 Definicion de dolor :

“Sensación y experiencia emocional no placentera asociada a daño tisular actual o potencial”

-Clasificacion
Según evolución en el tiempo

Características Dolor agudo Dolor crónico

Mecanismo Lesión súbita y breve Lesión tisular crónica

Temporalidad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses

Duración de la analgesia Hasta que calme el Todo el tiempo posible

episodio agudo

Administración de Pautada Pautada

fármaco

Dosis y vía Estándar – Parenteral Individualizada y VO

Dependencia y tolerancia Rara Frecuente

Sintomatologia Aumento: FC,GC,PA Trastorno del sueño

Hiperventilacion Trastorno del apetito
Hipermotilidad Irritabilidad
Midriasis Estreñimiento
Estado de depresion

El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesión somática o visceral.

El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la

información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Uno de sus
características es la presencia de alodinia, que es la aparición de dolor frente a estímulos que
habitualmente no son dolorosos.

1.- NOCICEPTORES: receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos

y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben
y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de
las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores
no es constante y depende del tejido donde se encuentren.
NOCICEPTORES CUTÁNEOS:

Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y

no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos:
 Nociceptores A situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas
con velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos
mecánicos.
  Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se
sitúan en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico
y térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular.

 Según su etiopatogenia.

 Componentes del dolor

-Sensitivo:
Fenómeno de percepción y trasmisión de información a través de nociceptores
.
Ubican y modulan tanto en el AP de la medula espinal, a nivel bulbar, límbico y cortical

- Sensorial:

Interpretación central que se hace del dolor.

Dolor es la sensación objetiva
Dolencia es la percepción subjetiva

 Procesos
EFECTO DE LOS OPIODES EN EL USO CLÍNICO
1. ANALGESIA
Cuando se administran dosis terapéuticas de morfina a individuos con dolor:
1. Se reporta que el dolor es menos intenso o que desaparece por completo.
2. Algunos pacientes pueden experimentar euforia.
3. Ocurre sin pérdida de la conciencia, aunque a menudo hay somnolencia.
4. No tiene actividad anticonvulsiva y no causa alteraciones del lenguaje
ESPECIFICIDAD DE LOS EFECTOS ANALGÉSICOS
• El alivio del dolor por opioides del tipo morfina es selectivo, ya que el tacto ligero,
propiocepción y la percepción de la temperatura no se ven afectadas.
ESTADOS DOLOROSOS Y MECANISMOS SUBYACENTES A DIFERENTES ESTADOS
DOLOROSOS.
 Nocicepción aguda
La activación aguda de aferentes sensoriales pequeñas con umbrales altos (fibras Aδ y
C) genera un estímulo transitorio hacia la médula espinal, lo que a su vez ocasiona la
activación de neuronas que se proyectan al tálamo del lado opuesto y de ahí a la corteza
somatosensorial. Una proyección paralela se dirige a la porción interna del tálamo y de
ahí a la corteza del cíngulo, parte del sistema límbico. La respuesta producida por la
activación aguda de este sistema ascendente sirve evocar una respuesta dolorosa.

Ejemplo de tales estímulos incluyen una taza de café caliente, la punción con una aguja
o una incisión.

 Lesión de los tejidos

Después de una lesión hística o inflamación local (p. ej., quemadura cutánea local, dolor
dental, articulación afectada por traumatismo), se origina un estado doloroso continuo
que se caracteriza por dolor pulsátil o continuo y una respuesta dolorosa anormal
(hiperalgesia: estímulos dolorosos son aún más dolorosos) y pueden ser evocados por
estímulos que producen lesión leve (baño en agua tibia en casos de quemaduras
solares; extensión moderada en una articulación lesionada). Dicho dolor por lo común
refleja los efectos de los factores activos (como prostaglandinas, bradicinina, citocinas,
iones H+) liberados en el sitio de la lesión, los cuales activan terminales de aferentes
con umbral elevado (fibras
Aδ y C) y reducen la intensidad del estímulo necesario para activar estas aferentes
sensoriales (sensibilización periférica).

