subcutánea.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA 2. SECUNDARIA (como manifestación de una

La enfermedad de Paget es una enfermedad poco neoplasia no cutánea).
frecuente que afecta más frecuentemente a mujeres 2a) Enfermedad de Paget secundaria a un ade-
post-menopáusicas (Figura 8). Compromete la región nocarcinoma anal o rectal.
vulvoperineal con mayor frecuencia, pero también se ve
en región perianal, axila, ingle, párpados, pabellón auri- 2b) Enfermedad de Paget secundaria a una neo-
cular y mucosa oral. plasia urotelial.

La enfermedad de Paget mamaria se asocia con un 2c) Enfermedad de Paget secundaria a un ade-
adenocarcinoma subyacente. Cuando el compromiso es nocarcinoma de otras localizaciones.

111
Manual de Ginecología Quirúrgica
Edad
Afecta principalmente a mujeres post-menopáusicas
con una media alrededor de los 70 años.
Síntomas
El síntoma principal es el prurito, también ardor,
quemazón. Son pocas las pacientes totalmente asinto-
máticas. Cuando hay dolor o sangrado se debe sospe-
char enfermedad invasora.
Clínica
Son lesiones eritemato-escamosa con bordes bien
delimitados. Tienen como característica una capa blan-
quecina que las recubre como una película de ‘caspa’.
Tiene la apariencia de un eczema y es tratada como tal
o como una candidiasis. La biopsia es fundamental en
lesiones que persisten luego del tratamiento.
La lesión se extiende más lejos de lo que se ve a sim-
ple vista, por lo que las resecciones deben ser más exten-
sas que para los VIN escamosos.
Diagnóstico Diferencial
• Psoriasis
• Candidiasis
• Dermatitis de contacto/ seborreica
• VIN
• Liquen escleroso
La enfermedad de Paget se confunde fácilmente con
otras patologías vulvares, por eso es importante que si
una paciente no responde a los tratamientos, se le debe
realizar una biopsia de la lesión. La biopsia es diagnós-
tica. Se utiliza la marcación inmunohistoquímica para
diferenciar si es primaria o secundaria. El perfil inmu-
nohistoquímico de la enfermedad de Paget incluye cé-
lulas que son positivas para citoqueratina 7, queratina
CAM5.2, EMA, CEA, GCDFP, y mucina positiva.
Diagnóstico
• Inspección directa.
112
• Biopsia única ó múltiple o: biopsia en corona
(evaluar la extensión de la lesión).
• Punción con aguja fina de engrosamientos o ma-
sas por debajo de la lesión (20% de asociación
con carcinoma subyacente).
Se asocia con otras neoplasias como vejiga, recto,
mama, tiroides, pulmón, etc. El porcentaje de asociación
difiere para los diferentes trabajos (0-50%). Se cree que
la asociación es consecuencia de la edad avanzada de las
pacientes.
Tratamiento
Resección quirúrgica extensa: La resección quirúr-
gica debe incluir la totalidad de la lesión además de un
margen de 1 a 2cm alrededor de la lesión (congelar los
bordes quirúrgicos) y debe tener suficiente profundidad,
debe llegar hasta plano aponeurótico.
Láser: No es el tratamiento de elección y solo es uti-
lizado en mujeres jóvenes. Siempre se debe descartar
carcinoma subyacente. Algunos autores lo utilizan en
las recidivas.
Si los márgenes son positivos las recurrencias son
mayores al 50%, y si son negativos oscilan entre un 15 y
20%. Las mismas son intraepiteliales, por lo que la so-
brevida de las pacientes no se ve afectada y la extensión
de la lesión no se correlaciona con las recurrencias. Se
deben realizar resecciones amplias pero conservadoras
de ser posible.
En casos de lesiones muy extensas, se deben realizar
colgajos miocutáneos para llenar los defectos.
Imiquimod: hay trabajos recientes en la literatura
que muestran buenos resultados con el uso de Imiqui-
mod en el Pagel vulvar.
CANCER DE VULVA
Incidencia y Mortalidad
El cáncer de vulva es una enfermedad de mujeres de
edad avanzada, aunque también hay casos de pacientes

premenopáusicas. La estirpe histológica más común es
el carcinoma de células escamosas, aunque se presen-
tan otros tipos raramente. Cuando es diagnosticado
en estadios iniciales es altamente curable. En nuestro
medio las pacientes concurren con estadios avanzados
de la enfermedad. El VC representa el 7% de los tumo-
res ginecológicos y se presenta en mujeres mayores de
60 años (65-70 años).
Clasificación
- Carcinoma invasor superficial: Lesión única menor
o igual a 2 cm con una profundidad de invasión menor
o igual a 1mm. No hay metástasis ganglionares con esta
profundidad de invasión.
- Carcinoma invasor: Cuando existe una invasión
mayor de 1 mm.
Pronóstico
La sobrevida depende del estado ganglionar al mo-
mento del diagnóstico. En las pacientes con enfermedad
operable sin compromiso ganglionar, la sobrevida global
es del 90%, en cambio la metástasis ganglionar baja la
sobrevida global a 5 años al 60%. Los factores de riesgo
de compromiso ganglionar son:
• Estado ganglionar clínico
• Edad avanzada
• Grado de diferenciación
• Estadio tumoral
• Grosor tumoral
• Profundidad de invasión
• Invasión del espacio linfovascular
Aproximadamente el 30% de las pacientes en esta-
díos operables presentan ganglios positivos. En defi-
nitiva los factores pronósticos más importantes son el
compromiso ganglionar y el diámetro tumoral.
• Ganglios negativos y diámetro tumoral <2cm:
sobrevida 5 años 98%.
• Cualquier tamaño y ganglios bilaterales posi-
tivos: sobrevida 5 años 29%.
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
El cáncer de vulva esta precedido en algunas ocasio-
nes por condilomas o displasias escamosas, situaciones
que pudieran estar relacionadas con la acción viral del
HPV. El sitio de aparición más común es en los labios
mayores (50% de los casos), en los labios menores se
presenta en el 25% y se observa con menor frecuencia
compromiso de la glándula de Bartholino y del clítoris.
La histología evalúa la diseminación. Las lesiones
bien diferenciadas se extienden al comienzo superficial-
mente, mientras que las lesiones anaplásicas tienen una
mayor probabilidad de ser profundamente invasoras
desde el inicio. La vía hematógena no suele ser común.
Sintomatología
Prurito y ardor en estadios iniciales, luego produce
dolor, o sangrado, presencia del tumor o de adenopatía
palpable.
Tipos histológicos
1. Carcinoma espinocelular: Da metástasis gan-
glionares.
2. Carcinoma basocelular: No da metástasis gan-
glionares.
3. Carcinoma verrugoso: Crece rápidamente,
siendo muy agresivo localmente.
4. Melanoma maligno: Altamente metastatizan-
te.
5. Sarcoma: Metastatizante por via hematógena.
6. En casos avanzados la lesión puede infectarse
y sangrar.
Estadificación
Clasificación FIGO: T(tumor) N(ganglios)
M(metástasis)
T: tumor primario.
Tx: no se puede evaluar el tumor primario.
Tis: Ca in situ.(VIN)
T1: tumor vulva/ periné < o =2 cm.
T1a invasión estromal <1mm.
T1b invasión estromal >1mm.
T2: tumor > 2cm.
T3: tumor que compromete uretra, vagina, ano.
113
Manual de Ginecología Quirúrgica

T4: tumor que compromete 1/3 superior de vagina, Estadío 2: Tumor de cualquier tamaño con exten-
mucosa vesical, recto o huesos pelvianos. sión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de
Cualquier tamaño. uretra, vagina o ano) con ganglios negativos.

N: ganglios linfáticos.
Nx: no se puede evaluar.
N0: ganglios negativos.
N1: ganglios unilaterales positivos.
N2: ganglios bilaterales positivos.
M: metástasis a distancia.
Mx: no se puede evaluar.
M0: sin metástasis.
M1: metástasis a distancia o ganglios pelvianos
positivos.
Estadío 2.
Clasificación por Estadíos (FIGO) 2009
Estadío 3: Tumor de cualquier tamaño con o sin ex-
Estadío 0: Ca in situ. (VIN) No invade, es una le- tensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior
sión intraepitelial Tis. de uretra, vagina o ano) con ganglios inguinofemorales
positivos.
Estadío 1: Tumor localizado en vulva.
III A (i) Con 1 ganglio metastásico = ó > a 5 mm, ó
IA Lesiones <o= a 2 cm confinados a la vulva o (ii) 1 a 2 ganglios metastásicos < a 5 mm.
perineo y con invasión del estroma < ó = 1.0mm, con
ganglios negativos III B (i) Con 2 o más ganglios metastásicos = ó > a
5 mm, o
IB Lesiones > a 2 cm de diámetro o con invasión del (ii) 3 o más ganglios metastásicos < a 5 mm.
estroma > a 1 mm, confinados a la vulva o el perineo con
ganglios negativos. III C Ganglios positivos con diseminación extra-
capsular.

Estadío 1. Estadío 3.

114

Estadío 4: Tumor que invade los 2/3 superiores de
uretra, y/o vagina; mucosa vesical y/o rectal, o estructu-
ras distantes.
IVA Tumor que invade alguno de los siguientes:
(i) 2/3 sup. de uretra o vagina, mucosa vesical o rectal,
o fijado al hueso pelviano.
o el tratamiento según estadío y según cada paciente.
(ii) ganglios inguinofemorales fijos o ulcerados.
IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo los
ganglios pelvianos.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se confirma posterior-
mente con la biopsia de la lesión. Es muy importante
determinar la extensión y la profundidad de la lesión
para una adecuada estadificación.
La mayoría de los casos de carcinomas infiltrantes
de vulva se asocian con liquen escleroso y/o hiperplasia
epitelial.
Tratamiento
Avances en la terapéutica del CA de vulva
El tratamiento convencional para el CA vulvar fue
la vulvectomía radical en bloque más linfadenectomía
inguinofemoral y pelviana. Además, si la lesión invadía
• Tratamiento individualizado para todas las pacien-
tes con CA de vulva.
• Cirugía conservadora en pacientes con lesiones uni-
focales y con el resto de la vulva sin patología.
• No realizar linfadenectomía inguinal en pacientes
con T1 e invasión del estroma menor a 1 mmm.
• No linfadenectomía pelviana de rutina. Usar inci-
siones separadas para la disección ganglionar.
• No realizar linfadenectomía inguinal contralateral
en T1 laterales con ganglios homolaterales negati-
vos.
• Usar radioterapia postoperatoria cuando se hallan
varios ganglios inguinofemorales positivos para dis-
minuir la incidencia de recurrencia ganglionar.
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
el ano, septum rectovaginal o uretra proximal, se rea-
lizaba una exenteración pelviana. Tomando en cuenta
que actualmente la enfermedad se observa en mujeres
cada vez más jóvenes con tumores cada vez más peque-
ños, la alta morbilidad postoperatoria el largo tiempo de
hospitalización y los trastornos psicosexuales que esta
cirugía acarrea, se hace muy importante individualizar
Tratamiento
El tratamiento se divide en tratamiento de la vulva y
el tratamiento de los ganglios.
El tratamiento de la vulva debe realizarse con criterio
oncológico: los márgenes de sección deben tener por lo
menos 1 cm de tejido sano alrededor del tumor medido
en la pieza fijada, lo que implica un márgen mayor en
la cirugía, y una disección en profundidad hasta el pla-
no músculo-aponeurótico. Este objetivo debe lograr-
se tratando de ser lo más conservador para preservar la
función y la imagen corporal. De acuerdo a la topografía
y extensión tumoral esto se logrará con resecciones par-
ciales radicales de la vulva:
Vulvectomias parciales: anterior, posterior o lateral, o
excisión local radical.
La vulvectomía radical total se reserva para casos de
tumores extensos multifocales.
El tratamiento de los ganglios:
No se debe efectuar linfadenectomía en los tumores
menores de 2 cm con invasión del estroma de menos de
1 mm.
Se efectuará linfadenectomía unilateral ipsilateral
en tumores iguales o menores a 2 cm de localización
lateral (tumores cuyo borde interno diste a más de 2 cm
de la línea media)
Se efectuará linfadenectomía bilateral en los tumo-
res de la línea media, en los que los ganglios ipsilatera-
les hubiesen sido positivos, en los de diámetro mayor a
2 cm.
115
Manual de Ginecología Quirúrgica
La ISSVD (International Society for the Study of
Vulvovaginal Disease) recomienda la linfadectomía in-
guinofemoral no la linfadenectomía superficial.
La recurrencia en los ganglios no disecados acarrea
para la paciente un elevado riesgo de muerte (80%).
El procedimiento de Ganglio Centinela radioiso-
tópico con albúmina marcada, se está utilizando en los
tumores T1 T2 menor a 4 cm de diámetro, unifocales,
con ganglios clínicamente negativos y tiene una cifra de
falsos negativos (en centros experimentados) del 2.8%.
Radioterapia
• Con ganglios negativos o 1 ó 2 ganglios con mi-
crometástasis, estas pacientes son observadas.
• Con ganglios positivos: 3 o más micrometástasis,
macrometástasis o crecimiento extracapsular de-
ben ser sometidas a radioterapia (RT) inguinal y
pelviana.
Estadios Avanzados
El tratamiento adecuado es la exenteración pelviana
con vulvectomía radical y linfadenectomía bilateral. Las
pacientes mayores no resisten este tratamiento, y en las
jóvenes produce un gran deterioro de la calidad de vida,
trastornos psicosexuales y una alta morbi-mortalidad.
Actualmente se prefiere reemplazar la exenteración
pelviana por la RT preoperatoria, con o sin QT
(quimioterapia). Eventualmente seguida de cirugías
menos amplias.
Recurrencias
Son más frecuentes las recurrencias locales, regiona-
les y sistémicas cuando existen 3 o más ganglios posi-
tivos.
Recurrencias Vulvares: Son en primera instancia
quirúrgicas, ya que la RT externa o intersticial pre-
sentan alta morbilidad con necrosis vulvar importan-
te. En recurrencias > de 4cm se deben realizar colgajos
miocutáneos para cubrir el defecto.
116
Recurrencias Ganglionares: Se utiliza la RT.
Metástasis a Distancia: QT con diferentes drogas.
(cisplatino, metotrexate, ciclofosfamida, bleomicina,
mitomicina C, etc.).
Bibliografías
1. “Enfermedad de Bowen de la Vulva. Experiencia de la I Cátedra de Ginecología de
Buenos Aires”. Arrighi, L. A.; di Paola. G. R.; Gómez Rueda, M.; Baliña, L. M.; Belardi,
M. G. Revista de la Sociedad de Obstetricia de Ginecología de Buenos Aires, 50:97,
1971. Revista Argentina de Ginecología y Obstetricia (RAGO) 2:207, 1971.
2. “Liquen Escleroso y Atrófico de la Vulva”. Experiencia de la I Cátedra de Ginecología
de la Universidad de Buenos Aires. di Paola, G. R.; Gómez Rueda, N.; Baliña, L. M.;
Belardi, M. G.; Illescas, L. - Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Buenos Aires, 50:119, 1971. Revista Argentina de Ginecología y Obstetricia (RAGO)
2:217, 1971
3. “Tratamiento de Liquen escleroso y Atrófico Vulvar con Testosterona Tópica”. di Pao-
la, G. R.; Gómez Rueda, B.; Baliña, L. M.; Belardi, M. G. - Revista de la Sociedad
de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, 50:177, 1971. Revista Argentina de
Ginecología y Obstetricia (RAGO) 2:222, 1971.
4. Torbjorn Iversen, Steinar Tretli. Intraepithelial and invasive Squamous cell Neoplasia
of the vulva: Trends in incidence, Recurrence, and survival Rate in Norway. Obstet
Gyneco l998. 91(6): 969-972
5. “Clobetazol Propionate in the treatment of Lichen Sclerosus of the vulva”. Maglione,
M. A., Belardi, M. G., Garcia, A., Gomez Rueda, N., di Paola, G. R. Abstracs. XIII Inter-
national Congress of the International Society for the Study Of Vulvovaginal Diseases
(ISSCD). Iguazú. Misiones. Argentina. 1995.
6. Campion MJ, Hacker NF. Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Carcinoma. Semin in
Cut Med and Surg 1998;17(3): 205-212 Marchitelli C, Secco G, Perrotta M, et al:
Treatment of Bowenoid and Basaloid Vulvar Intraepithelial Neoplasia 2/3 with Imiqui-
mod 5% cream. The J Reprod Med. 2004;49(11): 876-882
7. Thuis YN, Campion M, Fox H, Hacker NF. Contemporary experience with the ma-
nagement of vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2000;10(3):223
Fox H, Wells M. Recent advances in the pathology of the vulva. Histopathology
2003.42(3):209
8. McNally OM, Mulvany T, et al: VIN 3: a clinicopathologic review. 2002.Int J Gynecol
Cancer;12:490-95
9. Jones RW, Rowan DM. Spontaneous regression of Vulvar Intraepithelial Neoplasia
2-3. 2000;96(3):470-72
10. Vlastos AT, Levy LB, Malpica A, Follen M. Loop Electrosurgical Excision Procedure in
Vulvar Intraepithelial Neoplasia Treatment. J Lower Gen Tract Dis.2002;6(4): 232-
238
11. Parker LP, Parker JR, Bodurka-Bevers D, et al. Paget´s disease of the Vulva: Patholo-
gy, Pattern of Involvement, and Prognosis. Gynecol Oncol 2000;77: 183-189
12. Belardi MG, di Paola GR, Vighi S, Gomez Rueda N. Neoplasias de la vulva y sus
enfermedades precursoras. Monografías de Dermatología 1993:Vol IV(4):285
13. Mc Adams AJ, Kistner RW. The relationship of chronic vulvar disease, leukoplakia,
and carcinoma of the vulva. Cancer 1958 ;11:740-7757
14. Pinto AP, Lin M, Sheets EE, et al. Allelic imbalance in Lichen Sclerosous, Hyperplasia,
and Intraepithelial Neoplasia of the Vulva. Gynecol Oncol 2000; 77:171-76
15. Rutledge F. Cáncer of the vagina. Am J Obstet Gynecol. 1967;97: 635-655 Hummer
WK, Mussey F, Decker DG, Docherty MB. Carcinoma in situ of the vagina. Am J
Obstet Gynecol. 1970;108:1109-1116
16. “Vaginal Squamous Itraepithelial Lesions: Morphologic Study and Quantitative DNA
Analysis”. Leverone, N.G.; Vighi, S.; Belardi, M.G.; Cardinal, L. Gamboni, M.; de Pao-
la, G.R. - XII ISSVD Congress Abstracts Pág.50. Quebec IX 1993.

