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http://www.rsp.fsp.usp.br/
I
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e Adolescente. Departamento de Enfermagem.
Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil
II
Departamento de Nutrição. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil
III
Grupo de Estudos de Avaliação em Saúde. Diretoria de Ensino e Pesquisa. Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira. Recife, PE, Brasil
IV
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical. Unidade de Neonatologia do Hospital das Clínicas.
Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil
V
Departamento de Parasitologia. Universidade de Pernambuco. Recife, PE, Brasil
VI
Departamento de Medicina Tropical. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil
RESUMO
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007066 1
Fatores risco para sífilis em mulheres Macêdo VC et al.
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo caso-controle, realizado no período de julho de 2013 a julho de
2014, em sete maternidades (seis de administração pública e uma filantrópica), correspondendo
à totalidade de unidades em funcionamento e que atendiam pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) no Recife, capital do estado de Pernambuco, situada no Nordeste brasileiro.
Foram recrutadas as mulheres elegíveis após o resultado do exame VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) sob qualquer titulação, admitidas nesses serviços em trabalho de
a
Boletim Epidemiológico Sífilis. parto, pós-parto, aborto e qualquer outra intercorrência clínico-cirúrgica do ciclo gravídico
Brasília (DF): Ministério da Saúde
(BR), Departamento de DST, Aids puerperal. Não foram recrutadas mulheres internadas em unidade de terapia intensiva (UTI)
e Hepatites Virais; 2015;4(1). e as que não demonstravam condições clínicas ou cognitivas de responder a entrevista.
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Fatores risco para sífilis em mulheres Macêdo VC et al.
blocos, considerando os possíveis fatores de risco para sífilis gestacional. O último bloco
foi ajustado pelos fatores de risco dos blocos 1 e 2. Assim, as variáveis do último bloco não
influenciaram o poder explicativo dos blocos anteriores.
Para a estimativa OR não ajustada e ajustada e seus respectivos IC95% foi definida, como
categoria de referência, aquela com menor risco para sífilis gestacional na amostra estudada,
considerando como significante valores de p ≤ 0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco (Protocolo 136.500, de 11/2012). Todos os cuidados foram adotados
visando a garantir o sigilo e a confidencialidade das informações. Antes da realização de
cada entrevista, foi obtido o aceite por escrito da participante após leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Das 586 mulheres potencialmente elegíveis, identificadas nas maternidades participantes,
ocorreram 25 perdas devido a inadequações sorológicas do VDRL. Dessa forma, foram
incluídas 239 casos e 322 controles (Figura).
As participantes apresentaram semelhança entre as faixas etárias, com aproximadamente
25% para cada categoria considerada. Quanto ao estado conjugal, prevaleceu a união estável,
com 62%; as casadas corresponderam apenas a 9%. Em relação à escolaridade, 37% não
concluíram o ensino fundamental ou não eram alfabetizadas e 28% completaram o ensino
médio. Grande parte das mulheres (40%) referiram possuir renda familiar per capita entre
1/2 a 1/4 de salário mínimo, e apenas 9% tinham ganho superior. A maior parte das mulheres
não utilizava preservativo masculino ou feminino nas relações sexuais.
A Tabela 1 mostra a distribuição das principais variáveis sociodemográficas para os casos
e controles, com seus correspondentes OR brutos e IC95%. As variáveis selecionadas para
análise multivariada (p ≤ 0,20) foram: estado conjugal, raça autorreferida, escolaridade,
classe econômica, acesso à internet e telefone.
Maternidades
Residentes do Recife
(n = 586)
25 perdas
VDRL Total
(n = 561)
Caso
(n = 322)
Caso
(n = 239)
Figura. Fluxograma de captação das participantes nas maternidades. Recife, PE, Brasil, 2014.
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Fatores risco para sífilis em mulheres Macêdo VC et al.
Tabela 1. Análise bivariada de fatores sociodemográficos para sífilis em mulheres. Recife, PE, Brasil, 2014.