 Lesión nerviosa (neuropatía periférica)

La lesión a un nervio periférico da origen a cambios anatómicos y bioquímicos en el nervio y
en la médula espinal que inducen disestesias espontáneas (dolor súbito y urente-que quema)
y alodinia (dolor con el tacto superficial, dolor frente a estímulos que habitualmente no son
dolorosos). Este estado de dolor por lesión nerviosa puede no depender de la activación de
aferentes pequeñas, pero puede iniciarse por aferentes sensoriales de umbral bajo (p. ej.,
fibras Aβ). Estas lesiones nerviosas ocasionan el desarrollo de actividad ectópica que se
origina de los neuromas formados por la lesión nerviosa y en los axones lesionados en los
ganglios de la raíz dorsal así como por la reorganización del asta dorsal, de forma tal que
estímulos aferentes de umbral bajo son transportados a través de fibras Aβ que
desencadenan estados dolorosos.

Ejemplos de tales eventos que inducen lesión nerviosa incluyen traumatismo por compresión
de nervios (síndrome del túnel del carpo), quimioterapia (como en casos de cáncer), diabetes
y en el estado posherpético (herpes).

Mecanismos de la analgesia inducida por opioides

Acciones supraespinales.
El mejor identificado de estos sitios es la sustancia gris periacueducta mesencefálica (PAG).
Las microinyecciones de morfina en esta región ( receptores mu) bloquean las respuestas
nociceptivas (receptores del dolor), la naloxona antagoniza tales efectos. Los agonistas de
MOR bloquean la liberación del transmisor inhibidor GABA (permite la percepción del dolor) de
los sistemas de PAG con actividad tónica que regulan la actividad de las proyección hacia el
bulbo. Las proyecciones al bulbo raquídeo activan la liberación raquideoespinal de
noradrenalina y 5-HT al nivel del asta dorsal de la médula espinal. Esta liberación puede atenuar
(disminuye a intensidad) la excitabilidad del asta dorsal.

Acciones en la medula espinal

La unión con receptores de opioides se expresa en el asta dorsal (sustancia gelatinosa). Tales
receptores se ubican en la región presináptica en las terminales nerviosas de fibras aferentes
primarias de umbral elevado (fibras C) y en el espacio postsináptico en neuronas de segundo
orden. En el espacio presináptico, la activación de MOR antagoniza la abertura de los
conductos de Ca2+ sensibles al voltaje. En el espacio postsináptico, la activación de MOR
favorece la abertura de los conductos de K+ ocasionando hiperpolarización (Aumento de la
negatividad interna de la membrana neuronal, por lo que se torna menos sensible a los
estímulos) produciendo inhibición postsinaptica. La capacidad de unión de lo opioides espinales
para reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y para disminuir la
excitabilidad de las .neuronas del asta dorsal explica sus efectos potentes y selectivos

Acción periférica
- Acción similar a un anestésico local.
- Su efecto no se revierte con naloxona y su refleja una acción “inespecífica”.
- La acción local de opioides puede normalizar umbrales exagerados y e ausencia de
inflamación no hay efectos periféricos locales.

2. RESPIRACIÓN

• La “depresión respiratoria (paro respiratorio y obstrucción de las vías aéreas)”

constituye la causa primaria de mortalidad por intoxicación de opioides
• Los opioides en cantidades toxicas, deprimen todas las fases de la actividad respiratoria
(frecuencia respiratoria, volumen por minuto y volumen circulante) y producen
respiración irregular.
Mecanismos de la depresión respiratoria
- Los opioides derivados de la morfina causan depresión respiratoria a través de los
receptores MOR y DOR; y esto disminuye el ritmo respiratorio y sensibilidad a la PCO2
- Los opioides pueden tener efectos mecánicos sobre la función de las vías respiratorias
al incrementar la rigidez de la pared torácica y disminuir la permeabilidad de las vías
respiratorias
3. EFECTOS NEUROENDOCRINOS.