17. Terminología y Patología de los desórdenes epiteliales no neoplásticos y neoplásticos
de la vulva. Belardi, M. G. y Gomez Rueda de Leverone, N. Revista de la Asociación
Argentina de Patología del TGI y Colposcopía. Vol. 2, nº 1, Pág. 20. 1994.
18. Jordan JA, Sharp F. CO2 Laser treatment of vagina intraepithelial neoplasia. In: Sharp
F, Jordan JA, eds. Gynecological laser surgery: proceedings of the 15th study group
of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Ithaca, NY: Perinatology
Press, 1985:181
19. Staff A, Wilkinson EJ; Mattingly RF: Laser treatment of cervical and vaginal neoplasia.
Am J Obstet Gynecol 1977;128:128-136
20. Woodman CB, Jordan JA, Wade-Evans T. The management of vaginal intraepithelial
neoplasia after hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:707-711
21. Preti M, Micheletti L, et al: Vulvar Paget Disease: One Century after First Reported. J
Lower Gen Tract 2003;7(2):122-135
22. Tebes S, Cardosi R, Hoffman M. Paget´s Disease of the vulva. Am J Obstet Gynecol
2002; 281-284
23. Marchitelli C, Secco G, Perrotta M, et al: Treatment of Bowenoid and Basaloid Vul-
var Intraepithelial Neoplasia 2/3 with Imiquimod 5% cream. The J Reprod Med.
2004;49(11): 876-882
24. Copeland LJ, Jarrell JF, Mc Gregor JA. Ginecología. Ed. Panamericana 1996;46:859-
60
25. Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Third Edition. Lippincott, Wi-
lliams & Wilkins 2000;13:556-7
26. Friedman R, Rigel D, Kopf A, et al. Cancer of the skin. Saunders 1991;16:217-24
27. DiSaia F, Creasman W. Oncología ginecológica Clínica. 5ta Edición. Harcourt-Brace
2000;8:226-7
28. Helwig EB, Graham JH. Anogenital (extramamary) Paget’s Disease. A clinicopatholo-
gic study. Cancer 1963;16:387
29. Powell FC, Bjornsson J, Doyle JA, et al. Genital Paget’s disease and urinary tract
malignancy. J Am Acad Dermatol 1985;13:84
30. Fishman D, Chambers S, Schwarts P et al. Extramamary Paget’s disease of the vulva.
Gynecologic Oncology 1995;56(2):266-9
31. Fanning J, Lambert L, Hale T, et al. Paget’s disease of the vulva: Prevalence of asso-
ciated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget’s disease, and recurrence after surgi-
cal excision. Am J Obstet Gynecol 1999;180(1):24-7
32. Cavanagh D, Fiorica JV, Hoffman MS. Invasive carcinoma of the Vulva. Am J Obstet
Gynecol. 1990;163(3) 1007-1015
33. Homesley HD: Management of Vulvar Cancer. Cancer Supplement. 1995;15(76):
2159-2169
34. “Dos tipos etiopatogénicos de carcinoma vulvar y sus lesiones adyacentes. ¿Asocia cancer [Abstract 1135]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(Suppl.):343.
ción casual o causal?”. Gómez Rueda, N., Vighi, S., Cardinal, L., Belardi, M. G., García
A., Díaz, L. Revista: SOGIBA, 75. Mayo 1998.
35. “Carcinoma de vulva regionalmente avanzado. Resultados del tratamiento con qui-
mioterapia neoadyuvante y con quimiorradiación.” Belardi, M. G., Maglione, M. A.,
Bermudez, A., Sardi, J., Gomez Rueda, N., di Paola, G. Congreso Internacional de
Patología del TGI y Colposcopía. XXV Reunión Anual. Marriot Plaza. Abstracts. Pág.
68. 1995.
36. “Cirugía reconstructiva en el cáncer de vulva”. Belardi, M.G; Avila, M; Bistoletti, P;
Cravino, T; Castro, G. XXIV Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología. FASGO.
Abstracs. Pag. 18. Mar del Plata . Diciembre 2003.
37. * “Vulvo perineal reconstruction with sulcus gluteus flap”. Bistoletti, P; Cravino, T;
Belardi, M.G. XVII International Congress of ISSVD. Abstracs. Pag. 24. Aceptado para
su publicación en el Journal of Reproductive Medicine. Junio 2004.
38. * “Epithelial alterations adjacent to invasive squamous carcinoma of the vulva”. Go-
mez Rueda, N., Garcia, A., Vighi, S., Belardi, M. G., Cardinal, L., di Paola, G. R. Journal
of Rep. Med. Vol. 39, nº 7, Pág. 526-530. 1994.
Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal
39. Vulvar intraepithelial Neoplasia and Squamous Invasive Carcinoma: A Correlation
between Morphology and Quantitative DNA Analysis”. Vighi, S.; Leverone, N.G.; Be-
lardi, M.G.; Cardinal, L.; Gamboni, M.; de Paola, G.R. - XII ISSVD Congress Abstracts
Pág.57. Quebec, IX 1993.
40. “Primary melanomas of the vulva and vagina. Report of 16 cases and literature
review”. Paniceres, g.; Gomez Rueda, N.; Belardi, M.G.; Vighi, S.; de Paola, G.R. - XI
ISSVD Congress. Oxford IX 1991. J. Reprod. Medicine. 76:527,1993. Presentado en
la primera reunión científica de la Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital
Inferior y Colposcopía. IV 1992. Revista de la Sociedad Argentina de Patología del
Tracto Genital Inferior y Colposcopía 3:17, 1992.
41. “Aspectos Histológicos Predictivos con impacto sobre la estrategia terapéutica en el
cáncer de Vulva”. Gómez Rueda, N.; Vighi, S.; García, A.; Cardinal, L.; Belardi, M.G.;
di Paola, G.R. - Primer Congreso Latinoamericano de Patología del Tracto Genital
Inferior y Colposcopía. XXIII Reunión Anual. 9 de octubre de 1992. Buenos Aires.
Revista de la Sociedad Argentina del Tracto Genital Inferior y Colposcopía. Pág.81.
Octubre de 1992. Journal of Rep. Med. Vol. 39 nro.2.71. Febrero 1994.
42. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Prognostic Factors for Groin Metastasis
in Squamous Cell Carcinoma of the Vulva ( A Gynecologic Oncology Group Study).
Gynecol Oncol 1993;49:279-283
43. Burke TW, Levenback C, Coleman RL, et al. Surgical Therapy of T1 and T2 Vulvar
Carcinoma: Further Experience with Radical Wide Excision and Selective Inguinal
Lynphadenectomy. Gynecol Oncol:1995;57:215-220
44. Levenback C, Burke TW, et al. Intraoperative Lynphatic Mapping for Vulvar Cancer.
Obstet Gynecol 1994;84(2): 163-67
45. Fonseca-Moutinho JA, Coelho MC, Siva DP. Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Prog-
nostic Factors for Local recurrence After primary en Bloc Radical Vulvectomy and
Bilateral Groin Dissection Tre j Reprod Med 2000;45(8): 672-678
46. Hellman K, Silfversward C, Nilsson B, et al. Primary carcinoma of the vagina: factors
influencing the age at diagnosis. The Radium Lermmet series 1956–96. Int J Gyne-
col Cancer 2004; 14:491–501
47. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. A population-based study of squa-
mous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol 2002; 84:263–270.
48. Creasman WT, Phillips JL, Merck HR. The National Cancer Data Base report on can-
cer of the vagina. Cancer 1998; 83:1033–1040.
49. Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Definitive treatment of vaginal can-
cer with radiation therapy [Abstract 116]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;
57(Suppl.):S194.
50. Viswanathan A, Bishop K, Lee H, et al. The impact of brachytherapy dose in vaginal
51. Stock RG, Chen ASJ, Seski J. A 30 year experience in the management of primary
carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities.
Gynecol Oncol 1995; 56:43–52.
52. Houghton CRS, Iversen T. Squamous cell carcinoma of the vagina: a clinical study of
the location of the tumor. Gynecol Oncol 1977; 13:365–372.
53. Eddy GL, Marks RD, Miller JR, et MC III, et al. Primary invasive vaginal carcinoma. Am
J Obstet Gynecol 1991; 165:292–296.
54 . Mock V, Kucera H, Fellner C, et al. High dose rate (HDR) brachytherapy with or without
external beam radiotherapy in the treatment of primary vaginal carcinoma: long-term
results and side effects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:950–957.
55. Otton GR, Nicklin IL, Dickie GJ, et al. Early stage vaginal carcinoma – an analysis of
70 patients. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:304–310.
117
Manual de Ginecología Quirúrgica

118

Capítulo 12
Fístula Vesicovaginal
Dr. Ruben Ureña
Dr. Juan D. Garisto R.
Introducción
La fístula vesico-vaginal (FVV) es una comunicación
anormal entre el epitelio vaginal y vesical, el cual resulta
en una fuga continua de orina a través de la vagina. Esta
patología ha existido desde el inicio de nuestros tiempos.
Derry, Profesor de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Egipto Fouad I, fue el primero en descubrir
una FVV en la momia de Henhenit; el cuerpo era de
una dama de la corte de Mentuhotep de la XI dinastía,
quien reinó en los años 2050 A.C.1 La primera cirugía
para la reparación de una FVV fue descrita por Hendrik
von Roonhuyse en 1663.2 Sus recomendaciones inclu-
yeron la exposición de la fístula con un espéculo, seguido
por el destechamiento marginal de la pared vesical y la
aproximación de la misma con afilados extensores rí-
gidos. Sin embargo, no fue hasta 1675 cuando Johann
Fatio,1 utilizando la técnica de von Roonhuyse realizó
la primera reparación exitosa de la fístula vesicovaginal.
Durante el siglo XIX, esta patología fue una compli-
cación catastrófica posterior a eventos obstétricos. En
1852, James Marion Sims publicó una serie de casos
detallando su método para la reparación de la FVV. La
misma describía la corrección quirúrgica utilizando su-
turas de plata a través de un abordaje transvaginal.3 De-
sarrolló su técnica operando a mujeres afroamericanas
esclavas, las cuales representaban una población vulne-
rable de aquella época. Históricamente, sus prácticas lo
llevaron a ser uno de los cirujanos más controversiales
de todos los tiempos al valorar su invaluable aporte mé-
dico-científico que ejecutó irrespetando los principios
éticos de las pacientes que operaba.4-5
Capítulo 12: Fístula Vesicovaginal
Entre 1881 a 1890, Tredelenburg inició la realiza-
ción de abordajes transabdominales abriendo supra-
púbicamente la vejiga, liberando las paredes vesicales y
cerrando el defecto.6
Etiología y Prevalencia
Las causas de FVV pueden ser dividadas en
dos categorías: traumas obstétricos y ginecológicos
(Flujograma 1). Ambas categorías dependen del desa-
rrollo socioeconómico de los países analizados. Es difícil
estimar la prevalencia real sobre las fístulas vesicovagi-
nales a nivel mundial. En países en desarrollo, 90% de
las fístulas son causadas por obstrucción durante la la-
bor de parto.7 Se estima que hay aproximadamente
2 millones de mujeres con fístulas por causas obstétricas8
con una incidencia de 3 por cada 1000 nacimientos vi-
vos.9 En Latinoamerica, no existen estadísticas publica-
das sobre la prevalencia de las FVV. La infraestructura
local junto a la carencia de una adecuada organización
de los sistemas de salud favorecen a subregistros epide-
miológicos. Países del Sudeste Asiático y Africa sub-
Sahariana son los únicos donde se han iniciado trabajos
epidemiológicos sobre esta entidad.
En un estudio de 899 pacientes llevado a cabo en
el Hospital Evangélico de Jos en Nigeria, Lewis Wall
identificó que las FVV se desarrollan comúnmente en
primigestas (45.8%) con una mortalidad que alcanza el
91.7% (824).10
En el Hospital Addis Adaba de Etiopía11 se obser-
vó que el tiempo de duración de la labor de parto en
119
Manual de Ginecología Quirúrgica

Flujograma 1: Principales Causas de Fístula Vesicovaginal.

Fístula VESICOVAGINAL

CONGENITA ADQUIRIDA

IATROGENICA NO IATROGENICA

Trauma
Radiación Obstétrico
Post-quirúrgica
Infeccioso
Histerectomía

Cesárea Tumor pélvico

localmente avanzado

Dilatación y Legrado
Cuerpo extraño
Laparoscopía pélvica
Trauma pélvico o fractura
Procedimientos de
Incontinecia Urinaria
pacientes con fístulas fue de 3.9 días. Esta prolongación
del tiempo, produce una obstrucción del canal de par-
Biopsia to favoreciendo la formación de fístulas de la siguiente
Transvaginal forma:12
- Isquemia de tejidos blandos entre la vagina y el
tracto urinario secundario a la compresión de la ca-
Instilación de
beza fetal.
Formalina Intravesical
- Disrupción directa de tejido precipitado por ma-
Reparación de niobras obstétricos durante el parto.
Fistula vesicovaginal
Estas causas no son mutuamente exclusivas y pueden
tener efectos aditivos. Cada una ocurre por una compli-
cación del parto o una evacuación uterina usualmente
en la ausencia de asistencia profesional médica.

Otra causa cultural es el “gishiri”, una práctica rea-

lizada en el este del continente africano que consiste
en cortar la pared anterior de la vagina con una objeto

120
 Capítulo 12: Fístula Vesicovaginal

afilado para prevenir la obstrucción durante la labor de Clasificación

parto.
Por otra parte, en países industrializados, las FVV
ocurren como resultado de trauma quirúrgico. La co-
locación inadvertida de suturas en la vejiga durante el
cierre del muñón vaginal resulta en necrosis tisular y
formación subsecuente de fístulas. La disección roma
excesiva de la vejiga puede resultar en isquemia o desga-
rro inadvertido de la pared vesical posterior. Alrededor
de 75% de las FVV se presentan después de una histe-
rectomía por enfermedad benigna.13 Harkki-Siren y co-
laboradores reportaron la incidencia de lesiones vesica-
les en 1.3 por cada 1000 procedimientos ginecológicos.
Un 65% de las lesiones vesicales eran fístulas, teniendo
una incidencia de 0.8 por cada 1000 histerectomia.14 La
incidencia global de FVV después de una histerecto-
mía va de 0.5% a 1%. Las FVV también suceden como
complicación de cabestrillos suburetrales,15 reparación
de cistocele, procedimientos de colposuspensión y di-
verticulectomía vesical y de uretra. Otras causas descri-
tas son: radiación que se presenta en 6%16 los cánceres
localmente avanzados,17 la enfermedades inflamatorias
intestinales, los cuerpos extraños, y procesos infeccio-
sos18 del tracto urinario detallan el restante 4% de los
casos. Pacientes con carcinoma cervical estadio IVA
presentan en 22% de los casos con FVV posterior al
tratamiento con radioterapia. Moore detalló estos ha-
llazgos al determinar en un estudio de 23 pacientes con
carcinoma cervical estadio IVA que 11 (47.8%) desarro-
llaban una FVV a 2.9 meses posterior al diagnóstico de
cáncer.19
En la actualidad, existen al menos 5 sistemas de cla-
sificación de las FVV (Tabla 1). La mayoría evalúa el
tamaño, el grado de afección vaginal, localización y ór-
ganos envueltos (vejiga, uréter, vagina). Únicamente dos
de estos sistemas han sido apoyados por resultados de
estudios: el Sistema Waaldijk20 y el Goh.21
El sistema de Waaldijk categoriza las fístulas por
su tamaño, su mecanismo de cierre y la participación
uretral. Este es el sistema más utilizado. Las fístulas
son medidas en centímetros. El meato uretral externo
es utilizado como punto de referencia. El Sistema de
Waaldijk divide tres categorías:
- Fístula Tipo I: no existe compromiso de la uretra o
cuello vesical.
- Fístula Tipo II: compromete la uretra. Se subdivide
en dos categorias:
- Tipo IIA: preserva la uretra distal (1cm distal,
medido desde el meato uretral externo).
- Tipo IIB: ausencia de la uretra distal (la dis-
tancia entre el meato uretral externo y el borde
de la fístula es <1cm).
- Ambas fístulas clase II son subclasificadas en :
i) no circunferencial,
ii) denota la naturaleza circunferencial
del defecto.
- Fístula Tipo III: describe las fístulas menos comu-
nes como las vesicointestinales o vesicocutaneas.

Tabla No.1. Sistema de Clasificación de las Fístulas Vesicovaginales

Sistema de Clasificación Características

Sistema de acuerdo a Etiología Basado en si es adquirida o congénita

Sistema de Waaldijk Mecanismo de continencia y la circunferencia de la lesión

Sistema de Goh Afección uretral, tamaño del defecto, la extensión circunferencial

de la cicatriz y las reparaciones previas
Sistema Francophone Parcialmente validado siendo utilizado en Africa

Sistema Tafesse Afección uretral, extensión cicatrizal, alteraciones de continencia

y capacidad vesical. No ha sido validado

121
Manual de Ginecología Quirúrgica

Manifestaciones Clínicas - Historia clínica

• Antecedentes quirúrgicos
Las pacientes típicamente manifiestan emisión con- • Endometriosis
tinua de orina (día y noche) a través de la vagina mani- • Radioterapia
festándose como incontinencia urinaria. La misma, de- • Medicamentos recibidos: Corticosteroides
sarrollada por el trauma quirúrgico, usualmente ocurre
entre el 5 al 14 día postoperatorio. El goteo de la orina - Examen físico
está relacionado directamente con la posición y el ta-
maño. Así mismo, se puede evidenciar una dermatitis Se debe inspeccionar la cavidad vaginal en forma
perineal y cuadros de infección de vías urinarias a repe- minuciosa, en toda su longitud. Es necesario evaluar en
tición. Pueden presentarse incrustaciones de fosfato en todas las pacientes con FVV el tracto urinario superior,
las fístulas post-histerectomía localizadas en la cúpula ya que en un 10% de los casos coexiste con una fístula
vaginal. ureterovaginal. Ante la referencia de salida de líquido
vaginal y/o incontinencia urinaria se debe proceder a
La presentación es variada dependiendo de la causa. realizar una exploración pélvica detallada para determi-
En período postoperatorio temprano a la cirugía pél- nar que la pérdida de orina no es a través de la uretra,
vica, se puede presentar dolor abdominal, fiebre, íleo, sino por una comunicación anómala entre el tracto uri-
hematuria o síntomas en el tracto urinario bajo.22 La nario inferior y la vagina, lo cual podrá ser visualizado
mayoría de las pacientes, presentan las manifestaciones con una exploración vaginal con espejo.
hasta el séptimo o décimo día, una vez retirada la son-
da Foley. Un 10 a 15% se han manifestado de forma Debe documentarse al final de la exploración física
tardía, mostrando síntomas de 15 a 30 días después del lo siguiente:
procedimiento.
- Tamaño
Las fístulas secundarias a radioterapia pueden pre- - Localización y número de orificios
sentarse en un lapso entre seis meses y 20 años después
del tratamiento. El 25% pueden permanecer asintomá- La misma puede ser bajo anestesia para poder reali-
tico hasta por más de 5 años. Frecuentemente, presentan zar un examen más completo sin molestar a la pacien-
datos de cistitis post-radiación, hematuria o contractura te de manera excesiva, además de permitir la toma de
vesical, lo cual suele desaparecer una vez que se establece biopsia en caso necesario.
la fístula. Se puede evidenciar fluído transvaginal que
puede ser orina, linfa, líquido peritoneal, o secreciones Laboratorios y Gabinete
vaginales. Existen varias pruebas para determinar la presencia
de una fístula vesicovaginal. Mencionamos las más im-
La salida de orina en las pacientes estudiadas puede portantes en la Tabla 2.
provocar cambios negativos en los hábitos sociales, que
pueden llevar a alteraciones en la actividad sexual, de- Tabla 2: Estudios de Laboratorios y Gabinete en FVV
presión, insomnio y problemas de autoestima.
Laboratorios Gabinete Radiológicos
Evaluación y Diagnóstico - Examen General - Cistoscopía - Pielograma
de orina - Vaginoscopía retrógrado
- Cultivo de orina - Ultrasonido trans- - Tomografía axial
La clave para el diagnóstico es la sospecha, seguido - Citología vaginal vaginal computada
de una historia clínica completa y un examen físico para - Prueba de la gasa - Resonancia mag-
identificar la patología. En todos los casos debe reali- - Urografía excretora nética nuclear
zarse: - Cistouretrografía
miccional

122
 Capítulo 12: Fístula Vesicovaginal

La cistoscopía (Figura 1) se realizará para localizar

y evaluar la FVV (tamaño, número, ubicación, cuerpos
extraños como suturas, tumores y calidad de tejidos).
Esta información es necesaria previa a la cirugía para
determinar la conducta quirúrgica.

Un 10% de los casos coexisten con fístula uretero-

vaginal (Algoritmo 1). Para evaluar el tracto superior
se require la urografía excretora. Si la misma o el pielo-
grama retrógrado no son concluyentes, se puede realizar
una fistulografía transvaginal. La tomografía axial
computada y resonancia magnética son estudios
imagenológicos utilizados para determinar estadiaje clí-
nico, planos de separación y trayecto fistuloso en pa-
cientes con patologías neoplásicas (Figuras 2 y 3).
Figura 1: Fístula vesicovaginal secundaria a traumatismo obstétrico
observado por cistoscopía.

Algoritmo: 1. Diagnóstico de Fístula Vesicovaginal.