Total Caso Controle
Variável OR IC95% p
n = 561 % n = 239 n = 322
Bloco 1 – Características sociodemográficas
Renda familiar per capita (SM) 0,236
> 1,0 50 8,9 20 30 1,00
1,0–0,50 133 23,7 58 75 1,16 0,59–2,24
0,5–0,25 222 39,6 85 137 0,93 0,49–1,74
≤ 0,25 156 27,8 76 80 1,42 0,74–2,72
Classe econômica 0,033
B1 + B2 + C1 153 27,3 54 99 1,00
C2 263 46,9 112 151 1,36 0,90–2,05
D+E 145 25,8 73 72 1,85 1,16–2,95
Escolaridade < 0,001
Médio e superior (C/I) 158 28,2 45 113 1,00
Fundamental (C) 195 34,8 79 116 1,71 1,09–2,67
Fundamental (I)/
208 37,1 115 93 3,10 1,99–4,82
Analfabeto
Trabalha 0,931
Sim 147 26,2 63 84 1,00
Não 290 51,7 125 165 1,01 0,67–1,50
Nunca trabalhou 124 22,1 51 73 0,93 0,57–1,51
Situação do trabalho atual 0,234
Carteira assinada 82 14,6 30 52 1,00
Outros 479 85,6 209 270 1,34 0,82–2,17
Acesso à internet < 0,001
Sim 437 77,9 168 269 1,00
Não 124 22,1 71 53 2,14 1,43–3,21
Acesso à telefone 0,001
Sim 513 91,4 207 306 1,00
Não 48 8,6 32 16 2,95 1,58–5,52
Faixa etária (anos) 0,365
≥ 30 133 23,7 56 77 1,00
25–29 113 20,1 42 71 0,81 0,48–1,36
20–24 159 28,3 76 83 1,25 0,79–2,00
≤ 19 156 27,8 65 91 0,98 0,61–1,57
Estado conjugal 0,005
Casada 51 9,1 14 37 1,00
União estável 350 62,4 142 208 1,80 0,94–3,45
Solteira/Separada/ Viúva 160 28,5 83 77 2,84 1,43–5,67
Raça (autorreferida) 0,200
Branca 97 17,3 36 61 1,00
Não branca 467 82,7 203 261 1,31 0,84–2,06
C: completo; I: incompleto
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Fatores risco para sífilis em mulheres Macêdo VC et al.
Tabela 2. Análise bivariada de fatores comportamentais para sífilis em mulheres. Recife, PE, Brasil, 2014.
Total Caso Controle
Variável OR IC95% p
n = 561 % n = 239 n = 322
Bloco 2 – Características comportamentais
Religião 0,044
Sem religião 208 37,1 92 116 1,00
Católica 177 31,6 85 92 1,16 0,77–1,74
Evangélica 176 31,4 62 114 0,68 0,45–1,03
Idade na 1ª relação sexual (anos) 0,002
≥18 114 20,3 34 80 1,00
≤ 17 447 79,7 205 242 1,99 1,28–3,10
Idade na 1a gestação (anos) < 0,001
≥ 18 302 53,8 108 194 1,00
≤ 17 259 46,2 131 128 1,83 1,31–2,57
Número de gestações (anterior + atual) 0,002
1 187 33,3 62 125 1,00
2–3 256 45,6 115 141 1,64 1,11–2,43
≥4 118 21,0 62 56 2,23 1,39–3,58
Número de parceiros sexuaisa < 0,001
1 434 77,4 161 273 1,00
2 75 13,4 40 35 1,93 1,18–3,17
≥3 52 9,3 38 14 4,60 2,42–8,75
Usa preservativo 0,338
Sempre 60 10,7 29 31 1,00
Às vezes 186 33,2 84 102 0,88 0,49–1,57
Não usa 315 56,1 126 189 0,71 0,40–1,24
Idade que iniciou uso cigarro (anos) < 0,001
Não fuma 449 80,0 166 283 1,00
≥ 18 19 3,4 9 10 1,53 0,61–3,85
≤ 17 93 16,6 64 64 3,76 2,33–6,07
Idade que iniciou uso bebida alcoólica (anos) 0,144
Não bebe 453 80,7 187 266 1,00
≥ 18 30 5,3 11 19 0,82 0,38–1,77
≤ 17 78 13,9 41 37 1,57 0,97–2,55
Idade que iniciou uso de drogas (anos) < 0,001
Não usa 480 85,6 181 299 1,00
≥ 18 19 3,4 10 9 1,83 0,73–4,60
≤ 17 62 11,1 48 14 5,66 3,03–10,56
Atual companheiro usa droga < 0,001
Não 454 80,9 176 278 1,00
Sim 107 19,1 63 44 2,26 1,47–3,47
Discriminadaa 0,731
Não 435 77,5 187 248 1,00
Sim 126 22,5 52 74 0,93 0,62–1,39
Assiste televisão 0,426
Todos os dias 483 86,1 209 274 1,00
Algumas vezes por semana 78 13,9 30 48 0,81 0,50–1,33
Ouve rádio 0,499
Todos os dias 224 39,9 102 122 1,00
Algumas vezes por semana 217 38,7 87 130 0,24 0,54–1,16
Nunca 120 21,4 50 70 0,49 0,54–1,33
Acesso à informaçãob 0,140
Melhorou 396 70,6 160 236 1,00
Permaneceu o mesmo 145 25,8 67 78 1,26 0,86–1,85
Piorou 20 3,6 12 8 2,21 0,88–5,53
Situação de conflitob 0,070
Não 434 77,4 176 258 1,00
Sim 127 22,6 63 64 1,44 0,97–2,14
a
Últimos 12 meses.