• Hormonas sexuales: Disminuye en varones Andrógenos suprarrenales (DHEA como

dehidroepiadrosterona), en mujeres disminuye LH y FSH.
• Prolactina: se incrementan las concentraciones plasmáticas
• GH: Eleva ligeramente.
• ADH y Oxitocina: Los agonistas de KOR inhiben la liberación de oxitocina y de hormona
antidiurética causando diuresis intensa.
• Miosis. Los opioides MOR inducen constricción pupilar (miosis) en estado de alerta y
bloquean la dilatación pupilar refleja durante la anestesia
 • Convulsiones.
• Tos: Disminuye
4. PRODUCCIÓN DE NAÚSEA Y EFECTO EMÉTICO que estimula el vomito

• La náusea y vómito producidos por los fármacos del grupo de la morfina son efectos
secundarios causados por estimulación de quimiorreceptores en la zona emética en el
área postrema del bulbo raquídeo

5. APARATO CARDIOVASCULAR

- Vasodilatación periférica, disminución de las resistencias periféricas e inhibición de los

reflejos barorreceptores (control rápido de la presión arterial)
- La morfina ejerce efectos terapéuticos en el tratamiento de angina de pecho y en infarto
miocárdico agudo al reducir la precarga, disminuyendo el efecto inotrópico y
cronotrópico, lo que modifica de manera favorable el consumo de oxígeno miocárdico y
favorece el alivio de la isquemia.
6. SISTEMA GASTROINTESTINAL

• Esófago: La morfina inhibe la relajación del esfínter esofágico inferior inducida por la
deglución y por la distensión esofágica.
• Estómago: contracción tónica de la musculatura del antro y disminución del tono de la
porción proximal del duodeno.
• Intestino: La morfina reduce la actividad repulsiva en el intestino delgado y colon,
además disminuye las secreciones intestinales.
• Vías biliares: contracción del esfínter de Oddi y se incrementa la presión de la vía biliar
en más de 10 veces.
ANALGESICOS OPIOIDES:
La mayor parte de agonistas opioides de uso clínico son selectivos para el receptor MOR; estos
producen analgesia, afectan el estado de ánimo y alteran funciones respiratorias,
cardiovasculares, gastrointestinales y neuroendocrinas.
Los agonistas KOR no suelen ser para el tratamiento a largo plazo porque producen efectos
disfóricos (bajo animo) y psicoticomiméticos (que simulan las psicosis) y los agonistas DOR no
tienen utilidad clínica demostrada.
Clasificación según su acción farmacológica:
 Agonistas plenos o puros: incluye fármacos morfínicos; tiene gran afinidad por los
receptores MOR con actividad intrínseca pura:
- Alcaloides (naturales y semisintéticos): morfina, codeína, heroína, etc.
- Sintéticos (derivados del morfiano): levorfanol, fentanilo.
Agonistas parciales: poseen afinidad por los receptores MOR, pero su actividad intrínseca es
menor que los agonistas puros, por lo que en su presencia pueden comportarse como
antagonistas.
- Alcaloides semisinteticos: brupenorfina
- Tramadol

 Agonista-Antagonista mixto: actúan como agonistas de los receptores KOR y como

agonistas parciales o antagonistas de los receptores MOR.
- Alcaloides semisinteticos: nalbufina, nalorfina
- Opioides sintéticos: pentazocina.
  Antagonistas puros: tienen alta afinidad por los tres tipos de receptores ( mu , delta y
kappa- MOR KOR Y DOR) pero carecen de actividad intrínseca. Cuando se administran
solos, el efecto de estos fármacos es escaso, pero actúan como bloqueadores,
desplazando de forma competitiva a los agonistas de sus receptores.
- Naloxona
- Naltrexona
PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS
El organismo dispone de un sistema de modulación de la nocicepción
1. ENDORFINAS

 Participan en la actividad analgésica

 Se ubican principalmente en el hipotálamo y la adenohipofisis.

 ß endorfinas: regulan algunos procesos de la secreción endocrina.