Fístula VESICOVAGINAL

Localizada

Si No

Cistoscopia + Biopsia Cistograma miccional

Lesión Ureteral? FVV Localizada

Si No
Si No
Evaluar por fístula
Reparación de Reparación de ureterovaginal
FVV y reparación FVV
ureteral

123
Manual de Ginecología Quirúrgica
Figura 2: Tomografía axial computada en corte sagital donde se obser-
va el trayecto fistuloso (Flecha) de vejiga a vagina.
El estudio de urodinamia se recomienda para buscar
otros factores que pueden contribuir a la incontinen-
cia de orina y puede requerir una corrección quirúrgica
(cistoplastia de aumento, cirugía de incontinencia) con
la reparación de FVV al mismo tiempo.
Como pruebas clínicas complementarias, ante la sos-
pecha de FVV la cual se puede realizar utilizando las
siguientes substancias:
- Azul de metileno o índigo carmín (introdu-
ciéndolo con una sonda a la vejiga por una solu-
ción).
- Clorhidrato de fenazopiridina (administrado
vía oral).
Ha demostrado ser útil la toma de clorhidrato de
fenazopiridina como colorante de vías urinarias que
mediante especuloscopía vaginal evidenciará la presen-
cia del mismo lo que podría sugerir FVV o a través de
la introducción de la prueba de las tres gasas vaginales.
El estudio de cromatografía consiste en colocar gasas
húmedas en la vagina, a la izquierda y a la derecha del
fórnix vaginal, a nivel vaginal medio y en el introito
124
Figura 3: Tomografía axial computada trayecto fistuloso (Flecha).
vaginal. Se llena la vejiga con una solución rojo carmín
al 1% por 5 minutos. Posteriormente se inyecta IV y
azul índigo, retirándose las gasas a los 10 minutos.
Una mancha roja en la porción media vaginal da
como resultado la presencia de una FVV, una mancha
azul en las porciones superiores indica una fístula ure-
terovaginal y una mancha roja en la gasa del introito
indica una lesión uretrovesical. Puede coexistir reflujo
vesicoureteral y provocar falsos positivos para la FVV.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FVV consiste en dos alternati-
vas:
-Tratamiento conservador
-Tratamiento intervencionista no conservador
Manejo Alternativo o Conservador
El manejo conservador es controversial y aplicado en
casos muy específicos, principalmente en fístulas meno-
res a 3 mm de diámetro, aunque otros autores lo conside-
ran en fístulas < 1 cm.23 El mismo consiste en el drenaje
vesical prolongado con sonda Foley por al menos un pe-

ríodo de 6 semanas; otros autores recomiendan no más
de 4 semanas junto al uso de fármacos anticolinérgicos
para evitar espasmos vesicales. En 1991, Davits reportó
una serie de casos observando el cierre espontáneo de
la FVV utilizando la cateterización urinaria por un pe-
ríodo de 19 a 54 días. Durante el seguimiento, todos los
pacientes estudiados fueron continentes de 1 a 14 años
posterior al cierre del defecto.24 Contrariamente, Bazi23
realizó una revisión sistemática de evidencia científica
retrospectiva concluyendo que ante la ausencia de un
sistema detallado de clasificación y la diversificación del
tratamiento en cuestión, no existe una conclusión sólida
sobre la recomendación de manejo utilizando un mane-
jo conservador.
Por otra parte, se ha utilizado la fibrina para el cie-
rre de fístulas urinarias. Esta técnica se asocia a la des-
trucción con fulguración (electrocauterio o láser) del
revestimiento epitelial, más el uso de colágeno, fibrina
o pegamento de fibrina. En el 2010, D´Arcy reportó el
cierre exitoso endoscópico instilando goma de fibrina en
una FVV. También se puede utilizar la electrofulgura-
ción o electrocoagulación con legrado para reavivar los
bordes de la fístula; la técnica con láser se aplica de una
forma similar. Por otra parte, Shah25 reportó el manejo
endoscópico con fulguración guiada por cistoscopia en
5 pacientes con FVV <0.7cm. De esta serie, 4 pacientes
presentaron resultados exitosos tras el cistograma con-
trol y 1 debió ser llevado a reparación de la fístula vía
vaginal. El procedimiento resultó ser efectivo para fístu-
las de menor tamaño manejándose ambulatoriamente,
disminuyendo la morbilidad y la estancia intrahospita-
laria. Los procedimientos endoscópicos descritos pre-
viamente han originado datos alentadores, sin embargo,
se necesitan estudios aleatorizados con muestras más
significativas y un seguimiento más prolongado que re-
fuercen los datos obtenidos en la actualidad.
Manejo Quirúrgico no Conservador
Independientemente de la causa, el tratamiento qui-
rúrgico es el estándar de oro en el manejo de FVV. Se
requiere una adecuada planificación, tomando en cuenta
todas las variables del paciente. El abordaje quirúrgi-
co de la fístula dependerá del tamaño, localización pero
también de la experticia del cirujano y las facilidades en
donde el paciente será operado.26
Capítulo 12: Fístula Vesicovaginal
El mismo está indicado en fístulas menores de 3
centímetros que no respondan al tratamiento conserva-
dor o principalmente en fístulas mayores. El momento
óptimo de reparación de las FVV es tempranamente,
ya sea el transoperatorio hasta en los primeros 10 días.
En este tiempo los tejidos son flexibles y de un aspecto
normal, teniendo un mejor pronóstico. En caso de no
poder realizarlo en este momento es mejor esperar 3
meses para su intervención quirúrgica con fines de que
disminuya la inflamación de tejidos.
El abordaje puede ser transvesical, transvaginal o
transabdominal. Cuando la apertura incidental de vejiga
se diagnostica y es reparada en el momento de la cirugía
se observa éxito en el 100% de los casos, mientras que
las diagnosticadas en el postoperatorio se complican en
un 67% con FVV.
Transvaginal
La técnica vaginal es menos invasiva, no se necesita
de cistostomía, hay menos pérdida sanguínea, dolor y
estancia intrahospitalaria.27-28
Existen múltiples variaciones para reparación de
fístula de forma transvaginal, incluyendo la técnica de
Latzko descrita por vez primera en 1914. El procedi-
miento consiste en la denudación elíptica de la pared
vaginal que rodea el trayecto fistuloso. Posteriormente
se deja la porción vesical intacta y se realiza cierre en
tres capas, sin tocar la vejiga. Esto último permite que
la pared vaginal se convierta en la pared vesical con una
adecuada repitelización de los tejidos. Esta colpocleisis
parcial ha sido bastante popular entre muchos ciruja-
nos reconstructivos. En 1980, Tancer publicó una serie
de 67 casos de fístulas de las cuales 43 fueron operadas
transvaginalmente utilizando la técnica de Latzko al-
canzando tasas de éxitos del 93%.29 Sus ventajas inclu-
yen la mínima pérdida de sangre, ausencia de reimplan-
tación ureteral y el corto período de convalescencia. Su
principal desventaja es el estrechamiento de la vagina en
casos de radioterapia previa.
Otras técnicas vaginales se han descrito como la rea-
lización de un colgajo, el cual resulta tras el cierre vagi-
nal en tres capas o interponiendo un colgajo cerrando el
125
Manual de Ginecología Quirúrgica
defecto en cuatro capas.28 El procedimiento puede ser
realizado de forma ambulatorio para las FVV no com-
plicadas.
Transabdominal
Este abordaje es de preferencia utilizado cuando se
requiere la realización de un reimplante ureteral o cisto-
plastía de aumento. Otras indicaciones incluyen: acceso
limitado por una fístula retraída con vagina estrecha,
patología pélvica asociada, fístula compleja con múlti-
ples trayectos con fibrosis por radiación previa, introito
estrecho, tejido o cicatriz con pobre reemplazo preope-
ratorio y obesidad mórbida.
La reparación se puede realizar de forma intraperito-
neal/extraperitoneal o transvesical.
La técnica de O’Connor30 (abordaje transperitoneal
suprapúbico) fue descrita en 1951 y provee una comple-
ta movilización de la vejiga y pared vaginal, removien-
do completamente el tejido desvitalizado y cerrando
de forma eficiente las paredes vaginales sin tensión. Al
mismo tiempo, asegura la reimplantación ureteral, así
como la posterior movilización de un colgajo de omento
entre la vejiga y la vagina disminuyendo la recurrencia
del trayecto fistuloso.
Transvesical
Se ingresa a la vejiga abriéndola a través de una
cistostomia vertical. El tracto de la FVV es incidido
transvesicalmente. Las paredes vaginales son moviliza-
das de la vejiga. La vagina y la vejiga son cerradas se-
quencialmente. Un colgajo en V adyacente a la pared
posterior vesical es disecado para cerrar el trayecto fistu-
loso y minimizar la sobreposición de las líneas de sutura.
Este procedimiento descrito por Gil-Vernet en 1989 se
ha descrito exitosamente en fístulas simples y complejas.
Laparoscopía y Robótica
En la última década, la reparación de FVV utili-
zando abordaje abdominal avanzado vía laparoscopía
(tradicional o robótica) ha ganado popularidad en los
países desarrollados.31 La reparación laparoscópica se ha
126
asociado directamente con disminución en la morbili-
dad trayendo una rápida convalescencia postoperatoria.
Así mismo, los avances de asistencia robótica en pro-
cedimientos laparoscópicos complejos han resuelto las
dificultades técnicas en las reparaciones de FVV, inclu-
so en casos recurrentes.32 Utilizando las ventajas de la
tecnología robótica como la visión en tres dimensiones
(3D), la ausencia de tremor, la magnificación de la ima-
gen y la disminución de consumo operatorio, es posible
la realización de reparaciones de fístulas utilizando los
principios quirúrgicos básicos de reconstrucción:33
- Clara y amplia exposición del trayecto fistuloso
y los tejidos circundantes,
- Excisión circunferencial de tejido fibroso sobre
los bordes de la fístula,
- Disección de ambos orificios ureterales,
- Reparación de fístula individual libre de
tensión,
- No sobreposición de líneas de sutura,
- Interposición de varios tejidos vascularizados
como el omento, peritoneo etc.,
- Drenaje vesical adecuado y continuo,
especialmente después de la reparación de la
fístula.
Otros Procedimientos: Interposición de Tejido
Utilizando el Colgajo de Martius
Los colgajos son especialmente beneficiosos en fís-
tulas complejas recurrentes, relacionadas con radiotera-
pia secundaria a pobre calidad de tejido. Para fístulas
distales, Heinrich Martius fue el primero en describir
la utilización de tejido labial fibroadiposo en 1928. Pos-
teriormente Zimmerman, recomendó el uso de tejido
adiposo y conectivo para fístulas que comprometen el
trígono, uretra y cuello vesical. Eilber describió un re-
porte de 33 pacientes con FVV distales utilizando la
técnica de Martius observando una tasa de éxito en 97%
de los casos estudiados.
Será de importancia aplicar los principios básicos
sugeridos por Couvelaire en 1953 incluyendo la buena
exposición, buena disección, buena aproximación de los
márgenes, y buen drenaje urinario para alcanzar exito-
samente el cierre de la FVV.34
 Capítulo 12: Fístula Vesicovaginal

Referencias 18. Agarwal N, Seth A, Kulshrestha V, Kochar S, Kriplani A. Spontaneous vesicova-

ginal fístula caused by genitourinary aspergillosis. Int J Gynaecology Obstetrics
1. Falk HC, Tancer ML. Vesicovaginal Fístula: An Historial Survey. Obstetrics and 2009 Apr; 105(1):63-4.
Gynecology 1954; 3:337-341 19. Moore KN, Gold MA, McMeekin DS, Zorn KK. Vesicovaginal fístula formation in
2. Von Roonhuysen H. Medico-Chirurgical Observations. Londres, Inglaterra, Mo- patients with Stage IVA cervical carcinoma. Gynecology Oncology 106 )2007=
ses Pitt at the Angel, 1676. 498-501.
3. Spettel S, White MD. The portrayal of J. Marion Sims´controversial surgical lega- 20. Waaldijk K. Surgical classification of obstetric fístula. Int J Gynaecol Obstet
cy. J Urology 2011 Jun;185(6):2424-7. 1985; 49:161–163
4. Wall LL. The medical ethics of Dr J Marion Sims: a fresh look at the historial 21. Goh J, Stanford EJ, Genadry R. Classification of female genitor-urinary tract
record. J Med Ethics. 2006 Jun;32(6):346-350. fístula: a comprehensive review. Int Urogynecol J 2009; 20:605–610
5. Ojanuga D. The medical ethics of the “father of gynaecology”, Dr J Marion Sims. 22. Ariza VPJ. Fístulas vesicovaginales. Rev Mex Urol 2003;63:51-4.
J Med Ethics 1993 Mar; 19(1):28-31. 23. Bazi T. Spontaneuos closure of vesicovaginal fístulas after bladder drainage alo-
6. Tredelenburg F. Uber blasenscheiden’fisteloperationene. Leipzig, Alemania. Vor- ne: review of the evidence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Mar;
trage, 1890: 3373. 18(3): 329-33.
7. Miller S, Lester F, Webster M, Cowan B. Obstetric Fístula: A Preventable Tragedy. 24. Davits RJ, Miranda SI. Conservative treatment of vesicovaginal fístulas by
J Midwifery Womens Health 2005;50:286-294. bladder drainage alone. Br J Urol. 1991 Aug;68(2):155-6.
8. United Nations Population Fund. The second meeting of the working group for 25. Shah SJ. Role of day care vesicovaginal fístula fulgurationin small vesicovaginal
the prevention and treatment of obstetric fístula. Addis Ababa, 30 October–1 fístula. J Endourol. 2010 Oct; 24(10):1659-1660.
November, 2002. New York (NY): United Nations Population Fund, 2003. 26. De Ridder D. An update on surgery for vesicovaginal and urethorvaginal fístulae.
9. Diaz-Casanova B, Kim D, Ramirez F, Marrero R, Marterll R, Rapariz M. Colpoclei- Current Opinion in Urology 2011, 21:297-300.
sis in vesico-Vaginal Radiation Fístula. Arch Esp Urologia 2011; 64(9): 907-910. 27. O’Connor VJ Jr. Transperitoneal transvesical repair of vesicovaginal fístula with
10. Wall Lewis L, Karshima J, Kirschner C, Arrowsmith S. The Obstetric vesicova- omental interposition. AUA Update Series 10: lesson 13, 1991.
ginal fístula: Characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria. Am Journal of 28. Raz S, Bregg K. Nitti VH . Transvaginal repair of vesicovaginal fístula using a
Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1011-9. peritoneal flap. J Urol 1993;150:56-9.
11. Kelly J. Ethiopia: an epidemiological study of vesicovaginal fístula in Addis Ada- 29. Tancer ML. The post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fístula. J Urol. 1980
ba. World Health Stat Q 1995;48:15-7. Jun; 123(6): 839-40.
12. Tebeu PM, Nelson J, Khaddaj S, Bernis L, Delvaux T, Henry C. Int Urogynecol J 30. Nesrallah LJ, Srougi M, Gittes RF. The O´Connor technique: the gold standard for
(2012) 23:387-394. supratrigonal vesicovaginal fístula repair. J Urol 1999 Feb; 161(2): 566-8.
13. Shelbaia AM, Hashish NM. Limited experience in early management of geni- 31. Stanford E, Romanzi L. Vesicovaginal fístula: what is the preferred closure tech-
tourinary tract fístulas. Urology 2007;69:572-4. nique? Inter Urogynecology Journal. 2012 Apr; 23(4): 383-5.
14. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. 32. Hemal AK , Kolla SB , Wadhwa P. Robotic reconstruction for recurrent supratri-
Obstet Gynecol 1998;92(1):113-8. gonal vesicovaginal fístulas. J Urol 2008 ; 180 : 981 – 5.
15. Bajory Z. Fekete Z, Kiraly I, Szalay I, Pajor L. Consecutive vesicovaginal fístula for 33. Sotelo R, Moros V, Clavijo R, Poulakis V. Surgical Atlas Robotic repair of vesico-
transobturador sling perforations and successful repair with skin flap. Neurourol vaginal fístula (VVF). BJU International 2012; 10 9 , 1 41 6 – 1 4 3 4.
Urodyn. 2011 Nov;30(8):1530-2. 34. Couvelaire R. Reflections on a personal statistics of 136 vesicovaginal fístulas.
17. Tabakov ID, Slavchev BN. Large post-hysterectomy and post-radiation vesovagi- J. Urol Medical Chir. 1953; 59(3-4):150-160.
nal fístulas: repair by ileocystoplasty.

127
Manual de Ginecología Quirúrgica

128

Capítulo 13
Fístula Recto Vaginal
Dr. Homero Rodríguez Zentner
Dr. José Luis Ríos
La fístula recto-vaginal es una comunicación
patológica entre las superficies epitelizadas del recto
y la vagina. Una fístula ano-vaginal vendría a ser la
comunicación patológica entre el canal anal distal en
la línea dentada y la vagina. Fístula colon-vaginal es la
comunicación anormal del colon con la vagina.
Este tipo de patología provoca un dramático impacto
sicosocial en las mujeres, que en muchas ocasiones
son abandonadas por sus esposos o excluidas por sus
familiares y su comunidad. (1)
Esta patología es poco frecuente pero su morbilidad
y su mortalidad es reportada hasta de un 4-46% y
0-30% respectivamente.(2) La fístula colon-vaginal
afecta comúnmente al colon sigmoides y es causada,
generalmente, por patología intestinal, entre las
más comunes están la enfermedad diverticular y el
cáncer de colon con frecuencia del 62-78% y 12-27%
respectivamente.(3, 4, 5, 6) La incidencia de fístula por
enfermedad diverticular es de 2-4% mientras que el
carcinoma colorectal es de 0.6% .(7, 8)
La fístula ano-vaginal es una entidad poco común
y los síntomas son mínimos pero incapacitantes, la
lesión obstétrica es la causa más común pero otras
enfermedades pueden ser la etiología. El 5-15% de
los pacientes con fístulas ano-vaginal tienen fístula
perianal.(9) El éxito de la reparación de la fístula ano-
vaginal es del 75%. (10)
La fístula recto-vaginal de las tres entidades es la más
común y la causa principal es el trauma obstétrico, luego
se encuentran otras patologías como la enfermedad
Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal
inflamatoria intestinal, la diverticulitis, neoplasias,
las complicaciones por radioterapia y por último las
cirugías. Siendo el trauma obstétrico el más común,
Venkatesh revisó 20500 partos y sólo encontró que el
0.1% desarrollaban fístula recto-vaginal. (11)
En países desarrollados las fístulas recto-vaginales
ocurren en un 0.06-0.1% luego de partos. Mientras que
en los países en vía de desarrollo la incidencia es tres
veces más alta luego del parto. Países como Nigeria,
oeste de África, Etiopía la incidencia es de 1-10 por
1000 partos. (1, 12, 13)
Etiología
Las fístulas recto-vaginales son consecuencia
de diversas causas. Es poco preciso determinar la
incidencia debido a que la mayoría de las series son
pequeñas. Las principales causas son trauma obstétrico,
enfermedad diverticular, radioterapia, cáncer ano-recto-
colon, infecciones, enfermedad inflamatoria, cáncer de
endometrio-ovarios (Tabla 1).
Clasificación
Existen varias formas de clasificar este tipo de
patología, Daniels clasificó las fístulas según su
localización con respecto al septum recto-vaginal
como bajas, medias y alta.(14) Por conveniencia, muchos
cirujanos, arbitrariamente, clasifican las fístulas como
bajas cuando su reparación es por vía perineal y altas
cuando su reparación es por vía transabdominal. Las
fístulas bajas son aquellas que están localizadas debajo
de la línea dentada en el recto, y en la vagina, por debajo
129
Manual de Ginecología Quirúrgica
del frenulum vaginal o (fourchette). Una fístula alta es
aquella que en la vagina está localizada detrás o cerca del
cérvix, y media, aquella que está entre la baja y la alta.(15)
Según su tamaño, las fístulas se clasifican en pequeñas
cuando su diámetro es < 0.5cm, medianas cuando su
diámetro está entre 0.5cm a 2.5cm, y grandes cuando
son >2.5cm de diámetro.(16)
Otra manera de clasificar las fístulas es en simples
y complejas; siendo las simples aquellas fístulas de
<2.5cm, bajas y secundarias a trauma o infecciones.
Y las fístulas complejas son aquellas >2.5cm, altas,
causadas por enfermedad inflamatoria intestinal,
radiación, malignidad, o aquéllas persistentes luego de
ser reparadas. (15)
Evaluación del Paciente
Es importante identificar y reconocer los síntomas
que presentan estos pacientes así como sus antecedentes
personales patológicos que de una u otra forma
pudieran estar relacionados con esta enfermedad. Luego
determinar la etiología, localización y el tamaño de la
fístula así como la viabilidad de los esfínteres, si existe
relación con otros órganos.
Entre los síntomas que con mayor frecuencia nos
hacen sospechar de fístulas son los cambios en el hábito
intestinal, infecciones recurrentes en el tracto urinario,
dolor abdominal, neumaturia, disuria, fecaluria, descarga
vaginal, hematuria (Tabla 2).(17)
Estudios Diagnósticos
La visualización directa y los estudios de imagen son
las herramientas principales para el diagnóstico de esta
patología. Dentro de las opciones radiológicas contamos
con tomografía computada, resonancia magnética,
colon por enema, vaginografía con un 79 a 100% de
sensibilidad,(15) ultrasonograma. Todos ellos nos ayudan
tanto a determinar la etiología como a seleccionar el
tratamiento (Tabla 3). (17)
Tratamiento
El tratamiento conservador ofrece poco resultado
por lo que siempre se le ofrece al paciente tratamiento
130
quirúrgico.(18) Por otro lado Homsi et al. en su revisión
de literatura encuentra hasta un 52% de resolución es-
pontánea, por lo que Mattingly recomienda tratamien-
to conservador hasta 6 meses antes ofrecer intervención
quirúrgica. Esto es sólo en fístulas recto-vaginales pe-
queñas secundarias a trauma obstétrico. En aquéllas
con etiología infecciosa se recomienda esperar a resolver
la infección. Debemos recordar que toda fístula secun-
daria a radiación, neoplasia, o compleja no se resuelven
de manera conservadora.(16)
Existen diversas formas de tratamiento para esta
patología y la selección dependerá de su localización
o etiología (Tabla 8).(15) En general los tipos de
abordajes quirúrgicos los podemos clasificar en
perineales, transanales, transesfintéricos, transvaginales
y abdominales (Tabla 4). (19) Otra manera de clasificar
los procedimientos para la reparación de fístulas recto-
vaginales son: (Tablas 5, 6, 7, 9)(5, 16, 18)
Reparación local:
• Conversión a laceración perineal completa con
cierre en capa.
• Escisión de la fístula con cierre en capa más
interposición de muscular.
– Abordaje vaginal
– Abordaje rectal
– Abordaje perineal
– Abordaje transesfintérico
(procedimiento de York - Mason)
Colgajos de avance:
• Mucoso o parte del esfínter interno
(procedimiento de Laird)
• Pared Rectal anterior (procedimiento de Noble)
• Tipo endorectal
Reparación transabdominal conservadora de esfínter:
• Movilización, división y cierre en capa sin
resección intestinal con interposición
• Resección intestinal con interposición
• Resección anterior baja, transacral, con
engrapadora automática
 Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal

• Procedimiento de Parks Agentes biológicos:

• Procedimiento de Bricker
• Goma biológica
Misceláneo: • Dermis

• Resección intestinal con compromiso esfintérico Abordaje con TEM

• Colostomía (Trans-anal Endoscopic Microsurgery)
• Colpocleisis

Casos Clínicos
Caso Clínico 1

Se trata de paciente femenina de 47 años de edad con fístula rectovaginal compleja secundaria a trauma. Se le
realiza colgajo de avance de espesor total.