b
Últimos 5 anos.
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DISCUSSÃO
Neste estudo, identificamos que a pobreza e suas decorrentes condições vulnerabilizantes – sejam
comportamentais ou de acesso e qualidade da assistência pré-natal ofertada nos serviços de
saúde – encontram-se significativamente associadas à sífilis em gestantes. Esse resultado
sinaliza que o controle da transmissão permanece como desafio não superado, em
conformidade com o observado em outras investigações8,15,18. A sífilis, apesar de apresentar
métodos de diagnósticos e tratamento simples, continua sendo um problema de saúde e
social em todo o mundo17,21.
O presente estudo tem limitações que devem ser apontadas. Como as informações
foram captadas por entrevista face a face, existe a possibilidade de erros de classificação,
principalmente nas variáveis comportamentais, como o uso do preservativo, o uso de
álcool e número de parceiros sexuais. Por outro lado, não há evidência de que tenha havido
erro de classificação diferencial entre casos e controles. Como nem o entrevistador, nem
o respondente sabiam, no momento da entrevista, quem era reagente e não reagente ao
ELISA, esses erros de classificação são não diferenciais, tendendo a tornar os grupos mais
semelhantes e a subestimar as associações encontradas.
Em relação às características da assistência à saúde no pré-natal e na maternidade, uma
questão metodológica merece discussão: a categoria “não fez pré-natal” se repetiu entre seis
variáveis analisadas, influenciando a exclusão e o poder das demais nos ajustes. Optou-se
pela permanência da variável, “número de consultas ao pré-natal”, devido à sua estabilidade
em diferentes ajustes e por conseguir consolidar o conjunto de ações estabelecidos pelo
programa de assistência pré-natal.
As estimativas das desigualdades sociais em saúde, no Brasil, oferecem suporte para
a hipótese de que a sífilis gestacional relaciona-se ao baixo nível socioeconômico e ao
atendimento pré-natal inadequado, contribuindo para persistência da transmissão vertical
e expondo as diversas fragilidades da assistência não só quanto ao acesso, mas também à
oportunidade de rastreamento, diagnóstico, tratamento das gestantes e seus parceiros17,23.
É reconhecido que práticas sexuais inseguras e ausência de apoio social aumentam o risco
de infecções recorrentes15,17.
As variáveis que mostraram maior força de associação para a sífilis gestacional, neste
estudo, foram história anterior de infecção sexualmente transmissível, seguido de número
inadequado de consultas no pré-natal (uma a três consultas). É bem reconhecido que a sífilis
é uma das infecções sexualmente transmissíveis que causam maior danos a gestantes e seus
conceptos, sendo associada com o aumento do risco da aquisição do HIV21.
A baixa frequência às consultas do pré-natal, apontada como desencadeadora de diversos
agravos na gestação, apresentou um risco de 3,5 para sífilis. A categoria “não fez pré-natal”
mostrou um risco similar (OR = 3,2). Isso constata a estreita relação dos efeitos adversos
à gestação com o tipo de assistência prestada no pré-natal e revela que a continuidade do
cuidado com a realização de procedimentos de detecção de risco para sífilis é importante
para sua efetividade. Muito tem sido discutido acerca do papel protetor do pré-natal,
cabendo ao mesmo, também, a possibilidade de minimizar os efeitos das desigualdades
socioeconômicas1,9,14. Nossos resultados indicam que as mulheres com baixa frequência às
consultas de pré-natal apresentam maior risco para a ocorrência da sífilis, efeito que diminui
à medida que cresce o número de consultas.