2. ENCEFALINAS
 Se distribuyen en las vías del dolor del SNC y periférico
3. DINORFINAS

 Su aplicación cortical no analgesia, pero su administración intratecal sí

 Se encuentran principalmente: Hipotálamo sustancia gris periacueductal,formación

reticular mesencefálica y Medula espinal

RECEPTORES OPIOIDES.
  receptor del μ o receptores de MU

Hay tres subtipos de este receptor (μ1, μ2 y μ3). Presente en médula oblonga y el tálamo
del cerebro, estos receptores está implicado en alivio del dolor, la depresión respiratoria,
la sedación, la euforia, el estreñimiento y la dependencia física.

 receptor del κ o receptor de la kappa

Presente en áreas límbicas y diencefálicas del cerebro, médula oblonga y de la médula

espinal, estos receptores está implicado en alivio del dolor, la sedación, la baja de la
respiración y la dependencia.

 receptor o delta del δ

Este tipo de receptor está presente en el cerebro y actúa para inducir efectos
psiquiátricos.

Morfina: Es el fármaco por excelencia de los receptores mu.

- Analgesia, sedación
- Depresión respiratoria
- Se usa para aliviar dolores intensos
- Se usa en pacientes con edema pulmonar e isquemia miocárdica.
- Contraindicado en pacientes con asma agudo y severo
Petidina: Se usa para calmar dolores agudos e intensos
- Analgesia, sedación
- Se usa para aliviar el dolor en pacientes pos-operados
Fentanilo: Es un ayudante de la anestesia regional y general
- Alivia dolores agudos
Tramadol: Alivia dolores agudos y graves
- Se usa en pacientes con osteoartritis y tiene mejor efecto si se le añade un AINES
Pentazocina: Tiene menos efectos analgésicos que la morfina
- Produce taquicardia, contraindicado en pacientes que hayan sufrido de infarto al
miocardio
HIDROMORFONA

 Útil en el dolor posoperatorio y crónico por cáncer.

 por VO.
OXICODONA

 Útil para el dolor moderado a severo.

 En pacientes vírgenes de opioides se aconseja iniciar con oxicodona de liberación
inmediata
-
Naloxona y Naltrexona: Se usan como técnica rápida para la intoxicación por opiáceos.

MORFINA:
-Absorción:
Se absorbe mal por vía oral y está sometida a un intenso metabolismo de primer paso, dando
una biodisponibilidad de 25% (solo un 25% del fármaco llega), por ellos es preferible la
administración parenteral; a través de la mucosa rectal es adecuada la absorción; y unos
cuantos fármacos se encuentra disponibles en supositorios.
Este opioide se utiliza ampliamente para su administración vía intrarraquídea a fin de producir
analgesia a través de sus acciones espinales. La morfina actúa con gran rapidez por vía
intravenosa; además puede cruzar la barrera hemato-encefálica.