Figura 1: Identificación de trayecto fistuloso. Figura 2: Realización del colgajo.

Figura 3: Reparación del trayecto fistuloso. Figura 4: Reparación completa.

131
Manual de Ginecología Quirúrgica

Caso Clínico 2

Paciente femenina de 57 años con fístula rectovaginal compleja secundaria a radiación. Se le realiza resección
anterior ultrabaja de recto más cierre de vagina más colo-ano anastomosis.

Figura 1: Identificación de trayecto fistuloso. Figura 2: Separación del recto y la vagina.

Figura 3: Cierre primario de vagina. Figura 4: Colo-ano anastomosis.

132
 Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal

Caso Clínico 3

Mujer de 28 años con diagnóstico de fístula rectovaginal compleja secundaria a lesión obstétrica, ya con múltiples
intentos de reparación. Se le realiza reparación con colgajo de gracilis.

Figura 1: Cloaca rectovaginal con trayecto fistuloso (*), Figura 2: Disección de MG (flecha).
a1 vagina, a2 ano.

Figura 3: Túnel perineal con MG (flecha). Figura 4: Interposición de MG(+) con exposición de
esfinter anal externo (a) e interno (b).

Figura 5: Cierre de herida en cara interna muslo derecho. Figura 6: Cierre de herida en área perineal.

133
Manual de Ginecología Quirúrgica

Caso Clínico 4

Paciente femenina de 37 años de edad la cual tuvo trauma obstétrico grado IV, con fístula rectovaginal compleja.
Tratada inicialmente con cierre primario luego colgajo cutáneo y ambos recidivaron. Se le realiza reparación con
colocación de malla biológica (Permacol®).

Figura 1: Identificación de trayecto fistuloso. Figura 2: Desmantelación de trayecto fistuloso

preservando complejo esfinteriano.

Figura 3: Colocación de malla en espacio perineal después realizar Figura 4: Reparación completa.
cierre primario de vagina y recto.

134
 Tabla 1: Etiología de las Fístulas, Colon, Recto y Ano-Vaginales(16)

ETIOLOGÍA
Cáncer
Trauma Enfermedad
Enfermedad de Colon, Cáncer de Cáncer de Trauma
Autores Nº Ptes Post- Inflamatoria Infección Radioterapia Otros
Diverticular Recto y Endometrio Ovario Obstétrico
Operatorio Intestinal
Ano
DJ Holroyd et al. 2012 (17) 37 72.90% 10.80% 5.40% 5.40% 5.40% 2.70%
G. Gagliardi et al. 2007 (20) 40 13% 20% 20% 7% 20% 20%
G. Bannura et al. 2002 (21) 38 39% 11% 34% 16%
(22)
Zimmerman et al. 2002 21 38% 43% 19%
(23)
Soriano et al. 2001 48 6% 15% 52% 4%
(24)
Halverson et al. 2001 35 34% 43% 17%
Baig et al. 2000 (25) 19 79%
Yee et al. 1999 (26) 25 4% 76%
(27)
Watson et al. 1995 26 4% 50% 11%
(28)
Mazier et al. 1995 95 2% 1% 81%
Wise et al 1991 (29) 40 5% 63% 12%
Lowry et al. 1988 (30) 81 7% 74%
(31)
Shieh et al. 1985 22 23% 50% 23% 4%
(32)
Bandy et al 1983 138 6% 11% 38% 20% 19%

135
Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal
Manual de Ginecología Quirúrgica

Tabla 2: Síntomas más Comunes de Fístulas Recto-Vaginales (17)

SÍNTOMAS
Síntomas Nº de Pacientes %
Cambio en hábitos intestinales 20 54.1
Infecciones recurrentes en el tracto urinario 18 48.6
Dolor abdominal 16 43.2
Neumaturia 16 43.2
Disuria 15 40.5
Fecaluria 14 37.8
Descarga vaginal 11 29.7
Hematuria 11 29.7
Aire vaginal 7 18.9
Pérdida de peso 6 16.2
Incontinencia fecal 5 13.5
Sepsis 5 13.5
Peritonitis 4 10.8
Sangrado rectal 1 2.7
Tenesmo 1 2.7

Tabla 3: Métodos Diagnósticos para Fístulas Recto-Vaginales(17)

IDENTIFICACIÓN DE FÍSTULA
% visualización
Fístula Demostrada
Estudio Sensibilidad del trayecto
Nº de Pacientes
fistuloso
Tomografía computada 26 76.5% 65.4
Colonoscopía 1 5.9% 100
Cistoscopia 6 40% 83.3
Cistografía 2 50% 100
Urografía intravenosa 1 100% 0
Colon por enema 4 30.8% 100
Resonancia Magnética 1 16.6% 100
Ultrasonograma 0 0% 0
Sigmoidoscopía rígida 0 0% 0
Exploración bajo anestesia 2 100% 100
Laparoscopía diagnóstica 1 100% 100

136
 Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal

Tabla 4: Procedimientos Quirúrgicos para Reparación de las Fístulas Recto-Vaginales.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Región Tipos de Cirugías
Perianal Fistulotomía
Fistulotomía con reparación de músculos
Anoplastía
Interposición
Transanal Reparación de paredes
Reparación de paredes con desplazamiento de colgajo de pared rectal anterior
Reparación de paredes con desplazamiento de colgajo de músculo esfínter interno
Transesfistérico Procedimiento de Mason
Transvaginal Reparación de paredes con desplazamiento de colgajo vaginal
Reparación con interposición
Abdominal Cierre primario simple
Cierre primario con interposición
Resección con interposición
Colostomía

Tabla 5: Resultados de Colgajos de Avance Transrectal (15)

RESULTADOS DE COLGAJOS DE AVANCE TRANSRECTAL

Nº de Pacientes
Autor Año %
con Éxito
Greenwald et al. 1978 20 100
Hoexter et al. 1985 15 100
Wise et al. 1991 40 85
Lowry et al. 1991 85 78
Kodner et al. 1993 71 93
Khanduja et al. 1994 16 100
MacRae et al. 1995 28 29
Mazier et al. 1995 19 95
Watson and Phillips 1995 12 58
Tsang et al. 1998 27 41
Hyman 1999 12 91
Joo et al. 1998 20 75
Baig et al. 2000 19 74
Mizrahi et al. 2002 32 56
Sonoda et al. 2002 37 43
Zimmerman et al. 2002 21 48
Casadesus et al. 2006 12 75
Urive et al. 2007 56 93
Abbas et al. 2008 8 50

137
Manual de Ginecología Quirúrgica

Tabla 6: Resultados de Esfiteroplastía por Fístula Rectovaginal (15)

RESULTADOS DE ESFIRETOPLASTÍA
POR FÍSTULA RECTOVAGINAL
Autor Año Nº de Pacientes % éxito
Russell and Gallagher 1997 9 96
Lowry et al. 1988 29 93
Wise e al. 1991 15 100
Khanduja et al. 1994 11 100
MacRae 1995 7 86
Tsang et al. 1998 35 80
Yee et al. 1999 22 91
Halverson et al. 2001 14 65
Rahman et al. 2003 8 100

Tabla 7: Resultados del Procedimiento de Interposición Muscular para Fístula Recto-Vaginal (15)

RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTO DE INTERPOSICIÓN

MUSCULAR PARA FÍSTULA RECTO-VAGINAL
Tipo de Nº de
Autor Año % éxito
Interposición Pacientes
Ulrich et al. 2009 Gracilis 9 Sin determinar
Reisenauer et al. 2009 Martius 2 100
Onishi et al. 2009 Gluteal 1 100
Lefevre et al. 2009 Gracilis 8 75
Cui et al. 2009 Martius 9 100
Wexner et al. 2008 Gracilis 17 53
McNevin et al. 2007 Martius 16 94
Zmora et al. 2006 Gracilis 6 83
Rabau et al. 2006 Gracilis 6 Sin determinar
Onodera et al. 2003 Gluteal 4 100
Tran et al. 1999 Rectus 10 100
Pinedo et al. 1998 Martius 8 75
Margolis et al. 1994 Martius 4 100
Elkins 1994 Martius 35 87
White et al. 1982 Martius 12 92

138
 Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal

Tabla 8: Reparación de Fístula Recto-Vaginal Según Etiología (15)

REPARACIÓN DE FÍSTULA RECTO-VAGINAL SEGÚN ETIOLOGÍA

Etiología Procedimiento
Trauma Obstétrico 3 -6 meses cierran espontáneamente.
Defecto de esfínter concomitante: esfinteroplastía.
Esfínter intacto: colgajo de avance o fistulectomia.
Falla: interposición, Martius flap o Agentes biológicos.
Múltiples intentos fallido: perineo – proctectomía.
Enfermedad Criptoglandular Esfínter Normal: Colgajo de avance endoanal – endorectal.
Goma de Fibrina.
Tapón biológico de fístula
Enfermedad de Crohn Infliximab, hasta 55% de eficacia.
Evitar procedimiento que comprometen el esfínter.
Colgajo de avance endorrectal 30 - 70% de eficacia.
Si existe datos de inflamación: colgajos de avance 54% a 68% de eficacia.
Pacientes con proctitis por Crohn, refractariedad a medicamentos, estrechez en ano y
enfermedad colónica activa: setons de drenaje luego protectomía.
Neoplasia Vaginectomía con o sin reconstrucción.
Colostomía.
Resección colónica e interposición de epiplón, músculo recto abdominal.
Cáncer escamoso de ano: colostomía luego en otro tiempo reparación con
interposición de músculo gracilis o bulbo cavernoso.
Persistencia de tumor: resección abdominoperianal.
Radioterapia Colostomía.
Si es fístula baja y recto normal: interposición (m. Gracilis o procedimiento de
Maritius). Pacientes con estrechez o proctitis post - radiación: protectomía con
introducción de colon no radiado como neorecto, la morbilidad es de 24%.
Iatrogenia Fístula luego de resección rectal: control de sepsis.
Colostomía, drenajes.
Colgajos de avance rectal o vaginal.
Abordaje perineal con interposición de agentes biológicos y/o músculo.
Fístulas altas: rehacer la anastomosis con interposición de omento o músculo.
Fístulas complejas o con falla a la terapéutica inicial:
generalmente requiere reparación con interposición de tejido.
Fístula Recto -Vaginal Persistente MacRae et al. Reporta 18 pacientes con fístulas simples 13 exitosos, 5 con colgajo de avance,
5 con esfiteroplastía, 3 coloano anastomosis. 10 pacientes con fístulas complejas, 4 exitosos,
1 coloano anastomosis, 1 esfinteroplastía, 2 interposición de músculo gracilis.
González Contreras QH et al. reporta una serie de 3 casos de fístulas rectovaginales complejas
resueltas exitosamente con interposición de músculo Gracilis.(33)
Halverson et al. reporta 18 pacientes. 82% de éxito con colgajos de avance, esfinteroplastía,
goma de fibrina, revisión de reservorio ileal, colgajo de avance rectal.
Halverson et al., MacRae et al., Ellis, Schwandner et al. reportan éxito en el uso de material
bioprotésico (malla biológica con submucosa intestinal porcina) hasta en un 71% para fístulas
recurrentes.
Fístulas bajas con esfínter intacto: colgajo de avance, avance de colgajo, goma de fibrina,
técnicas de interposición
Con daño de esfínter: esfinteroplastía o perineo – protectomía.
La colostomía no es mandatoria pero incrementa el éxito del tratamiento.
Fístulas que involucran el tercio medio de la vagina: interposición de tejido.
Fístulas altas: resección e interposición de tejidos con abordaje abdominal.

139
Manual de Ginecología Quirúrgica

Tabla 9: Técnicas Quirúrgicas para el Tratamiento de Fístulas Recto-Vaginales (18)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE FÍSTULAS RECTO - VAGINALES

Técnica Comentario
Colgajo de Mucosa Descrita hace 600 años por Hipócrates.
Técnica de "Lay open" descrita por John Ardeme con buenos resultados
pero ocasiona incontinencia fecal.
Colgajo Endorrectal descrita hace más de 100 años por Noble, modificada por
Laird descrita para fístulas recto - vaginal y ano - vaginal.
Fistulotomía Alta frecuencia de incontinencia fecal por lo que no se recomienda como primera elección.
Perineoproctotomía Se convierte la fístula en un desgarro de cuarto grado
con Cierre en Planos y se utiliza para fístulas bajas.
Abordaje Transvaginal Está indicado para pacientes con enfermedad de Crohn.
Transposición de Tejidos El objetivo es proveer de tejidos sin tensión bien vascularizados y sanos al
área de la reparación (gracilis, bulbo cavernosos, epiplón).
Agentes Biológicos Goma de Fibrina: realizada con fibrinógeno humano ayuda a la curación de la herida ya
que soporta la homeostasis y la angiogénesis, estimulando macrófagos lo que se traduce
en proliferación y producción de colágeno en la herida (aún no es aprobado por la FDA)
Dermis: Cierre transperianal en capa con interposición de injerto acelular de dermis
cadavérica (Alloderm®), colágeno acelular de dermis porcina (Permacol®) o submucosa
intestinal porcina liofilizada.
Resección Rectal Pocos estudios para emitir juicio.
Transanal con Grapas
Abordaje con TEMS Pocos estudios para emitir juicio.
(Tras - anal Endoscopic
MicroSurgery)
Procedimientos Abdominales Procedimiento utilizado en fístulas recto – vaginales altas.
Colgajo coloanal descrito por Parks, disección del recto por debajo de la fístula con
movilización del colon descendente y sigmoides con anastomosis coloanal y mucosectomía o
doble engrapado (Nowacki) Schwenk et al, kumaran et al. reportan buenos resultados con el
abordaje laparoscópico.

Referencias
1. de Bernis L. Obstetric fistula: guiding principles for clinical management
and programme development, a new WHO guideline. Int J Gynaecol Obstet.
2007Nov.;99 Suppl 1:S117–21.
2. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Colovesical
fistula - Is a surgical approach always justified? Colorect Dis. Blackwell Science
Ltd; 2005Sep.;7(5):467–71.
3. Daniels IR, Bekdash B, Scott HJ, Marks CG, Donaldson DR. Diagnostic lessons
learnt from a series of enterovesical fistulae. Colorectal Dis. 2002Nov.;4(6):459–
62.
4. Driver CP, Anderson DN, Findlay K, Keenan RA, Davidson AI. Vesico-colic fistu-
lae in the Grampian region: presentation, assessment, management and outco-
me. J R Coll Surg Edinb. 1997Jun.;42(3):182–5.
5. Melchior S, Cudovic D, Jones J, Thomas C, Gillitzer R, Thüroff J. Diagnosis
and surgical management of colovesical fistulas due to sigmoid diverticulitis. J.
Urol. 2009Sep.;182(3):978–82.
6. White SI, Frenkiel B, Martin PJ. A Ten-Year Audit of Perforated Sigmoid Diverti-
culitis: Highlighting the Outcomes of Laparoscopic Lavage. Dis. Colon Rectum.
2010Nov.;53(11):1537–41.
7. BAHADURSINGH AM, LONGO WE, RAYBURN WF. Colovaginal fistulas: Etiology
and management. Journal of reproductive medicine. Science; 2003;48(7):489–
95.
8. S G Pollard RMRGWGEWGH. Colovesical fistula. Annals of The Royal Co-
llege of Surgeons of England. Royal College of Surgeons of England;
1987Jul.1;69(4):163.
9. Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WCJ, Krestin GP. Anovaginal fistulas: evalua-
tion with endoanal MR imaging. Radiology. 2004Apr.;231(1):123–8.
10. Senatore PJ. Anovaginal fistulae. Surg. Clin. North Am. 1994Dec.;74(6):1361–
75.
11. Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complica-
tions of vaginal delivery. Dis. Colon Rectum. 1989Dec.;32(12):1039–41.
12. Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J, Wheeless CR. Episiotomy: risks of dehiscen-
ce and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv. 1994Dec.;49(12):803–8.
13. Beynon C. Midline episiotomy as a routine procedure. BJOG: An International
Journal of Obstetrics & …. 1974.
14. Daniels B. Daniels: Rectovaginal fistula: a clinical and pathologica... - Google
Scholar. 1949.
15. Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, Senagore AJ, Stamos MJ, Wexner SD. The
ASCRS textbook of colon and rectal surgery. Springer Verlag; 2011.

140

16. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rec-
tum, and anus. Informa HealthCare; 2007.
17. Holroyd DJ, Banerjee S, Beavan M, Prentice R, Vijay V, Warren SJ. Colova-
ginal and colovesical fistulae: the diagnostic paradigm. Tech Coloproctol.
2012Apr.;16(2):119–26.
18. Hurvitz M, Gómez C, Pagani E. Fístula Recto Vaginal. Revista de la Asociación
de Coloproctología del Sur. Argentina; 2009Jan.20;4(2):107–23.
19. L MC. Corman - Colon and Rectal Surgery, 5th ed. 2007.
20. Gagliardi G, Pescatori M. Clinical and functional results after tailored surgery for
rectovaginal fistula. Pelviperineology. 2007;26:78–81.
21. Bannura G, Contreras J, Melo C, Barrera A. Espectro clínico de la fístula rec-
tovaginal: análisis de 38 pacientes. Rev Chil Obstet Ginecol. SciELO Chile;
2002;67:219–25.
22. Zimmerman D, Gosselink M, Briel J. The outcome of transanal advancement
flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap
transposition. Techniques in …. 2002.
23. Soriano D, Lemoine A, Laplace C, Deval B, Dessolle L, Darai E, et al. Results of
recto-vaginal fistula repair: retrospective analysis of 48 cases. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 2001May;96(1):75–9.
24. Halverson AL, Hull TL, Fazio VW, Church J, Hammel J, Floruta C. Repair of
recurrent rectovaginal fistulas. Surgery. 2001Oct.;130(4):753–7–discus-
sion757–8.
Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal
25. Baig MK, Zhao RH, Yuen CH, Nogueras JJ, Singh JJ, Weiss EG, et al. Simple
rectovaginal fistulas. Int J Colorectal Dis. 2000Nov.29;15(5-6):323–7.
26. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, Kodner IJ, Fleshman JW. Use of endoa-
nal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis. Colon Rectum.
1999Aug.;42(8):1057–64.
27. Watson SJ, Phillips RK. Non-inflammatory rectovaginal fistula. Br J Surg.
1995Dec.;82(12):1641–3.
28. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC. Operative repair of anovaginal and rec-
tovaginal fistulas. Dis. Colon Rectum. 1995Jan.;38(1):4–6.
29. Wise W, Aguilar P, Padmanabhan A. Surgical treatment of low rectovaginal fis-
tulas. Diseases of the colon & …. 1991.
30. Lowry A, Thorson A, Rothenberger D. Repair of simple rectovaginal fistulas.
Diseases of the colon & …. 1988.
31. SHIEH C. Rectovaginal Fistula: A Review of 11 Years Experience. Obstet Gyne-
col Surv. 1985.
32. Bandy L, Addison A, Parker R. Surgical management of rectovaginal fistulas in
Crohn’s disease. American journal of obstetrics …. 1983.
33. González-Contreras QH, Castañeda-Argáiz R, Rodríguez-Zentner HA, Tapia-Cid
de Leon H, Mejía-Ovalle RR, Espinosa-de Los Monteros A. Interposición de
músculo gracilis para reparar fístulas ano y rectovaginales recurrentes. Cirugia
y Cirujanos. mexico; 2009Nov.24;77:319–21.
141
Manual de Ginecología Quirúrgica

142
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Laparoscopía de Puerto Único

Capítulo 14
Nuevos Abordajes en Ginecología:
I. Laparoscopía de Puerto Único
Dr. Enrique Soto, M.Sc.
Dr. Pedro F. Escobar
Un gran número de avances tecnológicos han impac-
tado directamente a la especialidad de ginecología en los
últimos años. Por ejemplo, la laparoscopía operatoria, in-
troducida a nuestro campo hace algunas décadas, se ha
convertido en el abordaje quirúrgico de elección para la
mayoría de los procedimientos ginecológicos que requie-
ren de acceso al abdomen y a la pelvis. Algunos avances
introducidos a la especialidad de ginecología de manera
más reciente incluyen la cirugía robótica y la laparoscopía
de puerto único. Estos dos últimos avances mencionados
han proporcionado ventajas adicionales a las obtenidas
con la laparoscopía convencional, como es la destreza y
la eliminación del temblor fisiológico obtenida con el uso
del robot y las ventajas estéticas y de recuperación rápida
obtenidas al efectuar cirugías laparoscópicas complejas a
través de una incisión única.
En este capítulo describiremos las indicaciones y téc-
nicas quirúrgicas para efectuar laparoscopías de puerto
único. A lo largo del capítulo, proporcionaremos además
consejos para efectuar dicho abordaje quirúrgico de ma-
nera eficiente y segura.
movimientos en el interior de la pelvis o abdomen que
no pudieran ser efectuados con laparoscopía convencio-
nal (Figura 1). Particularmente la habilidad de efectuar
el movimiento de circunducción con esta articulación
adicional es muy útil en cirugía de puerto único ya que
facilita la colocación de suturas de manera intracorpórea.
Este tipo de suturas son frecuentemente utilizados en la-
paroscopías de mayor complejidad (como es el caso de
histerectomías). La cámara laparoscópica también está
articulada lo cual permite su colocación en una posición
relativamente distante al campo quirúrgico. La triangula-
ción adecuada entre la cámara y los instrumentales lapa-
roscópicos articulados es vital para poder efectuar la ciru-
gía de puerto único de manera eficiente. En comparación
con laparoscopía convencional de puertos múltiples, esta
triangulación es de menor tamaño y se encuentra relati-
vamente cerca al campo quirúrgico ya que es creada por la
articulación de los instrumentos quirúrgicos.