Embora esses achados não sejam inesperados, eles levantam aspectos que precisam
ser discutidos por todos os intervenientes da assistência pré-natal, a ausência ou o não
cumprimento da rotina mínima preconizada pelo Ministério da Saúde, incluindo as ações de
aconselhamento, vigilância epidemiológica, farmacológica, laboratorial e o rastreamento de
parceiros comprometem o controle da transmissão da sífilis16. A perda dessas “oportunidades”
produz uma atuação menos efetiva da equipe e dos serviços de saúde, que não conseguem
assegurar um cuidado integral, com repercussões sobre a gestante e o concepto.
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Campos et al.4 ponderam, em relação a essas dificuldades sobre o uso do preservativo, que os
serviços de saúde deveriam adotar uma postura diferenciada, inclusive, durante o pré-natal,
que favorecesse o acolhimento e identificação, em conjunto com a mulher, de estratégias de
negociação com o parceiro, uma vez que a reinfecção pode perpetuar a sífilis.
A faixa etária não se mostrou associada à sífilis, embora pesquisas nacionais e regionais3,9,15,23,24
realizadas nos últimos 10 anos encontraram maior ocorrência da infecção entre mulheres
com média de idade de 23 anos e as adolescentes. Embora os achados não possam ser
extrapolados para outros locais, considerando as características da amostra, são relevantes a
disseminação do agravo e a necessidade de ampliar o desenvolvimento de ações em educação
e prevenção para alcançar as mulheres de todas as faixas de idade, incluindo as de maior
vulnerabilidade. Nas últimas décadas, ocorreram relevantes mudanças sociodemográficas
no país, o que implica em novas condutas em relação à regulação da vida sexual20. Contudo,
essa variável deve continuar sendo investigada em estudos de fatores de risco que incluam
um maior número de participantes.
As associações encontradas indicam a necessidade de reorganização das ações, priorizando
mulheres com as características de risco identificadas. Estratégias direcionadas para essas
populações podem ser consideradas o ponto inicial do processo e fundamental para redução
da transmissão vertical da sífilis.
REFERÊNCIAS
1. Arnesen L, Martinez G, Mainero L, Serruya S, Durán P. Gestational syphilis and stillbirth
in Latin America and the Caribbean. Int J Gynaecol Obstet. 2015;128 (3):241-5.
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.09.017
2. Cameron CE, Lukehart SA. Current status of syphilis vaccine development: need, challenges,
prospects. Vaccine. 2014;32(14):1602-9. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.09.053
3. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em
Fortaleza, Ceará, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saude Publica. 2010;26(9):1747-55.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000900008
4. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Andrade RFV, Gonçalves MLC. Sífilis em parturientes:
aspectos relacionados ao parceiro sexual. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(9):397-402.
https://doi.org/10.1590/S0100-2032012000900002
5. Carreno I, Costa JSD. Uso de preservativos nas relações sexuais: estudo de base populacional.
Rev Saude Publica. 2006;40(4):720-6. https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000500024
6. Casal CAD, Silva MO, Costa IB, Araújo EC, Corvelo TCO. Molecular detection of Treponema
pallidum sp. Pallidum in blood samples of VDRL- seroreactive women with lethal pregnancy
outcomes: a retrospective observational study in northern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop.
2011;44(4):451-6. https://doi.org/10.1590/S0037-86822011005000047
7. Cruzeiro ALS, Souza LDM, Silva RA, Pinheiro RT, Rocha CLA, Horta BL. Comportamento
sexual de risco: fatores associados ao número de parceiros sexuais e ao uso de
preservativos em adolescentes. Cienc Saude Coletiva. 2010;15 Supl1:1149-58.
https://doi.org/10.1590/S1413-81232010000700023
8. Domingues RMS, Saraceni V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da
qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013;47(1):147-57. https://doi.
org/10.1590/S0034-89102013000100019
9. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Junior PRB, Leal MC. Prevalence of syphilis in
pregnancy and prenatal syphilis testing in Brazil: Birth in Brazil study. Rev Saude Publica.
2014;48(5):766-74. https://doi.org/10.1590/S0034-910.2014048005114
10. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis
and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull WHO.
2013;91(3):217-26. https://doi.org/10.2471/BLT.12.107623
11. Hebmuller MG, Fiori HH, Lago EG. Gestações subsequentes em mulheres
que tiveram sífilis na gestação. Cienc Saude Coletiva. 2015;20(9):2867-78.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015209.20332014
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007066 11
Fatores risco para sífilis em mulheres Macêdo VC et al.
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