-Distribución y Metabolismo:
Casi la tercera parte de la morfina en el plasma se encuentra unida a proteínas. La morfina por
sí misma no persiste en los tejidos y 24 h después de la última dosis las concentraciones
hísticas son bajas.
Dada su mayor potencia sobre MOR, la morfina-6-glucoronido puede ser la causante de la
principal actividad analgésica en pacientes que reciben morfina crónica por vía oral.
En adultos la semivida de la morfina es de 2 h. El otro metabolito, morfina-3-glucoronido, tiene
una baja afinidad por los receptores opioides pero puede contribuir a los efectos excitadores de
la morfina.
-Excreción:
Se elimina por filtración glomerular, principalmente en forma de morfina-3-glucorinico; el 90%
de la excreción total se da durante el primer dia.
Acciones terapéuticas:
Produce efectos indeseables:
• Depresión respiratoria
• Nauseas
• Vómitos
• Mareos
• Confusión mental
• Disforia
• Prurito
• Estreñimiento
• Incremento presión en vías biliares
• Retención urinaria
• Hipotensión
En adultos la duración de la analgesia producida por la morfina se incrementa en forma
progresiva con la edad; el individuo con dolor intenso puede tolerar dosis más elevadas de
morfina.
El metabolismo activo, morfina-6-glucoronido, puede acumularse con la dosificación continua y
puede causar síntomas de sobredosis de opioides.
Es importante tener en consideración el efecto vasodilatador en personas con hipertensión;
además la morfina produce una liberación de histamina, la cual puede causar una
broncoconstricción y vasodilatación por ello se considera que la morfina tiene el potencial de
desencadenar crisis asmáticas y alérgicos.
PENTAZOCINA:
Similares efectos que la morfina en el SNC, como la analgesia, sedación y depresión
respiratoria. A dosis elevadas causan un incremento de la presión arterial y de la frecuencia
cardiaca.
El lactato de pentazocina inyectable es indicado para el alivio de dolor moderado a intenso, se
utiliza como fármaco preoperatorio y como complemento para la anestesia.
BUPRENORFINA:
Es 25 a 50 veces más potente que la morfina. Produce efectos similares que la morfina en el
SNC; la duración de la analgesia es más prolongada que la morfina; por lo que los efectos
adversos y la depresión respiratoria son más lentos en cuanto a su periodo de latencia que con
la morfina.
La depresión respiratoria puede prevenirse mediante la administración de naloxona, pero no
pueden antagonizarse con dosis elevadas de naloxona un vez que han ocurrido tales efectos.
Este opioide es útil para el tratamiento de la adicción a opioides, y se inicia con administración
sublingual
ANTAGONISTAS: NALOXONA Y NALTREXONA
Estos fármacos son útiles para el tratamiento de la sobredosis de opioides; la naloxona se
absorbe con facilidad en el tubo digestivo, pero esta se metaboliza casi por completo dejando
un poco biodisponibilidad, por ello se debe administrar el fármaco por vía parenteral.
La naloxona posee una semivida de 1 h; a diferencia de la naltrexona que conserva gran parte
de su eficacia por vía oral y su duración de acción se acerca a 24 h después de dosis orales.
Sus usos terapéuticos más importantes son:
- Tto. sobredosis de opioides: en especial la naloxona, su principal efecto es la de
antagonizar la depresión respiratoria relacionada con dosis elevadas de opioides.
La duración de acción de la naloxona es corta, y a menudo debe administrarse en
dosis repetitivas o por goteo continuo.
- Tto. de síndromes de abuso: en este caso la más importante es la naltrexona como
tratamiento auxiliar en varios síndromes de dependencia a sustancias no opioides,
como por ejemplo el alcoholismo.
Vías de administración:

- La vía parenteral es útil en los cuadros agudos graves, especialmente en el dolor de

intensidad severa:
- Las vías IM y SC son adecuadas en la mayoría de casos
- La vía EV se reserva para emergencias.
Absorción: Por VO, la mayoría de los opioides presentan una baja biodisponibilidad debido al
intenso metabolismo de primer paso hepático.
Distribución: Se distribuye rápidamente por todo el organismo y atraviesan con facilidad la BHE.