Bases e Instrumental Quirúrgicos

Cámara e Instrumentos Articulados
La laparoscopía de puerto único es posible debido a
los instrumentos laparoscópicos articulados que fueron
desarrollados para el uso exclusivo en esta técnica qui-
rúrgica. Dichos instrumentos tienen la particularidad de
que pueden ser introducidos a través de un puerto único y
proveen de una articulación adicional a los instrumentos
laparoscópicos convencionales. Esta articulación adicio-
Figura 1: La cámara y los instrumentos laparoscópicos de puerto único
nal, la cual se encuentra muy cercana a la punta de los cuentan con una articulación que permite la triangulación necesaria
instrumentos laparoscópicos, permite al cirujano efectuar para efectuar la cirugía.

143
Manual de Ginecología Quirúrgica
Dispositivo Laparoscópico de Puerto Unico
Existen varios dispositivos laparoscópicos de puerto
único que han sido desarrollados específicamente para
este tipo de cirugía. Dichos dispositivos tienen variacio-
nes moderadas de diseño y material utilizado para su ela-
boración pero cuentan con los mismos componentes bá-
sicos para efectuar este tipo de cirugía. Los componentes
del dispositivo son: 1) un orificio principal de 10-12mm
(para la cámara o instrumento laparoscópico de dicho
tamaño), 2) orificios secundarios menores (3 ó 4) para
los instrumentos laparoscópicos articulados y 3) válvulas
para la insuflación y evacuación de humo durante la ciru-
gía (Figura 2).
Indicaciones
Las primeras laparoscopías de puerto único realizadas
en el área de ginecología fueron efectuadas con propósi-
tos diagnósticos. Sin embargo, los avances tecnológicos
mencionados anteriormente, han permitido la realiza-
ción de cirugías operatorias de puerto único cada día más
Figura 2: Este dispositivo laparoscópico de puerto único cuenta con
el orificio principal de 10-12mm para la cámara y con 3 orificios se-
cundarios menores para los instrumentos laparoscópicos articulados.
144
complejas. Hoy en día, este tipo de cirugía puede ser efec-
tuada para un gran número de indicaciones ginecológicas
benignas y malignas.
Indicaciones quirúrgicas ginecológicas comúnmente
realizadas por laparoscopía de puerto único incluyen:
• Cirugía anexial (particularmente de indicación
benigna como es el caso de manejo quirúrgico de
embarazo ectópico, quistectomía o salpingoofo-
rectomía).
• Salpingoclasia.
• Histerectomía de indicación benigna.
Otras indicaciones en donde la laparoscopía de inci-
sión única ha sido utilizada que requieren de mayor expe-
riencia incluyen:
• Histerectomía de indicación maligna.
• Estadificación de cáncer ginecológico.
• Cirugía de masa compleja anexial.
• Resección de endometriosis (incluyendo estadío
III y IV).
Las dos limitantes más importantes para realizar una
laparoscopía de puerto único son: 1) experiencia del ci-
rujano y 2) tamaño de la pieza quirúrgica (especialmente
en los casos donde se requiera extirpación intacta de la
misma).
Experiencia del Cirujano
Como en toda nueva técnica quirúrgica que desea im-
plementarse a la práctica, es importante que los cirujanos
realicen las primeras cirugías de puerto único en com-
pañía de un(a) cirujano(a) que esté familiarizado(a) con
el equipo y técnica quirúrgica. Idealmente, las primeras
cirugías de puerto único realizadas por un cirujano de-
ben ser de complejidad mínima, como es el caso de una
salpingoclasia o salpingectomía. Es importante mencio-
nar que la curva de aprendizaje para este tipo de cirugía
también aplica para cirujanos que tienen experiencia pre-
via con laparoscopía convencional de puertos múltiples.
Esto es debido a que los instrumentos articulados y las
limitaciones propias de la laparoscopía de puerto único,
como es el riesgo de choque o colisión entre instrumentos
laparoscópicos y la ausencia de un trócar adicional para el
asistente, requieren de un período de adaptación y fami-
liarización por parte del cirujano.
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Laparoscopía de Puerto Único
En un estudio realizado por Escobar P. et al, 2010, los
autores reportaron las curvas de aprendizaje asociadas a
una histerectomía con salpingooforectomía bilateral por
puerto laparoscópico único por primera vez en la literatu-
ra. En este estudio que incluyó 74 cirugías laparoscópicas
de puerto único, los autores observaron una disminución
progresiva y a lo largo del estudio en el tiempo quirúrgico
asociado tanto a la colocación del dispositivo laparoscó-
pico de acceso como propiamente a la histerectomía con
salpingooforectomía bilateral. La disminución de tiem-
po quirúrgico más significativa fue observada cuando
los cirujanos habían realizado entre 10 y 20 cirugías de
puerto único y el tiempo quirúrgico se estabilizó luego
de realizar las primeras 20 cirugías. De manera impor-
tante, los tiempos quirúrgicos promedio asociados a una
histerectomía con salpingooforectomía bilateral fueron
razonables y favorables en comparación con los tiempos
quirúrgicos reportados en la literatura para cirugías lapa-
roscópicas convencionales realizadas con 3 ó 4 puertos.
Tamaño de la Pieza Quirúrgica
Esta es una limitante ya que cuando se requiere extir-
pación de una pieza quirúrgica las opciones más viables
son: 1) extracción directa por uno de los orificios del dis-
positivo laparoscópico de puerto único (para piezas muy
pequeñas como es el caso de una biopsia peritoneal),
2) extracción a través del dispositivo laparoscópico de
puerto único luego de remover la tapa (en los dispositivos
que tienen esta función), (3) extracción en una bolsa lapa-
roscópica especial para este propósito (como se utiliza en
la laparoscopía convencional) o 4) extracción por vía va-
ginal (por ejemplo para extraer el útero durante una his-
terectomía). Algunas otras opciones utilizadas con menor
frecuencia para la extirpación de una pieza quirúrgica
son: 1) extensión del tamaño de la incisión única para ex-
traer la pieza quirúrgica (en cuyo caso pudiera requerir de
un cierre parcial de la incisión posterior a la extirpación
de la pieza para permitir la continuación de la laparosco-
pía de puerto único sin pérdida del neumoperitoneo) o 2)
colocación de un trócar adicional en el abdomen (a través
del cual se puede colocar un morcelador o algún otro ins-
trumento laparoscópico). Cabe mencionar que las últimas
dos técnicas descritas no son ideales ya que su utiliza-
ción eliminaría algunas de las ventajas obtenidas con la
laparoscopía de incisión única. Sin embargo, es impor-
tante que el cirujano laparoscópico esté familiarizado(a)
con estas técnicas quirúrgicas alternas que pueden ser de
mucha utilidad durante ciertas cirugías laparoscópicas de
puerto único.
Técnica Quirúrgica
Luego de verificar que todo el instrumental quirúrgico
necesario está disponible en el quirófano, el (la) cirujano(a)
puede proceder a realizar la incisión abdominal única re-
querida para la cirugía. Habitualmente una incisión de
1.5 a 2.0 cm es efectuada sobre la cicatriz umbilical (el
tamaño de la misma varía de acuerdo al modelo específico
de dispositivo laparoscópico de puerto único que se va a
utilizar durante la cirugía). Nuestra técnica para la colo-
cación del dispositivo es la siguiente: 1) dos pinzas tipo
Allis son colocadas en ambos extremos laterales de la ci-
catriz umbilical, 2) las pinzas son elevadas por el asistente
mientras que el cirujano principal realiza una incisión de
1.5 - 2 cm en el centro de la cicatriz umbilical, 3) la apo-
neurosis (de los músculos oblicuos y transverso del abdo-
men) y posteriormente el peritoneo son identificados e
incididos de manera similar a una mini-laparotomía (este
paso es efectuado con ayuda de retractores), 4) el cirujano
coloca la porción interna del dispositivo laparoscópico de
puerto único dentro del abdomen (cuidando de colocar
la parte interna de manera intraperitoneal), 5) la porción
externa plástica es ajustada hasta asegurar una posición
justa del dispositivo en la piel, 6) la porción externa de
sobra es recortada y la tapa del dispositivo que contiene
los orificios es colocada en el dispositivo, 7) la insuflación
es iniciada y la cámara e instrumentos son colocados en
los orificios adecuados.
Algunos cirujanos prefieren realizar la incisión única
en forma de Omega (Ω) alrededor del ombligo (con el
objeto de obtener mayor exposición quirúrgica). Cuando
dicha técnica es utilizada, los(as) cirujanos(as) deben te-
ner cuidado de no desvascularizar esta área.
Ventajas, Desventajas y Seguridad
de la Técnica
Algunas ventajas potenciales de la cirugía de puerto
único en comparación con la laparoscopía convencional
incluyen: 1) resultado estético favorable (debido a que
únicamente se efectúa una incisión pequeña en el abdo-
men), 2) disminución de riesgos asociados a la colocación
de múltiples trócares, 3) reducción de dolor postoperato-
rio y uso de analgésicos y 4) reducción del tiempo reque-
rido para la recuperación quirúrgica.
145
Manual de Ginecología Quirúrgica
Las desventajas principales de la cirugía de puerto
único incluyen: 1) triangulación limitada (esta es de me-
nor tamaño y se encuentra relativamente cerca al campo
quirúrgico ya que es creada por la articulación de los ins-
trumentos quirúrgicos), 2) ausencia de un trócar propio
para el asistente quirúrgico, 3) requiere de entrenamiento
especial y adaptación del cirujano a esta técnica y 4) falta
de suficientes estudios que comparen esta técnica con la-
paroscopía convencional de puertos múltiples.
Actualmente existen varios reportes en la literatura
que comprueban la seguridad y efectividad de la cirugía
laparoscópica de puerto único para indicaciones gineco-
lógicas benignas y malignas. Por ejemplo, en un estudio
retrospectivo multicéntrico realizado por Escobar P. et al,
2012 en donde se compararon diferentes abordajes qui-
rúrgicos de invasión mínima para el tratamiento de cán-
cer de endometrio, los autores concluyeron que se pueden
obtener resultados favorables y similares con cirugía lapa-
roscópica de puerto único en comparación con laparos-
copía convencional o cirugía robótica. Adicionalmente,
en un estudio reciente realizado por Bedaiwy MA., et al,
2012 (efectuado en combinación con nuestra institución)
se comparó la cirugía laparoscópica de puerto único con
la laparoscopía convencional. Los autores de este estu-
dio reportaron resultados quirúrgicos similares en ambos
grupos (incluyendo tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea
y estancia intrahospitalaria) y no se presentaron compli-
caciones quirúrgicas.
Es importante remarcar que aunque la literatura in-
dica que esta técnica es segura, aún se requieren de estu-
dios prospectivos aleatorios controlados para evaluar las
ventajas relativas de esta técnica en comparación con la
laparoscopía convencional.
Perspectivas a Futuro
Algunas de las limitaciones de la cirugía de puerto
único, como es el caso de la distancia relativamente corta
entre instrumentos laparoscópicos y el riesgo de colisión
de los mismos, pueden ser superadas en un futuro próxi-
mo con la adición de tecnología robótica a esta técnica
quirúrgica. Adicionalmente, el robot facilitaría tareas la-
paroscópicas de mayor dificultad como lo es la colocación
de una sutura intracorpórea. El equipo de cirugía gine-
cológica de invasión mínima de Cleveland Clinic, lidera-
do por el Dr. Escobar describió recientemente la técnica
146
quirúrgica para efectuar cirugías laparoscópicas de puerto
único con asistencia del robot da Vinci de manera preli-
minar y exitosa. Es muy posible que esta combinación de
tecnologías vea la luz clínica con aplicación en ginecolo-
gía en un futuro muy próximo.
Recomendaciones Generales para su
Implementación
Previo a llevar a cabo cirugías de puerto único de ma-
nera independiente, los autores recomiendan que los(as)
cirujanos(as) lleven a cabo algunas precauciones y entre-
namiento específico para este abordaje quirúrgico. Algu-
nas de estas recomendaciones incluyen: 1) participación
en un curso práctico de cirugía laparoscópica de puerto
único, 2) práctica de la técnica quirúrgica en un labora-
torio de entrenamiento laparoscópico, 3) observación de
cirugías llevadas a cabo por un experto en laparoscopía de
puerto único, 4) realizar las primeras cirugías con asisten-
cia de un experto y 5) escoger indicaciones adecuadas de
poca dificultad técnica para realizar las primeras cirugías
de manera independiente (como es el caso de una salpin-
goclasia o salpingectomía).
Conclusiones
La cirugía laparoscópica de puerto único es un abor-
daje que brinda ventajas adicionales a la laparoscopía
convencional y actualmente representa una excelente
opción quirúrgica para un gran número de indicaciones
ginecológicas benignas y malignas. Como en toda nueva
técnica quirúrgica que desea implementarse a la práctica,
un entrenamiento adecuado y un período relativamente
corto de adaptación y curva de aprendizaje son requeridos
para obtener resultados clínicos excelentes y comparables
a otras técnicas quirúrgicas de invasión mínima.
Bibliografía
1. Bedaiwy, M.A., Starks, D., Hurd, W. & Escobar, P.F. (2012) Laparoendoscopic Single-Site Surgery in Patients
with Benign Adnexal Disease: A Comparative Study. Gynecol Obstet Invest.
2. Carvalho, L., Flyckt, R.L., Escobar, P.F. & Falcone, T. (2012) Single port laparoscopy. Fertil Steril, 97, e17.
3. Escobar, P.F., Frumovitz, M., Soliman, P.T., Frasure, H.E., Fader, A.N., Schmeler, K.M. & Ramirez, P.T.
(2012) Comparison of single-port laparoscopy, standard laparoscopy, and robotic surgery in patients with
endometrial cancer. Ann Surg Oncol, 19, 1583-1588.
4. Escobar, P.F., Starks, D., Fader, A.N., Catenacci, M. & Falcone, T. (2010) Laparoendoscopic single-site and
natural orifice surgery in gynecology. Fertil Steril, 94, 2497-2502.
5. Fader, A.N., Rojas-Espaillat, L., Ibeanu, O., Grumbine, F.C. & Escobar, P.F. (2010) Laparoendoscopic single-
site surgery (LESS) in gynecology: a multi-institutional evaluation. Am J Obstet Gynecol, 203, 501 e501-
506.
6. Escobar, P.F., Fader, A.N., Paraiso, M.F., Kaouk, J.H. & Falcone, T. (2009) Robotic-assisted laparoendoscopic
single-site surgery in gynecology: initial report and technique. J Minim Invasive Gynecol, 16, 589-591.
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Laparoscopía de Puerto Único

Nuevos Abordajes en Ginecología:

II. Cirugía Robótica en Ginecología

Dra. Mercedes Espada V.
Dra. Raquel Muñoz S.
Dr. Javier Magrina
Introducción
En los últimos diez años, la contribución de la endos-
copía en cirugía ginecológica ha supuesto una auténtica
revolución, especialmente desde el nacimiento de la tec-
nología robótica en 1990. La cirugía laparoscópica ha
evolucionado notoriamente desde su nacimiento hasta
el momento actual. Uno de los primeros avances fue el
cambio de visión monocular directa a visión bidimen-
sional indirecta a través de una pantalla de televisión.
El cirujano tuvo que adaptarse entonces a coordinar los
movimientos de la mano con la visión del campo ope-
ratorio a través de un proceso anti-intuitivo, ya que el
movimiento de la punta del instrumento es opuesto al
movimiento manual. La introducción de la fibra ópti-
ca supuso una mejora en los sistemas de iluminación.
El laparoscopio pasó de tener 5 a 10 mm de diámetro.
Las cámaras de chip único pasaron a tener 3 chips. Sin
embargo, ninguno de estos cambios proporcionó una
mejora evidente a lo que ya existía. El nacimiento de
la tecnología robótica ha supuesto mucho más que un
enorme paso en la constante evolución de la tecnología
laparoscópica, ya que permite una mejora en la preci-
sión, la eficiencia y el confort asociados a la misma. La
articulación y el movimiento intuitivo de los instru-
mentos mimetizando el de la mano, la ralentización de
los movimientos, la ausencia de temblor, la visión tri-
dimensional y el confort para el cirujano, el asistente y
el instrumentista suponen ventajas evidentes frente a la
laparoscopía convencional, habiéndose demostrado un
mayor rendimiento de los tiempos quirúrgicos,(1,2) una
mayor agudeza y precisión,(3,4) una mayor destreza,(5)
mayor rapidez para la sutura,(5) y un menor número de
errores quirúrgicos(2-7) con tecnología robótica, con una
curva de aprendizaje mas corta que la laparoscopía. (8-9)
Existen tres sistemas de cirugía robótica aplicados a
la cirugía ginecológica que serán revisados en el presente
artículo: uno permite el control de la óptica (AESOP),
y otros dos permiten practicar operaciones complejas
(Zeus y Da Vinci).
Tecnología
• Aesop: El Primer Brazo Robótico para el
Control de la Óptica
Aesop (Automated endoscopic system for opti-
mal positioning) (Computer Motion, Inc., Goleta CA,
Intuitive Surgical, Inc., Sunnivale, CA, EEUU), es un
brazo robótico que está diseñado para manejar la óptica
laparoscópica y se activa por la voz.
Comercializado en 1994, representa el primer dis-
positivo robótico aprobado por la Food and Drug
Administration (FDA) para asistir en los procedimien-
tos laparoscópicos. Proporciona un control completo
del laparoscopio al cirujano mediante órdenes verbales
específicas previamente grabadas en una tarjeta mag-
nética con su voz. Aunque actualmente Aesop no se
comercializa, todavía se usa en algunos centros. La
Clínica Mayo en Arizona (EEUU) ha utilizado Aesop
para la realización de intervenciones por vía laparoscó-
pica desde 1997, y aún se sigue utilizando.