I. DESARROLLO DE CUESTIONARIO SOBRE EL CASO CLINICO

¿Cuál es la fisiopatología del dolor en este paciente?
En este paciente se tiene que el dolor es crónico ya que tiene una artritis con detección de hace
6 años, además es clasificado como un dolor nociceptivo somático ya que la zona de lesión es
la articulación, además las fibras encargadas de llevar el estímulo doloroso son las A- Delta
(Velocidad de conducción alta: 5 – 30 m/seg y son estímulos nocivos de tipo mecánico) y C
(Velocidad de conducción lenta: <1.5 m/seg ,estímulos nocivos de tipo mecánico, químico,
térmico y sustancias liberadas por el daño tisular) ambas por fibras mielíticas, además que
estos impulsos viajaran por el haz ventral de espinotalámicos teniendo como neurtransmisor
principal de excitatorio al Glutamato.
¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?
Como ya se dio el uso de un AINES que era la mejor opción de principio, ahora podemos usar
un Opioide que contrarreste a dolor de tipo leve-moderado
¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos?
-Que el medicamento alivie el dolor causado por la artritis
-Dicho medicamento no dañe la mucosa gástrica y alivie el dolor en esa zona
-El paciente debe cambiar sus hábitos alimenticios para una prevención de otras enfermedades
así como también deje de consumir alcohol que es contraproducente farmacológica y
fisiológicamente para el organismo
¿Cuáles sus estrategias no medicamentosas y medicamentosas?
-Referente a la estrategia no medicamentosa, pues se tiene un dolor epigástrico que puede
estar causado por el consumo excesivo de alcohol los fines de semana peor aún siendo wisky
ya que tiene mucho mayor concentración alcohólica que puede dañar la pared gástrica, por otro
lado tenemos que concientizar al paciente para poder ayudar a cambiar hábitos alimenticios en
él, ya que tiene una obesidad que es un factor predisponente para una variedad de enfermedad
como diabetes e hipertensión arterial
-La estrategia Medicamentosa sería cambiar de fármaco, ya que el diclofenaco si bien es cierto
que es muy selectivo a Cox2 pero en concentraciones altas y en un actuar permanente puede
actuar también en Cox1 provocando así un desprotegimiento de la mucosa gástrica y facilitando
su lesión, entonces debemos optar por otras opción los cuales lo mejor es un Opioide
¿Cuál sería su grupo farmacológico y su fármaco P?
El grupo farmacológico vendría a ser un Opioide, y el fármaco a utilizar es el Tramadol, y esto
es porque su acción como opiode va a contrarestar dolor moderado, como el que se ha
producido en el paciente, además no dañará la mucosa gástrica
¿Cuál es su prescripción en este caso?
El esquema terapéutico se planifica a modo de una "escalera" de analgésicos : analgésicos son
incrementados en potencia partiendo por drogas no narcóticas y llegando finalmente a
narcóticos fuertes, hasta conseguir el alivio del dolor.

 Nivel 1: AINES con o sin coadyuvante.

 Nivel 2: Se agrega un narcótico débil.
 Nivel 3: Se agrega un narcótico potente.
Opiáceos débiles: codeína y tramadol.
 Opiáceos potentes: morfina, metadona, buprenorfina y, en algunos casos, nalbufina.
 Coadyuvantes: anticonvulsivantes, en dolor neuropático; neurolépticos, en excitación;
ansiolíticos, disestesias; corticoides, en dolor neuropático; agonistas adrenérgicos alfa
2, en dolor visceral y somático.

II. DESCRIBA CASO CLÍNICO:

Caso Clínico:
Paciente de 55 años, comerciante, hace 6 años se le diagnosticó artrosis de rodilla
derecha. Se niega rotundamente a realizar ejercicios físicos. No tiene tiempo. Es obeso.
Toma alcohol (whisky) los fines de semana. Viene con intenso dolor y se le prescribe
diclofenac cada 8 horas y vuelve a la consulta con intenso ardor a nivel de epigastrio cuando
ingiere el medicamento. Trabaje con dolor crónico no canceroso
Discusión:

 El paciente tiene una enfermedad crónica de dolor moderado, es por eso que se le dio
un AINES como tratamiento, pero él regresa con dolor epigástrico (es decir gástrico) y
esto pudo haber estado desencadenado por 2 factores, uno es que si bien el diclofenaco
es muy específico a Cox2 (AINES BLOQUEA AL COX2 reduciendo la inflamación ) en
periodos largos y permanentes de su consumo, puede afectar también a los Cox1 (
efectos gastrointestinales al unirse cox 1 al aines) dejándolo desprotegido por lo cual
sería más vulnerable a lesión, por otro lado tenemos el consumo de alcohol, whisky, los
fines de semana el cual va a dañar la pared gástrica y es proporcional a la concentración
alta de alcohol que contiene dicho licor
 Entonces nosotros a este paciente al haberlo evaluado , tenemos que dar prioridad a la
suspensión del diclofenaco y cambiarlo por un opioide como es el Tramadol el cual su
acción es contrarestar el dolor moderado (en este caso causado por atritis y también
por el dolor epigástrico), además ya no habrá alteraciones gástricas ya que no
interactúa en nada con Cox1, pero también recordemos que el paciente es obeso y se
niega a hacer actividad física, y eso es contraproducente contra su salud en general,
tedremos que concientizar al paciente para que éste cambie su habitos alimenticios.