147
Manual de Ginecología Quirúrgica
Aesop proporciona diversas ventajas sobre el control
manual de la óptica laparoscópica. El temblor habitual,
la inestabilidad o la fatiga asociada a la mano humana
son remplazados por una imagen fija perfecta elegida
por la voz del cirujano, y como consecuencia mejora la
calidad del video. No es necesario el asistente en la ciru-
gía cuando sólo se utilizan dos instrumentos, y cuando
la operación es compleja y precisa 4 puertos de trabajo,
el asistente dispone de dos manos operativas.
• Sistemas Robóticos
En la actualidad, existen dos sistemas robóticos en la
práctica quirúrgica: Zeus Micro Wrist Surgical System
y da Vinci Surgical System. Zeus se empleó en la pri-
mera tele cirugía mundial(10) y está empleándose sema-
nalmente por el primer servicio de tele cirugía ofrecido
en Norte América.(11)
• Sistema Quirúrgico Zeus Micro Wrist
El sistema quirúrgico Zeus Micro Wrist
(Computer Motion, Inc., Goleta, CA actualmente
propiedad de Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA)
se originó como resultado de la adición de dos brazos
robóticos operadores a Aesop. Los brazos robóticos eran
aproximados a los lados de la mesa quirúrgica, a nivel de
las rodillas de la paciente en la cirugía pélvica y a nivel
de los hombros para procesos del abdomen superior,
como por ejemplo disección de ganglios aórticos,
omentectomía y biopsias diafragmáticas. Los brazos
eran manejados por el cirujano situado a distancia de
la mesa quirúrgica. Unos interruptores de pie permitían
activar la corriente monopolar conectada a las tijeras
y desconectar los instrumentos robóticos cuando era
necesario devolver los brazos del cirujano a una posición
más ergonómica. La comercialización de Zeus finalizó
tras la adquisición de Computer Motion, Inc. por
Intuitive Surgical, Inc., aunque se sigue utilizando en
muchos centros.
En la Clínica Mayo en Arizona, (EEUU), el sistema
robótico Zeus se utilizó durante el período comprendi-
do entre el 20 de Febrero de 2003 y el 16 de Enero de
2004. En su experiencia con el sistema Zeus, no se pro-
dujeron lesiones intraoperatorias o conversiones a lapa-
148
rotomía en un total de 61 pacientes. En la Tabla 1 se
proporciona un listado de los procedimientos realizados
con el sistema Zeus.
• Sistema Quirúrgico da Vinci
El Sistema da Vinci es una mejora del sistema Zeus.
El 11 de Julio de 2000, la FDA aprobó el Sistema qui-
rúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Inc.) para la rea-
lización de procesos en la cavidad abdominal y pélvi-
ca. En el 2003 y 2004 la FDA aprobó su utilización en
cirugía cardíaca, siendo especialmente utilizado para el
recambio de la válvula mitral y el bypass de las arterias
coronarias. En el 2005, recibió la aprobación específica
de la FDA para la realización de histerectomías.
El instrumental diseñado para la cirugía ginecológi-
ca incluye: Disector fórceps Endowrist PK, Endowrist
cobra (una pinza de agarre con dientes), Endowrist con
un tenáculo (para asistir en las miomectomías), y
Endowrist megaportaagujas con tijeras para cortar el
hilo de sutura. Unos interruptores de pie permiten acti-
var la corriente monopolar y bipolar de los instrumentos
robóticos, manejar el laparoscopio, enfocar la imagen y
desconectar los brazos del robot de las manos del ciru-
jano. El instrumentista y el ayudante (en caso necesa-
rio) permanecen sentados uno a cada lado de la mesa
quirúrgica.
Una segunda generación del Sistema Quirúrgico da
Vinci (da Vinci S; Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale,
CA) se comercializó en Enero de 2006. Los instru-
mentos tienen 5 centímetros más de longitud, los brazos
robóticos son más ligeros y presenta un mayor rango de
movimientos en el campo operatorio debido a un in-
cremento de la flexo-extensión y de la amplitud lateral.
Otras mejoras adicionales son: imagen de alta defini-
ción, telestración, zoom digital, y columna robótica mo-
torizada. El sistema da Vinci Si tiene una reforma im-
portante de la consola del cirujano, ofreciendo posición
variable de la óptica, más espacio para el movimiento de
los mandos manuales, y una mejoría del control de las
funciones de cámara, embrague, y electrocirugía mono
y bipolar. Un botón permite registrar la posición prefe-
rida de cada cirujano, sin tener que reajustar la consola
cada vez que un cirujano previo vuelve a usarla. Además
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología

Tabla 1: Cirugías robóticas en ginecología realizadas en la Clínica Mayo Arizona en 61 pacientes usando el sis-
tema quirúrgico Zeus Micro Wrist entre Febrero de 2003 y Enero de 2004.

Tipo de intervención Número

Salpingooforectomía
Bilateral 15
Unilateral 9
Histerectomía
Con Salpingooferectomía bilateral 11
Radical con salpingooferectomía bilateral 2
Supracervical 1
Linfadenectomía
Pélvica 8
Aórtica 6
Pélvica y Aórtica 4
Escisión de endometriosis 7
Ureterolisis 7
Salpingectomía bilateral 6
Quistectomía ovárica 5
Miomectomía 4
Extirpación 1/3 superior de vagina 2
Otros 26

ofrece una consola de enseñanza, similar a la del ciruja-
no. Tiene doble función: enseñar directamente al resi-
dente como ejecutar una maniobra robótica determina-
da y poder desconectar los mandos con un simple botón
en caso necesario. La columna robótica del sistema da
Vinci Si es la misma que la del sistema S.
• Telecirugía y Teleenseñanza
En telecirugía, el cirujano dirige los movimientos de
los instrumentos robóticos a través de una consola si-
tuada en una localización geográfica diferente a la del
robot y el paciente. El 8 de abril de 1997, se llevó a
cabo la primera cirugía intercontinental(12) y se utilizó
el Sistema quirúrgico Zeus Micro Wrist.(10) El 7
de septiembre de 2001 se realizó la primera tele ciru-
gía transatlántica por un cirujano de Nueva York a un
paciente en Estrasburgo, Francia. La operación con-
sistió en una colecistectomía. En el estudio publicado
por Anvari et al, se recogen 21 cirugías realizadas entre
Hamilton y North Bay (Ontario, Canadá), localizadas
a más de 400 km de distancia, usando el sistema ro-
bótico Zeus.(15) La telerrobótica se está utilizando sema-
nalmente entre ambos hospitales,(11) y ha demostrado
ser eficiente para asistir y enseñar procesos laparoscópi-
cos en lugares remotos.(12-14)
La teleenseñanza permite al cirujano especialista
guiar a otro cirujano, situado en una localización remota,
en el proceso quirúrgico empleando señales electrónicas
sobrepuestas (telestración), órdenes verbales directas, y
controlando la óptica laparoscópica mediante un man-
do. El 8 de Abril de 1997, se llevó a cabo la primera
teleenseñanza entre Baltimore (Maryland, EEUU) e
Innsbruck (Austria).(12)
En la Clínica Mayo de Arizona se ha utili-
zado el Sócrates Robotic Telecollaboration System

149
Manual de Ginecología Quirúrgica
(Computer Montion, Inc, actualmente propiedad
de Intuitive Surgical, Inc) desde el 2003 para con-
sultas intraoperatorias ocasionales entre el quirófano y
el hospital situado a 14 millas de distancia. El cirujano
consultor se comunica con el quirófano mediante vídeo,
audio y telestración.
• Sistemas da Vinci
Ambos sistemas son adecuados para las intervencio-
nes pélvicas. Sin embargo, para la realización de la lin-
fadenectomía aórtica infrarenal y cirugías del abdomen
superior, como la omentectomía supra cólica así como
del diafragma o hígado, el Sistema da Vinci S o da Vinci
Si es preferible disponer de unos instrumentos más lar-
gos, unos brazos menos voluminosos y un mayor rango
de movimientos.
Posición de los Trócares y Papel del Ayudante
en Cirugía Robótica
• Pelvis y Abdómen Inferior
Una vez creado el neumoperitoneo, el abdómen su-
perior es inspeccionado meticulosamente antes de rea-
lizar la inserción de trócares. Posteriormente, se colo-
ca a la paciente en una inclinación de 30 grados de
Trendelemburg, pasando a la inspección cuidadosa de la
pelvis y a la aspiración de líquido para estudio citológi-
co, si está indicado.
La mesa quirúrgica no debe moverse tras la conexión
de los brazos del robot a los trócares. Se debe prestar
especial atención a la prevención del deslizamiento del
paciente sobre la mesa quirúrgica para evitar lesiones
accidentales a nivel de los puertos de entrada de los tró-
cares.
Para la mayoría de las cirugías pélvicas se emplean 4
puertos de entrada: tres para los brazos del robot y uno
para el ayudante. El trócar de la óptica de 12 mm se in-
serta a nivel transumbilical mediante la técnica abierta
de Hasson para la realización del neumoperitoneo. Adi-
cionalmente, se colocan dos trócares de 8 mm especiales
para cirugía robótica en ambos flancos 10 cm laterales
y a la misma altura que el trócar umbilical. El trócar
150
del ayudante se inserta equidistante y a 3 centímetros
cranealmente con respecto al trócar umbilical y lateral
izquierdo. Si se precisa de una retracción adicional (pa-
cientes muy obesas, cirugías oncológicas o endometrio-
sis severa), se puede emplear el cuarto brazo del robot
que se acopla a un trócar situado a 10 cm lateral al trócar
derecho del robot y a la misma altura que este.
Esta colocación de trócares es adecuada para: histe-
rectomías (simple o radical), linfadenectomías pélvicas,
linfadenectomías para-aórticas infra mesentéricas y
omentectomías infra cólicas.
• Abdómen Superior
Para realizar intervenciones sobre el abdomen supe-
rior es necesario colocar la columna del robot más allá
de la cabeza de la paciente. Los trócares se insertan en
la misma situación descrita para las intervenciones de
la pelvis, abdomen superior o abdomen inferior, depen-
diendo del área de trabajo. Con este abordaje se permite
la realización de resecciones de intestino delgado, colon
derecho, movilización del ángulo esplénico del colon,
omentectomía infra gástrica hasta el hilio esplénico y
resección de tumores de la cara ventral del diafragma
así como resección de metástasis hepáticas y ganglios
aórticos infra renales.
Para la linfadenectomía aórtica infra renal, la óptica
se coloca en la mitad inferior de la pelvis, 2 cm a la iz-
quierda de la línea media. Se insertan adicionalmente
dos trócares robóticos de 8 mm 12 cm a la derecha e
izquierda del laparoscopio respectivamente. Otros dos
trócares adicionales para el ayudante se colocan equidis-
tantes y caudalmente a 2 cm entre los trócares derecho
e izquierdo del robot y el laparoscopio, respectivamente.
Para la linfadenectomía aórtica infra renal, se requiere
un Trendelenburg de 30 grados.
Para la omentectomía infra o supracólica, o resección
de implantes en la hoja ventral del diafragma, o resección
de metástasis hepáticas en lóbulo izquierdo, se precisa
una posición supina de la mesa o en anti-Trendelenburg.
La óptica se coloca a nivel del ombligo y se usan los tró-
cares utilizados para la pelvis. Para tumores en la parte
posterior del lóbulo derecho del hígado o metástasis del
hemidiafragma derecho cerca del ligamento coronario
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología
hepático, el trócar izquierdo del robot se inserta en la
línea axilar anterior izquierda de la paciente cerca del
reborde costal, y el trócar derecho del robot cerca de
la apófisis xifoides. Los trócares del ayudante se ubican
3cm caudales y equidistantes entre el laparoscopio y los
trócares derecho e izquierdo del robot, respectivamente.
Para la resección de lesiones sobre la superficie hepá-
tica inferior o del área prerrenal, se debe colocar un tró-
car accesorio a nivel de la línea medioclavicular derecha
de la paciente sobre el margen costal inferior. De este
modo se permite la tracción ventral del hígado median-
te un retractor intestinal en abanico.
• Pelvis y Abdómen Superior
Cuando el campo quirúrgico debe incluir tanto la
pelvis como el abdomen superior, los brazos del robot
se desacoplan de los trócares, la paciente se desconecta
del ventilador y la mesa quirúrgica se rota 180 grados.
La paciente es reconectada al ventilador y los brazos del
robot se reacoplan a los mismos trócares, o a otros de
nueva inserción, dependiendo del campo quirúrgico que
requiera ser expuesto. La columna del robot pasa de es-
tar entre las piernas a estar en la cabeza de la paciente.
En nuestra experiencia, esta rotación consume 7-15 mi-
nutos de tiempo quirúrgico.
• Papel del Ayudante y el Instrumentista en
Cirugia Robótica
En cirugía robótica, el papel del ayudante es crucial
en multitud de tiempos operatorios, como la ligadura y
sección de pedículos vasculares con el Enseal (pinza bi-
polar con capacidad de sellado y sección) (SurgRx, Inc.,
Sunnyvale, CA), aspiración e irrigación, extracción de
piezas y la introducción y extracción de suturas y agujas.
También es el encargado de acoplar y desacoplar los ins-
trumentos del robot, así como de solventar los proble-
mas de funcionamiento de los brazos durante la cirugía.
El instrumentista utiliza un manipulador para faci-
litar la disección de la vejiga, y la identificación de los
fondos de saco vaginales. Durante la colpotomía, man-
tiene el neumoperitoneo aproximando los labios mayo-
res a la línea media con una mano. Las piezas quirúr-
gicas son extraídas a través de la vagina directamente o
mediante el uso de un Endobag (Covidien, Mansfield,
Massachussets), dependiendo del tipo de pieza quirúr-
gica. Tras la extracción de la pieza, el instrumentista
también se encarga de introducir temporalmente un
globo de plástico especial relleno de 60 ml de suero fi-
siológico en la vagina para evitar la pérdida del neumo-
peritoneo.
Patología Benigna
• Endometriosis
La introducción de la tecnología robótica es venta-
josa para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis,
ya que incrementa la precisión de la disección de los
tejidos reduciéndose de este modo el riesgo de lesiones
accidentales de los órganos vecinos.
La aplicación de la cirugía robótica en endometrio-
sis profunda ha sido descrita recientemente en varios
artículos,(20,21) con buenos resultados postoperatorios. El
primero de ellos es una serie de 22 casos de endome-
triosis profunda con afectación colorrectal. El segundo
es una serie de 5 pacientes con endometriosis extrageni-
tal, con afectación intestinal, vesical y ureteral.
En una revisión retrospectiva de la Clínica Mayo de
Arizona, no hubo diferencia entre las pacientes opera-
das por robótica o laparoscopía en cuanto a edad, nú-
mero de cirugías abdominales previas, índice de masa
corporal, clasificación de ASA, perfil de síntomas pre-
vios ni estadío de la AFS. El compartimento pélvico
posterior fue el mas afectado por la enfermedad (87%
en ambos grupos), seguido del compartimento pélvico
lateral (74% para la robótica y 87% para la laparoscopía)
y anterior (26% y 33%, respectivamente). Un 53% de
las cirugías robóticas asociaron apendicectomía, frente
a un 15% de las laparoscópicas (p=0.0001). No hubo
diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico
total o pérdida hemática (84.68 min y 103.3 ml para
laparoscopia vs 64.36 min y 88.26 ml para robótica).
Parece que la cirugía robótica es tan efectiva como la
laparoscopía convencional en el manejo quirúrgico de la
endometriosis.(22) Sin embargo, son necesarios ensayos
clínicos randomizados para determinar el papel real de
la cirugía robótica en términos de seguridad y coste-
eficacia aplicados al tratamiento de la endometriosis.
151
Manual de Ginecología Quirúrgica
• Miomas
Hasta hace poco, la laparotomía era imprescindible
para el tratamiento quirúrgico de los miomas. En la
actualidad, la mayoría de las miomectomías continúan
realizándose por vía abierta. Existen 2 estudios prospec-
tivos randomizados que demuestran una menor mor-
bilidad postoperatoria y una recuperación más rápida
con el abordaje laparoscópico.(23,24) No obstante, existen
multitud de obstáculos que dificultan la aplicación de la
laparoscopía para la miomectomía, como la compleji-
dad técnica asociada, la inversión económica que supone
para los hospitales y la adquisición de una adecuada cur-
va de aprendizaje. Otros factores son el miedo a la rotu-
ra uterina y el riesgo de recurrencia que parece ser más
alto en la laparoscopía comparado con la vía abierta.(25)
La primera serie de miomectomías robóticas fue
publicada por Advincula et al en el año 2004.(26) La
pérdida hemática media fue de 169 (198.7) ml (95%
CI, 98.1-238.4). No fue necesaria la transfusión de san-
gre en ninguno de los casos. El tiempo quirúrgico me-
dio fue de 230.8 (83) minutos (95% CI, 201.6-260.0).
La estancia hospitalaria media fue de 1 día. La tasa de
conversión a laparotomía fue de 8,6%, comparable a
otros estudios publicados sobre miomectomía laparos-
cópica convencional (rangos de un 0% a un 28.7%). El
estudio comparativo mas amplio hasta la fecha com-
parando la miomectomía robótica con la abierta tam-
bién es de Advincula et al.,(27) e incluyó 58 pacientes
(29 en cada grupo). Se realizó un matching estadístico
según edad, IMC y peso de los miomas, no encontrán-
dose diferencias entre grupos. La pérdida hemática y
el tiempo de estancia hospitalaria fueron significativa-
mente más bajos en el grupo de robótica que en el de
laparotomía (p=0.05) (195.69 vs 473.28 ml y 1.48 vs
3.62 días, respectivamente). Las complicaciones fueron
más bajas en el grupo de robótica. El tiempo quirúrgico
sin embargo fue mayor en el grupo de robótica (231.38 vs
154.41 minutos).
Recientemente se ha publicado un estudio sobre la
comparación entre la miomectomía robótica vs laparos-
cópica en la Clínica Mayo de Arizona.(19)
El tiempo operatorio (141 vs 166 min), la pérdi-
da hemática (100 vs 250 ml) y la estancia hospitalaria
152
mayor de dos días (12% vs 23%) fue menor en el grupo
de robótica. No obstante, no había diferencias entre gru-
pos cuando se ajustaron estos resultados según tamaño
uterino y peso de los miomas. La tasa de complicaciones
intraoperatorias fue mayor en el grupo de laparoscopía,
aunque esta diferencia no alcanzó la significación es-
tadística. No hubo diferencias entre grupos en cuanto
a complicaciones postoperatorias (p<0.05). Según estos
resultados, parece que en manos de un cirujano experi-
mentado la miomectomía robótica no aporta mejores
resultados que la laparoscópica. Sería necesaria la rea-
lización de ensayos clínicos randomizados para aclarar
las ventajas reales de la miomectomía robótica frente a
la laparoscópica en cuanto a resultados a corto y largo
plazo como son la tasa de gestación, rotura uterina y
complicaciones postquirúrgicas tardías.
• Masa Anexial
La extirpación de la masa anexial es una de las in-
tervenciones laparoscópicas más frecuentes. La vía de
abordaje laparoscópica es preferible a la vía abierta ya
que asocia un menor dolor postoperatorio y una recupe-
ración más rápida.(28)
En una reciente publicación de la Clínica Mayo de
Arizona(28) sobre anexectomías robóticas en compara-
ción con la vía laparoscópica convencional, no se de-
mostraron diferencias significativas entre grupos en
cuanto a la pérdida hemática, complicaciones intra o
postoperatorias. El tiempo quirúrgico medio fue 12 mi-
nutos mayor en el grupo de robótica. Los autores con-
cluyen que la laparoscopía convencional es la primera
vía de abordaje para las grandes masas anexiales ya que
la colocación de trócares es mas versátil que en robótica
y por tanto la manipulación de dichas masas es menos
dificultosa que con el robot. El empleo del robot debería
reservarse para casos con sospecha de malignidad o para
pacientes con endometriosis.
• Patología de Suelo Pélvico
• Prolapso (Sacrocolpopexia)
La sacrocolpopexia abdominal mediante la co-
locación de una malla es uno de los procedimien-
tos quirúrgicos más efectivos para el tratamiento del
prolapso genital y ha demostrado buenos resultados
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología
postoperatorios.(29-31) Sin embargo, esta técnica realiza-
da mediante la vía laparotómica asocia una morbilidad
importante. El abordaje laparoscópico ofrece una menor
morbilidad, un menor tiempo de estancia hospitalaria y
disminuye el dolor postoperatorio. Las desventajas de la
laparoscopía incluyen un mayor tiempo quirúrgico y la
necesidad de una gran habilidad en técnica laparos-
cópica avanzada, incluyendo la realización de suturas
y nudos. (32-33) La sacrocolpopexia robótica (RASCP)
proporciona una vía de abordaje mínimamente invasiva
para el tratamiento del prolapso de la cúpula vaginal y
ofrece la posibilidad de realizar procedimientos lapa-
roscópicos complejos con menor dificultad, aunque los
resultados a largo plazo en cuanto a recurrencias en el
prolapso genital sea similar que en laparotomía.(19,20) En
comparación con la vía laparoscópica tradicional, la ci-
rugía robótica parece que ofrece resultados postoperato-
rios similares, con un incremento del tiempo quirúrgico
y de los costes económicos.(36)
En un estudio realizado en la Clínica Mayo de
Arizona por Mohamed N. Akl et al(37) se describen
ochenta pacientes con sacrocolpopexia robótica. Se pro-
cedió a la disección del plano anterior entre la vejiga y
la vagina, el plano posterior entre la vagina y el recto, se
realizó una incisión del peritoneo para exponer el pro-
montorio sacro que se extendió hacia el ápex vaginal. Se
procedió a suturar una malla en forma de “Y” a la super-
ficie anterior y posterior de la vagina y al promontorio
sacro mediante nudos intracorpóreos. La malla fue re-
cubierta con el peritoneo pélvico. El tiempo quirúrgico
medio, incluyendo plastías vaginales y otras operacio-
nes, fue de 197.9 minutos, observándose una disminu-
ción del tiempo quirúrgico del 25.4% tras la realización
de los diez primeros casos. Daneshgari et al(38) describe
un tiempo quirúrgico medio para la realización de sa-
crocolpopexia de 317 minutos.
El abordaje robótico combina las ventajas de la la-
paroscopía y la laparotomía con porcentajes aceptables
de complicaciones intra y postoperatorias, pero se nece-
sitan ensayos clínicos randomizados para poder extraer
conclusiones fiables acerca del papel real de la tecnolo-
gía robótica en términos de coste-efectividad.
• Apendicectomía
La apendicectomía robótica se debe considerar en
pacientes sometidas a cirugía robótica por dolor pélvico
o neoplasia maligna de ovario debido a la alta prevalen-
cia (40-81%) de anormalidades patológicas apendicu-
lares. (39-41)
La técnica quirúrgica para la apendicectomía ro-
bótica se puede realizar de forma segura y efectiva sin
afectar de forma significativa al tiempo quirúrgico total
del procedimiento concomitante y sin la necesidad de
conversión a laparoscopía convencional. (18,39)
Patología Maligna
Una reciente encuesta realizada a ginecólogos oncó-
logos en Estados Unidos, muestra que el 24% son usua-
rios habituales del sistema da Vinci y el 66% creen que
su uso se incrementará en un futuro cercano.(42)
• Indicaciones
La articulación y precisión de los instrumentos per-
mite que la cirugía robótica sea más adecuada para la
pelvis y, en particular, para la realización de la linfade-
nectomía aórtica, resección de parametrio lateral, resec-
ción de tumores de la pared pélvica, disección del para-
metrio ureteral, resección del diafragma, y resección del
hígado, entre otros.
En pacientes obesas, debido a la ausencia de feedback
táctil, el cirujano es incapaz de detectar la resistencia
adicional de los instrumentos a su paso por el espesor de
la pared abdominal, por lo tanto, el esfuerzo del cirujano
es independiente del peso de la paciente. En una serie
de histerectomías robóticas del 2007, Kho et al muestra
que el Índice de Masa Corporal (IMC) no influye en el
tiempo operatorio ni en el de consola.(43)
• Elección del Sistema Robótico
Los sistemas da Vinci, da Vinci S y da Vinci Si
son adecuados para las intervenciones pélvicas. Sin
153
Manual de Ginecología Quirúrgica
embargo, para la linfadenectomía aórtica infrarenal y las
operaciones del abdomen superior, como la omentecto-
mía supracólica y el diafragma o la resección de híga-
do, el sistema da Vinci S es preferible debido a que sus
instrumentos poseen una mayor longitud (5 cm más),
brazos más ligeros y mayor rango de movimientos de
los brazos robóticos, incluyendo la flexión y extensión.
• Instrumentos Robóticos
Entre los múltiples instrumentos EndoWrist dispo-
nibles para ser empleados en el sistema da Vinci, los más
comúnmente usados en ginecología, incluyendo opera-
ciones por cáncer genital son el disector fórceps bipolar
PK, fórceps ProGrasp, espátula monopolar, tijeras mo-
nopolares y el portaagujas (que incorpora unas tijeras
para cortar las suturas). La mayoría de ginecólogos on-
cólogos necesitan 3 ó 4 instrumentos robóticos: espátula
monopolar o tijeras (dependiendo de la preferencia del
cirujano) para el brazo derecho, fórceps disector PK en
el izquierdo, y un portaagujas que reemplaza a la espá-
tula o a las tijeras cuando se necesita suturar. El fórceps
ProGrasp se utiliza con el tercer brazo robótico. Esto
proporciona eficiencia quirúrgica y limita el coste.
• Resultados
El número de estudios que compara la aplicación de
la cirugía robótica para el tratamiento de la patología
maligna ginecológica es limitado. La mayoría de las pu-
blicaciones incluyen series de casos reducidas o bien son
casos clínicos. Los pocos estudios sobre el tratamiento o
estadificación del cáncer cervical, endometrial, ovario o
trompa serán discutidos en los siguientes apartados. No
existen estudios prospectivos randomizados que com-
paren los procedimientos robóticos con la laparoscopía
o la laparotomía. Sin embargo, dos estudios prospec-
tivos randomizados sobre la cirugía robótica están en
desarrollo: uno en la Clínica Mayo de Arizona (EEUU)
y otro internacional conducido bajo los auspicios de la
AAGL (American Association of Gynecologic Lapa-
roscopists).(44) El estudio que se está realizando en la
Clínica Mayo de Arizona (EEUU) compara la histerec-
tomía robótica vs la laparoscópica para patología benig-
na. El estudio de la AAGL está diseñado para comparar
154
la histerectomía radical mínimamente invasiva realizada
mediante cirugía robótica o laparoscópica con la histe-
rectomía radical realizada por vía laparotómica.
Todos los artículos revisados, excepto el publicado
por Bartos et al(45) concluyen que los procedimientos
robóticos son factibles y seguros para las pacientes con
patología ginecológica maligna. Bartos et al(45) observa
un incremento del tiempo operatorio y de costes para la
cirugía robótica y por lo tanto, concluye que la cirugía
robótica no muestra beneficios. Los estudios descritos
en los apartados siguientes muestran que los procedi-
mientos robóticos y laparoscópicos poseen beneficios
similares y ambos son superiores a la laparotomía. (46-49)
En general, la cirugía robótica ha mostrado un tiempo
quirúrgico similar o menor, una pérdida hemática y una
estancia hospitalaria similar a los procedimientos lapa-
roscópicos. Comparada con la laparotomía, presenta un
tiempo quirúrgico similar o superior, una menor pérdi-
da hemática y una estancia hospitalaria menor. El nú-
mero de ganglios pélvicos, las recurrencias tempranas y
las tasas de curación son similares independientemente
de la vía de abordaje quirúrgico. Obviamente, ante dos
vías de abordaje con similares tasas de curación, es de
elección aquella que presenta menor morbilidad.
Entre el 2004 y el 2006, un total de 523 pacientes
fueron sometidas a cirugía robótica en la Clínica Mayo
de Arizona, debido a patologías ginecológicas como el
tratamiento del cáncer cervical primario o recurrente, la
neoplasia endometrial o el cáncer de ovario. Los tipos de
procedimientos realizados con el sistema da Vinci fue-
ron: histerectomía simple, histerectomía radical y radi-
cal modificada, parametrectomía radical, vaginectomía,
linfadenectomía pélvica y paraórtica, linfadenectomía
paraórtica inframesentérica e infrarenal, omentectomía
infracólica y supracólica, resección de diafragma, exen-
teración posterior modificada, resección de recto-sigma,
resección de metástasis hepáticas, resección de tumor
presacro, resección de intestino delgado, resección de
metástasis peritoneales, peritonectomía pélvica, resec-
ción de implantes paracólicos, resección segmentaria de
vejiga, reparación vesical, de uréter, de intestino delgado,
rectosigmoidea, de vena cava, de aorta y de lesiones en
los vasos ilíacos.
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología
• Cáncer de Cérvix: Histerectomía Radical
La viabilidad de la histerectomía radical robótica
ha sido demostrada en numerosas publicaciones con
un tiempo operatorio medio entre 186 y 390 minu-
tos. (46, 50-53) El 9 de Abril de 2003, se realizó la primera
histerectomía radical robótica en la Clínica Mayo de
Arizona.
La histerectomía radical robótica ha mostrado un
incremento de los beneficios de la paciente compara-
do con la laparotomía en términos de pérdida hemática,
transfusiones de sangre, complicaciones y tiempo de in-
greso, similar a los resultados mostrados por Frumovitz
et al(54) en su estudio al comparar la histerectomía lapa-
roscópica y la histerectomía radical abierta.
La técnica quirúrgica de la histerectomía radical ro-
bótica empleada en la Clínica Mayo de Arizona se de-
talla en un artículo publicado por Magrina et al.(55) Los
instrumentos robóticos facilitan la técnica de preserva-
ción nerviosa (nerve-sparing).
De las 523 pacientes a las que se les realizó un pro-
cedimiento robótico por patología ginecológica entre
el 2004 y el 2006 en la Clínica Mayo de Arizona, a
27 se les realizó una histerectomía radical para el tra-
tamiento primario del cáncer ginecológico.(53) Estas
pacientes fueron comparadas con un grupo control de
31 pacientes (edad, IMC, tipo y localización del tumor
maligno, estadio FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetrics), tamaño uterino y tipo de
histerectomía radical) operadas por laparoscopia y con
35 pacientes tratadas vía laparotómica.(53) El tiempo
quirúrgico medio fue significativamente mayor para el
grupo de laparoscopia (220.4 minutos) comparado con
el grupo de robótica (189.9 minuto) y el de laparotomía
(166.8 minutos). La pérdida hemática (443, 133 y
208 ml, respectivamente) y el tiempo de ingreso medio
(3.6, 1.7 y 2.4 días, respectivamente) resultaron signi-
ficativamente mayores en el grupo de laparotomía que
en el de robótica y laparoscopia. No se evidenciaron
diferencias en el número de ganglios obtenidos, ni en
las complicaciones intra o postquirúrgicas entre los tres
grupos de pacientes. No se objetivaron recurrencias en el
grupo de cirugía robótica tras un seguimiento medio de
27.1 meses (rango; 12-50 meses).
Kim et al(51) describe 10 pacientes diagnosticadas de
cáncer cervical y sometidas a histerectomía radical ro-
bótica, demostrando viabilidad y seguridad. Fanning et
al(52) publicó una serie de 20 casos de cáncer cervical
tratados mediante histerectomía radical robótica. Su
tiempo quirúrgico medio fue de 390 minutos y la pér-
dida hemática de 300 mL, ambos parámetros resultaron
mayores que en el resto de estudios publicados. Proba-
blemente este hecho se deba a la curva de aprendizaje.
Una complicación intraoperatoria requirió cistectomía,
y en otra paciente se diagnosticó una fístula ureterovagi-
nal a las dos semanas de la intervención que se corrigió
mediante la colocación de un stent ureteral.
En un estudio de 13 pacientes sometidas a histe-
rectomía radical robótica comparadas con un grupo de
características similares tratado mediante histerectomía
radical laparoscópica, los resultados fueron similares
para ambos grupos.(53) No se observaron diferencias en
el tiempo quirúrgico medio (323 vs 318 minutos), pér-
dida hemática media (157 vs 200 mL), y estancia hos-
pitalaria media (2.7 vs 3.8 días) para el grupo de cirugía
robótica y laparoscopia, respectivamente. Como única
complicación postquirúrgica se objetivó un caso de íleo
adinámico en el grupo de robótica.
Claramente, la cirugía robótica ofrece ventajas sobre
la histerectomía radical abierta. Las ventajas de la robó-
tica son en general similares a las de las laparoscopia. (54)
Algunos estudios(48) han observado un tiempo quirúrgi-
co menor y un mayor número de ganglios con la técnica
robótica en comparación con la laparoscópica.
Los resultados descritos previamente confirman be-
neficios para las pacientes similares o superiores a los
mostrados en estudios de laparoscopia previos compa-
rados con la laparotomía para la patología maligna de
cérvix, endometrio y colorectal.(48,56-59) Aunque los es-
tudios que describen los procedimientos laparoscópicos
generalmente presentan tiempos quirúrgicos mayores,
en la cirugía robótica se describen tiempos quirúrgicos
similares o menores.(48,53)
155
Manual de Ginecología Quirúrgica
• Cáncer de Cérvix: Parametrectomía Radical
Ramírez et al(60) demostró la viabilidad de la parame-
trectomía radical robótica en una serie de 5 pacientes
diagnosticadas de cáncer cervical tras la realización de
una histerectomía simple siendo tratados en un segundo
tiempo quirúrgico mediante parametrectomía radical y
linfadenectomía pélvica. El tiempo quirúrgico medio
fue de 365 minutos, la pérdida hemática de 100 mL, el
número medio de ganglios linfáticos pélvicos fue de 14,
y no hubo ninguna conversión a laparotomía.
Se requirió la realización de una cistotomía intraope-
ratoria, y una paciente tuvo dos complicaciones posto-
peratorias: una fístula vesicovaginal y un linfocele. Los
autores concluyen que la parametrectomía radical robó-
tica y la linfadenectomía pélvica bilateral son factibles,
seguras y con unas tasas de complicación aceptables.
La técnica e indicaciones de la parametrectomía ro-
bótica ha sido descrita posteriormente por Zapardiel et
al.(61)
• Cáncer de Cérvix: Traquelectomía Radical
para Preservación de la Fertilidad
Persson et al(62) publicó el primer caso de traquelec-
tomía radical robótica para la preservación de la fertili-
dad. Describieron a dos mujeres nulíparas diagnostica-
das de carcinoma de cérvix en estadio inicial; a una se le
realizó una traquelectomía radical robótica y a la otra se
le sometió a una linfadenectomía pélvica. La duración
de la cirugía en cada una de las pacientes fue de 387 y
358 minutos, respectivamente. Los cirujanos atribuye-
ron la larga duración de la intervención a la novedad del
procedimiento y al tiempo de espera de la biopsia tran-
soperatoria. No se observaron complicaciones intra-
quirúrgicas. Concluyeron que la traquelectomía radical
robótica es una alternativa segura a la combinación de la
vía vaginal y laparoscópica. Otro estudio publicado por
Geisler et al(63) en 2008, describe a una paciente con una
adenosarcoma de cérvix estadio IB1 tratado mediante
traquelectomía radical robótica. El tiempo quirúrgico
fue de 172 minutos y la pérdida hemática estimada de
100mL.
156
• Cáncer de Cérvix: Linfadenectomía Robótica
Preirradiación
La linfadenectomía pélvica y paraórtica transperito-
neal para el manejo de la patología ginecológica malig-
na puede realizarse de forma segura con cirugía robóti-
ca. El sistema robótico ayuda a realizar una disección
ganglionar meticulosa y a obtener un número de gan-
glios similar o mayor comparado con la laparotomía o la
laparoscopia.(48,53)
En sus inicios, el abordaje extraperitoneal de los gan-
glios aórticos infrarenales se realizó por laparoscopia
debido a las limitaciones del abordaje transperitoneal
en pacientes obesas o con adherencias. El abordaje la-
paroscópico también parece disminuir la formación de
adherencias, aunque dicho beneficio no se ha compro-
bado en pacientes irradiadas.
Magrina et al(55,64) desarrollaron una técnica para la
realización de la linfadenectomía extraperitoneal infra-
renal robótica en cadáveres frescos. La posición de los
trócares es de crucial importancia debido al reducido
espacio del flanco y la potencial colisión entre los brazos
del robot. La viabilidad de esta técnica se demostró en
una paciente diagnosticada de cáncer cervical estadio
IB2 con ganglios paraórticos aumentados de tamaño.
Vergote et al(65) describió a cinco pacientes con car-
cinoma de cérvix en estadio IIB-IIIB sometidas a lin-
fadenectomía extraperitoneal paraórtica robótica. Los
autores concluyeron que la robótica presentaba una me-
nor dificultad técnica en comparación con la vía lapa-
roscópica convencional.
• Evaluación Robótica Previa a la Exenteración
en el Cáncer Cervical Recurrente
Las candidatas a una potencial exenteración precisan
una adecuada evaluación preoperatoria de la enferme-
dad metastásica, incluyendo una exploración laparoscó-
pica pretratamiento, que permita evaluar contraindica-
ciones relativas o absolutas como metástasis pélvicas o
paraórticas, metástasis en pared lateral pélvica e invasión
peritoneal o metástasis. La exploración laparoscópica
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología
previa a la exenteración se ha realizado de forma rutina-
ria en la Clínica Mayo de Arizona durante los últimos
ocho años, en lugar de someter al paciente a una lapa-
rotomía innecesaria.(66) Aunque no se ha publicado, una
evaluación similar se ha realizado utilizando la tecnolo-
gía robótica con resultados similares a la laparoscopia.
• Cáncer de Vejiga: Exenteración Pélvica
Anterior Vía Robótica
Pruthi et al(67) recientemente describió su experiencia
con la exenteración anterior pélvica vía robótica en doce
pacientes con cáncer vesical. La desviación urinaria se
realizó extracorpóreamente, en nueve pacientes se reali-
zó un conducto ileal y en tres una neovejiga ortotópica.
El tiempo quirúrgico medio fue de 276 minutos, la pér-
dida hemática media fue de 221 ml, y la estancia media
hospitalaria fue de 4.8 días. El tiempo medio fue de
2.4 días para el inicio del peristaltismo. Se observaron
dos complicaciones postoperatorias (17%).
• Cáncer Endometrial
La obesidad es el principal factor de riesgo para el
desarrollo del cáncer de endometrio. También repre-
senta un criterio frecuente de exclusión para el abordaje
laparoscópico debido a la dificultad para la ventilación y
el mantenimiento de un adecuado neumoperitoneo con
CO2. La laparotomía está asociada a un aumento del
riesgo de infección de la herida quirúrgica y de com-
plicaciones secundarias al tiempo de recuperación más
largo, especialmente en pacientes obesas.
El robot se ha convertido en la herramienta de elec-
ción para el tratamiento quirúrgico de esta entidad
en muchas instituciones.(49,69-71) La Universidad de
Carolina del Norte ha publicado la serie más larga
de estadificaciones robóticas de cáncer de endometrio
(120 casos). (72-73)
La histerectomía robótica con o sin linfadenectomía
pélvica y/o para-aórtica se realizó en la Clínica Mayo
de Arizona en un grupo inicial de 38 pacientes. Los re-
sultados se compararon con 22 y 16 pacientes operadas
por los mismos cirujanos por vía laparoscópica o abierta,
respectivamente. No hubo diferencias significativas en
el tiempo medio de cirugía entre grupos (184,187 y
157 minutos respectivamente). La pérdida hemática
media fue mucho menor en los grupos de robótica y
laparoscopia que en los de cirugía abierta (283, 222 y
517 ml, respectivamente). El tiempo de hospitalización
medio fue significativamente más corto en los grupos de
robótica y laparoscopia que en el grupo de laparotomía
(2,2.5 y 6 días respectivamente). No hubo diferencias
entre grupos en cuanto al número medio de ganglios
obtenidos (18.4, 26.3 y 18.4 para la robótica, laparosco-
pia y cirugía abierta, respectivamente). Tampoco hubo
diferencias en cuanto al número de ganglios metastási-
cos, citologías positivas o recurrencias entre grupos.
Se han publicado resultados similares por otros
autores. Gehrig et al(68) compararon un grupo de
49 pacientes obesas con cáncer de endometrio estati-
ficadas mediante el uso del robot con un grupo de pa-
cientes con características similares intervenidas por
vía laparoscópica convencional. El tiempo quirúrgico
medio fue más corto (189 vs 215 minutos) y la pérdida
hemática fue menor (50 vs 150 ml), para el grupo de
robótica, pero la estancia hospitalaria fue similar en
ambos grupos (1.02 vs 1.27 días).
Sería necesaria la realización de estudios prospectivos
randomizados con una adecuada significación estadísti-
ca para confirmar estos resultados tan prometedores.
• Cáncer de Ovario
El tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario en es-
tadios iniciales (I y II) incluye la histerectomía, salpin-
go-ooforectomía bilateral, linfadenectomía y omentec-
tomía. Esta intervención puede realizarse empleando la
tecnología robótica.
En estadios avanzados (III y IV), la necesidad de ex-
plorar los cuatro cuadrantes del abdomen hace que el
abordaje quirúrgico sea complejo. Según la experiencia
de la Clínica Mayo de Arizona, la exploración completa
de toda la cavidad abdominal sólo se puede conseguir
rotando 180º la mesa quirúrgica después de la opera-
ción pélvica y colocando la columna robótica más allá
de la cabeza de la paciente (acoplamiento reverso). En
esta posición, es posible la escisión de los ganglios
157
Manual de Ginecología Quirúrgica
aórticos hasta el nivel de los vasos renales y resecar me-
tástasis de los cuadrantes superiores del abdomen.(71)La
rotación de la mesa quirúrgica permite además la ex-
tirpación de nódulos metastásicos del diafragma o del
hígado, evitándose la extensa movilización hepática
requerida para realizar el debulking diafragmático en
cirugía abierta. El acoplamiento reverso también es de
gran ayuda cuando se precisa la movilización del colon
transverso para la realización de resecciones intestina-
les. Entre Marzo de 2004 y Diciembre de 2008, en la
Clínica Mayo de Arizona se realizaron 25 estadificacio-
nes de cáncer de ovario.(75) Aparte de la histerectomía,
salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomía y linfa-
denectomía pélvica/aórtica, se realizaron varios procedi-
mientos radicales con cirugía robótica. Las intervencio-
nes radicales incluyeron exenteración pélvica posterior
modificada con resección rectosigmoidea, resección de
intestino delgado, resección diafragmática y resección
de metástasis hepáticas. Los tiempos quirúrgicos varia-
ron en un rango de 103 a los 454 minutos, y la pérdida
hemática estimada fue de 0 a 300 ml. Las complicacio-
nes perioperatorias fueron mínimas para pacientes con
estadios iniciales pero aumentaron proporcionalmente
con el número de intervenciones. En pacientes con tres
o más de las intervenciones previamente mencionadas,
las complicaciones postoperatorias eran semejantes a las
de laparotomía. La vía de abordaje no condicionaba la
supervivencia global en este estudio.
Los datos publicados hasta ahora en la literatura su-
gieren que la cirugía robótica puede desempeñar un pa-
pel importante en el tratamiento quirúrgico de pacien-
tes seleccionadas con cáncer de ovario, especialmente
en estadios iniciales. En relación con el debulking en
cáncer de ovario avanzado son escasos, y por tanto no se
recomienda el empleo de esta vía de abordaje de forma
sistemática para esta indicación.(74,75)
Se espera que los sistemas de cirugía robótica sean
más flexibles en el futuro. En la actualidad, Intuitive
esta trabajando para desarrollar brazos robóticos que se
acoplen desde el techo, con capacidad de rotación de
360 grados. Esta flexibilidad podría incrementar en un
futuro la versatilidad del robot para el tratamiento qui-
rúrgico del cáncer de ovario.
158
Referencias
1. Advincula A, Wang K. Evolving and current state of robotics in minimally invasive gynecologic
surgery. J Min Invas Gynecol. 2009;16:291-301.
2. Sarle R, Tewari A, Shrivastava A, Peabody J, Menon M. Surgical Robotic and laparoscopic
training drills. J Endourol. 2004;18:63-6 (discussion 66-7).
3. Prasad SM, Prasad SM, Maniar HS, Chu C, Schuessler RB, Damiano Jr. RJ. Surgical robotics:
impact of motion scaling of task performance. J Am Coll Surg. 2004;199:863-8.
4. Moorthy K, Munz Y, Dosis A, Hernandez J, Martin S, Bello F, Rocall T, Darzi A. Dexterity
enhancement with robotic surgery. Surg Endosc. 2004;18:790-5.
5. Yohannes P, Rotariu P, Pinto P, Smith AD, Lee BR. Comparation of robotic versus laparoscopic
skills: Is there a difference in the learning curve? Urology. 2002;60:34-45 (discussion 45).
6. Dakin GF, Gagner M. Comparison of laparoscopic skills performance between standard
instruments and two surgical robotic systems. Surg Endosc. 2003;17:574.
7. De Ugarte DA, Etzioni DA, Gracia C, Atkinson JB. Robotic surgery and resident training. Surg
Endosc. 2003;17:960.
8. Ptter MC, Anderson P, Blissett A, Pemberton N. Robotic-assisted gynecological surgery:
Establishing training criteria, minimizing operative time, and blood loss. Int J Med Robot.
2008;4:114–120.
9. Lenihan JP, Kovanda C, Seshadri-Kreaden U. What is the learning curve for robotic assisted
gynecologic surgery? J Minim Invasive Gynecol. 2008;15:589–594.
10. Marescaux J, Leroy J, Rubino F, et al. Transcontinental robot-assisted remote telesurgery:
feasibility and potential applications. Ann Surg. 2002;235:487-492.
11. DeUgarte D, Etzioni D, Gracia C, et al. Robotic surgery and resident training. Surg Endosc.
2003;17:960-963.
12. Janetschek G, Bartsch G, Kavoussi LR. Transcontinental interactive laparoscopic telesurgery
between the United States and Europe. J Urol. 1998 Oct;160(4);1413.
13. Rodrigues Netto N Jr, Mitre AI, Lima SV, Fugita OE, Lima ML, Stoianovici D, et al. Telementoring
between Brazil and the United States: initial experience: J Endourol. 2003 May;17(4):217-20.
14. Schulam PG, Docimo SG, Saleh W, Breitenbach C, Moore RG, Kavoussi L. Telesurgical
mentoring: initial clinical experience. Surg Endosc. 1997 Oct;11(10):1001-5.
15. Anvari M, McKinley C, Stein H. Establishment of the world’s first telerobotic remote surgical
service: for provision of advanced laparoscopic surgery in a rural community. Ann Surgl,
2005, 241, 460.
16. Díaz-Arrastia C, Jurnalov C, Gomez G, Townsend C Jr. Laparoscopic hysterectomy using a
computer-enhanced surgical robot. Surg Endosc. 2002;16:1271.
17. Payne TN, Dauterive FR. A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically
assisted hysterectomy: Surgical outcomes in a community practice. J Minim Invasive Gynecol.
2008;15:286-291.
18. Kho RM, Hilger WS, Henz JG, Magtibay PM, Magrina JF. Robotic hysterectomy: technique and
initial outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:113. e1-113.e4.
19. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic
myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009 Aug 14 (Epub ahead of print). (In press).
20. Ercoli A, D’asta M, Fagotti A, Fanfani F, Romano F, Baldazzi G, Salerno MG, Scambia G.
Robotic-treatment of colorectal endometriosis: technique, feasibility and short-term results.
Hum Reprod. 2012 Mar;27(3):722-6. Epub 2012 Jan 11.
21. Nezhat C, Hajhosseini B, King LP. Robotic-assisted laparoscopic treatment of bowel, bladder,
and ureteral endometriosis JSLS. 2011 Jul-Sep;15(3):387-92.
22. Carvalho L, Abrão MS, Deshpande A, Falcone T. Robotics as a new surgical minimally invasive
approach to treatment of endometriosis: a systematic review.Int J Med Robot. 2011 Dec 9.
23. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic
myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy.
Hum Reprod. 2000;15: 2663-2668.
24. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, et al. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a
prospective randomized trial to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gynecol.
1996: 174:654-658.
25. Doridot V, Dubuisson JB, Chapron C, et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic
myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001; 8:495-500.
26. Advincula AP, Song A, Burke W, Reynolds RK. Preliminary experience with robot-assisted
laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:511-518.
27. Advincula AP, Xu X, Goudeau S, Ransom SB. Robot-assisted laparoscopic myomectomy
versus abdominal myomectomy: a comparison of short-term surgical outcomes and costs. J
Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 698-705.
28. Magrina JF, Espada M, Munoz R, Noble B, Kho RM. Robotic adnexectomy compared with
laparoscopy for adnexal mass. Obstet Gynecol 2009 Sep; 114(3):581-4.
 Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología
29. Cundiff G.W., Harris R.L., Coates K., Low V.H.S., Bump R. C., Addison W. A. Abdominal sacral
colpoperitoneopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and
perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol, 1997; 177:
1345.
30. Menefee S.A., Miller K.F., Wall L.L. Results of abdominal sacral colpopexy using polyester
mesh in the treatment of posthysterectomy vaginal vault prolpapse and enterocele. Obstet
Gynecol. 1999;54:563.
31. Reddy K., Mailk T.G. Short-term and long term follow-up of abdominal sacrocolpopexy for
vaginal vault prolapse: initial experience in a district general hospital. J Obstet Gynaecol.
2002;22:532.
32. Paraiso MF, Walters MD, Rackley RR, Melek S, Hugney C. Laparoscopic and abdominal sacral
colpopexies: a comparative cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1752-1758.
33. Hsiao KC, Latchamsetty K, Govier FE, Kozlowski P, Kobashi KC. Comparision of laparoscopic
and abdominal sacrocolpopexy for the treatment of vaginal vault prolpase. J Endourol.
2007;21:926-930.
34. Geller EJ, Parnell BA, Dunivan GC. Robotic vs abdominal sacrocolpopexy: 44-month pelvic
floor outcomes.Urology. 2012 Mar;79(3):532-6.
35. Moreno Sierra J, Ortiz Oshiro E, Fernandez Pérez C, Galante Romo I, Corral,Rosillo J,
Prieto Nogal S, Castillon Vela IT, Silmi Moyano A, Alvarez Fernandez-Represa J. Long-term
outcomes after robotic sacrocolpopexy in pelvic organ prolapse: prospective analysis. Urol Int.
2011;86(4):414-8. Epub 2011 Feb 24.
36. Tan-Kim J, Menefee SA, Luber KM, Nager CW, Lukacz ES. Robotic-assisted and laparoscopic
sacrocolpopexy: comparing operative times, costs and outcomes. Female Pelvic Med Reconstr
Surg. 2011 Jan;17(1):44-9.
37. Akl MN, Long JB, Giles DL, Cornella JL, Pettit PD, Chen AH, Magtibay PM. Robotic-assisted
sacrocolpopexy: technique and learning curve. Surg Endosc. 2009 Oct;23(10):2390-4.
Epub 2009 Jan 27.
38. Daneshgari F., Kefer JC., Moore C., Kaouk J. Robotic abdominal sacrocolpopexy/
sacrouteropexy repair of advanced female pelvic organ prolapse (POP): utilizing POP-
quantification-based staging and outcomes. Br J Urol. 2007;100:875-879.
39. Akl MN, Magrina JF, Kho RM, Magtibay PM. Robotic appendectomy in gynaecological surgery:
technique ans pathological findings. Int J Med Robot. 2008;4:210-3.
40. Lyons TL., Winer WK, Woo A. Appendectomy in patients undergoing laparoscopic surgery for
pelvic pain. J Am Assoc Laparosc. 2001;8:542-544.
41. Agarwala N, Liu CY. Laparoscopic appendectomy. J Am Assoc Laparosc. 2003;10:166-168.
42. Mabrouk M, Frumovitz M, Greer M, Sharma S, Schmeler KM, Soliman PT, et al. Trends in
laparoscopic and robotic surgery among gynecologic oncologists: a survey uptodate. Gynecol
Oncol. 2009 Mar;112(3):501-5. Epub 2009 Jan 12.
43. Kho RM, Hilger WS, Hentz JG, Magtibay PM, Magrina JF. Robotic hysterectomy: technique and
initial outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jul;197(1):113, el-4. Erratum in: Am J Obstet
Gynecol. 20077 Sep;197(3):332.
44. Obermair A, Gebski V, Frumovitz M, Soliman PT, Schmeler KM, Levenback C, et al. A phase
III randomized clinical trial comparing laparoscopic or robotic radical hysterectomy with
abdominal radical hysterectomy in patients with early stage cervical cancer. J Minim Invasive
Gynecol. 2008 Sep-Oct;15(5):584-8.
45. Bartos P, Struppl D, Trhlik M, Czudek S, Skrovina M, Adamcik L, et al. [Da vinci robototic
surgery in gynaecological oncology: a critical interim appraisal]. Ceska Gynekol. 2007
Oct;72(5):354-9. Czech.
46. Sert B, Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma patients,
comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases: the future is now? Int J
Med Robot. 2007 Sep;3(3):224-8.
47. Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K. Robotic radical hysterectomy versus
total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early
cervical cancer. JSLS. 2008 Jul-Sep;12(3):227-37.
48. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, Shafer A, Ridgway M, Skinner EN, et al. A case-control
study of robot-assisted type III radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection
compared with open radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2008 Oct;199(4):257.el-7.
49. Veljovich DS, Paley PJ, Drescher CW, Everett EN, Shah C, Peters WA 3rd. Robotic surgery in
gynecologic oncology: program initiation and outcomes after the first year with comparison
with laparotomy for endometrial cancer staging. Am J Obstet Gynecol.2008 Jun;198(6):679.
el-9.
50. Sert BM, Abeler VM, Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy (Piver type III) with
pelvic node dissection: case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27(5):531-3.
51. Kim YT, Kim SW, Hyung WJ, Lee SJ, Nam EJ, Lee WJ. Robotic radical hysterectomy with pelvic
lymphadenectomy for cervical carcinoma: a pilot study. Gynecol Oncol. 2008 Feb;108(2):312-
6. Epub 2007 Nov 26.
52. Fanning J, Fenton B, Purohit M. Robotic radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2008
Jun;198(6):649. El-4.
53. Magrina JF, Kho RM, Weaver AL, Montero RP, Magtibay PM. Robotic radical hysterectomy:
comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol. 2008 Apr;109(1):86-91. Epub
2008 Feb 14.
54. Frumovitz M, dos Reis R, Sun CC, Milam MR, Bevers MW, Brown J, et al. Comparison of
total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical
cancer. Obstet Gynecol. 2007 Jul;110(1):96-102.
55. Magrina JF, Kho R, Magtibay PM. Robotic radical hysterectomy: technical aspects. Gynecol
Oncol. 2009 Apr;113(1):28-31. Epub 2009 Jan 26.
56.- Magrina JF, Mutone NF, Weaver AL, Magtibay PM, Fowler RS, Cornella JL. Laparoscopic
lymphadenectomy and vaginal or laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-
oophorectomy for endometrial cancer: morbidity and survival. Am J Obstet Gynecol. 1999
Aug:181(2):376-81.
57. Magrina JF. Outcomes of laparoscopic treatment for endometrial cancer. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2005 Aug:17(4):343-6.
58. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, Frampton CM, Frizelle FA, Rieger NA, et al. Short-
term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and
conventional open surgical treatment for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg. 2008 Nov;
248(5):728-38.
59. Soliman PT, Frumovitz M, Sun CC, Dos Reis R, Schmeler KM, Nick AM, Westin SN,Brown J,
Levenback CF, Ramirez PT. Radical hysterectomy: a comparison of surgical approaches after
adoption of robotic surgery in gynecologic oncology. Gynecol Oncol. 2011 Nov;123(2):333-6.
Epub 2011 Aug 27.
60. Ramírez PT, Schmeler KM, Wolf JK, Brown J, Soliman PT. Robotic radical parametrectomy
and pelvic lymphadenectomy in patients with invasive cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008
Oct;111(1):18-21. Epub 2008 Jul 18.
61. Zapardiel I, Zanagnolo V, Magrina JF, Magtibay PM. Robotic radical parametrectomy in cervical
cancer. Gynecol Obstet Invest. 2011;72(3):179-82. Epub 2011 Aug 23.
62. Person J, Kannisto P, Bossmar T. Robot-assisted abdominal laparoscopic radical
trachelectomy. Gynecol Oncol. 2008 Dec;111(3):564-7.Epub 2008 Jul 11.
63. Geisler JP, Orr CJ, Manahan KJ. Roboticallly assisted total laparoscopic radical trachelectomy
for fertility sparing in stage IB1 adenosarcoma of the cervix. J. Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2008 Oct;18(5):727-9.
64. Magrina JF, Kho R, Montero RP, Magtibay PM, Pawlina W. Robotic extraperitoneal aortic
lymphadenectomy: Development of a technique. Gynecol Oncol. 2009 Jan;113:32-35.
65. Vergote I, Pouseele B, Van Gorp T, Vanacker B, Leunen K, Cadron I, et al. Robotic retroperitoneal
lower para-aortic lymphadenectomy in cervical carcinoma: first report on the tecnique used in
5 patients. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(7):783-7.
66. Magrina JF. Laparoscopic surgery for gynecologic cancers. Clin Obstet Gynecol. 2000
Sep;43(3):619-40.
67. Pruthi RS, Stefaniak H, Hubbard JS, Wallen EM. Robot-assisted laparoscopic anterior pelvic
exenteration for bladder cancer in the female patient. J Endourol. 2008 Oct;22(10):2397-
402.
68. Gehrig PA, Cantrell LA, Shafer A, Abaid LN,Mendivil A, Boggess JF. What is the optimal
minimally invasive sirgucal procedure for endometrial cancer staging in the obese and
morbidly obese woman? Gynecol Oncol. 2008 Oct; 111(1): 41-5. Epub 2008 Aug 9.
69. Lambaudie E, Houvenaeghel G, Walz J, Bannier M, Buttarelli M, Gurriet B, et al. Robot-assisted
laparoscopy in gynecologic oncology. Surg Endosc. 2008 Dec; 22(12): 2743-7. Epub 2008
Sep 24.
70. Reynolds RK, Burke WM, Advincula AP. Preliminary experience with robot-assisted
laparoscopic staging of gynecologic malignancies. JSLS. 2005 Apr-Jun; 9(2): 149-58.
71. Bandera CA, Magrina JF. Gynecologic oncology and minimally invasive surgery. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009; 21:25-30.
72. Shafer A, Boggess JF. Robotic-assisted endometrial cancer staging and radical hysterectomy
with the da Vinci (R) surgical system. Gynecol Oncol 2008.
73. Espada M, Munoz, R Magrina JF. Minimally Invasive Approach to Endometrial Cancer: Robotics
and Laparoscopy. Current Women´s Health Reviews, 2011, 7,332-337.
74. Iglesias DA, Ramirez PT. Role of minimally invasive surgery in staging of ovarian cancer. Curr
Treat Options Oncol. 2011 Sep;12(3):217-29
75. Magrina JF, Zanagnolo V, Noble BN, Kho RM, Magtibay P. Robotic approach for ovarian cancer:
perioperative and survival results and comparison with laparoscopy and laparotomy.Gynecol
Oncol. 2011 Apr;121(1):100-5.
159
Manual de Ginecología Quirúrgica

160

INDICE
Anatomía pélvica 4
Anatomía quirúrgica 1
Cavidad abdominal 3
Conductos de Müller 59
Anomalías 59
Clasificación 64
Descripción 60
Diagnóstico 67
Embriología 59
Etiología 61
Histerosalpingografía 67
Manifestaciones 62
Pronóstico 68
Tratamiento 69
Embarazo ectópico 15
Cervical 18
Cirugía 20
Clínica 16
Conducta 19
Cornual 18,23
Definición 15
Diagnóstico 16
Factores de riesgo 15
Heterotopico 23
Intersticial 18
Localizaciones 17
Indice
Manejo 19,22
Ovárico 18
Tratamiento 18
Tubario 16
Fertilidad 24
Endometriosis 73
Cirugía 80
Clasificación 78
Definición 73
Diagnóstico 75
Ecografía 77
Factores de riesgo 75
Fisiopatogenia 74
Localización 73
Prevalencia 73
Resonancia magnética 77
Tratamiento 79
Endoscopía 7
Espacio de Retzius 4
Esterilización tubaria 7
Esterilización quirúrgica 8
Complicaciones 8
Fimbrioplastía 12
Fístula vesicovaginal 119
Causas 121
Cirugía 125
161
Manual de Ginecología Quirúrgica
Laparoscopía 126
Robótica 126
Transabdominal 125
Transvaginal 125
Transvesical 126
Clasificación 121
Diagnóstico 122
Etiología 119
Evaluación 122
Gabinete 122
Introducción 119
Laboratorios 120
Manifestaciones 122
Prevalencia 119
Tratamiento 124
Fístula rectovaginal 129
Casos clínicos 131
Cirugía 139
Técnicas 140
Clasificación 129
Diagnóstico 130
Etiología 129
Evaluación 130
Resultados 137
Tratamiento 130
Histerectomía 45
Abdominal 56
Cirugía 47
Definiciones 45
Epidemiología 45
Incisiones 48
Indicaciones 46
Laparoscópica 55
Radical 52
Robótica 55
Subtotal 55
Vaginal 53
Inervación 5
Irrigación 2,5
162
Laparoscopía 7
Laparotomía 7
Método de Pomeroy 7
Método Uchida 7
Miomatosis uterina 25
Agonistas 27
Clasificación 25
Diagnóstico 25
Embolización (EAU) 26
Introducción 25
Manejo 26
Miomectomía histeroscópica 32
Complicaciones 34
Técnica 34
Miomectomía laparoscópica 30
Miomectomía robótica 34
Otras opciones quirúrgicas 32
Tratamiento quirúrgico 27
Complicaciones 29
Indicaciones 27
Complicaciones 29
Nuevos abordajes 143
Laparoscopía de puerto único 143
Bases 143
Cámaras 143
Desventajas 145
Indicaciones 144
Instrumental 143
Recomendaciones 146
Seguridad 145
Técnica 145
Ventajas 145
Robótica, cirugía 147
Aesop 147
Apendicectomía 153
Cáncer de cérvix 155
Cáncer de ovario 157
Cáncer de vejiga 156
Cáncer endometrial 157

Introducción 147
Instrumentos 154
Patología benigna 151
Patología del suelo pélvico 152
Patología maligna 153
Sistemas 148
Tecnología 147
Telecirugía 149
Teleenseñanza 149
Organos reproductivos 5
Ovario, Patologías Benignas 95
Abordaje 96
Anatomía quirúrgica 97
Adherencias 98
Ooforectomía 100
Quistectomía 98
Torsión pedicular 99
Consideraciones 95
Diagnóstico 95
Pared abdominal 1
Patología tubárica 12
Distal 12
Proximal 12
Perine 3
Piso Pélvico, Relajación 83
Anatomía 83
Continencia 85
Anal 86
Causas 85
Mecanismos 85
Definición 83
Diafragma 85
Estructuras 84
Fisiología 83
Organos 86
Prolapso 86
Soporte 84
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice
Poliposis 37
Cirugía 38
Definición 37
Diagnóstico 38
Histología 37
Lesiones hiperplásicas 38
Probabilidades 37
Resultados 41
Sinequias 37,41
Cirugía 43
Clasificación 42
Definición 41
Recanalización tubaria 7,8
Técnica quirúrgica 7
Salpingectomía 21,22
Salpingostomía 13,21
Técnica de Parkland 7
Tuboplastía 7
Vagina 3
Vulva 3
Vulvovaginal, Enfermedad 101
Anatomía 101
Cáncer de vulva 112
Diagnóstico 116
Tratamiento 116
Cirugía 107
Diagnóstico 106
Enfermedad de Paget 111
Hiperplasia epitelial 104
Liquen escleroso 102
Neoplasia intraepitelial, vagina 109
Neoplasias vulvares 104
Resecciones 107
Trastornos no-neoplásicos 102
Tratamiento 107
VIN, clasificación 105
163
Manual de Ginecología Quirúrgica

164